Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных психических заболеваниях

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.13.-Нервные болезни

14.00.18-психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных психических заболеваниях

Тутер Нина Валерьевна

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия

имени И.М. Сеченова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зенков Леонид Ростиславович

доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна,

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-

Стоматологический Университет

Защита состоится « «______________-2010 года в _____часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 040. 07. Московской

Медицинской Академии им .И.М. Сеченова по адресу: 119991,

Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке

Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу:

117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « « ______________2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета Д. 208.040. 07.

доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

В настоящее время стало ясно, что синдромальный подход (без учёта специфики ПА в рамках той или иной нозологии) к проблеме клиники и патогенеза ПА уже невозможен в силу их очевидной мультифакториальности [Воробьева О.В.,2001]. Изучение роли биологических и психологических факторов в патогенезе психовегетативных пароксизмов предпринималось уже неоднократно [Синячкин М.С., Вознесенская Т.Г.,1997]. Проблема ПА изучается на стыке двух специальностей неврологии и психиатрии, поэтому в вопросах патогенеза ПА тесно соприкасаются неврологический (нейрофизиологическое обследование) и психиатрический (биологическая психиатрия) подходы [Киренская А.В.,2006]. Однако, в настоящее время актуальным является изучение как общих вопросов патогенеза ПА, так и особенностей патогенетических механизмов ПА с учётом их клинической неоднородности и разной нозологической принадлежности.

Эпидемиологические исследования до применения стандартизированных диагностических критериев выявляли 2,0-4,7% тревожных расстройств в популяции. По данным статистики ПА наблюдаются у 3% - 6% лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью. ПА страдают люди в возрасте от 15 до 64 лет, с некоторым преобладанием в группе 25-44 года [Александровский Ю.А.,1993,2004; Березин Ф.Б.,1988; Вейн А.М.,1971,1991,2004; Von Korff M.R., Eaton W.W., Keyl P.M.,1985] т.е. наиболее социально активная часть населения. У пациентов развивается ограничительное поведение, социальная дезадаптация, снижается качество жизни. Несмотря на широкий спектр фармакологических средств, применяемых для лечения ПА, эффект от лечения часто либо отсутствует, либо нестойкий и кратковременный. Так, по данным литературы, при положительных результатах лечения ПА препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у 50% больных через 0,5 года возвращается прежняя симптоматика [Аведисова А.С.,1999; Фадеев А.В, 206; Ballenger JC.,1990].

В клинической практике психовегетативные пароксизмы часто вызывают диагностические и терапевтические трудности. С их проявлениями сталкиваются врачи различных специальностей, но чаще других ими занимаются неврологи и психиатры. По классификациям МКБ-10 и DSM-IV, психовегетативные кризы, соответствующие определённым диагностическим критериям, в настоящее время называются паническими атаками (ПА).

Причины недостаточной эффективности лечения ПА до настоящего времени специально не изучались. Возможно, они связаны с разной этиологией ПА. Поэтому одной из самых актуальных проблем на современном этапе изучения ПА является проблема выяснения их этиопатогенеза.

Клинические проявления ПА также весьма полиморфны и не поддаются однозначной оценке. Так, выраженность основного критерия ПА - пароксизмальной тревоги - варьирует от аффекта паники до ощущения внутреннего эмоционального напряжения, так называемой «нестраховой» ПА или «паники без паники» [Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б,2004]. Такие «нестраховые» ПА часто сочетаются с соматоформным расстройством [Вейн А.М., Молдовану И.В,1988; Brown T.A, Antony M.M., Barlow D.H,1995]. В структуре ПА описаны психопатологические симптомы, такие как депрессия [Аверкина Н.А.,2000;Bittner A, Goodwin RD, WittchenHU, et al.,2004], агрессия [Александровский Ю.А.,2004; Тиганов А.С.,1999; Shear MK, Cooper AM, Klerman GL, Busch FN, Shapiro T.,1993] и конверсионные симптомы [Дюкова Г.М.,ВоробьеваО.В.,СторожаковаЯ.А.,1992; Becker E., Rinck M., Margaf J.,1994]. Встречаются двигательные нарушения: псевдопарезы, судороги, нарушение ходьбы, расстройства речи. Сенсорные нарушения при ПА встречаются реже, чем моторные, носят зрительный или слуховой характер и как двигательные симптомы не достигают степени полной утраты функции [Воробьёва О.В.,1991]. Пациенты с ПА часто (до 50% случаев) жалуются на болевые симптомы (кардиалгии, цефалгии, абдоминалгии, дорсалгии, диффузные боли) [Аверкина Н.А., 2000].

В приступе не всегда присутствуют 4 симптома, включённых в критерии диагностики ПА. Часто «развёрнутые» приступы чередуются с «малыми» или «абортивными», где присутствует только 2-3 «обязательных» симптома. И, наконец, непостоянство, частая смена как основных, так и «атипичных» симптомов в приступе и в межприступном периоде, говорит о том, что, несмотря на строгость критериев диагностики ПА, клинические проявления при ПА весьма разнообразны. Многими авторами отмечено [Вейн А.М.,2003; Дюкова Г.М.,1995; Карвасарский Б.Д.,1090], что особенности ПА зависят от преморбидного состояния пациентов. Ряд исследователей считает особенно важным изучение преморбидных состояний, в структуре которых развиваются ПА [Charney D.S.,2003]. Данные о преморбидных характеристиках пациентов с ПА разрознены и несистематизированы. Между тем их анализ может пролить свет на природу психических расстройств, приводящих к ПА.

Ряд авторов считает, что психопатгологические особенности больных ПА обусловлены их возникновением в структуре различных нозологических единиц и соответственно при разных расстройствах личности [Дюкова Г.М.,1995; Hiller W., Zanding M., Bose M., Von Rummler R.,1989; Maier W.,1993; Charney D.S.,2003]. Однако, причины недостаточной эффективности лечения ПА до настоящего времени специально не изучались. Возможно, они связаны с разной этиологией ПА. Поэтому одной из самых актуальных проблем на современном этапе изучения ПА является проблема выяснения этиопатогенеза ПА.

Таким образом, в настоящее время актуальным является изучение факторов, определяющих клинический полиморфизм ПА, а так же особенностей их патогенеза при различных психических заболеваниях.

Цель исследования.

Цель исследования заключается в выявлении характера и нозологической природы психических нарушений, а так же их места и роли в клиническом полиморфизме, терапевтической резистентности и патогенезе ПА панический атака психический заболевание

Задачи исследования:

Диагностика и квалификация, в рамках изучаемой выборки, психических заболеваний, в структуре которых развиваются ПА.

Анализ особенностей клинических проявлений ПА и сопутствующих психических нарушений при разных формах психических заболеваний.

Характеристика нейрофизиологических и психологических факторов, участвующих в патогенезе ПА при выделенных нозологических формах.

Сравнительный анализ особенностей биоэлектрической активности мозга при ПА в картине разных психических заболеваний.

Изучение параметров когнитивных вызванных потенциалов в выделенных группах больных ПА.

Создание всестороннего психологического портрета больных ПА в целом и при различных психических заболеваниях путём комплексного изучения психологических особенностей на разных психологических уровнях: декларируемом (социальном), субъективном (личностном) и бессознательном [Выготский Л.С., 2002; Зейгарник Б.В. 2002].

Анализ особенностей клинико-психофизиологических взаимоотношений при ПА в рамках их нозологической принадлежности.

Обоснование необходимости учёта нозологической формы ПА при решении вопросов диагностики, тактики терапии, экспертизы и прогноза течения заболевания.

Научная новизна

Научная новизна работы заключается в принципиально новом, междисциплинарном, подходе к изучению ПА, сутью которого является ориентация на нозологическую природу заболевания. Впервые в изучении ПА объединены две парадигмы: неврологическая, где основой ПА считается вегетативный пароксизм, и психиатрическая, где ПА рассматривается в структуре исходной психопатологии. Подобный подход позволяет охватить весь спектр проблем, связанных с ПА.

Факт клинического полиморфизма ПА в неврологии ранее не рассматривался с позиции их нозологической структуры. Совместно с психиатром, на основании клинического анализа психического статуса пациентов были выделены основные психические заболевания, в структуре которых наиболее часто возникали ПА.

Показано, что клинические проявления исходного заболевания могут выступать в виде «атипичных» симптомов в клинике ПА и придавать им особую оранжировку,

Впервые выделены признаки, позволяющие клинически очертить портрет ПА при разных формах психических расстройств.

Помимо традиционного психологического исследования для более полного и глубокого психологического анализа ПА в работе был использован многоуровневый психологический подход. Принципиальной новизной является исследование бессознательного психологического уровня у пациентов с ПА разной нозологии, т.е. объединение в рамках одного исследования психоаналитической и классической неврологической парадигмы. Показано, что в основе ПА в разных нозологических группах лежат различные глубинные психологические механизмы.

Новым является комплексный подход, показавший единство психических и биологических факторов в патогенезе ПА при разных психических расстройствах. Выявлен универсальный паттерн биоэлектрической активности мозга, характерный для межприступного периода ПА независимо от нозологической принадлежности. Показано, что общим для всех групп ПА является снижение абсолютной плотности мощности альфа-ритма в переднее-центральных отведениях и относительной представленности альфа-диапазона в лобных отделах. Впервые выделены специфичные характеристики биоэлектрической активности мозга для ПА разного происхождения и показана их связь с характером и тяжестью психических нарушений.

Впервые исследованы когнитивные функции пациентов с ПА в структуре разной нозологии и было показано, что в формировании когнитивного ответа при ПА разной природы принимают участие различные патогенетические механизмы.

Впервые исследовано состояние вегетативной нервной системы у больных ПА разного нозологического происхождения. Неспецифичность результатов нейрофизиологического исследования (ВКСП) вегетативной нервной системы при ПА коррелируют с клиническим однообразием вегетативных проявлений при ПА разной нозологической природы.

В работе по изучению ПА впервые определены особенности психофизиологических соотношений у пациентов с ПА при различных психических заболеваниях. Показано значение основного психического заболевания в выборе терапевтической стратегии и определении прогноза ПА.

Практическая значимость

В работе обоснована необходимость постановки нозологического диагноза в процессе диагностики ПА и его учёта при решении терапевтических и прогностических задач.

Оптимизация лечебных мероприятий при ПА требует обязательного учёта особенностей психического статуса, выявляемого при психиатрическом обследовании пациента.

Углублённое экспериментально-психологическое исследование создаёт необходимые условия для более эффективной терапии и реабилитации пациентов с ПА.

Выявленные в работе специфичные нейрофизиологические характеристики в виде паттерна биоэлектрической активности и когнитивных особенностей мозга полученные в выделенных по нозологическому признаку группах больных с ПА, можно использовать в качестве дополнительных диагностических признаков заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

Особенности психопатологических симптомов ПА определяются спецификой клиники и течения основного психического заболевания, в то время как вегетативные проявления не обнаруживают такой закономерности и носят общий неспецифический характер.

Нейрофизиологические изменения, характеризующие деятельность мозга при ПА, полученные путём ЭЭГ, КВП, ВКСП, являются отражением повышенной активности ВАРС (восходящая активирующая ретикулярная формация среднего мозга) при тревожных расстройствах - с одной стороны, и в то же время представляют собой нейрофизиологические корреляты основного психического заболевания, в картине которого развивается ПА.

Определяющим фактором патогенеза и клиники ПА при разных психических заболеваниях являются психодинамические процессы, особенности которых необходимо учитывать при решении диагностических, лечебных, прогностических и экспертных вопросов.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 4 июня 2009 года на совместной конференции Кафедры нервных болезней ФППОВ, Кафедры психиатрии и медпсихологии и Отдела патологии вегетативной нервной системы Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.

Результаты исследования доложены на: IV Международной научно-практической конференции «Психотерапия на рубеже тысячелетий», Москва, 2000; V Международной научно-практической конференции «Психотерапия на рубеже тысячелетий», Москва, 2000; Европейском конгрессе по психотерапии, Санкт-Петербург, 2001; Международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии», Москва, 2002, Всероссийской психоаналитической конференции «Мужчина и женщина в современном изменяющемся мире», Москва, 2005: Международной научно-практической конференции «Роль отца в современном обществе» Асколи Пичено - Италия, 2006; III Международном конгрессе «Современные психоанализы», Санкт-Петербург, 2006; IV Паназиатском конгрессе «Психотерапия и консультирование в эпоху переиен», Екатеринбург, 2007; конференциях Кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты включены в лекционный курс Кафедры нервных болезней ФППОВ, Кафедры психиатрии и медпсихологии и в план практических занятий с курсантами кафедры нервных болезней ФППОВ

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК- 8.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 271 страницах, выделено 10 глав, обсуждение, выводы, список литературы и приложение. Библиографический указатель содержит 417 названий, в том числе 312 отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 51 таблицей. Описаны 3 клинических наблюдения.

Материал и методы исследования.

Всего было обследовано 193 человека. С ПА 157 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, из них полностью соответствовало критериям включения 80 (30 мужчин, 50 женщина), средний возраст которых был 31,5±9,66 года. Результаты обследования этих пациентов анализировались по сравнению с группой контроля, в которую вошли 36 здоровых (16 мужчин, 20 женщин) средний возраст 29,5±6,72 года. Набор материала и исследование происходило в Отделе патологии вегетативной нервной системы и на Кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Критерии включения :

ПА расценивались пациентом как ведущее проявление болезни

Структура пароксизма соответствовала критериям ПА по МКБ-10 и ДSM-IV.

Отмена фармакологических препаратов не менее, чем за 2 недели до начала исследования

Критерии исключения.

1. Поражение ЦНС опухолевого, травматического, сосудистого, инфекционного или токсического характера.

2. Соматические заболевания в стадии обострения.

3. Психические расстройства психотического уровня.

Исходя из того, что ПА является синдромом, была поставлена задача выявления нозологической формы, в клинической картине которой развился синдром ПА. Для этой цели все пациенты с ПА были осмотрены психиатром. Консультанты: врач-психиатр к.м.н. Шемчук Н.В. (Гос. научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского); врач-психиатр, профессор д.м.н. Тювина Н.А. (Кафедра психиатрии и медицинской психологии ММА им И.М. Сеченова). Исходный психический статус оценивали по международным критериям МКБ-10 и DSM-IY .

Тщательный анализ психического состояния и динамики заболевания в целом позволил разделить всех пациентов на три группы в соответствии с теми расстройствами, в рамках которых встречаются ПА.

Группа 1. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4). Тревожно-фобические, тревожные расстройства (F40-41) - 50 больных (33 женщин и 17 мужчин), средний возраст 32±9,63 года.

Группа 2. Расстройства личности и поведения у взрослых (F6). Специфические расстройства личности (F60) - 17 больных (7 мужчин и 10 женщин), средний возраст 32,3±7,55 года.

Группа 3. Шизотипическое расстройство (F21) - 13 человек (6 мужчин и 7 женщин), средний возраст 31,57,63 года.

Методы исследования:

Все пациенты обследовались лично по единому плану, который включал следующие методы:

- клинический метод исследования-

В работе использовали традиционный клинический метод исследования, включавший сбор анамнеза, тщательное общесоматическое, неврологическое обследование и оценку психического статуса в соответствии с МКБ-10 и DSM-IV.

При необходимости были использованы параклинические лабораторные и инструментальные методы (исследование глазного дна, ЭКГ, R-графия, ЭМГ, УЗДГ, КТ и МРТ)

Психологическое обследование пациентов:

- анализ личностных качеств по 16 факторному личностному тесту Р. Кеттелла -

Опросник используется для выявления индивидуально-психологических особенностей человека. Он диагносцирует черты личности, которые Р.Б. Кеттелл назвал конституционными факторами. Использовалась форма опросника, содержащая 187 вопросов, по 3 «буферных» вопроса и от 20 до 26 вопросов, относящихся к каждому из измеряемых факторов. Обследуемому предлагали занести в регистрационный бланк один из вариантов ответа на вопрос: «да», «нет», «не знаю». Полученные результаты выражаются в шкале стенов от 0 до 10 баллов. Сумма баллов даёт значение фактора, который переводится в стены с помощью таблиц. Рассматриваются следующие факторы: А-«замкнутость-общительность», В-«интеллект», С-«сила Я, эмоциональная неустойчивость (устойчивость)», Е-«подчинённость-доминантность», F-«сдерженность-экспрессивность», G-«низкое (высокое) супер-эго», Н-«робость-смелость», I-«жёсткость-чувственность», L-«доверчивость-подозрительность», М-«прагматичность-творчество», N-прямолинейность-дипломатичность», О-«уверенность-тревожность», Q1-«консерватизм-радикализм», Q2-«конформизм-конконформизм», Q3-«низкий (высокий) самоконтроль», Q4-«удовлетворённость-фрустрированность». Строится «профиль» личности, при интерпретации которого учитывают степень выраженности каждого фактора, особенности их взаимодействия, нормативные показатели.

- клинический анализ профиля личности по MMPI (в модификации Ф.Б.Березина, Мирошникова М.П., Соколовой Е.Д.)

Методика предложена С. Хатуэем и Дж. Маккинли в 1940 г. Является реализацией типологического подхода к изучению личности и занимает ведущее место среди других личностных опросников в психодинамических исследованиях Адаптирована Ф.Б. Березиным и М.П. Мирошниковым в 1967г., когда была разработана оригинальная интерпретация шкал и осуществлена её стандартизация. Опросник состоит из 377 утверждений, обработка полученных данных производится с помощью «ключа». Сумма баллов даёт значение по шкалам, которая переводится в Т-баллы с помощью специальной шкалы со средним значением 50 и стандартным отклонением 10.

Тест включает оценочные шкалы: L-«лживость», F-«призыв к помощи», К-«коррекции чрезмерной замкнутости (открытости)».

Клинические шкалы: шкалы невротической триады 1- «соматизация тревоги», 2-«тревога и депрессивные тенденции», 3-«вытеснение факторов, вызывающих тревогу»;

шкалы психотической триады: 4-«реализация эмоциональной напряжённости в непосредственном поведении», 6-«ригидность аффекта», 8-«аутизация».

5-«выраженность мужских и женских черт», 7-«фиксация тревоги и ограничительное поведение», 9-«отрицание тревоги, гипоманиакальные тенденции», 0-«социальные контакты». Обследование завершается построением «профиля» личности

- исследование механизмов психологической защиты по опроснику Плутчика-Келлермана-Конте -

Тест показывает, какими особыми способами психологической регуляции пользуется человек в особых, затруднительных ситуациях для сохранения своего психологического гомеостаза. Тест состоит из 92 вопросов, ответы на которые подсчитываются по определённой методике и распределяются по 8 шкалам (типам психологической защиты). Выделяют архаичные психологические защиты: отрицание, регрессия, замещение

Подростковые: вытеснение, проекция.

Зрелые: компенсация, гиперкомпенсация, рационализация.

Если сумма всех психологических защит превышает 45% - это свидетельствует о напряжённости психологических защит.

- взаимосвязь регуляции личностью определённых эмоций с определённым механизмом психологической защиты - (тест Индекс жизненного стиля)-

Тест показывает связь между различными уровнями личности - уровнем эмоций, психологической защитой и диспозицией (наследственная предрасположенность к психическим заболеваниям). Тест состоит из 97 утверждений, результаты обрабатываются по специальной методике, выделяют следующие диспозиции: мания, истерия, агрессия, психопатия, депрессия, паранойя, пассивная, обсессивная.

-анализ манифестации конституционно обусловленной психопатологии во внешнем облике по тесту Л. Сонди (в модификации Л.Н. Собчик)-

Тест экспериментальной диагностики влечений позволяет изучить структуру бессознательной мотивации индивида. Основан на теории диалектичности влечений. Согласно Л. Сонди, влечения (в тесте - векторы) строятся из двух противоборствующих потребностей (в тесте - факторов), а последние, в свою очередь из пары противоборствующих стремлений. На основе выбора портретов лиц с конституционно обусловленной психопатологией можно определить особенности восьми факторов и четырёх векторов (влечений) пациентов. Сексуальное влечение (S) показывает потребность в любви (h) и разрушении (s); пароксизмальное (Р) - совесть (е) и мораль (hy); влечение «Я» (Sch) - потребность в сужении пространства «Я» (к) и его расширении (р); влечение к контактам (С) - потребность к поиску объекта и «застреванию» на нём (d) и потребность к сцеплению и отделению от объекта (m).

Нейрофизиологическое исследование:

- Электроэнцефалографическое исследование

В межприступный период проводился компрессионный спектральный анализ ЭЭГ (КСА ЭЭГ) по методу преобразования Фурье. Использовались 16 монополярных отведений от симметричных передне- и заднелобных, передне-, средне и задневисочных, центральных, теменных, затылочных областей коры (электроды располагались по международной системе 10-20)

Картирование ЭЭГ осуществлялось на нейрокартографе фирмы МБН (Россия).

Результаты подвергались обработке с помощью компьютерной программы, позволяющей определить суммарную плотность мощности всего спектра ЭЭГ (мкВ2 /Гц), а также плотность мощности сигнала для отдельных ритмов следующих частотных диапазонов: (1-3Гц) - дельта ритм; (4-7Гц) - тета ритм; (8-13Гц) альфа ритм; (14-20Гц) - бета1 ритм; (21-32Гц) - бета2 ритм. Кроме того, анализировалась относительная мощность (в %) представленности мощности соответствующего частотного диапазона в суммарной (общей) мощности всего спектра (в работе представлены лишь наиболее информативные из этих данных).

. слуховые эндогенные связанные с событиями потенциалы Р300

Регистрацию когнитивных ВП проводили в условиях опознания больным (испытуемым) значимого редкого стимула - тонового щелчка (с частотой наполнения 2000 Гц) среди незначимых частых слуховых стимулов (1000 Гц). Соотношение значимых и незначимых стимулов было 3:7 или 2:8. Длительность стимула 50 мс. Частота подачи стимула - 1 раз в 1 с. Стимулы появлялись в псевдослучайной последовательности и подавались бинаурально. Задача испытуемого состояла в опознании и подсчете числа значимых стимулов. Усредняли раздельно ответы на значимые и незначимые стимулы. Число усреднений 20 - 30 (для значимого стимула). Отведения: от центральной области левого и правого полушарий относительно ипсилатерального сосцевидного отростка височной кости - С4 М2 и С3 М1. Чувствительность - 5-10 мкВ/деление; частотная полоса - 0,2-30 Гц; эпоха анализа - 750 мс. Выделение компонента Р300 проводили с помощью аппаратного комплекса «Нейро-МВП» (г.Иваново). Для оценки воспроизводимости получаемых ответов исследование Р300 у каждого пациента проводили дважды внезависимой временной серии, которые затем суперпозировались.

При выделении ВП, в условиях опознания значимого стимула, усреднение ответов на незначимый стимул давало "классический" длиннолатентный слуховой ВП с компонентами N-P, так называемой V-волной, совпадающей по параметрам с обычным слуховым ВП, выделяемым в серии подаваемых однородных слуховых стимулов.

Усреднение ответов на редкие значимые стимулы приводило к появлению наряду с V-волной дополнительной волны, точнее, комплекса со средней латентностью 300 мс. При этом физические свойства стимула были такие, как в однородной серии, и единственным отличием было присутствие когнитивных событий: опознание стимула в серии, его дифференциация и запоминание. Вследствие этих событий выявляется эндогенная волна, называемая Р300. Таким образом, если ответ на незначимый сигнал - это сенсорный ответ на стимул, то комплекс Р300 (волна N2-P3), который может быть определен как разность ответов на значимый и незначимый стимул, представляет уже когнитивную составляющую ответа. Оценивались амплитудно-временные параметры поздних компонентов комплекса N2-P3-N3. Анализировались: латентный период N2 (мс), латентный период Р300 (мс), амплитуда Р300 (мкВ), длительность ответа или время восстановления к исходному уровню N3 (мс), индекс когнитивных нарушений - отношение латентного периода Р300 к амплитуде Р300.

- вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП)

Методика основана на регистрации кожно-гальванических ответов при действии электрического стимула на периферический сенсорный вход и получила название кожно-гальванической реакции (КГР), а в отечественной литературе ВКСП или КГР, впервые описанная И.Р. Тархановым в 1890г., широко применяется в психофизиологических исследованиях.

ВКСП регистрировали на нейроусреднителе Нейро-МВП (фирма "НейроСофт", Иваново). Импульс длительностью 100 мкс подавался на указательный палец левой руки. Для стандартизации регистрации ВКСП определялся субъективный и объективный порог, и далее для вызова вегетативного потенциала использовали силу тока, в 2 и 3 раза превышающую пороговую. Регистрация КГР в ответ на импульсный толчок проводилась с активного электрода, устанавливаемого на ладони, и референта на фаланге безымянного пальца. Суперпозировались 2 или 3 наиболее воспроизводимых ответа, которые затем оценивались стандартными показателями, используемыми в литературе для анализа ВКСП: латентный период, максимальная амплитуда, общая площадь под кривой ответа

Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе «SPSS v10.0.5 for Windows». Применялись параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни, корреляционный анализ, факторный и кластерный анализ.

При статистической обработке данных использовался критерий хи -квадрат (для таблиц 2 на 2 -в точном решении Фишера). При анализе числовых данных корректность использования параметрических методов проверяли, рассчитывая коэффициенты асимметрии и эксцентриситета. Среднее по подгруппам сравнивали при помощи критерия Стьюдента и дисперсионного анализа. В тех случаях, когда использование параметрических методов может быть некорректным, использовали непараметрические критерии Холмогорова-Смирнова и Манна-Уитни, а также сравнивали средние ранги. Данные представляли в виде М±, где М - среднее арифметическое, а -среднеквадратичное отклонение. В работе проанализированы только статистически достоверные результаты.

Лечение проводилось с учётом нозологии, в структуре которой возникло ПА, а так же с учётом результатов нейрофизиологических и психологических исследований. Автор имеет сертификат по психотерапии. Пациентам амбулаторно проводилось психоаналитически ориентированное психотерапевтическое лечение, направленное на коррекцию проблем бессознательного психологического уровня. При необходимости добавлялось медикаментозное лечение. В группе с невротическими расстройствами медикаментозное лечение было направлено на снижение уровня тревоги, для этих целей применялись препараты, обладающие анксиолитическим эффектом (паксил, коаксил). В группе со специфическими расстройствами личности медикаментозная и психотерапия была направлена не только на купирование ПА транквилизаторами, но и на коррекцию личности и поведения (сонапакс). При терапии ПА в картине шизотипических расстройств психотропная терапия была направлена на купирование симптомов основного заболевания (нейролептики в малых дозах).

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика пациентов с ПА.

Общая характеристика ПА у исследованных пациентов

У всех пациентов подавляющее большинство ПА (90%) возникали в состоянии бодрствования и только в 10% наблюдений к ПА бодрствования присоединялись ПА из сна.

Провоцирующим фактором дебюта ПА наиболее часто был эмоциональный стресс (50%) или алкогольное опьянение (40%) и значительно реже (10%)- физическое переутомление.

Повторные приступы ПА пациенты чаще всего (50-40%) не могли связать с какими-либо явными провоцирующими факторами или обстоятельствами (приступ на пустом месте), либо относили их к последствиям приёма алкоголя (40%). Значительно реже (20%) повторные приступы ПА были спровоцированы эмоциональным стрессом.

Прекращению пароксизма ПА чаще способствовало переключение внимания на что-либо интересное или значимое (35%) Во время творческой деятельности панический пароксизм не возникал, либо проходил в редуцированной форме. Медикаментозное воздействие способствовало прекращению ПА примерно в 30% наблюдений, причём очень часто (75-80%) пароксизм прекращался сразу после принятия таблетки. Физические упражнения и физическая деятельность способствовала прекращению ПА в 20- 27% случаев и самостоятельное прекращение пароксизма наблюдалось в 15%.

В соответствии с классификацией МКБ-10 клиническая картина приступа и межприступного периода ПА представляет собой сочетание психопатологических и вегетативных симптомов. Вегетативные симптомы в выделенных группах у пациентов с ПА неспецифичны и по частоте отдельных проявлений достоверно по группам не различаются (р >0,05)

Психопатологические симптомы приступа ПА и межприступного периода у пациентов с ПА оказались как общими, характерныим для тревожно-фобичекого состояния, так и разными в группах, выделенных по нозологическому принципу.

Общими психопатологическими симптомами были: тревожное ожидание приступа; боязнь остаться без помощи и как следствие - ограничительное поведение, направленное на избегание соответствующих ситуаций (агорофобия); страх может приобретать навязчивый характер и сопровождаться ритуальными (навязчивыми) действиями.

ПА при невротических расстройствах в рамках исследованного материала наблюдались при тревожно-фобической форме расстройства (агорафобии, социальные фобии), соматоформной и диссоциативной (конверсионной) форме и генерализованном тревожноем расстройстве. При этом отличительными психопатологическими симптомами приступа и межприступного периода являлись всевозможные страхи (тревожно-фобический синдром): «страх смерти», «сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок», «потерять самоконтроль», страх негативной оценки, страх неизлечимого заболевания, тревожное ожидание приступа. «страх страха».

Характерологические особенности личности были в пределах нормы, либо имела место акцентуация. Пациенты адекватно оценивали ситуацию, критически относились к своему психопатологическому дефекту, признавали неприемлемость патологических симптомов и стремились к их устранению, проявляли готовность к сотрудничеству в вопросах лечения. В группе невротических расстройств при устранении основной психопатологической симптоматик (тревожно-фобического нарушения, страха ожидания ПА), регрессируют и вегетативные проявления ПА, то есть происходит улучшение состояния в целом..

ПА при специфических расстройствах личности наблюдались в рамках: эмоционально неустойчивой, обсессивно-компульсивной (ананкастной), истерической, тревожной, зависимой, смешанной форме расстройств личности. При этом особенностями психопатологии приступа и межприступного периода были симптомы, обусловленные расстройством личности и выражались в фиксации соматогенно или психогенно провоцированных расстройств с последующим формированием стойких внушённых кардио-инсультофобий или двигательных навязчивостей: явлениях дериализации и деперсонализации; при истерическом расстройстве преобладали функционально-неврологическиме двигательные симптомы: псевдопарезы, астазия-абазия, псевдоафазия; чувствительные: ощущение «сдавления в груди», «щемления в сердце», «кома в горле», парестезии, приливы жара или холода; могло быть отсутствие страха, выраженный контраст между тяжестью симптома и незначительностью эмоциональных переживаний или наоборот.

Особенности личности и отношения к болезни, обусловленные эмоциональной незрелостью и конституционно обусловленной эмоциональной неустойчивостью выражались в тревожности, недоверии, мнительности, нерешительности, размытости границ самоконтроля, неусидчивости, сложности сосредоточения, поиску соматической причины. Личностные патологические особенности пациенты считали нормой и даже похвальной частью характера, что приводило к нарушению осознания болезни и поведения. В этой группе при устранении вегетативных проявлений ПА психопатологическая симптоматика, входящая в структуру личности пациента, может оставаться и снова провоцировать вегетативные симптомы.

ПА у больных в картине с шизотипиическим расстройством имели место как при неврозоподобноей так и писхопатоподобной формах. Психопатологические особенности приступа и межприступного периода характеризовались вычурностью жалоб: необычные и неприятные ощущения в теле (сенестопатии): «сердце скрипит, когда бьется», «чувствуется, как кровь переливается из предсердий в желудочки», «пища в кишечнике сбивается в ком», «в голове трещат кости» и т.д.;,навязчивости, ритуальное поведение; симптомы дереализации, деперсонализации не подвергались критике, а воспринимались пациентом как естественный факт или объяснялись с позиции религии, мистицизма, колдовства. Имели место субсиндромальные ПА, приступы генерализованной тревоги, фобии, ипохондрии, обсессии, конверсии.

Особенностями личности были, прежде всего, эмоциональные расстройства: эмоциональная уплощённость, агрессивность; эмоциональная расщеплённость (холодность-чувственность); эмоциональная и поведенческая амбивалентность, амбитендентность, противоречия в отношениях: наряду с недоверием и подозрительностью проявляют детскую доверчивость; изменения ассоциативного мышления: паралогическое, магическое, резонёрство, аутизм.

Были характерны сверхценные идеи относительно болезни, своя концепция болезни, подчёркивалась исключительность своего состояния в связи с его сложностью. При катамнестическом наблюдении было установлено, что в группе шизотических расстройств, при устранении вегетативных проявлений ПА психопатологическая симптоматика постепенно нарастала в силу прогрессирования основного психического заболевания.

Таким образом, для лечения и прогноза ПА очень важным является отношение пациента к своему психопатологическому нарушению, запускающему вегетативный пароксизм. В группе с невротическими расстройствами пациенты осознают свой психопатологический изъян, критически к нему относятся и сотрудничают с врачом в вопросах его устранения. В группе со специфическими расстройствами личности психопатологический изъян пациентами воспринимается как норма или позитивная часть их характера. Психопатологическая симптоматика провоцирует вегетативные проявления ПА с присоединением новых вегетативных симптомов. Пациент при этом концентрируется на поиске соматической причины заболевания. Пациенты с ПА в картине шизотипических расстройств полностью отрицают психопатологический аспект заболевания, сосредоточены на соматических ощущениях, имеют свою концепцию болезни, подчёркивают сложность и исключительность своего состояния.

Психологические особенности пациентов с ПА.

При сравнительном анализе результатов теста Кеттелла в норме и в группах больных с ПА обнаружены достоверные различия по шкалам L, О и Q4 (недоверие, тревога, фрустрация), что отражает общий для всех пациентов с ПА тревожнофобический синдром. В группе невротических расстройств помимо указанных, увеличены показатели шкал А, I (Рис.1), причём по шкале А результаты невротической группы достоверно превышают не только контрольные, но и показатели в группе со специфическими расстройствами личности. Повышение по шкале I в сочетании со шкалой А характеризует пациентов этой группы как мягкосердечных, утончённых, артистичных, художественных, ожидающих внимания, симпатии и помощи от окружающих.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис.1

- отличие группы невротических расстройств от нормы

- отличие всех групп ПА от нормы

- отличие групп шизотипических расстройств от нормы

Сравнительный анализ результатов теста ММИЛ (рис.2) в норме и при ПА обнаружил достоверные различия по шкалам F, К, 1, 3, 7 во всех группах, что указывает на оценку ситуации, как «критическая», пессимистический настрой, тревогу, фиксацию на соматических ощущениях и потребность во внимании к себе. Группы невротических расстройств и специфических расстройств личности отличает от группы с шизотипическими расстройствами большее число достоверных результатов (шкалы 2,6,8,9). Невротических пациентов отличает стремление к межличностным контактам, интерес к людям, эмоциональная отзывчивость (0 шкала). В группе шизотипических расстройств своё состояние больные расценивают как «катастрофическое» (показатели по шкале F превышают не только группу контроля, но и невротическую).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис.2

- отличие группы невротических расстройств от нормы

- отличие всех групп ПА от нормы

- отличие групп шизотипических расстройств от нормы

Сравнительное исследование психологических защит в норме и при ПА показало, что все пациенты используют как незрелую защиту (регрессию), так и более зрелые: вытеснене, проекцию, компенсацию и гиперкомпенсацию (Рис. 3). Существует напряжённость психологических защит (сумма всех защит превышает 45%). В группах невротических расстройств и специфических расстройств личности используется больше защит, чем в шизотипической группе (достоверные различия по замещению и отрицанию). Большее разнообразие в применении психологических защит в первых двух группах говорит о большей эмоциональной гибкости и сохранности психики в целом.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис.3.

- отличие группы невротических расстройств от нормы

- отличие всех групп ПА от нормы

- отличие групп шизотипических расстройств от нормы

По результатам теста «Индекс жизненного стиля», который показывает механизмы психологической защиты, предназначенные для регуляции определённых эмоций, получено достоверное повышение по агрессивной, депрессивной, параноидной и пассивной диспозициям во всех группах ПА (Рис.4). По тесту ИЖС хорошо видно, что любая личность, страдающая ПА, независимо от нозологического диагноза, испытывает эмоции гнева, отвращения, печали и робости, что само по себе оказывает дестабилизирующее действие на психику, формирует длительный стресс.

Для интерпретации ролученных результатов важно привлечение экспериментальных данных, согласно которым при длительных эмоциональных стрессовых ситуациях в лимбико-ретикулярных образованиях мозга возникает застойное возбуждение, длительно циркулирующее по замкнутому кругу внутри гипоталамо-лимбико-ретикулярных структур, распространяющееся на вегетативные центры и вызывающее пароксизмы ПА [Крыжановский Г.Н.,1980; Судаков К.В.,1992]. В группах невротических и специфических расстройств личности пациенты обладают большими эмоциональными ресурсами (эмоции радости, принятия, удивления). Широкий эмоциональный диапазон подтверждает клиническую сохранность психики в этих группах и является прогностически благоприятным для психотерапии ПА. Ограниченный эмоциональный диапозон, состоящий в основном из негативных эмоций, отражающий клиническую характеристику пациентов с шизотипическими расстройствами, осложняет терапевтический прогноз ПА и указывает на необходимость лечения основного заболевания.

Рис.4.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

- отличие группы невротических расстройств от нормы

- отличие всех групп ПА от нормы

- отличие групп шизотипических расстройств от нормы

При исследовании с помощью теста Сонди достоверно показало увеличение фактора S (садизм, агрессия), вектора S (сексуальное влечение) в группе с шизотипическими расстройствами относительно остальных групп сравнения (рис.5). Такая выраженная агрессия вызывает аутодеструктивные тенденции личности, так как на сдерживание агрессии в социально приемлемых рамках тратится много энергии. При отсутствии адекватного канала выхода накопившейся агрессии, она переходит в аутоагрессию, что, возможно, проявляется в виде ПА.

Рис.5. Тест Сонди, фактор S.

* °

* - отличия (р?0,05) от нормы

° - отличия (р?0,05) группы с шизотпическими расстройствами от группы с невротическими и специфическими расстройствами личности.

В группах больных с ПА в структуре невротических расстройств и специфических расстройств личности получено достоверное увеличение фактора М («прилипание» к объекту) вектора С (влечение к контактам) (рис.6). Полученные результаты указывают на выраженную симбиотическую связь с объектом привязанности (матерью) у пациентов этих групп. Любая попытка нарушить эту связь бессознательно расценивается как угроза жизни. Панический пароксизм, сопровождаемый страхом смерти, гонит пациента домой, не даёт выйти одному на улицу и прекращается рядом с мамой или в родительском доме, что подтверждается психоаналитической теорией развития тревожнофобического синдрома.

Таким образом, мы видим, что в основе ПА в разных нозологических группах лежат различные глубинные механизмы. Вегетативный пароксизм является физиологическим ответом на угрозу уничтожения, возникающую в результате разрыва симбиотической связи (у пациентов с невротическими и личностными расстройствами) и в результате избыточной агрессии, переходящей в аэтоагрессию (у пациентов с шизотипическими расстройствами).

Рис.6.

* *

* - отличия (р?0,05) от нормы

Характеристика биоэлектрической активности мозга у пациентов с ПА в картине различных психических заболеваний.

Общими особенностями ЭЭГ у пациентов с ПА, которые отличали её от нормы (р?0,05) , были снижение общей спектральной мощности, спектральной мощности альфа=ритма и относительной мощности б =ритма с сохранением правильного зонального распределения.

Внутри групп ПА наиболее низкие показатели общей мощности наблюдались у пациентов с ПА на фоне шизотипических расстройств - достоверно ниже, чем в группе невротических расстройств в отведении С3. В группе ПА на фоне невротических расстройств общая мощность достоверно снижена в лобных, височных и центральных отведениях с двух сторон. У пациентов с ПА на фоне психопатии (специфические расстройства личности) общая мощность достоверно снижена только в центральных отведениях (Рис.7).

Рис.7.

- отличия (р?0,05) от нормы

- лобное отведение

- височное отведение

- центральное отведение

Снижение спектральной мощности альфа=ритма (Рис.8) обнаружено во всех группах ПА, что совпадает с результатами других исследований [Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б.,2004; Aftanas L.I., Varlamov Pavlov S.V. et al,2001]. Наибольшее снижение спектральной мощности альфа=ритма выявлено у пациентов с ПА на фоне шизотипических расстройств: она достоверно снижена в лобных, височных и центральных отведениях с двух сторон. У пациентов с ПА в структуре невротпческих расстройств спектральная мощность альфа=ритма была достоверно снижена в лобных и височных отведениях обеих полушарий. В группе ПА в структуре психопатий спектральная мощность альфа=ритма была достоверно снижена только в лобных и центральных отведениях обеих полушарий.

У пациентов с ПА на фоне невротических и шизотипических расстройств спектральная мощность в=ритма достоверно меньше относительно группы контроля в лобных, височных и центральных отведениях обоих полушарий. В группе с психопатиями достоверных отличий по в=ритму не получено.

По результатам корреляционного анализа для пациентов с ПА общим является наличие большего количества межполушарных связей в центральных областях не зависимо от частотного диапазона. В группе здоровых максимальное количество межполушарных связей было выявлено в лобных отведениях. В выделенных нозологических группах обнаружен разный характер связей. Наименьшее количество корреляционных связей выявлено у пациентов ПА на фоне шизотипических расстройств. Группы с невротическими расстройствами и специфическими расстройствами личности приблизительно одинаковы по количеству межполушарных корреляционных взаимодействий. По корреляционному взаимодействию ритмов так же имеются особенности по группам: в группе с шизотипическими расстройствами практически не участвуют во взаимодействии быстрые ритмы; в группе со специфическими расстройствами личности мало корреляций с дельта=ритмом, а в группе с невротическими расстройствами мало коррелируют дельта и бета =ритмы.

Таким образом, особенностью ЭЭГ всех ПА, не зависимо от исходного психического статуса является: снижение общей спектральной мощности, абсолютной плотности мощности альфа=ритма в переднее-центральных отведениях и относительной представленности альфа-диапазона в лобных отделах относительно нормы с сохранением градиента распределения убывания альфа=ритма от затылка ко лбу во всех группах; по результатам корреляционного анализа межполушарные взаимодействия наиболее высокие в центральных областях не зависимо от частотного диапазона.

Наиболее выраженные изменения ЭЭГ были выявлены в группе ПА на фоне шизотипических расстройств. В этой группе достоверно снижена спектральная мощность быстрых, средних, медленных ритмов и общая спектральная мощность, что указывает на значительное усиление биоэлектрической активности активирующих систем мозга и подтверждается результатами корреляционного анализа.

Спектральная мощность альфа и бета=ритма была снижена в группах ПА на фоне невротических расстройств, что даёт возможность предположить усиление электрической активности систем активации. В результатах корреляционного анализа получено малое количество связей бета=ритма с другими ритмами. Низкая спектральная мощность альфа и бета=ритмов при невротических расстройствах является отражением избыточной активации ретикулярной формации среднего мозга при тревожных расстройствах, и в то же время представляет собой нейрофизиологический коррелят нозологической особенности группы.

У пациентов с ПА на фоне специфических расстройств личности было получено достоверное снижение спектральной мощности только альфа=ритма. Данные корреляционного анализа показали высокую вовлечённость быстрых ритмов в межполушарное взаимодействие, что указывает на возможное повышение бета-активности, характерное для данной нозологии.

Таким образом, по мере нарастания тяжести психических изменений в клинической картине заболеваний, при которых возникло ПА происходит расширение спектра вовлекаемых ритмов биоэлектрической активности мозга.

Исследование слуховых эндогенных связанных с событиями потенциалов Р300 у пациентов с ПА в структуре различных психических заболеваний.

Рис.9

Слева - выделенные сенсорные части ответа - усреднение ответа на незначимый стимул (комплекс NP).Справа - выделенные сенсорные и когнитивные части ответа (Р300) - комплекс компонентов N2P3N3 - при усреднении ответов на значимый стимул.

Амплитуда пика Р300 когнитивных ВП была достоверно снижена в обоих полушариях у пациентов с ПА, возникших в структуре невроза и специфических расстройств личности. В группе со специфическими расстройствами личности показатели амплитуды ниже относительно группы контроля и группы с невротическими расстройствами. В группе ПА в структуре шизотипическтх расстройств достоверных данных по параметру амплитуды когнитивных ВП не получено (Рис.13).

Рис.10

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

- отличия (р?0,05) от нормы

- отличия (р?0,05) от невротической группы

- левое полушарие

- правое полушарие

По параметрам латентного периода (ЛП) Р300 достоверных данных не получено. Оценивался индекс когнитивных нарушений (ИКН) (отношение ЛП/АМП). Самим высоким индекс когнитивных нарушений был в группе пациентов ПА в структуре специфических расстройств личности. В этой группе достоверно высокие значения ИКН в обоих полушариях были не только относительно группы контроля, но и относительно группы с шизотипическими расстройствами. В правом полушарии ИКН был достоверно выше, чем в других группах сравнения

Таким образом, наиболее выраженные изменения КВП наблюдались в группе со специфическими расстройствами личности. Выраженные изменения были выявлены в правом полушарии по показателю ИКН, отражающим когнитивную составляющую исследования. Правополушарная локализация изменений характерна для давно возникших, исходных проблем личности в эмоционально-чувственной сфере [Симонов П.В.,1998]. Умеренные изменения КВП имели место в группе ПА с невротическими расстройствами личности. В группе ПА в структуре шизотипических расстройств увеличение времени длительности ответа к исходному происходит за счёт увеличения ответа на незначимый стимул (сенсорной составляющей ответа). За оценку сенсорного компонента КВП отвечает лобно-центральные отделы коры головного мозга. Следовательно, увеличение времени длительности ответа на незначимый стимул у пациентов с ПА в структуре шизотипических расстройств личности происходит за счёт избыточной активации в лобно-центральной коре.

...