Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени

Из данных, полученных в результате исследования, видно, что не все лучевые методы исследования позволяли точно определить характер и степень изменения внепеченочного кровотока. Проведенный анализ диагностической значимости различных методов в оценке нарушения внепеченочного кровотока у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом показал наиболее высокую эффективность УЗИ (табл. 8).

Таблица 8

Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (суммационные данные)

Именно УЗИ принято за метод выбора в установлении патологических отклонений параметров кровотока в сосудах внепеченочного бассейна, поскольку позволило оценить параметры, играющие ведущую роль в диагностике изучаемого синдрома. Ультразвуковой метод позволил выявить основные признаки нарушения внепеченочной гемодинамики при прогрессировании ХДЗП - расширение воротной вены и снижение кровотока по ней (как линейного, так и объемного), дилатацию и усиление кровотока в селезеночной вене, усиление кровотока по брыжеечным венам, наличие функционирующих порто-системных коллатералей. МСКТ позволила определить иные характеристики внепеченочных сосудов - расширение и извитость печеночной артерии, количество функционирующих портосистемных коллатералей, реканализацию пупочной вены. Преимущество МРТ с контрастным усилением - в возможности визуализации зон шунтирования крови и оценки гемодинамики с выявлением зон нарушения перфузии. Радионуклидное исследование позволило вынести заключение о нарушении кровотока лишь косвенно по снижению и дефектам накопления препарата в паренхиме.

7. Синдром нарушений в билиарном тракте

В настоящем исследовании изучался характер моторно-кинетических (проводилась проба с желчегонным завтраком) и воспалительных изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом. Состояние билиарного тракта оценено у всех пациентов по показателям фракционного дуоденального зондирования, данным динамического УЗИ, КТ и МРТ желчевыводящих путей с определением размеров желчного пузыря и диаметра общего желчного протока до и после приема желчегонных завтраков. Методом УЗИ проводили исследование фракции выброса желчного пузыря. При оценке сократительной способности пузыря снижение фракции выброса ниже 50% расценивалось как гипокинезия, при повышении ее уровня более 75% - как гиперкинезия.

Признаки хронического холецистита по данным анамнеза имелись у 52 (30,9%) больных с хроническими гепатитами и у 84 (54,2%) - с циррозом.

В терминальной стадии цирроза печени было характерно уменьшение размеров пузыря, неравномерное утолщение и деформация его стенок, а также разнородность содержимого пузыря при проведении всех лучевых методов.

Радионуклидные исследования информации об изменении ЖП, стенок пузыря и парабилиарных тканей не предоставляли (табл. 9).

По данным, приведенным в таблице, видно, что наибольшей информативностью обладает эхография. Несколько меньшей точностью обладают МСКТ и МРТ.

Таблица 9

Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики в определении наличия синдрома нарушений в билиарном тракте (усредненные показатели)

Таким образом, данные МСКТ и МРТ были сопоставимы между собой по информативности и не превосходили ультразвуковой метод, который позволял выявить дополнительные признаки поражения билиарного тракта. При применении всех лучевых методов не выявлено специфичных для хронических гепатитов или для цирроза печени признаков изменений желчного пузыря и билиарного тракта.

8. Синдром спленомегалии

Спленомегалия определена у 15 (8,9%) больных с хроническим гепатитом и у 74 (47,7%) больных с циррозом. Неровность контуров формировалась при значительной спленомегалии и выглядела как «перешнурование» селезенки на 3-5 фрагментов, формируя крупноволнистый контур органа (табл. 10).

Таблица 10

Диагностическая ценность методов лучевой диагностики в установлении синдрома спленомегалии

Очевидно, что показатели диагностической эффективности в выявлении спленомегалии у УЗИ, КТ и МРТ практически одинаковые. РНДИ позволяет судить о размерах селезенки косвенно - по ее функции.

9. Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости

Наличие жидкости в брюшной полости определялось всеми методами лучевой диагностики, кроме радионуклидного. Асцит определялся только у пациентов с циррозом в 55 (35,5%) наблюдениях.

Жидкость наиболее часто была однородной. Присутствие взвеси, вероятно, обусловлено наличием большего количества протеинов (вследствие наличия слущенного эпителия брюшины).

Процентное соотношение больных с асцитом, выявленное при МРТ, стало наибольшим в сравнении с данными УЗИ и МСКТ. Однако, учитывая особый контингент больных, подвергнутых именно этому виду обследования, при статистической обработке данных с применением стандартизированных показателей, оказалось, что диагностические показатели эхографии не уступают таковым при МРТ (табл. 11).

Таблица 11

Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении наличия асцита

МСКТ и МРТ не следует рассматривать как методы выбора для установления наличия асцита, что обусловлено сравнением соотношения диагностической эффективности и себестоимости используемых методов.

10. Синдром изменений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства

В настоящем исследовании оценивалось состояние тех органов и систем, которые находятся в анатомической близости с печенью: стенок пищевода и желудка для оценки сосудистого рисунка в поисках варикозно расширенных вен, а также других отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, почек. Результаты проведенной работы показали, что изменения структуры и функции коснулись всех указанных анатомических образований. По данным проведенного исследования, все вышеуказанные изменения прогрессировали по мере пролонгирования течения гепатитов, утяжеления стадии цирроза и присоединения признаков портальной гипертензии (табл. 12).

Таблица 12

Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении наличия изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (суммационные данные)

С учетом обработки всех полученных данных методом выбора для обнаружения синдрома признан эхографический.

Результаты проведенного исследования показывают, что для обеспечения синдромального похода в диагностике состояния печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом с разной степенью эффективности могут быть применены все известные лучевые методы (табл. 13).

Таблица 13

Точность (Ac) методов лучевой диагностики в выявлении описанных синдромов

Таким образом, изучение семиотики поражений печени и близлежащих к ней органов, сосудов внутри- и внепеченочного бассейна, наличия жидкости в брюшной полости дает возможность в полном объеме оценить состояние пациента. Применение синдромального подхода с учетом особенностей каждого метода лучевой диагностики помогает сформулировать единое диагностическое заключение наиболее точно. Изучение информативной ценности применяемых в исследовании лучевых методов показало, что наиболее приемлемым в плане выявления синдромов при наличии хронических гепатитов В, С и цирроза является УЗИ. Скрининговое проведение УЗИ в комплексной оценке больных с ХДЗП позволяет выявить признаки синдромов изменения контуров, размеров, структуры печени и селезенки, наличия жидкости в брюшной полости, нарушения внутри- и внепеченочной гемодинамики, нарушений в билиарном тракте и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушения функции печени. Для уточнения локализации, вида нарушения или объемного поражения целесообразно проведение МРТ, обладающей высокой информативностью в плане изучения паренхимы. РНДИ фактически позволяет только оценить степень нарушения функции печени по обеднению накопления РФП в печени и его увеличения в селезенке и костном мозге.

Результаты проведенного исследования показали, что более 85% больных с гепатитами и около 35% больных с циррозом не имели изменений исследованных параметров, отличающихся от нормы (диаграмма).

Диаграмма 1

Качественные изменения некоторых исследованных параметров у больных с хроническими гепатитами и циррозом

ВЫВОДЫ

1. Для диагностики хронических диффузных заболеваний печени возможно использование различных методов лучевой диагностики, ни один из которых не является абсолютно достоверным.

2. Эффективность комплекса лучевых методов диагностики в установления диагноза хронического гепатита и цирроза в целом не более 75%, при этом 85% гепатитов и 35% циррозов практически не имеют лучевого представительства. Особенности гемодинамики сосудов печеночного и портального бассейна не позволяют достоверно выявить группу пациентов с хроническими гепатитами, угрожаемых по циррозу и прогнозировать течение заболевания. Применение КТ целесообразно для диагностики объемных образований печени. Общая диагностическая эффективность КТ составляет в среднем около 75%. Функциональное состояние печени из всех методов лучевой диагностики возможно оценить только с помощью сцинтиграфии.

3. Лучевая семиотика диффузных заболеваний печени отличается широкой вариабельностью. Наиболее типичны следующие лучевые синдромы: изменение контуров, размеров, структуры и функции печени, нарушение внутри- и внепеченочной гемодинамики, изменения в билиарном тракте, спленомегалия, асцит, поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Разработанный синдромальный подход в диагностике хронических диффузных заболеваний печени может быть использован в качестве вспомогательного механизма в установлении степени поражения печени.

4. При хронических гепатитах наиболее значимыми, но неспецифическими лучевыми синдромами являются изменение размеров, формы структуры паренхимы печени. Нарушение внутри- и внепеченочной гемодинамики, очаговые изменения печени, спленомегалия и асцит являются высокоспецифичными лучевыми симптомами, с достаточной частотой появляются только при поздних (В, С) стадиях цирроза.

5. Эхографически выявляемые структурные изменения печени имеют место у 10% больных с гепатитами, у 40% больных с циррозами (10%, 20% и 70% больных с циррозами А-, В- и С-стадий). Диагностическая информативность эхографической оценки портальной гемодинамики в диагностике хронических гепатитов составила: Se-66,4%, Sp-88,0%, Ac-73,0%, PVP-72,2%, PVN-74,3%. МРТ максимально информативна при подозрении на наличие объемных образований печени: Sp Se Ac PVP PVN.

6. Алгоритм лучевого обследования больных с ХДЗП состоит из применения эхографического обследования с допплеровской оценкой портального кровотока и МРТ в случае обнаружения объемного образования или подозрения на него. При необходимости оценки функционального состояния печени необходимо проведение радионуклидного диагностического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хроническими диффузными заболеваниями печени на начальном этапе обследования следует выполнять эхографические исследования. При ультразвуковом исследовании в В-режиме необходимо обращать внимание на размеры и структуру печени, на диаметр портальной, печеночных, селезеночной и верхнебрыжеечной вен. Эхографические исследования в допплеровском диапазоне следует выполнять как при первичном осмотре, так и в ходе динамического наблюдения за пациентами для контроля состояния сосудистого русла и для оценки наличия объемных образований в печени. При допплеровских исследованиях наиболее важными в плане диагностики степени тяжести заболевания являются диаметр воротной вены и резистивные характеристики селезеночной вены. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости при эхографии возможно при ее минимальных количествах от 100 мл.

2. При компьютерной томографии печени следует особо тщательно следить за контурами печени и размерами хвостатой и квадратной долей. Диффузные и объемные перестройки паренхимы печени наиболее часто формируются при циррозе тяжелых степеней и должны быть оценены при применении болюсного контрастирования. Нативные исследования выполнять нецелесообразно.

3. Магнитно-резонансное обследование у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени следует выполнять в случае подозрения на опухолевое поражение печени. При изучении данных магнитно-резонансного обследования следует оценивать контуры печени, в особенности ее висцеральной поверхности, малодоступной для исследования при УЗИ. Одним из ранних признаков цирротической дегенерации печени является расширение ворот печени и вертикальное положение желчного пузыря, поэтому особое внимание при анализе данных МРТ необходимо уделять состоянию ворот печени, положению желчного пузыря, оценке его стенок и содержимого.

4. Радионуклидные исследования при наличии диффузных заболеваний печени целесообразно выполнять при наличии более чем 3-летнего катамнеза гепатитов и 1-летнего катамнеза цирроза любой стадийности. Изменение функции печени при РНДИ проявляется в снижении накопления препарата печенью и повышение накопления селезенкой, а также наличие РФП в позвоночнике. Для уточнения степени нарушения функции печени следует применять не качественные, а количественные оценки соотношения накопления препарата в печени, селезенке и позвоночнике.

5. Основными показаниями к комплексному лучевому исследованию при хронических вирусных гепатитах и циррозе печени являются: диагностика и дифференциальная диагностика внепеченочных проявлений заболеваний (портальной гипертензии, асцита, патологии желчевыводящих путей и органов гепатобилиарной зоны), исключение неопластической трансформации печени.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Роль допплерографии портальной системы в диагностике диффузных заболеваний печени. Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики «Лучевая диагностика: настоящее и будущее», Республика Беларусь, под ред. А.Н. Михайлова, Гомель, 2005 г., С.73-76.

2. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Комплексное лучевое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени. Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики «Лучевая диагностика: настоящее и будущее», Республика Беларусь, под ред. А.Н. Михайлова, Гомель, 2005 г., С.76-78.

3. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Особенности эхографической картины цирроза печени по данным ГКГ МВД РФ. Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, СПб.: «Издательство СПбГМУ», 2005 г., С.98-99.

4. Кулюшина Е.А., Васильев А.Ю. Эффективность методов лучевой диагностики в оценке изменений паренхимы печени при хронических гепатитах и циррозе. Материалы IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2006 г., С.117-118.

5. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в оценке наличия, количества асцитической жидкости при хронических гепатитах и циррозе печени. Материалы IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2006 г., С.120-121.

6. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Мартиросян Н.К. Возможности методов лучевой диагностики в установлении портальной гипертензии при циррозе печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.42.

7. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Современные проблемы использования методов медицинской визуализации при диагностике хронических диффузных заболеваний печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.146.

8. Кулюшина Е.А., Мартиросян Н.К. Риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов, страдающих циррозом печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.158.

9. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Фомичев О.М. Возможности методов лучевой диагностики в скрининге гепатоклеточной карциномы у больных, страдающих циррозом печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.246.

10. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Особенности использования методов лучевой диагностики в динамическом наблюдении за пациентами с хроническими диффузными заболеваниями печени. Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского, выпуск №1, 2006, С.80-81.

11. Кулюшина Е.А., Перова Н.Г., Прохорова Е.Г. Сцинтиграфия в дифференциальной диагностике хронических гепатитов и цирроза печени. Материалы научно-практической конференции «Высокоспециализированная медицинская помощь», госпиталь им. Бурденко, Москва, 2006 года, С.338.

12. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Возможности СКТ и МРТ в дифференциальной диагностике очаговых образований печени при циррозе. Сборник научных трудов Невского радиологического Форума «Новые горизонты», СПб, 2007, С.181-182.

13. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Синдромальный подход в диагностике диффузной патологии печени. Сборник научных трудов Невского радиологического Форума «Новые горизонты», СПб, 2007, С.194-195.

14. Кулюшина Е.А., Перова Н.Г., Прохорова Е.Г. Возможности сцинтиграфии в дифференциальной диагностике цирроза печени и хронических гепатитов. Сборник научных трудов Невского радиологического Форума «Новые горизонты», СПб, 2007, С.553-554.

15. Кулюшина Е.А., Перова Н.Г. Возможности методов лучевой диагностики в выявлении объемных образований в цирротически измененной печени. Приложение №29 к Российскому журналу гастроэнетрологии, гепатологии и колопроктологии, том XVII, №1, 2007, С.9.

16. Кулюшина Е.А. Значение характеристик кровотока в системе воротной вены при циррозе печени. Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007, С.132.

17. Кулюшина Е.А. Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗИ и МРТ в выявлении изменений селезенки у пациентов с циррозом печени. Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Москва, 2007, С.196-197.

18. Кулюшина Е.А. Комплексное лучевое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени. Материалы региональной конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике», Новокузнецк, 2007, С.75-78.

19. Кулюшина Е.А. Состояние желчевыводящих путей при циррозе печени по данным УЗИ и СКТ. Материалы Форума «Радиология-2007», Астана, 2007, С.243.

20. Кулюшина Е.А. Эффективность КТ и МРТ при установлении структурных изменений паренхимы печени у пациентов с циррозом печени. Материалы Форума «Радиология-2007», Астана, 2007, С.244.

21. Кулюшина Е.А. Эффективность МРТ и СКТ в оценке тяжести состояния пациентов с циррозом печени. Материалы научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного больничного дела, медицинского образования и науки», Москва, 2007, С.335.

22. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в выявлении нарушений в билиарном тракте при хронических гепатитах и циррозе печени. Материалы научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного больничного дела, медицинского образования и науки», Москва, 2007, С.335-336.

23. Кулюшина Е.А. Особенности допплерографии при циррозе печени. Диагностика в клинической практике, 2008, №1, С.29-30.

24. Кулюшина Е.А. Вклад различных методов лучевой диагностики в обнаружение очаговых изменений структуры цирротической печени. Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, Курск, 2008, том II, С.347-348.

25. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Состояние органов желудочно-кишечного тракта у больных циррозом печени. Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии», 2008, Ташкент, С.155.

26. Кулюшина Е.А., Жарикова М.В. Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с циррозом печени. Материалы форума Радиология-2008, Медицинская визуализация, 2008, С.151.

27. Кулюшина Е.А., Румянцев Ю.И., Ясаков С.О., Куликова С.Е. Применение ультразвуковой остеоденситометрии в определении степени риска переломов костей у больных с циррозом печени. Материалы симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики», Москва, 2008, С.68.

28. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Состояние почек у больных с диффузными заболеваниями печени по данным лучевых методов исследования. Материалы конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2008, С.45-47.

29. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Эхографические проявления диффузных изменений печени при разлитом перитоните. Материалы конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2008, С.50-51.

30. Кулюшина Е.А., Носков А.С., Ясаков С.О., Куликова С.Е. Определение степени риска переломов костей у больных с циррозом печени по данным ультразвуковой остеоденситометрии. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XVIII, №5, Москва, 2008, С.91.

31. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Мартиросян Н.К. Структурные изменения паренхимы печени и портальной системы у пациентов с перитонитом в стадии полиорганной недостаточности. Материалы Невского радиологического форума, 2009, С.119.

32. Кулюшина Е.А., Ольхова Е.Б., Туманян Г.Т. Лучевая визуализация порто-системных вено-венозных шунтов. Материалы Невского радиологического Форума. 2009, С.387.

33. Кулюшина Е.А., Ольхова Е.Б., Туманян Г.Т. Ультразвуковая диагностика различных вариантов портального тромбоза у новорожденных. Материалы Невского радиологического форума, 2009, С.385.

34. Роль лучевых методов исследования в установлении синдрома изменения печеночного кровотока у больных с гепатитами В, С и циррозом печени. Радиология-практика (специальный выпуск, материалы 2-й научно-практической конференции «Практические вопросы лучевой диагностики», Ереван), 2009, №3, С.79-81С.

35. Роль методов лучевой диагностики в установлении синдрома изменений контуров печени у больных с циррозом. Медицинская визуализация, 2009, Материалы 1 съезда лучевых диагностов ЮФО, Ростов-на-Дону, 2009, С.52.

36. Кулюшина Е.А. Синдром изменения печеночного кровотока у больных с гепатитами В, С и циррозом печени. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2009, №3, С.12-19.

37. Синдром изменения внепеченочного кровотока у больных с хроническими вирусными гепатитами В, С и циррозом печени. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2009, №4, С.28-36.

38. Кулюшина Е.А. Синдром изменения состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных циррозом печени. Сибирский медицинский журнал, 2009, №5, С.56-64.

39. Кулюшина Е.А. Роль методов медицинской визуализации в диагностике синдрома нарушений в билиарном тракте при циррозе печени. Кубанский научный медицинский вестник, 2009, №5, С.23-29.

40. Кулюшина Е.А. Синдромальный подход в лучевой диагностике цирроза печени. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2009, №5, С.35-40.

41. Кулюшина Е.А. Современное состояние МРТ в дифференциальной диагностике цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (по данным литературы). Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии, 2009, №5, С.26-29.

42. Соотнесение результатов КТ и МРТ с данными пункционной биопсии у больных с очаговыми образованиями печени при циррозе. Военно-медицинский журнал, 2009, №5, С.54-56.

43. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в оценке наличия свободной жидкости в брюшной полости при хронических гепатитах и циррозах печени. Сибирский медицинский журнал, 2010, № 1, С.34-42.

44. Кулюшина Е.А. Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени (хронических гепатитов В, С и цирроза (обзор литературы). Уральский медицинский журнал, 2010, №1, С.23-29.

Размещено на Allbest.ru