Комплексное хирургическое лечение возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи

Вторая часть работы посвящена лечению возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи у 189 пациентов, которым проведено 272 оперативных вмешательства.

Малоинвазивные методики лечения применяли как самостоятельный метод пациентам с 1 степенью возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, и как дополнительная операция у пациентов со 2 -4 степенями возрастных изменений.

Лигатурные операции проведены 68 пациентам (25,01 %), из них 41 - подтяжка нитями «Aptos», 27 - армирование золотыми нитями. Все пациенты разделены на 2 группы. Первая группа - 19 пациентов (27,94%), с 1 степенью возрастных изменений, которым операции проводились как самостоятельный метод, и 2 группа - 49 (72,06%) пациентов со 2 степенью возрастных изменений, которым лигатурная операция проводилась как дополнительная. Эта группа разделена на две подгруппы: 1- после подсечения - 16 (32,65%) пациентов и 2 - после ритидэктомии у 33 (67,35%) человек.

Для исследования мы отобрали 69 (36,51%) пациенток с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей. Критериями отбора этих пациентов в изучаемую группу стали показатели системы ТПГАЖ РМК, соответствовавшие 4 и 5 степени возрастных изменений.

В основную группу - с выраженными изменениями 5 степени Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(3) - мы включили 36 пациентов, во вторую контрольную, с умеренными возрастными изменениями 4 степени Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(1-2) - 33 пациента.

Пациентам из контрольной группы была проведена боковая редукционная ритидэктомия с натяжением подкожной мышечно-апоневротической системы. После проведения этих вмешательств, мы пришли к заключению, что устранения опущения мягких тканей еще не достаточно для общего омолаживающего эффекта лица пациентов, так как морфоструктура кожи остается прежней.

Для улучшения результатов операции всем 33 (17,46 %) пациентам, через 2-3 месяца после ритидэктомии мы армировали кожу лица золотыми нитями и нитями подтяжками Aptos, по усовершенствованным нами методикам. Однако данный подход при всей его эффективности оказался сопряжен с рядом трудностей: не все пациенты могли прийти на следующую операцию, ее финансировать, кроме того, удлинялся реабилитационный период.

В связи с этим, мы разработали щадящую и безопасную операцию (Патент на изобретение № 2240052 от 20.11.2004 г.), которая позволяла бы сочетать подтяжку кожи лица и создание надежного каркаса для подлежащих структур из сетчатых эндопротезов для всех отделов лица, а так же добиться общего омолаживающего эффекта.

Сетчатый имплантат мы использовали у 36 (19,05 %) пациентов среднего и пожилого возрастов при 5 степени инволюционного процесса, в качестве основной операции, в ряде случаев используя дополнительные вмешательствами.

Изучая инволюционные изменения мягких тканей лица, мы пришли к выводу, что не все его зоны подвергаются птозу одновременно.

Чаще всего это последовательный процесс, начавшийся с одной области, прогрессивно распространяется, вовлекая новые зоны. В результате инволюционные изменения со временем оказываются различной степени выраженности в разных зонах. Естественно большая выраженность их отмечается там, где процесс начался раньше. Возрастной диссонанс в степени развития птоза во многом обусловлен доминированием различных факторов, таких как наследственность, нервно-эмоциональный статус, состояние зрения и др. Перечисленные факторы способствуют более прогрессивному течению инволюционных процессов лица.

С учетом асинхронности развития птоза различных зон лица все изменения мы рассматривали дифференцированно по степеням согласно их локализации в рамках трех областей: височная, околоушно-жевательная, субментальная.

Частота инволюционных изменений в трех рассматриваемых зонах была различна и во многом зависела от возраста пациентов (таб.5).



Таблица 5 - Количественное распределение областей вмешательств в зависимости от возраста пациентов

Область	Возраст пациентов, лет	Всего
	40-49	50-59	60-69	70 и старше
Височная	2 (5,55 %)	3 (8,33 %)	2 (5,55%)	1 (2,77 %)	8 (22,22 %)
Околоушно-жевательная	4 (11,11%)	6 (16,66 %)	4 (11,11 %)	1 (2,77 %)	15 (41,66 %)
Субментальная	2 (5,55%)	5 (13,88)	5 (13,88 %)	1 (2,77 %)	13 (36,11 %)
Итого	8 ( 22,22 %)	14 (36,88 %)	11 (30,55 %)	3 (8,33 %)	36 (100%)

В подтяжке кожи лица наиболее часто нуждались лица в возрасте от 50 до 69 лет. Небольшое число пациентов в возрасте после 70 лет, по-видимому, связано с меньшей их обращаемостью. Чаще для выполнения операции обращались пациенты с птозом околоушно-жевательной области (15 наблюдений), несколько реже с отвислостью субментальной области (13 наблюдения). Реже пациенты нуждались в коррекции инволюционных изменений височной области (8 наблюдений).

Лифтинг околоушно-жевательной области с сетчатым эндопротезом был выполнен нами 15 (41,66 %) пациентам с 5 степенью возрастных изменений поверхностных мягких тканей лице и шеи.

Большинству пациентов операцию проводили под местной анестезией.

Кожу и подкожную клетчатку рассекали над ушной раковиной в волосистой части головы, продолжая разрез по краю козелка, вокруг мочки и за ушной раковиной в волосистой части головы. Отслаивали кожу с тонким слоем жира с помощью устройства для рассечения и отслаивания тканей (Патент на изобретение № 3989 от 10.10.2003). Образовавшуюся полость тампонировали. После остановки капиллярного кровотечения тупыми крючками приподнимали кожу и вводили в полость заготовленную заранее форму-имплантат из полимерной сетки (Патент на полезную модель № 33863 от 20.11.2003). Передний край формы-имплантата фиксировали с помощью устройства для сшивания тканей (Патент на полезную модель № 37455 от 27.04.2004) к подкожным тканям в области носогубной складки и натягивали. Задние края формы-имплантата подшивали к надкостнице височной кости в области основания завитка ушной раковины и в области сосцевидного отростка. У пациентов с толстой кожей и при большой массе мягких тканей возможна дополнительная фиксация имплантата в щечной и скуловой областях. После имплантации сетчатого эндопротеза кожу подтягиваем в нужном направлении кверху и кзади, а избытки ее иссекаем. Рану в волосистой части головы сшиваем путем наложения частых узловых швов, а кпереди от ушной раковины - внутрикожным непрерывным швом, в случае необходимости накладываем тонкие адаптационные швы. Ушив раны и введя капиллярные дренажи, накладываем повязки и фиксируем их эластичным бинтом или специальным бандажем.

Пациентов госпитализируем на 1-3 суток. Через сутки после операции, удаляем дренажи и проверяем наличие скопления крови под кожей под контролем УЗИ, после чего накладываем бандажную повязку. Швы снимали на 9 сутки.

Для устранения возрастных изменений в субментальной зоне нами, у 13 пациентов (36,11 %) применены такие хирургические технологии, как подтяжка полимерной сеткой, вакуумная липосакция и подкожное расслоение тканей. Эти вмешательства выполнены у пациентов с 5 типом возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица, а так же у пациентов отказавшихся от ритидэктомии.

Липосакцию в субментальной области и на переднебоковой поверхности шеи производили непосредственно перед этапом подтяжки лица из небольшого субментального доступа. В большинстве случаев применяли медикаментозное местное обезболивание и обескровливание подкожной жировой клетчатки 0,5 % раствором лидокаина с 0,1% раствора адреналина в соотношении 200:1 мл. Толщина канюль для липосакции не превышала 3 мм.

Удаление избыточного подкожного жира существенно уменьшало плотность тканей, а последующую отслойку кожи в этой области трехгранным скальпелем (Свидетельство на полезную модель № 17846 от 2.02.2001.) производили с большей легкостью.

Трехгранный скальпель проводили под кожу из небольших разрезов в области сосцевидных отростков височной кости с обеих сторон и продвигали по ранее намеченному периметру до средней линии шеи с каждой стороны, при этом трехгранный скальпель выводили наружу на изгибах контура зоны, окаймляя весь намеченный участок кожи с выводом иглы в сторону держалки. Затем плавными, скользящими движениями, в натянутом состоянии скальпеля расслаивали ткани, создавая кожно-жировой лоскут. На несколько минут отслоенный лоскут прижимали марлевым тампоном или накладывали давящую повязку, для остановки капиллярного кровотечения.

Перед операцией заготавливали необходимой формы полимерную сетку и прошивали ее в трех местах (у латеральных краев и в центре). Из субментального доступа в образованную полость вводили канюлю для липосакции и выводили ее в заушной области с одной стороны. Латеральный край сетки с помощью одной из нитей фиксировали к канюле, которую с фиксированной к ней сеткой продвигали в полости и выводили в области субментального разреза. С помощью нити в центральном отделе сетки ее подшивали к надкостнице нижней челюсти. Канюлю освобождали от сетки.

С противоположной стороны канюлю вводили в заушный разрез и продвигали в полости до субментального разреза, где снова фиксировали сетку. Канюлю продвигали в обратном направлении и выводили наружу. Сетку натягивали, иссекали ее избытки и подшивали к надкостнице сосцевидных отростков височных костей с обеих сторон. В раны в заушных областях вводили дренажи на 1 сутки. Контроль за скоплением жидкости осуществляли путем УЗ исследования. Кожу ушивали узловыми швами. На 1 месяц накладывали бандажную повязку. Швы снимали на 7 сутки.

Операцию по подтяжке височной области с помощью полимерной сетки мы выполнили у 8 (22,22%) пациентов. У 5 пациентов - в сочетании с верхней блефаропластикой.

После обработки операционного поля под местной анестезией приступали к разрезам в височных областях с обеих сторон. Отслойку проводили «подкожным электроножом» в подкожном слое до латерального края глазницы, далее отслойку производили в направлении средней части лица в окологлазничную и скуловую области. По завершении формирования лоскута рану тампонировали для остановки капиллярного кровотечения. Кожа в височной области тоньше, чем в других областях лица, поэтому мы использовали тонкую сетку, из которой перед операцией выкраивали прямоугольник необходимых размеров. После удаления тампонов, переднюю часть сетчатого эндопротеза фиксировали к мягким тканям в области латерального края глазницы с помощью устройства для сшивания тканей. Сетку натягивали, причем перемещение лоскута в заднекраниальном направлении обычно составляло 2-3 см. Более сильное натяжение приводило к смещению наружного кантуса, что при необходимости позволяло придать глазной щели более раскосый вид. Заднюю часть сетки фиксировали к надкостнице височной кости. Избытки кожи иссекали таким образом, чтобы шов кожи был выполнен без натяжения, рану ушивали проленом. В конце операции накладывали бандажную повязку, а в раны вводили капиллярные дренажи на 1 сутки, которые удаляли после контроля УЗИ. Швы снимали на 6 сутки.

Лечение и профилактику рубцовых изменений после радикальных оперативных вмешательств (IV и V типов) у пациентов с 4 и 5 степенями возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, мы проводили лазерными лучами. Контактным методом, стабильно (с одного или нескольких полей), когда воздействовали лазерным светом от излучателя или с помощью оптических или зеркальных насадок прямо на пораженную область (или через повязки).

Нами было решено применить Аппарат «Узок -2К», который относится к полупроводниковым лазерам на арсениде гелия с длиной волны 0,89 мкм, работает в импульсном режиме генерации с частотами 80, 160, 300, 600, 1500, 3000 Гц, временем экспозиции в автоматическом режиме 4,8,16,32,64,128,256 сек., потребляемой мощности ВА не более 50, габаритными размерами 230Х265Х375, массой не более 8 кг, средняя мощность импульса не менее 2 ВТ. Был выбран режим воздействия с дискретной частотой 80 Гц, время экспозиции составило 256 сек., плотность потока мощности в импульсе 2 Вт.

Мы пользовались стабильным способом лазерного воздействия, при котором обработку облучаемой зоны производили неподвижно закрепленным блоком излучения или насадки.

Лазерное облучение применено нами для рассасывания рубцов у 12 пациентов, подготовки к операции (у 12 пациентов) и снятия остаточных явлений после оперативных манипуляций и стимуляции репаративных процессов у 8 пациентов. Из 12 пациентов 6 подверглись имплантации сетчатого эндопротеза, а 6 проведена боковая редукционная ритидэктомия.

Силовые и временные параметры применительно к названным методам лечения приведены в таблице 6.

Таблица 6 - Силовые и временные параметры воздействия гелий-неонового лазерного излучения, физиотерапевтического назначения при пластических операциях на лице и шее

Показания	Диаметр светового пятна (мм)	Мощность на выходе световода (Вт)	Экспозиция (с)	Число сеансов	Разовая доза (Дж/см2)	Суммарная доза (Дж/см2)
Стимуляция репаративных процессов	4-6	1х10-2	15-60	7-10	1,2-2,1	12-14,7
Противовоспалительное воздействие	4-6	1х10-2	60-240	5-7	2,1-8,4	14,7-42

Экспозиция на одно поле составляла 256 сек., облучали до 5 полей за сеанс. От сеанса к сеансу меняли поля, не стремясь при этом, увеличением числа полей, сразу облучить всю пораженную область, особенно если она обширна. При рубцовом процессе использовали частоту воздействия 80 Гц. Сеансы проводили один раз в день, в одно и то же время. Длительность сеанса составляла 10-12 мин. На курс лечения требовалось до 15 сеансов. Когда для полного исчезновения рубцов одного курса оказывалось недостаточно, проводили два-три курса (таб. 7) с перерывом от двух-трех недель до одного-полутора месяцев (последнее особенно относится к третьему курсу).

Таблица 7 - Зависимость числа курсов лазеротерапии от облучаемой площади

Число курсов	Площадь облучаемой зоны и количество пациентов	Всего
	2-6см	7-19см	20см и более
Один	2	6	4	12
Два	2	6	2	10
Три	-	7	1	8

Число курсов и количество пациентов состоят в обратно пропорциональной связи, т.е. с увеличением числа курсов количество пациентов убывает.

Таблица 8 -Показатели общего улучшения состояния

Критерий оценки	Число пациентов (%)
Уменьшение отеков	12
Рассасывание кровоподтеков	9
Размягчение рубцов	7
Уменьшение сроков пребывания в стационаре	12

При проведении лазеротерапии до и после оперативных вмешательств достигали уменьшения отека тканей, участков экхимоза и кровоподтеков, размягчения рубцов, уменьшения сроков пребывания их в стационаре, т.е. сокращения сроков реабилитации пациентов в 2 раза, по отношению к группе сравнения.

С целью профилактики воспалительных изменений после радикальных оперативных вмешательств (IV и V типов) у пациентов с 4-й и 5-й степенями возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи проводили внутривенную озонотерапию.

Мы изучили функции тромбоцитов у оперированных пациентов в динамике до операции, на 3-й день, на 7-е и 14-е сутки после операции и озонотерапии.

Для сопоставления результатов исследования была сформирована группа сравнения из числа больных с тем же диагнозом, но без применения озона в послеоперационном периоде. Возраст пациенток колебался от 40 до 71 лет (таб.9).

Таблица 9 - Возрастное соотношение пациентов основной группы и группы сравнения

Группы пациентов	Возраст пациентов, лет	Всего
	40-49	50-59	60-69	70и больше
Основная (подверглась действию озонотерапии)	3	5	2	1	11
Группа сравнения (не подвеглась озонотерпии)	2	3	5	1	11
Итого	5	8	7	2	22

Результаты исследования количества тромбоцитов и среднего объема тромбоцитов представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Динамика изменений количества тромбоцитов при озонотерапии

Показатель	Количество тромбоцитов в динамике М+m
	До операции	3-и сутки п/о	7-е сутки п/о	14-е сутки п/о
	Осн .	Гр-а сравн	Осн.	Гр-а сравн	Осн.	Гр-а сравн	Осн.	Гр-а сравн
Тромбоциты, Х 10/л (N=140-400)	363,4+ 49,9	373,3+ 35,4	319,0+ 58,4	313,7+ 31,2	421,6+ 50,8	391,9+ 45,7	529,0+ 87,9	557,0+ 64,9
Средний объем тромбоцитов	9,2+ 0,8	10,1+ 0,3	9,0+ 0,6	9,0+ 0,3	8,7+ 0,9	10,1+ 0,3	10,2+ 0,9	8,8+ 0,6

Примечание: р<0,05.

До операции количество тромбоцитов у всех больных соответствовало нормальным показателям. Вслед за относительно небольшим снижением на 3-и сутки после операции в последующие сроки проявилась тенденция к увеличению количества тромбоцитов, что связано с характерной для этого периода гипокоагуляцией, отсутствием потребления тромбоцитов и сохраняющимся периодом послеоперационной стимуляции костномозгового тромбоцитопоэза. Количество тромбоцитов после операции во многом зависело от ее объема. С увеличением объема операции уменьшалось количество тромбоцитов крови (табл. 11).

Таблица 11 - Количества тромбоцитов в основной группе в зависимости от типа операции

Вид операции	Количество тромбоцитов в основной группе на 3 сутки после операции М+m (р<0,05)
Ритидэктомия с армированием	420,0+31,5
Лифтинг сетчатым имплантатом	334,2+45,1

Исходные значения среднего объема тромбоцитов до операции были в норме. Достоверных изменений показателей среднего объема тромбоцитов у больных, оперированных по поводу возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, ни в основной, ни в контрольной группах не отмечено.

До операции и применения озонотерапии были зарегистрированы следующие типы агрегационных кривых: у 55%- обратимая, у 23% - двухфазная необратимая, у 22% - однофазная- необратимая. Результаты исследования свидетельствуют, что после операции и озонотерапии происходит существенный сдвиг в сторону гипокоагуляции. Процесс особенно заметен на 3-и сутки. Через 1-2 недели после операции часть агрегатограмм из обратимой трансформировалась в двухфазную необратимую. У больных без озонотерапии (группа сравнения) в послеоперационном периоде имела место очевидная тенденция к гиперкоагуляции с последовательным снижением количества случаев обратимой агрегации с 60% до 16% и закономерным увеличением количества однофазной необратимой агрегации с 16% до операции до 48% на 14-е сутки после операции.

Отдельно проанализировано влияние озонотерапии при разном начальном характере агрегатограмм. При исходно обратимой агрегации в послеоперационном периоде на фоне озонотерапии наблюдали частичный переход в двухфазную агрегацию. В случаях необратимой двухфазной и однофазной агрегации наблюдали очевидную тенденцию к гипокоагуляции. При исходно двухфазной агрегации на 3-и сутки в 2/3 наблюдений агрегатограмма трансформировалась в обратимую, а у 1/3 наблюдений в однофазную необратимую. В последующий период через 1 и 2 недели во всех случаях наблюдали тенденцию к гипоагрегации с превалированием обратимой агрегатограммы.

Таким образом, на 3-и сутки послеоперационного периода озон в случаях исходно низкой агрегации приводил к усилению агрегационной способности тромбоцитов, а при исходно умеренной или повышенной агрегации - к снижению, то есть нормализовал тромбообразование в сосудисто-тромбоцитарном звене коагуляции. Эффект по снижению агрегатоспособности несомненно можно рассматривать как положительный, так как основными осложнениями в послеоперационном периоде являются тромбозы, а не кровотечения. В то же время не происходило полного подавления агрегации, более того при исходно сниженной способности агрегации, у части пациентов проявлялась тенденция к усилению агрегации.

В последующие сроки, несмотря на окончание озонотерапии, у больных сохранялись положительные тенденции эффектов озона на агрегацию тромбоцитов.

В группах пациентов с озонотерапией (основная) и без озонотерапии (групп сравнения) до операции достоверно изучали показатель системы гемостаза фибриноген.

Мы разделили основную группу на две подгруппы:

- подгруппа 1 - 51%

- подгруппа 2 - 48%

Подгруппа 2 по показателям плазменного гемостаза практически в исходном состоянии соответствовала группе сравнения, в которой озон не применяли.

Подгруппа 1 включала пациентов с существенными сдвигами плазменного гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

До операции в подгруппе 1 количество фибриногена было в пределах нормы, в подгруппе 2 наблюдали увеличение концентрации фибриногена по сравнению с нормой (таб.12).

Таблица 12 - Динамика изменения концентрации фибриногена относительно исходных показателей

Показатель и подгруппы пациентов	М+m (p<0,05)
	До операции	3-и сутки	7 -е сутки	14-е сутки
	Осн.	Гр.срав	Осн.	Гр.срав	Осн.	Гр.срав	Осн.	Гр.срав
Фибриноген 1 п/гр	3,1+0,1	3,1+ 0,2	5,5+0,4	4,9+ 0,4	5,4+0,6	4,3+ 0,5	5,9+0,3	4,1+ 0,4
Фибриноген 2 п/гр	5,5+0,3		5,9+0,4		5,3+0,4		5,3+0,4

В подгруппу 2 вошли пациенты с возрастными изменениями 4-й степени, поступившие в стационар в удовлетворительном состоянии с нормальным уровнем фибриногена. В подгруппу 1 вошли пациенты с 5-й степенью возрастных изменений (возрастная группа 60-и старше).

В подгруппе 2 на 3-и, 7-е и 14-е сутки после операции и озонотерапии отмечено достоверное увеличение концентрации фибриногена относительно исходного уровня на 79%, на 80% и на 47% соответственно. Повышение фибриногена в 2 подгруппе пациентов, у которых исходно уровень фибриногена был таким же как и в группе сравнения (без использования озона), в послеоперационном периоде на фоне лечения озоном содержание фибриногена увеличивалось более интенсивно по сравнению с таковым в группе сравнения. В 1-й подгруппе первоначально на 3-и сутки после операции и озонотерапии наблюдали незначительную тенденцию к увеличению концентрации фибриногена. На 7-е сутки и 14-е сутки отмечено снижение количества фибриногена на 10% до уровня умеренной гиперфибриногенемии.

В группе сравнения пациентов достоверное увеличение концентрации фибриногена отмечено на 3-и сутки после операции - на 60,7%. На 7-е сутки после операции отмечено достоверное снижение концентрации фибриногена на 12,0%. Дальнейшее снижение количества фибриногена сохранялось в рамках тенденции, достигая незначительной гиперфибриногенемии.

Таблица 13 - Сокращение сроков выздоровления пациентов и заживления ран под воздействием озонотерапии

Группы пациентов	Возраст пациентов (лет) и средние сроки выздоровления пациентов и заживления ран (дни)
	40-49	50-59	60-69	70 и старше
Основная	5	5	7	9
Группа сравнения	8	10	14	14

При использовании озонотерапии, в основной группе наблюдается сокращение сроков выздоровления практически в 2 раза.

Таблица 14 - Частота осложнений в основной и группе сравнения

Группы пациентов	Осложнения
	Гематома	Воспалительный процесс	Некроз лоскута	Отеки
Основная	1	1	1	3
Группа сравнения	3	5	2	18

В группе сравнения, которая не подвергалась воздействию озона, осложнения встречаются чаще, чем в основной группе.

Показаниями к применению ЭУФОК для лечения воспалительных процессов в послеоперационном периоде у 6 пациентов, и с профилактической целью у 5 пациентов. Группу сравнения составили 11 человек, перенесших аналогичные вмешательства, но не подвергшиеся ЭУФОК.

К системе для переливания крови ниже фильтрующего устройства присоединяли кювету от аппарата «Надежда». Проводили пункцию периферической вены и забирали кровь из расчета 2 мл на 1 кг массы тела больного во флакон со стандартным стабилизатором «Глюгицир». К флакону с забранной кровью присоединяли систему с прикрепленной к ней кварцевой кюветой, включая источник УФИ и зажимом на капельнице регулировали скорость инфузии до 40-60 капель в минуту. Кровь, проходя по кварцевой кювете, облучалась УФЛ. Сеанс УФОК длился 50-60 минут. 5 пациентам были проведены трансфузии УФО-аутокрови в день операции и далее с интервалом в 1 сутки еще 2 сеанса. Послеоперационный период протекал у всех пациентов благоприятно. После снятия швов заживление наступало первичным натяжением. При контрольном осмотре через 6 месяцев отмечен хороший эстетический эффект. В группе сравнения к 6 месяцу после вмешательства так же отмечен хороший эстетический эффект, однако в 1-2 месяцы пациенты хуже переживали происходящие с ними изменения и до 3 месяца многие из них высказывали свое неудовольствие по поводу длительного восстановления после операции.

Вязкость крови сразу после облучения значительно снижалась при всех скоростях сдвига, на последующих этапах она постепенно возвращалась к исходному уровню, однако не достигала его. Гематокритное число снижалось вследствие более плотной упаковки эритроцитов при центрифугировании. Агрегационная активность эритроцитов, определяющая вязкость крови при низких скоростях сдвига, на втором этапе резко снизилась (до 90%) от исходной, на 3-м и 4-м этапах была ниже исходной на 20-30% и лишь в конце эксперимента восстановилась до прежнего уровня. Агрегация тромбоцитов, также была заторможена на втором этапе. При этом отмечалось снижение числа циркулирующих тромбоцитов. Хотя активность тромбоцитарной агрегации и возрастала на последующих этапах, но исходных значений она так и не достигла.

Непосредственные результаты оперативных вмешательств изучали в сроки от 6 дней до 2 месяцев после операции. Результаты оценивали по трем градациям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

При хорошем результате - у 225 (87,72%) оперированных отмечали достижение оптимального для пациента эстетического эффекта и полное отсутствие осложнений.

При удовлетворительном результате - у 39 (14,34%) пациентов - существовала необходимость незначительной коррекции для достижения оптимального эстетического эффекта, от которой пациентка воздерживалась, оставаясь довольной результатом операции; полное отсутствие послеоперационных осложнений.

При неудовлетворительном результате - 8 (2, 9%) пациентов - наблюдали различные послеоперационные осложнения, устраняемые консервативными методами, либо повторными хирургическими вмешательствами.

В 264 наблюдениях (97,06%) послеоперационное течение было гладким; у 8 пациенток (2,9 %) отмечали послеоперационные осложнения. Наиболее часто встречались серомы - 4 наблюдения (1,4%). Хотя многие хирурги серому не расценивают как осложнение, мы относим их к осложнениям т.к. они продлевают пребывание пациенток в стационаре на 3-5 дней. Гематому - у 2 пациенток (0,73%), образование свища, некроз лоскута- по 1 (0, 36%) случаю. Пункцию серомы проводили под контролем УЗИ.

Оценку отдаленных результатов хирургического лечения у 122 из 189 (64,55%) пациенток проводили в сроки от 6 месяцев до 3-х лет, обращая внимание на достигнутый эстетический эффект и его сохранность во времени, по тем же 3 градациям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

При оценке результатов учитывали состояние кожи пациента, степень выраженности подкожной жировой клетчатки, количество и степень морщин лица, мимику, тургор кожи, пигментацию, рецидив птоза кожи лица, состояние и качество послеоперационного рубца.

Хороший результат после хирургического лечения отмечали у 54 (47,4%) пациентов. Эстетический эффект полностью соответствовал ожидаемым результатам. Он проявлялся в улучшении цвета кожных покровов, улучшении тургора и эластичности кожи лица, видимом снижении количества и качества морщин лица, видимом улучшении овала лица за счет исчезновения птоза кожи и избытков подкожной жировой клетчатки. При этом если имелся послеоперационный рубец, то он был малозаметным, симметрично расположенным, без участков гипертрофии и втяжений по его ходу. Удовлетворительный результат отмечен у 56 (49%) пациентов. Он характеризовался сочетанием не явно видимых признаков улучшения тургора и эластичности кожных покровов лица, их цвета, тенденцией к неполному разглаживанию морщин лица, носогубных складок, наличием незначительного птоза кожи лица с отвисанием кожи и подкожной жировой клетчатки в области нижней челюсти не более 0,5 см от ее края. Послеоперационные рубцы при удовлетворительном результате были несколько плотными при пальпации, местами с признаками втяжений и визуализировались при тщательном рассмотрении.

Неудовлетворительный результат хирургического лечения наблюдали у 4 (3,6%) пациенток. У этих пациенток не отмечали видимого улучшения цвета лица, тургора и эластичности кожи, значительного уменьшения птоза кожи лица. Неудовлетворительный результат в этих наблюдениях, в первую очередь, обусловлен выполнением вмешательств не по показаниям, ввиду категорического отказа пациентов от ритидэктомии.

Нами проанализированы результаты анкетирования 61 пациента с различным сроками наблюдения. По всем показателям самооценки отмечен значительный прогресс во времени, что, безусловно базируется не прогрессирующем дальнейшем улучшении достигнутых после операции результатов.

Таким образом, несмотря на многообразие существующих методов пластики возрастных изменений лица, проблема эта остается актуальной.

Подводя итог результатов исследования, можно заключить, что предлагаемый дифференцированный подход к лечению возрастных изменений, с учетом степени выраженности различных показателей системы ТПГАЖ РМК, степеней возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, которым соответствуют определенные типы оперативных вмешательств, позволяет добиться хороших эстетических результатов.

Комплексный подход в применении физиотерапевтических методик с лечебными и профилактическими целями позволит ускорить период реабилитации пациентов и снизить число осложнений (2,9%), уменьшить средний койко-день в 1,5 раза в группе сравнения с 14 до 9 суток.



ВЫВОДЫ

В выборе показаний к объему и виду эстетических операций необходимо использовать систему оценки возрастных характеристик выраженности инволюционных процессов поверхностных мягких тканей лица и шеи.

Применение сетчатых имплантатов в комплексном лечении пациентов с инволюционными изменениями улучшает эстетический результат операций и морфоструктуру мягких тканей лица и шеи.

Разработанный набор хирургических инструментов позволяет менее травматично выполнять различные этапы и виды операций на лице и шее, улучшить их эстетический результат.

Разработанные инструменты, позволяют при минимальной травматизации формировать временные полости сложной конфигурации в подкожной жировой клетчатке, вокруг которых уже на 17-е сутки образуется хорошо васкуляризированная соединительная ткань.

Предложенная новая техника лигатурных операций позволяет улучшить результаты лечения пациентов с локальными глубокими морщинами и складками кожи лица и шеи.

Методология, этапы и показания к самостоятельному или комплексному выполнению эстетических операций, определяются выраженностью инволюционных изменений лица и шеи.

Применение ЭУФОК, озоно- и лазеротерапии в пред- и послеоперационном периоде сокращает время лечения, ускоряет период реабилитации и существенно снижает риск развития осложнений.

Практические рекомендации

При оценке инволюционных изменений кожи лица, одновременно в зависимости от возраста пациентов и классов морщин целесообразно определять четкие показания для выбора оптимального вида оперативного вмешательства.

С целью создания прочного каркаса в определенной анатомической области лица, устранения опасности повреждения сосудисто-нервного комплекса, достижения омолаживающего эффекта целесообразно применять полимерный сетчатый имплантат.

Применение разработанного нами набора инструментов и форма имплантат, позволят более, прецизионно и менее травматично выполнить имплантацию полимерного сетчатого эндопротеза.

Разработанный способ хирургической коррекции рекомендуется применять при возрастных изменений кожи лица в височной, околоушно-жевательной и субментальной областях.

С целью лечения рубцовых изменений необходимо проводить лазеротерапию с экспозицией на одно поле 256 сек. и частотой воздействия 80 Гц. Проводить до 15 сеансов.

6. С целью профилактики воспалительных изменений после использовать озонированный изотонический (NaCl 0,9%) раствор с концентрацией озона 1500 мкг/л в количестве 200-250 мл до операции, в день операции и через день после операции.

7. С целью лечения развившихся осложнений, обусловленных нарушением кровообращения в кожно-жировом лоскуте в послеоперационном периоде в количестве 3 сеансов с интервалом в 1 день проводить ЭУФОК.

Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работу хирургических стационаров, будет способствовать повышению безопасности выполнения эстетических вмешательств на лице, уменьшит их травматичность, период реабилитации и сроков лечения, снизит число послеоперационных осложнений.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергиенко Е.Н. Инструменты и аппараты для подкожного расслоения тканей. / Сергиенко Е.Н., Богатов В.В. // Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины: Сборник научных трудов.- Тверь, 2001.- С.321.

2. Богатов В.В. Устранение морщин методом подкожного рассечения тканей. / Богатов В.В., Сергиенко Е.Н.// Губернские медицинские вести.- 2002.-Т.5, №1.-С. 41-42.

3. Богатов В.В. Устранение морщин лица подкожным электроножом. / Богатов В.В., Сергиенко Е.Н. // Третий Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии: Тез. докл. 19-21 февраля 2002 г.- Москва, 2001.- С.28.

4. Сергиенко Е.Н. Морфологическое обоснование применения «подкожного электроножа» для устранения морщин лица./ Сергиенко Е.Н., Шабанов А.С., Богатов В.В. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2002.-№4.- С.106-107.

5. Сергиенко Е.Н. Пластическая коррекция кожных покровов./ Сергиенко Е.Н., Шабанов А.М., Богатов В.В. - Тверь: Триада,2003.- 67 с.

6. Сергиенко Е.Н. Подкожное рассечение тканей и полимерные материалы в пластической хирургии./ Сергиенко Е.Н., Суламанидзе М.А.- Тверь: Триада, 2004.- 199 с.

7. Сергиенко Е.Н. Скальпель хирургический трехгранный. /Сергиенко Е.Н., Замятин К.К., Богатов В.В. // Бюллетень изобретений и полезных моделей.- 2001.- № 13.-С. 435.

8. Сергиенко Е.Н. Подкожный электронож./ Сергиенко Е.Н. , Замятин К.К., Богатов В.В. // Бюллетень изобретений и полезных моделей.-2001.- № 13.- С. 435.

9. Сергиенко Е.Н. Способ устранения морщин./ Сергиенко Е.Н., Богатов В.В.// Бюллетень изобретений и полезных моделей.- 2002.- № 26.-С. 261-262.

10. Сергиенко Е.Н. Устройство для рассечения и отслоения мягких тканей./ Сергиенко Е.Н.// Бюллетень изобретений и полезных моделей.-2003.- № 28.- С. 528.

11. Сергиенко Е.Н. Форма - имплантат для устранения морщин./ Сергиенко Е.Н.// Бюллетень изобретений и полезных моделей.- 2003.- № 32.-С. 690.

12. Сергиенко Е.Н. Устройство для сшивания тканей в хирургии./ Сергиенко Е.Н.// Бюллетень изобретений и полезных моделей.-2004.- № 27.-С. 573.

13. Сергиенко Е.Н. Способ устранения морщин./ Сергиенко Е.Н.// Бюллетень изобретений и полезных моделей .-2004.- № 32.-С. 56

14. Адамян А.А. Полимерные материалы в восстановительной и эстетической хирургии лица./ Адамян А.А., Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2005.- №1.-С.62-68.

15. Адамян А.А. Модернизация инструментов для эстетической хирургии./ Адамян А.А., Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2005.- №3.-С.49-51.

16. Сергиенко Е.Н.. Сетчатые эндопротезы в пластической хирургии./ Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И., Дубова Е.А., Ромашов Ю.В., Султанова Н.О., Аляутдинов Р.Р.// Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: Тез.докл. Пятой Международной конф. 24-25 января 2006 г.- Москва, 2006.-С.113.

17. Дубовикова Н.Г. Применение ультрафиолетового облучения крови для профилактики осложнений при пластических операциях./ Дубовикова Н.Г., Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И.// Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: Тез.докл. Пятой Международной конф. 24-25 января 2006 г.- Москва, 2006.-С.107.

18. Дубова Е.А. Экспериментальное исследование тканевой реакции на имплантацию полипропиленовых эндопротезов./ Дубова Е.А., Сергиенко Е.Н., Адамян А.А., Щеголев А.И.//Верхневолжский медицинский журнал.- 2007.-Т.5.- №1-2.-С.56

19. Сергиенко Е.Н. Сетчатые эндопротезы в пластической хирургии./ Сергиенко Е.Н., Чекмарева И.А., Ромашов Ю.В.// Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: Тез. докл. Первой международной конф. 22-23 апреля 2008 г.-Москва, 2008.-С.123.

20. Сергиенко Е.Н. Сетчатые эндопротезы в пластической хирургии./ Сергиенко Е.Н., Чекмарева И.А., Ромашов Ю.В.// Альманах Института Хирургии им. А.В.Вишневского.-2008.- Т. 3.- №2(1).-С.123.

21. Адамян А.А. Лифтинг тканей лица полимерным сетчатым имплантатом./ Адамян А.А., Сергиенко Е.Н. // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: Тез. докл. Первой международной конф. 22-23 апреля 2008 г.-Москва, 2008.-С.124.

22. Адамян А.А. Лифтинг тканей лица полимерным сетчатым имплантатом./ Адамян А.А., Сергиенко Е.Н. // Альманах Института Хирургии им. А.В.Вишневского.-2008.- Т. 3.- №2(1).-С.124.

23. Сергиенко Е.Н. Коррекция гемостаза у пациентов, перенесших эстетические операции./ Сергиенко Е.Н.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2007.- №3.-С. 80-81.

24. Сергиенко Е.Н. Лазерная терапия осложнений эстетических операций на лице./ Сергиенко Е.Н.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2007.- №3.-С. 80-81.

25. Сергиенко Е.Н. Использование ультрафиолетового облучения крови с целью профилактики осложнений при пластических операциях./ Сергиенко Е.Н., Адамян А.А., Щеголев А.И.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2006.- №1.-С. 80-81.

26. Сергиенко Е.Н. Новый метод устранения морщин лица./ Сергиенко Е.Н., Богатов В.В.//Тез.докл. 7-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов.- С-Петербург, 2002.- С.29-30.

27. Сергиенко Е.Н. Результаты ультрафиолетового облучения крови в пластической хирургии./ Сергиенко Е.Н.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2008.- №2.-С. 100.

28. Забелин А.С. Морщины лица и шеи: классификация, клиника, лечение./ Забелин А.С., Сергиенко Е.Н.,.-Тверь:Триада, 2009- 46 с.

29. Пономарева Л.И. Лифтинг височной области, новый взгляд./ Пономарева Л.И., Сергиенко Е.Н., Забелин А.С.//Вестник новых медицинских технологий.- 2009.- Т.XVI.-№3.-С.139-140.

30. Забелин А.С. Лечение возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи./ Забелин А.С., Сергиенко Е.Н. // Вестник новых медицинских технологий.- 2009.- Т.XVI.-№3.-С.139.

31. Свидетельство на полезную модель РФ № 17846. Скальпель хирургический трехгранный./ Сергиенко Е.Н., Замятин К.К., Богатов В.В.- №2001102865; Заявлено 02.02.2001; Опубликовано 10.05.2001, Бюл. №13, Приоритет 02.02.2001.- 3 с.

32. Свидетельство на полезную модель РФ № 17847. Подкожный электронож./ Сергиенко Е.Н., Замятин К.К., Богатов В.В.- №2001103275; Заявлено 02.02.2001; Опубликовано 10.05.2001, Бюл. №13, Приоритет 02.02.2001.- 3 с.

33. Патент на изобретение № 2189180. Способ устранения морщин. /Сергиенко Е.Н., Богатов В.В.- №2001113372; Заявлено 14.05.2001; Опубликовано 20.09.2002, Бюл. №26, Приоритет 14.05.2001.-3 с.

34. Патент на изобретение № 32988. Устройство для рассечения и отслоения мягких тканей./ Сергиенко Е.Н. - №32988; Заявлено 14.05.2003, Опубликовано 10.10.2003, Бюл. № 28, Приоритет с 14.05.2003.- 3 с.

35. Патент на изобретение № 33863. Форма - имплантат для устранения морщин./Сергиенко Е.Н. - № 33863; Заявлено 14.05.2003; Опубликовано 20.11.2003, Бюл.№32, Приоритет с 14.05.2003.-3 с.

36. Патент на изобретение № 37455. Устройство для сшивания тканей в хирургии./ Сергиенко Е.Н. - № 2003129334; Заявлено 06.10.2003; Опубликовано 27.04.2004, Бюл. № 27, Приоритет 06.10.2003.- 3 с.

37. Патент на изобретение № 2240052. Способ устранения морщин./ Сергиенко Е.Н.- № 2003113782; Заявлено 14.05.2003; Опубликовано 20.11.2004, Бюл.№ 32, Приоритет 14.05.2003.-3 с.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПААГ - полиакриламидный гель

ЭУФОК - экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови

УФО - ультрафиолетовое облучение

УЗИ - ультразвуковое исследование

SMAS- поверхностная мышечно-апоневротическая система

Размещено на Allbest.ru

...