Ранняя дифференциальная диагностика дисгормональных заболеваний молочных желез и контроль за эффективностью проводимого лечения с использованием электроимпедансных технологий

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 618.19 - 07

14. 01. 01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РАННЯЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ И КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭЛЕКТРОИМПЕДАНСНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

ТРОХАНОВА О.В.

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ОХАПКИН Михаил Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ДАМИРОВ Михаил Михайлович

доктор медицинских наук, профессор ДУБИССКАЯ Лариса Арсеньевна

доктор медицинских наук, профессор ЗУЕВ Владимир Михайлович

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области (МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится 22 сентября 2010 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.).

Автореферат разослан _____ ________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор М.М. Умаханова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы заболеваний молочных желез обусловлена, прежде всего, неуклонным ростом этой патологии во всем мире. Так в популяции нераковые заболевания молочных желез встречаются у 30 - 70% женщин, а при одновременно имеющих место гинекологических заболеваниях их частота возрастает до 98% Бурдина Л.М., 1993; Пиддубный М.И., 1994; Краснопольский В.И., 2004; Радзинский В.Е., 2006. В практике акушера-гинеколога часто приходится встречаться с доброкачественными заболеваниями МЖ. Но, традиционно в России и ряде других стран заболеваниями молочных желез занимаются в основном хирурги, онкологи и маммологи. В связи с этим акушеры-гинекологи не уделяют должного внимания обследованию и лечению молочных желез в режиме скрининга (как это, например, проводится при заболеваниях шейки матки). Выделение маммологии как отдельной специальности, создание сети маммологических диспансеров, к сожалению, не привело к ожидаемому снижению заболеваемости молочных желез, в том числе и рака молочной железы, и не улучшило результаты лечения нераковых заболеваний молочных желез. Суть проблемы в том, что лечение молочных желез оказывается неполноценным без восстановления гомеостаза всей репродуктивной системы в целом из-за отсутствия организационных мероприятий по комплексному подходу к ведению больных заболеваниями гениталий и молочных желез Радзинский В.Е., 2006. Отсутствие единого подхода к лечению молочных желез у акушеров-гинекологов объясняется относительной недоступностью существующих методов диагностики заболеваний молочных желез. Немногие среди врачей акушеров-гинекологов владеют ультразвуковой диагностикой и тем более не занимаются рентгенологической маммографией. Не говоря уже о таких методах, как ЯМР, термография, радиоизотопная диагностика, которые остаются малодоступными в клинической практике и дорогостоящими. В настоящее время в дополнение к существующим методам диагностики появилась возможность визуализации тканей молочной железы с помощью электроимпедансной томографии, при помощи разработанного в Московском институте радиотехники и электроники РАН многочастотного электроимпедансного томографа (МЭМ), позволяющего получить качественное изображение на основании оценки проводимости тела с высокой чувствительностью и удовлетворительной разрешающей способностью, что позволило его использовать в медицинской практике. (ТУ 9442-002-71188036-2008. Сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ04 ВО6814. Регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02744).

Цель исследования

Улучшение результатов дифференциальной диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез, контроля за их лечением и прогнозирования течения заболевания.

Задачи исследования

1. Определить критерии дифференциальной диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез, выявив особенности электропроводности их тканей при различных частотах используемого тока в норме и при доброкачественных заболеваниях: масталгии и различных типах мастопатии.

2. Разработать электроимпедансную анатомию молочной железы у женщин различных возрастных групп, используя электроимпедансный маммограф, работающий на основе послойного измерения электропроводности тканей молочной железы при различных частотах электрического тока, определив электроимпедансные характеристики тканей ее составляющих и влияющие на них факторы.

3. Оценить эффективность ранней дифференциальной диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез и составления прогноза заболевания с использованием электроимпедансной маммографии.

4. Установить дифференциально-диагностические критерии очаговой патологии молочных желез, используя возможности метода многочастотной электроимпедансной маммографии.

5. Оценить особенности электроимпедансных характеристик тканей молочных желез и доказать возможность и необходимость применения электроимпедансной маммографии для эффективного контроля за их состоянием у женщин различного возраста в норме и у женщин, принимающих препараты гормональной контрацепции или заместительной гормонотерапии.

6. Выявить особенности электропроводности молочных желез у женщин с диагностированной мастопатией, принимающих препараты гормональной контрацепции, и выяснить возможность и необходимость применения электроимпедансной маммографии для надежного контроля результатов лечения.

7. Исследовать особенности показателей кровотока в молочных железах в норме и при патологии, оценить их взаимосвязь с показателями электроимпедансной маммографии и возможность использования полученных данных для прогноза и диагностики заболеваний молочных желез.

Научная новизна

1. Впервые в мировой практике предлагается система дифференциальной диагностики различных диффузных и очаговых заболеваний молочных желез с применением многочастотного электроимпедансного томографического исследования, позволяющая на основании качественной и количественной оценки получаемых электроимпедансных изображений, существенно повысить качество ведения пациентов с данной патологией.

2. Впервые разработана электроимпедансная анатомия и определены различные электроимпедансные типы строения молочных желез, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между различными заболеваниями молочных желез при визуальной оценке маммограм.

3. Впервые при помощи многочастотной электроимпедансной томографии выделены дифференциально-диагностические критерии масталгии при отсутствии видимых морфологических изменений в молочных железах и при наличии дисгормональных заболеваний молочных желез.

4. Впервые на основании электроимпедансных характеристик очаговой патологии молочных желез разработаны критерии дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными поражениями.

5. Впервые при помощи метода электроимпедансной маммографии доказана разная ответная реакция молочных желез у женщин различного возраста в ответ на прием препаратов гормональной контрацепции и препаратов заместительной гормонотерапии, и получены характерные особенности электропроводности, позволяющие проводить динамическое наблюдение при использовании данных препаратов.

6. Впервые при помощи метода электроимпедансной маммографии реализована возможность объективного динамического наблюдения за состоянием молочных желез у женщин с диагностированной мастопатией, принимающих комбинированные оральные контрацептивы для лечения различной гинекологической патологии.

7. Впервые доказана и исследована взаимосвязь между показателями электропроводности и кровоснабжением молочных желез в норме, при различной патологии, а также при использовании комбинированных оральных контрацептивов и препаратов заместительной гормонотерапии, что дает новые возможности для выявления и дифференциальной диагностики патологии молочной железы.

Практическое значение

1. В распоряжении врачей, занимающихся диагностикой заболеваний молочных желез, появился новый доступный, безопасносный и высокоинформативный метод электроимпедансной маммографии, существенно дополнивший существующий арсенал современных методов обследования, который можно использовать как метод скрининга у женщин всех возрастных периодов, так и в качестве надежного контроля состояния молочной железы при приеме комбинированных оральных контрацептивов и препаратов заместительной гормонотерапии без ограничения числа процедур обследования.

2. Метод электроимпедансной маммографии существенно расширяет возможности акушеров-гинекологов и врачей других клинических специальностей в отношении инструментальной диагностики заболеваний молочных желез и дает им уникальные возможности объективной оценки их состояния как составной части неотъемливого звена единой репродуктивной системы.

3. Предлагаемая программа многочастотного электроимпедансного обследования значительно расширяет диагностические возможности существовавшей ранее методики одночастотного обследования, поскольку позволяет выделить четкие диагностические критерии различной диффузной и очаговой патологии молочных желез, дифференцировать масталгию различной этиологии, что важно для правильного выбора тактики ведения женщин с заболеваниями молочных желез.

4. Исследование особенностей кровотока в молочных железах в норме и при патологии и их взаимосвязь с показателями электропроводности дало основание к использованию полученных данных при формировании групп риска по дисгормональным заболеваниям молочных желез.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная система выявления и дифференциальной диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез, предполагающая дополнение существующей схемы обследования мотодом многочастотной электроимпедансной маммографии, существенно повышает точность диагностики, расширяет и качественно улучшает скрининг указанных заболеваний у женщин всех возрастных групп, а также дает возможность надежного контроля за состоянием молочных желез и эффективностью лечения при преме комбинированных контрацептивов и препаратов заместительной гормональной терапии.

2. Многочастотная электроимпедансная маммография является безопасным, эффективным и необходимым в практике акушера-гинеколога методом обследования молочных желез, как составляющей части единой репродуктивной системы, существенно расширяющим его возможности в диагностике их заболеваний, который может использоваться для надежного выявления как диффузной, так и очаговой патологии.

3. Применение при электроимпедансной маммографии различных частот электрического тока значительно расширяет ее диагностические возможности и позволяет сформулировать дифференциально-диагностические критерии диффузной и очаговой патологии молочных желез, дающие возможность оптимального выбора тактики ведения пациентов.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенной работы данные используются в работе МУЗ КБ №1 и медицинского центра «Гармония» г. Ярославля, где проводится обследование молочных желез методом электроимпедансной маммографии. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на факультете последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии на организованном цикле тематического усовершенствования «Электроимпедансная диагностика заболеваний молочных желез».

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки цели и задач до анализа полученных данных и выводов. Результаты клинических, функциональных, лабораторных и гистологических исследований, приведенных в диссертации, полностью соответствуют имеющимся данным в регистрационных документах: картах клинического наблюдения, протоколах ультразвукового и допплерометрического исследования молочных желез, ультразвукового исследования малого таза, заключениях рентгенологической маммографии, цитологического исследования отделяемого из соска и результатах пункционной биопсии, протоколах электроимпедансного многочастотного обследования молочных желез. Объем исследования: 309 женщин без патологии молочных желез (норма, группа контроля), 546 женщин с различными типами мастопатии, 318 женщин с масталгией, 392 женщины с очаговой патологией молочных желез (кисты, кистозная форма мастопатии, фиброаденомы, рак молочной железы), 380 женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы или препараты гормонозаместительной терапии. Все ультразвуковые, допплерометрические и электроимпедансные обследования проведены лично автором. Рентгенологическая маммография, цитологическое и морфологическое исследования молочных желез проводились на базе маммологического центра областной онкологической больницы г. Ярославля.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на: XII-й интернациональной конференции по электрическому биоимпедансу и V-й конференции по электроимпедансной томографии. Гданьск, Польша. 2004 год; I-ом съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа. Москва. 2005 год; YI-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения». Ярославль. 2005 год; 7-й конференции по биомедицинским приложениям в электроимпедансной томографии. Сеул, Корея. 2006 год; XIII-й интернациональной конференции по электрическому биоимпедансу и VIII-й конференции по электроимпедансной томографии. Грац, Австрия. 2007 год; Х-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечно-сосудистой системы. Методическое и аппаратное обеспечение». Москва. 2008 год; Первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практической значение импедансоментрии в диагностике заболеваний внутренних органов». Пермь. 2008 год; III-й Троицкой конференции «Медицинская физика и инновации в медицине». Троицк, Московская область. 2008 год; Х-й интернациональной конференции по биомедицинским приложениям в электроимпедансной томографии. Манчестер, Великобритания. 2009 год; 22-м интернациональном конгрессе по лимфологии. Сидней, Австралия. 2009 год.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 287 страницах и содержит введение, обзор литературы, главу " Клиническая характеристика наблюдений. Методы исследования", четыре главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический список включает 136 отечественных и 166 зарубежных источников, изложенных на 32 страницах. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 51 рисунком.

2. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая характеристика наблюдений. Методы исследования

Проведено первичное собеседование, осмотр молочных желез и органов малого таза у 1945 женщин от 19 до 75 лет. Все исследования проводились в период 2003 - 2009 г.г. на базе отделения функциональной диагностики МУЗ Клинической больницы №1 и маммологического центра областной онкологической больницы г. Ярославля. В результате проведенного комплексного обследования были сформированы следующие клинические группы: 1 группа - 309 женщин без патологии молочных желез, 2 группа - 546 женщин с различными типами мастопатии, 3 группа - 318 женщин с масталгией, 4 группа - 392 женщин с очаговой патологией молочных желез, 5 группа - 380 женщин, принимающих КОК или препараты ЗГТ. В основных клинических группах выделены подгруппы, которые формировались с учетом данных о циклических морфофункциональных изменениях (первая и вторая фазы МЦ) и наличии инволютивных процессов в тканях молочной железы (возрастные подгруппы: до 34 лет, 35 - 40 лет, 41 - 44 года, 45 - 50 лет, старше 51 года). По мнению морфологов, степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от степени выраженности протоковой и внутрипротоковой пролиферации. С учетом этого, все пациенты с диагностированной общепринятыми методами мастопатией разделены в нашем исследовании на 2 группы: с мастопатий 1 типа (бескистозная форма) и мастопатией 2 типа (кистозный вариант). Распределение количества наблюдений представлено в таблице 1.

Таблица 1 Количество наблюдений при различных видах патологии молочных желез с учетом возраста и фазы МЦ

Использовались следующие методы обследования:

1. Сбор анамнеза

При сборе анамнеза особое внимание обращалось на сведения о жалобах со стороны молочных желез (боль, выделения, наличие очаговых образований), об акушерском анамнезе (количество родов, абортов, длительность лактации), о гинекологическом анамнезе (заболевания матки и придатков, нарушения менструального цикла). Полученные данные об особенностях акушерского анамнеза распределились в клинических группах следующим образом (табл. 2)

Примечание:??2=3,84 при p=0,05.??2=6,63 при p=0,01. *- p<0,05; ** - p<0,01; отсутствие * - p>0,05. (По сравнению с нормой).

Таблица 2 Акушерский анамнез у женщин в норме и при различной патологии молочных желез

Для выявления уровня значимости акушерского анамнеза при различной патологии молочных желез использовался непараметрический критерий ?2 (xu-квадрат) с поправкой Иэйтса на непрерывность. Анализ полученных данных доказывает, что среди женщин с различной патологией молочных желез статистически достоверно выше встречаются нерожавшие (p<0,01), в анамнезе которых 3 и более аборта (p<0,01), не имеющие лактации или имеющие продолжительный период лактации (p<0,01).

В таблице 3 представлены данные гинекологического анамнеза у женщин с различными заболеваниями молочных желез.

Таблица 3 Гинекологический анамнез у женщин при различной патологии молочных желез

Примечание:??2=3,84 при p=0,05.??2=6,63 при p=0,01. *- p<0,05; **- p<0,01; отсутствие * - p>0,05. (По сравнению с нормой).

2. Осмотр молочных желез

Осмотр проводился по общепринятой методике [Серов В.Н. и соавт. 1999; Камполова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С.,2006] в первую фазу МЦ у менструирующих женщин и в день обращения у пациенток постменопаузального периода. У всех обследуемых женщин визуальных изменений молочных желез не выявлено.

3. Пальпация молочных желез

Пальпация молочных желез осуществлялась по стандартной методике в первую фазу МЦ у менструирующих женщин и в день обращения у пациенток постменопаузального периода [Серов В.Н. и соавт. 1999; Камполова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С., 2006]. У женщин первой и пятой клинических групп пальпаторных изменений молочных желез не обнаружено. У всех женщин второй клинической группы при пальпации молочных желез определялась болезненность, участки уплотнения без четких границ, в виде тяжей или мелкой зернистости, определяемые в различных отделах. У 220 женщин второй клинической группы на фоне участков уплотнений без четких границ, в виде тяжей или мелкой зернистости пальпировались округлые образования разного диаметра и разной локализации. У 318 женщин третьей клинической группы при пальпации определялась болезненность различной степени выраженности без каких-либо уплотнений и очаговых образований. У всех женщин четвертой клинической группы пальпировались очаговые образования разной локализации, размеров и консистенции.

4. Цитологическое исследование отделяемого из соска

Анализ проводился в цитологической лаборатории областной онкологической больницы г. Ярославля. Использовалась методика, описанная в современных руководствах [Серов В.Н. и соавт. 1999; Камполова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С.,2006]. Было проведено обследование отделяемого из сосков у 195 женщин из второй клинической группы с мастопатией. Во всех случаях было установлено отсутствие атипичных клеток в отделяемом из сосков.

5. Ультразвуковая маммография

Всем пациенткам исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Combison 530 электронным линейным датчиком 7,5 - 10 МГц в первую фазу у менструирующих женщин (до 9 дня) и у женщин постменопаузального периода в любой день. Использовалась методика, описанная в руководствах по проведению ультразвукового исследования [Митьков В.В., Медведев М.В., 1996; Заболотская Н.В., Заболотский В.С. 1997, 2000.; Трофимова Е.Ю., 2000; Сандриков В.А., Фисенко Е.П., 2002; Sakr A.A. et al. 2004].

При проведении УЗИ у 309 женщин первой и 380 женщин пятой клинических групп, молочные железы оценивались как “здоровые”, поскольку было четкое соответствие ультразвукового типа строения молочных желез возрасту пациентки, наблюдалось соответствие ультразвукового изображения различным физиологическим периодам жизни женщины, визуализировалась четкая архитектоника анатомических ориентиров, толщина паренхимы была не более 14 мм. Кроме того, отсутствовали очаговая симптоматика, дуктэктазия, фиброз стенок протоков и не было изменений в регионарных зонах лимфооттока. При проведении УЗИ у 318 женщин третьей клинической группы наблюдалась аналогичная ультразвуковая картина, но у 289 женщин (90,9%) наблюдалось расширение протоков более 2 - 3 мм в первую фазу МЦ. Во второй клинической группе (546 женщин) при проведении УЗИ молочных желез у всех женщин определялись следующие эхографические признаки, характерные для различных типов мастопатии: несоответствие ультразвукового типа строения молочной железы возрасту женщины, толщина паренхимы больше 14 мм и ее неоднородность, фиброзные изменения стенок протоков, междольковых перегородок, изменение показателей эхоплотности железистой ткани, не соответствующие возрасту пациентки, дуктэктазия, утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контура протока, карманообразные расширения по ходу. У 272 женщин из второй группы на фоне вышеперечисленных признаков определялись единичные или множественные кисты диаметром до 2,5 см. При проведении УЗИ молочных желез у 208 женщин четвертой клинической группы определялись аналогичные признаки, характерные для кистозного типа мастопатии. Женщины из четвертой клинической группы с очаговыми образованиями, имеющими следующие эхографические признаки: овальная форма, отсутствие отражений от внутреннего содержимого, дистальное усиление, четкая дифференцировка наружного и внутреннего контуров, яркая задняя стенка, симметричные боковые акустические тени - составили подгруппу с изолированными кистами молочных желез (44 человека). Женщины из четвертой клинической группы, имеющие следующие эхографические признаки очаговых образований: овальная форма, гиперэхогенные четкие контуры, гипоэхогенная неоднородная структура, гиперэхогенные включения разной величины, эффект дистального псевдоусиления позади образования - составили подгруппу с фиброаденомами молочных желез (93 человека). Женщины из четвертой клинической группы с очаговыми образованиями, имеющими следующие эхографические признаки: неправильная форма, нечеткие контуры,гипоэхогенная неоднородная структура, гиперэхогенные включения разной величины, акустические тени, преобладание передне-заднего размера - составили подгруппу с раком молочных желез (47 человек). У 31 женщины этой клинической подгруппы при УЗИ визуализировались единичные или множественные лимфатические узлы в подмышечной области.

6. Допплерометрическое исследование сосудов молочных желез

Спектральная допплерография и цветное допплеровское картирование сосудов молочных желез проводилось на ультразвуковом аппарате Combison 530 электронным линейным датчиком 7,5 - 10 МГц в первую фазу у менструирующих женщин (до 9 дня) и у женщин постменопаузального периода в любой день по стандартным методикам, описанным в современной научной литературе [Смирнова Н.А., 1995; Сандриков В.А., Фисенко Е.П., 1998; Заболотская Н.В., Заболотский В.С., 2000; Коган И.Ю., 2005, 2006; Blomber J. et al.,1999; Moon W.K. . et al., 2000]. У женщин, принимающих КОК или препараты ЗГТ, на фоне приема которых сохранялась менструальная функция, исследование проводилось после менструации. Для исследования периферического кровоснабжения молочных желез оценивалось состояние медиальных и латеральных ветвей приводящих артерий. Для оценки кровотока использовали уголнезависимые показатели: величины индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). После определения величин качественных показателей в правой и левой молочных железах вычисляли их средние величины.

7. Рентгенологическая маммография

Исследования проводились на рентгеновском аппарате “Маммодиагност UC”. Использовалась пленка ACFA мамморей HDR, касета Kodak min-R. Интерпретация данных и заключение по рентгенологической маммографии давались рентгенолагами маммологического центра областной онкологической больницы г. Ярославля.

Проведено обследование 1504 женщин в возрасте от 34 до 75 лет и 1 женщины в возрасте 33 года. Исследование проводилось на 5-9 день менструального цикла у менструирующих женщин и по мере обращения у женщин, находящихся в постменопаузе. Использовалась стандартная методика обследования [Рожкова Н.И. и соавт., 1993, 2000, 2001; Камполова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С., 2006; Lash T.L. et al., 2007; Lee E. et al. 2008.

У 225 женщин старше 35 лет из первой клинической группы, 228 женщин из третьей клинической группы и 300 пациенток из пятой клинической группы после проведенной рентгенологической маммографии, подтверждено отсутствие патологии молочных желез: наблюдалось соответствие рентгенологического типа строения молочных желез возрасту, визуализировалась четкая архитектоника и отсутствовали очаговые и диффузные изменения. При проведении рентгенологической маммографии у 431 пациентки из второй клинической группы (старше 35 лет), присутствовали признаки мастопатии: нарушение архитектоники общего рисунка, трабекулярность структуры тканей молочной железы, присутствие известковых включений, наличие уплотнений неправильной формы неоднородной структуры с нечеткими расплывчатыми контурами, плавно переходящими в окружающие ткани. У 237 женщин после оценки формы, контура и плотности были диагностированы различные объемные образования. У 237 пациенток из четвертой клинической группы с очаговой патологией присутствовали признаки мастопатии. У 259 женщин из клинической группы с очаговой патологией после оценки формы, контура и плотности были диагностированы различные объемные образования. У 4 женщин, после обнаружения очагового образования при УЗИ исследовании, при рентгенологической маммографии объемных образований не выявлено. При гистологической верификации диагноза у этих женщин, в дальнейшем выявлен рак молочной железы.

8. Цитологическое исследование пунктата.

Для верификации диагноза пункция проводилась у всех женщин после ультразвукового и рентгенологического исследований, у которых диагностированы мастопатия (272 пациентки второй клинической группы с кистозным компонентом) или объемные образования (392 пациентки из четвертой клинической группы). Пункция узловых образований производилась по стандартной методике [Камполова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С., 2006. Материал обрабатывался в цитологической лаборатории маммологического центра областной онкологической больницы г. Ярославля.

9. Ультразвуковое исследование органов малого таза

Исследования органов малого таза проводилось всем женщинам по стандартной методике [Митьков В.В., Медведев М.В., 1997; Демидов В.Н., Зыкин Б.И.,1990; Зыкин Б.И., 1994] на ультразвуковом аппарате Combison 530 влагалищным электронным датчиком 7,5 МГц. Результаты обследования и структура найденной патологии представлена в таблице 4.

Примечание:??2=3,84 при p=0,05.??2=6,63 при p=0,01. * - p<0,05; ** - p<0,01; отсутствие * - p>0,05. (По сравнению с нормой).

Таблица 4 Патология женских половых органов, выявленная при ультразвуковом исследовании органов малого таза

Данные о наличии гинекологической патологии у женщин с различными заболеваниями молочных желез, показывают, что при длительной стимуляции эстрогенами, которая наблюдается при миоме, аденомиозе, гиперплазии эндометрия или при различном сочетании перечисленной патологии, увеличиваются пролиферативные процессы в молочных железах, что способствует большому проценту возникновения различных типов мастопатий, фиброаденом и рака молочной железы. Поэтому, все женщины с гормонообусловленной патологией гениталий должны рассматриваться как группа риска возникновения патологии молочных желез и проходить комплексное обследование всей репродуктивной системы.

10. Многочастотная электроимпедансная маммография

Для визуализации тканей молочной железы использовалась электроимпедансная маммография при помощи многочастотного 256-электродного электроимпедансного маммографа (МЭМ), разработанного институтом радиотехники и электроники РАН, на частотах 10 кГц и 50 кГц [Корженевский А.В. и соавт., 1997, 2001, 2002, 2003, 2009]. Программное обеспечение предоставлено старшим научным сотрудником ИРЭ РАН кандидатом физико-математических наук Корниенко В.Н. и руководителем группы электромагнитной томографии ИРЭ РАН, кандидатом физико-математических наук, старшим научным сотрудником Корженевским А.В. С целью реализации метода электроимпедансной маммографии разработана измерительная система и алгоритм реконструирования изображений, которые позволяют, используя набор 256 электродов, располагающихся в виде двумерной матрицы на плоской поверхности, визуализировать статические распределения электропроводности среды, прилегающей к поверхности с электродами. Ток, протекая через ткани молочной железы, создает объемное распределение электрического потенциала. Потенциал уменьшается вдоль линии тока по мере удаления от инжектирующего ток электрода. Падение напряжения на единицу длины пропорционально величине тока I и сопротивлению среды R в соответствии с законом Ома. Измеряя падение напряжения V и зная ток, можно вычислить величину сопротивления. Во время обследования матрица прижимается к молочной железе в направлении ребер, а два отводящих электрода, один из которых используется как общий электрод источника тока, а второй - как опорный электрод измерителя разности потенциалов, состыкованы между собой и располагаются на запястье пациентки (рис.1).

Измеритель разности потенциалов подключается мультиплексором к первому электроду матрицы, а затем источник тока последовательно подключается к каждому из оставшихся электродов матрицы и производятся измерения (при частоте 50 кГц сила тока составляет 0,5 мА, при частоте 10 кГц - 0,13 мА).

Рис 1. Методика проведения электроимпедансной маммографии

После этого цикл повторяется для другого регистрирующего электрода. Полный набор данных, используемых для получения изображения, состоит из 65280 результатов измерений. Обработка материала осуществляется с помощью персонального компьютера, соединенного с прибором через стандартный USB-порт. Результатом реконструирования являются электроимпедансные изображения семи поперечных сечений исследуемой среды, параллельных плоскости с электродами, взятых с шагом 0.7 см по глубине. Для реконструирования трехмерного распределения электропроводности среды вблизи матрицы электродов используется метод взвешенных обратных проекций вдоль эквипотенциальных поверхностей электрического поля. Следует иметь в виду, что хотя рассматриваемая система, обеспечивая статическую визуализацию, т.е. визуализацию пространственного распределения абсолютной электропроводности тканей, она не позволяет определять сами абсолютные значения. Реконструируются не абсолютные значения электропроводности, а ее отклонения от среднего для данного пациента уровня. Поэтому значения электропроводности выражены в условных единицах. Для дополнительной обработки получаемых изображений имеется несколько инструментов: области изображения в заданном диапазоне электропроводности могут быть выделены цветом, может быть использован режим цветного сканирования, позволяющий более четко проанализировать электроимпедансные изображения и выделить очаговую симптомптику. Также имеется двухоконный режим просмотра, который позволяет получить показатели электропроводности и сравнить их в зависимости от стороны и позиции при исследовании, а также при динамическом наблюдении. Кроме того данный режим позволяет оценить график частотного распределения электропроводности.

Статистическая обработка [Поляков И.В., Соколова Н.С.,1975; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.. 1998; Подольная М.А., Кобринский Б.А., 2000; Гринхальх Т., 2004; Norell S.E. 1995]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием проверки выборки на соответствие законам нормального распределения вероятностей признака в сравниваемых группах и равенства генеральных дисперсий. При наличии нормального распределения оценка достоверности различий проводилась по t-критерию Стьюдента. В качестве доверительной использовали вероятность p=0,05. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере Pentium - 4 с использованием систем анализа данных Microsoft Exel, «STATISTICA for Windows. Ver. 6.0». Проводилось вычисление среднего показателя (М) и стандартного отклонения (SD). Значимость различий в клинических группах определялась при помощи непараметрического теста путем использования критерия ?2 (xu-квадрат) с поправкой Иэйтса на непрерывность. Критическое значение ?2 с уровнем значимости p=0.05 составляет 3.84; с уровнем значимости p=0.01 - 6.63. Если рассчитанная величина ?2 >3.84 (а тем более >6.63), то считалось, что различия частот показателей в сравниваемых группах не случайны. В этом случае для объективной оценки сочетания различных признаков использовалось вычисление относительного риска (ОР) с определением нижней и верхней границ 95%-ного доверительного интервала. Для количественных признаков, не подчиняющихся нормальному распределению использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмэна. Для оценки эффективности диагностических тестов определяли чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность.

Результаты исследования и их обсуждение

Для выяснения особенностей электропроводности молочных желез в норме и при патологии сначала проводились общепринятые методы обследования молочных желез, а после верификации диагноза проводилось многочастотная электроимпедансная маммография. Визуальная оценка электроимпедансных маммограмм проводилась на частоте сканирования 50 кГц.

Электроимпедансное изображение молочной железы представлено в градациях серой шкалы с плавными переходами от черных (гиперимпедансных) к белым (гипоимпедансным) районам, т.е. от низкой электропроводности к высокой. Переходными являются серые (изоимпедансные) районы средней электропроводности. Зоны разной электропроводности по-разному окрашиваются в режиме цветного сканирования. Сложностью анатомического строения и наличием в строении тканей, имеющих близкие электрические свойства, объясняется эффект “мозаичности” электроимпедансного изображения Тем не менее, на томограммах в норме четко прослеживается электроимпедансная анатомия, соответствующая нормальному строению молочной железы на разной глубине сканирования (рис.2).

Рис. 2. Электроимпедансная анатомия молочной железы на семи уровнях сканирования 50 кГц.

1 - подкожная жировая клетчатка, 2 - передний листок расщепленной грудной фасции, 3 - железистая ткань, 4 - связки Купера, 5 - млечный синус, 6 - междольковая жировая ткань, 7 - задний листок расщепленной грудной фасции, 8 - ретромаммарная жировая ткань

Передний листок грудной фасции визуализируется на 1-ом, 2-ом, реже 3-ем уровнях сканирования по периферии зоны млечного синуса или поверхностного слоя жировой клетчатки в виде линейной гиперимпедансной структуры с электропроводностью 0,3 - 0,5 условных единиц. Задний листок расщепленной грудной фасции визуализируется на 5-ом, 6-ом и 7-ом уровнях сканирования по периферии слоя ретромаммарной жировой клетчатки в виде гиперимпедансной структуры с электропроводностью 0,3 - 0,4 условных единицы. Визуализация листков грудной фасции не зависит от возраста и фазы МЦ.

Связки Купера представлены в виде гиперимпедансных участков с электропроводностью 0,3-0,5 условных единиц, радиально расходящихся от центра. Выражены с 1-го по 5-й уровни сканирования. Визуализация связок не зависит от фаз МЦ, но прослеживается их более четкое изображение на маммограммах у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.

Жировая ткань имеет высокий электрический импеданс и электропроводность 0,2 - 0,3 условные единицы. Визуализация жировой ткани на электроимпедансных маммограммах зависит от возраста пациенток. Подкожная жировая клетчатка визуализируется у женщин всех возрастных групп в виде гиперимпедансного образования, расположенного вокруг соска и зоны млечного синуса на 1-ом, 2-ом и 3-ем уровнях сканирования. Междольковая жировая ткань преимущественно выражена у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов со 2-го по 5...