Размещено на http: //www. allbest. ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

(14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия)

Современная концепция хирургической коррекции частичной формы атриовентрикулярного канала в свете изучения непосредственных и отдаленных результатов

Рознерица Юрие Викторович

Москва 2010

Диссертация выполнена в Научном Центре Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии СССР, Академик РАМН, профессор В.П. Подзолков

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения кардиохирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского Селиваненко Вилор Тимофеевич

Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения кардиохирургии ФГУ Института хирургии им. А.В.Вишневского Коростылев Александр Николаевич

Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Соколов Виктор Викторович

Ведущее учреждение: ГУ Российский Научный Центр Хирургии им. Б.В.Петровского РАМН

Защита диссертации состоится ?11? июня 2010 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублёвское шоссе, 135, конференц-зал №3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан ? ______ ? ________________ 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Д.Ш. Газизова

I. Общая характеристика работы

клапанный протезирование атриовентрикулярный канал

До недавнего времени считалось, что частичная форма атриовентрикулярного канала (ЧАВК) относится к одному из самых изученных пороков сердца, в связи с чем явный клинический интерес к данному типу ВПС был снижен. Однако, появившиеся последние годы в мировой литературе сообщения, указывают на вновь проявляющееся внимание к ЧАВК [Ando M. et al. 2001, Al-Hay AA et al. 2005, Aubert S et al. 2006, Barrea C. et al. 2006, Derk Jan Ten Harkel et al. 2007, Mazyar Kanani et al. 2007]. Отчасти это связано с внедрением в клиническую практику методов диагностики, дающих полноценную детализацию анатомического строения сердца при ЧАВК, в особенности строения митрального клапана (МК), выводного отдела левого желудочка (ВОЛЖ), а также сопутствующих ВПС.

Однако в большей степени возрастающий интерес к ЧАВК связан с необходимостью применения клапаносохраняющих методов коррекции при многокомпонентной недостаточности МК, в особенности при осложненных формах порока, таких как ЧАВК с парашютообразным или с двойным МК [Braunberger E et al. 2001, Makoto Ando Mase L. et al. 2004, Boening A et al. 2007]. При этом большинство авторов, являясь сторонниками сохранения нативного МК, используют различные методики пластики на створчатом, аннулярном и хордаль-паппилярном аппаратах МК [Braunberger E et al. 2001, Makoto Ando Mase L. et al. 2004, Boening A et al. 2007]. Причинами невозможности проведения митральной пластики, что, соответственно, является показанием для проведения первичного протезирования МК при коррекции ЧАВК, являются: фиброзное (и/или миксоматозное) перерождение створок и хордально-папиллярного аппарата МК, короткие (гипопластичные) хорды МК, берущие начало от стенок ЛЖ и гипоплазия и/или выраженная деформация одной из створок МК. По различным данным протезирование МК при первичной коррекции ЧАВК требуется в 3-14% случаев, и чаще всего после неудачной попытки пластического устранения его некомпетентности [Blackstone E.H.2000, Derk Jan Ten Harkel et al. 2006, Mazyar Kanani et al. 2007].

Важно отметить, что в течение длительного времени направленность изучения коррекции митральной недостаточности при ЧАВК менялась соответственно принципиальным возможностям кардиохирургии. Так, кроме обычного сшивания при изолированном расщеплении ПМС, в более сложных случаях митральной недостаточности при ЧАВК стала применима сложная многокомпонентная реконструкция МК. Затем, вместе с появлением относительно надежных искусственных клапанов сердца были предприняты попытки протезирования МК, особенно в тех случаях, когда предпринимаемая пластика МК оказывалась неудачной. Однако, по мере накопления хирургического опыта и анализа полученных результатов, вновь отчетливо проявилась тема пластической реконструкции МК, но уже на более высоком техническом уровне [Barrea C. et al. 2006, Derk Jan Ten Harkel et al. 2007, Mazyar Kanani et al. 2007].

При коррекции ЧАВК повышенное внимание также уделяется вопросам хирургии осложненных форм порока, таких как ЧАВК с сопутствующим ДМЖП, недостаточностью трикуспидального или аортального клапана, со стенозом легочной артерии или субаортальным стенозом [Okada Y et al. 2003, Aubert S et al. 2006, Barrea C. et al. 2006, Derk Jan Ten Harkel et al. 2006, Mazyar Kanani et al. 2007].

В литературе представлено сравнительно небольшое число сообщений, посвященных отдаленным результатам и требующих анализа причин ухудшения состояния больных и необходимости проведения повторных операций после ранее проведенной первичной коррекции ЧАВК. Решение данной проблемы возможно лишь на достаточно большом контингенте повторно оперированных больных. Согласно этим данным частота повторных операций колеблется от 0,5% до 17% [Aubert S et al. 2006, Barrea C. et al. 2006, Derk Jan Ten Harkel et al. 2007, Mazyar Kanani et al. 2007]. Интервал между операциями в среднем варьирует между 3 и 6 годами, при этом в сроки до 1 года повторно оперированы 17-25% больных и после 1 года - 75-83% больных [Barrea C. et al. 2006, Derk Jan Ten Harkel et al. 2006]. При определении причин повторных вмешательств выявлено, что в 58-67% случаев такой причиной выступала прогрессирующая недостаточность МК после раннее проведенной пластической коррекции, в 13-24% случаев причиной повторного оперативного вмешательства выступала реканализация ДМПП, в 5-9% случаев вследствие прогрессирования недостаточности трикуспидального клапана, в 3-7% случаев из-за дисфункции клапанного протеза, имплантированного в позицию МК, и в 2-4% случаев из-за наступившего стеноза МК после его пластики [Makoto Ando Mase L. et al. 2004, Boening A et al. 2007].

Проблема возникновения в отдаленные сроки после операции субаортального стеноза стала крайне актуальна в дискуссиях об оптимальных способах коррекции ЧАВК [Makoto Ando Mase L. et al. 2004, Derk Jan Ten Harkel et al. 2006, Mazyar Kanani et al. 2006, Boening A et al. 2007]. Изучение анатомии субаортального стеноза обозначило причину его появления у оперированных больных после коррекции ЧАВК, которая заключается в исходно смещенном положении расщепленной ПМС за счет особенностей ее крепления к аномально расположенному гребню МЖП вследствие дефицита “приточного” отдела последней. Субаортальный стеноз обусловливает развитие высокого давления в ЛЖ, которое, в свою очередь, вызывает вторичную концентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ и МЖП. С другой стороны, турбулентный кровоток под высоким давлением увеличивает риск гемодинамического повреждения створок аортального клапана и, в конечном итоге, развития его недостаточности.

Немаловажным является решение проблем, связанных с проявлением вторичного ИЭ, ведущего к поражению клапанов сердца и также к необходимости повторных хирургических вмешательств после первичной коррекции ЧАВК [Чуева Е. П. 1992, Чебан В.Н. 2003, Okada Y et al. 2003, Zegdi R et al. 2006].

Несмотря на широкую известность ЧАВК, в мировой литературе предоставлено крайне мало современных обобщающих исследований, анализирующих результаты операций при ЧАВК с многокомпонентной недостаточностью МК и с сопутствующими ВПС. Имеющиеся публикации касаются лишь некоторых аспектов данной проблемы [Al-Hay AA et al. 2005, Aubert S et al. 2006, Barrea C. et al. 2006, Derk Jan Ten Harkel et al. 2006]. Многие выводы и предположения основаны на сравнительно малом количестве наблюдений и нуждаются в проверке на большом клиническом материале. Поэтому, немаловажной задачей является определение самых оптимальных решений хирургического лечения ЧАВК, анатомические особенности которого делают порой трудной идеальную анатомическую и функциональную коррекцию.

В отделении хирургического лечения детей старшего возраста с ВПС НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН накоплен достаточно большой опыт хирургического лечения пациентов с ЧАВК, который требует своего анализа с целью изучения и оценки результатов с учетом спектра патологии, объема и характера оперативного вмешательства, гемодинамических нарушений и возраста больных. Это, в свою очередь, позволит выявить причины осложнений и летальности и факторы, повышающие риск первичной радикальной коррекции порока, а также необходимость в проведении повторных операций.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - Анализ результатов и установление причин осложнений и летальных исходов при проведении первичной и повторной хирургической коррекции частичной формы атриовентрикулярного канала с учетом наличия различной патологии митрального клапана, сопутствующих врожденных пороков сердца и инфекционного эндокардита.

Для решения указанной цели, были поставлены следующие задачи:

Изучить хирургическую анатомию ЧАВК с акцентированием внимания на осложненные формы порока, сопутствующие ВПС и факторы, осложняющие клиническое течение порока.

Определить при ЧАВК диагностическую ценность критериев, отражающих особенности хирургической анатомии МК и сопутствующих ВПС, на основе данных современных методов исследования (эхокардиографическое исследование, компьютерная томография, ангиокардиография).

Определить объем и характер необходимого хирургического вмешательства при первичной коррекции ЧАВК с учетом особенностей патологии МК и сопутствующих ВПС.

Определить анатомические варианты, препятствующие выполнению реконструкции МК при первичной коррекции ЧАВК, и являющиеся, тем самым, показанием к проведению первичного клапанного протезирования.

Оценить эффективность выбранной хирургической тактики при первичной коррекции ЧАВК на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов.

Определить причины, показания и характер повторных хирургических вмешательств после раннее проведенной первичной коррекции ЧАВК с учетом анатомических особенностей порока и сопутствующих ВПС.

Оценить эффективность выбранной хирургической тактики при повторном хирургическом вмешательстве после ранее проведенной первичной коррекции ЧАВК на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна и предполагаемые результаты исследования

Настоящая работа является первым исследованием, обобщающим большой клинический материал, изучающим аспекты первичной и повторной хирургической коррекции ЧАВК с различной степенью деструкции МК и с учетом наличия сопутствующих ВПС.

Впервые на большом морфологическом материале изучены и систематизированы особенности хирургической анатомии сердца при ЧАВК, особенно в сочетании ее с другими ВПС, а также систематизированы диагностические критерии анатомических особенностей порока путем сопоставления морфологических данных, а также данных эхокардиографии и ангиокардиографии.

Определены объем и характер необходимого хирургического вмешательства при первичной коррекции ЧАВК в зависимости от анатомических особенностей порока (в особенности от анатомии МК и сопутствующих ВПС), а также проведена оценка эффективности выбранной хирургической тактики на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов.

Не менее важным является определение причин и характера необходимого хирургического вмешательства при повторном вмешательстве после ранее проведенной первичной коррекции ЧАВК с учетом анатомических особенностей порока и также проведение оценки эффективности выбранной хирургической тактики на основе анализа полученных непосредственных и отдаленных результатов.

Дана оценка степени влияния инфекционного эндокардита на результаты проводимой первичной коррекции ЧАВК и повторного вмешательства.

Практическая ценность работы

Практическая ценность работы состоит в том, что на основании объективного анализа собранного материала сформулированы конкретные пути совершенствования хирургической помощи пациентам с неполной формой атриовентрикулярного канала, с акцентированием внимания на осложненные формы порока и сопутствующие ВПС. Полученные в результате морфологического исследования особенности анатомии ЧАВК позволили по-новому взглянуть на возможности коррекции данной аномалии сердца, конкретизировать показания к выполнению определенного объема коррекции порока, а также показания к пластике или к первичному протезированию МК. Полученные данные общеклинических методов обследования (электрокардиография, рентгенография, эхокардиография и ангиокардиография) позволяют заранее планировать объем хирургической коррекции в зависимости от конкретных анатомических особенностей ЧАВК.

В ходе проведенного исследования были выявлены причины неудовлетворительных результатов ближайшего и отдаленного периодов как после первичной коррекции ЧАВК, так и после повторных вмешательств, а также были разработаны конкретные пути снижения летальности и случаев осложнения.

Считается, что настоящая работа будет являться первым исследованием, обобщающим самый большой клинический материал в области хирургической анатомии, диагностики и хирургического лечения ЧАВК. В основу исследования будет положен 30-летний опыт (1977 - 2006 гг.) отделения хирургического лечения детей старшего возраста с ВПС Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН. Работа включает в себя анализ данных 970 пациентов, перенесших первичную коррекцию ЧАВК и повторные операции, что определяет данный материал, как один из самых больших при сравнении с данными мировой литературы. Предполагается, что обобщение результатов проведенного исследования будет способствовать более широкому ознакомлению кардиохирургов и детских кардиологов с ЧАВК и послужит дальнейшему совершенствованию диагностики и хирургических методов лечения данного порока сердца.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в практической деятельности кардиохирургических центров. Работа может представить практический интерес для кардиохирургов и детских кардиологов.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены:

Ш на XI-ой Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007г.);

Ш на II-ом Конгрессе хирургии Республики Молдова (Кишинев, 2007г.);

Ш на II-ом Всероссийском Конгрессе Терапевтов (Москва, 2007г.);

Ш на XIII-ом Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007г.);

Ш на XII-ой Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2008г.);

Ш на XIV-ом Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008г.);

Ш на заседании Ученого Совета НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2008г.);

Ш на совместной научной конференции отделения врожденных пороков сердца у детей старшего возраста, рентгенодиагностического отделения, отделения рентгено-хирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, клинико-диагностического отделения и научно-консультативного отдела НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, включая 10 статей в центральной печати, достаточно полно отражающие содержание диссертации.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 304 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 272 источника. Работа содержит 34 таблицы и 28 рисунков и фотографий.

II. Основное содержание работы

В работе изучены результаты хирургической коррекции, выполненной у 970 пациентов с ЧАВК, находившихся на обследовании и лечении в отделении хирургического лечения детей старшего возраста с ВПС в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за период с января 1977 по декабрь 2006 гг.

Пациентов мужского пола - 398 (41,1%), женского - 572 (58,9%). На момент выполнения первого этапа хирургического лечения порока, возраст пациентов составил в среднем 13,9±4,6 лет.

При поступлении в НЦССХ им. А.Н.Бакулева 232 (23,9%) пациентов были отнесены к I ФК (NYHA). 567 (58,5%) пациентов были отнесены ко II ФК (NYHA). 132 (13,6%) пациентов - к III ФК (NYHA). Наиболее тяжелый контингент больных составили 39 (4,0%) пациентов - к IV ФК (NYHA).

При электрокардиографическом исследовании у большинства больных (94%) регистрировался синусовый ритм с частотой сердечного сокращения от 60 до 96 ударов в минуту. У 101 пациента была диагностирована нормосистолическая форма мерцательной аритмии с явлениями НК 2А стадии, у 62 пациентов - приступы мерцательной аритмии, у 32 пациентов - эпизоды трепетания предсердий, приступы синусовой тахикардии - у 34 пациентов, синусовая аритмия с частыми предсердными экстрасистолами - у 22 пациентов. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса отмечена у 215 пациентов. У 23 пациентов была отмечена атриовентрикулярная блокада 1-й степени. Наиболее характерными ЭКГ изменениями у больных с ЧАВК и преобладанием недостаточности МК являлись гипертрофия правого и/или левого предсердия и комбинированная гипертрофия желудочков с преобладанием гипертрофии ЛЖ.

При рентгенологическом исследовании у 846 (87,2%) больных с ЧАВК отмечалось увеличение поперечника сердца относительно возрастной нормы. КТИ колебался в пределах от 45 до 90% (в среднем 59,3±1,2%). Специфическим рентгенологическим признаком у больных с ЧАВК и с преобладанием митральной недостаточности являлась ?митральная конфигурация? сердечной тени, встретившаяся у 342 (35,3%) пациентов.

Одним из наиболее информативных методов диагностики ЧАВК являлась эхокардиография (Эхо-КГ) и эходопплерокардиография (Эхо-ДКГ). В процессе исследования был проведен ретроспективный анализ письменных протоколов и видеозаписей Эхо-КГ и Эхо-ДКГ протоколов исследования у 821 (84,6%) пациентов, находившихся под наблюдением в отделении хирургического лечения ВПС у детей старшего возраста НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. В апикальной проекции четырех камер длиной оси у всех больных выявлено наличие 2 раздельных (правого и левого) колец АВ клапанов и отсутствие АВ перегородки в медиальной части их фиброзных колец. С помощью Эхо-КГ первичный ДМПП был лоцирован у всех больных при получении длиной оси четырехкамерного изображения из субкостальной или апикальной позиций сердца. Диаметр первичного ДМПП колебался у обследуемых больных от 6 до 22 мм (ср. 14,6±0,9 мм). В парастернальной проекции длинной оси у всех обследованных пациентов была выявлена характерная для данного порока диспропорция приток/отток с удлинением и сужением ВОЛЖ (аналог симптома «гусиной шеи»).

У 332 пациентов с ЧАВК обследованных на Эхо-КГ выявлена гипоплазия ХПА и тела ЗМС. Дилатация фиброзного кольца МК была выявлена у 521 (63,4%) больных с ЧАВК. У больных с дилатированным фиброзным кольцом МК диаметр последнего колебался от 26 до 38 мм (в среднем 32,6±0,7 мм) и составил от 104 до 156% (в среднем 120,5±2,6%) от возрастной нормы. У остальных 36,6% пациентов диаметр фиброзного кольца МК соответствовал возрастным нормам (от 95 до 105% от нормы). Ни одного случая гипоплазии фиброзного кольца МК у детей с ЧАВК выявлены не были.

Как по литературным данным, так и по нашим собственным наблюдениям, патоморфологические изменения МК при ЧАВК отличались значительным полиморфизмом и у подавляющего большинства больных характеризовались сочетанием патологии развития сразу нескольких основных структурных компонентов (уровней) клапана: створок, комиссур, сухожильных хорд и папиллярных мышц (Таб.1).

Таблица 1 Морфологический субстрат недостаточности МК у больных с ЧАВК, выявленный на Эхо-КГ

Субстрат недостаточности МК, выявленный на Эхо-КГ	Количество (%)
Расщепление ПМС	821 (100%)
Дилатация левого АВ кольца	521 (63,4%)
Фиброзные изменения и деформация створок МК	141 (17,2%)
Разрыв хорд ПМС и/или ЗМС	118 (14,4%)
Удлинение папиллярных мышц и/или хорд МК	91 (11,1%)
Отсутствие хорд по свободному краю ПМС и/или ЗМС	86 (10,5%)
Аномальное крепление ПМС в субаортальном пространстве	82 (10,1%)
Миксоматозная дегенерация створок МК	56 (6,8%)
Инфекционный эндокардит МК	46 (5,6%)
Множественные перфорации в створках МК	32 (3,9%)
Гипоплазия ПМС и/или ЗМС	32 (3,9%)
Гипоплазия или агенезия ХПА МК	24 (2,9%)
Двойной МК	7 (0,9%)
Парашютообразный МК	4 (0,5%)

Катетеризация полостей сердца и АКГ были произведены 227 (23,4%) пациентам. При катетеризации у всех пациентов насыщение крови кислородом было повышено в полости ПП по сравнению с пробами крови, взятыми в полых венах. При ангиокардиографии с введением контрастного вещества в легочный ствол у всех пациентов был отмечен сброс контрастированной крови через ДМПП из ЛП в ПП. Среднее давление в ЛП у больных с ЧАВК составило 9,8±1,6 мм рт.ст. с колебаниями от 7 до 13 мм рт.ст. У 46 пациентов (4,7%) на основании данных катетеризации и измерения давления крови в полостях сердца была диагностирована ЛГ. Систолическое давление в ПЖ в целом колебалось от 44 до 70 мм рт.ст. (ср. 55,8±4,1 мм рт.ст.). Систолическое давление в ЛА колебалось от 30,0 до 77,0 мм.рт.ст. и в среднем составило 46,1±9,4 мм.рт.ст. При АКГ исследовании у больных с ЧАВК ценной диагностической манипуляцией являлось проведение катетера из ПП в левые отделы сердца через первичный ДМПП. Основным этапом АКГ обследования больных с ЧАВК являлась левая вентрикулография в стандартной прямой проекции, которая позволяла выявить характерное сужение путей оттока из ЛЖ - симптом ?гусиной шеи?, как у пациентов после радикальной коррекции ЧАВК, так и у первичных больных.

Показаниями к выполнению оперативных вмешательств у больных с ЧАВК служат выраженные расстройства внутрисердечной гемодинамики, нарушение кровообращения и расстройства ритма сердца. Так у более чем 80% больных с ЧАВК, поступивших на лечение, имелась недостаточность кровообращения IIА и IIБ степени. Параметры внутрисердечной гемодинамики, характеризующие тяжесть ЧАВК и являющиеся предполагающими факторами к проведению оперативной коррекции указаны в таблице 2:

Таблица 2 Параметры внутрисердечной гемодинамики у больных с ЧАВК

Средние показатели гемодинамики	Параметры
Сист. давление ЛЖ (мм рт.ст.)	99,819,7
Сист. давление ПЖ (мм рт.ст.)	55,8±4,1
Средн. давл. ПП (мм рт.ст.)	10,53,0
Средн. давл. ЛП (мм рт.ст.)	9,8±1,6
Сист. давление ЛА (мм рт.ст)	46,1±9,4
Средн. давл. ЛА (мм рт.ст.)	24,8±8,3
ОЛС (ед/м2)	2,992,2
ОЛС/ОПС	0,34±0,3
ЛК (л/мин/м2)	9,14±3,8
ЛГ (%)	41,3±8,3%
СИМКК/СИБКК	1,3 - 1,6
АВ сброс (%)	60,1±12,6%

Все операции были выполнены в стандартных условиях, принятых в НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН при остановленной сердечной деятельности в условиях ИК, гипотермии и кардиоплегии. Радикальная коррекция ЧАВК была выполнена всем 970 пациентам, входящим в исследование. Согласно данным из протоколов операций и проведенным расчетам длительность ИК составила в среднем 57,23±11,34 минут, средняя продолжительность пережатия аорты составила в среднем 36,58±9,42 минут, а параметры гипотермии, при которой проводились оперативные вмешательства, соответствовали в среднем 32,15±2,140 С.

Внутрисердечный этап операции проводился после начала ИК доступом через ПП. При осмотре во время операции обращалось внимание на состояние межпредсердной перегородки (наличие ДМПП, открытого овального окна), а также выявлялись дополнительные ВПС. Доступ к МК осуществлялся через первичный ДМПП, при необходимости который был увеличен рассечением МПП в сторону овальной ямки. Проводилась ревизия МК в целом и всех его компонентов в отдельности. Хирургическая коррекция включала коррекцию недостаточности МК (чаще всего пластику ПМС), пластическое закрытие первичного ДМПП с оставлением коронарного синуса в ПП или же перемещение последнего в полость ЛП, а также коррекцию сопутствующих пороков.

Коррекция МК

Для выбора наиболее оптимального объема и метода хирургического лечения ЧАВК, на основании изучения хирургической анатомии, а также анализа результатов клинического обследования больных, была разработана рабочая систематика, включающая в себя основные элементы морфологии порока, определяющие гемодинамику и показания к его коррекции. Для определения путей проводимой коррекции МК были выделены анатомо-морфологические субстраты клапанной недостаточности:

Простая патология МК (расщепление в теле ПМС):

· Степень расщепления ПМС:

· Краевое расщеплении ПМС

· Частичное (неполное) расщепление ПМС

· Полное расщепление ПМС до фиброзного кольца МК

· Наличие диастаза в области расщепления между компонентами ПМС:

· Диастаз в области расщепления ПМС отсутствует

· Умеренный диастаз в области расщепления ПМС

· Выраженный диастаз в области расщепления ПМС без наличия рудиментарной створки между ее компонентами

· Выраженный диастаз в области расщепления ПМС с наличием рудиментарной створки между ее компонентами

Сложная патология МК - комбинирование расщепления в теле ПМС с одним или несколькими вариантами поражения МК:

· Патология створчатого аппарата МК:

§ добавочные расщепления тела ПМС

§ расщепление тела ЗМС

§ сращение ПМС и ЗМС по одной или двум комиссурам

§ перфорации в теле ПМС и/или ЗМС

§ гипоплазия ПМС и/или ЗМС

§ фиброзная деформация створок

§ миксоматоз створок

§ клапанный ИЭ с преимущественным поражением створчатого аппарата

· Патология ХПА МК:

§ гипоплазия ХПА

§ патологическое укорочение или удлинение ХПА

§ атипичное расположение папиллярных мышц

§ количественная вариация папиллярных мышц

§ аномальное крепление хорд к стенкам ЛЖ

§ фиброзная деформация ХПА

§ клапанный ИЭ с преимущественным поражением ХПА

§ потенциально парашютообразный МК

§ двойной МК

· Патология фиброзного кольца МК:

§ дилатация фиброзного кольца МК

Эта рабочая систематика оказалась удобной тем, что позволяла уже при эхокардиографическом исследовании конкретно планировать характер и объем вмешательства при ЧАВК.

Одним из основных компонентов сердечной морфологии у больных с ЧАВК является патология строения передней створки МК в виде расщепления ее тела. Являясь «визитной карточкой» ЧАВК, расщепление ПМС может принимать вид от небольшого, чисто краевого, до значительного диастаза с полным разделением ПМС на два отдельных компонента МК (переднего и заднего), каждый из которых будет наделен своей частью ХПА.

При проведении исследования анатомического строения МК путем изучения анатомии порока на интраоперационном этапе было обнаружено, что во всех 970 случаях наблюдалось расщепление ПМС. В таблице 3. представлены типы расщепления ПМС, выявленные у пациентов с ЧАВК в момент проведения интракардиальной ревизии:

Таблица 3 Типы расщепления в теле ПМС, при проведении интракардиальной ревизии

Типы расщепления ПМС	Количество случаев (%)
Краевое расщеплении ПМС	62 (6,4%)
Частичное (неполное) расщепление ПМС	142 (14,6%)
Полное расщепление ПМС	782 (80,0%)

Характер расщепления ПМС определял не только степень недостаточности МК при ЧАВК, но и был одним из главенствующих факторов в дилемме возможного проведения пластической коррекции или протезирования МК с целью устранения его недостаточности. Важным моментом в оценке расщепления ПМС являлось наличие диастаза или дефекта ткани между разделенными компонентами ПМС, который мог наблюдаться как в случаях полного расщепления, так и в случаях частичного расщепления ПМС. В таблице 4. представлены типы диастаза в области расщепления между компонентами ПМС, выявленные в момент проведения интракардиальной ревизии.

Таблица 4 Разновидности наличия диастаза в области расщепления между компонентами ПМС

Типы диастаза в области расщепления ПМС	Количество случаев (%)
Отсутствие диастаза в области расщепления ПМС	386 (39,7%)
Умеренный диастаз в области расщепления ПМС	426 (43,9%)
Выраженный диастаз в области расщепления ПМС без наличия рудиментарной створки между ее компонентами	151 (15,6%)
Выраженный диастаз в области расщепления ПМС с наличием рудиментарной створки между ее компонентами	6 (0,7%)

Наличие дополнительной патологии в строении МК лишь ухудшает гемодинамическую функцию клапана, а также значительно уменьшает шансы на возможное проведение клапанной реконструкции. Помимо расщепления ПМС в процессе проведения внутрисердечной ревизии были обнаружены и другие виды поражения створчатого аппарата МК, которые представлены в таблице 5.

Таблица 5 Типы сопутствующей патологии створчатого аппарата МК

Типы патологии створчатого аппарата МК	Количество случаев (%)
фиброзная деформация створок	74 (7,6%)
сращение ПМС и ЗМС по одной или двум комиссурам	64 (6,6%)
гипоплазия ПМС и/или ЗМС	61 (6,2%)
добавочные расщепления ПМС	28 (2,9%)
клапанный ИЭ с преимущественным поражением створчатого аппарата	28 (2,9%)
миксоматоз створок	26 (2,6%)
расщепление тела ЗМС	18 (1,9%)
перфорации в теле ПМС и/или ЗМС	3 (0,3%)

Нередко расщеплению ПМС сопутствовала патология ХПА и фиброзного кольца МК. В таблице 6 представлены типы сопутствующей патологии ХПА и фиброзного кольца МК:

Таблица 6 Патология ХПА и фиброзного кольца МК

Типы патологии ХПА МК	Количество случаев (%)
дилатация фиброзного кольца МК	112 (11,5%)
гипоплазия ХПА	69 (7,1%)
патологическое укорочение или удлинение ХПА	52 (5,4%)
фиброзная деформация ХПА	24 (2,6%)
атипичное расположение папиллярных мышц	21 (2,3%)
аномальное крепление хорд к стенкам ЛЖ	16 (1,7%)
количественная вариация папиллярных мышц	11 (1,2%)
клапанный ИЭ с преимущественным поражением ХПА	11 (1,2%)
потенциально парашютообразный МК	11 (1,2%)
двойной МК	7 (0,8%)

Из всех патологий МК, сопутствующих расщеплению ПМС, наиболее часто (в 112 случаях) обнаруживалась дилатация фиброзного кольца МК, которая согласно операционным протоколам варьировала от 105 до 122% от возрастной нормы (в среднем 112,4±6,7%). Дилатация фиброзного кольца МК имеет свои отличительные особенности. Наиболее часто растяжению подвержены участки фиброзного кольца, соответствующие месту крепления ЗМС. В литературе описываются случаи возможного растяжения фиброзного кольца в области места крепления переднего компонента ПМС [128,133,183]. Однако достоверно точно определено, что дилатация практически невозможна в области крепления заднего компонента ПМС, располагающегося в зоне так называемого «митрально-аортального контакта».

Потенциально парашютообразный МК был описан в 11 (1,2%) случаях. При этом все хорды МК крепились к одной группе папиллярных мышц или одной единственной папиллярной мышце.

Двойной МК, выявленный в 7 (0,8%) случаях, характеризовался наличием дополнительного отверстия в пределах левого АВ кольца. Дополнительное отверстие, диаметр которого варьировал от 8 до 12 мм, было меньше, чем основное и во всех случаях его локализация соответствовала передней комиссуре. Оба отверстия МК (основное и дополнительное) обладали своим отдельным хордальным аппаратом.

Коррекция ЧАВК в любом случае начиналась с определения характера патологии МК и последующего его устранения. Как правило, через первичный ДМПП производился визуальный осмотр МК и его подклапанных структур. В ходе проводимой РК ЧАВК были проведены следующие виды корригирующие манипуляций на МК, направленные на устранение его недостаточности:

1. Пластическая коррекция МК:

А. Простая пластическая коррекция МК:

Изолированное сшивание расщепления ПМС:

а) частичное сшивание расщепления;

б) полное сшивание расщепления;

Б. Сложная пластическая коррекция МК:

Пластика расщепления ПМС заплатой;

Пластика расщепления ПМС рудиментарной створкой;

В. Комбинированная пластическая коррекция МК:

Сшивание расщепления ПМС + аннулопластика;

Сшивание расщепления ПМС + вальвулопластика ЗМС

Сшивание расщепления ПМС + коррекция ХПА;

Сшивание расщепления ПМС + вальвулопластика ЗМС + коррекция ХПА;

Сшивание расщепления ПМС + вальвулопластика ЗМС + аннулопластика;

Сшивание расщепления ПМС + коррекция ХПА+ аннулопластика;

Сшивание расщепления ПМС + вальвулопластика ЗМС + коррекция ХПА + аннулопластика;

Протезирование МК:

Без сохранения подклапанных структур;

С сохранением подклапанных структур;

При проведении исследования операционных протоколов было выявлено, что пластическая коррекция МК при проведении РК ЧАВК была выполнена в 939 (96,8%) случаях. Методы, использованные при пластической коррекции МК, проведенные пациентам с ЧАВК, представлены в таблице 7.

Таблица 7 Методы пластической коррекции МК, проведенные пациентам с ЧАВК

Методы пластической коррекции МК	Количество
Сшивание расщепления ПМС	частичное	754 (80,3%)
	полное	56 (6,0%)
Сложная пластическая коррекция МК	пластика расщепления ПМС заплатой	2 (0,21%)
	пластика расщепления ПМС рудиментарной створкой	1 (0,11%)
Комбинированная пластическая коррекция МК	Сшивание расщепления ПМС + аннулопластика МК	46 (4,9%)
	Сшивание расщепления ПМС + вальвулопластика ЗМС	31 (3,3%)
	Сшивание расщепления ПМС + коррекция ХПА МК	23 (2,4%)
	Сшивание расщепления ПМС + вальвулопластика ЗМС+ коррекция ХПА МК	8 (0,85%)
	Сшивание расщепления ПМС + вальвулопластика ЗМС + аннулопластика МК	7 (0,75%)
	Сшивание расщепления ПМС + коррекция ХПА МК + аннулопластика МК	7 (0,75%)
	Сшивание расщепления ПМС + вальвулопластика ЗМС + коррекция ХПА МК + аннулопластика МК	4 (0,42%)

Завершающим этапом реконструктивной коррекции МК являлась оценка его компетентности. Она состояла из визуальной оценки подвижности, сопоставимости и коаптационной способности створок. При этом обращалось внимание на линию замыкания створок. Обязательным было выполнение гидравлической пробы на определение компетентности клапана.

До настоящего времени в литературе не прекращаются дискуссии, посвященные определению четких показаний к протезированию клапанов сердца, в особенности пациентам раннего возраста. Большинство исследователей считают показаниями к протезированию, даже в раннем детском возрасте, наличие грубой клапанной патологии. Однако часто невозможность выполнения адекватной реконструктивно-пластической коррекции основано, в большей степени, на субъективном опыте хирурга, нежели на объективных критериях морфологических изменений клапанов сердца. К сожалению, ни одно из представленных сообщений по методам коррекции МК при ЧАВК не позволяет определить границы клапанного митрального поражения, при котором необходима замена некомпетентного клапана на искусственный клапанный протез и, поэтому вопрос об определении четких показаний к протезированию клапанов сердца, в особенности у детей, остается открытым до настоящего времени.

Одной из задач нашей работы явилось выявление прямых показаний к протезированию МК при проведении РК ЧАВК. Изучение патологической анатомии ЧАВК, опыт выполнения реконструктивных операций, а также изучение отдаленных результатов операций позволили выявить следующие ситуации при которых выполнение реконструктивных операций не приведет к полной коррекции порока:

• § Значительная деформация МК различного генеза (фиброзная, миксоматозная, ИЭ).
• § Выраженный диастаз между компонентами ПМС, не поддающийся реконструкции.
• § Атрезия (аплазия, выраженная гипоплазия) одной из створок МК.
• § Патология ХПА (дисплазия, гипоплазия, вариация численности, атипичность расположения).
• § Сложная патология МК (парашютообразный, двойной МК), с выраженной недостаточностью и не поддающаяся реконструкции.

Протезирование МК при проведении первичной коррекции ЧАВК было проведено в 31 случае, что составило 3,2% от всех методов проведенной первичной коррекции митральной недостаточности. При этом в 7 (22,6%) случаях протезирование МК было проведено с сохранением подклапанных структур. Показания к протезированию МК у пациентов с ЧАВК представлены в таблице 8.

Таблица 8 Показания к протезированию МК у пациентов с ЧАВК

Показания к протезированию МК	Количество больных (%)
Выраженный краевой фиброз и деформация ПМС + гипоплазия ХПА и тела ЗМС	4 (12,9%)
Выраженный краевой фиброз и деформация ПМС и ЗМС + ИЭ	4 (12,9%)
Парашютообразный МК + гипоплазия ХПА МК + ИЭ	4 (12,9%)
Выраженный краевой фиброз и деформация ПМС и ЗМС + миксоматозная дегенерация МК	3 (9,7%)
Парашютообразный МК + гипоплазия ХПА МК + миксоматозная дегенерация МК	3 (9,7%)
Двойной МК + гипоплазия тела ЗМС	3 (9,7%)
Выраженный краевой фиброз и деформация ПМС + гипоплазия ХПА МК	2 (6,5%)
Двойной МК + гипоплазия тела ЗМС + гипоплазия ХПА МК	2 (6,5%)
Парашютообразный МК + выраженный краевой фиброз и деформация ПМС	2 (6,5%)
Парашютообразный МК + гипоплазия обеих створок клапана	2 (6,5%)
Гипоплазия ХПА МК + гипоплазия обеих створок клапана + миксоматозная дегенерация МК	1 (3,25%)
Гипоплазия ХПА и тела ЗМС + отсутствие переднелатеральной комиссуры клапана + аномалия крепления передней папиллярной мышцы в ВОЛЖ	1 (3,25%)
Всего	31 (100%)

В 19 (61,3%) случаях в митральную позицию были имплантированы поворотно-дисковые отечественные протезы (ЭМИКС, ЛИКС и МИКС), у 11 (35,5%) пациентов использовались двухстворчатые клапаны (St.Jude Medical) и в 1 (3,2%) случае - биологический клапан «Бионикс» №31. Размеры протезов, имплантированных пациентам в митральную позицию при первичной коррекции ЧАВК, представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 Размеры протезов, имплантированных пациентам в митральную позицию при первичной коррекции ЧАВК

Коррекция ДМПП

После устранения митральной недостаточности вторым этапом коррекции порока является закрытие первичного ДМПП. Во всех случаях проводилась пластика ДМПП. У 892 (92,1%) больных пластику первичного ДМПП производили ксеноперикардиальной и у 78 (7,9%) больных - аутоперикардиальной заплатой. У 586 (59,4%) больных использовалась методика пластики первичного ДМПП с оставлением КС в полости ПП, при этом заплата подшивалась за основание ПМС. У 384 (39,6%) больных при пластике первичного ДМПП использовалась методика, предусматривающая фиксацию заплаты к основанию перегородочной створки ТК и перемещение коронарного синуса в ЛП.

Следует отметить важность выбора оптимального размера заплаты для пластики первичного ДМПП. Свидетельствами тому являются сообщения то, что при ЧАВК, несмотря на наличие митральной недостаточности, размеры ЛП у подавляющего большинства больных остаются нормальными или даже уменьшенными. Это объясняется существованием патологического шунта крови между предсердиями с объемной “разгрузкой“ ЛП. Поэтому применение заплаты, которая соответствует площади ДМПП, может привести к анатомическому уменьшению объема ЛП, и к выраженной его объемной перегрузке после ИК, что больные с этой патологией переносят очень тяжело. Поэтому размер заплаты должен быть заведомо большим относительно площади ДМПП.

Коррекция сопутствующих ВПС

Вместе с РК ЧАВК коррекция недостаточности ТК была произведена у 126 (13,0%) исследуемых больных. При этом у всех больных недостаточность ТК обусловливалась дилатацией фиброзного кольца, достигавшая от 122 до 150% от возрастной нормы (от 35 до 50 мм), и которая устранялась шовной аннулопластикой: в 77 случаях проводилась аннулопластика по методу Boyd и у 44 больных - по методу De Vega. Показаниями к протезированию ТК у 5 больных с сопутствующей недостаточностью ТК являлись гипоплазия ХПА и створчатого аппарата в самых различных вариантах. Всем пациентам были имплантированы биопротезы на металлическом каркасе переменной жесткости ксеноперикардиальные протезы ?Бионикс?: в 3 (60%) случаях - размером 31 мм и в 2 (40%) случаях - имплантирован протез диаметром 33 мм.

На дооперационном этапе субаортальный стеноз (СО) был обнаружен у 21 (2,16%) пациента с ЧАВК. Причина появления СО у неоперированных больных с ЧАВК заключается в исходно смещенном положении расщепленной ПМС (больше заднего сегмента) за счет особенностей ее крепления к аномально расположенному гребню МЖП вследствие дефицита “приточного” отдела последней. Субаортальный стеноз обусловливает развитие высокого давления в ЛЖ, которое, в свою очередь, вызывает вторичную концентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ и МЖП. С другой стороны, турбулентный кровоток под высоким давлением увеличивает риск гемодинамического повреждения створок аортального клапана и, в конечном итоге, развития недостаточности аортального клапана. При ультразвуковом исследовании пациентов с ЧАВК обнаруживался градиент давления между ЛЖ и аортой. У 20 пациентов уровень данного градиента варьировал от 9 до 16 мм рт.ст. Однако у одного пациента градиент составил 50 мм рт.ст., в связи с чем было принято решение провести вместе с РК ЧАВК еще и коррекцию аномального крепления ПМС к межжелудочковому гребню путем рассечения заднего компонента ПМС от фиброзного кольца МК и имплантации в полученное рассечение заплаты.

Коррекция вторичного ДМПП, выявленная у 89 (9,2%) пациентов, не вызывала трудностей.

Стеноз ВОПЖ и системы ЛА был обнаружен у 21 (2,16%) больного и градиент давления между ПЖ и ЛА соответствовал 34,7±7,8 мм рт.ст. (от 20 до 72 мм рт.ст.). Объем проведенного хирургического вмешательства у пациентов с ЧАВК и со стенозом ВОПЖ и системы ЛА представлены в таблице 9.

Таблица 9 Объем хирургического вмешательства

Объем хирургического вмешательства	Кол-во больных	%
Пластика ВОПЖ	13	61,9%
Пластика ВОПЖ и ЛС без моностворки	2	9,5%
Пластика ВОПЖ и ЛС заплатой с моностворкой	5	23,8%
Пластика ВОПЖ, ЛС и одной из ветвей ЛА	1	4,8%
Всего	21	100%

У 18 пациентов с ЧАВК наблюдалась сопутствующая недостаточность АК: I-ой степени - у 1 пациента, II-ой степени - у 3 пациентов, III-й степени - у 3 пациентов и IV-й степени - у 11 пациентов. В 4 случаях из-за наличия умеренной недостаточности АК коррекция АК не проводилась. В остальных 14 случаях было проведено протезирование АК искусственными клапанными протезами: в 5 случаях был применен протез №19, в 6 случаях - протез №21 и в 3 случаях пациентам был имплантирован протез №23. Необходимости расширения фиброзного кольца АК с целью имплантации протеза «взрослого» диаметра не возникло. Сопутствующий ДМЖП, имевший место у 24 (2,5%) больных, закрыт через правопредсердный доступ с помощью заплаты из ксеноперикарда. У 11 (1,1%) больных был обнаружен ОАП, который был перевязан из срединного доступа перед подключением аппарата ИК.

Из 970 пациентов, перенесших РК ЧАВК, 939 больных, что составило 96,8%, были выписаны из стационара в хорошем и удовлетворительном состоянии. Результаты коррекции митральной недостаточности, выявленные на Эхо-КГ и Эхо-ДКГ до и после РК ЧАВК представлены в таблице 10.

Таблица 10 Распределение больных с ЧАВК по степени недостаточности МК до и после коррекции порока

Степень недостаточности МК	До коррекции, количество пациентов	После коррекции, количество пациентов
I	48 (5,1%)	481 (51,2%)
II	738 (78,5%)	370 (39,4%)
III	108(11,5%)	85 (9,1%)
IV	45 (4,8%)	3 (0,32%)

Из 970 оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде погиб 31, что составило 3,2%. 27 больных погибло после реконструктивных операций на МК при проведении РК ЧАВК, что составило 87,1% из числа всех пациентов, скончавшихся в раннем послеоперационном периоде, и 4 больных - после протезирования МК, что составило 12,9% соответственно.

Таким образом, после РК ЧАВК с проведением реконструктивных операций на МК госпитальная летальность составила 2,88%, а после РК ЧАВК с протезированием МК - 12,90%.

Был исследован уровень неосложненных и осложненных случаев, а также летальность в раннем послеоперационном периоде в зависимости от исходной недостаточности МК (таблица 11.).

Таблица 11 Неосложненные случаи, случаи осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде в зависимости от исходной недостаточности МК

Исходная степень недостаточности МК	Количество больных перед РК ЧАВК	Ранний послеоперационный период после РК ЧАВК
		Неосложненные случаи	Осложненные случаи	Летальность
I	481	477 (99,2%)	4 (0,8%)	0
II	386	290 (75,1%)	80 (20,7%)	16 (4,2%)
III	94	19 (20,2%)	66 (70,2%)	9 (9,6%)
IV	9	0	3 (33,3%)	6 (66,7%)
ВСЕГО	970	786	153	31

Основные причины ранней послеоперационной летальности представлены в таблице 12:

Таблица 12 Причины госпитальной летальности у больных после проведенной РК ЧАВК

Основная причина смерти	Количество случаев
Острая сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность Отек головного мозга Печеночно-почечная недостаточность Гнойно-септические осложнения Кровотечения	9 7 5 5 3 2

Из 939 пациентов у 153 (15,77%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались различные нелетальные осложнения, которые представлены в таблице 13. Согласно литературным источникам, операции с ИК у больных с ЧАВК, несмотря на прогресс в кардиохирургии и реаниматологии, сопровождаются осложнениями с частотой от 12,4 до 42,4% от числа оперированных.

Таблица 13 Нелетальные осложнения в раннем послеоперационном периоде после РК ЧАВК

Виды нелетальные осложнений	Количество осложнений
Субаортальная обструкция	61
Нарушение ритма сердца	59
Сердечная недостаточность	38
Дыхательная недостаточность	24
Полиорганная недостаточность	22
Пневмония	19
Осложнения ЦНС	17
Дистресс-сидром	11
Гнойно-септические осложнения	7
Кровотечения	4

В ходе проведенного послеоперационного исследования было обнаружено, что у 61 (6,5%) пациента после проведения РК ЧАВК было подтверждено наличие остаточной обструкции в области ВОЛЖ.

Учитывая, что на дооперационном этапе удалось документально подтвердить наличие признаков СО только у 21 пациентов, в раннем после операционном периоде таких пациентов стало на 65,5% больше.

Степень градиента давления на границе ВОЛЖ и Аорты у пациентов до и после РК ЧАВК, а также их количество представлены в таблице 14.

Таблица 14 Степень градиента давления на границе ВОЛЖ и Аорты у пациентов до и после РК ЧАВК

<...

Градиент ЛЖ/Ао, мм рт.ст.	До РК ЧАВК	После РК ЧАВК
до 20 мм рт.ст.	19 (90,4%)	52 (85,2%)
от 20 до 40 мм рт.ст.	1 (4,8%)	8 (13,1%)

Страница:

•  1 
•  2 
•  3 

статья "Современная концепция хирургической коррекции частичной формы атриовентрикулярного канала в свете изучения непосредственных и отдаленных результатов" скачать

Подобные документы

• Основные рентгенологические синдромы болезней пищеварительного канала

  Синдром дислокации органа, изменение обычного расположения пищеварительного канала. Патологические изменения рельефа слизистой оболочки. Диффузные и локальные расширения и сужения пищеварительного канала. Двигательная дисфункция пищеварительного канала.
  
  презентация [3,2 M], добавлен 04.04.2015
  

• Анестезия у больных с приобретенными поражениями клапанов сердца и перикарда

  Характеристика анестезии у больных с пороками клапанного аппарата сердца. Изучение преднагрузки и постнагрузки. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Особенности митральной недостаточности и аортального стеноза. Симптомы сдавливающего перикардита.
  
  реферат [23,1 K], добавлен 19.04.2010
  

• Хронический гранулематозный периодонтит 4.7

  Изменение цвета и разрушение коронки 4.7 зуба. Состояние десны, прилежащей к пораженному зубу. Вторичное препарирование эмали. Расширение устья корневого канала. Эвакуация распада пульпы из корневого канала. Медикаментозная обработка корневого канала.
  
  история болезни [33,0 K], добавлен 04.06.2016
  

• Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

  Показания к оперативному лечению приобретенных пороков сердца. Тяжелая, умеренная митральная недостаточность и умеренный стеноз. Критический стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Аортальная недостаточность и стеноз. Показания к повторной операции.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 03.02.2014
  

• Первичная хирургическая обработка

  Сущность и цели проведения первичной хирургической обработки. Краткая характеристика ее основных видов. Условия необходимого выполнения операции первичной хирургической обработки раны. Случаи, которые не требуют проведения хирургических манипуляций.
  
  презентация [632,7 K], добавлен 17.11.2012
  

• Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

  Изучение медленных выскакивающих комплексов и ритмов: предсердных, атриовентрикулярного соединения и желудочковых. Рассмотрение миграции суправентрикулярного водителя ритма. Ознакомление с ускоренными эктопическими ритмами (непароксизмальные тахикардии).
  
  презентация [781,3 K], добавлен 23.04.2014
  

• Клиника гонореи

  Гонорея как инфекционное заболевание, передающееся преимущественно половым путем, характеризующееся поражением слизистых мочеиспускательного канала и цервикального канала. Пути заражения и принципы диагностики болезни, этиология и патогенез, лечение.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 30.10.2017
  

• Инструментальная обработка корневых каналов зубов

  Эндодонтический инструментарий: понятие и назначение, классификация и принципы цветового кодирования. Инструменты для нахождения и расширения устья корневого канала, их прохождения и выравнивания. Критерии качества инструментальной обработки канала.
  
  реферат [23,5 K], добавлен 24.06.2015
  

• Эндодонтический инструментарий

  Стандартизация и геометрическая кодировка эндодонтических инструментов. Исследование их строения и назначения. Особенности применения инструментов для диагностики, прохождения, расширения, пломбирования корневого канала, удаления мягких тканей из канала.
  
  презентация [220,6 K], добавлен 10.02.2015
  

• Импрегнационные методы обработки содержимого непроходимой части корневого канала

  Изучение импрегнации как пропитывания содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами для сохранения и функционирования зуба. Рассмотрение использования резорцин-формалинового метода, метода серебрения и их синтеза в стоматологии.
  
  реферат [1,6 M], добавлен 13.04.2014
  

• Особенности установки штифтового зуба по методике Ахмедова

  Показания к установке штифтового зуба по методике Ахмедова. Расцементировка из-за недостаточной изоляции корневого канала от слюны, возможность возникновения хронической травмы десневого края - основные недостатки данного вида зубного протезирования.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 24.04.2019
  

• Современные аспекты эндодонтии

  Современные подходы к эндодонтическому лечению, методики препарирования апикальной части корневого канала. Роль биопленки микроорганизмов в развитии периодонтита. Рентгенологический и электронный методы определения рабочей длины корневого канала.
  
  презентация [5,9 M], добавлен 02.07.2014
  

• Правила первичной хирургической обработки ран

  Определение первичной хирургической обработки как основы лечения инфицированных ран. Рассмотрение особенностей иссечения краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Наложение первичного шва, восстанавливающего анатомическую непрерывность тканей.
  
  презентация [452,6 K], добавлен 12.06.2015
  

• Основные техники в эндодонтии

  Этапы эндодонтического лечения. Использование микроскопа в процессе инструментальной обработки корневых каналов. Определение длины корневого канала. Препарирование канала методом Crown Down. Обтурация корневых каналов. Техника латеральной конденсации.
  
  презентация [307,6 K], добавлен 02.03.2016
  

• Эндодонтические инструменты

  Условия успешного эндодонтического лечения. Критерии систематизации эндодонтических инструментов. Инструменты для препарирования полости зуба, расширения устья корневого канала и его прохождения. Микромоторы и наконечники для расширения корневого канала.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 22.12.2013
  

• Моделирование бедренного канала

  Мышечная и сосудистая лакуны, назначение и функции. Бедренное кольцо: расположение, диаметр у мужчин и женщин. Механизм и причины образования грыжи. Внутреннее отверстие бедренного канала. Аномалии расположения сосудов в данной зоне, возможные осложнения.
  
  презентация [280,8 K], добавлен 19.05.2014
  

• Основы профилактики хирургической инфекции и организации хирургической работы

  Понятие об инфекции. Организация хирургической работы. Возможность микробного загрязнения операционной раны. Механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика и их место в профилактике раневой инфекции. Способы применения антисептиков.
  
  реферат [23,5 K], добавлен 17.12.2011
  

• Система кровообращения

  Система кровообращения, ее органы. Условия, необходимые для непрерывности кровотока. Анатомия сердца, его физиологические свойства. Узлы проводящей системы. Организация атриовентрикулярного узла. Механизмы закрытия и открытия клапанов. Сердечный цикл.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 29.08.2013
  

• Спинномозговая анестезия

  Описание спинальной анестезии Августом Биром в 1899 году. Соединительнотканные оболочки спинномозгового канала. Показания к проведению операции. Основное оборудование для проведения спинальной анестезии. Иглы Шпротте и Уайтакра. Местные анестетики.
  
  презентация [866,1 K], добавлен 25.01.2014
  

• Техника операций при грыжах. Топографо-анатомическое обоснование выбора метода операции

  Расположение и строение пахового канала. Иннервация подвздошно-паховой области. Методика обезболивания устья грыжевого мешка. Этапы операции по удалению грыжи. Манипуляции с семенным канатиком. Аутопластические способы укрепления стенок пахового канала.
  
  презентация [5,2 M], добавлен 31.03.2015
  

Другие документы, подобные "Современная концепция хирургической коррекции частичной формы атриовентрикулярного канала в свете изучения непосредственных и отдаленных результатов"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам