Реконструкция путей оттока из правого желудочка без пластики дефекта межжелудочковой перегородки при сложных врожденных пороках сердца

4) Тяжелое клиническое состояние. Выраженный гипоксемический синдром наблюдался у 8 (53,3%) больных с насыщением капиллярной крови кислородом менее 70%, полиглобулинемией с гемоглобином крови от в среднем 217,0±21,2 г/л, уровнем гематокрита в среднем 67,1±3,4. У 1 (6,7%) больного в анамнезе были одышечно-цианотические приступы. Из 15 больных в III ФК находилось 8 (53,3%), в IY ФК - 5 (33,4%) больных.

5) Сложная анатомия порока с сопутствующими аномалиями и высоким риском радикальной коррекции. В нашей серии частота подобных сопутствующих ВПС составила 10 (66,7%) случаев.

Условия и методика выполнения операции реконструкции путей оттока из ПЖ без пластики ДМЖП в III группе представлены в табл. 17 и 18.

По нашим данным, время ИК было существенно меньше при выполнении операции реконструкции путей оттока на работающем сердце, составив в среднем 54,2±21,3 мин (42-168). Наибольшее время ИК отмечено при выполнении вмешательства в условиях ФХКП 98,3±32,5 (26-243) (Р<0,05).

Таблица 17. Условия выполнения реконструкции путей оттока ПЖ в ЛА при ОАЛА от ПЖ со стенозом ЛА (III группа).

* аорта пережималась для профилактики воздушной эмболии в 4 случаях на 3 мин.

Табл. 18. Объем оперативного вмешательства при операции реконструкции путей оттока из правого желудочка в ЛА у больных III группы.

Непосредственные результаты и несмертельные осложнения ближайшего послеоперационного периода.

Насыщение капиллярной крови кислородом в большинстве (n=9; 64,3%) случаев повысилось в первые 25-30 мин. после окончания основного этапа операции не менее чем на 5-10% от исходного (в среднем с 69,2±3,9 до 81,5±1,4%). В 5 (35,7%) случаях насыщение капиллярной крови кислородом повысилось в среднем лишь с 67,7±8,2 до 71,5±5,6%. Различия по степени прироста насыщения крови кислородом у больных с не осложненным сердечной недостаточностью течением и у больных с явлениями выраженной сердечной недостаточности были достоверными (P<0,05). Отсутствие положительной динамики в 1 (7,1%) случае наблюдалось при исходно резкой гипоплазии ЛАД и сопровождалось явлениями сердечной недостаточности. Еще в 1 (7,1%) случае у больного имелся резкий стеноз правой ЛА проксимальнее устья анастомоза.

Всего в III группе ранние несмертельные послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (35,7%) больных. Из нелетальных осложнений были отмечены 3 (21,4%) случая выраженной сердечной недостаточности, 1 (6,7%) случай СЛН и 1 (6,7%) случай кровотечения после операции, потребовавший реторакотомии.

У 3 (21,4%) наблюдались признаки сердечной недостаточности на фоне повышенного легочного кровотока. Это наблюдалось у больных с сопутствующей клапанной патологией.

Размер реконструированного сообщения ПЖ-ЛА по данным вариационного анализа в этой подгруппе также превышал аналогичный по сравнению с больными, у которых сердечная недостаточность отсутствовала или не сочеталась с явлениями избыточного легочного кровотока (Z-score соответственно «-» 3,8±0,6 и «-» 5,0±0,2; Р<0,05).

Анализ ранней послеоперационной летальности

В ближайшем послеоперационном периоде в III группе погиб 1 больной. Летальность составила 6,7%. Причина летального исхода заключалась в превышении объема инфундибулэктомии, а также в создании избыточного выхода из ПЖ в ЛА.

Отдаленные результаты и повторные вмешательства

В среднем через 11,2±4,5 мес. после операции повторно обследовано 12 пациентов. Возраст на момент обследования составил в среднем 9,6±3,9 лет (с колебаниями от 4 лет 8 мес. до 14 лет). Больных мужского пола было 5, женского - 7. Вес больных в среднем составил 28,5±10,8 кг (с колебаниями от 16 до 45 кг).

Значительно снизился уровень гемоглобина, составив в среднем 149,2±16,5 г/л. Насыщение крови кислородом увеличилось в среднем на 15-20%, составив 86,1±3,5%. Во II ФК после операции находилось 8 (66,6%) пациентов, в III ФК - 4 (33,3%).

Операция РПОПЖ оказалась эффективной в 83,3% случаев. Хороший результат выявлен у 8 (66,6%) больных.

В группе с удовлетворительной анатомией ЛАД отчетливый рост системы легочной артерии достигнут в 100% случаев. При исходной умеренной гипоплазии системы ЛА в 20,0% случаев сохранялись остаточные стенозы ветвей ЛА как результат ранее выполненного системно-легочного анастомоза. У больных с исходно выраженной и резкой гипоплазией, значимый рост ЛАД наблюдался в 40,0%. В 20,0% отмечались остаточные стенозы. В 40,0% случаев сохранялась гипоплазия ЛАД, хотя и в значительно меньшей степени.

Анатомия ЛАД, после этапного лечения, не препятствовала возможности последующей РК в 8 (66,7%) случаях.

Выводы

1. Операция реконструкции путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП является высокоэффективным методом этапного хирургического лечения сложных ВПС, сопровождающихся гипоплазией системы ЛА, обеспечивая хороший и удовлетворительный результат в 86,8% случаев.

2. Выполнение операции в условиях работающего сердца более безопасно в детском возрасте, особенно у больных с АЛА с ДМЖП и большими аорто-легочными коллатеральными артериями. У взрослых больных из-за выраженной гипертрофии стенки ПЖ и опасности прорезывания швов предпочтительно выполнять операцию в условиях гипотермического ИК и кардиоплегии.

3. Важным этапом операции является формирование оптимального размера выхода из ПЖ в ЛА, который обеспечивает необходимый объем увеличения легочного кровотока и при этом не создает явлений гиперволемии малого круга кровообращения. После операции систолическое давление в легочной артерии не должно превышать 35 мм рт ст.

4. Спектр послеоперационных осложнений зависит от типа порока, исходного состояния ЛАД и размера созданного сообщения между ПЖ и ЛА. Среди осложнений встречается сердечная недостаточность (19,7% случаев), сердечно-легочная недостаточность и кровотечения (по 3,7% случаев), нагноения раны (5,0%), неврологические нарушения (0,9% случаев), печеночно-почечная недостаточность и нарушения ритма (по 0,4% случаев).

5. Причинами развития таких осложнений, как сердечная и сердечно-легочная недостаточность послужили в 31,4% случаях избыточная инфундибулэктомия, в 29,4% случаях исходно выраженная деформация ветвей ЛА и их резкая гипоплазия, в 25,5% случаях недооценка роли коллатерального кровотока по БАЛКА, в 13,7% случаях повреждение ветвей ЛА. При этом развитие данных осложнений при ТФ в 87,5% и ОАЛА от ПЖ со стенозом ЛА в 100% случаев было обусловлено неадекватной коррекцией (избыточная инфундибулэктомия, выраженный остаточный стеноз, повреждение ветвей ЛА). При АЛА с ДМЖП основная причина возникновения осложнений - недооценка роли коллатерального кровотока (71,4% случаев).

6. Летальные исходы в 52,2% случаях связаны с осложнениями хирургического характера (хирургические погрешности, кровотечение, создание избыточного легочного кровотока). В 47,8% случаях их причиной была недооценка роли коллатерального кровотока.

7. На отдаленные результаты влияют исходная степень гипоплазии и анатомия ЛАД. При исходно удовлетворительном состоянии ЛАД и умеренной гипоплазии системы ЛА, хороший и удовлетворительный результат был достигнут в 100,0% и 80,0% случаев соответственно. При выраженной и резкой степени гипоплазии системы ЛА в 63,4% и 26,3% соответственно.

8. Необходимость выполнения повторной реконструкции путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП в общей группе больных составляет 7,7%. Причинами реоперации в 28,6% случаях является развитие ложной аневризмы ПЖ, резкий остаточный стеноз выводного отдела ПЖ - в 42,8% и стеноз ЛА в месте соединения с дистальным отделом кондуита - в 28,6% случаях. После повторной операции реконструкции путей оттока ПЖ во всех случаях был отмечен хороший результат.

9. После реконструкции путей оттока ПЖ анатомия ЛАД позволяла выполнять последующую радикальную операцию при ТФ в 66,3% случаях, при АЛА с ДМЖП в 53,4% случаях, при ОАЛА от ПЖ со стенозом ЛА в 66,6% случаях. В остальных случаях увеличение сегментов ЛАД на момент обследования было недостаточным для проведения завершающего этапа лечения.

Практические рекомендации

1. При умеренной гипоплазии ЛАД операция реконструкции путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП показана в случае несоответствия анатомических критериев гемодинамическим показателям (отношение СИМКК/СИБКК менее 0,80, отношение ИЭЛК/СИМКК более 0,60) и при наличии выраженной деформации ветвей ЛА. При этом следует учитывать вероятность возникновения чрезмерного легочного кровотока при создании избыточного сообщения ПЖ-ЛА.

2. При выраженной и резкой гипоплазии ЛАД следует отдавать предпочтение операции реконструкции путей оттока ПЖ перед системно-легочными анастомозами по причине высокой частоты их тромбозов, гипофункций и деформаций ЛАД. Размер создаваемого сообщения ПЖ-ЛА у таких больных должен определяться значением Z-числа ветвей ЛА.

3. В большинстве случаев у детей операцию реконструкции путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП предпочтительнее выполнять на работающем сердце, что обеспечивает лучшую защиту миокарда. В большей степени это касается больных с АЛА с ДМЖП и большими аорто-легочными коллатеральными артериями.

4. У взрослых больных, учитывая выраженную гипертрофию миокарда ПЖ, в целях избегания прорезывания швов и кровотечения, следует отдавать предпочтение проведению операции в условиях ИК, умеренной гипотермии и фармако-холодовой кардиоплегии.

5. При выборе методики реконструкции путей оттока ПЖ следует учитывать, что изолированная инфундибулэктомия с ушиванием вентрикулотомного разреза ПЖ сопровождается высокой частотой рестенозов в отдаленном периоде, поэтому предпочтительнее пластическое расширение выводного отдела ПЖ заплатой.

6. При выполнении операции реконструкции путей оттока ПЖ не следует использовать кондуиты из синтетических материалов и избегать сужения кондуитов большого диаметра манжетой.

7. Учитывая высокий риск повреждения ветвей ЛА при их резкой гипоплазии и опасности последующего кровотечения, не следует выполнять пластическое расширение ствола ЛА до области бифуркации или ветвей ЛА. Размер создаваемого сообщения ПЖ-ЛА при этом определяется техническими возможностями, т.е. размером резко гипоплазированной системы ЛА.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Кокшенев, И.В. Результаты радикальной коррекции атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки с использованием кондуитов в отдаленные сроки после операции / И.В. Кокшенев, А.А. Гаджиев, А.Е. Черногривов и др. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2005. - Т.6. №3. - С. 9.

2. Черногривов, А.Е. Непосредственные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло после реконструкции путей оттока из правого желудочка / А.Е. Черногривов, Ф.И. Садыков // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2005. - Т.6. №3 - 23-26 октября 2005.- С. 333.

3. Подзолков, В.П. Результаты повторных операций в отдаленные сроки после радикальной коррекции атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки с использованием кондуитов / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, А.Е. Черногривов и др. .// Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2005. - Т.6. №3- С. 14.

4. Гаджиев, А.А. Опыт хирургического лечения взрослой пациентки с тетрадой Фалло и вторичным инфекционным эндокардитом аортального и трикуспидального клапана / А.А. Гаджиев, Н.А. Путято, А.Е. Черногривов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. - № 5. - С. 63-66.

5. Черногривов, А.Е. Результаты радикальной коррекции АЛА с дефектом межжелудочковой перегородки в отдаленные сроки после радикальной операции с использованием кондуитов / А.Е. Черногривов // В кн.: Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. М. - 2005. - С. 235.

6. Подзолков, В.П. Реконструкция путей оттока правого желудочка как этап хирургического лечения атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, А.А.Гаджиев, А.Е. Черногривов и др. // В кн.: Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. М. - 2005. - С. 28.

7. Подзолков, В.П. Результаты выполнения реконструкции путей оттока правого желудочка при сложных ВПС синего типа / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, А.А.Гаджиев, А.Е. Черногривов и др. // В кн.: Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. М. - 2005. - С. 18.

8. Подзолков, В.П. Первые результаты выполнения реконструкции путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП при АЛА в условиях искусственного кровообращения на сокращающемся сердце / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, А.Е. Черногривов и др. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2006. - Т.7. №5. - С. 11.

9. Кокшенев, И.В. Случай успешной реконструкции путей оттока правого желудочка без пластики дефекта межжелудочковой перегородки у больного с атрезией легочной артерии на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения и поверхностной гипотермии / И.В. Кокшенев, А.А.Гаджиев, А.Е. Черногривов и др. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2006. - №2. - С.74-77.

10. Гаджиев, А.А. Результаты радикальной коррекции тетрады Фалло после реконструкции путей оттока правого желудочка без пластики дефекта межжелудочковой перегородки А.А. Гаджиев, И.В. Кокшенев, М.Г. Пурсанов, А.Е. Черногривов и др // Bulletin of the Academy of sciences of Moldova. Medical sciences. - 2006. - №.5 (9).- С. 84-92.

11. Кокшенев, И.В. Тактика хирургического лечения атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки в сочетании с открытым артериальным протоком / И.В. Кокшенев, А.А. Гаджиев, В.И. Донцова, А.Е. Черногривов и др. // Bulletin of the Academy of sciences of Moldova. Medical sciences. - 2006. - №5 (9). - С. 84-92.

12. Подзолков, В.П. Успешное хирургическое лечение АЛА с ДМЖП в сочетании с отхождением аорты от ПЖ / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, А.Е. Черногривов и др. // Bulletin of the Academy of sciences of Moldova. Medical sciences. - 2006.-№5 (9).-С. 51-56.

13. Подзолков, В.П. Первый опыт выполнения реконструкции путей оттока правого желудочка при АЛА с дефектом межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения на сокращающемся сердце / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, А.Е. Черногривов и др. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2006. - №4. - С.66 -69.

14. Подзолков, В.П. Успешная радикальная коррекция тетрады Фалло в сочетании с выраженной недостаточностью аортального клапана, добавочной верхней полой веной, дренирующейся в левое предсердие, у больного через 44 года после операции Брока / В.П. Подзолков, Хассан Али, К.А. Мчедлишвили, А.Е. Черногривов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 3. - С. 55-60.

15. Подзолков, В.П. Случай успешного хирургического лечения атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки в сочетании с отхождением аорты от правого желудочка В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, И.А. Юрлов, А.Е. Черногривов и др. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2006. - №3. - С.51 -55.

16. Кокшенев, И.В. Причины выполнения повторных реконструкций путей оттока без пластики дефекта межжелудочковой перегородки у больных с атрезией легочной артерии / И.В. Кокшенев, И.А. Юрлов, А.Е. Черногривов и др. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2007. Т.8. - №3. - С. 8.

17. Подзолков, В.П. Результаты выполнения реконструкции путей оттока из правого желудочка без пластики дефекта межжелудочковой перегородки у больных с тетрадой Фалло В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, М.Р. Чиаурели, А.А. Гаджиев, Л.Р. Плотникова, А.Е. Черногривов и др. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2007. Т.8. - №3. - С. 10.

18. Черногривов, А.Е. Отдаленные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло после реконструкции путей оттока из ПЖ / А.Е. Черногривов, Ф.И. Садыков, А.Р. Арушанян. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2007. Т.8. - №3. - С. 240.

19. Черногривов, А.Е. Хирургическое лечение тетрады Фалло в сочетании с БАЛКА / А.Е. Черногривов, Е.Е.Бирюков // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2007. Т.8. - №3. - С. 342.

20. Подзолков, В.П. Причины возникновения и результаты хирургической коррекции аортальной недостаточности при тетраде Фалло / В.П. Подзолков, Т.Ю. Данилов, М.Р. Чиаурели, А.Е. Черногривов и др. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2007г. - №2. - С.55 -59.

21. Подзолков, В.П. Результаты повторных операций в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло и реконструкции путей оттока из правого желудочка / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, М.Г. Пурсанов, В.Н. Чебан, А.В. Соболев, А.Е. Черногривов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007г. - № 4. - С. 11-17.

22. Кокшенев, И.В. Результаты повторных операций после радикальной коррекции тетрады Фалло и реконструкции путей оттока правого желудочка / И.В. Кокшенев, М.Г. Пурсанов, В.Н. Чебан, А.В. Соболев, А.Е. Черногривов и др. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2007. Т.8. - №6. - 2007. - С. 15.

23. Л.А. Бокерия, Результаты протезирования трехстворчатого клапана биопротезом из глиссоновой капсулы печени / Л.А. Бокерия, И.И. Каграманов, И.В. Кокшенев, А.Е. Черногривов и др. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2007. Т.8. - №6. - С. 318.

24. Черногривов, А.Е. Результаты хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца при резкой гипоплазии системы легочной артерии / А.Е. Черногривов // В кн.: V конференция молодых ученых с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва. - 2008. - С. 470.

25. Кокшенев, И.В. Результаты паллиативных операций при врожденных пороках сердца / И.В. Кокшенев, А.А. Гаджиев, А.Е. Черногривов и др. // В кн.: V конференция молодых ученых с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва. - 2008. - С. 10.

26. Бокерия, Л.А. Оценка результатов протезирования трикуспидального клапана различными биологическими протезами / Л.А. Бокерия, И.И. Каграманов, И.В. Кокшенев, А.Е. Черногривов и др. // В кн.: V конференция молодых ученых с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва. - 2008. - С. 10.

27. Кокшенев, И.В. Результаты паллиативных операций при врожденных пороках сердца с гипоплазией системы легочной артерии / И.В. Кокшенев, А.А. Гаджиев, А.Е. Черногривов и др. // В кн.: V конференция молодых ученых с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва. - 2008. - С. 10.

28. Подзолков, В.П. Функциональное состояние правого желудочка после радикальной коррекции тетрады Фалло с использованием легочного моностворчатого трансплантата из глиссоновой капсулы печени / В.П. Подзолков, И.И. Каграманов, А.Е. Черногривов и др. // В кн.: V конференция молодых ученых с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва. - 2008. - С. 10.

29. Подзолков, В.П. Возможности паллиативного лечения сложных врожденных пороков сердца при резкой гипоплазии системы легочной артерии / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев, А.А. Гаджиев, А.Е. Черногривов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - № 4. - С. 11-17.

30. L.A. Bockeria, Surgical treatment of congenital tricuspid valve lesions: early and mid-term results / L.A. Bockeria, B.N. Sabirov, A.E. Chernogrivov et al. // The Journal of Heart Disease. 14-th world congress on heart disease international academy of cardiology annual scientific sessions. Toronto. Canada. 2008. - P. 538.

31. Кокшенев, И.В. Качество жизни и отдаленные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло после реконструкции путей оттока из правого желудочка без пластики дефекта межжелудочковой перегородки / И.В. Кокшенев, А.Е. Черногривов, М.Г. Пурсанов и др. // Вестник Российской Академии Медицинских наук. - 2009г. - №1. - С. 41-48.

32. Подзолков, В.П. Результаты хирургического лечения ятрогенной недостаточности трехстворчатого клапана после радикальной коррекции тетрады Фалло и отхождения аорты и легочной артерии от правого желудочка / В.П. Подзолков, Б.Н. Сабиров, И.Е. Черногривов и др. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2009. - №4. - С.57 -61.

Размещено на Allbest.ru