Аналіз сучасного стану ендоскопічного лікування хворих на синдром Меллорі-Вайсса

Синдром Меллорі-Вайсса (СМВ), або стравохідно- шлунковий розривно-геморагічний синдром за МКХ-10 - це гостра хірургічна патологія, що зумовлена виникненням повздовжніх розривів слизової оболонки і глибше розташованих шарів кардіальної частини шлунку та абдомінальної частини стравоходу, супроводжується кро- вотечою з них.

Вперше дане захворювання було описано в 1879р. Guinke [2], коли після смерті хворого від профузної шлунково-кишкової кровотечі на розтині знайдені повздовжні розриви кардіального відділу шлунку, як причина кровотечі. Більш детально дана патологія лише через 20 років зацікавила американського патолога George Kenneth Mallory та лікаря Soma Weiss, які в 1929р. описали 15 випадків важкої кровотечі спричиненої повздовжніми розривами слизової оболонки стравоходу, або стравохідно-шлункового переходу, якій передувала блювота у хворих алкоголізмом.

В 1955р. E.C. Whitiring, G. Baron вперше повідомили про успішне оперативне лікування 79-річного хворого з шлунково-кишковою кровотечею неясного генезу. При гастротомії в порожнину шлунку був введений сиг- москоп та герметизований кисетним швом. Візуально було виявлено повздовжній розрив слизової оболонки кардії по малій кривизні. Розрив було ушито.

З появою гастроскопії СМВ був вперше прижиттєво діагностований у 1956р., про що свідчать публікації I.T. Hardy [2]. Перші повідомлення про успішний ендоскопічний гемостаз з'явились в середині 1970 років [8].

Серед кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту невиразкового ґенезу СМВ складає понад 30 %. За останнє десятиріччя спостерігається чітка тенденція до зростання частоти випадків синдрому Меллорі-Вайсса. Особливо слід відмітити, що переважну більшість хворих на СМВ складають особи молодого, працездатного віку. На теперішній час відсутня єдина думка про причини виникнення та механізми розвитку СМВ, а отже і відсутнє патогенетично та етіологічно обґрунтоване лікування.

Більшість кровотеч, спричинених синдромом Меллорі-Вайсса зупиняється спонтанно. Такі пацієнти потребують консервативного лікування. Деякі пацієнти вимагають ендоскопічного або хірургічного лікування. Ендоскопічне лікування необхідне для хворих з активною кровотечею (активна струминна кровотеча, підтікання свіжої крові). Хворі з тромбованою судинною, фіксованим згортком крові не обов'язково вимагають ендоскопічного лікування, за виключенням рецидиву кровотечі. Ендоскопічний гемостаз на сьогоднішній день є методом вибору в таких випадках. Незважаючи на велику кількість методів ендоскопічного гемостазу та багаторічний досвід їх застосування, на сьогоднішній день немає чітких рекомендацій щодо вибору оптимального методу гемостазу при кровотечі, зумовленій синдромом Меллорі-Вайсса.

Мета дослідження - проаналізувати літературні дані щодо сучасного стану ендоскопічного лікування хворих на синдром Меллорі-Вайсса.

Матеріали та методи

Нами проаналізовані літературні дані з вітчизняних та іноземних періодичних наукових медичних видань, в тому числі з використанням ресурсів MEDLINE, EMBASE, Cochrane Centre Register of Controlled Trials. В аналіз брались публікації матеріалів з використанням ендоскопії для гемостатичного лікування хворих на синдром Меллорі-Вайсса.

Результати. Обговорення

Синдром Меллорі-Вайсса, як і будь-яка інша кровотеча шлунково-кишкового тракту, потребує невідкладних заходів діагностики та лікування. На теперішній час ключову роль відіграє виконання невідкладної фіброе- зофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) з метою верифікації діагнозу. В разі наявності шоку, необхідно першочергово провести заходи спрямовані на стабілізацію гемодинаміки хворого. Згідно сучасних підходів лікування складається з консервативної гемостатичної, інфу- зійної, протишокової терапії та ендоскопічного гемостазу в разі потреби. Лише за неефективності зазначених засобів потрібно виконувати оперативне лікування. Тим не менше, більшість пацієнтів не потребують виконання ендоскопічного гемостазу, так як гемостаз та загоєння розривів вдається досягти за допомогою консервативної терапії. Ендоскопічний гемостаз необхідно виконувати при активній кровотечі.

Рис. 1. Ін'єкційний ендоскопічний гемостаз.

Ми не знайшли чітких рекомендацій стосовно необхідності ендоскопічної терапії в хворих з нестійким гемостазом. Проте розділяєм думку деяких авторів про необхідність використання ендоскопічного лікування при наявності факторів ризику рецидиву кровотечі, таких як наявність портальної гіпертензії, коагулопатії та ін. [14]. При СМВ описано використання наступних методів ендоскопічного гемостазу:

1) ін'єкційні: розчин адреналіну в розведені 1: 10000; 1:20000; склерозанти.

2) абляційні: контактні: термокоагуляція, радіохвильова та електрокоагуляція; неконтактні: аргоно-плаз- мова коагуляція.

3) механічні: лігування латексними кільцями; кліпу- вання.

Основним завданням ендоскопії при кровотечі, обумовленій СМВ є : зупинка кровотечі, що продовжується; профілактика рецидиву кровотечі; пришвидшення термінів епітелізації дефектів слизової.

Найбільш часто використовувані ендоскопічні методи лікування активних кровотечі при СМВ є ін'єкційна терапія, контактна термокоагуляція, аргоно-плазмова коагуляція, кліпування та лігування латексними кільцями. Щодо вибору методу ендоскопічного гемостазу єдиної думки немає. В багатьох дослідженнях не використовується монотерапія. Автори дотримуються диференційованого підходу до вибору методу гемостазу в залежності від місцевого статусу та часто використовують їх різноманітні поєднання. Поодинокі дослідження вказують на переваги того чи іншого методу, але мала кількість досліджених випадків не дають вичерпної відповіді на питання вибору методу ендоскопічного гемостазу.

В ендоскопічній ін'єкційній терапії (рис. 1.) використовуються різні препарати, але адреналін розведений у фізіологічному розчині використовується найбільш часто. Також використовується введення склерозантів, 96% етанолу, амінокапронової кислоти та навіть звичайного фізіологічного розчину. Ін'єкційна терапія є простою у виконанні та відносно недорогий метод. Однак використання адреналіну для ін'єкційної терапії може призводити до серцево-судинних ускладнень, таких як шлуночкова тахікардія. Це пояснюється попаданням в системний кровотік минувши першу печінкову трансформацію. Ін'єкційної терапії р-ном адреналіну слід уникати у пацієнтів з анамнезом захворювання коронарних артерій. Механізм гемостазу полягає в звуженні судин, механічному стисненні і агрегації тромбоцитів. Серед них, механічне стиснення є найбільш істотним фактором при лікуванні кровотеч. Ін'єкційна терапія при СМВ дає можливість досягти первинного гемостазу до 100 %, але рівень рецидиву кровотечі може сягати від 5,8% до 44% [13]. Деякі дослідження показали, що ін'єкції адреналіну, як монотерапії активної кровотечі може привести до збільшення повторних кровотеч у порівнянні з механічними гемостазом або комбінованою терапією. Тому ін'єкційна терапія, як монотерапія, не повинна використовуватись як метод гемостазу першої лінії.

Описано дослідження, в якому з метою ендоскопічного гемостазу при активній кровотечі, спричиненій СМВ, використовувалась рідина діатермокоагуляція в поєднанні з ін'єкційною терапією тканин навколо джерела кровотечі р-ном амінокапронової кислоти. Після досягнення гемостазу на дефект слизової наносився гранульований сорбент (діовин, або гелевин). Дренуючі сорбенти володіють вираженими неспецифічними гемостатичними властивостями за рахунок підтримки вологого середовища, збереження бікарбонатного бар'єру і таким чином зниження ризику лізису тромбу під дією соляної кислоти. В результаті створюються сприятливі умови для репаративних процесів. За результатами дослідження первинний гемостаз вдалось досягти у

93.5 % випадків. Рецидиви кровотечі спостерігались у

6.5 %, оперативне лікування знадобилось 1,9 % хворим, летальність 3,9 % [1].

При електрокоагуляції можливе одночасне застосування тепла і тиску. Метод високоефективний, але має ряд своїх недоліків. Ефективність коагуляції в мокрому полі, такому як активна кровотеча, зменшується, так як рідина швидко розсіює тепло. Важливу роль відіграє правильне розташування коагулятора, використання біполярної коагуляції. Однак повторні коагуляції несуть ризик трансмурального ушкодження і перфорації стравоходу, через відносно малу товщину стінки стравоходу і відсутність серозної оболонки. Описано поєднання діатермокоагуляції зі зрошенням р-нами гемостатиків та послідуючим нанесенням на місце розриву плівко- утворюючих речовин. При цьому частота рецидивів кровотеч складає 13,6 % [4].

Широко використовується аргоноплазмова коагуляція. її перевагами є безконтактність методу та поверх- невість дії. Ці фактори в свою чергу різко зменшують ризик пошкодження небажаних тканин і перфорації. Особливість методу також полягає в здатності досягати гемостазу в важкодоступних місцях. Недоліком є необхідність утримання постійної відстані між зондом та ділянкою коагуляції, що не завжди можливо за умов перистальтики. Останні дослідження показують високу ефективність методу з можливістю досягнення первинного гемостазу до 100 % випадків при відсутності рецидивів кровотечі [10].

Рис. 2. Ендоскопічне кліпування та кліпування в поєднанні з нейлоновою петлею.

Рис. 3. Ендоскопічне лігування латексними кільцями.

Ендоскопічне кліпування (рис. 2.) є доволі простим у використанні методом для лікування кровотеч з не- фіброзованих тканин, такі як СМВ, або синдром Дюла- фуа. Проте, через розташування СМВ у гастроезофа- гальному переході, розміщення гемокліпс є складним завданням. Цей метод гемостазу можна успішно використовувати при глибоких дефектах. Існує 2 види кліпування: 1) зближення країв розриву, починаючи з каудального до цефалгічного кінця; 2) кліпування чітко візу- алізованого джерела кровотечі [3]. Недавні дослідження показують високу ефективність методу та низький відсоток рецидивів кровотеч.

Основна перевага ендоскопічного лігування (рис. 3.) є його технічна простота в порівнянні з іншими процедурами. Цей метод гемостазу гарно зарекомендував себе при кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу. Ендоскопічне лігування використовується при кровотечі з нефіброзованих тканин, при цьому ризик перфорації стравоходу майже відсутній. Згідно останніх досліджень цей метод гемостазу є високоефективним та має нижчий ризик розвитку рецидиву кровотечі у порівнянні з кліпуванням.

У дослідженні Young-Seok Cho вказано на відсутність суттєвої різниці в результатах лігу- вання та кліпування, водночас відмічається можливість досягнення первинного гемостазу до 1 00 % та розвитку рецидивів кровотеч 6 - 10 % [11]. Інше дослідження S. Lecleire вказує на перевагу ендоскопічного лігування над кліпуванням у зв'язку з відсутністю рецидивів кровотеч - 0 % проти 18 % [12]. При рецидиві кровотечі виконувалась повторна ФЕГДС з виконанням ін'єкційної терапії р-ном адреналіну. При неефективності ендоскопічного гемостазу додатково виконувалась транскате- терна емболізація лівої шлункової артерії. Слід мати на увазі, що дана методика несе ризик розвитку гострих виразок кардії у зв'язку з порушенням трофіки. Це ускладнення частіше виникає на попередньо оперованому шлунку та небезпечне розвитком кровотечі з нового джерела. Описано випадок комбінованого використання кліпування країв великого розриву при СМВ та досягненні стійкого гемостазу при рецидиві шляхом зведення його країв за допомогою нейлонової петлі [9]. Також можливе закриття великого розриву шляхом кліпування країв великого дефекту зі зведенням за допомогою петлі [15]. ендоскопічний кровотеча ін'єкційний терапія

Описано також використання радіохвильового ендоскопічного гемостазу. Особливостями методики є відсутність ефекту приварювання тканини до електроду. Це досягається завдяки тому, що сам електрод не нагрівається, але забезпечує нагрівання клітин та їх руйнування. Формується тонкий шар поверхневого некрозу з мінімальними змінами глибших шарів [5]. Результати поєднання радіохвильової коагуляції та ін'єкційної терапії дають можливість забезпечити первинний гемостаз у 86 % хворих на СМВ. Рецидиви спостерігаються у 13,9 % пацієнтів при ефективності повторного ендоскопічного гемостазу 80 %, потребі оперативного лікування у 2,8 % та летальності 2,8 % [6].

Таблиця 1. Порівняння досліджень ефективності різних методик ендоскопічного гемостазу при СМВ.

У своєму дослідженні Ю.М. Панцирєв з співав. вказують на необхідність диференційованого підходу до вибору методу ендоскопічного гемостазу. Так, при активній кровотечі, при неможливості чітко диференціювати кровоточиву судинну слід використовувати ін'єкційну методику. У разі чіткої візуалізації судини можливе використання термічного методу. В разі наявності глибоких розриві до м'язового шару доцільно використовувати аргоно-плазмову коагуляцію. Також при глибоких розривах та наявності крупних тромбованих судин доцільним є кліпування цих судин, або самого дефекту. Використання даних принципів дало можливість зменшити кількість рецидивів кровотечі до 4 %, необхідність в оперативному лікування до 0,4 % та летальності 4,7 % [8]. А.Е. Борисов з співав. використовували диференційований підхід до гемостазу: ін'єкційний, термічний (діатермокоагуляція та аргоноп- лазмова коагуляція), механічний (кліпування кровоточивої судини, лігування зони розриву латексними кільцями) та комбіновані методики. За результатами первинний гемостаз був досягнутий у 100 % випадків. Рецидиви кровотечі виникли у 11,4 % хворих. Повторний гемостаз ефективний у 87 %, необхідність оперативного лікування 1,5 %, летальність 0,58 %.

Висновки

1. Використання ендоскопічного гемостазу в лікування кровотеч спричинених синдромом Меллорі-Вай- сса високоефективний засіб зупинки кровотечі, попередження розвитку рецидивів та зменшення необхідності оперативного лікування.

2. Найбільш ефективними серед методів ендоскопічного гемостазу при МСВ є лігування латексними кільцями, кліпування, аргоноплазмова коагуляція.

3. Вибір методу ендоскопічного гемостазу потребує диференційованого підходу в залежності від характеристик джерела кровотечі та гемостатичними особливостями самого методу.

На теперішній час особливості застосування ендоскопічних методик гемостазу при СМВ є недостатньо вивченими, про що свідчить мала кількість досліджень даного питання, їх несистематизованість та часом кон- траверсійність результатів (табл. 1). Необхідне більш ґрунтовне та глибоке вивчення проблеми для розробки чітких критеріїв використання ендоскопічного гемостазу з забезпеченням максимальної ефективності.

Список літератури

1. Баткаев А. Р. Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук : спец. 14.00.27 "Хирургия" / А.Р. Баткаев. - Воронеж, 2010. - 48 с.

2. Братусь В. Д. Дифференцыальная ди- 3. агностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений / В.Д. Братусь. - К.: Здоровья, 1997. - 272 с. Ендоскопічне лікування синдрому

3. Мелорі-Вейса при портальній гіпертензії на тлі цирозу печінки / В. І. Русин, К. Є. Болдіжар, І. Б. Румянцев [та ін.] // Львівський медичний часопис. Acta Medica Leopoliensia. - 2010. - № 4. - С. 28-31.

4. Кришень В. П. Особливості ендоскопічного лікування синдрому Мал- лорі-Вейсса / В.П. Кришень, М.В. Трофімов, В.В. Васильченко // Клінічна хірургія. - 2007. - С. 19.

5. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия / Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, Д.П. Черепянцев, А.В. Поваляев. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 176 с.

6. Применение эндоскопического радио-волнового воздействия на источник кровотечения при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса / Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков, Д.Г. Соловьев, Д.Г. Гоголашвили // Анналы хирургии. Annals of surgery. - 2007. - № 5. - С. 29-32.

7. Эндоскопический гемостаз в лечении синдрома Мэллори-Вейса / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Д.М. Ризаха- нов, Ш.А. Шарипов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Научно-практический журнал. - 2011. - №1. - С. 25-28.

8. Эндоскопическое лечение кровотечений, обусловленных синдромом Меллори-Вейсса / Ю.М. Панцырев, Е.Д. Федоров, М.Е. Тимофеев, А.И. Михалев // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2003. - С. 35-40.

9. Cybulka B. Mallory-Weiss syndrome based on own experience - diagnostics and modern principles of management / Bartosz Cybulka // Polski przeglad chirurgiczny. - 2016. - № 88. - С. 7786.

10. Endoscopic band ligation and endoscopic hemoclip placement for patients with Mallory-Weiss syndrome and active bleeding / Y.S. Cho, H.S. Chae, H.K. Kim [et al.] // World Journal of Gastroenterology. - 2008. - № 14. - С. 2080- 2084.

11. Endoscopic band ligation could decrease recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome as compared to haemostasis by hemoclips plus epinephrine / S. Lecleire, M. Antonietti, I. Iwanicki- Caron [et al.] // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. - 2009. - № 30. - С. 399-405.

12. Kim H. S. Endoscopic Management of Mallory-Weiss Tearing / Hyun-Soo Kim // Clin Endosc. - 2015. - № 48. - С. 102-105.

13. Nojkov B. Distinctive aspects of peptic ulcer disease, Dieulafoy's lesion, and Mallory-Weiss syndrome in patients with advanced alcoholic liver disease or cirrhosis / B. Nojkov, M.S. Cappell // World Journal of Gastroenterology. - 2016. - № 22. - С. 446-466.