Современный подход к лечению фибропластической индурации полового члена

Протезирование полового члена.

Фаллоэндопротезирование выполнено 26 пациентам с болезнью Пейрони и деформацией полового члена (от 30 до 90 градусов). У 20 пациентов показанием к операции послужила эректильная дисфункция тяжелой степени и эректильная деформация. 6 больных были оперированы в связи с прогрессирующим укорочением полового члена и не менее чем 40-процентной потерей длины органа.

Во всех случаях использовали пластические протезы. Технически протезирование полового члена значительно отличалось от стандартной процедуры, поскольку индуративный процесс нередко распространялся интракавернозно, создавая интраоперационные трудности, обусловленные сужением кавернозных каналов, структурными нарушениями белочной оболочки и межкавернозной перегородки.

В 12 случаях (46,2%) имплантационная хирургия комбинировалась с лоскутной корпопропластикой. Для закрытия раны белочной оболочки использовали аутовенозный лоскут v. dorsalis penis superficialis (6 больных) или v. saphena magna (6 больных). Показанием для лоскутной корпоропластики являлось искривление более 60 градусов, сужение кавернозных каналов и большая фиброзная бляшка более 5 см, не позволяющие выполнить имплантацию.

В 61,5% случаев (16 больных) имплантаты имели разную длину, в 11,5% - различный диаметр (3 больных). В одном случае было выполнено монопротезирование полового члена (3,8%) и в одном - инверсивная (разнонаправленная) имплантация пластических протезов (3,8%).

Из интраоперационных особенностей, не рассматриваемых нами в качестве осложнений, следует выделить характерную «перфорацию» белочной оболочки в зоне структурного разрушения патологическим процессом (8 больных, 30,8%) и crossover в одном случае (перекрестная перфорация) (3,8%). Все дефекты укрыты венозными лоскутами, в одном случае проленовой сеткой. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко в соответствии с объемом реконструктивного вмешательства. Длина полового члена для пациентов с синдромом «малого деформированного полового члена» была увеличена на 3-6 см.

Отдаленный послеоперационный период у всех больных протекал гладко. За время наблюдения не было диагностировано никаких серьезных осложнений. Приживаемость имплантатов и сексуальная реабилитация достигнута в 100% случаев.

Таким образом, результаты протезирования полового члена можно считать удовлетворительными. Исходя из этого, мы считаем, что единственным методом лечения больных с болезнью Пейрони при тяжелой степени эректильной дисфункции является фаллоэндопротезирование. Кроме того, этот же метод позволил нам успешно устранить деформацию, сохранить и восстановить длину и функциональность органа для пациентов с критически малыми размерами полового члена и предотвратить угрозу развития тяжелого психосексуального синдрома. Сразу необходимо отметить, что активная фаза заболевания или сохранная пенильная гемодинамика не являются противопоказанием к операции.

Наши доводы основаны на том, что дальнейшее «ведение» пациентов с прогрессирующим укорочением органа консервативными методами может привести к трудновосполнимой потере длины полового члена и развитию синдрома «малого полового члена». Это может еще сильнее усугубить положение и разрушить надежду пациента на социальное и сексуальное восстановление.

Подводя итоги работы, считаем, что выполнение операции, направленной только на устранение эректильной деформации, без учета антропометрических параметров полового члена, размеров фиброзной бляшки и степени деформации может привести в последующем не только к потере функциональности органа, но и к формированию тяжелого психосексуального синдрома и социальной дезадаптации.

Исходя из клинического опыта и проведенного анализа, для улучшения результатов оперативного лечения болезни Пейрони, нами разработаны показания к различным видам вмешательств и оптимизированы условия для их выполнения:

- Обязательным условием для всех видов оперативных пособий является болезнь Пейрони в стадии стабилизации, за исключением злокачественных форм заболевания с развитием прогрессирующего критического укорочения полового члена.

Пликационная корпоропластика:

Болезнь Пейрони в стадии стабилизации.

Отсутствие синдрома «малого полового члена».

Деформация полового члена не более 45 градусов.

Нормальная эректильная функция или мягкая форма эректильной дисфункции.

Психологическая готовность пациента к укорочению органа и письменное согласие на это.

Комбинированные деформации полового члена, суммарно не превышающие 45 градусов и не приводящие к изменению диаметра кавернозных тел.

Лоскутная корпоропластика:

Болезнь Пейрони в стадии стабилизации.

Деформация полового члена более 45 градусов.

Нормальная эректильная функция.

Комбинированная деформация и сложные деформации полового члена по типу «песочных часов», в том числе с осевой ротацией.

Фаллоэндопротезирование:

Декомпенсированная стадия эректильной функции различного генеза как артериального, так и артериовенозного.

Фаллоэндопротезирование с лоскутной корпоропластикой:

Декомпенсированная стадия эректильной функции, в сочетании с деформацией полового члена более 60 градусов.

Критическое укорочение органа, развитие синдрома «малого полового члена» независимо от стадии или фазы заболевания.

Сужение кавернозных каналов, не позволяющее выполнить имплантацию.

Выводы

Консервативное лечение болезни Пейрони, независимо от комбинации лекарственных препаратов и метода введения, не может устранить основной симптом заболевания - эректильную деформацию и не улучшает эректильную функцию пациентов. Максимальный эффект терапии заключается в обезболивании, а также сокращении сроков течения активной фазы заболевания, но не приводит к принципиальному изменению параметров индуративного процесса. Применяемые на сегодняшний день препараты, хотя и имеют патофизиологически и «аннотационно» доказанное фармакологическое действие, направленное на торможение роста фиброзной бляшки или ее рассасывание, на практике являются неэффективными и данный параметр (искривление) не подвергается изменению независимо от вида терапии или ее отсутствия.

Результаты инъекционной терапии болезни Пейрони препаратами верапамила и интерферона, вводимыми в бляшку, не имеют преимуществ перед другими видами терапии. Наоборот, повторное повреждение бляшки неоднократными инъекциями может не только замедлить выход из активной фазы, но и спровоцировать прогрессирование заболевания за счет появления новых фокусов воспаления. Сама по себе инъекция в бляшку трудновыполнима, неконтролируема и необоснованна, и такой метод нельзя применять на практике.

В острой стадии болезни Пейрони показано консервативное лечение, не имеющее, однако, до настоящего времени патогномичной направленности. Принципиальными направлениями в выборе лекарственных средств и физиотерапевтических методов являются противовоспалительные, антиоксидантные, ферментативно-рассасывающие, микроциркуляторные и метаболические методы воздействия на фибропластический процесс. Применение длительной терапии с неоднократно повторяющимися курсами при злокачественном течении болезни Пейрони недопустимо, так как стремление добиться стабилизации процесса может привести к развитию синдрома «малого деформированного полового члена».

Включение в обследование и программу динамического наблюдения антропометрических параметров, оценивающих динамику размеров и конфигурации полового члена абсолютно необходимо, поскольку позволяет оценить не только эффективность проводимой консервативной терапии, но и предупредить специалиста о злокачественном течении заболевания и формировании критического укорочения полового члена.

Выбор вида корпоропластики зависит от параметров деформации полового члена, эректильной функции и пенильной гемодинамики.

При эректильных деформациях, не превышающих 45 градусов, применение пликационной хирургии оправдано. При комбинированных деформациях, при сочетании с осевой ротацией целесообразно использование предложенной косопоперечной методики.

При деформации свыше 45 градусов с нормальной пенильной гемодинамикой показано лоскутная корпоропластика. Оптимальным материалом является аутовенозный лоскут. Использование традиционных синтетических и аллогенных материалов не только не оправдано, но и недопустимо для корпоральной реконструкции.

При сочетании болезни Пейрони с эректильной дисфункцией тяжелой степени показано протезирование полового члена. При значительном укорочении и больших углах деформации протезирование целесообразно сочетать с лоскутной корпоропластикой.

При злокачественном течении болезни Пейрони с развитием прогрессирующего укорочения полового члена, несмотря на активную фазу заболевания, оправданна активная хирургическая тактика в объеме фаллоэндопротезирования с лоскутной корпоропластикой с целью сохранения длины и функциональности органа.

Практические рекомендации:

Диагностический алгоритм у больных с болезнью Пейрони должен включать пальпаторный осмотр, УЗИ и психо-сексологический анализ с фармакодоплерографией с целью оценки состояния эректильной функции и сексуального статуса больного, а так же объективизации параметров деформации и динамики развития заболевания.

Данные аутофотографирования представляют определенную важную информацию, на которую можно полагаться на начальных этапах лечения. Однако при выявлении тенденции к увеличению угла деформации полового члена необходима их объективизация.

Консервативное лечение болезни Пейрони в активной фазе заболевания целесообразно проводить с использованием противовоспалительных препаратов, витаминотерапии, магнитно-лазерной терапии, препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови, и антиоксидантов.

Препараты, применяемые для внутрибляшечной терапии, целесообразно, безопасно и более эффективно использовать в комплексе с физиотерапевтическими процедурами для трансдермального медикаментозного воздействия.

При комбинированных деформациях полового члена (дорсолатеральной, вентролатеральной), суммарно не превышающих 45 градусов, целесообразно использовать пликационную корпоропластику по косопоперечной ступенчатой методике.

С целью достижения лучшего функционального результата при углах деформации, приближающихся к 45 градусам, целесообразно применение многоуровневой пликационной корпоропластики.

Наиболее безопасным и функциональным материалом для лоскутной корпоропластики является сегмент аутовены.

Для пациентов со злокачественным течением индуративного процесса с прогрессирующим укорочением полового члена, пограничными антропометрическими параметрами, определяющими развитие синдрома «малого полового члена», показано фаллоэндопротезирование с лоскутной корпоропластикой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карагужин С.К. Оперативное лечение болезни Пейрони /с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, В.Н. Буров, В.М. Данович, А.Д. Саркисян // Урология. 2006. №2. С. 85-87.

2. Карагужин С.К. Сравнительная оценка гемодинамических показателей полового члена при болезни Пейрони, полученных путем доплеро- и кавернозометрии / с соавт. Н.В. Хачатурова, С.В. Королева, В.А. Ковалев // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье». Материалы конференции. 2006. С. 251-252.

3. Карагужин С.К. Консервативное лечение болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов // Урология. 2008. №5. С. 66-68.

4. Карагужин С.К. Новая концепция оперативного лечения при болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов, М.Г. Левадная // Урология. 2009. №5. С. 45-48.

5. Карагужин С.К. Местная инъекционная терапия болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов // Урология. 2009. №5. С. 77-80.

6. Карагужин С.К. Внутрибляшечная инъекционная терапия болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева // Медико-биологический вестник имени Павлова П.М. 2009. №3. С. 169-174.

7. Карагужин С.К. Новый подход к оперативному лечению болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов // Анналы хирургии. 2009. №4. С. 68-70.

8. Карагужин С.К. Реконструктивные операции полового члена при болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов // Анналы хирургии. 2009. №5. С. 17-21.

9. Карагужин С.К. Современная концепция консервативной терапии при болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов // ФМБА. 1 урологическая конференция «Актуальные вопросы урологии». Москва 2009. С. 80-85.

10. Карагужин С.К. Корпоропластика при болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, К.В. Котенко, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов, С. В. Маткевич // ФМБА. 1 урологическая конференция «Актуальные вопросы урологии». Москва 2009. С. 111-116.

11. Карагужин С.К. Выбор трансплантата при лоскутной корпоропластике у больных с болезнью Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов // ФМБА. 1 урологическая конференция «Актуальные вопросы урологии». Москва 2009. С. 277.

12. Карагужин С. К. Сравнительные результаты операции Nesbit и пликации белочной оболочки. / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов // ФМБА. 1 урологическая конференция «Актуальные вопросы урологии». Москва 2009. С 278.

13. Карагужин С.К. Сравнительные результаты консервативного лечения болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов // Урология. 2009. №6. С. 63-65.

14. Карагужин С.К. Реконструктивные операции полового члена при болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов // Медико-биологический вестник имени Павлова П.М. 2009. №4: С. 149-153.

15. Карагужин С.К. Обзор фармакотерапии болезни Пейрони / с соавт. В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Н. Абдулхамидов // Медико-биологический вестник имени Павлова П.М. 2010. №2. 159-161.

Размещено на Allbest.ru