Размещено на http://www.allbest.ru/

хирургия расслоения аорты

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ЧАРЧЯН Эдуард Рафаэлович

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН в отделении хирургии аорты и ее ветвей

Научный консультант: Лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ, Юрий Владимирович член-корреспондент РАМН, профессор Белов

Официальные оппоненты: Лауреат Государственных премий РФ и СССР, Анатолий Владимирович академик РАМН, профессор Покровский

Лауреат Государственной премии РФ, премии Совета Министров СССР и Моисей Львович премии Правительства РФ, Семеновский Заслуженный деятель науки РФ, профессор

Лауреат Государственной премии РФ, профессор Виктор Викторович Соколов

Ведущее учреждение: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Предполагаемая дата защиты «_11_» ___мая_______2010 г. в «_15_» часов на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат предположительно будет разослан «06» апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Расслоение аорты - это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью при консервативном лечении.

В мире расслоение аорты встречается от 0,5 до 2,95 на 100000 населения в год, а в США - от 0,2 до 0,8 на 100000 человек в год, а точнее 2000 новых случаев в год (Green G.R., Kron I.L., 2003). В России эта цифра составляет 5-10 случаев на 100000 населения в год, а в 75% случаев из них поражается восходящая аорта (Храмцов А.И. и соавт., 2000).

При остром проксимальном расслоении аорты в течении первой недели погибают 80-94% пациентов, а за первые 48 часов - 1% в час. У переживших острый период 5-летняя выживаемость составляет всего 10-15% (Anagnostopoulos C.E., et al., 1972; Green G.R., Kron I.L., 2003). При дистальном расслоении аорты естественное течение благоприятнее, чем обусловлена менее агрессивная тактика его хирургического лечения (Winnerkvist A., et al., 2006; Elefteriades J.A., 2007).

В России за 2007 год выполнено всего 230 реконструктивных операций на грудной аорте. Это в сотни раз меньше реальной потребности в них. В Европе за 2003 год было выполнено 9841 операций на грудной аорте, при этом количество операций за последние годы возрастает.

Как правило, при расслоении аорта поражена на большом протяжении, что требует многоэтапных ее реконструкций с правильным определением очередности этапов. При этом весьма актуально прогнозирование развития патологии, т.е. выявление сегментов аорты, в которых нагрузка на ее стенку возрастает в связи с изменением направления потоков крови и сегментов, где риск разрыва повышается. Исходя из этого, возможно ограничение объема радикальной реконструкции со значительным снижением риска хирургического вмешательства. Сложность реконструктивных операций при расслоении аорты состоит в том, что, протезируя аорту, дистально кровоток можно направить либо в истинный, либо в оба канала, при этом, изменяя гемодинамику в них. Это может как нормализовать кровоснабжение органов, так и нарушить. Изучению этой проблемы в литературе уделяется недостаточно внимания.

Весьма важным моментом аортальной хирургии является разработка и внедрение наиболее физиологичных методов защиты органов при протезировании аорты.

В 2002 году за большой вклад в развитие проблемы хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты академики РАМН: Л.А. Бокерия, А.В. Покровский, В.И. Шумаков, член-корр. РАМН А.И. Малашенков, Ю.В. Белов, профессора Г.И. Цукерман, М.Л. Семеновский, М.В. Соколов были удостоены Государственной премии РФ. В то же время, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении расслоений аорты, а также большое количество опубликованных работ, посвященных хирургической коррекции данной патологии, многие вопросы данной медико-социальной проблемы еще не решены.

Все это обусловливает значимость этой проблемы и свидетельствует о необходимости разработки диагностического алгоритма, индивидуальной хирургической тактики и техники операций, а также методов защиты органов при протезировании аорты.

Цель исследования анатомический аорта хирургический

Разработка и внедрение лечебно-диагностических протоколов при различных типах расслоения аорты, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с расслоением аорты.

Задачи исследования

1. Изучить топографо-анатомические, гемодинамические и патофизиологические особенности расслоений аорты

2. Изучить изменение гемодинамики в каналах аорты до и после различных вариантов реконструкций аорты

3. Разработать оптимальную хирургическую тактику и технику операций при проксимальных и дистальных расслоениях аорты в зависимости от давности и распространенности процесса

4. Изучить результаты клапаносберегающих операций при проксимальном расслоении аорты

5. Разработать и внедрить в практику различные варианты защиты органов и головного мозга при реконструкциях аорты

6. Оценить эффективность различных методик реконструкций аорты при ее расслоении

7. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения расслоения аорты с учетом характера реконструкции аорты.

Научная новизна

В работе определена предметная значимость компьютерно-томографического и ультразвукового исследований в комплексном обследовании больных с расслоением аорты, продемонстрировавшая четкую связь между данными исследований и интраоперационными находками. Это позволило, объективизируя анатомо-морфологические и гемодинамические характеристики заболевания, обосновать строго индивидуальный подход к выбору реконструктивных операций.

Впервые в России проведено исследование гемодинамических характеристик в каналах аорты, а также состояния ее стенок в зависимости от варианта расслоения аорты. Это позволило изменить и обосновать изменения в хирургической тактике в отношении объема и характера реконструкций при расслоении аорты.

Впервые предложен термин и техника «гемодинамической» коррекции при расслоении аорты, которая разделена на 2 тактических варианта вне зависимости от стадии процесса расслоения аорты, показаны результаты ее выполнения.

Разработаны показания к объему реконструкций аорты с учетом диаметра аорты, наличия расслоения и локализации разрыва(-ов) интимы, а также состояния кровоснабжения органов в дистальных ее сегментах, что позволило, наряду с уменьшением объема реконструктивных вмешательств, получить более стабильный отдаленный результат.

У больных с дистальным расслоением аорты доказана эффективность локального протезирования нисходящего грудного отдела аорты только при сочетании ее с выполнением гемодинамической коррекции 1 типа.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с расслоением аорты, определены причины осложнений, повторных операций и летальных исходов, разработана профилактика и хирургическая тактика, направленная на их ликвидацию.

Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в клиническую практику новый комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных с расслоением аорты.

Впервые в России в ходе исследования разработаны и внедрены в клиническую практику варианты выполнения «гемодинамической» коррекции как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.

Создан протокол проведения различных методов искусственного кровообращения при реконструктивных операциях на аорте по поводу ее расслоения, разработаны показания к вариантам подключения артериальной магистрали с учетом возможных осложнений и качества защиты органов.

Впервые в России разработана и внедрена методика «полной» защиты органов путем поддержания кровотока в них при реконструкции дуги аорты, а также метод защиты внутренних органов при реконструкции торакоабдоминального отдела аорты.

Разработана методика укрепления стенок аорты и герметизации анастомозов при расслоении аорты.

Внедрены «гибридные» хирургические вмешательства как метод комплексного лечения расслоения всей аорты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основной метод хирургического лечения расслоения аорты - хирургический, а радикальность вмешательства зависит от полноты обследования больных, точного определения уровня фенестрации интимы, а также диаметра аорты на всем протяжении. Наиболее информативными в этом отношении являются спиральная КТ с в/в контрастированием и ЧП Эхо-КГ.

2. Проведенное исследование гемодинамики потоков крови в каналах аорты позволяет свести обширные реконструкции аорты к замене наиболее слабого сегмента ее с гемодинамической коррекцией 1 типа у больных с расслоением аорты 1 и 3В типа, при этом, не уступая в радикальности результатов.

3. Предложенные варианты хирургической гемодинамической коррекции потоков крови в каналах аорты являются ключевым моментом всех реконструкций аорты при ее расслоении и влияют на состояние аорты дистальнее зоны протезированного участка, что позволяет рекомендовать выполнение ее в большинстве случаев.

4. Сохранение перфузии органов в условиях умеренной гипотермии, при реконструкции дуги аорты, наряду с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, явилось наиболее физиологичным и эффективным методом защиты головного мозга у больных с проксимальным расслоением аорты.

5. Сочетание применения ЛПБО с фармакохолодовой защитой внутренних органов по предложенному протоколу позволяет добиться лучших непосредственных результатов хирургического лечения больных при необходимости выполнения торакоабдоминального протезирования аорты.

6. Применение эндоваскулярных вмешательств при расслоении аорты как этап «гибридных» операций является перспективным направлением в комплексном лечении этой тяжелой категории больных. Стентирование аорты может рассматриваться как самостоятельный метод лечения у больных с дистальным расслоением аорты.

7. Выполнение гемодинамической коррекции 1 типа с одной стороны, и протезирование аорты и ее ветвей многобраншевыми протезами с другой стороны (при наличии показаний), исключают необходимость выполнения повторных и этапных вмешательств в отдаленном периоде, как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.

Внедрение в практику

Алгоритм обследования, показания к операции, а также хирургические технологии при лечении больных с расслоением аорты успешно внедрены в практику отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН. По теме диссертации получен патент: «Способ проксимального локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах аорты В типа».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI-XY Всероссийских Съездах сердечно-сосудистых хирургов, съездах сердечно-сосудистых хирургов в г. Новосибирске (2007 год), г. Санкт-Петербурге (2009 год) на Симпозиуме по аортальной хирургии в Хьюстоне в 2009 году. Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отделений кардиохирургии I-IY, кардиоанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, эндоваскулярных методов лечения и отдела инструментальной диагностики РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН 17 декабря 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе одна монография, один патент на изобретение, 25 статьей в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 51 отечественных и 451 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 146 рисунками и схемами.

Основное содержание работ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В исследование вошли 220 больных с расслоением аорты оперированные с сентября 1994 по февраль 2009 гг. По распространенности чаще всего встречался 1 и 3 тип расслоения аорты по классификации M. DeBakey с дополнением Ю.В. Белова (Белов Ю.В., 2000), как показано на рис. 1.

Рис. 1. Характеристика больных в группах по типу расслоения

Больные разделены на группы в зависимости от типа расслоения по Стенфордской классификации.

I группа - 136 пациентов с расслоением аорты А типа, которым выполнено 152 хирургических вмешательства

II группа - 84 больных с расслоением аорты В типа, которым выполнено 97 вмешательств.

В представленное число вмешательств входят повторные и этапные операции, но не включены реоперации по поводу ранних послеоперационных кровотечений (рестернотомии и реторакотомии).

По возрасту пациенты второй группы были достоверно старше, и средний их возраст составил 64±8,5 лет, а в первой группе - 43±7,3 лет (p< 0,001). Мужчин было большинство - 66 %.

Синдром Марфана был у 27 (20%) больных в первой и 11 (13%) - во второй группе, а возраст этих пациентов был достоверно меньше в обеих группах и составил в I группе - 23±8 лет, а во II - 31±6 лет. При изучении семейного анамнеза внезапная смерть у родственников встречалась в 12,7% случаев и достоверно чаще была в I группе больных.

В первой группе встречалось 8, 13 и 79%, а во второй - в 4, 5 и 91% больных в острой, подострой и хронической стадии расслоения аорты соответственно.

Клинико-лабораторные симптомы, которые наблюдались у наших больных, показаны в таблице 1.

Таблица 1. Встречаемость клинических симптомов и лабораторных показателей у больных с расслоением аорты

Исследуемый показатель	I группа (N 136)	II группа (N 84)	p
Возраст, лет	43±7,3	64±8,5	< 0,001
Синдром Марфана	27 (20%)	11 (13%)	0,27
Внезапная смерть у родственников	23 (17%)	5 (5,9%)	0,03
Выраженный болевой синдром	63 (46%)	36 (43%)	0,71
Артериальная гипертензия	124 (91%)	58 (69%)	0,0006
Одышка	48 (35%)	21 (25%)	0,15
Транзиторные ишемические атаки	12 (8,8%)	6 (7,1%)	0,85
Шум над проекцией аорты	98 (72%)	32 (38%)	0,0005
Плевральный выпот	20 (15%)	15 (18%)	0,67
Отсутствие пульса на конечностях	17 (12,5%)	6 (7%)	0,3
Анемия	20 (14,7%)	16 (19%)	0,5
Повышение креатинина >2,0 мг%	8 (5,9%)	9 (10,7%)	0,29

Различия в частоте сопутствующей патологии по группам получено только по ХОБЛ (6,6 и 17,9% больных (р=0,02)). По наличию сопутствующей сердечно-сосудистой патологии достоверные различия отмечались только по частоте артериальной гипертензии (91 и 69% случаев (p=0,0006)), наличию двухстворчатого аортального клапана (15,4 и 1,2% случаев (р=0,0023)) и митрального порока сердца (5,9 и 0% случаев (р=0,05)) соответственно в первой и второй группах больных.

В диагностике расслоения аорты, рутинное рентгенологическое исследование в сочетании с клинической картиной заболевания, может способствовать выработке правильной врачебной тактики, но не в состоянии объективизировать анатомию расслоения аорты.

Учитывая неинвазивность и быстроту выполнения, ультразвуковое обследование, хоть и не является окончательным и точным, но все же остается наиболее удобным методом экспресс диагностики расслоения аорты. Специфичность (78%) и чувствительность (82%) Эхо-КГ в диагностике расслоения восходящей аорты все же уступают таковым ЧП Эхо-КГ. В то же время УЗИ позволяет оценить состояние брюшного отдела аорты как при проксимальном расслоении (1 тип), так и при дистальном (3B и 4 тип). Дуплексное сканирование позволяет выявить распространение расслоения на ветви дуги аорты, что помогает предполагать вариант проведения защиты головного мозга во время реконструкции аорты до операции.

Транскраниальная допплерография является незаменимым методом мониторинга кровоснабжения головного мозга интраоперационно и в 32 случаях позволила контролировать скоростные характеристики во время антеградной перфузии головного мозга.

ЧП Эхо-КГ является одним из основных методов диагностики расслоения аорты благодаря своей неинвазивности, доступности, быстроте получения результатов, высокой разрешающей способности и достоверности данных. Интраоперационная ЧП Эхо-КГ не создает помех для работы хирургов и применяется нами у всех больных с расслоением аорты. Этот метод весьма точно определяет локализацию фенестраций интимы, что позволяет адекватно планировать реконструкцию и производить контроль выполненной «гемодинамической» коррекции. Оценка функции аортального клапана и стереометрии корня аорты до и после операции позволяет выполнять клапаносберегающие операции. Ограничения метода в визуализации дуги аорты с ее ветвями и брюшного отдела аорты нивелируются при помощи других методов обследования - УЗИ, компьютерной томографии. Чувствительность метода при проксимальном расслоении аорты составила 100%, специфичность - 92%, а точность диагностики - 93%.

Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием является золотым стандартом в диагностике расслоения аорты и выполняется всем больным с расслоением аорты с 2003 года. Исследование дает возможность полноценной оценки не только анатомии расслоения аорты на всем ее протяжении, наличия тромбоза ложного канала, а также выявляет уровень и характер фенестраций интимы. Чувствительность и специфичность томографии в нашем исследовании при расслоении аорты составили 96,9 и 100% соответственно, что сопоставимо с данными литературы - 83% и 100% соответственно (Borst H., 1996).

Одним из основных преимуществ спиральной КТ и МРТ с контрастированием является диагностика состояния всей аорты с ее ветвями.

После появления спиральной КТ и МРТ, аортография перестала применяться с целью верификации расслоения аорты в связи с более низкой диагностической ценностью исследования. Ангиография необходима только для выполнения коронарной ангиографии.

Таким образом, высокая чувствительность и специфичность ЧП Эхо-КГ, спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием и МРТ определяли тактику лечения больного. Последовательность и полнота обследования позволяли точно установить локализацию и вид расслоения, размеры аневризмы, состояние аортального клапана и ветвей аорты.

Техника и методы операций

Проксимальное расслоение аорты. Учитывая высокую летальность при остром проксимальном расслоении и удовлетворительные результаты хирургического лечения, всем этим больным показана экстренная операция вне зависимости от диаметра аорты (Kallenbach K. et al., 2004; Centofanti P. et al., 2006; Rampoldi V. et al., 2007). Стабильное состояние больных при хроническом проксимальном расслоении дает возможность полностью их обследовать и выполнять плановые операции.

Реконструктивные вмешательства на восходящем отделе аорты выполнены 133 больным, характеристика выполненных вмешательств показана в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика выполненных операций в I группе больных

Вмешательства на аортальном клапане (АК)	Без вмешательства на дуге аорты (N - 84)	Вмешательство на дуге аорты (N - 49)
Протез АК	Bentall H. (N - 72)	51	21
	Cabrol C. (N - 5)	4	1
	Kouchoukos N. (N - 3)	2	1
Пластика АК (N - 24)	12	12
Без вмешательства на АК (N - 29)	15	14

Еще одному пациенту произвели экзопротезирование восходящей аорты в связи с тяжестью исходного состояния, другим двум - реконструкции брюшной и торакоабдоминальной аорты от диафрагмы до бифуркации в связи с клиникой острой ишемии внутренних органов и нижних конечностей.

Реконструкции аорты можно разделить на вмешательства на корне аорты, восходящем ее отделе и дуге аорты.

Вмешательство на корне аорты выполняли при наличии либо его дилатации, либо расслоения, а также аортальной недостаточности. При этом необходимо отметить, что наиболее часто выполняемая операция - это протезирование корня аорты клапаносодержащим кондуитом, которая до настоящего времени остается методом выбора у больных с расслоением восходящего отдела аорты в сочетании с аортальной недостаточностью при анулоаортальной эктазии. Среди больных I группы нами выполнено протезирование АК и восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом в различных модификациях 80 больным. Фиксацию клапана кондуита выполняем непрерывным обвивным швом, и только у 17 (21%) пациентов клапан фиксировали П-образными швами. При малейшем сомнении в гемостазе в области корня аорты формировали парапротезно-правопредсердную фистулу.

Реимлантацию устьев коронарных артерий чаще всего выполняли по методике Бенталла-ДеБоно. Однако, если у больного имелось низкое расположение устьев коронарных артерий и гигантские аневризмы корня аорты, реимплантацию устий выполняли по методике Качокаса («кнопки»), которая дает возможность имплантировать их без натяжения.

При наличии расслоения ствола коронарной артерии следует отдать предпочтение его шунтированию от протеза аорты, нежели реконструкции ствола. Протезо-коронарное шунтирование ПКА, в связи с невозможностью фиксации интимы в устье артерии швом, нами выполнено в 3 наблюдениях: при распространении расслоения до ЗМЖА в одном случае (шунтирование ЗМЖА), а в 2 случаях - до проксимальных отделов ПКА (шунтирование ПКА).

В нашем исследовании выполнено 49 реконструкций дуги аорты, объем вмешательств показан на рис. 2.



Рис. 2. Распределение больных I группы в зависимости от объема реконструкции дуги аорты.

Протяженность протезирования аорты должна соответствовать уровню фенестрации интимы. Конечно, наиболее радикальным методом реконструкции дуги аорты является ее протезирование с использованием многобраншевого протеза аорты, но протезирование дуги аорты с имплантацией ветвей на единой площадке, остается наиболее часто выполняемым вмешательством. Объем и характер вмешательства решается только при интраоперационной ревизии интимы дуги аорты в начале основного этапа операции.

Дистальное расслоение аорты. Больные с дистальным расслоением аорты, в отличие от проксимального, имеют лучший прогноз и меньшую летальность при консервативном лечении, что говорит о более ограниченных показаниях к их хирургическому лечению (Umaсa J. et al., 2002; Safi H. et al., 1998). Показанием к операции на нисходящей аорте является не наличие расслоения как такового, а только его осложнения (разрыв аорты, ишемия внутренних органов и нижних конечностей, аневризматическое расширение аорты и не купирующийся болевой синдром). Объем хирургических вмешательств у этих больных также различен и связан, в основном, с диаметром аорты на протяжении и наличием осложнений в виде мальперфузии внутренних органов. Основной целью медикаментозной терапии при остром расслоении аорты В типа является снижение инотропной функции сердца и артериального давления, но, несмотря на проведение консервативной терапии, разрыв аорты все же наблюдается в 10% случаев (Cambria R.P. et al., 1988). При хроническом дистальном расслоении эффективность консервативной терапии также достаточно высока (5-летняя выживаемость- 85%, а 10-летняя - 82% (Winnerkvist A. et al., 2006)).

Большинство авторов считают показанием к операции диаметр аорты более 6 см, а при наличии синдрома Марфана - 5,5 см (Elefteriades J. et al., 2007). Приверженцы японской школы предпочитают хирургическое вмешательство уже при диаметре аорты более 4,5 см и при проходимом ложном канале аорты (Kunishige H. et al., 2006), объясняя это неизбежной дилатацией аорты, которая приведет к увеличению объема хирургического вмешательства.

Все хирургические вмешательства при дистальном расслоении аорты можно разделить на 5 методов, показанных на рис. 3.

Рис. 3. Характеристика выполненных операций во II группе больных

Выбор объема хирургического вмешательства, как правило, определяется диаметром аорты в грудном и брюшном его сегментах. В настоящее время, с развитием методики «гемодинамической» коррекции при реконструкциях аорты по поводу ее расслоения, стремления, направленные на максимальную замену расслоенного сегмента аорты, претерпели значительные изменения.

Больных с реконструкцией только брюшного отдела аорты было 14%, из них 4 (33%) больных были с IY типом расслоения аорты, а остальным выполнялась реконструкция в связи с острой абдоминальной ишемией и ишемией нижних конечностей. Наибольшее количество протезирований нисходящей грудной аорты (НГА) нами выполнено за последние 5 лет, тогда как ранее этим больным чаще выполняли протезирование торакоабдоминального отдела аорты (ТАА).

С целью правильного определения характера и объема реконструкции аорты, нами проведено исследование гемодинамики в каналах аорты при ее расслоении до и после различных видов ее реконструкций.

Исследование гемодинамики

В рамках данной работы проведено проспективное исследование 35 больных с расслоением аорты (23 больных с I типом и 12 больных с 3В типом расслоения аорты). По данным ЧП Эхо-КГ и КТ, у больных с I типом расслоения аорты, определяли ее диаметр на уровне синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня, в проксимальном и дистальном сегментах восходящей аорты и на двух уровнях нисходящей аорты, проводили расчет диаметров истинного и ложного каналов. У больных с 3В типом расслоения аорты те же параметры определяли на уровне перешейка аорты, бифуркации трахеи, диафрагмы, почечных артерий, середины инфраренального отдела аорты.

Во всех случаях фиксировали уровень фенестрации, определяя его по соотношению к описанным ранее уровням аорты. Интраоперационно, в зоне операции, измеряли толщину стенки аорты также по тем же ориентирам, измеряли скорость кровотока в истинном и ложном канале в нисходящей аорте проксимально и в наиболее дистальных ее отделах, доступных исследованию.

В послеоперационном периоде проводили контрольное обследование, оценивая кровоток в каналах аорты и их диаметр дистальнее уровня протезирования.

Обязательно проводили оценку уровня креатинина, мочевины, лактата, ферментов и глюкозы крови за первые 2 суток после операции.

Хирургические вмешательства больным проводились по двум принципам, которые нами определены как «гемодинамическая коррекция»:

1 подгруппа - протезирование аорты с фиксацией расслоенной интимы в дистальном анастомозе и направлением кровотока в истинный канал аорты - гемодинамическая коррекция 1 типа.

2 подгруппа - протезирование аорты с клиновидным иссечением интимы в дистальном направлении и направлением кровотока в оба канала аорты - гемодинамическая коррекция 2 типа.

Среди больных с I типом расслоения аорты выполняли протезирование восходящего отдела аорты (по показанию - протезирование дуги аорты) в сочетании с гемодинамической коррекцией 1 типа (9 - 39% больных), а с гемодинамической коррекцией 2 типа (14 - 61% больных).

Всем 12 больным с 3В типом расслоения аорты выполнили «локальное» протезирование нисходящего грудного отдела аорты, при этом гемодинамическую коррекцию обоих типов применили по 50% случаев.

Статистические методы обработки данных. При расчете применялись следующие статистические расчеты: при оценке достоверности различий количественного признака - критерий Стьюдента или парный критерий Стьюдента (в группах до и после операции), при оценке качественного признака - критерий Хи-квадрат (таблицы сопряженности 2х2 с вычислением статистик связи с поправкой Иейтса), при ожидаемых числах менее 5 или численности групп менее 20 - односторонний точный критерий Фишера. При оценке связи признаков - корреляционный и регрессионный анализ. Оценка вероятности отдаленной выживаемости проводилась при помощи теста Kaplan-Meier, а сравнение ее по группам - путем расчета критерия Гехана-Вилкоксона.

Расчеты проводились в программах Биостатистика Версия 4.03, и Statistica 6.0 StatSoft, а также расчет ожидаемых чисел в программе Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

Проксимальное расслоение аорты

Результаты проспективного исследования. При оценке результатов проспективного исследования гемодинамики у больных с 1 типом расслоения аорты получена корреляционная связь между уровнем фенестрации и уровнем максимального диаметра аорты (r=0,87). При определении толщины стенки аорты над уровнем фенестрации и сравнении ее с таковой в других отделах она оказалась также минимальной (в среднем 1,5±0,4 мм) над уровнем фенестрации аорты (r=0,68). Наиболее истонченная стенка аорты наблюдалась при циркулярном отрыве интимы, а при прицельном сравнении отмечена обратная связь размера фенестрации и толщины стенки аорты над ее проекцией (r=-0,061).

Таким образом, нами показано, что сегмент аорты в проекции проксимальной фенестрации интимы представляет собой самую слабую часть восходящей аорты («locus minoris resistance»).

Нами проводено исследование изменений гемодинамики в просвете аорты (истинного и ложного каналов аорты) в зависимости от варианта гемодинамической коррекции, результаты которой представлены в таблице 3. У 6 больных со снижением кровотока в ложном канале, при контрольном КТ через 10-14 суток после операции диагностирован тромбоз ложного канала аорты до уровня диафрагмы.

У пациентов обеих групп достоверных различий в уровне креатинина, мочевины, лактата, ферментов и глюкозы крови за первые 2 суток после операции не получено.



Таблица 3. Характеристика гемодинамики в каналах аорты до и после операции при проксимальном расслоении аорты

Исследуемый показатель	Гемодинамическая коррекция 1 типа (9 больных)	р	Гемодинамическая коррекция 2 типа (14 больных)	р
	До операции	После операции		До операции	После операции
Скорость кровотока в истинном канале (м/с)	0,86±0,04	1,3±0,09	0,003	0,9±0,02	0,93±0,04	0,3
Скорость кровотока в ложном канале (м/с)	0,77±0,05	Только у 2 - 0,4		0,85±0,06	0,91±0,05	0,45
Спонтанное Эхо в ложном канале (случаев)	0	7		0	0
Диаметр истинного канала (мм)	11±0,6	15±0,8	0,002	14±0,8	15±0,5	0,45
Диаметр ложного канала (мм)	21±1,1	17±0,9	0,009	22±1,2	20±0,9	0,3

Ранее выполняемые реконструкции при хроническом расслоении аорты предполагали клиновидное иссечение интимы в дистальном направлении с «целью» сохранения кровотока в висцеральных ветвях. Значимость проксимальной фенестрации в формировании аневризматического расширения аорты привела нас к гипотезе протезирования этого сегмента аорты с «гемодинамической коррекцией» 1 типа, надеясь, что тромбоз ложного канала приведет к укреплению стенки аорты, а просвет ее будет нормальным (Рис. 4).

Связано это с тем, что расслоение аорты часто возникает при нормальном ее диаметре (истинного канала), а аорта расширена за счет ложного канала. Данная гипотеза подтвердилась в нашем исследовании. Именно гемодинамическая коррекция может стать ключевым моментом всех реконструкций при расслоении аорты.



Рис. 4. Спиральная КТ больного до (А) и после (Б) протезирования ВА и дуги аорты с гемодинамической коррекцией 1 типа (отмечается тромбоз ложного канала в НА и расправление истинного канала аорты)

Необходимо отметить, что данное направление еще недостаточно изучено, что связано с отсутствием подобных исследований в литературе.

Результаты хирургического лечения больных I группы

Функцию протеза аортального клапана, входящего в состав кондуита, оценивали по пиковому градиенту на протезе аортального клапана, который составил в среднем 19±2,4 мм рт. ст. по данным ЧП Эхо-КГ.

В отдаленном послеоперационном периоде нами выявлена тенденция (р>0,05) к повышенной частоте кардиальных осложнений после протезирования аортального клапана. У троих больных смерть в отдаленном периоде наступила вследствие дисфункции искусственного клапана.

Осложнения, связанные с использованием механического протеза, уменьшают эффективность операции, особенно у молодых пациентов, что приводит к поиску более физиологичных методик реконструкции корня аорты.

При условии, что створки незначительно изменены, а в интиме аорты в области корня нет фенестрации, возможно выполнение сохранения аортального клапана. Суть ее - это фиксация расслоенных комиссур с коррекцией синотубулярного гребня, которая выполнена 24 из наших больных.

В одном случае из 24 вмешательств, на 4 сутки после операции, отмечена острая аортальная регургитация вследствие надрыва интимы в зоне фиксации, что потребовало протезирования клапана.

Исходно 3 степень регургитации имела место в 14 случаях (58%), а 2 степень - в 10 (42%) наблюдениях. Больным с 4 степенью регургитации пластику АК не выполняли.

Интраоперационно, по данным ЧП Эхо-КГ, функция сохраненных аортальных клапанов у всех больных была удовлетворительная - резидуальная регургитация 1-2 степени оставалась у 2 больных, а у всех остальных не превышала 0-1 степени. Таким образом, функция аортального клапана после его пластики на госпитальном этапе хирургического лечения была хорошая в 95,8% случаев. Полученные нами данные за эффективность пластики аортального клапана при расслоении аорты соответствуют результатам известных кардиохирургических центров (Borst H. et al., 1996; David T. et al., 2007; Kollar A. et al., 2008; Shrestha M. et al., 2009; Cameron D. et al., 2009).

Из 22 выписанных больных, которым была выполнена пластика АК, в отдаленном периоде прослежены 19 (86%) пациентов в сроки от 8 мес. до 9 лет. При этом реопераций в этой группе пациентов не было. Функция сохраненного аортального клапана оставалась удовлетворительной у тех 2 больных, у которых оставалась регургитация 1-2 ст. сразу после операции, а в дальнейшем отмечена регургитация 2 степени. Данные больные находятся под нашим динамическим наблюдением. Во всех остальных случаях пациенты имели 0-1 степень регургитации с нормальными размерами полостей сердца.

Среди больных этой группы прослежены размеры фиброзного кольца аортального клапана в отдаленном периоде. Именно у тех 2 больных с резидуальной регургитацией до 2 степени отмечено расширение ФК до 27 мм, и у обоих были фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани. Определена связь регургитации с дилатацией фиброзного кольца АК (р=0,006).

Значимого расширения диаметра корня аорты у этих больных в отдаленном периоде не отмечено ни в одном случае.

Для большей радикальности протезирования восходящей аорты раньше мы формировали дистальный анастомоз на «открытой» аорте, т.е. на время формирования дистального анастомоза снимали зажим с аорты и останавливали ИК. В настоящее время эту методику заменили предложенной нами методикой пережатия дуги аорты (между брахиоцефальным стволом и левой ОСА), с канюлированием бедренной артерии. При этом сохраняется кровоток в нисходящей аорте и головном мозге через левые ОСА и подключичную артерию.

Еще один способ радикального протезирования восходящего отдела аорты - это стандартное ее протезирование с экзопротезированием дистального анастомоза и аорты до устья брахиоцефального ствола. Этот метод не только герметизирует анастомоз, но и укрепляет дистальную часть восходящей аорты.

При остром расслоении аорты 1 типа показания к реконструкции дуги аорты были следующие: 1) наличие фенестрации в ней, 2) расслоение ветвей дуги аорты с нарушением кровотока в них, 3) диаметр дуги аорты более 5 см, а при хроническом - более 4 см.

Результаты реконструкции дуги аорты во многом зависят от адекватности защиты органов во время основного этапа операции. Как известно, есть два принципиально различных варианта защиты головного мозга и внутренних органов: 1) путем их глубокого охлаждения, 2) путем сохранения в них кровотока в сочетании с умеренной гипотермией.

Глубокая гипотермия с циркуляторным аррестом незаменима в неконтролируемых ситуациях, когда имеется риск разрыва аорты, материальной эмболии (при пристеночном тромбозе). Отрицательные моменты ее проведения (развитие полиорганной недостаточности, системного воспалительного ответа, нарушения гемостаза) наряду с ограничением продолжительности остановки кровообращения не позволяют использовать этот метод стандартно во всех случаях.

C целью оценки эффективности защиты органов и осложнений в зависимости от степени гипотермии мы взяли группу больных, которым выполнена реконструкция дуги аорты (49 человек): из них 25 в условиях глубокой гипотермии до 15-18°С (из них 4 с ретроградной перфузией ГМ) и 18 в условиях умеренной гипотермии 24-28°С с антеградной перфузией ГМ и остановкой кровообращения в нижней половине туловища на период реконструкции дуги аорты.

В группе больных с умеренной гипотермией и антеградной перфузией головного мозга, по сравнению с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, получены достоверно лучшие результаты (меньшая продолжительность ИК и операции (126±11 мин против 178±12 мин (р=0,004) и 349±19 мин против 475±22 мин (р<0,001)), меньшая послеоперационная суточная кровопотеря (1980±112 мл против 4530±145 мл (р<0,001)), меньшая продолжительность нахождения в реанимации и госпитализации (51±3 ч против 89±8 ч (р<0,001) и 14±1,7 сут против 19,8±1,9 сут (р=0,035)). Также отмечалась тенденция к значительному уменьшению частоты рестернотомий (5,6% против 20%), неврологических расстройств (11% против 24%), а также полиорганной недостаточности (11% против 24%). И это несмотря на больший объем реконструкции аорты в этой группе больных.

В то же время, предложенная нами оригинальная методика «полной» защиты органов, которая подразумевает сохранение кровотока не только в головном мозге, но и во внутренних органах, в сочетании с умеренной гипотермией, показала хорошие результаты. Для этого, вначале операции артериальную магистраль проводили через бедренную артерию, а через контралатеральную бедренную артерию - баллонный катетер до уровня перешейка аорты под контролем ЧП Эхо-КГ. При достижении нужной температуры перфузию через бедренную артерию временно прекращали. Продольно вскрывали аневризму аорты до перешейка аорты. После начала антеградной перфузии ГМ раздували баллонный катетер в просвете нисходящей аорты под визуальным контролем и начинали перфузию внутренних органов через бедренную артерию.

У больных с «полной» защитой органов и антеградной перфузией головного мозга с остановкой кровообращения в нисходящей аорте, оценивали следующие показатели: клиника поражения спинного мозга; повышение ферментов крови на 2-е сутки послеоперационного периода; лактата крови в послеоперационном периоде; а для оценки функции почек - уровень креатинина и мочевины на 2 сутки.

Клинически ишемия спинного мозга не выявлена ни у одного пациента, а несмотря на меньшее время реконструкции дуги аорты в группе больных с остановкой кровообращения в нисходящей аорте, отмечается тенденция к большему повреждению внутренних органов (креатинин - 1,4±0,1 мг% против 2,3±0,2 мг% (р=0,019); мочевина - 49±6,2 мг% против 80,5±8,3 мг% (р=0,47); АЛТ - 34±8,5 Е/л против 95±15 Е/л (р=0,033); лактат - 2,2±0,5 ммоль/л против 5,6±0,8 ммоль/л (р=0,027)). Отмечена прямая зависимость уровня лактата, креатинина, мочевины и ферментов крови от времени остановки кровообращения в нижней половине тела у больных с остановкой кровообращения в нисходящей аорте, в то же время у больных с «полной» защитой такой связи не получено.

Таким образом, умеренная гипотермия в сочетании с сохранением кровотока в органах при реконструкциях аорты является более физиологичной и имеет лучшие результаты, а проведение глубокой гипотермии имеет свое место в хирургии расслоений аорты при неконтролируемых ситуациях.

Все осложнения ближайшего послеоперационного и интраоперационного периодов обусловлены не только хирургическими погрешностями, но и большой кровопотерей, ишемическим повреждением внутренних органов, респираторным дистресс-синдромом, а также многими другими причинами.

Наиболее частые в этой группе больных - геморрагические осложнения (23% больных, при этом летальность от геморрагического шока - 2,2%). Причина этого осложнения кроется не только в хирургических погрешностях, но и в последствиях длительного искусственного кровообращения и глубокой гипотермии. Остальные геморрагические осложнения в 1/4 случаев привели к развитию полиорганной недостаточности, которая занимает 1 место в структуре летальности этих больных. Что касается рестернотомий (19 больных (14%)), то только в 13 случаях найден источник кровотечения (из них в 9 случаях - кровотечение из анастомозов), а у 6 больных кровотечение по дренажам было обусловлено выраженной коагулопатией и невозможностью продолжения их консервативного лечения.

Учитывая большую гемодинамическую нагрузку на стенку аорты и анастомозы в области восходящего отдела и дуги аорты, оценку герметичности анастомозов провели именно в этой группе больных.

Пациенты разделены на оперированных до 2005 года (78 больных), и оперированных после 2005 года (55 больных), когда стали полностью пересекать аорту и с целью укрепления анастомозов применяли сочетание биоклея с укреплением тефлоновой полоской или наружным опорным кольцом.

При сопоставимой частоте реконструкций дуги аорты и встречаемости синдрома Марфана, у больных, оперированных позже 2005 года, выявлено снижение интраоперационной кровопотери (2200±197 мл против 3900±241 мл, (р< 0,001)), частоты рестернотомий (7,2% против 19% (р=0,09)), необходимости наложения дополнительных швов на анастомоз (29% против 83% (р=0,0005)), а также уменьшение частоты рестернотомий более, чем в два раза (7,5% против 19% случаев). При сочетании использования клея и наружного опорного кольца в 100% случаев не применяли никаких действий с анастомозом после пуска кровотока и нейтрализации гепарина.

Все перечисленные выше данные говорят о значительно большей эффективности тактики полного пересечения аорты с ее мобилизацией и укреплением анастомозов сочетанием применения биологического клея и наружного опорного кольца, а также клея с тефлоновой полоской при невозможности применения предыдущего варианта.

Полиорганная недостаточность занимала 1 место в структуре летальности оперированных больных (13% больных, при этом летальность из-за этого осложнения - 2,9%). Это осложнение являлось исходом как ишемического повреждения органов и геморрагических осложнений, так и шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности, а также других интра- и послеоперационных осложнений. Получены достоверные различия в частоте ее развития у больных с расслоением 1 типа (83% случаев), а также корреляционная связь с реконструкцией дуги аорты при циркуляторном арресте нижней половины туловища более чем 30 минут (r=0,72).

В развитии полиорганной недостаточности важное место занимает выбор метода артериальной перфузии при проведении ИК. Для его оценки мы выбрали наиболее сложную группу больных с 1 типом расслоения аорты, когда вопрос выбора магистральной артерии для канюляции имеет наиболее важное значение. Таких больных, оперированных только на восходящей аорте, было 90 человек. Мы исключили из исследования больных, оперированных в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного арреста (21 человек). Таким образом, из 69 пациентов канюляция подключичной артерии выполнена в 16 случаях, а бедренной артерии - в 53 случаях. При этом достоверных различий по частоте возникших осложнений в зависимости от метода артериальной канюляции нами не получено.

Канюляция подключичной артерии удобна для проведения антеградной перфузии головного мозга через ту же канюлю, но имеет ограничения (противопоказана при наличии фенестрации в устье брахиоцефального ствола). В одном случае она явилась причиной «мальперфузии» внутренних органов в связи с заворотом интимы в этой зоне. В то же время она исключает эмболию сосудов ГМ через ложный канал аорты.

Шок смешанного генеза на 3 месте в структуре летальности в данной группе больных. При развитии шока смерть наступила в 60% случаев. Смерть от анафилактической реакции имела место у двоих из 3 больных.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность являлась грозным послеоперационным осложнением, которое связано не только с исходной кардиомегалией, а также с неадекватной кардиоплегией, коронарной эмболией или расслоением устьев коронарных артерий. В двух случаях данное осложнение возникло в связи со сдавлением правой коронарной артерии гематомой корня аорты. Еще в одном случае вероятной причиной была воздушная эмболия, в другом - неадекватная кардиоплегия, которая послужила причиной летального исхода.

Острое нарушение мозгового кровообращения отмечено в 2 случаях, оба они стали причиной смерти больных. В одном случае причина его развития стала материальная эмболия головного мозга при наложении зажима на аорту (документированная интраоперационно тромбоэмболия из ложного канала восходящей аорты). При оценке связи частоты нарушений мозгового кровообращения и применения биоклея - таковая не получена (клей нами применяется только снаружи анастомозов).

У двух больных массивная воздушная эмболия возникла по техническим причинам при проведении антеградной перфузии головного мозга (нагнетание воздуха роликовым насосом). В одном случае она явилась причиной смерти больного, во втором - экстренное проведение ретроградной перфузии головного мозга спасло пациентку.

Дыхательная недостаточность отмечалась в 12% наблюдений. В большинстве случаев причина ее была в исходном состоянии больного: хроническая обструктивная болезнь легких - 7 (44%) больных, профзаболевание (пневмокониоз - 2 случая (12,5%)), бронхиальная астма - 2 случая (12,5%). В 31% наблюдений это был респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). При анализе причины возникновения дыхательной недостаточности получена достоверная связь с применением глубокой гипотермии (r=0,73) и массивных гемотрансфузий (r=0,69). Треть (31%) дыхательных расстройств перешли в пневмонию. У одного больного в комплексе с медиастинитом и септическим состоянием РДСВ привел к летальному исходу.

Длительная ИВЛ с трахеостомией проводилась у 4 (25%) больных. Средняя продолжительность ИВЛ составила 238±29 часов, что значительно продлило длительность госпитализации. Один из них умер от развития медиастинита и сепсиса.

Еще одним важным моментом послеоперационного периода являлась длительная гипертермия. Выраженность ее как правило не велика, но подъемы температуры до 37,5°С встречались у 26,5% больных. Гипертермическая реакция зачастую длилась не менее 2 недель после операции, при этом в дальнейшем самостоятельно проходила. Чаще всего она встречалась у больных 1 типом расслоения аорты и после операций Бенталла-ДеБоно. Причина ее - тромбоз ложного канала в нисходящей аорте и в парапротезном пространстве после формирования соустья Каброля. Из 36 больных с гипертермией только у 5 (14%) из них были раневые инфекционные осложнения со стороны раны, которые локализовались в пределах подкожной жировой клетчатки.

Таким образом, частота осложнений раннего послеоперационного периода в основном связана с характером хирургического вмешательства, кровопотерей, а также применением глубокой гипотермии и циркуляторного арреста. Применение технологий с сохранением кровотока в органах в сочетании с умеренной гипотермией позволили снизить кровопотерю, сократить длительность остановки кровообращения и, соответственно, улучшить послеоперационные результаты.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных I группы

В отдаленном периоде прослежено 88 (75%) человек из 118 выживших в ближайшем послеоперационном периоде. Срок наблюдения составлял от 6 месяцев до 13 лет (в среднем 58,6±7,2 мес). 5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость составила 92,5%, 81,5% и 61,5% соответственно (тест Kaplan-Meier) (Рис. 5). При этом достоверных различий в вероятности отдаленной выживаемости в зависимости от протезирования или пластики аортального клапана не отмечено (тест Гехана-Вилкоксона р=0,65).

Рис. 5. Вероятность выживаемости в отдаленном периоде у пациентов I группы (без учета госпитальной летальности)

За время наблюдения умерло 12 человек в различные сроки наблюдений.

4 умерли от разрыва нисходящей аорты (исходно с 1 типом расслоения аорты). Еще у троих больных смерть наступила вследствие дисфункции искусственного клапана. При этом отмечено, что 2 из них принимали непрямые антикоагулянты нерегулярно и без контроля доз, а один - от эндокардита на фоне пневмонии. По одному случаю прослежены такие осложнения, как ТЭЛА, ОНМК, ОИМ, которые также привели к летальному исходу. В 2 наблюдениях летальность в отдаленном периоде не была связана с сердечно-сосудистой патологией.

Из не фатальных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде можно отметить осложнения, требующие повторных и этапных вмешательств (13,6% расширение сегментов нисходящего отдела аорты), а также те, которые влияли на качество жизни больных (транзиторные ишемические атаки (10,2%), ОНМК (3,4%), ОИМ (3,4%), эндокардит искусственного клапана (2,3%), митральная недостаточность (2,3%), отсутствие консолидации грудины (2,3%)).

Повторные вмешательства на аорте выполнены всего у 2 больных. В одном случае причиной реоперации больного было образование дефекта ксеноперикардиального кондуита, а в другом - отрыв устья коронарной артерии в связи с эндокардитом. Обе повторные операции выполнены с удовлетворительным ближайшим результатом.

Этапному хирургическому лечению из 118 выписанных больных подверглись 12, которым выполнено 14 (11,9%) вмешательств. При этом хотелось бы отметить, что все пациенты были с синдромом Марфана. В основном (12 операций у 10 больных), этапные реконструкции выполнены в связи с дилатацией сегментов нисходящей аорты. Большинство из них произведены в сроки от 3 месяцев до 3 лет от первичной реконструкции аорты, что говорит о быстром прогрессировании дилатации аорты, особенно при направлении кровотока в оба канала аорты.

Из 10 больных в госпитальном периоде умерло 2. Оба больных были с трехэтапной реконструкцией аорты, которые умерли в госпитальном периоде после третьего этапа хирургического лечения. Причиной смерти была полиорганная недостаточность в одном и параплегия с развитием сепсиса в другом наблюдении.

Мы имеем опыт всего 2 гибридных операций, которые выполнены нами впервые в России при лечении расслоения аорты с хорошим ближайшим и отдаленным результатом. «Гибридная» технология лечения больных расслоением аорты I типа интересна тем, что, с одной стороны, есть возможность выполнить радикальное вмешательство в кратчайшие сроки, с учетом наличия аневризмы и расслоения нисходящей грудной аорты, а с другой - максимально снизить риск второго этапа вмешательства.

Разбирая этапные вмешательства, которые потребовались 10% больных из выживших, а с учетом еще 4 умерших до того как им оказали помощь (итого 13,6% больных), можно сказать, что при выполнении первичных реконструктивных вмешательств у больных с проксимальным расслоением аорты, а в особенности с синдромом Марфана, необходимо предполагать возможность этапного лечения, а с этой целью стремиться облегчить следующий этап лечения и стараться выполнять более радикальные вмешательства.

Гемодинамическая коррекция 1 типа имела наиболее благоприятный исход в отдаленном периоде при условии отсутствия необходимости этапного хирургического лечения.

...