Методические подходы торакоскопической хирургии фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца

Резекция ушка ЛП на работающем сердце из левосторонней торакоскопии была успешно выполнена с помощью стандартных 12-мм лапароскопических сшивающих аппаратов с ножом, при этом кровотечений не наблюдалось. Аппараты обеспечили возможность доступа в анатомически сложную область основания ушка ЛП, манипулирование одной рукой, ротацию и артикуляцию древка аппарата, превосходную компрессию тканей и совершенный гемостаз, повышенную надежность механического шва вследствие четырехрядного прошивания.

Во время всех исследований объем интраоперационной кровопотери оценивался по градуировке на стеклянной банке хирургического отсасывателя. В конце операции в банке отсасывателя был небольшой объем крови. В п/о периоде кровотечений не было.

Время установки 4 портов справа составляло 5 минут, время выполнения оперативного доступа к коллектору ЛВ через косой и поперечный синусы перикарда с мобилизацией ВПВ и НПВ и взятием их на турникетную тесьму - около 25 минут, время отсепаровывания острым и тупым путем правых ЛВ от ПП по линии Ватерстоуна - около 10 минут. Время перекладывания пациента на другой бок с асептической обработкой операционного поля - около 10 минут. Время установки 4 портов слева составляло 5 минут. При левосторонней торакоскопии время оперативного доступа к коллектору ЛВ через косой и поперечный синусы перикарда составляло около 10 минут.

В I группе операций длительность УЗА по линии АВК из правосторонней торакоскопии была 35 минут; УЗА по линии АВК из левосторонней торакоскопии была 30 минут; резекции ушка ЛП из левосторонней торакоскопии была 5 минут. В I группе общее время торакоскопической операции составило 130 минут.

В II группе операций длительность МВА по линии АВК из правосторонней торакоскопии составила около 20 минут, длительность УЗА по линии АВК из левосторонней торакоскопии была 15 минут, время резекции ушка ЛП из левосторонней торакоскопии была 5 минут. Во II группе общее время операции составило 105 минут.

В I группе операций при отсепаровывании правых ЛВ от правой стенки ПП по линии Ватерстоуна была (n=1) незначительно перфорирована стенка правой ЛВ, при этом кровотечение составило около 30,0 мл. Разрыв стенки был успешно ушит Z-образным швом полипропиленовой лигатурой 4-0 из правосторонней торакоскопии.

Во II группе операций в 1 случае при резекции ушка ЛП мягкие ткани основания ушка были захвачены не полностью в бранши аппарата (при использовании кассеты длинной 45мм), и резекция ушка ЛП была осуществлена частично (n=1). Однако кровотечения из резецированной культи ушка не наблюдалось. В течение 1 минуты была проведена смена использованной кассеты на новую, и повторно прошит оставшийся перешеек мягких тканей основания ушка ЛП.

В I и II группах операций через 1 час после операции удалялись дренажи, испытуемые активизировались, переводились на самостоятельное дыхание и экстубировались.

Результаты сочетанных торакоскопических операций III группы.

В III группе операций во всех случаях была успешно выполнена торакоскопическая прямая и непрямая реваскуляризация миокарда (n=40).

На I этапе операций при мобилизации ПВГА в «защищенном» виде «in situ» из правосторонней торакоскопии использовались 5-мм лапароскопические УЗ ножницы с ручным управлением «Harmonic ACE36P», а также УЗ крючок и лезвие. Применение данного инструмента позволяло быстро и эффективно проводить рассечение мягких тканей с одновременным надежным гемостазом. В связи с этим на I этапе операций кровотечений не было.

На II этапе операций перикард рассекался с помощью УЗ энергии, что позволяло рассечь перикард с одновременным надежным гемостазом, и избежать кровотечения. При выполнении ТМЛР адекватность создания сквозного трансмиокардиального канала определялась торакоскопически по струйке алой крови, бьющей из полости ЛЖ. Среднее число трансмиокардиальных каналов за одну операцию составило: задняя стенка ЛЖ - 5-6, верхушка ЛЖ - 4-5, боковая стенка ЛЖ - 5-6. Несмотря на то, что легкая компрессия места кровотечения с помощью 5-мм лапароскопического тампонодержателя останавливало кровотечение в течение 1-2 минут, при создании каждого канала терялось около 1-2 мл крови. Таким образом, при ТМЛР объем кровопотери составлял не менее 20,0 мл крови.

На III этапе операции при субэпикардиальном введении в ЛЖ раствора метиленового синего в качестве плацебо СтвКл кровотечений не было. ПВГА, выделенная на I этапе операции из правосторонней торакоскопии, не препятствовала выполнению II и III этапов.

На IV этапе операций при мобилизации ЛВГА «in situ» из левосторонней торакоскопии использовался 5-мм лапароскопический УЗ инструментарий «Harmonic», позволяющий эффективно выделить ЛВГА в «защищенном» виде без кровопотери.

На V этапе при формировании мини-торакотомии слева в 4-5 м/р кровотечений не было. После создания мини-доступа ПВГА и ЛВГА с одноименными венами пересекались двумя способами с использованием операционной оптики. В ряде случаев ВГА и одноименные вены в области бифуркации дважды клиппировались и между клипсами пересекались лапароскопическими ножницами. В других случаях на мобилизованный кондуит ВГА в дистальной его части временно накладывался сосудистый атрамватический зажим «по Де Бейки» типа «бульдог» с помощью специального 10-мм лапароскопического клиппатора («Aesculap»). Затем ВГА и одноименная вена пересекались с помощью УЗ ножниц. При пересечении сосудов обеими способами кровотечений не было.

На VI этапе операции - визуальном маммарно-коронарном шунтировании двух КА на работающем сердце кровопотеря была около 50,0 мл.

На I этапе операций длительность установки 3-х портов справа составляла около 5 минут. Время торакоскопической УЗ мобилизации ПВГА в «защищенном» виде составляло около 30 минут.

На II этапе операций длительность: установки портов слева составляла около 5 минут; рассечения перикарда - 5 минут; создания одного трансмиокардиального канала с полным гемостазом - 2-3 минуты; создания 15 каналов при ТМЛР - 40 минут.

На III этапе время однократного введения 0,1 мл раствора плацебо СтвКл в субэпикард ЛЖ составляло 1 мин. Около 5 минут требовалось на позиционирование сердца определенным образом с помощью двух 5-мм лапароскопических тампонодержателей и создание адекватной экспозиции для безопасного и эффективного введения раствора синьки в заднюю стенку ЛЖ, в верхушку сердца и боковую стенку ЛЖ.

На II и III этапах позиционирование задней и боковой стенки ЛЖ, а также верхушки сердца осуществлялось с помощью двух тампонодержателей. Торакоскопическая непрямая реваскуляризация миокарда (ТМЛР + введение плацебо СтвКл) начиналась задней стенки ЛЖ, затем продолжалась на верхушке сердца, и заканчивалась - на боковой стенке ЛЖ. При этом вначале осуществлялась ТМЛР, а затем введение плацебо СтвКл. На IV этапе время торакоскопической УЗ мобилизации ЛВГА в «защищенном» виде составляло около 30 минут.

На V этапе время создания мини-доступа слева составляло около 10 минут, время клиппирования и пересечения ПВГА и ЛВГА - около 5 минут, маммарно-коронарного шунтирования одной КА «конец в бок» обивным швом на работающем сердце - около 10 минут.

На I и IV этапах операций при торакоскопическом выделении ПВГА и ЛВГА осложнений не было. Использование УЗ технологий позволяло минимизировать травмирование стенки ВГА при их мобилизации. Выделение ВГА в «защищенном» виде также позволяло снизить степень травматизации шунтов ВГА. При мобилизации ВГА в «защищенном» виде УЗ рассечение мягких тканей осуществлялось на расстоянии 1,0 см от зоны расположения ВГА.

Интраоперационная флоуметрия ВГА осуществлялась с помощью одноканального УЗ расходомера «Transonic Systems Inc.» НТ 107 с датчиком типа «Handle-M» на ручке-держателе. Датчик флоуметра проводился в грудную клетку через дополнительный порт в медиальной трети II межреберья и устанавливался в начальном отделе ВГА. За 10 минут до начала выделения ВГА объемный минутный кровоток в нативных ВГА в среднем составил 66 мл/мин (ЛВГА - 68,2±0,7 мл/мин, ПВГА -63,7±0,8 мл/мин) при среднем АД 130/80 мм рт/ст. и ЧСС 100 уд/мин. Во время проведения ВЭМАК ВГА объемный минутный кровоток в ВГА в среднем составил 45 мл/мин (68,2% от исходного кровотока), при этом кровоток в ЛВГА был 47,3±0,9 мл/мин (69,4%), в ПВГА - 42,6±1,1 мл/мин (66,9%). Через 60 мин после окончания ВЭМАК объемный минутный кровоток в ВГА, мобилизованных «in situ» в «защищенном» виде, составил в среднем 54,2 мл/мин (82,1% от исходного кровотока), при этом кровоток в ЛВГА был в среднем 56,5±1,2 мл/мин (82,8%), а в ПВГА-51,8±1,3 мл/мин (81,3%).

Таким образом, во время мобилизации ВГА кровоток в данных артериях снижался с 66 до 45 мл/мин, что составляло 68,2% от исходного. После окончания выделения ВГА кровоток в «защищенных» ВГА прогрессивно возрастал и через 60 мин после окончания манипуляций на ВГА составлял в среднем 54,2 мл/мин (82,1%). Удовлетворительные показатели объемного минутного кровотока по ВГА позволили успешно использовать данные кондуиты для шунтирования ПМЖВ и ДВ на работающем сердце.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок № 13 и 14 - фото микропрепарата миокарда в области транс-миокардиального канала через 3 месяца после операции (стрелками обозначены новые тонкостенные сосуды, образованные внутри тромбированного канала).

На II этапе при ТМЛР задней и боковой стенки ЛЖ, а также верхушки сердца 5-мм изогнутая канюля с тонким и гибким световодом п/п лазера позиционировалась под прямым углом к миокарду ЛЖ, что позволяло адекватно осуществить ТМЛР. Энергия лазера при ТМЛР составляла 12 ватт, что позволяло без сложностей осуществить сквозную пенетрацию стенки ЛЖ. При данной мощности излучения некроз мягких тканей по бокам трансмиокардиальных каналов был минимальным и составлял 3-4 слоя клеток. Патологоморфологическое исследование через 3 месяца после операции показало тромбирование созданных каналов, а также формирование новых тонкостенных сосудов в каналах, что подтверждает адекватность выполнения ТМЛР и эффективность процедуры (Рис. 13 и 14).

На III этапе операций при субэпикардиальном введении плацебо СтвКл раствор синьки вводился дробно по 0,1-0,2 мл при каждой инъекции, общим объемом не более 2,0 мл за одну операцию. Лапароскопическая игла располагалась под острым углом к сердцу, дистальная часть иглы проводилась в субэпикард на протяжении ? 15 мм. Это позволяло избежать обратного истечения из точек вкола введенного р-ра синьки. При однократном введении более 0,3 мл, или при введении 0,1-0,2 мл раствора в более глубокие слои миокарда ЛЖ, или при введении р-ра в зону расположения проводящих путей сердца возрастал риск возникновения желудочковых тахикардий.

На V этапе операций визуальное МКШ осуществлялось в условиях применения вакуумных систем позиционирования сердца «Tentacles» (Япония) и стабилизации миокарда «Acrobat» (США), что создавало комфортные условия для МКШ на работающем сердце. Применение при операции ЭндоМИРМ внутренних коронарных шунтов позволяло избежать ишемии миокарда при формировании маммарно-коронарного соустья. Использование сдувалки-увлажнителя с СО₂-газом обеспечивало оптимальную сухость операционного поля.

Внутренний диаметр шунтируемых КА, измеренный с помощью коронарных бужей, в среднем составил для ПМЖВ 1,5 - 2,0мм, ДВ -1,0-1,5мм. Через 10 минут после МКШ объемный минутный кровоток по шунтам ВГА составил в среднем: ПВГА в позиции ПМЖВ - 39,6±3,4 мл/мин, ЛВГА в позиции ДВ - 22,3±1,8 мл/мин. По данным шунтографии через 3 месяца после операции - 100% проходимость.

После окончания мобилизации ПВГА в правую плевральную полость устанавливались силиконовые дренажи через точки расположения портов. После завершения МКШ на V этапе операций дренажи устанавливались в левую плевральную полость и переднее средостение через точки расположения портов слева. Все дренажи подключались к вакууму и позволяли облегчить расправление легких и контролировать возможное кровотечение. За 15 мин. до окончания операции прекращалось в/в введение медикаментов, удалялись катетеры, точки расположения портов ушивались наглухо. Через 1 час после операции проводилась экстубация и удаление дренажей. Утром живые собаки в хорошем состоянии перевозились в виварий.

Расчетные итоговые калькуляции финансовых затрат на операции составила (1$=27 руб.): «Торакоскопическая эпикардиальная аблация коллектора ЛВ в сочетании с резекцией ушка ЛП» - 36 200,00 руб.; «Торакоскопическая ТМЛР в сочетании с клеточной кардиомиопластикой в сочетании с ЭндоМИРМ» - 70 000,00 руб.. Полученные результаты свидетельствуют о снижении стоимости лечения ФП и ИБС при выполнении операций на работающем сердце с использованием торакоскопических технологий.

Выполнение торакоскопических операций на работающем сердце в наибольшей степени отвечают требованиям инновационных технологий, применение которых необходимо в современной кардиохирургии. Большое число пациентов с ФП и ИБС, широкий спектр торакоскопических операций, их высокая эффективность и низкая стоимость, а также тот факт, что при данных операциях существенно снижается частота развития хирургических осложнений, выводят данные процедуры в операции выбора при лечении больных в условиях коммерческой медицины и самофинансирования. В связи с этим данные операции заслуживают самого пристального внимания и более широкого применения.

Выводы

1. Использование жесткой скошенной операционной оптики и стандартного 5-мм лапароскопического инструмента и видеооборудования позволяет осуществить торакоскопический доступ к ПВГА и ЛВГА, к ВПВ и НПВ, к ушку ЛП и ПП, к верхушке сердца, а также ко всем стенкам ЛЖ на работающем сердце.

2. Из правосторонней торакоскопии возможно выполнить мобилизацию ВПВ и НПВ с оперативным доступом к правой полуокружности коллектора ЛВ через косой и поперечный синусы перикарда на работающем сердце.

3. Из левосторонней торакоскопии возможен оперативный доступ к левой полуокружности коллектора ЛВ через косой и поперечный синусы перикарда, а также к ушку ЛП на работающем сердце.

4. Торакоскопическая эпикардиальная МВА и УЗА коллектора ЛВ в сочетании с резекцией ушка ЛП на работающем сердце с помощью лапароскопических линейных сшивающих аппаратов возможна и эффективна.

5. Использование УЗ энергии позволяет атравматично и безопасно выполнить торакоскопическую мобилизацию ПВГА и ЛВГА «in situ» в «защищенном» виде на всем протяжении от подключичной артерии до бифуркации длиной, достаточной для маммарно-коронарного шунтирования на работающем сердце.

6. Из 4-х портовой левосторонней торакоскопии возможен оперативный доступ ко всем стенкам ЛЖ для прямой и непрямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

7. Торакоскопическая сочетанная непрямая и прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце: ТМЛР задней и боковой стенки ЛЖ, а также верхушки сердца с помощью полупроводникового лазера; в сочетании с введением плацебо СтвКл в заднюю и боковую стенку ЛЖ, а также верхушку сердца; в сочетании с УЗ мобилизацией ПВГА и ЛВГА «in situ» в «защищенном» виде и визуальным МКШ на работающем сердце из переднелатеральной мини-торакотомии слева возможна и безопасна.

8. Новые торакоскопические операции на работающем сердце атравматичны, прецизионны, эффективны, безопасны, и не сопровождаются грозными хирургическими осложнениями.

9. Разработанные и экспериментально апробированные торакоскопические операции на работающем сердце позволяют снизить травматичность операции, уменьшить длительность операции, укоротить время пребывания в стационаре, а также снизить стоимость хирургического лечения ФП и ИБС.

Практические рекомендации

1. Аблацию ЛВ проводить по линии АВК с применением УЗ и МВ энергии через косой и поперечный синусы перикарда из правосторонней и левосторонней торакоскопии.

2. Торакоскопическую резекцию ушка ЛП осуществлять с помощью стандартных 12-мм лапароскопических линейных сшивающих аппаратов после аблации ЛВ.

3. Торакоскопическую аблацию ЛВ с резекцией ушка ЛП осуществлять пациентам с идиопатической пароксизмальной или персистентной формой ФП с высоким риском развития тромбоэмболических инсультов.

4. Торакоскопическую мобилизацию ПВГА и ЛВГА осуществлять в «защищенном» виде с помощью УЗ энергии.

5. При торакоскопической ТМЛР с помощью п/п лазера гибкий и тонкий световод лазера подводить под прямым углом к стенкам ЛЖ через внутренний просвет лапароскопической изогнутой канюли.

6. Сначала выполнять торакоскопическую ТМЛР, а затем введение СтвКл, данные манипуляции сначала проводить на задней стенке ЛЖ, затем - на верхушке сердца, и в конце процедуры - на боковой стенке ЛЖ.

7. Торакоскопическое введение СтвКл осуществлять дробно по 0,1-0,2 мл по направлению к созданным ранее трансмиокардиальным каналам. Иглу для микроинъекций располагать под острым углом к сердцу и вводить в субэпикард ЛЖ на протяжении 15мм.

8. При торакоскопическом введении СтвКл и ТМЛР стабилизировать миокард работающего сердца в зонах манипуляций с помощью двух 5-мм лапароскопических тампонодержателей.

9. Торакоскопическую непрямую и прямую реваскуляризацию миокарда проводить поэтапно: сначала из правосторонней торакоскопии выделять ПВГА; затем из левосторонней торакоскопии проводить ТМЛР; вводить клеточные материалы; затем выделять ЛВГА; в конце операции делать визуальное маммарно-коронарное шунтирование из мини-торакотомии слева.

10. Торакоскопическую непрямую и прямую реваскуляризацию миокарда осуществлять пациентом ИБС с изолированным атеросклеротическим поражением КА передней стенки ЛЖ, с диффузным поражением дистального русла других КА, с ишемической кардиомиопатией.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бокерия, Л.А. Бесшовные коронарные анастомозы: возрождение старых принципов / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, А.А. Катков, Б.З. Махалдиани // Анналы хирургии. - 2006. - №5. - С. 19-23.

2. Бокерия, Л.А. Видеоэндохирургическая мобилизация внутренних грудных артерий в «скелетированном» виде для миниинвазивной реваскуляризации миокарда / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. -№3. - С. 15-21.

3. Бокерия, Л.А. Видеоэндохирургическая мобилизация внутренних грудных артерий в «защищенном» виде для миниинвазивной реваскуляризации миокарда / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2000. - №6. - С. 41-48.

4. Бокерия, Л.А. Видеоэндохирургическая мобилизация правой желудочно-сальниковой артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - №4. - С. 24-29.

5. Бокерия, Л.А. Методические подходы к выполнению торакоскопической модификации процедуры «лабиринт» / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №3 - С. 31-51.

6. Бокерия, Л.А. Методические подходы торакоскопической трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - Т.6. - №2. - С. 29-36.

7. Бокерия, Л.А. Операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Показания и противопоказания, преимущества и недостатки методик / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, Н.М. Мирзоев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №3. - С. 44-55.

8. Бокерия, Л.А. Операции ЭндоМИРМ в контексте гибридной реваскуляризации миокарда / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили, Д.В. Лавник, Э.К. Зейналов, Н.М. Мирзоев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - №4. - С. 51-55.

9. Бокерия, Л.А. Применение альтернативных источников энергии для лечения фибрилляции предсердий / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили // Анналы аритмологии. - 2006. - №2. - С. 27-39.

10. Бокерия, Л.А. Современное состояние проблемы клеточной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Часть III. Торакоскопический способ доставки клеточных материалов в левый желудочек / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, А.В. Сергеев и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006 - т.7 - №5 - С. 24-30.

11. Бокерия, Л.А. Современное состояние проблемы клеточной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Литературный обзор. Часть I / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, А.В. Сергеев // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - Т.7. - № 5. - С. 4-14.

12. Бокерия, Л.А. Современное состояние проблемы клеточной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Литературный обзор. Часть II / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, А.В. Сергеев // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - Т.7. - №5. - С. 14-24.

13. Бокерия, Л.А. Современное состояние проблемы медикаментозного лечения фибрилляции предсердий / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, В.А. Журавлев // Анналы аритмологии. - 2006. - №2. - С. 5-17.

14. Бокерия, Л.А. Современные методы хирургического лечения фибрилляции предсердий. Миниинвазивные и торакоскопические операции / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили //Анналы аритмологии. - 2006. - №2. - С. 17-27.

15. Бокерия, Л.А. Современные показания для хирургического лечения фибрилляции предсердий / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили // Анналы аритмологии. - 2006. - №5. - С. 5-9.

16. Бокерия, Л.А. Торакоскопическая модификация процедуры «лабиринт» / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - Т.6. - №2. - С. 21-29.

17. Бокерия, Л.А. Торакоскопическая реваскуляризация миокарда с помощью эксимерного лазера / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 6. - С. 21-28.

18. Бокерия, Л.А. Торакоскопическая хирургия на работающем сердце. I. Оперативные доступы к правым и левым отделам сердца для выполнения модифицированной процедуры «лабиринт» / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани // Анналы аритмологии. - 2005. - №3. - С. 55-62.

19. Бокерия, Л.А. Торакоскопическая хирургия на работающем сердце. II. Выполнение процедуры «лабиринт» с помощью радиочастотной и ультразвуковой аблации / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани // Анналы аритмологии. - 2005. - №3. - С. 63-72.

20. Бокерия, Л.А. Торакоскопическая хирургия на работающем сердце. III. Микроволновая аблация коллектора легочных вен / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани // Анналы аритмологии. - 2005. - №3. - С. 72-81.

21. Бокерия, Л.А. Хирургическая аблация фибрилляции предсердий у пациентов без сопутствующей патологии сердца / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили, А.Т. Медресова // Анналы аритмологии. - 2006 - №6 - С. 24-26.

22. Бокерия, Л.А. Экспериментальная оценка возможностей применения торакоскопической техники при выполнении модифицированной процедуры лабиринт: хирургические и функциональные аспекты / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.В. Соколов и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т.4. - №2. - С. 21-27.

23. Власов, Г.П. Первый опыт малоинвазивной коронарной хирургии с видеоподдержкой (экспериментальное исследование) / Г.П. Власов, А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, К.С. Дейнека, Н.О. Травин, З.Б. Махалдиани // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - № 3. - С. 4-7.

24. Махалдиани, З.Б. Кардиохирургические телеманипуляторные инструментальные системы / З.Б. Махалдиани // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №6. - С. 51-54.

25. Махалдиани, З.Б. Первый опыт использования роботов в коронарной хирургии / З.Б. Махалдиани // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №1. - С. 14-17.

26. Махалдиани, З.Б. Развитие роботов для кардиохирургии / З.Б. Махалдиани // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т.4. - №2. - с. 34-40.

27. Махалдиани, З.Б. Современное состояние проблемы облегченных анастомозов в контексте операций ЭндоМИРМ / З.Б. Махалдиани, А.А. Катков, А.В. Сергеев и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - №6. - С. 41-50.

28. Махалдиани, З.Б. Телеманипуляторные инструментальные системы в коронарной хирургии - первый мировой опыт / З.Б. Махалдиани // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т.4. - №2. - С. 40-45.

Размещено на Allbest.ru