Размещено на http://www.allbest.ru/

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПТУАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ШКОЛЬНИКОВ

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Мирская Наталия Борисовна

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ляхович Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Куинджи Наталия Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится «____» _____________2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Состояние здоровья учащихся общеобразовательных учреждений нашей страны на протяжении ряда десятилетий характеризуется устойчивыми тенденциями к росту заболеваемости по обращаемости, увеличением распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний в процессе школьного обучения. Уменьшается число здоровых детей во всех возрастно-половых группах. Это подтверждается данными официальной статистики и результатами выборочных научных исследований (Сухарева Л.М., Шубочкина Е.И., Молчанова С.С., 2003; Баранов А.А., Кучма В.Р., Рапопорт И.К., 2004; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Ямпольская Ю.А. и др. 2008).

В последние 10 лет у детей особенно высокими темпами увеличивается распространенность школьно - обусловленных нарушений здоровья. Так рост частоты встречаемости у школьников функциональных нарушений и заболеваний костно-мышечной системы (КМС) вывел их на 1-е и 3-е места соответственно (Журавлева И.В., 2002; Кучма В.Р., 2002; Харковенко Н.М., Подгайская А.П., Борисова Е.В., 2002; Ямпольская Ю.А., 2003; Кучма В.Р., Сухарев А.Г., Иванова А.А., 2008; Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Звездина И.В. и др. 2006, 2008).

Согласно современным взглядам состояние КМС является одним из индикаторов общего состояния здоровья, поскольку оказывает воздействие на органы и системы всего организма; отражает результат комплексного воздействия на организм факторов внешней и социальной среды; определяет качество выполнения функции движения тела и перемещения его в пространстве.

Нарушения и заболевания КМС являются серьёзной медико-социальной проблемой, т.к. приводят к тяжелым нарушениям здоровья, ограничивая нормальную жизнедеятельность, выбор профессии, трудоустройство, призыв на военную службу; влекут за собой развитие инвалидности. Патологические состояния КМС требуют больших финансовых затрат на лечение и реабилитацию, доставляют физические и психические страдания, существенно снижая качество жизни пациента и его окружения, нанося значительный моральный и экономический ущерб обществу в целом (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002; Доценко В.В., 2003; Ильин А.Г., 2005; Воронкова Е.Г., Воронков Е.Г., 2008; Михайлова С.А., Васильева Ж.В., Бештинова М.В., 2008; Муратова А.П., 2008; Сухарев А.Г., Иванова А.А., 2008; Фарино Н.Ф., Гиндюк Н.Т., 2008; Чекалова Н.Г., Леонов А.В., Богомолова Е.С., 2002; 2008; Amardulym N., Burmaa B., 2008).

На итоговой коллегии Министерства здравоохранения России 2002 года нарушения и заболевания КМС были отнесены к основным социально значимым заболеваниям и состояниям.

Вместе с тем, резко сократилась доступность квалифицированной ортопедической помощи, практически не ведется должное диспансерное наблюдение за формированием и развитием КМС у детей, особенно школьного возраста (Хоркин Н.Н., 2003).

Проблеме патологических состояний КМС посвящено много научных статей, книг и диссертаций. Такая исследовательская активность объясняется имеющейся среди населения широкой распространенностью нарушений и заболеваний КМС и тенденцией их дальнейшего роста. Существующие отечественные и зарубежные исследования подтверждают, что многие патологические состояния КМС взрослых уходят корнями в детство и посвящены диагностике, коррекции и профилактике нарушений и заболеваний КМС детей и подростков. Однако большая часть работ отличается своей узкой направленностью на конкретные заболевания КМС, устранение конкретных факторов риска, на отдельно взятые контингенты детского населения, ограничены местом проведения. В ряде работ акцент делается на повышение качества диагностики, ее различным видам и их усовершенствованию. Предлагаемые формы диагностики, коррекции или профилактики часто носят экспериментальный или рекомендательный характер. Лишь отдельные работы затрагивают медико-организационные аспекты данной проблемы, но и они также касаются конкретных нарушений или заболеваний КМС Обучающих медико-образовательных программ направленных на правильное формирование КМС у детей и подростков и профилактику их патологических состояний в современном здравоохранении не разработано.

Современные научные исследования не носят комплексного характера и ориентированы на отдельные аспекты формирования или состояний КМС детей и подростков, решают частные прикладные задачи. Отсутствуют эффективные профилактические организационные технологии, направленные на предупреждение возникновения и прогрессирования имеющихся нарушений и заболеваний КМС, а также привлечение самих детей и подростков к активному формированию здоровой КМС. Обучающих программ направленных на первичную профилактику нарушений и заболеваний КМС в отечественной и зарубежной литературе также не встретилось.

Наиболее перспективным путем улучшения состояния здоровья детей и подростков является профилактика их нарушений непосредственно на базе общеобразовательных учреждений. Школа - идеальное место по осуществлению профилактических и оздоровительных мероприятий. Не отрицая роли амбулаторно-поликлинической службы, следует признать, что профилактическую работу целесообразно осуществлять непосредственно по месту обучения детей, т.к. более высокая эффективность реализации этой работы достигается взаимодействием медицинского и педагогического персонала, родителей, при активном участии самих учащихся. Преимуществом такой формы работы является неразрывность учебного и оздоровительного процессов, непосредственное участие педагогов в охране здоровья школьников (Ляхович А.В., Лозовская А.С., Медведь Л.М., Маркова А.И., 2003, 2004; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К. и др. 2006). В связи с этим становится актуальным научное обоснование и разработка инновационных технологий, направленных на профилактику и коррекцию нарушений и заболеваний КМС школьников в условиях общеобразовательных учреждений.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой НИР НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований». Регистрационный номер: 01.02.2006.06352. здоровье школьник костный мышечный

Цель работы - разработка и научное обоснование концептуальной модели обучения здоровью школьников с акцентом на профилактику и коррекцию функциональных нарушений и начальных форм заболеваний КМС в условиях общеобразовательного процесса.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи исследования:

1. Разработать программу и методику изучения состояния КМС школьников;

2. Выявить ранние признаки отклонений в состоянии КМС учащихся и сформировать группы риска детей школьного возраста при проведении массовых профилактических осмотров;

3. Изучить и оценить уровень знаний, умений и навыков, учащихся по вопросам нарушений КМС и их предупреждений;

4. Научно обосновать структуру и функции концептуальной модели профилактики и коррекции нарушений и заболеваний КМС школьников и внедрить в образовательный процесс школы;

5. Оценить эффективность предложенных технологий направленных на профилактику и коррекцию нарушений и заболеваний КМС школьников.

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые:

- разработана и научно обоснована концептуальная модель профилактики и коррекции нарушений и заболеваний КМС школьников;

- предложена 3-х уровневая система - медико-образовательный модуль, включающий в себя подходы к ранней диагностике и коррекции нарушений КМС (I), оптимизацию двигательной активности и физического воспитания школьников (II), обучение учителей, родителей и самих детей основам здорового образа жизни с акцентом на профилактику нарушений КМС, с использованием структурированного набора информационно-методических материалов (III);

- предложена расширенная классификация функциональных нарушений и начальных форм заболеваний КМС школьников на основании скрининг диагностики.

Научно-практическая значимость исследования

- Концептуальная модель профилактики и коррекции нарушений и начальных форм заболеваний КМС внедрена в ряд экспериментальных общеобразовательных школ;

- Предложенные технологии используются медицинскими работниками общеобразовательных учреждений по улучшению диагностики костно-мышечной патологии, учитывая особенности детского и подросткового возраста, выявлению факторов риска для формирования групп динамического наблюдения и проведения своевременной профилактики нарушений и заболеваний КМС в процессе обучения в школе;

- Внедренная в учебный процесс в рамках предмета ОБЖ программа уроков по профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) и набор информационно-методических материалов позволили значительно повысить уровень знаний, умений и навыков учителей, родителей и самих учащихся, направленных на правильное формирование КМС и профилактику ее нарушений, снижению распространенности нарушений и заболеваний КМС школьников.

Практическую значимость работы наиболее полно характеризует уровень внедрения ее результатов - федеральный, региональный, городской, окружной, а также широта охвата медицинских практических и образовательных учреждений в процессе апробации результатов исследований.

1. Подготовлены и опубликованы:

- Учебное пособие для учителей общеобразовательных учреждений и медицинских работников «Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний опорно-двигательного аппарата учащихся общеобразовательных учреждений», 2007 (утверждено Департаментами здравоохранения и образования г. Москвы), которое было разослано во все общеобразовательные школы Москвы (1500 школ) издательством «Школьная книга»;

- Учебное пособие «Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у детей и подростков», 2009 (присвоен гриф: «Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей»).

2. Разработана и внедрена в практику Информационная система для медицинских работников общеобразовательных учреждений «Выявление, коррекция и профилактика нарушений опорно-двигательного аппарата учащихся общеобразовательных учреждений», (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610135 от 9 января 2008 г., выдано Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам).

3. Результаты диссертационной работы использованы при разработке проекта Федеральной целевой программы «Сохранение и укрепление здоровья детей подросткового возраста на 2011-2014 годы». Программа одобрена Президиумом РАМН (протокол №13, §2) и направлена в Минздравсоцразвития России.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на городском научно-практическом семинаре «Здоровый образ жизни как основа гигиенического воспитания и профилактики заболеваний» (Москва. 2003);

- на научно-практическом семинаре для руководителей системы здравоохранения Южного федерального округа «Профилактика йододефицитных заболеваний у школьников» (Москва, 2006);

- на областном научно-практическом семинаре «Физическая активность как элемент здорового образа жизни» (Москва, 2006);

- на окружном научно-практическом семинаре «Азбука правильного питания» (Москва, 2008);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Воспитание как социокультурный феномен» (Москва, 2003);

- на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи» (Москва, 2006);

- на городской научно-практической конференции «Национальный проект «Здоровье» и здоровье населения» (Москва, 2007);

- на IV научно-практической конференции «Формирование здорового образа жизни как личного и национального приоритетов» (Москва, 2008);

- на II Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2006);

- на IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008);

- на Всероссийском съезде «Здоровое поколение - здоровая Россия» (Москва, 2008);

- на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва. 2009);

- на заседании Ученого совета НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2007);

- на заседании совместной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета и лаборатории формирования здоровья детей и молодежи отдела проблем формирования общественного здоровья НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ноябрь 2009).

По теме диссертации опубликовано 55 научных трудов, в том числе 11 публикаций в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, получено 1 авторское свидетельство.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Концептуальная модель профилактики и коррекции нарушений и заболеваний костно-мышечной системы школьников;

2. Медико-образовательный модуль - трехуровневая система мероприятий по выявлению, коррекции и профилактике нарушений и начальных форм заболеваний КМС;

3. Гигиеническая программа профилактики нарушений и заболеваний КМС школьников («уроки здоровья» в рамках учебного предмета ОБЖ);

4. Критерии эффективности снижения факторов риска развития функциональных нарушений и заболеваний КМС;

5. Медико-педагогические условия повышения эффективности организации профилактической деятельности в школьном коллективе.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, аналитический обзор литературы и официальных источников, материалы и методы исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, предложения, список литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 2 схемами и 13 рисунками. Список использованной литературы содержит 342 наименования работ, в том числе 270 отечественных и 72 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу литературы и официальных источников, отражающих современный взгляд на решение такой медико-социальной проблемы как высокая распространенность общей патологической пораженности КМС современных школьников.

Представлены следующие разделы: Распространенность и виды предпатологических и патологических состояний КМС детей и подростков и их социальные последствия; используемые основные методы диагностики; наиболее распространенные факторы риска, негативно влияющие на рост и формирование КМС детского организма. Описан международный опыт профилактики болезней и укрепления здоровья, учащихся в общеобразовательных учреждениях.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в настоящее время отсутствуют эффективные профилактические организационные технологии, направленные на предупреждение возникновения и прогрессирования имеющихся нарушений и заболеваний КМС школьников.

Во второй главе содержится описание объекта и предмета исследования, приводится программа и методика исследования, основные его этапы, характеристика баз исследования, а также глоссарий используемых терминов. В ходе сбора, обработки и анализа полученного материала были использованы методы: клинический, социально-гигиенический, моделирование (модель, учебные программы и их коррекция), учебные тесты (определение знаний до и после обучения в учебном процессе с применением обучающих с тестированием знаний программ), медико-статистический с применением ЭВМ, медико-образовательный эксперимент в двух формах (констатирующий и обучающий).

Объект исследования: общеобразовательная школа.

Предмет исследования: состояние КМС школьников всех возрастных групп, обучение здоровью и влияние учебного процесса на формирование КМС школьников

Единицы наблюдения: школьник, учитель, родитель.

Программа исследования представлена на схеме 1.

На I этапе экспериментальными площадками исследований были определены обычные общеобразовательные муниципальные школы № 539, 523, 1205, 149, 1726 ЮЗАО, ЗАО и САО Москвы. Число учащихся в них составляет от 500 до 700 человек. Учительский состав составляет от 40 до 60 человек, включая совместителей. Большинство учащихся проживает в районах близлежащих к этим школам. Обучение школьников проводится по единым программам, утвержденным Министерством образования и науки РФ и Департаментом образования Москвы.

Критериями отбора средних общеобразовательных школ (СОШ) были: их типичность, дающая право на экстраполяцию полученных данных на другие СОШ, достаточно развитая материально-техническая база; оснащенность основными средствами, позволяющими проводить профилактические медицинские осмотры, используя стандартные методы обследования, своевременно выявлять нарушения со стороны КМС, проводить необходимые диагностические исследования, выявлять основные факторы риска для проведения профилактических мероприятий; укомплектованность медицинским персоналом, мотивация коллектива школьного комплекса на формирование здоровья школьников. Изучалась первичная медицинская документация: выкопировка данных из учетных форм детских поликлиник и медицинских кабинетов школ. Выкопировочные листы составили 2394.

Цель исследования: разработка и научное обоснование концептуальной модели обучения здоровью школьников с акцентом на профилактику и коррекцию функциональных нарушений и начальных форм заболеваний КМС в условиях общеобразовательного процесса
Задачи исследования
Разработать программу и методику изучения состояния КМС школьников	Выявить ранние признаки отклонений в состоянии КМС учащихся и сформировать группы риска детей школьного возраста при проведении массовых профилактических осмотров	Изучить и оценить уровень знаний, умений и навыков, учащихся по вопросам нарушений КМС и их предупреждений	Научно обосновать структуру и функции концептуальной модели профилактики и коррекции нарушений и заболеваний КМС школьников и внедрить в образовательный процесс школы	Экспериментально оценить эффективность предложенных технологий направленных на профилактику и коррекцию нарушений и заболеваний КМС школьников
Этапы исследования
I. 1. Анализ литературы по изучаемой проблеме. 2. Уточнение теоретико-методологических подходов к организации исследований. 3. Определение стратегии и тактики исследований. 4. определение экспериментальных площадок - общеобразовательные муниципальные школы №539, 523, 1205, 1726, 149 ЮЗАО, ЗАО, САО Москвы 5. Выбор методов исследований.	II. 1. Оценка состояния общей патологической пораженности КМС и состояния массы тела школьников (по данным собственных медицинских осмотров) - обследование 2164 учащихся младших, средних и старших классов 2. Формирование экспериментальной и контрольной групп из учащихся средних классов с сопоставимым исходным уровнем состояния КМС и массы тела в группах: - экспериментальная группа - 338 человек - контрольная группа - 318 человек. 3. Изучение информированности школьников и их родителей по вопросам нарушений КМС и их профилактики: - анкетирование 508 учащихся средних классов - анкетирование 788 родителей учащихся всех возрастных групп 4. Выявление поведенческих факторов риска негативно влияющих на формирование КМС школьников: - анкетирование 788 родителей учащихся всех возрастных групп по выявлению особенностей пищевого поведения - анкетирование 804 родителей учащихся всех возрастных групп по выявлению особенностей двигательной активности и некоторых связанных с ней факторов	III. 1. Разработка концептуальной модели профилактики и коррекции нарушений и заболеваний КМС школьников и ее внедрение. 2. Разработка информационной системы для медицинских работников «Выявление, коррекция и профилактика нарушений опорно-двигательного аппарата школьников» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008610135), 2008 г. Оценка эффективности медико-образовательного модуля: 1. Определение изменившегося уровня информированности учащихся средних классов. - повторное анкетирование учащихся средних классов - 426 человек. 2. Определение изменившегося уровня распространенности нарушений и заболеваний КМС и массы тела школьников экспериментальной группы после внедрения медико-образовательного модуля: повторное медицинское обследование, через 3 года, учащихся экспериментальной группы (8-11 классы) - 308 человек. 3. Сравнительный анализ показателей состояния КМС и массы тела школьников до и после внедрения медико-образовательного модуля. 4. Определение изменившегося уровня распространенности нарушений и заболеваний КМС и массы тела контрольной группы школьников через 3 года: - повторное медицинское обследование, через 3 года, учащихся контрольной группы (8-11 классы) - 306 человек. 5. Сравнительный анализ показателей состояния КМС и массы тела школьников контрольной группы - исходного уровня и спустя 3 года. 6. Сравнительный анализ показателей состояния КМС и массы тела школьников экспериментальной и контрольной групп	IV. Внедрение 1. Разработка и издание учебного пособия для учителей и медицинских работников «Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний опорно-двигательного аппарата учащихся общеобразовательных учреждений» (2007 г.). 2. Разработка и издание учебного пособия «Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у детей и подростков (методология, организация, технологии)». Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского образования врачей. 2009 г. 3. Результаты диссертационной работы использованы при разработке проекта Федеральной целевой программы «Сохранение и укрепление здоровья детей подросткового возраста на 2011-2014 годы». Программа одобрена Президиумом РАМН (протокол №3, §2) и направлена в Минздравсоцразвития России.
Методы исследования
Клинический, социально-гигиенический, моделирование (модель, учебные программы и их коррекция), учебные тесты (определение знаний до и после обучения в учебном процессе с применением обучающей с тестированием знаний программ), медико-статистический с применением ЭВМ, медико-образовательный эксперимент в двух формах (констатирующий и обучающий)
Объект исследования - общеобразовательная школа	Предмет исследования - состояние КМС школьников всех возрастных групп, обучение здоровью и влияние учебного процесса на формирование КМС школьников. Единицы наблюдения - школьник, учитель, родитель

Схема 1 Программа исследования

На II этапе изучалось состояние КМС 2164 школьников базовых общеобразовательных школ. Был проведен медицинский осмотр 894-х учащихся младшего, 658-ми среднего и 612-ти старшего школьного возраста при участии врача педиатра, врача ортопеда и среднего медицинского персонала.

Методика включала визуально-инструментальное выявление функциональных нарушений и начальных форм заболеваний позвоночника и свода стопы (НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, 1993), в нашей модификации, а также некоторые дополнительные, негативные показатели состояния КМС и факторы на нее влияющие: невыполнение функциональных проб (при наклоне вперед с выпрямленными коленями достать кончиками пальцев до пола), свидетельствующее о туго подвижности позвоночника и недостаточной растяжимости мышц и связок, наличие трофических нарушений кожи в области поясницы и копчика, свидетельствующее о несформированности навыка правильной рабочей позы, сидя за учебным столом или компьютером и несоблюдении правильной посадки длительное время; показатель массы тела.

Функциональные нарушения позвоночника были выявлены в виде: асимметричного расположения лопаток, отсутствия строго горизонтального положения плечевого и тазового пояса, крыловидных лопаток, скручивания туловища вокруг вертикальной оси и нарушений осанки (выпрямленной, сутулой, лордической, кифотической и сколиотической); функциональные нарушения свода стопы - в виде ее уплощения. Остаточные явления рахита в виде деформаций грудной клетки и Х- или О- образной деформации ног. Заболевания позвоночника и стопы - в виде I и II степени сколиоза и плоскостопия (всего 14 показателей). Проводился сравнительный анализ полученных данных по возрасту и полу.

Выявленная распространенность функциональных нарушений и начальных форм заболеваний КМС школьников позволила рассчитать общую патологическую пораженность КМС обследованных учащихся и оценить уровень минерализации их костной ткани.

Для оценки уровня минерализации костной ткани школьников использовалась методика, разработанная на кафедре гигиены детей и подростков ММА им. И.М. Сеченова (Вишневецкая Т.Ю. и др., 2002). Школьников, имеющих от 4 до 7 отклонений со стороны КМС на одного обследованного, на основании полученных данных количественной абсорбциометрии, при помощи костного денситометра DTX-200, авторы методики относят к группе со сниженным уровнем минерализации костной ткани.

На основе полученных данных медицинских осмотров, учащиеся средних классов (5-8-х) были разделены на экспериментальную (338 чел.) и контрольную (318 чел.) группы. Школьники экспериментальной и контрольной групп были сопоставимы по числу обследованных, возрасту, полу, показателям распространенности выявленных у них нарушений и заболеваний КМС, массы тела и нутриентному статусу.

В работу со школьниками экспериментальной группы был внедрен разработанный нами медико-образовательный модуль, направленный на профилактику и коррекцию нарушений и заболеваний КМС учащихся общеобразовательных учреждений в условиях учебного процесса. В работу со школьниками контрольной группы медико-образовательный модуль внедрен не был.

Для определения уровня информированности учащихся и их родителей по вопросам нарушений КМС и их предупреждения было проанкетировано 508 ранее обследованных школьников средних классов и 788 родителей учащихся младшего, среднего и старшего школьного возраста.

Метод анкетирования также использовался при выявлении поведенческих факторов риска негативно влияющих на формирование КМС школьников. Анкетирование 1592 родителей учащихся младшего, среднего и старшего школьного возраста позволило оценить особенности пищевого поведения школьников, уровень их двигательной активности и получаемой ими естественной инсоляции, повседневную одежду и обувь, способ ношения учебников, получение детьми препаратов антирахитического действия в дошкольном возрасте, а также информированность родителей о наличии у их детей предпатологических и патологических состояний КМС, об используемых методах коррекции этих состояний, а также потребности родителей в знаниях о профилактике, коррекции и лечении нарушений и заболеваний КМС, имеющихся у их детей.

Проводился сравнительный анализ по возрасту и полу показателей состояния КМС учащихся в зависимости от вида двигательной активности.

На III этапе впервые была разработана концептуальная модель профилактики и коррекции нарушений заболеваний костно-мышечной системы школьников (рис.1).

Проблема управления здоровьем населения не нова, она была актуализирована ещё в 70-е годы прошлого века. Наиболее перспективным стало направление, изучающее возможности управления здоровьем в аспекте образа жизни населения как категории общественного здоровья. Как известно в трудах Ю.П. Лисицына разрабатывалась идея создания управляемой модели «образ жизни - здоровье».

Для решения этой задачи актуальным представляется рассмотрение проблемы в контексте концептуализации научного знания. Под концептуализацией принято понимать процесс перехода накопленных научных данных на более высокий уровень - уровень научного объяснения с помощью оформления концептуальных положений данной проблемной области. В настоящее время концептуальный подход широко представлен во многих отраслях научного знания и, в том числе, в области медицинской профилактики (Разумовский О.С., 1990).

С учётом вышесказанного становится ясно, что разработка любых новаций в области формирования здоровья подрастающего поколения предполагает наличие позитивной концептуально проработанной идеи, в

Рис. 1 Концептуальная модель профилактики и коррекция нарушений и заболеваний

костно-мышечной системы школьников

рамках которой новации приобретают системность и комплексность. Необходимо также чёткое представление о социальной группе, являющейся как объектом исследования, так и адресатом новаций, базирующееся на собственном банке данных.

Концептуальная модель профилактики и коррекции нарушений и заболеваний КМС школьников соответствует всем этим требованиям и представляет своего рода алгоритм для разработки моделей профилактики по другим нозологиям.

Разработанная концептуальная модель содержит, в первую очередь цель - формирование здоровья школьников и профилактика заболеваний КМС, задачи для достижения этой цели, научно-методологическое обеспечение, осуществляемое разработчиками модели совместно с администрацией школы при поддержке территориальных управлений здравоохранения и образования. В структуре модели представлено кадровое обеспечение - педагогический коллектив как носитель знаний и технологий (учителя ОБЖ, биологии, физической культуры, психологи, медицинские работники), учащиеся-волонтёры и родители школьников.

Материально-техническое обеспечение базируется на деятельности школьного медицинского центра, в составе которого функционируют кабинеты: врача-педиатра, стоматолога, ЛФК, психологической разгрузки, а также спортивный и тренажёрный залы.

В модели чётко проработана взаимосвязь между её отдельными блоками и представлены дальнейшие направления деятельности по координации работы, коррекции и апробации методик, по проведению экспертных оценок и по распространению опыта.

Итогом всего представленного в модели комплекса мер и условий выступают ожидаемые результаты: представление о здоровье, повышение уровня знаний, формирование идеологии здоровья, формирование ценностных ориентаций учителей и родителей в отношении к здоровью школьников, снижение функциональных нарушений и заболеваний КМС.

Основой разработанной модели является медико-образовательный модуль, который представляет собой 3-х уровневую систему и включает в себя подходы к ранней диагностике и коррекции нарушений КМС, взаимодействие с детской поликлиникой, специализированными отделениями ЛПУ, врачебно-физкультурными диспансерами (I), оптимизацию двигательной активности и физическое воспитание школьников, обеспечивающиеся рядом научно-методических материалов, программ и методик по двигательной активности (II), обучение учителей, родителей и самих детей основам здорового образа жизни с акцентом на профилактику нарушений КМС с использованием структурированного набора информационно-методических материалов (III).

После внедрения в работу со школьниками экспериментальной группы медико-образовательного модуля оценивалась его эффективность.

IV этап исследований характеризовался внедрением разработанных материалов на федеральном, региональном, городском, окружном и областном уровнях, а также широтой охвата медицинских и образовательных учреждений в процессе апробации результатов исследований.

В третьей главе приводятся материалы изучения состояния КМС школьников (табл. 1). В результате проведенных медицинских осмотров учащихся всех возрастных групп выявлена высокая «нагруженность диагнозами» и распространенность функциональных нарушений и начальных форм заболеваний КМС (3239,4 и 571,2‰ соответственно) (табл. 2 и 3). Большинство детей поступивших в 1 класс, уже имеют функциональные нарушения и начальные формы заболеваний КМС, распространенность которых с возрастом увеличивается и достигает максимальных величин в старших классах (3616,0 и 741,8‰ соответственно) (рис. 2).

Выявленная распространенность функциональных нарушений и начальных форм заболеваний КМС школьников позволила оценить уровень минерализации их костной ткани. Учащиеся, имеющие сниженный уровень минерализации составили 56,9±1,1%.

Таблица 1

Функциональные нарушения и заболевания костно-мышечной системы учащихся (на 100 обследованных)

№

Показатели

1 классы

2-4 классы

5-8 классы

9-11 классы

Всего

Мальчикиn = 252

Девочки n = 216

Всего n = 468

Мальчики n = 254

Девочки n = 172

Всего n = 426

Мальчики n = 302

Девочки n = 356

Всего n = 658

Мальчики n = 344

Девочки n = 268

Всего n = 612

Мальчики n = 1152

Девочки n = 1012

Всего n = 2164

1.

Скручивание туловища вокруг вертикальной оси

21,4± 2,3

6,9 ± 1,7

23,9 ± 2,0

18,9 ± 2,4

24,4 ± 3,3

21,1 ± 2,0

26,5 ± 2,5

34,2 ± 2,5

30,7* ± 1,8

30,2 ± 2,5

44,8* ± 3,0

36,6* ± 1,9

24,5 ± 1,3

33,8 ± 1,5

24,4 ± 0,9

2.

Отсутствие строго горизонтального положения плечевого и тазового пояса

50,0± 3,1

58,3 ± 3,3

53,8 ± 2,3

61,4* ± 3,1

65,1 ± 3,6

62,9* ± 2,3

45,0 ± 2,8

40,4 ± 2,6

42,6 ± 1,9

74,4* ± 2,4

85,8* ± 2,8

79,4* ± 1,6

58,4 ± 1,5

60,5 ± 1,5

59,4 ± 1,0

3.

Асимметричное расположение лопаток

61,9± 3,1

63,0 ± 3,3

62,4 ± 2,2

62,2 ± 3,0

54,7 ± 3,8

59,2 ± 2,4

56,9 ± 2,8

59,6 ± 2,6

58,3 ± 1,9

61,6 ± 2,6

60,4 ± 3,0

61,1 ± 2,0

60,5 ± 1,4

59,7 ± 1,5

60,1 ± 1,1

4.

Крыловидные лопатки

30,9* ± 2,9

24,1* ± 2,9

27,8* ± 2,1

20,5* ± 2,5

10,5 ± 2,3

16,4 ± 1,8

31,8* ± 2,7

18,5* ± 2,1

24,6* ± 1,7

8,7 ± 1,5

0

4,9 ± 0,9

22,2 ± 1,2

16,4 ± 1,2

22,7 ± 0,9

5.

Выпрямленная осанка

5,6± 1,4

4,6 ± 1,4

5,1 ± 1,0

7,9 ± 1,7

7,0 ± 1,9

7,5 ± 1,3

7,3 ± 1,5

10,1 ± 1,6

8,8 ± 1,1

11,0 ± 1,7

16,4* ± 2,3

13,4* ± 1,9

8,2 ± 0,8

10,1 ± 0,9

9,1 ± 0,6

6.

Сутулая осанка

8,7± 1,8

7,4 ± 1,8

8,1 ± 1,3

12,6* ± 2,1

3,5 ± 1,4

8,9 ± 1,4

18,5 ± 2,2

15,2 ± 1,9

16,7* ± 1,5

10,5 ± 1,6

9,0 ± 1,7

9,8 ± 1,2

12,7 ± 1,0

9,9 ± 0,9

11,4 ± 0,7

7.

Лордическая осанка

5,6±1,4

9,3 ± 2,0

7,3* ± 1,2

2,4 ± 1,0

9,3 ± 2,2

5,2 ± 1,1

8,6 ± 1,6

11,8 ± 1,7

10,3 ± 1,2

1,7 ± 0,7

3,7 ± 1,2

2,6 ± 0,6

4,5 ± 0,6

8,7 ± 0,9

6,5 ± 0,5

8.

Кифотическая осанка

1,5± 0,8

1,9 ± 0,9

1,7 ± 0,6

2,4 ± 1,0

2,3 ± 1,1

2,3 ± 0,7

9,9 ± 1,7

5,6 ± 1,2

7,6* ± 1,0

5,8 ± 1,3

3,7 ± 1,2

4,9* ± 0,9

4,2 ± 0,6

5,7 ± 0,7

4,9 ± 0,5

9.

Сколиотическая осанка

11,9± 2,0

17,6 ± 2,6

14,5 ± 1,6

18,9 ± 2,5

16,3 ± 2,8

17,8 ± 1,8

4,6 ± 1,2

7,3 ± 1,4

6,1 ± 0,9

15,1* ± 1,9

17,2* ± 2,3

16,0* ± 2,2

12,5 ± 1,0

13,6 ± 1,1

13,0 ± 0,7

10.

Сколиоз

4,8± 1,3

7,4 ± 1,8

6,0 ± 1,1

4,7 ± 1,3

8,1 ± 2,1

6,1 ± 1,2

14,6* ± 2,0

19,7* ± 2,1

17,3* ± 1,5

21,5 ± 2,2

39,6* ± 3,0

29,4* ± 1,8

12,3 ± 1,0

20,4 ± 1,3

16,1 ± 0,8

11.

Уплощенная стопа

38,9± 3,1

44,4 ± 3,4

41,5 ± 2,3

40,9 ± 3,1

39,5 ± 3,7

40,4 ± 2,4

27,8 ± 2,6

39,9* ± 2,3

34,3 ± 1,9

39,5* ± 2,6

42,5 ± 3,0

40,8 ± 2,0

36,5 ± 2,0

41,4 ± 1,5

38,4 ± 1,0

12.

Плоскостопие

35,7*± 3,0

24,1 ± 2,9

30,3 ± 2,1

38,6 ± 3,0

40,7* ± 3,7

39,4* ± 2,4

50,3* ± 2,9

42,7* ± 2,6

46,2* ± 1,9

45,9* ± 2,7

43,3 ± 3,0

44,8* ± 2,0

43,2 ± 1,5

38,5 ±

41,0 ± 1,1

13.

Остаточные явления рахита (деформация грудной клетки)

38,1± 3,1

32,4 ± 3,2

35,5 ± 2,2

48,0* ± 3,1

46,5* ± 3,8

47,4* ± 2,4

33,1* ± 2,7

17,4 ± 2,0

24,6 ± 1,7

58,1* ± 2,7

29,9* ± 2,8

45,8* ± 2,0

44,9 ± 1,5

28,8 ± 1,4

37,3 ± 1,0

14.

Остаточные явления рахита (Х или О- образная деформация ног)

30,2±2,9

34,3 ± 3,2

32,1 ± 2,2

36,2 ± 3,0

43,0* ± 3,8

39,0* ± 2,4

27,2 ± 2,6

31,5 ± 2,5

29,5 ± 1,8

41,3* ± 2,7

53,0* ± 3,0

46,4* ± 2,0

34,0 ± 1,4

39,7 ± 1,5

36,7 ± 1,0

15.

Без отклонений

3,2±1,1

1,9 ± 0,9

2,6 ± 0,7

0

2,3 ± 1,1

0,9 ± 0,5

1,3 ± 0,7

0,6 ± 0,4

0,9 ± 0,4

1,7 ± 1,7

0

1,0 ± 0,4

1,6 ± 0,4

1,0 ± 0,3

1,3 ± 0,2

*) различие статистически достоверно (р<0,05)

Таблица 2

«Нагруженность диагнозами» учащихся (количество отклонений и заболеваний КМС в среднем на одного обследованного)

№	Показатели	1 классы	2-4 классы	5-8 классы	9-11 классы	Всего
		Мальч n= 252	Девоч. n = 216	Всего n = 468	Мальч. n = 254	Девоч. n = 172	Всего n= 426	Мальч. n = 302	Девоч. n = 356	Всего n= 658	Мальч. n = 344	Девоч. n = 268	Всего n= 612	Мальч. n= 1152	Девоч. n= 1012	Всего n= 2164
1.	Функциональные отклонения	3,0	3,2	3,1	3,3	3,2	3,2	3,0	2,9	2,9	3,6	3,7	3,6	3,2	3,2	3,2
2.	Хронические заболевания	0,5	0,4	0,4	0,5	0,5	0,5	0,6	0,6	0,6	0,7	0,8	0,8	0,6	0,6	0,6

Таблица 3

Общая патологическая пораженность КМС среди учащихся (в ‰)

№	Показатели	Младшие классы (1-4)	Средние классы (5-8)	Старшие классы (9-11)	Всего
		мальчики n = 506	девочки n = 388	всего n = 894	мальчики n = 302	девочки n = 356	всего n = 658	мальчикиn = 344	девочки n = 268	всего n = 612	мальчики n = 1152	девочки n = 1012	всего n = 788
1	Функциональные отклонения	3179,8	3232,0	3202,5	2966,9	2915,7	2939,2	3581,4	3660,4	3616,0	3243,9	3234,2	3239,4
2	Хронические заболевания	419,0	391,8	407,2	649,0	623,6	635,3	674,4	828,3	741,8	555,6	588,9	571,2
3	Общая патологическая пораженность	3581,0	3623,7	3609,6	3615,8	3539,3	3574,5	4255,8	4488,8	4357,8	3799,5	3823,1	3810,5

Рис. 2 Распространенность патологической пораженности КМС учащихся (на 1000 обследованных)

Распространенность избыточной массы тела среди первоклассников гендерных различий не имела и составила 12,3±1,5%. К средним классам происходит увеличение распространенности избыточной массы тела школьников, среди девочек до 19,7±2,1%, а среди мальчиков до 27,2±2,6%. В старших классах распространенность избыточной массы тела снижается как среди мальчиков, так и среди девочек почти до той же величины, что и в 1-х классах (10,1±1,2%).

Школьники, которые не могут выполнить функциональные пробы, составили около 18,9±1,7%. Мальчиков среди них оказалось в 2 раза больше, чем девочек (24,4±2,4% против 10,2±2,1%). Учащиеся, имеющие трофические нарушения кожи в области поясницы и копчика, составили 15,9±1,6%. Мальчиков и девочек среди них оказалось почти одинаково.

Четвертая глава посвящена изучению основных факторов риска нарушений и заболеваний КМС школьников. Результаты анкетирования учащихся средних классов (5-8), свидетельствуют о недостаточном, фрагментарном уровне информированности опрошенных школьников в отношении факторов риска нарушений КМС (рис. 3 и 4).

Рис 3 Информированность учащихся средних классов о факторах, влияющих на правильное формирование осанки (на 100 опрошенных)

Рис. 4 Информированность учащихся средних классов о факторах, влияющих на правильное формирование стопы (на 100 опрошенных)

У большинства учащихся среднего школьного возраста (80±1,8%), выявлены такие поведенческие факторы риска как несформированность правильной осанки, посадки за учебным столом, походки, положения, лежа во время отдыха и сна, а также недооценка их влияния на рост и формирование КМС, что позволяет сделать заключение о необходимости повышения уровня их информированности и мотивации по закреплению этих умений и навыков.

Большинство родителей также недостаточно информировано о признаках правильной осанки (78,8±1,4%) посадки за учебным столом (68,5±1,7%) и походки (91,4±1,0). Недостаточный уровень информированности родителей по указанным показателям существенно снижает качество выполнения их детьми указанных двигательных навыков, что в свою очередь отрицательно сказывается на состоянии их КМС.

Результаты исследований пищевого поведения школьников показали, что большинство учащихся всех возрастных групп (около 87,6±1,2%) употребляют молоко промышленного производства. Из них 22,4±1,5% пьют его каждый день, 26,4±1,6% - через день, 20,4±1,4% - 1 раз в неделю и 19,9±1,4% - редко. В период летних каникул у 61±1,7% школьников в рационе питания появляется натуральное разливное молоко. Однако каждый день молоко такого качества употребляют только 32±1,6% учащихся. Помимо цельного молока 55±1,8% школьников употребляют молочные продукты каждый день и 30±1,6% - через день. Среди молочных продуктов наибольшую распространенность в рационе питания школьников имеют йогурты - 89,1±1,1%, плавленые сырки - 87,1±1,2% и мороженое (пломбир, сливочное) - 82,6±1,3%.

Более половины опрошенных школьников (57,7±1,7%) употребляют рыбу 1 раз в неделю, а 27,9±1,6% едят рыбу редко. Что касается ее приготовления, то чаще в рационе присутствует рыба жареная - 72,1±1,6%, соленая - 59±1,7%, копченая - 32±1,7% и рыбные консервы - 27,9±1,6%. Среди так называемых морепродуктов наибольшую распространенность имеют крабовые палочки -66±1,7%.

Большинство детей (90±1,1%) в рационе питания в качестве приправ используют томатные соусы. В 87±1,2% случаев это кетчупы и в 12±1,1% - томатная паста. Продукты системы быстрого приготовления также распространены в рационе питания большинства школьников - 90±1,0%. Кроме того, 33±1,7% учащихся употребляют черный кофе.

Сравнительный анализ питания учащихся младших, средних и старших классов показал тенденцию к его ухудшению по мере взросления по следующим показателям:

1. Уменьшается потребление школьниками:

- цельного молока и молочных продуктов;

- молока в сочетании с кашами и творогом;

- отварной рыбы и рыбных котлет;

- морепродуктов: крабов, кальмаров, креветок.

2. Увеличивается число школьников, не употребляющих и редко употребляющих цельное молоко и молочные продукты.

3. Увеличивается потребление школьниками:

- соленой и копченой рыбы, рыбных консервов, в том числе в томате;

- кетчупов и томатной пасты, употребляемых каждый день и через день;

3. продуктов системы быстрого приготовления;

4. черного кофе.

В учебные дни гуляют каждый день около 59±1,7% школьников и через день - 21±1,4%. Среди них 63±1,7% учащихся гуляют в дневные и 47±1,8% в вечерние часы. Школьники, гуляющие только по выходным дням и редко, составили почти 18±1,4%.

В дни школьных каникул режим пребывания на улице школьников существенно улучшается. Достоверно увеличивается число детей, гуляющих в утренние и дневные часы, а также каждый день и достоверно уменьшается число учащихся гуляющих через день, только по выходным дням и редко.

Более 60±1,7% учащихся летние каникулы проводят на даче, далее по мере убывания - на курорте у моря - 45,8±1,7%, в туристическом походе и в горах - почти 20±1,4%, в оздоровительном лагере, доме отдыха и санатории - чуть более 13±1,2%. Дома летние каникулы проводят около 28±1,6% школьников.

Школьники, отдыхающие в Южных широтах, составили 58±1,7%. Из них 37±1,7% находятся там, в течение 1-3-х недель, а 21±1,4% - в течение 1-3-х месяцев.

В отличие от лета, зимой большинство школьников проводят каникулы дома. Значительно меньше детей школьного возраста зимние каникулы проводят на даче, в оздоровительном лагере, доме отдыха, санатории.

Сравнительный анализ режима пребывания на улице учащихся младших, средних и старших классов показал тенденцию к его ухудшению по мере взросления школьников по следующим показателям:

1. Уменьшается число школьников:

- имеющих в режиме дня прогулки на свежем воздухе в учебные дни и во время школьных каникул;

- имеющих в режиме дня прогулки на свежем воздухе каждый день;

- имеющих в режиме дня прогулки на свежем воздухе утром и днем;

- отдыхающих в Южных широтах.

2. Увеличивается число школьников:

- не имеющих в режиме дня прогулки;

- имеющих в режиме дня прогулки редко;

- имеющих в режиме дня прогулки вечером;

- проводящих летние каникулы дома.

Распространенность получения препаратов антирахитического действия детьми в дошкольном возрасте ни по одному из представленных показателей не достигает 100%. Наибольшую распространенность среди препаратов антирахитического действия имеет витамин D - 80,1±1,4%, далее следуют препараты кальция (76,1±1,5%) и рыбий жир (49,8±1,8%). Большая часть детей в дошкольном возрасте (60,5±1,7%) получали препараты антирахитического действия дома.

Более 60±1,7% родителей оказались не информированными о наличии у их детей остаточных явлений рахита и нуждаются в дополнительных знаниях о рахите и его профилактике.

Основным видом двигательной активности школьников всех возрастных групп, как среди мальчиков, так и среди девочек (96,4±0,7%) продолжают оставаться уроки физкультуры в школе, которые они посещают по расписанию 2 раза в неделю. Далее по распространенности следуют занятия 2-3 раза в неделю спортом самостоятельно (53,3±1,8%), которым в большей степени отдают предпочтение мальчики средних классов и учащиеся старших классов. На 3-м месте среди представленных видов двигательной активности оказалась утренняя зарядка, которой занимаются 36,5±1,7% школьников. Однако проведение среди них утренней зарядки каждый день составило всего 20,8±1,4%, преимущественно за счет девочек младших классов (44±5,0%). К сожалению, все мальчики младших классов и большая часть учащихся среднего и старшего школьного возраста делают утреннюю зарядку по настроению, и при напоминании.

В спортивных секциях 2-3 раза в неделю занимаются 35,5±1,7% учащихся. Среди них, особенно в средних классах больше мальчиков (50,0±3,6%).

При учебных занятиях дома (приготовление домашних уроков, подготовка к экзаменам) для кратковременного отдыха от статических нагрузок, в том числе и на КМС, используют динамические паузы, (физкультминутки) всего 20,8±1,4% школьников. Среди них в младших классах больше девочек (32%), а в старших классах - мальчиков (21,2±3,6%).

Из всех представленных видов двигательной активности наименьшую распространенность имеют занятия спортивными танцами (10,7±1,1%). Кружок спортивных танцев 2-3 раза в неделю посещают преимущественно девочки младшего и среднего школьного возраста (24±4,2% и 40±4,9% соответственно).

Помимо отсутствия оптимальной двигательной активности причиной нарушений и заболеваний КМС могут стать неправильно подобранные или используемые не по назначению одежда и обувь, которые сковывают движения, нарушают кровообращение и деформируют кости.

Из предложенных в анкете видов сильно обтягивающей одежды большинство респондентов указали на джинсы (84,5±1,3%). Наибольшая распространенность ношения джинсов выявлена в средних классах (94,4±1,3%), а наименьшая - в младших (66,7±3,4%). Девочки во всех классах носят джинсы почти наравне с мальчиками (81,8±2% против 92,9±1,2%).

Почти все учащиеся (97±0,7%) носят кроссовки. Только 34±1,7% школьников носят их по назначению, 49,7±1,8% учащихся носят кроссовки каждый день и 24,6±1,5% - в качестве сменной обуви. Во всех возрастных группах кроссовки по назначению носят значительно больше девочек, чем мальчиков.

Большинство учащихся используют для ношения учебников заплечный рюкзачок (51,8±1,8%) и ранец (23,9±1,5%). Однако в средних и старших классах появляются школьники, которые носят учебники в сумке на плече. Девочек среди них значительно больше, чем мальчиков (37,6±2,5% против 3,9±0,9%).

В общей сложности, около 40±1,7% школьников с нарушениями или заболеваниями КМС коррекцией таких состояний не занимаются. Кроме того, 18±1,7% школьников считают возможным не выполнять рекомендации врача. Девочек среди них значительно больше, чем мальчиков (26,9±2% против 9,6±1,3%). Наибольшее число учащихся, занимающихся коррекцией нарушений или заболеваний КМС, как в группах ЛФК, так и самостоятельно оказалось в младших классах (60±3,5% и 64±3,5%), а наименьшее - в средних (10,3±1,8% и 15,4±2,1%). В младш...