Внутренняя грудная артерия в хирургическом лечении ишемической болезни сердца (варианты и тактика использования, результаты)

Таблица 22. Локализация и характер изменений коронарных шунтов, послуживших причиной кардиальных событий

Группы Шунты Изменения в шунтах	1 ВГА	2 ВГА
	Вена	ЛВГА in situ	ПВГА от аорты	Вена
Стеноз дистального анастомоза	3	1	2	2
Стеноз проксимального анастомоза				1
Стеноз тела шунта			1
Окклюзия шунта	2	1		2

Эндоваскулярная коррекция стенозов и окклюзий коронарных артерий и шунтов, выявленных в средне-отдаленные сроки после операций коронарного шунтирования

Была выполнена эндоваскулярная коррекция стенозов дистальных анастомозов (8 процедур), не шунтированных (6) и шунтированных коронарных артерий (5), тела артериального шунта (1 случай) и проксимального анастомоза венозного шунта (1 случай) (табл. 23).

Таблица 23. Цели выполненной эндоваскулярной коррекции

Группы Цели эндоваскулярной процедуры	1 ВГА + вена	2 ВГА ± вена
	Ишемия миокарда	Нет	Ишемия миокарда	Нет
Анастомоз: а/ дистальный б/ проксимальный	3	1	3	1
			1
Тело шунта			1
Коронарная артерия: а/ не шунтированная б/ шунтированная	2		2	2
		1	2	2
Всего: Стентирование Ангиопластика	5 5 -	2 1 1	9 7 2	5 3 2

Анализ состояния артериальных и венозных шунтов с одним дистальным анастомозом

В средне-отдаленные сроки было изучено состояние 509 шунтов различных типов у 195 пациентов, включенных в исследование. Проходимость левой ВГА in situ, свободной ВГА с проксимальным анастомозом на аорте и вены составила 97,4% и 97,4% и 92,7% соответственно (табл. 24). Выявлено достоверное преимущество левой ВГА in situ по сравнению с венозными шунтами в качественном состоянии: 88,4% артериальных и только 77,5% венозных шунтов не имели каких-либо существенных изменений по данным ангиографии (р=0,024). Артериальные шунты с проксимальным анастомозом на аорте имели стенозирующие изменения в 14,5% случаях, левая ВГА in situ - в 8,4% (р=0,23).

Таблица 24. Проходимость шунтов с одним дистальным анастомозом

Трансплантат	Число шунтов	А Отличное	B Проблематичное	А+В проходимость	О Окклюзия
ЛВГА in situ	155	137 (88,4%)*	13 (8,4%)	150 (96,8%)	5 (3,2%)
ВГА от аорты	76	63 (82,9%)	11 (14,5%)	74 (97,4%)	2 (2,6%)
Вена	151	117 (77,5%)	23 (15,2%)	140 (92,7%)	11 (7,3%)

* - достоверное преимущество ЛВГА in situ над веной (р=0,024)

Примерно с одинаковой частотой в обеих группах наблюдали значимые изменения во внутренней грудной артерии с проксимальным анастомозом на аорте и венозных шунтах (14,5% и 14,7% случаев соответственно).

Проходимость левой ВГА in situ к ПМЖВ составила 98,4% (табл. 25) и превосходила этот показатель, полученный при шунтировании артерий системы огибающей ветви - 85% (р=0,018). Правая ВГА in situ была проходима в 100% случаев при шунтировании ПМЖВ и ПКА. Если ее использовали для шунтирования ветвей огибающей артерии, проводя через поперечный синус, этот показатель был ниже и составил 82,4%. Проходимость ВГА с анастомозом на аорте составила: к ПМЖВ - 100%, ДВ - 100%, ПКА/ЗМЖВ - 100%, ОА/ВТК/ЗБВ - 95,3%.

Таблица 25. Проходимость шунтов с одним дистальным анастомозом в зависимости от целевой коронарной артерии

Тип шунта	ПМЖВ	ДВ	ОА/ МВ	ПКА/ЗМЖВ
ЛВГА in situ	98,4%* 126/128	100% 7/7	85% 17/20
ПВГА in situ	100% 2/2		82,4% 14/17	100% 4/4
ВГА free от аорты	100% 24/24	100% 2/2	95,3% 41/43	100% 7/7
Аутовена	83,3% 5/6	77,8% 5/7	92% 23/25	93,8% 106/113

* - преимущество в проходимости ЛВГА in situ к ПМЖВ по сравнению с системой огибающей ветви (р=0,018)

Проходимость венозных шунтов к системе ПКА/ЗМЖВ составила 93,8%, к ветвям огибающей артерии 92%. При венозном шунтировании диагональной артерии этот показатель составил всего 77,8%, что вероятнее всего обусловлено небольшим калибром этой артерии.

Анализ состояния секвенциальных артериальных и венозных шунтов

Наложение анастомоза “бок в бок” увеличивало риск технической погрешности с последующим нарушением кровотока по шунту дистальнее. Вероятно поэтому проходимость артериальных шунтов in situ с одним анастомозом “конец в бок” составила 96,7%, тогда как аналогичные анастомозы при секвенциальном шунтировании функционировали в 89,6% (р=0,06). Это характерно и для секвенциальных артериальных шунтов в аортокоронарной позиции (рис. 3 и табл. 26). Вместе с тем следует отметить, что секвенциальные артериальные шунты сохраняли свою проходимость при окклюзии одного из анастомозов “конец в бок” или “бок в бок”.

Рис 3. Сравнительная проходимость дистальных анастомозов «конец в бок» линейных и секвенциальных шунтов

Таблица 26. Проходимость секвенциальных и линейных артериальных и аутовенозных шунтов в средне-отдаленные сроки (по данным ангиографии)

Трансплантат	Проходимость	Всего шунтов	Р
	Вид анастомоза
	К-б	Б-б
ЛВГА in situ	43/89,6%	46/95,8%	48	0,71
ЛВГА in situ	151/97,4%		155	0,06*
ВГА от аорты	18/94,7%	17/89,5%	19	1
ВГА от аорты	74/97,4%		76	0,49
ПВГА от левой ВГА (секвенц)	3/100%	3/100%	3	1
ПВГА от ЛВГА	6/75%		8
Вена секвенциально	25/100%	25/100%	25
Вена	140/92,7%		151	0,37

Проходимость анастомоза “конец в бок” секвенциальных венозных шунтов оказалась лучше (100%), чем венозных шунтов с одним дистальным анастомозом (92,7%).

Таблица 27. Проходимость секвенциальных анастомозов в зависимости от их положения относительно коронарной артерии

Вид анастомоза	Проходимость в зависимости от ориентации анастомоза	Р
	Продольная	Поперечная
Конец в бок	48/51 (94,1%)	17/19 (89,5%)	0,6
Бок в бок	48/51 (94,1%)	16/19 (84,2%)	0,3
Всего:	96/102 (94,1%)	33/38 (86,8%)	0,17

Проходимость секвенциальных артериальных анастомозов как “бок в бок”, так и “конец в бок” зависела от их положения относительно коронарной артерии (табл. 27). Анастомозы, наложенные продольно, показали лучшую проходимость, чем аналогичные анастомозы, ориентированные поперечно. Так, проходимость дистальных анастомозов “конец в бок”, наложенных продольно, составила 94%, тогда как при поперечном расположении - 89,5%. Продольные анастомозы “бок в бок” были проходимы в 48 (94,1%) случаях, а поперечные анастомозы - в 16 (84,2%).

Проблемы артериальных и венозных шунтов в средне-отдаленные сроки

Дистальные анастомозы и коронарные артерии дистальнее их были наиболее характерной локализацией стенозирующих изменений в указанные сроки (табл. 28).

Таблица 28. Локализация и виды изменений шунтов и шунтированных артерий (по данным коронароангиографии и шунтографии)

*- стенозы дистальных анастомозов чаще встречались в венозных шунтах, чем в ВГА in situ (р=0,0006); ¦- стенозы дистальных анастомозов чаще отмечались в свободных ВГА с проксимальным анастомозом на аорте, чем в ВГА in situ (p=0,028), ?-изменения в ВГА in situ встречались реже, чем в венозных шунтах (р=0,016) и в ВГА с проксимальным анастомозом на аорте (р=0,049); ¦-частота изменений во ВГА с проксимальным анастомозом на аорте не отличалась от таковой для венозных шунтов.

При этом изменения в ВГА in situ наблюдали достоверно реже, нежели в венозных шунтах 6% против 13% (р=0,016). Внутренняя грудная артерия in situ в этом отношении также превосходила ВГА с проксимальным анастомозом на аорте (6% против 11%) (р=0,049). В артериальных и венозных шунтах с проксимальным анастомозом на аорте частота выявленных изменений была сопоставима: 11% и 13% случаев (р=0,82). Стенозы дистальных анастомозов венозных шунтов выявлены в 16 (7,7%) случаях, а в ВГА in situ в 2 (0,8%) (р=0,0006). Стенозы дистальных анастомозов венозных шунтов и ВГА от аорты выявлены в 4,6% и 7,7% случаев соответственно (р=0,35). Стенозы коронарных артерий дистальнее анастомозов наблюдали примерно с одинаковой частотой независимо от типа трансплантата. Так, стенозы коронарных артерий дистальнее анастомоза с левой ВГА in situ были выявлены в 2,4%

Стенозы дистальных анастомозов артериальных шунтов чаще наблюдали при использовании их в аортокоронарной позиции 5 (4,6%), чем in situ 2 (0,8%) (p=0,028). Использование ВГА от аорты не позволяет затягивать нить шва анастомоза на восстановленном кровотоке по шунту, что может быть одной из причин большей частоты сужений дистальных анастомозов в этих случаях, по сравнению с шунтами на “ножке”. Стеноз коронарной артерии дистальнее анастомоза как с артериальными, так и венозными трансплантатами в 8 (40%) случаях из 20 наблюдали при шунтировании окклюзированных коронарных артерий. С нашей точки зрения, это было обусловлено недостаточностью данных коронароангиографии о состоянии коронарной артерии перед операцией, поскольку коллатеральное контрастирование окклюзированных сосудов не всегда давало достаточную информацию об их состоянии. Поэтому не всегда удавалось выбрать оптимальное место для наложения дистального анастомоза. В 10 случаях стенозы коронарных артерий дистальнее анастомоза были обусловлены диффузным поражением, что создавало технические трудности (невозможно обойти все стенозы, располагающиеся дистально).

Оценка функционального состояния шунтов в зависимости от исходной степени стеноза и диаметра коронарных артерий

Проведена сравнительная оценка состояния шунтов из левой ВГА in situ с одним дистальным анастомозом в зависимости от степени стеноза целевой коронарной артерии. Для этого шунты (ВГА) были разделены на три группы в зависимости от исходной степени сужения целевой коронарной артерии. Внутренние грудные артерии, которыми шунтировали коронарные артерии, стенозированные более чем на 75%, были включены в 1 группу. Вторую и третью группу составили шунты к коронарным артериям, суженным от 60 до 75% и от 50 до 60% соответственно. Кроме того, при контрольной коронарографии и шунтографии оценивали характер контрастирования коронарной артерии.

Было выделено 3 варианта контрастирования шунтированной коронарной артерии:

1. Доминирующий нативный кровоток - когда дистальный отдел КА хорошо контрастировался только при введении контраста в коронарную артерию (в части случаев с ретроградным забросом контраста в шунт);

2. Сбалансированный кровоток - дистальная часть КА слабо контрастировалась как при введении контрастного вещества в шунт, так и в коронарную артерию.

3. Доминирующий кровоток по шунту - контрастирование дистальной части КА осуществлялось только при введении контрастного вещества в шунт.

Проксимальный и дистальный диаметр ЛВГА in situ (2,5±0,9 и 1,5±0,5 мм) в 3 группе были достоверно меньше, чем в группе 1 и 2, где они составили (3,1±0,6 и 2,6±0,6) и (2,9±0,6 и 2,4±0,5 мм) соответственно (табл. 29). В то же время проксимальный и дистальный диаметр ВГА достоверно не отличался в группах 1 и 2. В группе 3 наблюдался заброс контраста в шунт до средней и проксимальной порции.

Таблица 29. Состояние ВГА in situ в зависимости от степени стеноза целевой коронарной артерии

Показатели	Группа 1 (n=78)	Группа 2 (n=59)	Группа 3 (n=17)
Степень стеноза	Стеноз >75 %	Стеноз 60-75%	Стеноз ? 59%
Доминирующий по шунту	75/96,2%	38/64,4%	2 /11,8%
Балансирующий	2/2,5%	20/34%	6/35,3%
Доминирующий по целевой артерии	1/1,3%	1/1,6%	9/52,9%
Диаметр проксимальной части ВГА (мм)	3,1±0,6	2,9±0,6	2,3±1
Диаметр дистальной части ВГА (мм)	2,6±0,6	2,4±0,5	1,5±0,5
Диаметр КА (мм)	2,2±0,3	2,2±0,3	2,3±0,4
String-sing	0	0	2/11,8%
Окклюзия шунта	1	0	3/17,6%

В 3 группе диффузное сужение шунта до 1 мм (string sign) выявлено у 2 (11,8%) больных, еще в 3 (17,6%) случаях произошла окклюзия шунта. Выявлена достоверная разница между группами в характере кровотока по коронарной артерии: в 1 и 2 группах преобладал доминирующий кровоток по шунту, в 3 группе в 53% случаев преобладал нативный кровоток, в 35,3% отмечался сбалансированный кровоток и только в 11,8% преобладал кровоток по шунту. В группах 1 и 2 не было выявлено феномена string sing, и они не отличались между собой по частоте окклюзий. По этим показателям 1 и 2 группы достоверно отличались от 3 группы (р<0,05).

Уменьшение размеров ВГА (шунта) было обусловлено конкурирующим кровотоком по целевой коронарной артерии. При значительном конкурирующем кровотоке происходила редукция размеров ВГА до минимального калибра (string sing), когда шунт еще проходим, однако функционально не участвует в кровоснабжении миокарда. В такой ситуации (при сохранении конкурирующего кровотока по коронарной артерии), вероятно, и происходила окклюзия шунта. Полученные данные подтверждают факт зависимости состояния маммарокоронарных шунтов от степени стеноза коронарной артерии (Рис. 4).

Коэффициент корреляции по Пирсону r = -0,33; p< 0,01

Рис. 4. Кривая зависимости проходимости левой ВГА in situ от степени стеноза коронарной артерии

Стеноз коронарной артерии в 60% является ключевым для проходимости ВГА in situ. Проходимость шунтов из ВГА in situ к целевым артериям со стенозами более 60% приближается к 100% и незначительное отклонение от этой величины обусловлено вероятнее всего техническими проблемами. Значительное снижение проходимости отмечается при шунтировании коронарных артерий со стенозами менее 60%.

В то же время мы не получили зависимости проходимости ВГА in situ от диаметра целевой коронарной артерии.

Нами был проведен сравнительный анализ состояния левой и правой ВГА in situ (табл. 30). Из анализа были исключены секвенциальные шунты и левые ВГА, являвшиеся донорскими при Y-образном шунтировании.

Таблица 30. Состояние правой и левой ВГА in situ с одним анастомозом “конец в бок” в зависимости от степени стеноза целевой коронарной артерии

Стеноз КА Показатель	?59%	60-75%	>75%
	ЛВГА n=17	ПВГА n=6	ЛВГА n=59	ПВГА n=8	ЛВГА n=78	ПВГА n=9
Проходимость String sign Окклюзия	14/82,4% 2/11,7% 3/17,6%	3/50% 2/33,3% 3/50%	59/100% - -	8/100% - -	77/98,7% - 1	9/100% - -
Проксимальный d ВГА Дистальный d ВГА	2,3±1 1,5±0,5	1,8±0,5 1,5±0,2	2,9±0,6 2,4±0,5	2,9±0,4 2,2±0,2	3,1±0,6 2,6±0,6	2,7±0,5 2,3±0,6

Размеры правой ВГА в дистальном отделе, с которым накладывали, анастомоз были меньше левой как при стенозах 60-75% (2,2±0,2 против 2,4±0,5 мм), так и при стенозах более 75% (2,3±0,62 против 2,6±0,6). Это объясняется тем, что для достижения целевой коронарной артерии в большинстве случаев использовали всю длину правой ВГА in situ, поэтому анастомоз формировали с изначально более узким дистальным отделом. Окклюзии и диффузное сужение (“string-sign”) правой и левой ВГА происходили при шунтировании коронарных артерий только со стенозами менее 60%, причем, эти изменения правой ВГА возникали чаще. Так, окклюзия левой ВГА in situ произошла в 17,6% случаев, а правой ВГА - в 50%. Развитие “string sing” левой ВГА наблюдали в 11,7% случаев, в то время как правой ВГА в 33,3%. Возможным объяснением может служить тот факт, что дистальная часть правой ВГА, использовавшаяся для создания дистального анастомоза, была более склонна к спазму при конкурирующем кровотоке по коронарной артерии. При шунтировании же ПМЖВ левой ВГА в большинстве случаев не использовали ее дистальные отделы, и, следовательно, размер сосуда, с которым накладывали анастомоз, был больше и имел меньшую склонность к спазму.

Состояние Y-образных артериальных шунтов изучено у 12 больных. Оказалось, что при окклюзии одной из ветвей композитного шунта вторая сохраняла свою проходимость. По полученным данным, ветви Y-образных шунтов также чувствительны к конкурирующему кровотоку по целевой коронарной артерии (табл. 31). Так, из 5 ветвей, которыми шунтировали коронарные артерии со стенозами менее 60%, 3 (60%) (2-х правых и 1 левая ВГА) были окклюзированы и одна (ЛВГА) диффузно сужена. Проходимость остальных 19 ветвей к артериям со стенозами более 60% составила 100%.

Таблица 31. Состояние ветвей Y-образного артериального шунта в зависимости от степени стеноза целевой коронарной артерии

Стеноз КА Показатель	?59%	60-75%	>75%
	ЛВГА	ПВГА	ЛВГА	ПВГА	ЛВГА	ПВГА
Проходимость String sign Окклюзия	2/67% 1 1	0 - 2	6/100% - -	6/100% - -	3/100% - -	4/100% - -
Проксимальный d (мм) Дистальный d (мм)	3,3±0,6 1	- -	3,5±0,9 2,5±0,4	2,6±0,6 2,1±0,4	3,4±0,9 2,3±0,2	2,6±0,2 2,2±0,1

Проходимость ВГА с проксимальным анастомозом на аорте при шунтировании коронарных артерий, суженных более чем на 75% и от 60 до 75%, составила 100% и 97% соответственно, а из 4 случаев, где внутреннюю грудную артерию использовали для шунтирования коронарных артерий со стенозом < 60%, в 1 (25%) наблюдали окклюзию шунта (табл. 32).

Таблица 32. Проходимость ВГА с проксимальным анастомозом на аорте в зависимости от степени стеноза целевой коронарной артерии

Состояние шунтов Стеноз (%)	Проходимость	Окклюзия	Всего:
>75	39 (100%)		39
60-75	32 (96,9%)	1 (3,1%)	33
? 59	3 (75%)	1 (25%)	4

Исследование показало, что проходимость свободной ВГА с проксимальным анастомозом на аорте не зависела от диаметра шунтированной артерии. Проходимость венозных шунтов не зависела от величины стеноза целевой коронарной артерии. Выявлена достоверная зависимость проходимости венозных шунтов от калибра шунтированной коронарной артерии (Рис. 5). Вероятность окклюзии венозных шунтов постепенно возрастала по мере уменьшения диаметра целевой коронарной артерии.

Существенное снижение проходимости венозных шунтов происходило при шунтировании коронарных артерий менее 2 мм в диаметре, где она составила 87% (рис. 6). Максимальная проходимость венозных шунтов составила 97% при шунтировании крупных коронарных артерий (более 3 мм в диаметре).

Рис. 5. Зависимость проходимости венозных шунтов от диаметра коронарной артерии

Коэффициент корреляции по Пирсону r=-0,18; р=0,024.

Рис. 6. Проходимость венозных шунтов с одним анастомозом “конец в бок” в зависимости от диаметра целевой коронарной артерии

Результаты хирургического лечения ИБС с использованием аутоартериального шунтирования в зависимости от полноты реваскуляризации

Для оценки влияния степени реваскуляризации на результаты лечения все больные были разделены на две группы: полной и неполной реваскуляризации (табл. 33). Полная реваскуляризация выполнена 313 (65,4%) пациенту, неполная - 166 (34,6%).

Таблица 33. Характеристика больных в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда

Показатели	Полная (n=313)	Неполная (n=166)	Р
Возраст	57±8	58±8	0,83
Возраст > 60 лет	129 (41%)	69 (42%)	0,82
Женщины	52 (16,6%)	20 (12%)	0,28
Диабет	25 (8%)	16 (10%)	0,59
Артериальная гипертензия	244 (78%)	130 (78%)	0,6
3-4 ФК стенокардии	196 (62,6%)	99 (60%)	0,87
ИМ в анамнезе	220 (70%)	125 (75%)	0,13
Q-ИМ в анамнезе	126 (40%)	85 (51%)	0,014

Группы не достоверно отличались между собой по основным клиническим характеристикам. Только Q-образующий инфаркт миокарда в анамнезе чаще встречался у больных с неполной реваскуляризацией (51%), чем у пациентов с полной - 40% (р=0,014).

Большинство (93%) больных с неполной реваскуляризацией имели 3-х сосудистое поражение, при полной реваскуляризации доля больных с 3-х сосудистым поражением составила 59% (р<0,01).

Количество дистальных артериальных анастомозов было сопоставимо в обеих группах и составило в среднем 1,9±0,8 (табл. 34). Больше коронарных артерий было шунтировано у больных с полной реваскуляризацией - 3,0±0,9 против 2,7±0,7 (р<0,01). Три и более сосуда были шунтированы у 71% больных при полной реваскуляризации и только у 57% - при неполной. Частота возникновения периоперационного инфаркта миокарда и послеоперационная летальность составили 0,94% и 1,6% после полной реваскуляризации и 1,8% и 2,4% - после неполной. Спустя в среднем 57±12 месяцев после операции возврат стенокардии наблюдали у 43% пациентов с неполной и 32% с полной реваскуляризацией (р=0,07).

Таблица 34. Операционные показатели, ближайшие и отдаленные результаты в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда

Показатели	Полная (n=313)	Неполная (n=166)	P
Число дистальных анастомозов	3,0±0,9	2,7±0,7	<0,01
? 3-х дистальных анастомозов	228 (72%)	95 (57%)	<0,01
Число дистальных артериальных анастомозов	1,9±0,8	1,9±0,7	0,9
Периоперационный ИМ	3 (0,94%)	3 (1,8%)	0,41
Послеоперационная летальность	5 (1,6%)	4 (2,4%)	0,49
Стенокардия в отдаленные сроки	54 (32%) (n=170)	41 (43%) (n=96)	0,07
Кардиальная летальность в отдаленные сроки	5 (2,9%)	3 (3,1%)	НЗ
Сроки наблюдения (мес.)	57±12	57±11	НЗ

При полной реваскуляризации реже наблюдали (р=0,03) возврат стенокардии, нефатальный инфаркт миокарда и кардиальную смерть на протяжении всего периода наблюдения (рис. 7).

Gehanґs Wilcoxon Test - P=0,029

Рис. 7. Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий в зависимости от полноты реваскуляризации (Kaplan-Meier)

Для объективизации термина “функционально адекватная (достаточная)” реваскуляризация, больных с изученными отдаленными результатами разделили на 3 подгруппы в зависимости от величины разницы между коронарным индексом стенозированных артерий и коронарным индексом шунтированных артерий (Д КИ = КИ стенозированных артерий - КИ шунтированных). В первую (контрольную) подгруппу вошло 159 пациентов с Д КИ=0, что соответствовало полной реваскуляризации. Вторую (n=51) и третью (n=47) подгруппу составили больные с неполной реваскуляризацией и значением 0<Д КИ<5 и Д КИ ? 5 соответственно.

При сравнении групп между собой (рис.8) было отмечено достоверное снижение частоты возникновения кардиальных событий в подгруппе с полной реваскуляризацией (Д КИ=0) по сравнению с 3 подгруппой, где Д КИ была ? 5 (р=0,04). Неполная реваскуляризация со значением КИ не шунтированных коронарных артерий ? 5 сопровождалась достоверно более высоким риском возникновения кардиальных событий в отдаленные сроки. Результаты неполной реваскуляризации со значением КИ не шунтированных артерий менее 5 были сопоставимы с результатами полной реваскуляризации (р=0,85). Очевидно, что в этом случае можно говорить о функционально адекватной (достаточной) реваскуляризации миокарда.

Chi-square (XІ) =4,1; p=0,04

Рисунок 8. Кумулятивная выживаемость без кардиальных событий в зависимости от степени реваскуляризации по коронарному индексу (Kaplan-Meier)

Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда в зависимости от количества артериальных трансплантатов

Отдаленные результаты изучены у 267 пациентов в сроки от 36 до 90 месяцев после операции. Из них у 123 пациентов была использована 1 ВГА, а у 144 - две внутренние грудные артерии. Срок наблюдения составил в среднем 57±12 месяцев (табл. 35).

Отдаленная выживаемость больных с использованием 1 ВГА через 70 месяцев наблюдения составила 88%, тогда как в группе с использованием 2 ВГА - 93% (р=0,79) (рис. 9).

Gehanґs Wilcoxon Test - P=0,79

Рис. 9. Кривые кумулятивной выживаемости в группах с использованием 1 и 2 ВГА (Kaplan-Meier)

Таблица 35. Предикторы летальности в отдаленные сроки

Фактор	К	OR	CI	Р
Возраст старше 60 лет	0,58	1,8	1,0-3,1	0,038
Заболевание периферических сосудов	0,59	1,8	1,0-3,2	0,04
Количество ВГА (1,2)	-0,08	0,9	0,5-1,6	0,77
Пол	-0,02	0,97	0,45-5,1	0,95
Q-ИМ в анамнезе	0,12	1,1	0,6-1,9	0,66
Диабет	0,11	1,1	0,3-3,2	0,84
Индекс массы тела	-0,02	0,98	0,8-1,2	0,79
Степень реваскуляризации (полная - неполная)	0,18	1,2	0,6-2,1	0,5
Количество дистальных анастомозов	0,08	1,1	0,6-1,97	0,79
Количество артериальных анастомозов	-0,02	0,98	0,5-1,9	0,94
Число пораженных коронарных систем (2,3)	0,03	1,0	0,3-2,9	0,95
Не реваскуляризированный бассейн (ОВ, ПКА)	-0,12	1,1	0,4-2,3	0,8
Число стенозированных КА	0,008	1,0	0,9-1,1	0,86
Поражение ствола ЛКА	-0,28	0,75	0,3-1,6	0,46
ФВ	0,03	1,0	0,9-1,1	0,26

Анализ ряда факторов (табл. 35) показал, что при сроке наблюдения в среднем 57±12 месяцев летальность не зависела от количества использованных ВГА. В указанные сроки только возраст на момент операции старше 60 лет (p=0,038) и сопутствующее поражение периферических артерий (р=0,04) достоверно увеличивали относительный риск летальных исходов в 1,8 раза.

В работе были изучены основные причины летальности (табл. 36) в отдаленные сроки.

Таблица 36. Причины летальности в группах 1 ВГА и 2 ВГА в отдаленные сроки

Группы Показатели	1 ВГА+ вена (n=123)	2ВГА ± вена (n=144)	Р
Кардиальная летальность	3 (2,4%)	4 (2,7%)	1
Инсульт	2 (1,6%)	-	0,22
Разрыв аневризмы брюшной аорты	1 (0,8%)	-	0,46
Онкология	2 (1,6%)	2 (1,4%)	1
Травма	-	1 (0,7%)	0,47
Всего:	8 (6,5%)	7 (4,9%)	0,75

Сердечные осложнения были основной причиной летальных исходов в обеих группах. Они привели к смерти 3 (2,4%) и 4 (2,7%) больных в 1 и 2 группе соответственно (р=1). В 1 группе 2 (1,6%) больных погибли от острого нарушения мозгового кровообращения. Один (0,8%) больной в этой же группе умер от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Онкологические заболевания послужили причиной смерти 2 пациентов в каждой группе, что составило 1,6% и 1,4% соответственно.

Шесть больных в отдаленные сроки перенесли нефатальный инсульт, из них 4 (3,3%) из 1 группы и двое (1,4%) из второй. В целом ОНМК чаще (6 случаев) имели место в 1 группе. Онкологические заболевания диагностированы у 3 пациентов 2 группы на момент изучения отдаленных результатов.

В отдаленный период 9 больным выполнены хирургические вмешательства по поводу заболеваний периферических артерий и 1 больному произведена замена кардиостимулятора (табл. 37).

Таблица 37. Оперативные вмешательства, выполненные в отдаленные сроки

Группы Вид вмешательства	1 ВГА + вена	2 ВГА ± вена
Каротидная эндартерэктомия	1	2
АББШ	1	2
Резекция аневризмы инфраренального отдела аорты	-	1
Профундопластика	2	-
Замена кардиостимулятора	1	-

Изучение результатов показало (табл. 38 и рис. 10), что у женщин риск развития кардиальных событий в отдаленные сроки был в 1,5 раза выше, чем у мужчин (р=0,016).

Gehanґs Wilcoxon Test - P=0,046; Log-Rank Test - P=0,016

В течение первых 5 лет мы не наблюдали какой-либо существенной разницы в частоте серьезных кардиальных осложнений между сравниваемыми группами, однако в дальнейшем у пациентов с использование двух ВГА риск возникновения кардиальных событий снижался в 0,33 раза, по сравнению с использованием 1 ВГА.



Рис. 10. Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий в зависимости от пола

Таблица 38. Факторы риска развития кардиальных событий в отдаленные сроки

Фактор	К	OR	CI	Р
Возраст >60	0,13	1,1	0,8-1,5	0,3
Женский пол	0,43	1,5	1,1-2,2	0,017
Исходный класс стенокардии	0,35	1,2	0,8-1,6	0,35
Q-ИМ в анамнезе	0,22	1,3	0,9-1,6	0,08
Диабет	0,58	-0,12	0,6-1,4	0,58
Индекс массы тела	-0,03	0,97	0,8-1,1	0,39
Количество артериальных анастомозов (1 и 3)	-0,43	0,65	0,4-0,93	0,017
Количество артериальных анастомозов (1 и 2)	-0,15	0,86	0,6-1,2	0,29
Количество артериальных анастомозов (2 и 3)	-0,32	0,72	0,5-1,1	0,07
Число пораженных коронарных систем (2,3)	0,01	1,0	0,7-1,3	0,94
Не реваскуляризированный бассейн (ОВ, ПКА)	-0,0009	0,99	0,6-1,6	0,96
Количество ВГА (1,2) до 5 лет	-0,02	0,98	0,7-1,3	0,9
Количество ВГА (1,2) после 5 лет	-1,1	0,33	0,1-0,96	0,04
Заболевание периферических сосудов	-0,04	0,95	0,6-1,4	0,8
Число стенозированных КА	0,03	1,1	0,9-1,1	0,17
Поражение ствола ЛКА	-0,1	0,91	0,8-1,1	0,5
ФВ	0,005	1,0	0,9-1,1	0,68

Для оценки зависимости частоты кардиальных событий в отдаленные сроки от количества артериальных шунтов больные были разделены на три группы. Первую группу составили больные, которым был наложен 1 артериальный анастомоз (n=90), вторую - 2 (n=123) и в третью группу вошли пациенты с аутоартериальным шунтированием 3 и более коронарных артерий (n=54). Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий в зависимости от числа артериальных анастомозов представлены на рисунке 11.

Chi-square (XІ)=3,4; Р=0,049

Рис. 11. Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий в зависимости от числа артериальных анастомозов (Kaplan-Meier)

Полученные данные позволяют говорить об обратной зависимости между частотой кардиальных осложнений в отдаленные сроки и числом коронарных артерий, шунтированных внутренними грудными артериями. Наибольший эффект отмечали при аутоартериальном шунтировании трех и более коронарных артерий. 70% больных, которым внутренними грудными артериями шунтировано 3 и более коронарных артерий, были свободны от рецидива ишемии миокарда.

Анализ кумулятивной выживаемости без кардиальных осложнений показал снижение риска их возникновения у больных как с 2-х, так и с 3-х сосудистым поражением коронарного русла после бимаммарном шунтировании (рис. 12 и 13).



Gehanґs Wilcoxon Test p=0,049

Рис. 12. Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий при использовании 1 и 2-х ВГА при 3-х сосудистом поражении

Gehanґs Wilcoxon Test - P=0,038

Рис. 13. Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий при использовании одной и двух ВГА у больных с 2-х сосудистым поражением

Подводя итоги анализа результатов коронарного шунтирования с использованием одной и двух ВГА, необходимо подчеркнуть, что дополнительное использование второй внутренней грудной артерии снижало риск возникновения кардиальных событий в отдаленные сроки у пациентов с множественным поражением коронарных артерий. Максимальное снижение этого риска наблюдали при аутоартериальном шунтировании трех и более коронарных артерий, что было возможно только за счет использования двух внутренних грудных артерий и секвенциальных анастомозов. Достоверно эффект бимаммарного шунтирования начинал проявляться спустя 5 лет после операции прямой реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ:

1. Бимаммарное шунтирование является эффективным хирургическим методом реваскуляризации миокарда, не только не уступающим общепринятому коронарному шунтированию с использованием одной внутренней грудной артерии и венозных трансплантатов, но и имеющим преимущество перед ним в отношении снижения риска возникновения кардиальных осложнений (рецидива стенокардии, инфаркта миокарда и кардиальной смерти) в отдаленные сроки.

2. Эффект аутоартериальной реваскуляризации зависит от числа дистальных артериальных анастомозов. Максимальное снижение риска возникновения кардиальных осложнений в отдаленные наблюдается при множественном аутоартериальном шунтировании (3-х и более коронарных артерий), что возможно за счет использования двух внутренних грудных артерий и секвенциальных анастомозов.

3. Использование двух скелетизированных внутренних грудных артерий не является независимым фактором риска развития глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины. При правильно выбранных показаниях к бимаммарному шунтированию частота серьезных хирургических осложнений, в том числе глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины, не отличается от аналогичных показателей при классическом коронарном шунтировании.

4. Факторами риска развития глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины при бимаммарном шунтировании являются искусственная вентиляция легких более 24 часов в послеоперационном периоде, а также ожирение (индекс массы тела более 31кг/мІ). Факторами риска искусственной вентиляции легких более 24 часов после бимаммарного шунтирования являются: кровопотеря, для восполнения которой потребовалось переливание более 500 мл эритроцитарной массы, а также кровотечение, потребовавшее рестернотомии.

5. Проходимость маммарокоронарных шунтов in situ зависит от степени стеноза коронарной артерии и не зависит от ее диаметра (речь идет о сосудах не менее 1,4 мм). Сужение в 60% целевой коронарной артерии в системе передней межжелудочковой и огибающей ветви является определяющим для функционирования маммарокоронарных шунтов. Правая ВГА in situ, проведенная через поперечный синус, и ветви Y-образных артериальных шунтов более чувствительны к исходной степени сужения целевой коронарной артерии по сравнению с левой ВГА in situ.

6. Проходимость дистальных анастомозов “конец в бок” секвенциальных шунтов из внутренней грудной артерии - 90% - уступает проходимости аналогичных анастомозов прямых шунтов - 97%. Проходимость секвенциальных анастомозов артериальных шунтов зависит от их ориентации относительно коронарной артерии. Проходимость продольных анастомозов “бок в бок” и “конец в бок” превосходит показатели аналогичных анастомозов, ориентированных поперечно: 94% и 94% против 84% и 90%.

7. Проходимость венозных шунтов не зависит от степени стеноза целевой коронарной артерии, но зависит от ее диаметра. Проходимость венозных шунтов существенно снижается при диаметре коронарной артерии менее 2 мм. Проходимость секвенциальных венозных анастомозов “конец в бок” в средне-отдаленные сроки превосходит проходимость шунтов с одним анастомозом “конец в бок”.

8. Бимаммарное шунтирование показано больным до 65 лет при подходящей анатомии поражения коронарного русла и отсутствии ожирения, хронических обструктивных заболеваний легких, со сниженной их функцией, инсулинзависимого сахарного диабета. Инсулиннезависимый диабет при отсутствии ожирения не является противопоказанием для использования двух внутренних грудных артерий.

9. Степень реваскуляризации является независимым фактором, влияющим на результаты операций коронарного шунтирования, независимо от количества артериальных трансплантатов. Полная реваскуляризация сопровождается меньшей частотой возврата стенокардии, нефатального инфаркта миокарда и кардиальной летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Бимаммарное шунтирование может быть выполнено примерно у половины пациентов во время плановой операции прямой реваскуляризации миокарда. Решение об использовании двух ВГА должно приниматься на основании данных об анатомии поражения коронарного русла и оценки исходных функциональных характеристик пациента. От использования двух внутренних грудных артерий целесообразно воздержаться у больных с ожирением, хроническими обструктивными заболеваниями легких и инсулинзависимым диабетом.

2. Две внутренние грудные артерии могут быть использованы у больных инсулиннезависимым диабетом без сопутствующего ожирения.

3. Две внутренние грудные артерии целесообразно использовать для шунтирования системы левой коронарной артерии. Левой ВГА in situ оправдано шунтирование коронарных артерий со стенозами более 60%. Правую ВГА, проведенную через поперечный синус, или с проксимальным анастомозом на аорте, а также ветви Y-образного шунта следует использовать только для шунтирования окклюзированных или резко стенозированных (более 75%) сосудов.

4. При бимаммарном шунтировании необходимо устранить все возможные факторы, снижающие функцию легких. Для этого следует минимизировать использование коагуляции в верхнем средостении для профилактики электротравмы диафрагмального нерва, избегать вскрытия плевральных полостей.

5. Для уменьшения объема кровопотери и необходимости в переливании донорской крови во время операций бимаммарного шунтирования целесообразно осуществлять тщательный первичный гемостаз до полной гепаринизации больного и использовать аппарат быстрого возврата крови.

6. У больных с ожирением (индексом массы тела более 31 кг/мІ) целесообразно при сведении грудины применять дополнительные способы ее фиксации: скобки на рукоятку и укрепление краев тела грудины переплетающей техникой.

7. В идеальных анатомических условиях аутоартериальная реваскуляризация миокарда может быть расширена за счет наложения секвенциальных анастомозов.

8. При использовании правой ВГА in situ для шунтирования ветвей огибающей артерии и задней межжелудочковой артерии особое внимание следует уделить адекватности длины трансплантата. При сомнении в достаточности длины артерию следуют использовать свободным трансплантатом.

9. Внутреннюю грудную артерию in situ необходимо тщательно выделять в проксимальном отделе, чтобы пересечь все отходящие в этом отделе боковые ветви.

10. Больные, перенесшие коронарное шунтирование, нуждаются в диспансерном наблюдении. При возобновлении клиники стенокардии или документированной ишемии миокарда при нагрузочной пробе показано проведение коронарографии и шунтографии. Контрольное ангиографическое исследование состояния шунтов и коронарных артерий позволяет в ряде случаев своевременно выполнить эндоваскулярную коррекцию выявленных сужений и тем самым продлить сроки функционирования шунтов.

Список сокращений, использованных в диссертации

АББШ - аортобедренное бифуркационное шунтирование

БПВ - большая подкожная вена

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВТК - ветвь тупого края

ДВ - диагональная ветвь передней межжелудочковой артерии

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии

ЗБВ - заднебокововая ветвь огибающей артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кривоoобращение

КА - коронарная артерия

КАГ - коронароангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МПВ - малая подкожная вена

НЗ - различие между показателями недостоверно

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПВГА - правая внутренняя грудная артерия

ПЖСА - правая желудочно-сальниковая артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ФВ - фракция выброса

ШГ - шунтография

ФК - функциональный класс стенокардии

Q - ИМ - Q - образующий инфаркт миокарда

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цыгельников С.А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца миокарда // Актуальные вопросы кардиологии. Курс лекций под общей редакцией профессора Иоселиани Д.Г.- М., 2003.- часть 2, С.143-177.

2. соавт. Семитко С.П., Ярощук А.С., Арабаджян И.С., Костянов И.Ю., Иоселиани Д.Г. Сочетание эндоваскулярной и хирургической коррекции проявлений мультифокального атеросклероза у пациентки пожилого возраста // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004.- Т.10.-N 3.- С. 125-128.

3. соавт. Исаева И.В., Семитко С.П., Цыгельников С.А., Овесян З.Р., Рафаэли Т.Р., Иоселиани Д.Г. Судьба аутоартериальных и аутовенозных шунтов в течение первого года после операции аортокоронарного шунтирования // Конференция “Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии ХХI века”: Материалы конференции, Москва., 2004.- С. 68.

4. соавт. Иоселиани Д.Г., Верне Ж-Ш., Исаева И.В., Арабаджян И.С. Использование обеих ВГА в хирургическом лечении ИБС. // Конференция “Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии ХХI века”: Материалы конференции, Москва, 2004.- С. 68.

5. соавт. Овесян З.Р., Исаева И.В., Семитко С.П., Ярков С.А., Верне Ж.Ш., Иоселиани Д.Г Клинико-ангиографические результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС в средне-отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования // Международный симпозиум “ Cердечно-сосудистая и интервенционная радиология”, Москва 2004: Материалы съезда.- Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2004.- N 5.- C.56.

6. соавт. Рафаэли Т.Р., Верне Ж-Ш., Исаева И.В., Арабаджян И.С. Секвенциальные анастомозы при прямой реваскуляризации миокарда. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева.- 2005.- Т 6.- N 3.- С. 38.

7. соавт. Верне Ж-Ш., Исаева И.В., Рафаэли Т.Р., Арабаджян И.С., Барац Л.С. Использование двух ВГА в коронарной хирургии // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева.- 2005.- Т 6.- N 3.- С. 39.

8. соавт. Рафаэли Т.Р., Верне Ж-Ш., Исаева И.В., Арабаджян И.С., Овесян З.Р., Попов Р.Ю.

Сложные артериальные шунты при прямой реваскуляризации миокарда // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева.- 2005.- Т 6.- N 5.- С. 71.

9. соавт. Овесян З.Р., Верне Ж-Ш., Рафаэли Т.Р., Исаева И.В., Арабаджян И.С., Барац Л.С., Киряев А.А., Иоселиани Д.Г. Средне-отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2005.- N9.- С. 34-39.

10. соавт. Verne J-S., Isaiah I.V., Rafaela T.R., Barbadian I.S., Oversaw Z.R., Ioseliani D.G Midterm clinical outcome and angiographic evaluation after coronary artery revascularization by internal thoracic arteries // 7-th symposium of world organ, immunology and transplantation society Saint Petersburg, Russia: Материалы съезда., 2005.- С. 103-4.

11. соавт. Овесян З.Р., Исаева И.В., Верне Ж.Ш., Араблинский А.В., Ярков С.А., Иоселиани Д.Г. Клинико-ангиографические результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС в средне-отдаленные сроки после операций // ЙЙ Международный съезд интервенционных кардиоангиологов, Москва 2005: Материалы съезда.- Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2005.- N 7.- C.66.

12. соавт. Овесян З.Р., Исаева И.В., Рафаэли Т.Р., Иоселиани Д.Г. Клинико-ангиографические результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС в средне-отдаленные сроки после операции // V конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ, Ташкент 2005 г: Материалы конгресса.

13. соавт. Громов Д.Г., Овесян З.Р. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла: сравнительная оценка результатов коронарного шунтирования и эндоваскулярной ангиопластики // Актуальные вопросы кардиологии. Курс лекций под общей редакцией профессора Иоселиани Д.Г.- М., 2006.- часть 3.- С. 209-246.

14. соавт. Ж.Ш.Верне, И.В. Исаева, Т.Р.Рафаэли, И.С.Арабаджян, А.А.Киряев, Л.С.Барац.

Y- образная конфигурация внутренних грудных артерий в реваскуляризации миокарда// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006.- Т.12.-N 2.- С. 90-95.

15. соавт. Овесян З.Р., Верне Ж-Ш., Рафаэли Т.Р., Исаева И.В., Арабаджян И.С., Араблинский А.В., Иоселиани Д.Г. Результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных с различными формами ишемической болезни сердца. // Клиническая медицина 2006.- N 5. - С. 47-51.

16. соавт. Верне Ж-Ш., Исаева И.В., Рафаэли Т.Р., Арабаджян И.С., Барац Л.С., Киряев А.А., Иоселиани Д.Г. Конфигурации использования двух внутренних грудных артерий при первичной реваскуляризации миокарда. //Бюллетень НЦССХ им. Бакулева.- 2006.- Т 7.- N 3.- С. 49.

17. соавт. Киряев А.А., Арабаджян И.С., Барац Л.С. Модифицированная методика применения раствора Бретшнайдера для кардиоплегической защиты миокарда // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева.-2006.- Т 7.- N 3.- С. 144.

18. соавт. Рафаэли Т.Р., Исаева И.В., Хетагуров Р.З., Арабаджян И.С., Овесян З.Р., Верне Ж-Ш. Хирургическая тактика и операционная техника реваскуляризации миокарда у больных с ИБС (ретроспективный анализ) // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева.- 2006.- Т 7.- N 3.- С 51.

19. соавт. Ж.Ш.Верне, Т.Р.Рафаэли, А.А.Киряев, Е.А.Теплицкий., И.В. Исаева. Раневые осложнения при использовании двух внутренних грудных артерий для реваскуляризации миокарда // Кардиология и сердечно-сосудист...