Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов

При одновременном наличии РЩО на каждой из боковых долей ЩЖ в половине случаев они располагались симметрично по отношению к срединной линии, поэтому при обнаружении РЩО у одной боковой доли ЩЖ следует провести тщательную ревизию другой (для исключения возможности рецидива заболевания при наличии новообразований в РЩО).

В ходе исследования также выяснилось, что объем боковых долей ЩЖ, измеренный интраоперационно, оказался больше аналогичного, определенного при УЗИ ЩЖ, выполненного до операции. Отчасти это объясняется наличием РЩО, размеры и объем которых при проведении УЗИ ЩЖ не определяются из-за особенностей топографии РЩО и сложности их визуализации.

Таким образом, результаты морфологических и клинических исследований свидетельствуют о том, что почти в половине случаев на задней поверхности боковых долей ЩЖ располагаются РЩО, предоперационное обнаружение которых затруднено. При операциях на ЩЖ следует тщательно проводить ревизию задней поверхности боковых долей ЩЖ для предупреждения неполного удаления РЩО с возможно локализующимися в них неопластическими узлами. Кроме того, наличие РЩО ЩЖ является дополнительным фактором риска повреждения ВЩА, НЩА, верхнего гортанного нерва, ВГН (в зависимости от локализации РЩО по отношению к боковым долям ЩЖ) и ОЩЖ.

Оценка точности общепринятой ультразвуковой методики определения объема ЩЖ по методу Брунна. Суть общепринятой на настоящее время методики определения объема ЩЖ заключается в измерении максимальных размеров длины (a), ширины (b) и глубины (толщины, c) на продольном и поперечном срезах исследуемого органа, с последующим вычислением объема путем аппроксимации каждой доли в виде эллипсоида по общепринятой формуле Брунна с поправочным коэффициентом эллипсоидности боковых долей 0,479: a*b*c*0,479 (П.М. Котляров, 2009; J. Brunn, 1981 J.; Fexa, 1990).

УЗИ ЩЖ проводилось в эксперименте на извлеченных из трупов 30 органокомплексах шеи, включающих пищевод, гортань, ЩЖ и магистральные сосуды. На морфологическом материале можно было точно определить истинный объем каждой ЩЖ по объему вытесненной жидкости. Обнаружено, что определение объема ЩЖ по формуле Брунна 11-ти желез (36,7%) дало относительную погрешность от 17,5% до 20%; 10-ти желез (33,3%) - до 50%, а 9-ти желез (30%) - от 50% до 89%.

Таким образом, методику определения объема ЩЖ при УЗИ по формуле Брунна следует считать общеприменимой, но она, к сожалению, является неточной, так как при ее использовании не учитывается большая вариабельность размеров и формы ЩЖ, боковые доли которой далеко не всегда представляют собой эллипсоиды, особенно при наличии РЩО.

Использование множественного регрессионного анализа методом наименьших квадратов, примененного к матрице эмпирических измерений объема (V) и линейных размеров (высоты, ширины, толщины) РЩО на аутопсийном материале получена формула для определения объема отростков ЩЖ, содержащая статистически значимые коэффициенты регрессии (p<0,05):

Vрщо = 3,10 ? 1,81ЧШ ? 3,26ЧТ + 3,22ЧТЧШ,

где, Ш ? ширина РЩО, Т ? толщина РЩО.

Следовательно, определив ширину и толщину РЩО, можно точно вычислить объем отростков. Модифицируя общеизвестную формулу Брунна при адаптации ее к измерению объема ЩЖ с наличием РЩО получено следующее:

Vщж = 0,479ЧАЧВЧС + 3,10 ? 1,81ЧШ ? 3,26ЧТ + 3,22ЧТЧШ,

где, А - длина доли ЩЖ, В - ее ширина, С - толщина, Ш ? ширина РЩО, Т ? толщина РЩО.

Предлагаемый способ дает возможность определять объем ЩЖ с РЩО не только при морфологических исследованиях, но и в клинической практике.

2.4. Вариантная анатомия околощитовидных желез.

При исследовании 220 органокомплексов шеи всего было обнаружено 1049 ОЩЖ. В 92,7% наблюдений выявлено от 2 до 7 желез. Чаще всего их было 5 или 4 (в 23,2% и 20,9% всех наблюдений, соответственно), в 16,4% случаев - 3 и в 15,9% - 6. При этом, как правило, по задней поверхности каждой боковой доли ЩЖ выявлялось по 2 или 3 ОЩЖ. Путем определения относительных частот с использованием критерия 2 (Пирсона) не было выявлено половых различий в количестве ОЩЖ и расположении их по отношению к срединной линии.

Размеры желез также статистически не отличались у лиц противоположного пола и варьировали в следующих пределах: длина - 0,70±0,01 см (0,2 - 1,7 см), ширина - 0,42±0,01 см (0,15 - 1,1 см) и толщина - 0,29±0,01 см (0,1 - 0,75 см).

На основании анализа измерений высоты, ширины и толщины ОЩЖ, проведенных в трехмерной прямоугольной системе координат (в сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях) выделены следующие наиболее часто встречающиеся условно принятые формы ОЩЖ: округлая - 248 (23,6%); продолговато-округлая - 151 (14,4%), продолговато-овальная - 278 (26,5%), продолговато-веретенообразная - 215 (20,5%); продолговато-утолщенная - 20 (1,9%); продолговато-правильная - 64 (6,1%); а также плоская - 67 (6,4%). Редко встречались ОЩЖ широко-удлиненной формы (4/0,4%), укорочено-расширенной (1/0,1%) и укорочено-утолщенной (1/0,1%) формы.

ОЩЖ, находящиеся на одном горизонтальном уровне, имеют идентичную форму и располагаются на одинаковом удалении от срединной линии, причем, чем ниже находятся ОЩЖ, тем это расстояние больше.

В клинической практике важна точная ориентация ОЩЖ по отношению к отделам ЩЖ. Результаты изучения расположения ОЩЖ относительно боковых долей ЩЖ (5 зон по Alveryd А. и 4 «уточненные зоны») показали, что независимо от пола, стороны тела число ОЩЖ увеличивается в направлении от верхнего полюса боковой доли ЩЖ к нижнему (рис. 4), причем максимальное количество ОЩЖ отмечается на уровне нижней трети боковой доли ЩЖ (зона 4) и ниже (зона 5). Данная закономерность подтверждена математической проверкой показателей частоты обнаружения ОЩЖ по отношению к ЩЖ на однородность с использованием 2 - критерия (2 = 138,9 > 2 кр. = 43,0) на уровне значимости p0,05.

а) б)

Рис. 4. Расположение околощитовидных желез по отношению к боковой доле щитовидной железы: а) справа; б) слева от срединной линии.

При изучении источников кровоснабжения ОЩЖ установлено, что в большинстве случаев (75,5%) ОЩЖ кровоснабжаются ветвями НЩА, в 18,4% - ВЩА и лишь в 6,1% - ветвями артерий гортани, трахеи или пищевода. Чем дальше от ЩЖ находится ОЩЖ, тем длиннее кровоснабжающий ее сосуд и тем больше вероятность его интраоперационного повреждения.

В клинической части работы при выполнении операций на ЩЖ у 74 пациентов всего удалось визуализировать 158 ОЩЖ. Ввиду особенностей техники и объема проводимых оперативных вмешательств была изучена топография только тех ОЩЖ, которые находились в пределах высоты боковых долей ЩЖ (зоны 2, 2-3, 3, 3-4, 4) и на границе с их полюсами (зоны 1-2, 4-5).

По задней поверхности каждой из боковых долей ЩЖ, как справа, так и слева, обнаружено не более 3 ОЩЖ, причем чаще удавалось найти по 1 железе (в 64,6% случаев - справа и в 50,1% - слева). Использование критерия 2 (Пирсона) не выявило половых различий в количестве и расположении ОЩЖ по сторонам от срединной линии.

В клинических наблюдениях встретились следующие формы ОЩЖ: продолговатая - 122 (77,2%), в том числе продолговато-округлая - 41 (25,9%), продолговато-овальная - 51 (32,3%), продолговато-веретенообразная - 30 (19%); округлая - 25 (15,8%); плоская - 11 (7,0%).

Высота ОЩЖ составила в среднем 0,68±0,02 см (0,20 - 1,60см), ширина - 0,44±0,01см (0,19 - 1,10 см) и толщина - 0,29±0,01см (0,1 - 0,8 см). Линейные размеры ОЩЖ в зависимости от формы представлены в табл. 6.

Таблица 6

Линейные размеры ОЩЖ в зависимости от ее формы (см)

Левые ОЩЖ округлой и продолговатой формы - меньше правых, а плоской формы, наоборот - больше правых.

Результаты изучения локализации ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ (на 7 уровнях) подтвердили данные, полученные в морфологической части работы: как справа, так и слева от срединной линии число найденных ОЩЖ увеличивалось в направлении от верхнего полюса боковой доли ЩЖ к нижнему и чаще всего ОЩЖ встречались на уровне нижней трети высоты боковой доли ЩЖ, то есть в 4-ой зоне.

ОЩЖ округлой формы встречались в зонах 2, 2-3, 3, 3-4, 4, 4-5, соответственно, в 0%, 4,0%, 16,0%, 8,0%, 56,0%, 16,0% случаев, а продолговатой формы - в 6,6%, 4,9%, 15,6%, 26,2%, 35,2%, 12,3%. При этом ОЩЖ плоской формы одинаково часто находились в 3-ей и 4-ой зонах (по 36,4%) и несколько реже - во 2-ой зоне (27,3%).

При интраоперационном выделении ВГН, НЩА и ОЩЖ четко визуализировался источник кровоснабжения ОЩЖ, находящихся на уровне нижней трети боковых долей (зона 4) и двух соседних переходных зон (зоны 3-4, 4-5). Этот сосуд из бассейна НЩА кровоснабжал 114 ОЩЖ (72,2%). Источников кровоснабжения остальных ОЩЖ достоверно определить не удалось, поскольку более детальная диссекция могла бы привести к повреждению других анатомических образований.

2.5. Выбор ориентиров для интраоперационного поиска ВГН.

При выделении шейной части ВГН в ходе операций традиционно используется целый ряд анатомических ориентиров: трахеопищеводная борозда (ТПБ), НЩА, бугорок Цукеркандля (Zuckerkandle), связка Берри (Berry), ОЩЖ, нижний рог ЩХ. Однако, вследствие вариабельности топографии, идентификация данных анатомических образований возможна не во всех случаях, особенно при патологии ЩЖ.

В морфологической части работы, при изучении вариантной анатомии ВГН и ориентиров для его интраоперационной визуализации, установлено, что у лиц обоего пола как справа, так и слева удаление ВГН от срединной линии (во фронтальной проекции) остается неизменным на протяжении от груди до уровня нижнего полюса боковой доли ЩЖ. Оно составило у мужчин 1,610,04 см, а у женщин - 1,340,03 см.

Особенности расположения ВГН относительно ТПБ, как выяснилось, наиболее полно характеризуются двумя показателями - расстоянием между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ и углом отклонения ВГН от ТПБ - углом б, открытым книзу, вершиной которого служит место пересечения нерва с ТПБ. В зависимости от различного сочетания значений описанных показателей, выделены три варианта расположения ВГН по отношению к ТПБ.

Первый вариант - нерв находится непосредственно в ТПБ. То есть угол отклонения и расстояние между нервом и ТПБ равны нулю.

Второй вариант - нерв располагается на боковой поверхности трахеи вне ТПБ и параллельно ей. То есть угол б равен 0є, а расстояние между ВГН и ТПБ составляет у мужчин справа 0,7±0,03 см (0,3 - 1,85 см), слева - 0,44±0,02 см (0,2 - 1,0 см), а у женщин - соответственно, 0,65±0,04 см (0,2 - 1,1 см) и 0,28±0,02 см (0,2 - 0,65 см). Очевидно, что у лиц обоего пола ВГН удален от ТПБ справа на большее расстояние, чем слева.

Третий вариант - нерв расположен под углом к ТПБ. В этом случае угол б имеет значение больше 0є, а расстояние между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ может составлять 0 см или иметь определенное числовое значение. Величина угла б варьировала у мужчин справа от 10є до 60є (32є±0,7є), слева - от 10є до 40є (17,7є±1,0є), а у женщин справа - от 10є до 45є (28,5є±1,0є), слева - от 5є до 30є (15,6є±2,0є). Таким образом, средние значения угла б у лиц обоего пола справа в 2 раза больше, чем слева, что свидетельствует о бульшей вариабельности топографии и вероятности интраоперационного повреждения правого ВГН.

Распространение указанных вариантов расположения ВГН относительно ТПБ не имеет половых отличий, но при этом зависит от стороны шеи. Первый вариант взаимоотношения ВГН с ТПБ характерен преимущественно для левого нерва (у 58% мужчин и у 65% женщин), а третий вариант - для правого нерва (у 66% мужчин и у 69% женщин).

В клинической части исследования (74 пациента), при изучении топографии ВГН на протяжении от нижнего полюса боковой доли ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща, также были выделены 3 варианта топографии ВГН относительно ТПБ, аналогичные вариантам, установленным в морфологической части проведенного исследования.

Первый вариант - нерв находится в ТПБ, что встречается чаще слева (43%), чем справа (10%).

Второй вариант - нерв располагается на боковой поверхности трахеи вне и параллельно ТПБ. При данном варианте удаление ВГН от ТПБ составило справа 0,74±0,1 см (0,42 - 1,07 см), а слева - 0,46±0,1 см (0,27 - 0,85 см), что затрудняет интраоперационную визуализацию правого ВГН и увеличивает риск его повреждения при операциях на ЩЖ.

При третьем варианте ВГН отклоняется от ТПБ под углом в, открытым кверху и вершиной которого является место, где нерв выходит из ТПБ и переходит на боковую поверхность трахеи. При данном варианте расположения нерва до удаления боковой доли ЩЖ величина угла в не имела достоверно значимых отличий в зависимости от стороны тела и составила в среднем 30°. Вершина угла располагалась как справа, так и слева на 2,2±0,17 см ниже перстневидного хряща, который являлся одним из ориентиров для обнаружения нерва.

После удаления боковой доли ЩЖ взаимоотношение ВГН с ТПБ меняется в 70% случаев справа и в 47% слева, причем иногда значительно. Так, у ряда пациентов ВГН, расположенный до удаления боковой доли параллельно (вариант 2) или под углом к ТПБ (вариант 3), после ее удаления визуализировался уже в ТПБ (вариант 1).

На основании полученных данных были определены новые ориентиры для интраоперационной визуализации ВГН. Слева на всем протяжении шейной части ВГН наиболее значимым ориентиром является ТПБ. А справа следует ориентироваться на зону возможного расположения ВГН, определяемую ниже ЩЖ в пределах изменчивости угла б, а выше этого уровня, до нижнего края перстневидного хряща - по аналогичным значениям угла в. В пределах конечного отрезка ВГН необходимо учитывать уровень, на котором нерв выходит из ТПБ и переходит на боковую поверхность трахеи, а также использовать в качестве ориентира нижний край перстневидного хряща, где ВГН переходит в конечную ветвь - нижний гортанный нерв, который уходит под перстнещитовидную мышцу и становится визуально недоступен для хирурга.

Таким образом, при интраоперационном поиске ВГН в первую очередь следует учитывать «расчетную зону вероятного расположения ВГН».

2.6. Прогнозирование особенностей топографии ВГН с учетом типовых особенностей шеи.

При проведении регрессионного анализа между значимыми антропометрическими признаками шеи и морфометрическими показателями топографии ВГН получены следующие зависимости.

Измерение высоты шеи спереди (х1) позволяет рассчитать расстояние от левого ВГН до срединной линии шеи во фронтальной плоскости (y1 = 0,58 + 0,034Чх1) и удаление правого ВГН от передней поверхности трахеи в сагиттальной плоскости на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ (y2 = 0,57 + 0,056Чх1) и на 2 см ниже (y3 = 0,60 + 0,051Чх1). Зная передне-задний размер шеи на уровне подъязычной кости (х15), можно в предоперационном периоде определить слева расстояние от передней поверхности трахеи до ВГН (y4 = 0,40 + 0,074Чх15) и до ТПБ (y5 = 0,62+ 0,10Чх15) в сагиттальной проекции (на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ), а также величину угла б (y6 = 2,75Чх15). Измерив окружность шеи на уровне подъязычной кости (х17), можно судить об удалении правого ВГН от срединной линии шеи во фронтальной проекции (y7 = 0,88 + 0,018Чх17), а определив расстояние от подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти (х5), можно рассчитать справа удаление точки пересечения ВГН с НЩА от нижнего края перстневидного хряща (y8 = 0,42Чх5). Математически также вычисляется расстояние от передней поверхности трахеи до ТПБ в сагиттальной проекции (на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ) справа (y9 = 0,47 + 0,066Чх1 + 0,08Чх15 + 0,079Чх5).

При анализе полученных данных прослеживается закономерность: показатели, характеризующие положение левого ВГН относительно ТПБ определяются передне-задним размером шеи на уровне подъязычной кости, а правого - высотой шеи спереди, окружностью шеи и расстоянием от подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти.

Прогнозируемые в предоперационном периоде особенности топографии ВГН могут позволить снизить риск его интраоперационного повреждения.

Выводы

1. Предложенная методика антропометрических исследований шеи, основанная на новых подходах в соматометрии и последовательно проводимых многомерных методах статистической обработки информации, позволяет объективно и точно, более детально отразить ее типовые особенности. Наиболее достоверными, диагностически значимыми, статичными антропометрическими показателями являются измерения, проводимые на уровне подъязычной кости: окружность и ширина шеи, расстояние от подъязычной кости до остистого отростка позвонка.

2. В 44,4% наблюдений в подподъязычной области встречаются добавочные мышцы, которые являются в 80% самостоятельными, а в 20% - производными общеизвестных мышц и которые в случае повреждения приводят к кровотечению и образованию грубого послеоперационного рубца. В 34,7% случаев у лиц обоего пола обнаружена пирамидальная доля щитовидной железы, располагающаяся чаще справа или слева от срединной линии, чем посередине. В 58,1% наблюдений к ней прикрепляются добавочные мышцы, которые могут быть приняты за пирамидальную долю. Ориентиром для ее интраоперационного обнаружения является нижний край щитовидного хряща.

3. Выявленные особенности формы, линейных размеров и топографии перешейка щитовидной железы являются основополагающими факторами, определяющими ее форм. При идентификации перешейка следует ориентироваться, главным образом, на нижний край перстневидного хряща и четвертое кольцо трахеи. Топографо-анатомическими ориентирами верхнего полюса боковой доли щитовидной железы является нижний край щитовидного хряща, а нижнего полюса - третье - пятое кольцо трахеи.

4. В 49% наблюдений на задней поверхности боковых долей щитовидной железы обнаружены продольно расположенные ретрощитовидные отростки различных размеров, чаще встречающиеся на уровне верхней трети высоты боковых долей, и являющиеся дополнительным фактором риска повреждения щитовидных артерий, околощитовидных желез, верхнего и возвратного гортанных нервов. При развитии патологии у трети пациентов в отростках могут встретиться узловые новообразования.

5. По данным эксперимента, погрешность применяемой методики определения объема щитовидной железы по формуле Брунна варьирует от 17,5% до 89,2% что обусловлено большой вариабельностью размеров и форм железы. Ввиду наличия ретрощитовидных отростков, лучевая визуализация которых при сложившихся стандартах в ультразвуковой диагностике невозможна, объем боковых долей щитовидной железы, измеренный по предлагаемой методике интраоперационно, в половине случаев больше, чем определяемый в предоперационном периоде при ультразвуковом исследовании.

6. При идентификации околощитовидных желез на аутопсированном биологическом материале с использованием предложенного нового оригинального способа в большинстве случаев выявлено от 4 до 6 ОЩЖ: в 23,2% наблюдений - 5 околощитовидных желез, в 20,9% - 4, в 16,4%- 3 и в 15,9% - 6. По задней поверхности каждой боковой доли ЩЖ как правило располагаются 2 или 3 ОЩЖ, размером 0,7Ч0,4Ч0,3 см, причем половые различия в расположении околощитовидных желез по отношению к срединной линии отсутствуют.

7. Околощитовидные железы чаще всего встречаются на уровне нижней трети высоты боковых долей щитовидной железы и ниже. ОЩЖ, находящиеся на одном горизонтальном уровне, имеют идентичную форму и располагаются на одинаковом удалении от срединной линии, причем чем ниже находятся ОЩЖ, тем это удаление больше. При интраоперационной визуализации околощитовидных желез оптимально выделять три основные формы желез - округлая, продолговатая, плоская. Более чем в 70% наблюдений кровоснабжение околощитовидных желез осуществляется нижними щитовидными артериями.

8. Выявлены все возможные варианты расположения шейного отдела возвратного гортанного нерва относительно трахеопищеводной борозды (непосредственно в ней, вне и параллельно ей на боковой поверхности трахеи, под углом к борозде). При интраоперационном выделении нерва необходимо ориентироваться слева на трахеопищеводную борозду, а справа - на «расчетную зону возможного расположения нерва». После выведения боковой доли щитовидной железы в рану, дистальная часть возвратного гортанного нерва смещается латерально, кпереди и отклоняется от трахеопищеводной борозды, переходя на боковую поверхность трахеи.

Практические рекомендации

1. В комплексном дооперационном обследовании больного перед проведением оперативных вмешательств в передней области шеи следует провести ряд антропометрических измерений на уровне подъязычной кости (ширина, окружность и передне-задний размер), что позволит в последующем моделировать возможную топографию отдельных анатомических образований пациента в зоне операции.

2. При оперативных доступах к органам шеи рекомендуется избегать излишней травматизации добавочных мышц подподъязычной области, которые при необходимости пересечения следует лигировать. При несоблюдении данной рекомендации могут образоваться гематомы и в последующем - грубый послеоперационный рубец.

3. Полученные данные по топографии ретрощитовидных отростков важно учитывать при определении истинного объёма ткани щитовидной железы на основании полученного в работе поправочного коэффициента формулы Брунна. При операциях на щитовидной железе необходимо тщательно проводить ревизию задних отделов боковых долей для предупреждения неполного удаления ткани ретрощитовидных отростков с возможно локализующимися в них неопластическими узлами. При обнаружении ретрощитовидных отростков у одной боковой доли щитовидной железы необходимо тщательно осмотреть другую в контрлатеральной позиции на предмет наличия у них РЩО.

4. В ходе интраоперационной идентификации околощитовидных желез, с целью профилактики их повреждения и последующего развития гипопаратиреоза, следует учитывать выявленные особенности их расположения, количества, размеров и формы. Особенно внимательно необходимо производить манипуляции на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы и ниже, где чаще всего встречаются околощитовидные железы. Поиск же околощитовидных желез следует начинать именно с нижней трети высоты боковых долей.

5. Поиск левого возвратного гортанного нерва на шее следует начинать в трахеопищеводной борозде. Справа и при отсутствии левого нерва в борозде его поиск необходимо осуществлять в так называемой «расчетной зоне возможного расположения нерва». Ниже боковой доли щитовидной железы упомянутая зона определяется величиной угла отклонения нерва от трахеопищеводной борозды, открытого книзу (на 33° - справа и на 15° - слева), а выше этого уровня, до места вхождения в гортань, имеет вид прямоугольного треугольника, катетами которого являются борозда и нижний край перстневидного хряща. Гипотенуза этого треугольника представлена возвратным гортанным нервом, который отклоняется от трахеопищеводной борозды под углом, открытым кверху. Его величина составляет в среднем 30°, а вершина находится на 2 см ниже перстневидного хряща.

6. С целью предупреждения возникновения послеоперационных парезов и параличей гортани, а также развития гипопаратиреоза и кровотечений выделение возвратного гортанного нерва необходимо осуществлять до перевязки ветвей нижней щитовидной артерии.

Публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях

1. Малеев Ю.В. Асимметрия топографии щитовидных артерий / Ю.В. Малеев // Российские морфологические ведомости. - 1999. - № 1 - 2. - С. 97.

2. Малеев Ю.В. К вопросу о качественной и количественной характеристике околощитовидных желез / Ю.В. Малеев, В.А. Котюх, Э.В. Савенок // Материалы Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых//Вестник РГМУ. - 2000. - № 2(12). - С. 61.

3. Малеев Ю.В. К вопросу о вариантной анатомии подподъязычных мышц / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Однораловские морфологические чтения: материалы научной конференции ВГМА им. Н.Н. Бурденко//Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. - Т. 2, № 2, Вып. 3. - С. 23 - 24.

4. Некоторые общие и частные вопросы вариантной мышечной системы человека / А.В. Петров, В.П. Федоров, Н.А. Степанян, Ж.А. Анохина, С.Е. Байбаков, Ю.В. Малеев, О.Ю. Терезанов, Н.А. Фурсина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 24 - 29.

5. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия добавочных мышц подподъязычной области / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 29 - 30.

6. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия подподъязычных мышц / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Морфологические ведомости: приложение. - М.; -Берлин, 2004. - № 1 - 2. - С. 63.

7. Малеев Ю.В. Типовая анатомия шеи / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Морфологические ведомости: приложение. - М.; Берлин, 2004. - №1 - 2. С. 134 - 135.

8. Типовые особенности подподъязычной области / Ю.В. Малеев, А.В. Баран, Н.М. Шмакова, А.С. Субботин, Е.Е. Просукрякова // Вестник Рос. Гос. Мед. Ун-т. - 2005. - №3. - С. 67.

9. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия щитовидной железы / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.М. Шмакова // Морфология. - 2006. - № 4. - С. 135 - 136.

10. Черных А.В. К вопросу о хирургической анатомии подъязычной области / А.В. Черных, Ю.В. Малеев // Вестник Рос. Гос. Мед. Ун-т. - 2006. -Т. 39, №8. - С. 40 - 42.

11. Черных А.В. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска развития его интраоперационных повреждений / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии: научно-практический журнал. - 2008. - Т.1, № 1. - С. 45 - 50.

12. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия артерий щитовидной железы / Ю.В. Малеев // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. - Вып. 9. - С. 86 - 87.

13. Особенности строения щитовидной железы как фактор риска возникновения диагностических ошибок и развития операционных осложнений / Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, Н.М. Шмакова, А.Л. Попович // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. - Вып. 9.- С. 89 - 90.

14. Малеев Ю.В. Методика проведения антропометрических измерений шеи с учетом ее конституциональных особенностей / Ю.В. Малеев //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. -- Вып. 9. - С. 87 - 89,

15. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия и классификация форм паращитовидных желез / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. -Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. - Вып. 9. - С. 90 - 91.

16. Черных А.В. Новые данные по хирургической анатомии подподъязычных мышц / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. - Вып. 9. - С. 149 - 150.

17. Черных А.В. Новый подход к визуализации возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на органах шеи / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. - Вып. 9.- С. 150 - 151.

18. Малеев Ю.В. Индивидуальная анатомическая изменчивость передней области шеи. Новые подходы и решения / Ю.В. Малеев, А.В. Черных //Вестник экспериментальной и клинической хирургии: научно-практический журнал. -2009. - Т. 2, № 4. - С. 316 - 329.

19. Черных А.В. Клинико-морфологические аспекты топографической анатомии задней поверхности щитовидной железы / А.В. Черных, Ю.В. Малеев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии: научно-практический журнал. - 2010. - Т. 3, №3. - С. 201 - 206.

Список работ, отражающих основные научные результаты диссертации

20. Типовые характеристики формы околощитовидных желез / Ю.В. Малеев, Е.В. Левтеев, П.О. Сафонов, И.А. Тюркин // Материалы 2 международной научно-практической конференции. - Пенза, 1999. - С. 182 - 184.

21. Особенности взаимоотношения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидных артерий в связи с типами шеи у женщин / А.В.Черных, Н.А. Огнерубов, Ю.В. Малеев, Э.В. Савенок // История и достижения воронежской хирургии: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию ВГМА и 125-летию со дня рождения Русанова А.Г. - Воронеж, 1999. - С.182 - 184.

22. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи / Ю.В. Малеев, Н.А. Огенрубов, А.В. Черных, Э.В. Савенок // Актуальные вопросы эндокринологии: тезисы докладов третьей Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь 2000. - С. 128.

23. Классификация типов шеи с использованием многомерных методов статистической обработки информации / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.А. Огнерубов, И.В. Аристов // Доказательная медицина: клиническое наблюдение, статистическое обобщение, модели процесса: региональная научно-практическая конференция : сб. докладов. - Воронеж, 2000. - С. 193.

24. Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи / Ю.В. Малеев, Е.В. Левтеев, Р.А. Мельников // Санкт-Петербургские научные чтения: материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - СПб, 2001. - Ч. 2. - С. 77 - 79.

25. Типовые особенности щитовидной железы / Ю.В. Малеев, А. В. Черных, Е.В. Левтеев, Н.И. Лежнева // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: материалы Всероссийской научной конференции. - СПб, 2001. - С. 92.

26. Хирургическая анатомия околощитовидных желез / Ю.В. Малеев, Е.В. Левтеев, Н.И. Лежнева, И.Н. Кузьминова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых учёных Башкирского государственного медицинского университета.- Уфа, 2001. - С. 16 - 17.

27. Малеев Ю.В. Определение объёма щитовидной железы при ультразвуковом исследовании / Ю.В.Малеев, Л.Ю. Федорова // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 66 итоговой научной конференции студентов и молодых учёных. - Курск, 2001. - С. 166 - 167.

28. Малеев Ю.В. Определение топографии возвратного гортанного нерва по антропометрическим показателям шеи / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Новости клинической цитологии России. - 2001. - Т. 5, № 3 - 4. - С. 164 - 165.

29. К вопросу об анатомии мышцы, поднимающей щитовидную железу / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, А.М. Баран, Е.И. Борисенко, А.А. Овсянников //Современные подходы науки и практики в хирургии: cборник научных трудов межрегиональной конференции, посвящённой 70-летию профессора, заслуженного деятеля науки РФ В. И. Булынина. - Воронеж, 2002. - С. 460 - 462.

30. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия околощитовидных желез / Ю.В. Малеев. ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра: cборник научных трудов, посвящённый 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко и 40-летию со дня организации ЦНИЛ. - Воронеж, 2003. - С. 118 - 121.

31. Вариантная анатомия мышцы, поднимающей щитовидную железу/ Ю.В. Малеев, А.В. Черных, И.В. Аристов, Е.В. Левтеев, Котюх, Л.Т. Черных // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 26 - 27 ноября 2003. - СПб, 2003. - С. 137 - 140.

32. Типовые особенности щитовидной железы / А.М. Баран, Ю.В. Малеев, Е.И. Борисенко, Н.М. Шмакова, Н.А. Бабкина //Санкт-Петербургский научный форум - 2003: 3 международная научно-практическая конференция молодых учёных и студентов: материалы конференции. - СПб, 2003. - Т. 2. - С. 50 - 51.

33. Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи / А.В. Черных, Ю.В. Малеев // Журнал теоретической и практической медицины.- 2004. - Т.2, № 2. - С. 126 - 128.

34. Малеев Ю.В. К вопросу о типовых особенностях подъязычной области / Ю.В. Малеев, А.В. Черных //Актуальные вопросы современной хирургии: тезисы доклада региональной научно-практической конференции. - Курск, 2005. - С. 317 - 319.

35. Черных А.В. К вопросу об индивидуальной анатомической изменчивости топографии возвратного нерва / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова //Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова, Санкт-Петербург, 22-23 июня. -СПб, 2006. - С. 126.

36. Вариантная анатомия и половые особенности возвратных гортанных нервов в прикладном аспекте / Н.М. Шмакова, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников, А.Л. Попович, Т.В. Мозжакова, О.Н. Бужская //Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 4 Всерос. конф. - СПб., 2007. - С. 75 - 78.

37. К вопросу о вариантной анатомии возвратных гортанных нервов / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.А. Котюх // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику: фундаментальные и прикладные аспекты: материалы дистанционной научно-практической конференции. - Пермь, 2007. - С. 199-202.

38. Черных А.В. Новые данные по топографии возвратного гортанного нерва / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вопросы реконструктивной и пластической хирурги. - Томск, 2007. - Т. 22-23, № 3-4. - С. 115-116.

39. Черных А.В. Возможности визуализации возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на органах шеи / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова //Научно-медицинский вестник Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал. - Воронеж, 2007. - № 29. - С. 73-77.

40. Малеев Ю.В. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска его интраоперационного повреждения / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Новые информационные технологии в медицине.: бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием. - Волгоград, 2007. - № 3. - С. 54-55.

41. Варианты взаимоотношения возвратного гортанного нерва с нижней щитовидной артерией при операциях на щитовидной железе / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.У. Савенок, Э.В. Савенок, Е.Д. Панов // Новые информационные технологии в медицине.: бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием. - Волгоград, 2007. - № 3. - С. 64-65.

42. Особенности топографии возвратного гортанного нерва по отношению к трахеопищеводной борозде при операциях на щитовидной железе / Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.У. Савенок, Э.В. Савенок, Е.Д. Панов // Новые информационные технологии в медицине: бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием.- Волгоград, 2007. - № 3. - С. 65-66.

43. К вопросу о форме щитовидной железы / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, Т.В. Мозжакова, А.Л. Попович, В.В. Стекольников//Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 16 Всерос. конф. - СПб., 2008. - С. 40-43.

44. К вопросу о вариантной анатомии щитовидной железы / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров, Н.М. Шмакова //Однораловские морфологические чтения: сборник научных трудов, посвященный 110-летию профессора Н.И. Одноралова и 90-летию Воронежской государственной академии им. Н.Н. Бурденко. - Воронеж: ВГУ, 2008. - Вып.7. - С. 65-76.

45. Малеев Ю.В. Особенности индивидуальной изменчивости передней области шеи как факторы риска развития операционных осложнений / Ю.В.Малеев //Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. - С. 49 - 52,

46. Малеев Ю.В. К вопросу о номенклатуре добавочных мышц подподъязычной области. / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров // Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. - С. 52 - 55.

47. Малеев Ю.В. Клинико-анатомические параллели топографии ретрощитовидных возвышений / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Т.В. Гусева // Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. - С. 55 - 59.

48. Черных А.В. Выбор ориентиров для интраоперационной визуализации возвратного гортанного нерва / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. - С. 133 - 135.

49. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия мышц подподъязычной области / Ю.В.Малеев //Однораловские морфологические чтения: сборник научных трудов / под.ред.проф. И.Э.Есауленко. - Воронеж: Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета, 2009. - Вып.8. - С. 81 - 107.

50. Влияние ретрощитовидных возвышений на особенности размеров, формы и топографии щитовидной железы / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, О.Н. Струкова, Т.В. Гусева, Д.А. Струков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 18 Российского симпозиума с международным участием, 9-11 сентября 2009 года / под. ред. А.П. Калинина, С.Н. Стяжкиной. - Ижевск, 2009. - С. 137 - 141.

51. Черных А.В. Особенности топографии возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 18 Российского симпозиума с международным участием, 9-11 сентября 2009 года / под. ред. А.П. Калинина, С.Н. Стяжкиной. - Ижевск, 2009. - С. 294 - 297.

52. Особенности строения щитовидной железы по данным морфологического и клинического исследований / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, Шевцов А.Н. // Вестник молодежного инновационного центра / под. ред. И.Э. Есауленко. - Воронеж, 2009. - Вып. 2. - С. 163 - 168.

53. Малеев Ю.В. Особенности хирургической анатомии паращитовидных желез, возвратного гортанного нерва в аспекте повреждения операционных осложнений / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.М. Шмакова // Вестник Винницкого национального медицинского университету. - Винница, 2010 - С. 228 - 230.

54. Малеев Ю.В. Новые подходы в методологии антропометрии шеи / Ю.В.Малеев // Материалы научного конгресса : 4 международные Пироговские чтения, посвященные 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова: 5 съезд анатомов, гистологов, эмбриологов и топографо-анатомов Украины. - Винница, 2010. - С. 73.

55. Черных А.В.Использование силиконовых герметиков в качестве наполнителей при изготовлении анатомическх коррозионных препаратов полых и трубчатых органов / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Вестник морфологии. - Винница, 2010. - С. 217 - 220.

56. Особенности строения и топографии щитовидной железы у лиц Центрально-Черноземного региона в норме и при патологии / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, А.Н. Шевцов // Вестник морфологии. - Винница, 2010. - С. 464 - 468.

57. Малеев Ю.В. Клинико-анатомические параллели хирургической анатомии околощитовидных желез / Ю.В.Малеев // Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения: материалы международного научного форума, 28-30 мая 2010г. - СПб, 2010. - С. 57 - 60.

58. Малеев Ю.В. Топографо-анатомические особенности околощитовидных желез / Ю.В.Малеев // Журнал теоретической и практической медицины. Специальный выпуск. - 2010. - Вып. 8. - С. 154 - 161.

Патенты на полезные модели и изобретения

1. Патент № 2119297. РФ. МКИ С1 6 А 61 В 5/117, G 01 N 1/30. Способ идентификации околощитовидных желез на трупном материале / Ю.В.Малеев, Н.А.Огнерубов; заявл. 10.10.96.; опубл. 27.09.98 // Бюл. Рос. агенства по патентам и товарным знакам РФ. - 1998. - №27. - С. 349.

2. Полезная модель .№ 88526 U1 A61B5/107. РФ. Устройство для определения объема биологического материала объектов неправильной геометрической формы / Е.П. Дурицын, Ю.В.Малеев, В.В. Стекольников ; Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко. - 2009128102/22 ; заявл. 20.07.2009 ; опубл. 20.11.2009

3. Патент № 2009114654 (019989) РФ. Использование силиконовых герметиков в качестве наполнителя при изготовлении анатомических коррозионных препаратов / А.В. Черных, Ю.В.Малеев, А.В. Петров, А.В. Стекольников, М.А. Черенков; опубл. 17.04.2009.

4. Способ изготовления муляжей анатомических препаратов полых и трубчатых органов / А.В. Черных, Ю.В.Малеев, А.В. Петров, А.В. Стекольников, М.А. Черенков : приоритетная справка на полезную модель № 2009114652 (019987) РФ; опубл.17.04.2009.

Размещено на Allbest.ru