Комплексная диагностика, прогнозирование, профилактика и коррекция осложнений геморроидэктомии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Комплексная диагностика, прогнозирование, профилактика и коррекция осложнений геморроидэктомии

14.01.17-хирургия

Мухаббатов Д.К.

Душанбе -2010г

Работа выполнена на кафедре общей хирургии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный консультант:

член - корр. АН РТ, заслуженный деятель

науки и техники РТ, доктор медицинских наук, КУРБОНОВ

профессор Каримхон Муродович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор КАХАРОВ

Абдурауф Носирович

Доктор медицинских наук, профессор БЛАГОДАРНЫЙ

Леонид Алексеевич

Лауреат Государственной премии имени Абуали ибни Сино,

доктор медицинских наук, профессор СУЛТАНОВ

Джавли Давронович

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи»

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди заболеваний прямой кишки геморрой и его сочетания с другой патологией анального канала встречается в 18 - 42% наблюдений. [Алиев Э.А.,2000; Воробьев Г.И. и соавт., 2005; Ривкин В.Л. и соавт., 2004; Henry M.M., 1982].

В литературе вопросы хирургического лечения геморроя широко освещены [Аминев А.М.,1971; Захарченко А.А. и соавт.,2007; Семионкин Е.И., 2004; Тимербулатов В.М.,2003; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2005]. Несмотря на разработанные многочисленные способы операций и их модификации, с изучением их непосредственных и отдаленных результатов этих операций, все же они пока окончательно не удовлетворяют как хирургов, так и пациентов. Это прежде всего обусловлено распространенностью самого заболевания, нередко с рецидивирующим течением, частым сочетаниям его с заболеваниями прямой кишки, поздним обращением больных с уже развившимися осложнениями, а также широким внедрением геморроидэктомии во всех лечебных учреждений [Жуков Б.Н. и соавт., 2007; Мухашавриа Г.А. и соавт.,2002; Benfatto G., 2002].

Несмотря на значительные достижения в колопроктологии и внедрение новой технологии в хирургии геморроя у 23-34% оперированных больных развивается выраженный болевой синдром, рефлекторная задержка мочеиспускания регистрируется у 15-26%, нагноение раны анального канала и раннее кровотечение - у 4-6%, а также проблема акта дефекации - у 14% пациентов [ Гринцов А.Г. и соавт.,2006; Жерлов Г.Х., 2005; Жуков Б.Н. и соавт., 2007; Мамчич В.И. и соавт., 2006; Тимербулатов В.М. и соавт., 2006]. В отдаленные сроки частота развития осложнений геморроидэктомии достигает 14,2 - 23,0% наблюдений [Акопян Э.Б.,1998; Ан В.К., 2003; Блинова О.В. и соавт.,2007; Коплатадзе А.М. и соавт.,2007; Крячко А.А. и соавт.,2005; Простакова Е.Н. и соавт., 2007,Gravie J.F.et al., 2005].

Изучение этиопатогенеза и вопросы ранней диагностики осложнений геморроидэктомии, требуют исследования клинико-функциональных, патофизиологических параметров и патоморфологии дистального отдела прямой кишки (ДОПК) [Доскалиев М.А. и соавт.,2006; Махотин Д.А. и соавт.,2007; Черкасов М.Ф. и соавт.,2005]. Работы, посвященные анализу осложнений геморроидэктомии в зависимости от возможных и диагностируемых клинико-патоморфологических изменений ДОПК немногочисленные, в частности относительно состоянию местных защитных факторов слизистой оболочки прямой кишки (СОПК) в области послеоперационных ран анального канала после геморроидэктомии [Курбонов К.М. и соавт., 2003].

Вопросы прогнозирования и профилактики осложнений геморроидэктомии остаются также недостаточно изученными [Муравьев А.В. и соавт.,2006]. Отсутствуют аргументированные рекомендации практическим врачам относительно прогнозированию осложнений геморроидэктомии и мероприятием эффективной их профилактики.

Анализ литературы свидетельствует, что ориентирование только на стадию (степени) заболевания, приводит к схематизму, при котором трудно учитывать всю динамику процесса морфофункциональных изменений (МФИ) ДОПК после геморроидэктомии [Затачаев А.В. и соавт.,2007; Carditello A., 2002]. Отсюда, одной из главных причин неоднозначного отношения хирургов к существующим способам лечения осложнения геморроидэктомии, является отсутствие общепринятой системы выбора метода операции с учетом всех функциональных и органических изменений в ДОПК.

В этой связи, разработка научно обоснованных деталей концепции этиопатогенеза, диагностики, прогнозирования и профилактики осложнений геморроидэктомии и критериев для индивидуального выбора метода и объема операции имеют важное медицинское и социально-экономическое значение.

Цель работы - изучение этиопатогенеза, аспектов ранней диагностики, совершенствование методов прогнозирования, профилактики осложнений геморроидэктомии, а также реабилитации этих больных.

Задачи исследования

1. Изучить и выявлять наиболее вероятные этиопатогенетические факторы развития осложнений геморроидэктомии.

2. Оценить биохимические показатели крови и морфофункциональные изменения прямой кишки при геморрое и осложнений геморроидэктомии.

3. Разработать критерии прогнозирования развития осложнений после геморроидэктомии на основании комплексной оценки морфофункциональных изменений дистального отдела прямой кишки и биохимических данных.

4. Разработать предоперационные и интраоперационные профилактические мероприятия для предупреждения развития осложнений после геморроидэктомии.

5. Разработать этиопатогенетическую обоснованную классификацию осложнений геморроидэктомии и мероприятия по их профилактике.

6. Усовершенствовать существующие способы лечения осложнений геморроидэктомии.

Научная новизна

Установлено, что наряду с морфофункциональными изменениями дистального отдела прямой кишки и тактико-техническими погрешностями во время выполнения геморроидэктомии, одним из основных причин развития осложнений геморроидэктомии является нарушение местных защитных свойств слизистой дистального отдела прямой кишки. Выявлено, что угнетение местной антиоксидантной защиты слизистой оболочки прямой кишки и сократительной способности анального сфинктера (АС) при геморрое характеризуются последовательным течением. Установлено существование коррелятивной связи между клиническими проявлениями болезни и морфологической перестройкой слизисто-мышечного аппарата ДОПК. Впервые установлено, что пусковым механизмом развития дисфункции мышечно-связочного аппарата ДОПК, является критическое повышение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в слизистой ДОПК.

Предложенная методика функционального исследования с прозерином позволяет адекватно оценить резервно - сократительную способность АС при геморрое и осложнений геморроидэктомии. Изучение биоэлектрической возбудимости мышц АС при геморрое, определена ее степень и предложена классификация. На этой основе разработана тактика индивидуального подхода к проведению предоперационной профилактики осложнений геморроидэктомии.

Разработана система прогноза осложнений геморроидэктомии с использованием дополнительных прогностических критериев показателей антиоксидантной защиты(АОЗ) слизистой прямой кишки и резервно-сократительной способности анального сфинктера.

На основании данных обратимости функциональных нарушений АС и биохимических изменений СОПК у больных геморроем, оптимизирована методика проведения интраоперационной профилактики осложнений. Обосновано применение геморроидпексии при хирургическом лечении геморроя.

Предложена этиопатогенетическая классификация осложнений геморроидэктомии. Установлен этиопатогенез развития синдрома натяжения тканей ДОПК после геморроидэктомии и ее способы коррекции (Авторское свидетельство №0126Tj от 17.04.2009).

Установлена взаимосвязь между развитием гнойно-воспалительных осложнений геморроидэктомии и снижением АОЗ СОПК. Для профилактики риска развития гнойно-воспалительных осложнений геморроидэктомии, предложены эффективные методы местной и общей антиоксидантной коррекции.

Разработан метод хирургической коррекции сужения ануса II - III степени (Патент №140, №141 от 20.03.2007) путем экономного и клиновидного иссечения зоны сужения.

Практическая значимость

Применение функциональной пробы с прозерином для выявления резервно-сократительной способности анального сфинктера может быть использована для получения полной картины функциональных нарушений прямой кишки при геморрое и осложнений геморроидэктомии. Модифицированная классификация биоэлектрической возбудимости мышц анального сфинктера позволяет с достаточной степенью точности определить степень ее резервно-сократительной способности без применения сложных и дорогостоящих методов обследования.

Разработанная индивидуальная схема предоперационной подготовки, основанная на показателях АОЗ СОПК и резервно-сократительной способности АС, позволяет дифференцированно производить ее выбор, ориентируя на широкое использование медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур.

Разработанная клинико-морфологическая классификация геморроя и осложнений геморроидэктомии, позволяет индивидуализировать хирургическую тактику и выбрать наиболее эффективные методы хирургической коррекции этого заболевания, что уменьшает послеоперационные осложнения. Для профилактики спазма анального сфинктера и улучшения показателей АОЗ СОПК обоснованно применение препарата Дюспаталина (Патент №94 от 16.03.2005). Разработан метод пролонгированной сакрально - эпидуральной анестезии, позволяющий эффективно уменьшить болевой синдром и частоту гнойно-воспалительных осложнений геморроидэктомии (Патент №139 от 20.03.2007).

Разработанный способ хирургической коррекции синдрома натяжения тканей ДОПК после геморроидэктомии, позволило улучшить отдаленные результаты геморроидэктомии.

Разработаны послеоперационные профилактические мероприятия осложнений геморроидэктомии.

Для хирургической практики предложены новые методы хирургической коррекции осложнений геморроидэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одним из ведущих этиологических факторов осложненного течения геморроя и развития осложнений геморроидэктомии, является нарушение антиоксидантной защиты слизистой ДОПК.

2. В патогенезе геморроя и осложнений геморроидэктомии, ведущее место отводится критическому повышению уровня продуктов ПОЛ в слизистой прямой кишки. Между тяжестью осложнений геморроя и степенью повышения уровня продуктов ПОЛ имеется прямая корреляционная связь, а между уровнем АОС слизистой прямой кишки и тяжестью осложнений - обратная корреляционная связь.

3. Использование в качестве прогностических критериев показателей антиоксидантной защиты слизистой прямой кишки, резервно-сократительной способности анального сфинктера и морфологическое исследование препараты удаляемых во время операции позволяют повысить чувствительность прогноза осложнений геморроидэктомии.

4. Разработанная индивидуальная схема предоперационной подготовки, основанная на показателях антиоксидантной защиты слизистой прямой кишки и резервно-сократительной способности анального сфинктера, позволяет в значительной степени уменьшить частоту осложнений геморроидэктомии.

5. Разработанная классификация осложнений геморроидэктомии, позволяет индивидуализировать хирургическую тактику и тем самым улучшить результаты хирургического лечения геморроя.

6. Разработанные и усовершенствованные методы хирургического лечения геморроя и осложнений геморроидэктомии, положительно влияют на показатели антиоксидантной защиты слизистой ДОПК и резервно-сократительной способности анального сфинктера.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику проктологических отделений городской клинической больницы №5 им. академика К.Т. Таджиева г. Душанбе, городской клинической больницы №3 г. Душанбе и городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.

Результаты исследования и основные научные положения, вытекающие из существа работы, представлены в виде опубликованных методических рекомендаций для практического здравоохранения: постгеморроидэктомический синдром (2000), предоперационная подготовка и послеоперационное ведение проктологических больных (2001), пролонгированная сакрально-эпидуральная анестезия в проктологии (2008), острый геморроидальный криз(2008).

Апробация работы:

Основные положения диссертации опубликованы в печати (51 печатных работ, 15 из которых в журналах, включенных в перечень ВАК РФ, 4 методические рекомендации, 8 рационализаторские предложения 1 монография и 4 авторские изобретения). Результаты доложены на заседаниях Республиканского научного общества хирургов (Душанбе, 2002), научно-практических конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2003 - 2005, 2008), научно-практической конференции молодых ученых ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (Москва, 2000), III - конференции Ассоциации флебологов России (Ростов на Дону, 2001), IV-республиканской научно-практической конференции по проктологии (Минск, 2001), III-съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2001), IV-съезде акушер-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 2003), I -съезде колопроктологов России (Самара, 2003), II-съезде колопроктологов Украины (Киев, 2006), II-съезде колопроктологов России (Уфа, 2007) и обсуждены на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, июль,2009).

Личный вклад автора:

Ретроспективный анализ и обследование больных геморроем, статическая обработка и анализ результатов проведен лично автором. При участии автора, было оперировано большинство больных, включенных в исследование. Инструментальные методы исследования (ректороманоскопия, сфинктерометрия, манометрия, фиброколоноскопия) проведены совместно с к.м.н. Джумабаевым Б.Ш. в эндоскопическом отделении ГКБ №5. Гистологическое исследование геморроидальных узлов, удаляемых во время операции, выполнены при участии Савельевой Т.В. в патолого-анатомическом отделения ГКБ №5. Исследования перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, проведены совместно с к.м.н. Курбоновым М.Б. на кафедре биохимии ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 284 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 28 рисунками и 3 схемами. Список литературы включает 351 источников, из них 205 на русском и 146 работ на английском и немецком языках.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Проанализированы в работе результаты клинических наблюдений 724 больных, оперированных по поводу геморроя в клинике общей хирургии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино на базе ГКБ №5, г. Душанбе за период 2002-2008гг. Мужчин было 534 (73,8%), женщин - 190 (26,2%), в возрасте от 19 до 78 лет. Все пациенты с геморроем разделены на две группы. Из них, первую группу (контрольную) составили 364 (50,3%) пациентов, а вторую (основную) - 360 (49,7%) больных, подвергшихся хирургическому лечению согласно разработанными нами концепциями. Кроме этого, ретроспективно проанализировали, и под нашим наблюдением находились 86 пациентов с осложнениями геморроидэктомии.

Из общего количества больных (724) в 156 (21,5%) случаях, пациенты поступили с кровотечением внутренних геморроидальных узлов и различной степенью постгеморрагической анемии. Необходимо отметить, что 82 (11,3%) больные были госпитализированы с острым геморроидальным кровотечением. У 472 (65,2%) больных хроническим геморроем выявлена IV степень выпадения внутренних геморроидальных узлов. Геморрой у 168 (23,2%) больных сочетался с трещиной анального канала. Продолжительность заболевания у 641 (88,5%) больных составляла более трех лет. Внутренние геморроидальные узлы преимущественно располагались в типичных местах, т.е. на 3,7 и 11 часах по циферблату (536), а в 188 случаях (26,0%) - наблюдали рассыпчатый тип расположения геморроидальных узлов. 93 (12,8%) больные с геморроем имели сопутствующие заболевания пищеварительного тракта.

Методы клинических, лабораторных, инструментальных исследований и хирургические вмешательства. Всем поступившим в клинику больным проводили комплексное обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных исследований.

Инструментальные (сфинктерометрия, манометрия, фиброколоноскопия) - в эндоскопическом отделении ГКБ №5 (клиническая база кафедры). Морфологическое исследование геморроидальных узлов, удаляемых во время операции, проводили в патолого-анатомическом отделении ГКБ №5, окраска гистологических проводилась по Ван-Гизону и гематоксилин-эозином (консультант, зав. каф. гистологии ТГМУ им.Абуали ибни Сино - д.б.н., доцент Мухамедова С.Г.).

Для оценки степени антиоксидантной защиты слизистой прямой кишки у 92 больных хроническим геморроем и осложнениями геморроидэктомии, проводили изучение ПОЛ, путем определения содержания в крови и слизистой прямой кишки малонового диальдегида (МДА). О состоянии антиоксидантной системы (АОС) судили по определению фермента супероксиддисмутазы (СОД) и аскорбиновой кислоты (вит. С). Исследование проводилось на кафедре биохимии ТГМУ им.Абуали ибни Сино (зав. каф. - проф. Сабурова А.М.).

Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, 128 больным с хроническим геморроем, применяли электромиографию (ЭМГ) в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой и легочной хирургии (директор - член корр. АН РТ, проф. Гульмурадов Т.Г.). Исследование больных проводилось с помощью электронейромиографа «TOENNIES Neuroscreen®» (Швеция) с компьютерной регистрацией и обработкой данных. При проведении ЭМГ учитывались такие параметры потенциалов действия мышцы как частота и амплитуда колебаний. Для характеристики исходного состояния и типа ответной реакции пользовались общепринятыми критериями. Кроме того, регистрировали характер и продолжительность ответной реакции. Однако, указанная интерпретация результатов электромиографии трудно воспринимается, и в этой связи нами модифицирована биоэлектрическая возбудимость анального сфинктера. У больных геморроем после проведения ЭМГ выявили различную степень резервно-сократительной способности АС. В зависимости от резервно-сократительной способности анального сфинктера, введены понятия - компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная биоэлектрическая возбудимость анального сфинктера. Электромиографию проводили непосредственно до и после введения прозерина, через 15, 30 и 60 минут от начала исследования. Интерпретацию полученных результатов электромиографии производили по следующим критериям:

- компенсированную биоэлектрическую возбудимость АС считали показатель, когда до стимуляции прозерина происходило восстановление биопотенциала АС до уровня нормокинетического типа (0,24мВ) и усиление после стимуляции до гиперкинеза(0,48мВ);

- субкомпенсированную, когда исходное состояние соответствовало гипокинетическому типу биоэлектрической возбудимости, и после его стимуляции усиливалось до нормы и гиперкинеза (0,24-0,48мВ; декомпенсированная биоэлектрическая возбудимость АС - когда исходное состояние соответствовало гипокинезу, а после стимуляции прозерина не происходило восстановление биопотенциала анального сфинктера хотя бы до уровня гипокинетического типа.

Компенсированная степень резервно-сократительной способности анального сфинктера установлена у 49 больных, субкомпенсированная степень - у 43 и декомпенсированная степень - у 36 пациентов.

На основе степени нарушения резервно-сократительной способности АС, разработана тактика индивидуального подхода к проведению профилактического предоперационного мероприятия осложнений геморроидэктомии у 68 больных в основной группе. Так, при компенсированной степени резервно-сократительной способности анального сфинктера у больных геморроем, предоперационные профилактические мероприятия были направлены на коррекцию сопутствующих патологий ДОПК по стандартным методикам. При субкомпенсированной степени резервно-сократительной способности анального сфинктера у больных геморроем, коррекцию проводили на фоне электрической стимуляции анального сфинктера. Электростимуляция анального сфинктера производилась аппаратом Эндотон-3. При декомпенсированной степени резервно-сократительной способности анального сфинктера у больных геморроем, предоперационные профилактические мероприятия продолжали во время выполнения геморроидэктомии и в послеоперационном периоде.

У 132 больных геморроем III (41) и IV(91) стадии в сочетании с трещиной анального канала и со свищами прямой кишки, установлено повышение тонуса анального сфинктера. В связи с этим, в комплекс предоперационной подготовки, 64 больным основной группы назначили селективный спазмолитик, обладающий пролонгированным эффектом. Препаратом выбора в данном случае был Дюспаталин (мебеверин), обладающий избирательным действием в отношении гладкой мускулатуры. Пролонгированная форма Дюспаталина является более удобной формой, позволяющая принимать его всего дважды в сутки. Важным обстоятельством является то, что Дюспаталин не вызывает такие побочные эффекты, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержку мочи, запор и слабость. Эффект проявляется быстро - через 20-30 минут после приема.

В зависимости от выявленных нарушений ПОЛ и АОС в основной группе больных геморроем (48) профилактические мероприятия в предоперационном периоде, включали коррекцию нарушений общей и местной АОЗ.

Для проведения предоперационной подготовки (проведение ректороманоскопии и очистительной клизмы), операции и послеоперационного ведения 42 больным геморроем и осложнениями геморроидэктомии, нами была применена пролонгированная сакрально-эпидуральная анестезия (ПСЭА).

ПСЭА проводили в положении больного на боку с 1-2% раствором лидокаина или лигнокаина. Использовали иглу 18-22 G и катетеры длиной от 7 до 9 см. При установке катетера его вводили только после проведения тестов, подтверждающих положение иглы в эпидуральном пространстве. Через катетер или иглу вводили пробную дозу анестетика объемом 2-3 мл, после чего наблюдали за частотой сердечных сокращений и артериального давления. Анестетик вводили из расчета 8-10 мг\кг веса больного. Далее, не извлекая иглу из эпидурально-сакрального пространства, по ней вводили тонкий полиэтиленовый катетер диаметром 2 мм., (для пролонгированного введения анестетика), которую фиксировали асептическим лейкопластырем к коже. В послеоперационном периоде через 8 часов в катетер вводился анестетик по 10-15 мл и через 30 минут повторно 10 мл. В дальнейшем, анестетик вводили по 4-8 мл через каждые 4-6 часов в течение 3-4 суток. Преимущество эпидурально-сакральной анестезии заключается в том, что отсутствует или имеется незначительный риск развития тяжелых местных и общих осложнений.

В основной группе больных интраоперационные профилактические мероприятия при геморрое производили, исходя из стадии заболевания, показателей защитных свойств слизистой ДОПК и резервно-сократительной способности анального сфинктера, а также их обратимости в ходе предоперационной корригирующей терапии. Коррекция нарушений защитных свойств слизистой ДОПК и резервно-сократительной способности анального сфинктера при геморрое может служить объективным критерием, позволяющим установить объем выполняемой операции. Хронический геморрой III и IV стадии с коррекций АОЗ СОПК является показанием к выполнению закрытой геморроидэктомии по Миллиган-Моргану во второй модификации ГНЦК(68 больным). Положительная динамика в виде повышения резервно-сократительной способности анального сфинктера до уровня компенсированной или субкомпенсированной степени от исходного, позволяет ограничиться объемом геморроидэктомии, а до суб - и декомпенсированной степени - геморроидэктомии с пред и послеоперационной коррекцией. Декомпенсированная степень резервно-сократительной способности анального сфинктера от исходного, а также ее угнетение, свидетельствует о преобладании необратимых изменений и являются показанием к хирургической коррекции(18). При сочетании геморроя с другими патологиями анального канала, а также при геморрое IV стадии, осложненный НАС и рассыпчатом типе расположения геморроидальных узлов, применяется комбинированный способ геморроидэктомии(274).

В контрольной группе всем больным (364) была выполнена геморроидэктомия по Миллиган - Моргану во II модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ.

Статическую обработку результатов проводили с помощью персонального компьютера с использованием методов параметрической статистики. Достоверность различий между величиной параметров определяли с помощью критерия t-Стьюдента.

Результаты собственных исследований

С целью прогнозирования развития осложнений геморроидэктомии, проведение профилактических мероприятий в предоперационном периоде и во время выполнения операции проводилось определение факторов риска у больных, которые имели осложнения после геморроидэктомии. Для этого ретроспективно анализированы истории болезни 86 больных с осложнениями геморроидэктомии, оперированных в период 1996-2002гг. На основании детального изучения условий и причин развития осложнений геморроидэктомии у 86 пациентов, нами впервые разработана и внедрена в клинику этиопатогенетическая классификация осложнений геморроидэктомии.

I. По этиологии:

Заболевание (геморрой) не устраненное радикально при первой операции.

Сопутствующие заболевания анального канала, не устраненные при первой операции.

Заболевания в анальном канале, возникшие непосредственно после геморроидэктомии.

Заболевания, зависящие от сопутствующих изменений в других органах и системах (колиты, проктиты, запоры).

II.По клиническому течению:

1. Ранние постгеморроидэктомические осложнения: а) кровотечение; б) острый парапроктит; в) острая анальная трещина; г) болевой синдром;

д) копростаз.

2. Поздние постгеморроидэктомические осложнения: а) сужение ануса; б) рецидив геморроя; в) хроническая задняя анальная трещина; г) недостаточность анального сфинктера (НАС); д) хронический параректальный свищ; е) кокцигодиния (анокопчиковый болевой синдром); ж) деформация промежности; з) незаживающие раны анального канала.

III. По характеру морфофункциональных нарушений в ДОПК:

1. Органические заболевания ДОПК: сужение ануса, рецидив геморроя, хроническая анальная трещина, НАС, хронический параректальный свищ, деформация промежности, незаживающие раны анального канала.

2. Функциональные заболевания ДОПК: НАС, проктит, кокцигодиния, анальный зуд.

3.Сочетанные заболевания ДОПК после геморроидэктомии.

С учетом развивающихся МФИ ДОПК после геморроидэктомии больные были распределены следующим образом (табл.1).

Таблица 1

Структура МФИ ДОПК после геморроидэктомии

Характер патологии ДОПК	Мужчины	Женщины	Всего
	Абс.	в %	Абс.	в %	Абс.	в %
Органическая патология ДОПК	20	23,3	8	9,3	28	32,6
Функциональная патология ДОПК	10	11,6	15	17,4	25	29,0
Сочетанная патология	23	26,7	10	11,7	33	38,4
Всего	53	61,6	33	38,4	86	100

Из 86 больных 28 (32,6%) страдали органической патологией и 25 (29,0%) - патологией функционального происхождения. Сочетание двух или нескольких осложнений геморроидэктомии отмечено у 33 (38,4%) больных.

У 28 (32,6%) больных выявили осложнения органического характера (табл.2).

Таблица 2

Органические заболевания прямой кишки после геморроидэктомии

Характер заболевания	Количество больных	%
Рецидив геморроя	7	25,0
Сужение ануса	5	17,9
НАС	4	14,3
Хроническая анальная трещина	4	14,3
Свищи прямой кишки	3	10,7
Незаживающие раны анального канала	3	10,7
Рубцовые деформации промежности	2	7,1
Всего	28	100

При этом чаще всего наблюдался рецидив геморроя, который составил 7 (25,0%) случаев.

У 25 (29%) пациентов после геморроидэктомии имели место функциональные заболевания ПК (табл. 3.)

Таблица 3

Функциональные заболевания прямой кишки после геморроидэктомии

Характер заболевания	Количество больных	%
Проктит (проктосигмоидит)	9	36,0
Анокопчиковый болевой синдром	7	28,0
Анальный зуд	5	20,0
НАС	4	16,0
Всего	25	100

Среди больных с функциональными заболеваниями ПК преобладали лица с проктитом (проктосигмоидит), составившие 9 (36%) случаев.

Структура сочетанных осложнений геморроидэктомии приведена в таблице 4.

Таблица 4

Структура сочетанных осложнений геморроидэктомии

Характер заболевания	Количество больных	%
Сужения ануса+ трещина анального канала+рецидив геморроя	3	9,1
Внутренний свищ+ анальный зуд	5	15,1
Проктит+ рецидив геморроя	4	12,1
Рецидив геморроя+трещина заднего прохода	7	21,2
НАС+анальный зуд+ проктит	6	18,2
Незаживающие раны анального канала + анальный зуд	6	18,2
Рецидив геморроя + анокопчиковый болевой синдром + рубцовые деформации промежности	2	6,1
Всего	33	100

Среди сочетанных осложнений геморроидэктомии превалировали проктит и рецидив геморроя, и они составили 23 (69,7%) наблюдений.

Осуществляя анализ истории болезни 86 больных с осложнениями геморроидэктомии, мы обнаружили, что течение заболевания и возможность возникновения осложнений во многом зависит от полноценности консервативной терапии в острой стадии заболевания, интраоперационной тактико-технической погрешности во время выполнения геморроидэктомии, состояния СОПК и АС до и после геморроидэктомии. В зависимости от характера и полноценности проведенной консервативной терапии все больные подразделялись на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили 21 больных, получивших регулярно комплексную консервативную терапию в условиях стационара в период обострений заболевания. Вторую подгруппу составили 26 больных, получивших консервативную терапию эпизодически, лишь в амбулаторных условиях, а третью подгруппу составили 39 больных, которые не получили консервативную терапию.

У 26 больных из третьей подгруппы, постоянно отмечался болевой синдром, нарушение эвакуации из прямой кишки в виде чувства неполного опорожнения и болезненный акт дефекации. Частота обострения заболевания в течение года была от 2 до 6 раз.

У больных (21), получавших полноценную консервативную терапию, клиническая ремиссия сохранялась значительно дольше, осложнения развивались значительно реже, чем у больных, которые не получали лечения вообще, или же прекратили его вскоре после исчезновения сильного болевого синдрома. Также частота обострения заболевания в течение года у больных этой группы была в 2 раза меньше, чем в других группах.

Для подтверждения вышеуказанных обстоятельств проводили гистологическое исследование удаленных геморроидальных узлов во всех группах больных. В описание 16 препаратов третьей группы больных в некоторых участках геморроидальных узлов имелись различной величины эрозии и мацерации, покрытые сероватыми или серовато-буроватыми наложениями. Также в 9 случаях установлены крипт-абсцессы слизистой оболочки и ее мелкоточечной инфильтрации. В 8 случаях выявлено наличие язвенных дефектов на поверхности слизистой оболочки, хронического гнойного проктита (11), истончение и утолщение эпителиального покрова с выраженной дисплазией, лейкоплакией (9). В 6 случаях в соединительнотканной основе слизистой оболочки прямой кишки выявлены очаги острого и хронического воспаления. В самих кавернозных образованиях геморроидального узла выявлено истончение и повреждение стенок и десквамация эндотелия, диапедезные кровоизлияния, флебиты с организацией некоторых кавернозных полостей и тромбов. Во второй группе больных, в 12 препаратах из 21 морфологические изменения характеризовались наличием язвенных дефектов на поверхности слизистой оболочки, хронического гнойного проктита (6), истончением и утолщением эпителиального покрова со слабой или умеренно выраженной дисплазией, лейкоплакией (5). В 5 случаях выявлены крипт-абсцессы слизистой оболочки удаленных геморроидальных узлов. В группе больных, получавших регулярную комплексную консервативную терапию в условиях стационара в период обострения заболевания, морфологические изменения удаленных геморроидальных узлов характеризовались всего в 7 случаях - установлены мелкоточечная инфильтрация слизистой оболочки, хронический проктит (6) и умеренно выраженная дисплазия (3) СОПК.

Некоррегированные морфологические изменения СОПК в предоперационном периоде у 32 больных геморроем привели к воспалительным процессам в области ран анального канала(АК) после геморроидэктомии. Катаральная форма воспалительного процесса в области ран анального канала установлена у 34 больных, инфильтративно-отечная - у 26 и инфильтративно-эрозивная - у 16 пациентов. Также, у 9 больных был выявлен инфильтративно-фибринозный характер воспалительного процесса ран АК. Хронический воспалительный процесс СОПК после геморроидэктомии приводил к формированию широких рубцов АК у 9 пациентов, которые травмировались во время каждого акта дефекации и способствовали болевому синдрому. У 11 пациентов нарушение заживления ран АК способствовало формированию пектеноза анального сфинктера после геморроидэктомии. Заживление ран вторичным натяжением способствовало нарушение эластичности анального сфинктера и его стенок(4), а в 3 случаях, и конфигурации АК - деформацию промежности. У 11 пациентов наблюдалась прямая корреляционная связь между нарушениями акта дефекации и выраженностью воспалительных изменений в зоне ран АК после геморроидэктомии. При катаральной форме воспалительного процесса ран АК частота позывов на акт дефекации составляла 2-3 раза в сутки, а при инфильтративно-эрозивной - более 5-6 раз в течение суток. Также, наблюдался порционный и неэффективный акт дефекации, что способствовало болевому синдрому.

Необходимо отметить, что при гистологическом исследовании иссеченных геморроидальных узлов у больных органической (16) и сочетанной патологией ДОПК (28) после геморроидэктомии выявлены допущенные технические погрешности во время проведенных операций. В послеоперационных препаратах в 9 (20,5%) случаях определялась только слизистая оболочка и подслизистая основа без элементов анального сфинктера; в 25 (56,8%) определялись фрагменты мышечных волокон внутреннего анального сфинктера, а в 10 (22,7%) наблюдениях - найдены фрагменты слизистой оболочки и элементы обоих сфинктеров прямой кишки. У больных, которые оперированы по поводу геморроя в сочетании с анальной трещиной, в удаленных тканях выявлены фрагменты мышечных волокон внутреннего анального сфинктера. У больных с геморроем в сочетании со свищами прямой кишки при морфологических исследованиях удаленных тканей найдены фрагменты слизистой оболочки переходной зоны анального канала с анальными сосочками и элементы обоих мышц сфинктера, а также фрагменты кожи перианальной области.

Ретроспективный анализ хода операций показывает, что 72 (83,7%) больным проведена геморроидэктомия с восстановлением слизистой по II модификации ГНЦК и 14 - перевязка геморроидальных узлов. По данным эндоскопического исследования, у 23 (26,7%) больных имелся рассыпчатый тип расположения геморроидальных узлов, а у 3 (3,5%) - слияние одного узла или слияние нескольких ножек геморроидальных узлов, что возможно стало причиной рецидива заболевания.

Необходимо отметить, что на основе гистологических исследований, удаленных геморроидальных узлов, возможно, прогнозировать эффективность предоперационной подготовки больных, послеоперационное течение и местные осложнения геморроидэктомии и МФИ ДОПК. Также необходимо отметить, что основные причины развития осложнений после геморроидэктомии были связаны с МФИ ДОПК, интраоперационных тактико-технических погрешностей во время выполнения геморроидэктомии.

Основным направлением к проведению адекватных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений геморроидэктомии на всех этапах оперативного лечения, были результаты изучения прогностически важных критериев МФИ ДОПК. Ретроспективный анализ причин возникновения осложнений геморроидэктомии показывает, что у больных с развившими в послеоперационном периоде осложнениями имелась предрасположенность, и она могла бы быть оценена с помощью объективных критериев уже в дооперационном периоде. При этом, на основании изучения совокупности диагностических признаков клинического обследования, выделили группу риска, в которую входили больные с высокой степенью вероятности развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Для правильного построения прогноза, ряд позиций оказались существенными, которые позволяют разработать объективные критерии выделения больных в группы риска.

Изучение клинических, лабораторных и функциональных показателей, отражающих состояние пациентов, перенесших геморроидэктомию, позволило отобрать 13 параметров наиболее информативных по частоте обнаружения при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода. К ним относятся: пол, возраст, характер труда, сведения об операции предшествующей развитию осложнений, сведения о текущем состоянии пациента (сопутствующие заболевания), состояние ПОЛ СОПК и резервно-сократительная способность АС.

Анализ результатов хирургического лечения 724 больных, с геморроем с учетом ретроспективного изучения сведений и клинических наблюдений, позволило установить тот факт, что ни один прогностический фактор в отдельности не может быть однозначным критерием по прогнозу развития осложнений геморроидэктомии.

Вместе с тем считается целесообразным при обследовании и лечении больных геморроем и его осложнениями, обращать особое внимание на ряд критериев, позволяющих прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационной ране.

Для прогноза осложнений геморроидэктомии на каждый известный признак выбирали диапазон значений и определяли соответствующий ему сумму баллов. Если показатель по каким-либо причинам не определялся, то значение коэффициента считали нуль. Сумма баллов по всем показателям составляла индекс прогноза (ИП).

Значение ИП рассчитывали для точности заключений в 94% и составляли оно соответственно -13 +26 у.е. При ИП меньше или равном - 13 у.е. с вероятностью более 80% можно ожидать течение послеоперационного периода без осложнений, если ИП больше - 26 у.е. то с той же вероятностью можно ожидать развитие гнойно-воспалительных осложнений. При величине ИП от -14 до 25 у.е. прогноз остается неопределенным.

Больные, с нарушениями АОЗ СОПК и рефлекторной функции анального сфинктера, а также с рассыпчатым типом расположения геморроидальных узлов и в сочетании с другими патологиями АК, относились к группе повышенного риска и с прогностически неблагоприятным течением послеоперационного периода геморроидэктомии.

Применение в клинической практике прогностических критериев, у больных хроническим геморроем до операции, позволило определить абсолютные показания для проведения профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию осложнений после геморроидэктомии.

Изучение содержания ПОЛ и АОС в сыворотке крови у больных геморроем выявило его достоверное увеличение в зависимости от стадии заболевания. Показатели ПОЛ в сыворотке крови больных различной стадии геморроя представлены в таблице 5.

Таблица 5

Состояние показателей ПОЛ и АОЗ в плазме крови больных геморроем

Показатели	Доноры (n=25)	Группа больных
		III стадия (n=26)	IVстадия(n=28)
МДА(мколь/мл)	0,583±0,001	0,685±0,006***	0,916±0,05***
Аскорбиновая кислота (мг%)	7,36±0,175	3,86±0,11***	3,6±0,4***
СОД (ед.активн.)	50,4±0,353	36,41±0,32***	30,3±0,1***

Примечание: ***-p<0,001-достоверность различий показателей по сравнению с данными контрольной группы (группой доноров)

Как видно из таблицы, чем тяжелее стадия заболевания, тем выше уровень показателей ПОЛ и АОС в сыворотке крови больных геморроем. Так, при геморрое III стадии содержание МДА в сыворотке крови составило -1,4±0,01 ед.опт.пл./мг соответственно, тогда как эти показатели при IV стадии заболевания соответственно составили- 1,69±0,04 и 1,92±0,02 Н/моль/мг соответственно.

При сопоставлении активности ПОЛ и АОС в сыворотке крови больных геморроем с различными его стадиями нами получена довольно заметная их корреляция в зависимости от характера течений и осложнений заболевания.

Между тем, очевидна ограниченность информативности обсуждаемых биохимических показателей крови, ибо при геморрое подобные сдвиги могут быть обусловлены наличием, в частности, сочетанной патологии пищеварительных органов. Поэтому нами изучены процессы ПОЛ и АОС в СОПК в разные стадии заболевания (табл.6).

Таблица 6

Состояние показателей ПОЛ и АОЗ в СОПК у больных геморроем

Показатели	Доноры (n=25)	Группа больных
		III стадия(n=26)	IVстадия(n=28)
МДА (мколь/мл)	2,48 ±0,04	3,7±0,04***	4,15±0,05***
Аскорбиновая кислота (мг%)	12,0±0,05	7,58±0,08***	7,22±0,07***
СОД (ед.активн.)	15,2±0,07	9,39±0,11***	7,75±0,12***

Примечание: ***-p<0,001-достоверность различий показателей по сравнению с данными контрольной группы (группой доноров)

Изучение содержания ПОЛ и АОС в СОПК у больных геморроем также выявило его достоверное увеличение в зависимости от стадии заболевания.

Степень повышения концентрации СОД и витамина С также находились в прямой зависимости от стадии геморроя. Чем тяжелее осложнения геморроя и больше поврежденные участки слизистой оболочки АК, тем выше уровень показателей СОД и витамина С. Это утверждение позволяют нам рассматривать в дальнейшем концентрацию ПОЛ, СОД и витамина С как прогностический критерий предоперационной подготовки больных.

Повышенная концентрация продуктов ПОЛ в зоне раневого дефекта и инертность АОС, сохраняющиеся при формировании осложнения, свидетельствуют, что указанные нарушения могут обусловливать неблагоприятное течения геморроя с развитием различных осложнений. В силу цепного, лавинообразного характера ПОЛ, в случае нарушения контроля над этим процессом, могут происходить различные нарушения клеточного метаболизма, которые смогут содействовать возникновению МФИ ДОПК.

Полученные результаты позволяют нам согласиться с постулатом, что при геморрое отмечается синдром несостоятельности биологических мембран вследствие дисбаланса в системе ПОЛ и АОЗ слизистой ДОПК. Исходя из этого, одним из основных моментов рациональной профилактики послеоперационных осложнений геморроидэктомии, является коррекция выявленного выше дисбаланса.

Результаты предоперационной подготовки показали, что она благотворно влияет на восстановительные процессы в СОПК. Наряду с клиническим улучшением, мы отметили нормализацию биохимических показателей, что проявлялась снижением показателей ПОЛ в крови и в СОПК. Показатели ПОЛ и АОС у больных геморроем в плазме крови и СОПК после коррекции представлены в таблице 7.

Таблица 7

Состояние показателей ПОЛ и АОЗ у больных геморроем в плазме крови до и после коррекции

Показатели	Доноры(n=25)	До коррекции (n=26)	После коррекции (n=28)
МДА(мколь/мл)	0,583±0,001	0,916±0,05***	0,69±0,01***
Аскорбиновая кислота (мг%)	7,36±0,175	3,6±0,4***	4,33±0,04***
СОД (ед.активн.)	50,4±0,353	30,3±0,1***	40,71±0,47***

Примечание: ***-p<0,001-достоверность различий показателей по сравнению с данными контрольной группы (группой доноров)

Нормализация показателей ПОЛ и АОС в крови до нормы достигнута в 82(65,1%) случаях и профилактические мероприятия продолжались проводить во время, и после операции.

Анализ результатов биохимических исследований крови показало, что наряду с снижением показателей ПОЛ и АОС в крови, происходит также уменьшение их в СОПК. Так, МДА в слизистой составил 4,15±0,05 мколь/мл, СОД- -7,75±0,12ед. активности.

В ходе проведения предоперационной подготовки удалось в 98 (69,5%) случаев восстановить нормальные показатели сократительной способности АС. Об этом свидетельствуют и результаты функциональной пробы с прозерином, по результатам которой «хорошая» - резервно-сократительная способность АС установлена у 39 больных, «удовлетворительная» - у 31, и у остальных 28 больных результат пробы констатирован как «неудовлетворительный» - исследовании биоэлектрической возбудимости мышц АС отмечено повышение среднего уровня биопотенциалов всего на 0,04мВ у 24 больных.

Интраоперационные профилактические мероприятия включали в себя коррекцию МФИ ДОПК путем усовершенствования существующих и разработки новых способов геморроидэктомии.

У 86 (23,8%) больных геморроидальные узлы, расположенные на 3,7,11 часах, отличались по своим клиническим проявлениям, степени выраженности выпадения, а значит, и по стадиям. У этих больных в 48 (55,8%) случаях III-IV стадиями заболевания соответствовали узлы, расположенные на 11 часах по циферблату, в положении на 3 и 7часах по циферблату - соответствовали I и II стадиям. В 38 (44,2%) случаев III-IV стадиям заболевания соответствовали узлы, расположенные на 7 и 11 часах по циферблату, на 3 часах - соответствовали II стадии заболевания. В связи этим, выполняли комбинированный способ геморроидэктомии. При наличии внутренних геморроидальных узлов соответствующие II стадии, выполняли подслизистое прошивание сосудистой ножки и геморроидпексию, III-IV стадии - иссечение с восстановлением слизистой оболочки АК. Наружные геморроидальные узлы иссекали из лепесткового разреза с последующим восстановлением кожи перианальной области. Преимущество данного способа заключается в фиксации мышечно - связочного аппарата ДОПК и лигировании концевых ветвей прямокишечной артерии в подслизистом слое, которое исключает приток крови к геморроидальным узлам и устраняет основной патогенетический фактор развития рецидива геморроя. Уменьшение операционных ран в стенках АК, способствует уменьшению рубцов и уменьшению болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Для профилактики сужения ануса и НАС 82 (22,8%) пациентам, с рассыпчатым типом расположения геморроидальных узлов, предложен нами способ геморроидэктомии. Внутренние геморроидальные узлы, соответствующие на 3,7,11 часах по циферблату удаляли по Миллиган-Моргану во II -модификации ГНЦК, а узлы, расположенные на других участках анального канала - геморроидпексию. Наружные геморроидальные узлы соответствующие 3,7,11часах по циферблату иссекали из продольных разрезов с последующим восстановлением кожи, а остальные узлы - из полуовальных разрезов с поперечным восстановлением кожи.

У 18 (5,0%) больных выявили выпадение внутренних геморроидальных узлов и слизистой ДОПК. У 12 из них, выпадение геморроидальных узлов сочеталось с частичным, а у 5 - с полным выпадением слизистой прямой кишки. В таких случаях, для интраоперационной коррекции обоих патологии АК нами разработан и применен у 10 пациентов способ геморроидэктомии с восстановлением слизистой в сочетании с лепестковым иссечением слизистой ДОПК. 4 пациентам проводили геморроидпексию в сочетании с лепестковым иссечением слизистой ДОПК, а 2 - циркулярную слизисто-подслизистая резекцию вместе с внутренними геморроидальными узлами. Преимуществом разработанного способа является прошивание и фиксация слизистой оболочки ДОПК, которые дают возможность экономного иссечения тканей и устранения основного патогенетического фактора развития рецидива геморроя и выпадение слизистой ДОПК. Это создает условия для более быстрого восстановления функции анального сфинктера.

У 22 (6,1%) больных выявлено расположение внутренних геморроидальных узлов на типичных местах и в промежуточной зоне АК. С целью интраоперационной профилактики повреждения зубчатой линии нами был усовершенствован способ операции - геморроидэктомия с восстановлением слизистой АК и подслизистая геморроидэктомия узлов, расположенных в промежуточной зоне АК.

Кроме того, в 18 (5,0%) случаях операции проводились по поводу выпадения внутренних геморроидальных узлов, осложненный НАС I степени 13(72,2%) и II степени 5(27,8%). С целью проведения одномоментной интраоперационной коррекции геморроя, осложненный НАС, нами разработан и предложен способ операции. Одновременной коррекции выпадения геморроидальных узлов и НАС, который имеет строгие показания и его необходимо проводить в специализированных колопроктологических отделениях.

При сочетанной патологии АК, в частности, сочетания геморроя с хронической анальной трещиной, 38 пациентам (82), применен усовершенствованный способ геморроидэктомии и иссечение трещины анального канала. Суть усовершенствованного способа заключается в следующем: иссекали трещину анального канала в пределах здоровых тканей вместе со сторожевым бугорком. Приподняв края образовавщейся раны, трещины анального канала поочередно прошивали сосудистую ножку внутреннего геморроидального узла, расположенного на 7 часах по циферблату в подслизистом слое (при задней локализации анальной трещины). Узел, расположенный на 11 часах по циферблату, обрабатывали при передних трещинах АК. Операция завершали восстановлением слизистой АК.

У 26 (48) больных геморроем, сочетающейся со свищами прямой кишки установлено, что внутреннее отверстие свищевого хода располагается рядом с внутренним геморроидальным узлом. Также, у 12 пациентов установлено, что внутренние геморроидальные узлы соответствуют II стадии заболевания. В связи с этим, усовершенствован способ одновременного выполнения геморроидэктомии и иссечения свищей прямой кишки. Суть разработанного способа заключается в следующем: иссечение свищевого хода до области внутреннего отверстия, двойное лигирование сосудистой ножки и фиксация геморроидального узла в подлежащие ткани. Операцию завершали в зависимости от формы свища прямой кишки. В результате уменьшается раневая поверхность в стенках АК и исключается соскальзывание лигатуры и возникновение кровотечений. В 10 случаях наружный свищевой ход проходил через наружный геморрой (в 10 случаях через наружный геморроидальный узел, расположенный на 7 часах, в 7 случаях - на 3 часах и в 5 случаях - на 11 часах). Иссекали свищевой ход и подкожно удаляли наружный геморроидальный узел, а затем, образовавшуюся рану укрывали за счет кожи наружного геморроидального узла. В послеоперационном периоде соблюдали правила, аналогичные для всех больных со свищами прямой кишки.

В послеоперационном периоде местное лечение проводилось у всех больных с учетом фаз раневого процесса и использованием современных медикаментозных средств.

...