Минимизация риска фатальных осложнений чрескожных коронарных вмешательств при инфаркте миокарда

5. При нарушении адекватности антитромбоцитарной поддержки при чрескожных коронарных вмешательствах у больных острым инфарктом миокарда наблюдаются следующие осложнения:

- при применении 2-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел) у больных острым инфарктом миокарда 2-й степени риска смерти и кардиальных осложнений (6 баллов и более по собственной оценочной шкале) повторные ИМ развиваются в 4,7 % случаев, летальные исходы - в 3,4 %, геморрагические осложнения - в 6 % случаев;

- при применении 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + БГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов) у больных острым инфарктом миокарда 1-й степени риска (до 5 баллов) летальных исходов и повторных ИМ не отмечается, но более чем в 4 раза возрастает частота геморрагических осложнений по сравнению с использованием 2-компонентная АТТ у больных острым инфарктом миокарда 1-й степени риска (11,4 и 2,4 % соответственно).

6. Годичная летальность у больных острым инфарктом миокарда высокого риска кардиальных осложнений после ЧКВ составила 1,2 % (прогноз по шкале CADILLAC 2,1 %), при медикаментозном (антикоагулянтном) лечении - 1,5 %. Однако повторные не фатальные ИМ развивались в 5,5 раза чаще при медикаментозном лечении, чем при ЧКВ (р<0,01).

7. Блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов отечественного производства "Монафрам" по эффективности не уступает, по способу введения предпочтителен, а по экономичности на порядок превосходит такие зарубежные аналоги как абциксимаб ("РеоПро") и эптифибатид ("Интегрилин").

Практические рекомендации:

1. При первичном осмотре больного острым инфарктом миокарда в стационаре в целях выбора оптимального вида лечения целесообразно руководствоваться оценочными шкалами для стратификации риска смерти и кардиальных осложнений: у больных ИМБПST - TIMI и/или GRACE, у больных ИМПST - TIMI II.

2. У пациентов с острым инфарктом миокарда, отнесенных при риск-стратификации к больным низкого риска смерти и кардиальных осложнений, может быть назначено медикаментозное лечение в объеме, регламентированном национальными рекомендациями по лечению острых инфарктов миокарда. Если оно не эффективно в устранении симптомов, использовать методы реваскуляризации.

3. Пациенты с острым инфарктом миокарда, отнесенные при риск-стратификации к больным среднего риска смерти и кардиальных осложнений, могут получать лечение в зависимости от имеющейся симптоматики. В частности, пациенты с персистирующей стенокардией, резистентной к медикаментозной терапии, являются кандидатами для КАГ с оценкой перспективы вмешательства, тогда как пациенты с минимальными или контролируемыми симптомами стенокардии будут получать, в первую очередь, медикаментозное лечение.

4. Пациентам острым инфарктом миокарда, отнесенным при риск-стратификации к больным высокого риска смерти и кардиальных осложнений, показано проведение КАГ. При выявлении гемодинамически значимых поражений КА, подходящих для хирургического вмешательства, должна быть проведена реваскуляризация миокарда. Преимущественным методом реваскуляризации миокарда является инвазивный (ЧКВ). На КШ могут быть направлены больные острым инфарктом миокарда после безуспешного ЧKB, в случаях, когда во время катетеризации внезапно возникла окклюзия КА, а также если проведение ЧKB, не представляется возможным. Кроме того, КШ проводят у отдельных пациентов с кардиогенным шоком или в сочетании с хирургическим лечением дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургитации, обусловленной дисфункцией или разрывом папиллярной мышцы.

5. При направлении больных острым инфарктом миокарда на интервенционную реваскуляризацию миокарда целесообразно в целях минимизации смерти, кардиальных и геморрагических осложнений, а также оптимизации вспомогательной АТТ пользоваться предложенной нами оценочной шкалой риска кардиальных осложнений:

6. При риске кардиальных осложнений 1-й степени (сумма баллов предикторов 1-5), рассчитанных по разработанной оценочной шкале, проводить вспомогательную АТТ в следующем объеме: нагрузочные дозы клопидогрела (плавикс, фирма "Sanofi-Synthelabo", Франция) - 300 мг внутрь не позднее 6 ч. до манипуляции или 600 мг не позднее 2 ч. до ЧКВ и ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в дозе 500 мг лицам, ранее не принимавшим его или 250 мг ранее принимавшим аспирин, не позднее 2-6 ч. до манипуляции; болюсное внутриартериальное введение НФГ в дозе 70-100 МЕ/кг в начале вмешательства на КА с последующим введением дополнительной дозы НФГ под контролем АВС в диапазоне 250-300 с. После вмешательства - внутримышечное введение НМГ (эноксапарин натрия - "Клексан" фирмы "Sanofi-Aventis", Франция или надропарин кальция - "Фраксипарин" компании "Glaxo Wellcome Production" или "Фрагмин" фирмы "Pfizer", США) в среднетерапевтических дозах в течение 24 ч. и продолжение перорального приема аспирина 100 мг и клопидогрела 75 мг ежедневно сроком 12 мес.

7. При риске кардиальных осложнений 2-ой степени (сумма баллов предикторов 6 и более), рассчитанных по разработанной оценочной шкале, проводить вспомогательную АТТ в следующем объеме: клопидогрел и аспирин по схеме, применяемой у больных 1-й степени риска кардиальных осложнений, плюс введение блокатора ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов "Монафрам" (ЗАО "Фрамон", Россия) из расчета 0,25 мг/кг массы тела в течение 3-5 мин. внутривенно в виде болюса за 10-30 минут до проведения вмешательства на КА. НФГ - перед началом ЧКВ в виде внутриартериального болюса 5000 ЕД, весь период вмешательства АВС поддерживать в диапазоне 200-300 с. После проведения коронарной ангиопластики введение НФГ прекратить. Интрадьюсер из бедренной артерии удалить не позднее 6 ч. после ЧКВ (АВС <175 с.). По завершении введения БГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов продолжить ежедневный прием клопидогрела 75 мг и аспирина 100 мг в сутки сроком 12 мес.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты реваскуляризирующих операций у пациентов с ишемической болезнью сердца в подостром периоде инфаркта миокарда // Грудн. и серд. -сосуд. хир. 2005. №4. С. 18-21 (соавт.: В.И. Быков, Ю.В. Немытин, В.А. Игонин, А.А. Лемешкин, А.В. Кривошея, А.А. Кузнецов).

2. Ведение больных, подвергающихся чрескожным внутрикоронарным вмешательствам: Метод. пособие. М. 2006 (соавт.: В.Е. Тарасов, О.Ш. Ойноткинова, В.А. Игонин, Б.Л. Шкловский, В.М. Проскурин, В.А. Иванов, П.Х. Джанашия).

3. Рентгенохирургические вмешательства на стволе левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме// Матер. научн-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией. Красногорск, 2006. С. 212 (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин, Ю.А. Бобков, И.В. Трунин, М.Ю. Мовсесянц, В.Л. Смирнов, А.В. Иванов).

4. Эффективность инвазивной тактики лечения больных инфарктом миокарда // Болезни сердца и сосуд. 2006. № 3. С. 46-48 (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин, А.А. Прохорчик).

5. Выбор фармакологического сопровождения коронарной ангиопластики у больных инфарктом миокарда // Рос. нац. конгр. кардиол.. Конгресс кардиологов стран СНГ. 9-11 окт. 2007 г. //Кардиоваскул. тер. и профилакт. Приложение 1. 2007. № 6 (7). С. 338-339. (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин).

6. Двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия при чрескожных коронарных вмешательствах у больных острым коронарным синдромом // Рос. мед. вести. 2007. №3. С. 29-35 (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин).

7. Комплексные методы оценки состояния сосудистого русла для определения тактики коронарных внутрисосудистых вмешательств // Межд. журн. интервенц. кардиол. 2007. № 12. С. 45-49 (соавт.: Е.П. Кохан, В.А. Иванов, М.Ю. Мовсесянц, Ю.А. Бобков, С.А. Терехин, И.В. Трунин, В.Л. Смирнов, А.В. Иванов).

8. Оценочная шкала риска развития кардиальных осложнений при проведении чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда // Сб. матер. II Нац. конгр. тер.: Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: 7-9 нояб. 2007. М., 2007. С. 242. (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин).

9. Результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования // Матер. 13-го Всерос. съезда серд. -сосуд. хир., 25-28 нояб. 2007 г. // Серд. -сосуд. забол. 2007. № 8 (6). С. 200. (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин).

10. Результаты экстренной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда после безуспешной тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда на фоне хронической сердечной недостаточности // Юбил. Рос. науч. конф. с межд. участ., посвящ.175-летию со дня рожд. С.П. Боткина, 29-31 мая 2007 г. СПб, 2007. С. 361-362 (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин, А.А. Прохорчик).

11. Состояние ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза при коронарной ангиопластике со стентированием у больных нестабильной стенокардией // Межд. журн. интервенц. кардиол. 2007. № 12. С. 60-67 (соавт.: В.В. Крашутский, А.Н. Пырьев).

12. Коронарное стентирование при остром коронарном синдроме: Монография. М.: Изд-во "Индрик", 2008. 189 с. (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин).

13. Отдаленные результаты после чрескожных коронарных вмешательств у больных острым коронарным синдромом // Шестые науч. чтения, посвящ. памяти акад. РАМН Е.Н. Мешалкина, с межд. участ.: Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии; 30 нояб. -2 дек. 2008 г. Новосибирск, 2008. С. 116. (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин).

14. Оценка риска смерти и выбор объема антитромбоцитарной терапии на основании оценочной шкалы при выполнении чрескожного вмешательства у больных острым инфарктом миокарда // Сб. науч. тр., посвящ. 40-летию ФГУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России": Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Красногорск, 2008. С. 319-325. (соавт.: С.А. Терехин).

15. Результаты эндоваскулярных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе // Матер. седьмой межд. конф.: Высокие медицинские технологии XXI века. Испания, Бенидорм, 2008. С. 56 (соавт.: С.А. Белякин, С.А. Терехин, В.А. Иванов, Ю.А. Бобков, И.В. Трунин, А.В. Иванов).

16. Результаты эндоваскулярных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе // Матер. 19 (ХХIII) межд. конф.; 16-18 июня 2008 г. // Ангиол. и сосуд. хир. Приложение 2008. № 15 (2). С. 356-357. (соавт.: С.А. Терехин).

17. Специализированная терапевтическая помощь в ЦВКГ им. А.А. Вишневского // Воен. -мед. журн. 2008. № 5. С. 30-34 (соавт.; С.А. Белякин, В.А. Игонин, В.М. Проскурин).

18. Сравнительная эффективность консервативной терапии и чрескожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда // Матер. Всерос. науч. -практ. конф.: Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России: 2-4 июня 2008 г. М., 2008. С. 34. (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин).

19. Эндоваскулярные вмешательства при мультифокальном атеросклерозе // Материалы Всерос. науч. -практ. конф.: Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России. М., 2008. С. 34-35. (соавт.: В.А. Иванов, С.А. Терехин).

20. Эффективность чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования // Матер. Третьего Рос. съезда интервенц. кардиоангиол.: 24-26 марта 2008 г. // Межд. журн. интервенц. кардиоангиол. Приложение. 2008. № 14. С. 19-20 (соавт.: Ю.А. Бобков, В.А. Иванов, С.А. Терехин).

21. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий // Матер. Рос. нац. конгр. кардиол.: Кардиология: реалии и перспективы: 6-8 окт. 2009 г. // Кардиоваскул. тер. и профилакт. 2009. № 8 (6). Приложение 1. С. 391-392. (соавт.: С.А. Терехин).

22. Острый коронарный синдром: современные подходы к диагностике и лечению // Воен. -мед. журн. 2009. № 3. С. 24-29 (соавт.: С.А. Белякин, В.А. Игонин, В.М. Проскурин).

23. Стратификация риска смерти, кардиальных, тромбогеморрагических осложнений и оптимизация антитромботической терапии при чрескожных коронарных вмешательствах у больных острым инфарктом миокарда // Кардиол. и серд. -сосуд. хир. 2009. № 6. С. 4-11.

24. Опыт лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ, имеющих высокий риск кардиальных осложнений, методом коронарной ангиопластики // Воен. -мед. журн. 2010. № 1. С. 35-39. (соавт.: В.А. Игонин, В.В. Крашутский В.А. Иванов, С.А. Терехин).

Рационализаторские предложения:

1. Оценочная шкала расчета риска кардиальных осложнений при выполнении коронарной ангиопластики при ОКС: Удостоверение № 11 от 16.09. 2008 г., принятое в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (соавт. С.А. Терехин).

2. Модель риск-стратификации у больных острым инфарктом миокарда, направляемых на выполнение коронарной ангиопластики: Удостоверение № 20 от 05.10. 2009 г., принятое в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (соавт. В.В. Крашутский, С.А. Терёхин).

3. Дифференцированный подход к назначению блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов у больных острым инфарктом миокарда при чрескожных коронарных вмешательствах: Удостоверение № 21 от 14.10. 2009 г., принятое в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского. (соавт. В.В. Крашутский).

4. Способ отбора больных острым инфарктом на 2-компонентную (аспирин + клопидогрел) антитромбоцитарную терапию при выполнении коронарной ангиопластики: Удостоверение № 22 от 28.10. 2009 г., принятое в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (соавт. В.В. Крашутский).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВС - активированное время свертывания

АД - артериальное давление

АКТ - антикоагулянтная терапия

АСК - ацетилсалициловая кислота

АТТ - антитромботическая терапия

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БГП IIb/IIIa - блокаторы гликопротеидных IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМБПST - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ

ИМПST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ

КА - коронарная артерия

КАГ - коронароангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛКА - левая коронарная артерия

МКА - маммарно-коронарный анастомоз

МТ - медикаментозная терапия

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - нефракционированный гепарин

ОА - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ - ЛЖ фракция выброса миокарда левого желудочка

ФГ - фибриноген

ФК - функциональный класс

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС - число сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ACC - Американская коллегия кардиологов

AHA - Американская ассоциация сердца

ESC - Европейское общество кардиологов

SCAI - Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций

WHF - Всемирная федерация сердца

Размещено на Allbest.ru