Ранняя стадия поражения почек у больных гипертонической болезнью: клиническое значение, принципы профилактики

Таблица 9. Динамика показателей, характеризующих метаболические нарушения и поражение органов-мишеней у пациентов ГБ, не достигших целевого уровня АД (n=31)

В течение более длительного срока, в среднем 5 лет, мы наблюдали 33 пациента с ГНП, из них только у 6 удалось поддерживать целевой уровень АД весь срок. У всех этих больных МАУ не выявлялась и RI был в пределах нормы. У остальных 27 больных, у которых целевой уровень АД длительно поддерживать не удавалось - регистрировалось повышенное АД, хотя и ниже исходного, МАУ персистировала и выявлялись высокие показатели RI (таблица 10). Среди 17 больных с исходной гипофильтрацией (СКФ <90 мл/мин/1,73м²) у 6 через 5 лет наблюдения СКФ достигла уровня <60 мл/мин/1,73м² (стадия III ХБП). У 7 из больных этой группы гипофильтрация (СКФ<90 мл/мин/1,73м²) развилась de novo, т.е. наблюдалось прогрессирование поражения почек.

Таблица 10. Динамика показателей, характеризующих метаболические нарушения и поражение органов-мишеней у пациентов ГНП, не достигших целевого уровня АД при длительном наблюдении (n=27).

Среди 72 больных ГНП, принимающих ингибиторы АПФ в течение 6 месяцев, статистически значимой положительной динамики УЗИ- показателей ремоделирования миокарда ЛЖ и ОСА не выявлено. Однако у 27 с ГНП, у которых удалось к концу 6-месячного наблюдения добиться исчезновения МАУ и показателя RI, признаков прогрессирования гипертрофии миокарда и общих сонных артерий не отмечено. Более того, к концу периода наблюдения у 1 пациента концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка трансформировалась в концентрическое ремоделирование и у 6 - с исходным КРЛЖ наблюдался регресс эхографических признаков ремоделирования миокарда левого желудочка (чІ=5,14, р=0,02). Статистически значимой динамики величины КИМ ОСА выявлено не было.

Через более длительный срок (спустя 5 лет) эхокардиографические параметры были оценены у 33 больных. Среди них у 27 с персистирующей в течение 5 лет ГНП регресса гипертрофического ремоделирования миокарда и ОСА по сравнению с исходным уровнем не выявлено, напротив, отмечена тенденция к увеличению среднего по группе ИММЛЖ - соответственно 108,9 (98-116) г/м² и 116 (100-130) г/м² (Z=0,98, р=0,32) и величины КИМ ОСА - соответственно 1,08 (1-1,2) мм и 1,17 (1-1,4) мм (Z=0,9, р=0,37). Более того в этой группе больных ГНП у 9 пациентов отмечено прогрессирование признаков ремоделирования миокарда ЛЖ - формирование КРЛЖ при исходно нормальной геометрией ЛЖ (у 3) и формирование ГЛЖ при исходной КРЛЖ (у 6). Кроме того, среди пациентов с неэффективно леченной ГНП в отсутствии статистически значимой динамики средней по группе величины КИМ ОСА у 6 отмечено увеличение гипертрофии сосудистой стенки.

Таким образом, наличие персистирующей ГНП увеличивает сердечно-сосудистый риск у больных ГБ. У отдельных больных этой группы за 5-летний период развились сердечно-сосудистые осложнения - инфаркт миокарда (1) и мозговой инсульт (2). Поэтому контроль за течением ГНП, начиная уже с ранней стадии - это реальный путь профилактики не только прогрессирования ХБП, но и развития сердечно-сосудистых осложнений в рамках рено-кардио-васкулярного континуума.

Выводы

1. Поражение почек как органа-мишени ГБ у 40% больных начинает формироваться рано - в течение 5 лет от дебюта заболевания. К факторам риска ГНП относятся выраженность самого гипертензионного синдрома и популяционные факторы риска - увеличение индекса массы тела (F=8,94, р=0,0031), нарушение обмена мочевой кислоты (урикемия F=8,23, р=0,0041, урикозурия F=19,7, р=0,00004), а также гиперпродукция гомоцистеина (U=142, р=0,047) и неадекватный синтез асимметричного диметиларгинина (U=338, р=0,41), при определенной роли наследственного фактора и индивидуальных особенностей образа жизни.

2. Ранняя стадия ГНП - динамический процесс, имеющий на каждом этапе свои клинико-функциональные и биомаркеры. К наиболее ранним маркерам ГНП относится микроальбуминурия (МАУ), развивающаяся вследствие гемодинамически обусловленной дисфункции эндотелиоцитов внутрипочечных сосудов. Последующим этапом формирования ГНП является повышение внутрипочечного сосудистого сопротивления (ВПСС), регистрируемого допплерометрическим методом (RI>0,65) и изменения суммарной фильтрационной функции почек - ранняя гиперфильтрация и последующее начальное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ<90 и ?60мл/мин/1,73м²) длительно без гиперкреатининемии. Существует тесная корреляционная прямая связь величины МАУ с показателем RI, и обратная связь МАУ и RI со степенью снижения СКФ.

3. Выявление МАУ у больных ГБ сопровождается повышенной экскрецией с мочой молекулярных медиаторов- ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) трансформирующего фактора роста (TGF-в₁) и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Отмечена прямая корреляция между величиной МАУ и уровнем экскрецией этих медиаторов (соответственно R_PAI-1-МАУ=0,53, р=0,00004, R_{TGF в1-МАУ}=0,48, р=0,0002, R_VEGF-МАУ=0,36, p=0,01), между уровнем экскреции PAI-1 и TGF-в₁ (R=0,37, p=0,007), TGF-в₁ и VEGF (R=0,42, p=0,0003), что, с одной стороны, подтверждает патогенетическую роль изученных мочевых биомаркеров эндотелиальной дисфункции и фиброангиогенеза в почке при ГНП, с другой - свидетельствует о возможности использования этих мочевых тестов наряду с МАУ для диагностики ранней стадии ГНП.

4. Формирующееся вследствие фиброангиогенеза ремоделирование внутрипочечных сосудов с ишемией ткани почки - патофизиологической основы ГНП, проявляется экскрецией с мочой коллагена IV типа, коррелирующей с величиной МАУ (R=0,43, р=0,009) и степенью увеличения внутрипочечного сосудистого сопротивления - RI (r=0,73, р<0,01). Тесная связь между этими показателями свидетельствует об их значении в совокупности с начинающимся снижением СКФ для оценки дальнейшего (более позднего) этапа развития ранней стадии ГНП.

5. Имеется достоверная связь с маркерами поражения почек- МАУ и RI и степени снижения эндотелий-зависимой вазодилатации [с МАУ (Н=15,94, р=0,0003) и с RI (Н=13,96, р=0,0009)], выраженности ремоделирования миокарда левого желудочка [с МАУ (Н=13,58, р=0,0011) и с RI (Н=14,29, р=0,0008)] и гипертрофии общих сонных артерий [с МАУ (Z=4,4, р=0,00001) и с RI (Z=3,63, р=0,0004)], что обосновывает целесообразность исследования маркеров ГНП для оценки сердечно-сосудистого риска и связанных с ним осложнений при ГБ.

6. Применение у больных ГБ, в том числе у молодых пациентов с непродолжительным стажем болезни, наряду с мероприятиями по модификации факторов риска, также лекарственных средств (ингибиторов АПФ), нивелирующих неблагоприятные действия ангиотензина ІІ на процессы фиброангиогенеза в почке, оказывает нефропротективный и кардиопротективный эффекты, проявляющиеся в исчезновении МАУ, нормализации показателя RI и СКФ, уменьшении степени ремоделирования миокарда ЛЖ и общих сонных артерий.

Практические рекомендации

1. Больные с неконтролируемой артериальной гипертензией (особенно со 2-й и 3-й степенями повышения АД) вне зависимости от длительности заболевания представляют собой группу риска поражения почек. Наиболее ранним маркером ГНП является появление МАУ (альбуминурия более 30 мг/сут).

2. Риск развития ГНП выше у больных с выявлением увеличенного внутрипочечного сосудистого сопротивления. При повышении RI (>0,65) в междолевых почечных артериях больные ГБ требуют особенно тщательного контроля АД с поддержанием целевого уровня ?130/80 мм рт.ст.

3. У больных ГБ с персистирующей МАУ и показателем R>0,65 повышается вероятность изменения СКФ от начальной гиперфильтрации (СКФ>130 мл/мин/1,73м²) к снижению СКФ. У больных ГНП о нарушении фильтрационной функции почек может свидетельствовать уже незначительное снижение СКФ (< 90 мл/мин/1,73м²).

4. Более углубленно об этапах развития ранней стадии ГНП можно судить по спектру мочевых биомаркеров эндотелиальной дисфункции и фиброангиогенеза - экскреции с мочой PAI-I, TGF-в₁, VEGF и коллагена IV типа. Высокий уровень экскреции с мочой коллагена IV типа указывает на усиление процессов дезадаптивного ремоделирования внутрипочечных сосудов - более поздний этап развития ГНП.

5. При выявлении у больных ГБ указанных клинических маркеров ГНП - МАУ, повышенного RI, изменения СКФ заставляет предполагать развитие поражения органов сердечно-сосудистой системы.

6. Применение для поддержания целевого уровня АД средств нивелирующих негативные эффекты ангиотензина II - реальный путь профилактики не только ГНП, но сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ.

Список сокращений

АГ- артериальная гипертония

АД- артериальное давление

АПФ- ангиотензинпревращающий фермент

БМК- базальная мембрана клубочка

VEGF- сосудистый эндотелиальный фактор роста

ВПГ- внутрипочечная гемодинамика

ВПСС- внутрипочечное сосудистое сопротивление

ГБ- гипертоническая болезнь

ГЛЖ- гипертрофия миокарда левого желудочка

ГНП- гипертоническая нефропатия

ДАД- диастолическое артериальное давление

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИМТ- индекс массы тела, индекс Кетле

ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка

КРЛЖ- концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка

МАУ- микроальбуминурия

МК- мочевая кислота

ОХ- общий холестерин

PAI-1- ингибитор активатора плазминогена-1

САД- систолическое артериальное давление

СКФ- скорость клубочковой фильтрации

ССО- сердечно-сосудистые осложнения

ТГ- триглицериды

TGF-в₁- трансформирующий фактор роста - в₁

ФР- фактор риска

ХЛВП- холестерин липопротеидов высокой плотности

ХЛНП- холестерин липопротеидов низкой плотности

ХПН- хроническая почечная недостаточность

ЭМК- экскреция мочевой кислоты

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нанчикеева М.Л., Барабашкина А.В., Гладкая А.А., Буланов М.Н., Остапущенко О.С., Кирюхин А.В. Возможности допплерографии в диагностике поражения почек при гипертонической болезни // Материалы 4-й французско-русской школы-семинара по нефрологии «Артериальная гипертония и почки» 20-22 октября 1999 г. - М. - 1999. - С. 37.

2. Конечная Е.Я., Нанчикеева М.Л., Буланов М.Н., Гладкая А.А. Значение показателей внутрипочечной гемодинамики у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - №2. - С. 83-89.

3. Буланов М.Н., Конечная Е.Я., Нанчикеева М.Л., Гладкая А.А. Показатели внутрипочечной гемодинамики у больных с впервые выявленной артериальной гипертонией. // Эхография. - 2002. - №3, С. 42-46.

4. Буланов М.Н., Конечная Е.Я., Нанчикеева М.Л., Боницкая Ю.Ю., Гладкая А.А. Показатели внутрипочечной гемодинамики как маркеры доклинической стадии гипертонической нефропатии. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - №2. - 2002. - С. 18-24.

5. Нанчикеева М.Л., Конечная Е.Я., Буланов М.Н., Гладкая А.А., Козловская Л.В. Возможности ранней диагностики поражения почек у больных гипертонической болезнью // Терапевтический архив. - 2004. - №9. - С. 29-34.

6. Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В, Буланов М.Н., Конечная Е.Я., Гладкая А.А. Значение ультразвуковой диагностики в исследовании кардиоренальных взаимоотношений при гипертонической болезни // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - №1. - 2005. - С. 76-82.

7. Нанчикеева М.Л. Возможности диагностики ранней (доклинической) стадии гипертонической болезни // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. / под редакцией Г.Н. Андреева, В.Р. Вебера, Г.Г. Брыжахина, А.И.Корабельникова, А.С. Ибадильдина. // Великий Новгород-Алматы.: НовГУ, 2006. - Т.13. - С. 67-69.

8. Нанчикеева М.Л., Остапущенко О.С., Кононович Ю.К. Структурно-функциональная характеристика миокарда левого желудочка у практически здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью // Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики 18-21 сентября 2007 г. - М. 2007. - С. 58.

9. Нанчикеева М.Л., Остапущенко О.С., Гладкая А.А. Показатели внутрипочечной гемодинамики и сердечно-сосудистое ремоделирование у больных гипертонической болезнью // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. / под редакцией Г.Н. Андреева, В.Р. Вебера, А.С. Ибадильдина. // Великий Новгород-Алматы. - НовГУ. - 2007. - Т.14. - С. 103-106.

10. Кононович Ю.К., Остапущенко О.С. Нанчикеева М.Л., Структурно-функциональная характеристика миокарда левого желудочка у практически здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью // Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики 18-21 сентября 2007 г. - М. - 2007. - С. 58.

11. Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В. Поражение органов сердечно-сосудистой системы и метаболические нарушения у пациентов с ранними признаками гипертонической нефропатии // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной нефрологии» (Москва 17-18 октября 2007 г.) - М.: Печатный Двор. - 2007. - С. 52-54.

12. Нанчикеева М.Л. Состояние внутрипочечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сбор-ник стран СНГ. / под редакцией Г.Н. Андреева, В.Р. Вебера, А.С. Ибадильдина. // Великий Новгород-Алматы.: НовГУ, 2007. - Т.15. - С. 100-110.

13. Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В. Метаболические нарушения и микроальбуминурия у больных гипертонической болезнью // Материалы V конференции Российского диализного общества. - Нефрология и диализ. - 2007. - Т. 9. - № 3. - С. 338-339.

14. Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В., Фомин В.В., Буланов М.Н. Сосудистая реактивность и микроальбуминурия у больных гипертонической болезнью // Материалы V конференции Российского диализного общества - Нефрология и диализ. - 2007. - Т. 9. - № 3. - С. 339.

15. Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В., Фомин В.В., Буланов М.Н., Микроальбуминурия и сосудистая реактивность при гипертонической болезни. Тезисы докладов 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультрзвуковой диагностики в медицине 18-21 сентября. - 2007.- С. 95-96.

16. Нанчикеева М.Л., Гладкая А.А., Остапущенко О.С., Носова С.В., Леонтьева Т.Н. Возможности ультразвуковой диагностики ранних признаков поражения органов мишеней у больных гипертонической болезнью // Материалы ХV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 14-18 апреля 2008 г. - М. - 2008. - С. 240-241.

17. Нанчикеева М.Л., Кононович Ю.К., Буланов М.Н., Фомин В.В., Козловская. Л.В. Значение ультразвуковой диагностики для оценки поражения органов-мишеней и определения тактики ведения пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №3. - С. 84-90.

18. Нанчикеева М.Л., Остапущенко О.С., Гладкая К.Г., Носова С.В., Буланов М.Н. Эндотелиальная дисфункция у больных гипертонической болезнью // Сборник тезисов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 6-10 апреля.-2009.-С.193-194.

19. Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В., Фомин В.В., Рамеев В.В., Буланов М.Н. Эндотелиальная дисфункция и ремоделирование внутрипочечных сосудов как основа формирования гипертонической нефропатии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - №5. - С. 84-94.

20. Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В., Фомин В.В. Клиническое значение исследования ЭЗВД у больных гипертонической болезнью // Врач.-2009.-№10.- С.82-84.

21. Батюшин М.М., Кутырина И.М., Моисеев С.В., Нанчикеева М.Л., Терентьев В.П., Фомин В.В. Швецов М.Ю. Поражение почек при эссенциальной артериальной гипертензии // Глава в книге «Нефрология. Национальное руководство» под. редакцией Н.А. Мухина. - М. ГЭОТАР-Медиа. 2009. - С. 434-446.

22. Nanchikeeva M.L., Konechnaya E. Ya., Barabashkina A.V., Shuvaeva L.N., Gladkaya A.A., Pavlova N.S., Bulanov M.N. Correlation of intrarenal bloodflow indices with albuminuria pronouncement in hypertensive patients // European Journal of Ultrasound. - 1998.- № 4. - P. 48.

23. Nanchikeeva M.L., Boulanov M.N., Gladkaya A.A. Statins (Lescol) and ACE inhibitors (Enap) in treating Hypertensive patiojns- International journal on Immunorehabilitation.- 1999. - №12. - P.81.

24. Nanchikeeva M.L., Konechnaya E. Ya., Ostapushenko O.S., Boulanov M.N. Is there any correlations between left ventricular hypertrophy with renal lesions and metabolic syndrome in patients with essential arterial hypertension // Journal of Hypertension. - Volume 21 (Suppl.2). - June 2000. - Р. S67

25. Konechnaya E. Ya., Nanchikeeva M.L., Ostapushenko O.S., Boulanov M.N., Semenova L.L., Barabashkina A.V., Lvov A.V., Kirukhin A.V. Essential arterial hypertension: metabolic disturbances and lesion target organs. // Journal of hypertension 18 (Suppl. 2), June 2000. - P. 105.

26. Nanchikeeva M.L., Konechnaya E. Ya., Ostapushenko O.S., Boulanov M.N., Gladkaya A.A. Early (preclinical) stage of renal lesions in patients with essential arterial hypertension with metabolic disturbances: diagnostic criteria, clinico-biochemical comparisons, correlation // Journal of hypertension 18 (Suppl. 2). - June 2000. - P. 105.

27. Nanchikeeva M.L., Konechnaya E. Ya., Boulanov M.N. Role of disturbance of purine metabolism in beginning and development of arterial hypertension and involving of target organs // Journal of Hypertension. - Volume 22 (Suppl.2). - June 2000. - Р2. 281. - S231.

28. Konechnaya E., Nanchikeeva M., Bulanov M., Gladkaya A., Kozlovskaya L. Hypertension nephropathy: criteria of early diagnosis and treatment varieties. // Journal of Hypertension, Volume 21 (suppl.4). - June 2003. - P. 293.

29. Konechnaya E., Nanchikeeva M., Bulanov M. Role of Doppler measurement of intrarenal hemodynamics in patients with essential arterial hypertension // Journal of Hypertension. - Volume 21 (Suppl.4). - June 2003. - Р. 83.

30. Nanchikeeva M., Konechnaya E., Ostapushchenko O., Gladkaya A., Bulanov M. Kidneys function state in patients with firstly diagnosed arterial hypertension. // Journal of Hypertension. - Volume 21 (suppl.4). - June 2003. - P. 84-85.

31. Nanchikeeva M., Konechnaya E., Gladkaya A., Bulanov M. Cardiorenal syndrom in essential essential arterial hypertension patients) Journal of Hypertension. - Volume 22 (Suppl.2). - June 2004. - Р. 62.

Размещено на Allbest.ru