У большинства врачей выявлен низкий и крайне низкий уровень мотивационного, операционного и когнитивного компонента (рисунок 3). Только 12% врачей имели высокую мотивацию к использованию в своей практической деятельности современных рекомендаций по АГ, 7,5% врачей - высокий уровень когнитивного компонента, а высокий уровень операционного компонента отмечался у 2% врачей.



Рис. 3 Уровень компонентов профессиональной готовности врачей.

Таким образом, полученный результат особенно по когнитивному компоненту выявил проблему подготовки врачей первичного звена в области профилактики и лечения как АГ, так и в целом ССЗ. Проведенный анализ знания и готовности участковых терапевтов к работе с пациентами АГ и ССЗ потребовал разработать и внедрить систему постдипломной подготовки врачей-терапевтов по проблеме профилактики и лечения ССЗ на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений.

Рис. 4 Уровни компонентов профессиональной компетенции врачей после обучения

В результате применения предложенной системы последипломного обучения в 2 раза увеличилось количество врачей с высоким и средним мотивационным компонентом (интерес и желание врача выполнять необходимые диагностические и терапевтические действия, соответствующие научно обоснованным рекомендациям по АГ): с высоким с 12% до 21% и средним с 25% до 52% (p<0,001). Низкий уровень мотивационного компонента после обучения отмечался всего у 4% врачей, тогда как до обучения 20% не имели желания и интереса следовать в работе с пациентами с АГ современным рекомендациям (рисунок 4).

Кроме системы обучения врачей-терапевтов первичного звена здравоохранения была разработана и внедрена новая организационная форма лечебно-профилактической работы.

Организационная форма В качестве организационной формы профилактической работы выбрана технология существующего диспансерного наблюдения больных. Для того, чтобы максимально получить эффект от данной профилактической формы была разработана методологическая основа - стандарт диспансерного наблюдения, включающий прежде всего следующие разделы: перечень необходимых диагностических и лечебных мероприятий, кратность их назначений, требования к результатам лечения: критерии эффективности, модель конечного результата, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, оценка категории сложности, кратность диспансерных осмотров пациентов в зависимости от категории сложности. Предложен алгоритм действия врача во время диспансерного посещения (схема 1). Разработана система оценки качества диспансерного наблюдения и система контроля. Составляющие компоненты предложенной технологии: адекватное лечение на основе формулярного списка лекарственных препаратов + контроль врача за качеством управления пациентом своим заболеванием на основе стандарта + самоконтроль пациента за лечебным процессом (дневник контроля уровня АД, получаемая терапия). Таким образом предложенная форма профилактической работы включает основные составляющие: технологию выявления, управления прогнозом/риском и осуществления контроля.

Участковые врачи-терапевты были обучены работе с данной технологией на специально организованных семинарах ТУ «Стандарты лечения и диспансерного наблюдения пациентов с управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями» (18 час.) на основе разработанного учебного и учебно-тематического плана.

Создание перечисленных компонентов представленной профилактической технологии проводилось в рамках организованного эксперимента на базе одной из поликлиник г. Хабаровска с численностью обслуживаемого населения 55 тыс. человек («пилотная» поликлиника).

Оценка результатов внедрения новой оригинальной профилактической технологии

Оценка эффективности разработанной оригинальной технологии выполнена в качестве самостоятельного раздела исследования. Эффективность предложенной технологии оценена в сравнении с существующими формами профилактической работы в первичном звенен здравоохранения: технология профилактического обучения (лечение+обучение+самоконтроль) и технология обычного диспансерного наблюдения (лечение+врачебный контроль на основе существующей системы).

Всего в исследовании приняли участие 465 больных АГ (120 мужчин и 345 женщин). В наблюдение включены больные в возрасте от 40 до 60 лет, находящиеся на диспансерном учете по поводу АГ в двух поликлиниках г. Хабаровска, с численностью обслуживаемого населения 55 и 50 тысяч жителей. Период наблюдения составил 5 лет с оценкой результата через 1 год и через 5 лет от начала профилактического воздействия.

В одной из поликлиник осуществлялась программа активного профилактического воздействия (профилактическое обучение и технология диспансерного наблюдения на основе разработанного стандарта), в другой, где формировалась группа сравнения, проводилась обычная диспансеризация.

Всем пациентам в группах наблюдения при включении в исследование было назначено адекватное лечение, отвечающее современным рекомендациям и требованиям. Терапию комбинацией двух препаратов получали в группе АВI - 69,8% (96 из 138 чел.), в АВII - 67,3 (96 из 142 чел.) и ОН - 68,5% (95 из 139 чел.). Комбинацию из 3-х препаратов получали в группе АВI - 7,2% (10 из 138 чел.), в АВII - 7,9% (11 из 142 чел.) и в ОН - 8,1% (11 из 139 чел.). В монотерапии лечение проводилось в группе АВI - 23% (31 из 138 чел.), в АВII - 24,5% (35 из 142 чел.) и в ОН - 23,4% (33 из 139 чел.). Группы препаратов, назначаемые для лечения в монотерапии или в комбинации, представлены на рис. 5

Рис. 5 Частота назначения антигипертензивных препаратов в группах наблюдения

Пациентам с высоким и очень высоким риском ССО во всех группах дополнительно назначались статины при наличии ГХС (ОХС> 5,0 ммоль/л) и аспирин.

Достижение целевых значений АД

Частота целевого уровня АД в сформированных группах на начало исследования составила: в подгруппе АВI 25,5% (40 человек из 155), АВII 24,8% (38 человек из 155), а в подгруппе ОН- 23,6 % (37 человек из 155), p>0,05.

В группах АВ на протяжении всего периода наблюдения отмечалась положительная динамика по количеству пациентов, достигших целевого уровня АД (таблица 6)

Таблица 6 Динамика уровня АД в группах наблюдения

	группы
	АВ I (n= 138)	АВ II (n=142)	ОН(n=139)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
АГ < 140/90 mm Hg исходно	35	25,5	35	24,8	33	23,6
через год	75	58,4	83	54,6***	37	26,7
через 5 лет	63	45,6	80	56,2***+	36	25,6
1 степень АГ исходно	47	34,2	47	33,4		36,8
через год	51	37,2*	44	38,2*		33,3
через 5 лет	55	40,1*	50	35,2		35,2
2 степень АГ исходно	39	28,2	41	29,1	34	24,3
через год	12	8,4***	5	3,2***+	39	27,8
через 5 лет	20	14,3**	12	8,6***+	38	28,4
3 степень АГ исходно	17	12	18	12,7	21	15,3
через год	0	0,0***	0	0,0***	17	12,2
через 5 лет	0	0,0***	0	0,0***	15	10,8

Различия по сравнению с исходным уровнем по критерию p: ***р<0,001; +p<0,05 ; ++p< 0,01 - по сравнению и с АВI группой

В группе АВI доля лиц, имеющих целевое значение АД, увеличилась к первому году наблюдения с 25,5% до 58,4% и к окончанию периода наблюдения 45,6% пациентов достигали эффективного контроля АД. В группе АВII доля лиц достигших целевого АД увеличилась с 24,8% до 54,6% и к окончанию наблюдения, т.е через 5 лет 56,2% имели целевое АД. Доля лиц достигших целевого АД к окончанию периода наблюдения была достоверно выше в группе АВII в сравнении с АВI (p<0,01).

У пациентов, не достигших целевых значений АД, отмечено снижение степени АГ в группах активного воздействия (таблица 6).

Пациентов с 3 степенью АГ к окончанию периода наблюдения в группах АВI и АВII не регистрировались.

В группе ОН частота достижения целевого уровня АД на протяжении 5 лет наблюдения достоверно не изменилась: 23,6% пациентов на начало наблюдения и 25,6% на момент окончания исследования.

Среднее значение САД (М+m) в группе АВI снизилось со 153,0+19,4 до 138+10,8 мм рт.ст., ДАД - с 91,8+9,3. до 78,2+5,0 мм рт.ст. (p<0,001) и в группе АВII САД снизилось со 152,6+17,2 мм рт.ст. до 136,4+12,3 мм рт.ст. и ДАД с 92,3+8,4 до 75,6+6,3 мм рт.ст. (p<0,01).

Факторы риска. В группах АВ на протяжении всего периода наблюдения отмечалась положительная динамика со стороны основных ФР (ИМТ, ГХС, нарушение углеводного обмена, курение) (рис. 6). В группе ОН изменения такого ФР, как избыточная масса тела достоверно не отмечено, тогда как в группах АВ доля лиц с ожирением статистически значимо уменьшилась.

Таблица 7 Динамика ИМТ в группах наблюдения

	группы
	АВ I (n= 138)	АВ II (n=142)	ОН(n=139)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ИМТ<= 25 кг/м2 исходно	27	19,5	27	19,2	29	20,8
через год	50	36,2***++	36	25,1***	28	20,1
через 5 лет	44	31,7***++	40	27,9***	27	19,4
ИМТ 25 - 29,9 кг/м2 исходно	47	34,2	50	35,1	52	37,5
через год	59	42,3**+	58	40,9**	42	29,9**
через 5 лет	58	41,9	56	39,2	38	27,3
ИМТ >= 30 кг/м2 исходно	64	46,3	65	45,8	58	41,7
через год	30	21,5**+	48	34**	70	50,0**
через 5 лет	36	26,4	47	32,9	75	53,7**

Различия по сравнению с исходным уровнем по критерию p: ***р<0,001; +p<0,05 ; ++p< 0,01 - по сравнению и с АВI группой

Изменение такого ФР, как ИМТ в группе АВI и АВII отмечено в следующем направлении: уменьшилась доля лиц с ожирением, причем более значимый результат по данному показателю был достоверно выше в группе АВI - 26,4% против 32,9% в группе АВII (p<0,01) и увеличилась доля лиц с нормальным ИМТ (таблица 7 ). В группе ОН отмечено достоверное увеличение доли пациентов с ожирением с 41,7% до 53,7%.

Средний вес (М+m) в группе АВI к окончанию периода наблюдения снизился на 4,7 кг с 82,16 +1,26 кг до 77,5+1,3 (p< 0,05), в АВII на 4,5 кг с 83,5 +1,32 кг до 78, 96+1,26 кг (p<0,05).

В группе ОН средний вес пациентов несколько увеличился с 82,77+1,18 кг до 85,6+1,3 кг.

Полученные данные свидетельствуют, что технология профилактического обучения позволяет более успешно мотивировать пациентов к снижению веса.

Динамика ГХС представлена в таблице 8.

Таблица 8 Динамика ГХС в группах наблюдения

	группы
	АВ I (n= 138)	АВ II (n=142)	ОН(n=139)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Все степени исходно	109	79,3	113	79,5	104	75
через год	100	70,4*	105	71,4*	115	82,6*+
через 5 лет	98	71,1*+	106	74,3*	107	86,8*+
Легкая ГХС исходно	66	47,7	70	49,2	68	48,6
через год	85	61,7***	88	54,3**	79	56,9
через 5 лет	89	64,3	80	56,5	76	54,5
Умеренная ГХС исходно	40	28,9	38	26,9	30	21,5
через год	12	8,7***	13	9,1***	29	20,8++
через 5 лет	9	6,8***	15	10,8***+	26	18,5++
Выраженная ГХС исходно	4	2,7	5	3,4	7	4,9
через год	0	0,00**	0	0,00**	7	4,9++
через 5 лет	0	0,00	0	0,00	5	3,8++

Различия по сравнению с исходным уровнем по критерию p: ***р<0,001; **р<0,01; *p<0,05; +p<0,05 ; ++p< 0,01 - по сравнению и с АВI группой

В подгруппах АВI и АВII комплекс мероприятий, включая контроль за назначением статинов позволили снизить долю лиц с умеренной и выраженной ГХС. В группах АВI и АВII пациентов с выраженной ГХС к окончанию наблюдения вообще не регистрировалось. Количество пациентов с умеренной ГХС в группе АВI уменьшилось на 22,1% , в группе АВII на 16,1%, что достоверно ниже (p<0,05), чем в АВI. Вероятнее в группе АВI пациенты более успешно были мотивированы на изменение характера питания. В группе ОН в течение 5 лет увеличилось число лиц с ГХС на 11,8%.

Частота курения в группе АВI уменьшилась у мужчин на 26% (с 57,5 до 31,3%, p<0,05) и на 7,4% у женщин (с 9,9 до 2,5%, p<0,01). В группе АВII частота курения у мужчин уменьшилась на 22,1% (с 59,3 до 37,2%, p<0,05) и у женщин на 8,1% (с 11,2 до 3,1%, p<0,05). Достоверной разницы по данному показателю между группами АВI и АВII не получено. В группе ОН статистически значимых изменений не отмечено.

Нарушения углеводного обмена, в виде гипергликемии натощак была выявлена у 10,2% пациентов в группе АВI (14 человек из 138), у 8,4% в группе АВII (11 человек из 142) и в группе ОН у 9,5% (13 человек из 139).



Рис. 6 Величина и направление изменений исследуемых факторов риска в группах АВ и ОН через 5 лет после профилактического воздействия.

Ряд разработанных мероприятий в группах активного воздействия способствовал уменьшению количества пациентов с наличием гипергликемии. В группе АВI количество таких пациентов уменьшилось с 10,2% до 2,0%, т.е на 8,2%, в группе АВII с 8,4% до 2,5% , т.е. на 5,9% и соответственно у такого количества пациентов не прибегая к специфической медикаментозной терапии удалось достичь адекватного контроля углеводного обмена по данному показателю.

Хотя результат в группе АВI был несколько лучше, нежели в АВII, но не достоверно. В группе ОН количество пациентов с нарушением углеводного обмена в качестве гипергликемии увеличилось с 9,5% до 11,3% практически на 2%.

Динамика изменения функционального состояния “органов-мишеней”.

Современное понимание проблемы артериальной гипертонии диктует необходимость рассмотрения ее в совокупности с изменениями «органов-мишеней».

Изучение состояния «органов-мишеней» у пациентов с АГ, представляется чрезвычайно важным, поскольку оно позволяет не только определить у них вероятный риск ССО, но и проследить в процессе лечения в динамике за состоянием больных и оценить эффективность назначаемой антигипертензивной терапии.

У пациентов трех групп ГМЛЖ наблюдалась более чем у 70%, нарушенная функция сосудистого эндотелия свыше чем у половины, более 40% пациентов имело место нарушения кровотока в основных магистральных артериях головного мозга и почти у 30% больных наблюдалось нарушение когнитивных функций (рис. 7,8,9,10).

В результате достижения большинства больными в группах активного профилактического воздействия целевых значений АД и контроля ФР достоверно улучшились показатели ЭХОКГ, отражающие структурные параметры ЛЖ - ТЗСЛЖ в АВI (c 1,27+0,015 до 1,12+0,016 см), в АВII (с 1,29+0,016 до 1,09+0,018 см); ТМЖП в АВI (с 1,39 + 0,020 до 1,18 + 0,020 см), в АВII (с 1,36 + 0, 017 до 1,13 + 0,024); ММЛЖ в АВI (с 217,9+4,2 до 166,3+3,6 г/м2), в АВII (с 216,9+3,5 до 164,4+4,1 г/м2). За 5 лет профилактического воздействия в группах АВ отмечено улучшение диастолической функции ЛЖ, как основного предиктора развития ХСН у больных АГ у 19,9% в группе АВI и у 24,4% пациентов в группе АВII.

У больных групп АВ произошло изменение толщины комплекса ИМ ОСА: в АВI (с 0,97+0,22 до 0,78+0,19 мм), в АВII (с 0,99+0,24 до 0,69+0,17 мм ). В группах АВ достоверное увеличение количества пациентов с нормальной функцией сосудистого эндотелия в АВI на 26,1% и в АВII на 28,7%. Улучшение кровотока в средне-мозговой артерии (СМА) наблюдалось у 16,7% в группе АВI и у 21,1% в группе АВII. Улучшение когнитивных функций отмечено у 15,9% пациентов в группе АВI и у 15,4% в группе АВII.

У пациентов группы ОН за период исследования какой-либо динамики со стороны органов - мишеней не отмечалось.

Изменение степени индивидуального риска ССЗ. С позиции практического здравоохранения особенно важным представляется предложенный экспертами ВОЗ (1999г.) принцип стратификации пациентов по степени риска сердечно-сосудистых осложнений на основе имеющихся у них сопутствующих гипертонии ФР, маркёров поражения органов-мишеней и наличия ассоциированных заболеваний.

Эффективное лечение и контроль АД, а также модификация ФР и улучшение состояния “органов-мишеней” у пациентов АГ из групп АВ способствовало уменьшению количества больных с высокой и очень высокой степенью индивидуального риска. У пациентов групп АВ увеличилось количество в группах с низким риском ССО, так прирост в АВI составил (Д,%) +19,5+2,1%, в АВII +12,7+2,4% , что достоверно ниже в сравнении с АВI (p< 0,05). Соответственно в группах АВ произошло перераспределение пациентов в других подгруппах риска ССЗ: так в 2,5 раза уменьшилось число пациентов в группах высокого и очень высокого риска. В АВI (Д,%) на 14,4+2,8% снизилось количество пациентов с очень высоким риском и в АВII на 10,6+2,4. У больных группы ОН не произошло достоверного снижения степени риска ССЗ.

Таблица 9 «Конечные точки» за период наблюдения (5 лет) в исследуемых группах

«Конечные точки»	группы
	АВI (n=138)	ABII (n=142)	ОН (n=139)
	абс.	На 100 больных	абс.	На 100 больных	абс.	На 100 больных
инсульт -фатальный -нефатальный	5 1 4	3,6+++ 0,7+++ 2,9+++	6 1 5	4,2+++ 0,7+++ 3,5+++	11 3 8	7,9 2,1 5,7
ИМ -фатальный -нефатальный	3 1 2	2,2+++ 0,7+++ 1,4*+++	5 1 4	3,5+++ 0,7+++ 2,8+++	9 2 7	6,4 1,4 5,0
Общая смертность - в т.ч. смертность от ССЗ	2 2	1,4+++ 1,4+++	3 2	2,1*+++ 1,4+++	6 5	4,3 3,6
ХСН	3	2,1+++	4	2,8+++	10	7,1
Сахарный диабет	2	1,4+++	3	2,1*+++	8	5,7

* - достоверность различий в сравнении с ABI, p<0,05; +++ -достоверность различий в сравнении с группой ОН,p<0,001

Немало важными показателями, отражающими эффективность лечения пациентов с АГ, является развитие новых случаев инфаркт миокарда (ИМ), инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета (СД) («конечные точки»). Анализ данных показателей проводили через 5 лет от начала профилактического воздействия и в расчете на 100 диспансерных больных.

Наступление «конечных точек» в исследовании представлено в таблице 9 . Уменьшение степени индивидуального риска ассоциировалось и с частотой развития новых случаев ИМ и инсульта, смертности.

В группе ОН в 2 раза были выше показатели общей смертности и смертности от ССЗ в сравнении с группами АВ, в 2 раза чаще развивался ИМ и инсульт, и в 3 раза чаще наблюдалось развитие сахарного диабета. Достоверные различия между группами АВI и АВII получены только по показателю наступления нефатального ИМ и развития сахарного диабета.

Медико-социальная эффективность

Таблица 10 Динамика обращений за медицинской помощью в группах наблюдения

Показатель	АВI (n=138)	АВII (n=142)	ОН (n=139)
Количество обращений в поликлинику (показатель на 100 диспансерных больных) исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	754+2,7 262+0,7*** 275+0,9***	768+2,8 273+0,7*** 280+0,9***	762+2,7 781+2,5 820+2,1
Количество СВН (показатель на 100 работающих) исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	34,2+2,8 15,1+2,5*** 3,5+1,4***	31,2+2,5 12,4+3,4*** 4,1+1,8***	37,2+2,5 43,1+2,7* 35,4+2,3
Средняя длительность СВН исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	14,5+2,4 6,7+2,1* 6,2+1,2**	15,3+2,7 6,4+2,5* 5,8+2,1**	13,8+2,8 14,2+2,1 14,6+2,9
Количество госпитализаций (показатель на 100 диспансерных больных) исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	14+2,1 3,2+1,3*** 0,4+0,3***	15,2+2,5 2,9+1,9*** 0,5+0,4***	13,2+2,4 11,8+2,6 13,3+2,1
Средняя длительность госпитализации исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	15,2+3,1 14,4+2,5 10,7+2,3*	14,7+3,5 12,4+2,9 9,3+2,4*	15,5+2,9 15,0+2,5 15,4+2,2
Количество вызовов СМП (показатель на 100 диспансерных больных) исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	132,2+0,92 15,6+0,31* 13+0,24*	146,4+0,98 17,8+0,45* 15+0,19*	153,2+1,2 120,0+0,9 117,0+0,7

Различия по сравнению с исходным уровнем по критерию p: ***р<0,001; **р<0,01; *p<0,05; +p<0,05 ; ++p< 0,01 - по сравнению и с АВI

Эффективный контроль АД в группах АВ способствовал снижению обращений за всеми видами медицинской помощи по поводу ухудшения АГ и числа случаев временной нетрудоспособности (табл.10)

В 10 раз в группах АВ снизилось число случаев ВН, вызовов СМП, случаев госпитализации, а и длительность случая ВН уменьшилась в 2 раза.

Качество лечебно-профилактической помощи Оценка качества с учетом степени коррекции АД и основных ФР позволила получить следующие результаты. В группах АВ количество пациентов с хорошим и удовлетворительным качеством увеличилось к окончанию исследования в группе АВI с 13,4 до 46,7%, в АВII с 14,5 до 43,2%. В группе ОН существенных изменений не было и этот показатель составил 18,3%.

Полученные данные показали, что только системный подход к профилактическим и лечебным мероприятиям на уровне амбулаторно-поликлинических учреждениях позволяет достичь результата.

Динамика качества жизни Изменение ОЖ не ухудшало КЖ пациентов в группах АВ. Как в группе АBI, так и в группе АВII наблюдалось достоверное улучшение КЖ больных АГ по всем шкалам опросника MOS SF-36 в течение всего периода наблюдения. Из шкал, отражающих физическое здоровье, в большей степени повысились средние показатели по шкале ролевое функционирование (РФ) и общее состояние здоровья (ОС) в настоящий момент и перспектив лечения. Прирост по шкале РФ составил 32,4% в группе АВI и 30,3% в группе АВII, а по шкале ОС в АВI до 51,% и АВII до 33,1% и соответственно оба показателя достоверно выше были у пациентов в подгруппе АВI.

Улучшение такого показателя, как ОС создает перспективу и готовность пациентов в дальнейшем получать лечение и сопротивляться болезни. Пациенты, прошедшие обучение в школе больных АГ имели лучшее показатели качества жизни, следовательно, лучше достигалась адаптация к профессиональной и социальной активности.

Экономическая эффективность Наряду с клинической эффективностью нами была оценена экономическая эффективность профилактических технологий. В таблице 11 представлен расчет «стоимости болезни».

Затраты на госпитализацию за период наблюдения в группе АВI снизились в 4,3 раза, в АВII в 5,3 раза, а в группе ОН в 1,1 раза. Общие затраты на амбулаторную помощь после вмешательства сократились в АВI и в АВII в 2,9 раза, в группе ОН аналогичный показатель увеличился в 1,3 раза. Затраты на вызова СМП в течение периода наблюдения сократились в группе АВI в 8,4 раза, в АВII 8,2 раза, а в ОН только в 1,3 раза.

Таблица 11 Показатель стоимости болезни пациентов групп вмешательства (в расчете на 100 больных)

Показатель	АВI	ABII	OH
	Затраты, рубли
Затраты на госпитализации исходно (1 год до исследования) период наблюдения	101 234,3 23 139,2	109 911,2 20 969,9	95 449,2 85 325,8
Затраты на амбул. посещение исходно (1 год до исследования) период наблюдения	40 640,6 14 121,8	43 238,4 14 714,4	41 071 42 095,9
Затраты на вызова СМП исходно (1 год до исследования) период наблюдения	33 671,3 3 973,3	37 288, 08 4 533, 7	39 020 30 564
Затраты на обучение исходно (1 год до исследования) период наблюдения	75 180 -	- -	- -
ЯПЗ исходно (1 год до исследования) период наблюдения	250 726,2 41234,3	190 437,7 40 217,4	175 540 157 985,7
СПЗ на АГП исходно (1 год до исследования) период наблюдения	304 369,2 346 514,4	312 356,7 334 257,6	287 100,7 357 523,2
Прямые затраты исходно (1 год до исследования) период наблюдения	555 095,4 387 748,7	502 794,4 374 475,0	462 640,7 515 508,9
ЯНЗ исходно (1 год до исследования) период наблюдения	4321,0 1996,6	4559,4 1907,2	4112,4 4231,6
Стоимость болезни исходно (1 год до исследования) период наблюдения	559 416,4 389 745,3	507 353,8 376 382,2	466 753,1 519 740,5

ЯПЗ на медицинскую помощь в течение 1 года в группе АВI сократились в 6 раз, в АВII в 4,7 раза, в группе ОН не изменились. С учетом того, что в группах АВ возросли в 1,1 раза в АВI и в АВII в 1 раз СПЗ на АГП, в целом прямые затраты сократились в АВI в 4,9 раза и в АВII в 3,7 раза.

Показатель «стоимости болезни» пациентов в группе АВI за период наблюдения снизился в 1,4 раза (на 169 тыс. 671рубль), в АВII в 1,3 раза (на 130 тыс. 972 руб.) в группе ОН данный показатель увеличился в 1,5 раза. ЯНЗ (выплаты по листам нетрудоспособности) в группе АВI снизились в 2,2 раз, в АВII в 2,3 раза и в группе ОН эти расходы увеличились.

Проведен анализ эффективности профилактических технологий по критерию «затраты-эфективность». Стоимость эффективно пролеченного больного в группе АВI не отличалась от группы АВII, при том, что в группу АВI вкладывались дополнительные деньги на обучение пациентов. Стоимость одного пролеченного больного в группе АВI в 7,8 раза ниже, чем в ОН, в АВII в 7,5 раза ниже, чем в ОН и в 1,1 раза ниже, чем в АВI.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало эффективность двух технологий: профилактического обучения и технологии контроля врача за качеством управления пациентом своим заболеванием на основе стандарта диспансерного наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Сердечно-сосудистые заболевания вносят существенный негативный вклад в показатели здоровья населения г. Хабаровска, занимая ведущие позиции в структуре смертности (52,5%), заболеваемости, случаев временной нетрудоспособности (12%) и первичного выхода на инвалидность (40,1%).

2. Региональной особенностью является более высокая частота острых сердечно-сосудистых осложнений. Заболеваемость ИМ по итогам 2005 г. превысила общероссийские показатели и составила 298,3 на 100 тыс (РФ - 147,8), ЦВЗ - 505,7 на 100 тыс. (РФ 298,6), ИБС - 505,7 на 100 тыс. (РФ - )

3. Анализ эпидемиологической ситуации связанной с АГ на территории г. Хабаровска выявил высокую распространенность у пациентов основных факторов риска ССЗ, превышающую общероссийские показатели, к ним относится ожирение у женщин, курение у мужчин, гиперхолестеринемия у мужчин и женщин и высокая частота сахарного диабета среди женщин - 12,7%

( в РФ 6,9%).

4. Анализ качества оказания помощи пациентам с АГ выявил низкий уровень полноты обследования лиц с впервые установленной АГ, необходимый для определения добавочного риска развития ССО. Врачами общей практики только у 5,7% пациентов с АГ рассчитывался ИМТ, у 3,2% - объем талии, у 39,8% определялось содержание ОХ, у 51,2% - глюкозы и у 10,3% - креатинина крови, ЭКГ исследование проводилось у 3,7% пациентов с АГ. В связи с этим в диспансерной группе преобладали пациенты с тяжелыми формами АГ, имеющие высокий (46,3%) и очень высокий (23,8%) риск сердечно-сосудистых осложнений, преимущественно старше 60 лет, каждый четвертый уже имел признаки стойкой утраты трудоспособности. Больные АГ с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском, как наиболее перспективная и многочисленная группа, практически не вовлекались в диспансерное наблюдение и профилактическое воздействие.

5. Важной причиной низкой эффективности лечения пациентов с АГ, является недостаточный уровень профессиональной компетенции врачей амбулаторно-поликлинических учреждений: всего 7% врачей имеют достаточный уровень знаний по проблеме АГ, 12% - в реальной клинической практике выполняют существующие рекомендации по лечению пациентов с АГ.

6. Для обеспечения эффективного лечения пациентов с артериальной гипертонией предложена новая оригинальная форма эффективного управления артериальной гипертонией со стороны врача (диспансерное наблюдение на основе стандарта и алгоритма ведения) и самоконтроля пациента.

7. Внедрение разработанной многоуровневой системы постдипломной подготовки врача первичного звена здравоохранения повысило уровень профессиональной компетенции врачей и соответственно улучшилось качество обследования пациентов как с впервые выявленной АГ, так и проведение мониторинг у пациентов, состоящих на диспансерном учете: определение содержания ОХ осуществляется у 98,2%, глюкозы крови у 99,4%, креатинина у 82,4%, ИМТ рассчитывается у 82,3% и ЭКГ исследование проводится 98,8%.

8. Применение в течение 5 лет новой формы управления АГ продемонстрировало высокую эффективность и дало возможность достичь у большинства пациентов с АГ в диспансерной группе положительной динамики ФР, регресса поражения органов-мишеней и соответственно снизить степень добавочного риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

9. Внедрение новой формы управления АГ в течение 5 летнего наблюдения привело к улучшению медико-социальных показателей и снизило относительный риск развития «конечных точек» у диспансерных больных АГ: случаев инсульта на 47%, инфаркта миокарда на 45%, ХСН на 61% и улучшить показателей качества жизни, прежде всего параметров психического здоровья.

10. Оптимизация подходов к профилактике ССО у пациентов с АГ в первичном звене здравоохранения на основе внедрения новой формы профилактической работы в конечном итоге снизило «стоимость болезни» у данной категории пациентов вследствие уменьшения потребности в медицинской помощи и оптимизации структуры затрат на ее обеспечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления проблем связанных с артериальной гипертонией и ССЗ, качества оказания медицинской помощи этой категории пациентов, а также принятия управленческих решений, необходимо создание постоянно действующего территориального Регистра больных АГ.

2. Для обеспечения эффективного лечения больных АГ необходимо усовершенствование лечебно-диагностического процесса в системе амбулаторно-поликлинической службы, являющейся наиболее значимым звеном оказания медицинской помощи.

3. Для повышения эффективности лечения пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимо осуществлять диспансерное наблюдение на основе регионального стандарта и метода самоконтроля пациентами (уровень АД, дневник самоконтроля) , как наиболее доступной и эффективной формы профилактической работы, не требующей дополнительных финансовых затрат.

4. Диспансерное посещение должно выстраиваться в соответствии с алгоритмом: уточнение задач, которые были поставлены перед пациентом во время предыдущего посещения; знакомство с результатами мониторинга и дневником пациента; обсуждение полученных результатов, выяснение основной проблемы, требующей коррекции (медикаментозной или немедикаментозной); оценка степени готовности (мотивации) пациента к решению выявленной проблемы; проведение профилактического консультирования в форме, соответствующей степени готовности пациента, с учетом личностных особенностей; завершение беседы с пациентом, предполагающее формирование конкретных заданий, которые должны быть выполнены пациентом перед следующим посещением, уточнение объема мониторинга перед следующим посещением, назначение даты посещения. В каждом конкретном случае необходимо определять модель конечного результата профилактического наблюдения, формировать перспективный план наблюдения и лечения.

5. Для повышения клинической и экономической эффективности лечения пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях целесообразно совместное использование новой формы диспансерного наблюдения и профилактической технологии терапевтического обучения.

6. Новая форма диспансерного наблюдения пациентов с АГ на основе стандарта и имеющихся ресурсах первичного звена здравоохранения может быть рекомендована для внедрения во все амбулаторно-поликлинические учреждения и распространяться на пациентов с управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

7. С позиции улучшения качества оказания как лечебной, так и профилактической помощи пациентам с АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимо использовать дифференцированные программы наблюдения за населением трудоспособного и пожилого возраста.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Шапиро И.А., Петричко Т.А.. Структурированная программа обучения больных артериальной гипертонией// Методическое пособие для врачей - Хабаровск.- 1999.- 41 с.

Petrichko T., Shapiro I. Efficiency of patient education with an arterial hypertension. //JRME HIROSAKI: The Seventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Program and Abstracts - 1999 - С.143.

Шапиро И.А., Петричко Т.А., Пьянкова Е.Ю. Организация терапевтического обучения больных с артериальной гипертонией //Сб.: Актуальные проблемы артериальной гипертензии: Школа практического врача, часть I.- Хабаровск -1999 - С. 27-32

Шапиро И.А., Петричко Т.А., Пьянкова Е.Ю. Организация вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе амбулаторно-поликлинических учреждений в Хабаровском крае. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - 2000. - № 4.- С.18-20.

Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Гестационная гипертензия: роль дисфункции эндотелия в механизме формирования. // Дальневосточный Медицинский Журнал. - 2002 №1. - С. 5-7

Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Гестационная артериальная гипертония. Механизмы формирования. Лечение нормодипином.// Терапевтический архив. -2003 - Т. 75, №10 - С. 50-54

Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Эндотелийзависимая вазодилятация и содержание эндотелина 1,2 при беременности у беременных с риском развития гестоза и гистозе.// Проблемы беременности - 2002 №6 - С. 79-80

Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Артериальная гипертония и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина (Нормодипина).// Русский мед. Журнал - 2003 -Т. 11. - №4. -С. 197-200

Petrichko T.A., Bukreyva A. Effect of methods for services payment of ambulatory institutions on hospital admission rate of patients with cardiovascular diseases // JRME NIIGATA: The Eleventh International Symposium of the Japan- Russia Medical Exchange, Program and Abstracts, 2004, 36-37

Petrichko T.A., Bukreyva A. Application of drug list and treatment standards to controlled cardiovascular diseases in practices of outpatient institutions // JRME NIIGATA: The Eleventh International Symposium of the Japan- Russia Medical Exchange, Program and Abstracts, 2004, 37-38

Петричко Т.А., Шапиро И.А. Лечение управляемых сердечно-сосудистых заболеваний с использованием лечебно-диагностических стандартов и формуляра лекарственных средств в практике амбулаторно-поликлинических учреждений. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2004 - №11 - С. 35 - 39.

Петричко Т.А., Шапиро И.А. Лечение управляемых сердечно-сосудистых заболеваний с использованием формуляра лекарственных средств в первичном звене здравоохранения.// Здравоохранение Дальнего Востока - 2004 - № 4 - С. 7 - 9.

Петричко Т.А. Использование формуляра лекарственных средств и разработанных стандартов лечения ССЗ в практике амбулаторно-поликлинических учреждений. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2005 - №12 - С. 135 - 39.

Петричко Т.А., Давидович И.М. Амлодипин и лизиноприл в лечении больных артериальной гипертонией: клиническая и фармакоэкономическая эффективность низкодозовой комбинации. // «Атмосфера и кардиология» - 2006 - №4 - С. 11 - 16.

Петричко Т.А., Давидович И.М. Комбинированная терапия амлодипином и лизиноприлом в лечении больных артериальной гипертонией: эффективность низкодозовой терапии. // Тер. Архив - 2006 - №5- С. 52 - 56.

Петричко Т.А., Шапиро И.А., Ушакова О.В. «Эпидемиология артериальной гипертонии на территории Хабаровского края» //«Дальневост. мед. журн.» - 2007 - №2 - С. 16 - 19

Петричко Т.А., Шапиро И.А. Эффективность профилактического обучения больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения //«Дальневост. мед. журн.» - 2008 - №2 - С.16 - 19

Чазова И.Е., Петричко Т.А., Ратова Л.Г. Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция у больных с артериальной гипертонией в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений //«Системные гипертензии» - 2008 - №4 - С. 29 - 33

Петричко Т.А., Шапиро И.А., Островский А.Б., Ушакова О.В. Анализ качества лечебно-диагностической и профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях г.Хабаровска (данные территориального регистра артериальной гипертонии) //«Дальневост. мед. журн.» - 2009 - №4 - С. 22 - 25.

Петричко Т.А., Шапиро И.А., Давидович И.М. Медико-социальная эффективность профилактических технологий в муниципальном здравоохранении //«Дальневост. мед. журн.» - 2009 - №4 - С. 120-125

Петричко Т.А., Шапиро И.А. Эффективность обучения больных с артериальной гипертонией //Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний».- Москва- 1999. - С.32

Шапиро И.А., Петричко Т.А. Подходы к организации групповой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе амбулаторно-поликлинических учреждений //Материалы докладов Первой всероссийской конференции «Профилактическая кардиология»-Москва- 2000. - С.340-341.

Петричко Т.А., Шапиро И.А., Кохан В.Г Регистр больных с артериальной гипертонией. //Сборник тезисов Кардиология 2000: Лечение и профилактика артериальной гипертонии -Москва-2000.-С.224-225.

Петричко Т.А., Шапиро И.А., Кохан В.Г Медико-социальная эффективность обучения больных артериальной гипертонией. // Сборник тезисов Кардиология 2000: Лечение и профилактика артериальной гипертонии-Москва- 2000.- С. 225-226.

Петричко Т.А. Влияние структурированной обучающей программы на приверженность к лечению больных артериальной гипертонией и модификацию факторов риска ССЗ. //Сборник тезисов международной научно-практической конференции «Актуальным проблемам здравоохранения и внедрения передовых медицинских технологий в дальневосточном регионе России». - КНР пров. Хэйлунцзян-2001.- С. 212-213.

Петричко Т.А. Возможности коррекции дислипидемий у больных артериальной гипертонией, прошедших профилактическое обучение. //Сборник материалов, третья международная научно-прктическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва- 2002.- С. 314-315.

Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Состояние эндотлийзависимой вазодилятации при нормальной беременности и осложненной гестозом. // Тезисы докладов. Материалы III Российского форума «Мать и дитя» -Москва - 2001.- С. 25

Петричко Т.А. Роль профилактического обучения у больных артериальной гипертонией на динамику показателей состояния миокарда левого желудочка.// Сб. тезисов российского национального конгресса кардиологов, Санкт-Петербург - 2003 - С. 317

Петричко Т.А. Влияние профилактического обучения у больных артериальной гипертонией на качество жизни, психологическое состояние и уровень стресса.// Сб. тезисов российского национального конгресса кардиологов - Санкт-Петербург - 2003 -С. 317

Петричко Т.А. Влияние комбинированной терапии ИАПФ лизиноприлом (ДИРОТОН) и препаратом КАВИНТОНОМ на вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия и состояния кровотока в средней мозговой артерии. // Сб. Тезисы. « Человек и лекарство».- Москва -2003 -С. 192

Петричко Т.А. Использование формуляра лекарственных средств и стандартов лечения сердечно-сосудистых заболеваний в практике амбулаторно-поликлинических учреждений. // Сб. Тезисы « Человек и лекарство».- Москва- 2004- С. 38

Петричко Т.А., Шапиро И.А. Организация амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации больных инфарктом миокарда. // Методическое пособие для врачей. - Хабаровск-2004- 36 с.

Петричко Т.А., Ушакова О.В. Стандарты оценки качества лечения и диспансерного наблюдения пациентов с управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями // Методическое пособие для врачей- Хабаровск - 2005 - 71 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АВ - активное воздействие

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое АД

ДД - диастолическая дисфункция

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

ОН - обычное наблюдение

ОХ - общий холестерин

САД - систолическое АД

СМАД - суточное мониторирование АД

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФР - факторы риска

ХНЗ - хронические неинфекционные заболевания

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЭХОКГ - эхокардиография

Размещено на Allbest.ru

...