Эстетическая хирургическая контурная пластика тела

Размещено на http://www.allbest.ru/

Учреждение Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Эстетическая хирургическая контурная пластика тела

14.01.17 - Хирургия

Сидоренков Дмитрий Александрович

Москва 2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

Научный консультант академик РАМН, профессор, д.м.н. Николай Олегович Миланов

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор, д.м.н. Арнольд Арамович Адамян

академик ЛАН, профессор, д.м.н. Николай Алексеевич Данилин

профессор, д.м.н Александр Михайлович Шулутко

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

Защита состоится «12» октября 2010г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02 Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук по адресу: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждении Российской академии медицинских наук Российского научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

Автореферат будет разослан «10» сентября 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Э.А. Годжелло.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Рост популярности эстетической хирургии во всем мире растет круто вверх, даже не взирая на экономический кризис, поразивший весь мир. Счет числа эстетических операций в ряде стран идет на миллионы в год.

Развитие современной хирургии тесно связано с развитием технологий, находящих применение в медицине, в целом, и в хирургии, в частности. Однако следует отметить, что пластическую хирургию можно отнести к одному из наиболее консервативных разделов хирургии. Объективная оценка показывает, что вид и цель эстетических операций остаются неизменными уже многие десятилетия, при этом способы же достижения необходимого результата совершенствуются благодаря усовершенствованию имеющихся и появлению новых технологий, внедряющихся в клиническую хирургическую практику. Контурная пластика тела во всех своих аспектах несколько противоречива, хотя и представляется целостной проблемой, решаемой противоположными воздействиями.

Востребованность коррекции врожденных и приобретенных деформаций контуров тела различных локализаций, возникающих в результате заболеваний или травм и их последствий, растет. Кроме того, наибольшую часть контингента, идущего на контурную пластику тела, составляют пациенты эстетического профиля. Специфика эстетических операций заключается в том, что они выполняются не по жизненным показаниям, а практически здоровым людям. Несомненно, показания к контурной пластике тела в указанных группах разные. По определению некоторых авторов эстетическая хирургия - это попытка превысить норму (J.M.Converse 1977), конечной целью которой является не восстановление утраченного органа пациента, а повышение качества его жизни.

Эстетические операции - это операции, направленные на устранение анатомических состояний, связанных как с возрастными изменениями мягких тканей, индивидуальным восприятием своей внешности, так и с последствиями результативного устранения анатомических и функциональных дефектов поверхности тела, головы и конечностей с помощью пластической хирургии.

Несмотря на то, что эстетическая составляющая этой большой проблемы значительно опережает медицинскую, социальная значимость её не вызывает сомнения. Это связано как с восстановлением физического здоровья и улучшением качества жизни, так и с психо-эмоциональной сферой, которая, несомненно, присутствует в этой проблеме. Именно психо-эмоциональный фактор, приводящий к развитию стрессовых состояний как у больных с заболеваниями и последствиями травм, так и у практически здоровых пациентов, неудовлетворённых своим внешним видом, является базисным моментом, ставящим эту проблему в разряд важных медицинских проблем со значительным социальным оттенком. Несмотря на то, что операции по контурной пластике являются практически самыми распространенными хирургическими вмешательствами во всём мире, проблема остается далекой от разрешения. Это связано с техническим прогрессом, приносящим в пластическую хирургию всё новые и новые возможности коррекции контурных деформаций тела и желанием пластических хирургов максимально использовать эти новые достижения в клинической практике. Особенно это характерно для нашей страны. Широкое использование не апробированных методов уже привело к тому, что в нашей стране появились новые, искусственно созданные, патологические состояния и заболевания. Причём причиной этих патологических состояний являются «безопасные и современные хирургические или щадящие инвазивные методы». Ярким примером является неправомерное широкое использование для контурной пластики полиакриламидного геля (ПААГ), что привело к появлению «гелевой болезни», лечение и коррекция последствий которой представляют огромные трудности.

Большое разнообразие методов операций свидетельствует об отсутствии универсальных методик полностью отвечающим требованиям хирургов и желаниям пациентов. Это привело к необходимости систематизации имеющегося хирургического опыта, выработки четких показаний, регламентации возможностей методов хирургической контурной пластики и разработок новых подходов к решению данной проблемы.

Таким образом, представляется весьма актуальным исследование проблемы контурной пластики тела в эстетической пластической хирургии, позволяющее улучшить эстетические результаты лечения и снизить риск осложнений у пациентов, подвергшихся операциям по хирургической контурной пластике с эстетической целью.

Целью исследования является изучение возможностей и последствий хирургической контурной пластики тела в различных анатомических областях с разработкой вариантов изолированных и сочетанных операций.

Для достижения данной цели решались следующие задачи.

1. Разработать систематизацию вариантов хирургической коррекции контурных деформаций тела с эстетической целью, позволяющую не только оценить пациента до операции, но и определить результат хирургического вмешательства с учетом дооперационных данных степени выраженности и локализации данных контурных деформаций.

2. Определить показания к использованию различных вариантов хирургической коррекции контурных деформаций тела в зависимости от анатомических характеристик, а именно от локализации и степени выраженности.

3. Разработать системный подход к хирургической тактике коррекции контуров тела в зависимости от показаний, анатомических характеристик, соматического и психо-эмоционального состояния пациента.

4. Определить показания, разработать методики, провести анализ результатов и на основании полученных данных определить целесообразность изолированных и сочетанных хирургических вмешательств при устранении контурных деформаций тела как различной локализации, так и различного генеза.

5. Дать сравнительную оценку используемым хирургическим методам контурной пластики тела как с точки зрения их эффективности и безопасности, так и с точки зрения их широкого применения в клинической практике с учетом возможной стандартизации каждого из испольуемых методов.

6. Разработать систему послеоперационного ведения пациентов после хирургической контурной пластики тела в зависимости от причины выполнения коррекции, использованных методов и тяжести выполненной операции.

Научная новизна.

Ъ На репрезентативных клинических наблюдениях систематизированы варианты контурных деформаций мягких тканей тела и дана им объективная оценка в зависимости от локализации и степени выраженности дефекта.

Ъ Разработано и представлено обоснование целесообразности изолированных и сочетанных хирургических вмешательств с целью устранения контурных деформаций мягких тканей тела, как различной локализации, так и различного генеза.

Ъ Проведен анализ эстетических результатов хирургической контурной пластики мягких тканей тела с целью устранения контурных деформаций мягких тканей тела как с точки зрения эффективности используемых методов, так и безопасности на основе доказательной медицины.

Ъ Разработана хирургическая тактика лечения последствий увеличивающей контурной пластики мягких тканей нижних конечностей инъекционным введением ПААГ с учетом его взаимодействия с окружающими тканями, включая как местное, так и миграционное воздействие.

Ъ На репрезентативном числе клинических наблюдений дана оценка возможностей хирургических методов контурной пластики мягких тканей тела с целью устранения их контурных деформаций.

Практическая значимость.

Ъ Разработана хирургическая систематизация методик увеличивающих и уменьшающих объём мягких тканей тела, а также показания к использованию различных методов хирургической коррекции деформаций мягких тканей тела, с эстетической целью.

Ъ Для объективной оценки результатов хирургического лечения, разработаны и использованы специальные антропометрические параметры, индивидуальные для каждой анатомической области.

Ъ Разработаны показания и противопоказания к использованию различных вариантов контурной пластики тела в зависимости от таких анатомических характеристик, как локализация и степень выраженности.

Ъ Разработаны методика и техника выполнения хирургической коррекции деформаций мягких тканей тела в зависимости от использованных методик и методов.

Ъ Впервые разработана методика индивидуального подбора силиконовых оболочечных эндопротезов для увеличивающей контурной пластики мягких тканей нижних конечностей (ягодиц и голеней).

Ъ Разработана хирургическая тактика лечения различных видов осложнений эстетического и хирургического характера после введения ПААГ.

Реализация результатов работы.

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отдела восстановительной хирургии и микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1) 4 Международной конференции: «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» Москва 27-28.11. 01г.

2) Заседании общества хирургов Москвы и Московской области 11.12.01г.

3) 3 Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 19-21. 02.02г. Москва.

4) 2 Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» Железноводск, 23.05. 02г.

5) Всеармянском Международном хирургическом конгрессе. 1-3.10.03г. Ереван, Армения.

6) 6 Panhellenic congress of Plastic Reconstructive and Aesthetic surgery. 1-3.10.03г. Athens, Greece.

7) 3 Международном конгрессе по косметологии и эстетической медицине Rosmetik international. 11-14.02.04 Москва.

8) 2 Международном форуме по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. 1 международной конференции "Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии" 11-13.03.04. Москва.

9) 4 Международном конгрессе эстетической медицины 12.02.04г.Москва

10) 3 съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 14-15.12.04г. Москва.

11) 10 th Congress ESPRAS 30.08-03.09.05г. Vienna. Austria.

12) 5 Международном конгрессе эстетической медицины15.09.05г. Москва.

13) 7 Международной конференции: «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» 24-26. 01.06г. Москва.

14) 6 Международном конгрессе Kosmetik Intr. 8 - 11.02.06г. Москва.

15) 5 Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 12-14.04.06г. Ереван, Армения.

16) 4 Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» 26-28.04.07. Москва.

17) The International Simposium of Aesthetic Surgery 17-19.05.07. Polanica Zdroj. Polska.

18) Международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» 26-27.05.07. С - Петербург.

19) 14 th International Congress IPRAS 26-30.06.07 Berlin, Germany.

20) 3 Всеукраинской международной конференции «Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии»1-2.02.08г. Киев.

21) Заседании Общества хирургов Москвы и Московской области 31.01.08г

22) Международном конгрессе «Актуальные вопросы пластической хирургии» 20.02.09 г. Рига. Латвия.

23) Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии «Глобальное сотрудничество» 8-10.10.09 г. Ереван, Армения.

Апробация состоялась 19 июня 2009 г. на научной конференции сотрудников отдела пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 65 печатных работ, в том числе 1 глава в монографии, 17 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, 23 - в зарубежной печати (Австрия, Германия, Греция, Польша, Латвия, Армения, Грузия, Украина).

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, 177 рисунков, 40 таблиц. Список литературы включает 452 источника (100 отечественных и 352 зарубежных).

Содержание работы

На основания нашего опыта выполнения более 2 тысяч операций с целью коррекции контура мягких тканей тела и для детального анализа полученных результатов мы предложили систематизацию эстетических контурных деформаций мягких тканей тела и хирургических методов их коррекции в зависимости от локализации и степени выраженности дефекта.

Систематизация методов хирургической контурной пластики мягких тканей тела.

1. Методики, уменьшающие объем мягких тканей тела с эстетической целью.

А. Методики уменьшающие объем только подкожно-жировой клетчатки, без иссечения кожи:

- липосакция.

Б. Методики, уменьшающие одномоментно объём подкожно-жировой клетчатки и кожи - дерматолипэктомии:

1) с пластикой и фиксацией фасциальных структур:

-брахиопластика;

-торсопластика;

-абдоминопластика;

-подтяжка бедер и ягодиц;

-подтяжка передней грудной стенки у мужчин.

2) без фиксации фасциальных структур:

- дерматолипэктомия ягодиц;

- дерматолипэктомия живота;

- дерматолипэктомия голени.

2. Методики, увеличивающие объем мягких тканей тела с эстетической целью.

-эндопротезирование оболочечными протезами;

-липофилинг;

-инъекционное введение полиакриламидного геля (порочная, но широко распространенная ранее методика).

3. Совмещение методов.

А. Сочетание методик однонаправленных методик:

1) уменьшающая объем мягких тканей тела с уменьшающей:

- липосакция+ дерматолипэктомия.

2) увеличивающая объем мягких тканей тела с увеличивающей:

- эндопротезирование с липофилингом.

Б. Комбинация методик:

1) увеличивающая объем мягких тканей с уменьшающей

- эндопротезирование с липосакцией;

- эндопротезирование с дерматолипэктомией.

Материалы и методы.

В основу нашей работы положен опыт работы отдела восстановительной хирургии и микрохирургии РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН за период с 1998-2009гг. по проблеме эстетической хирургической контурной пластики покровных мягких тканей с целью изменения объёма и контуров тела. хирургический контурный тело

Операции, корригирующие контур мягких тканей тела с эстетической целью, зачастую безальтернативны, поэтому мы сочли целесообразным продемонстрировать возможности методов эстетической хирургической контурной пластики мягких тканей тела и показать их эффективность.

Для этой цели проведен анализ 800 наблюдений, которые разделены на три группы, в зависимости от вида применяемых методик хирургической коррекции контуров тела.

В первую группу вошли 637 пациентов (79,6%), которым эстетическая хирургическая контурная пластика была выполнена с целью уменьшения объема мягких тканей тела, т.е. методики, уменьшающие объем кожи и/или ПЖК: липосакция, ДЛЭ, абдоминопластика, торсопластика, подтяжка мягких тканей области ягодиц и бедер, брахиопластика. Пациенты первой группы распределены на три подгруппы. В первую подгруппу - Iа мы включили 421 пациента (66%), которым выполнено удаление ПЖК без иссечения кожи - липосакция. Во вторую подгруппу - Iб мы включили 198 (31%) пациентов, которым выполнили редукцию кожно-жирового лоскута одномоментно с пластикой апоневроза мышц, фасций или с фиксацией их к надкостнице: абдоминопластика, торсопластика, подтяжка мягких тканей ягодиц и бедер, брахиопластика. В третью подгруппу - Iв мы включили 18 пациентов (3%), которым выполнили только иссечение избытка кожно-жирового лоскута, без фиксации и натяжения фасции или апоневроза. В эту подгруппу входят пациенты, которым выполнили собственно ДЛЭ.

Во вторую группу вошли 112 пациентов (14%) , которым эстетическая хирургическая контурная пластика была выполнена с целью увеличения объема мягких тканей тела. Этих пациентов мы разделили на три подгруппы.

В первую подгруппу - Iа мы включили 63 пациента (56%), которым выполнены операции по увеличивающей пластике мягких тканей нижних конечностей с использованием силиконовых оболочечных эндопротезов при врожденных и приобретенных дефектах мягких тканей нижних конечностей.

Во вторую подгруппу - Iб мы включили 16 пациентов (14%), которым с целью увеличивающей контурной пластики мягких тканей нижних конечностей выполнено введение аутожира - липофилинг.

В третью подгруппу - Iв включено 33 пациента (30%), оперированных по поводу осложнений после инъекционного введения ПААГ с целью увеличения объёма мягких тканей. Всем этим пациентам выполнено введение ПААГ в других лечебных учреждениях. В нашем отделении никогда не выполняли инъекционное введения ПААГ в мягкие ткани, но нами накоплен опыт лечения различных видов осложнений после введения ПААГ с целью увеличивающей контурной пластики мягких тканей.

В третью группу вошёл 51 пациент (6,4%), которым выполнено сочетание методик эстетической хирургической контурной пластики с целью увеличения и уменьшения объёма покровных мягких тканей, в одной или двух соседних АО для улучшения эстетического результата при коррекции контура тела. Комбинация методик выполнялась одномоментно или поэтапно. Пациентов третьей группы мы разделили на 2 подгруппы. В первую подгруппу - IIIа мы включили 41 пациентку (80% пациентов третьей группы), которым различные методики выполняли одномоментно или поэтапно. При этом это может быть сочетание двух однонаправленных методик, т.е. различных уменьшающих методик или двух увеличивающих объем мягких тканей. Во вторую подгруппу - IIIб мы включили 10 пациенток (20%), у которых применили сочетание разнонаправленных методик с целью увеличения и уменьшения объёма мягких тканей в соседних АО. Комбинация двух разнонаправленных по цели методик в соседних АО способствует улучшению эстетического результата путем создания и акцентирования плавных переходов контура тела.

Распределение пациентов по возрасту и полу в различных группах пациентов показано в таблице №1.

Табл. №1. Распределение пациентов по полу и возрасту и группам.

Группы пациентов	Виды операций	Распределение количества пациентов по полу	Возраст (ср.)	Всего
Первая группа			М	Ж		637
Подгруппа А	Липосакция	421 (52,6)	39	382	20-62 (41)	421
Подгруппа В	Абдоминопластика	170 (21,2%)	11	159	27-61 (44)	198
	Торсопластика	4 (0,5%)	1	3	44-46 (45)
	Подтяжка бедер и ягодиц (н. бодилифтинг)	3 (0,37%)		3	38-50 (44)
	Подтяжка бедер	12 (1,5%)	1	11	44-48 (46)
	Брахиопластика	8 (1 %)		8	39-47 (43)
	Подтяжка области груди	1 (0,12%)	1		44 (44)
Подгруппа С	ДЛЭ ягодиц	6 ( 0,7%)	1	5	29-38 (33,5)	18
	ДЛЭ живота	12 (1,5%)	1	11	27-35 (31)
Вторая группа						112
Подгруппа А	Эндопротезирование голеней	44 (5,5)		44	26-47 (36,5)
	Эндопротезирование ягодиц	17 (2%)		17	27-52 (39,5)
	Увеличивающая пластика бедер	2 (0,25%)		2	33-35 (34)
Подгруппа В	Липофиллинг	16 (2%)	1	15	26-35 (30,5)
Подгруппа С	Инъекционное введение ПААГ	33 (4,1%)		33	28-45 (36,5)
Третья группа						51
Подгруппа А	+ эндопротезирование с липофилингом	13 (1,5%)		13	26-35 (30,5)	41
	+ ДЛЭ с липосакцией	28 (3,5%)	3	25	29-47 (38)
Подгруппа В	+ эндопротезирование с липосакцией и ДЛЭ	10 (0,5%)		10	27-36 (31,5)	10
Всего		800	59	741		800
Примечание - увеличение объема мягких тканей,- - уменьшение объема мягких тканей

Как видно из таблицы №1 подавляющее большинство из общего числа пациентов составляет первую группу-79,6%. Вторая группа составляет 14%, пациентки третьей группы - 6,4%.

Анализ эстетических операций по хирургической коррекции мягких тканей с целью уменьшения их объёма.

Первая группа - пациенты, которым выполнили хирургическую коррекцию контуров тела с целью уменьшения объема покровных мягких тканей. Первую группу разделили на 3 подгруппы в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Подгруппа А - пациенты которым выполнили удаление ПЖК без редукции кожи - липосакция.

Подгруппа В - пациенты, которым выполнили редукцию кожно - жирового лоскута (ДЛЭ) одномоментно с пластикой глубжележащих анатомических структур (апоневроза мышц, фасции) или с фиксацией их к надкостнице костей и натяжением кожно-жирового лоскута. В данной подгруппе пациентам мы выполняли абдоминопластику, торсопластику, брахиопластику, подтяжку ягодиц и бедер, подтяжку мягких тканей области груди у мужчин.

Подгруппа С - пациенты, которым выполнили только редукцию кожно - жирового лоскута в отдельной АО, без фиксации глубже лежащих структур (фасции, апоневроза).

Распределение операций в первой группе представлены в таблице №2.

Табл. № 2. Распределение операций по подгруппам в первой группе.

Первая группа	Виды операций	Количество операций	Всего
Подгруппа А	Липосакция	421 (66%)	421
Подгруппа В	Абдоминопластика	170 (26,7%)	198
	Торсопластика	4 (0,6%)
	Бодилифтинг	3 (0,5%)
	Подтяжка бедер	12 (1,9%)
	Брахиопластика	8 (1,4 %)
	Лифтинг области груди	1 (0,15%)
Подгруппа С	ДЛЭ ягодиц	6 (1%)	18
	ДЛЭ живота	12 (1,9%)
Всего		100%	637

Подгруппу А первой группы составляют, пациенты без птоза кожи, которым мы выполнили липосакцию - 421 пациент. Из них, у 17 пациенток мы выполнили липосакцию повторно, в одной и той же АО. У 5 пациенток липосакция выполнена одномоментно в области наружных поверхностей бедер и передней брюшной стенки, у 3 - в области передней брюшной стенки и области колен, у 6 - в области передней брюшной стенки, у 3 - только в области бедер. Из 16 пациенток, которым выполнена повторная липосакция, только 3 пациентам липосакция была выполнена первично в нашей клинике. Другие 13 пациенток первично оперированы в других лечебных учреждениях. В наших наблюдениях мы применяли два вида липосакции - ультразвуковую и традиционную. Традиционная липосакция выполнена -371 (88%) пациентов, УЗЛ - 50 пациентам (12%). Распределение пациентов по возрасту и полу в подгруппе А представлены в таблице № 3.

Табл. № 3. Распределение пациентов, в зависимости от вида выполненной липосакции по полу и возрасту.

Возраст Пациентов	Традиционная Липосакция	Ультразвуковая липосакция (УЗЛ)
	Ж	М	Ж	М
21 - 30	116	6	7	1
31 - 40	172	18	27	5
41 - 50	43	7	8	1
Старше 50	8	1	1	_
Всего	339	32	43	7

Объем аспирата от 100 до 1000 мл. чаще наблюдался при традиционной липосакции (19,8%), чем при УЗЛ (10,3%). Объём аспирата от 1000 до 3000 мл. чаще наблюдался при традиционной липосакции (29,2%) и объем аспирата от 3000-5000мл. чаще наблюдался при УЗЛ (31,7%). Наибольшее количество наблюдений УЗЛ (23%) при наибольшем количестве аспирата 7000-9000мл (рис. № 1). Это объясняется особенностью методики УЗЛ.

Рис. № 1. Распределение наблюдений при различных видах липосакции и количествах удаляемого аспирата.

Наиболее часто липосакция у женщин выполнялась в области наружных поверхностей бедер - 21,3 %.Среди мужчин - липосакции живота (64,8%) и поясницы (26,1%), бедер (0,9%). За одну операцию, у одного пациента, мы выполняли липосакцию от одной до 5 АО. В 59,6% наблюдений мы выполнили липосакцию 2 АО, в 10 % - только 1 АО, в 16,4 % - 3 АО, в 11,5% - 4 АО, в 2,5 % - 5 АО (табл. № 4).

Табл. № 4. Распределение пациентов, которым выполнена липосакция по анатомическим зонам.

Область липосакции	Поверхности	Число операций
		Ж	М
Передняя брюшная стенка	Передняя	147	36
	Боковые	129	36
Область бедер	Наружные	269	-
	Внутренние	202	1
	Передние	58	-
	Задние	32	-
Область колен	324	1
Область спины	74	1
Область поясницы	139	28
Область плеч	38	-
Область груди	4	7
Область голени	21	-
Область ягодиц	6	-
Всего зон	1391	110

В области бедер мы удаляли, в среднем, 950 мл. Из области спины, в среднем 450 мл аспирата. Наименьшее количество аспирата получено из зон голеней и ягодиц, в среднем 70-80 мл аспирата (табл.№5).

Табл. №5. Распределение наблюдений по количеству полученного аспирата из анатомических областей.

Анатомические области	Поверхности	Количество аспирата в разных возрастных группах	Количество аспирата (общее кол.-вo)
		21-30	31-40	41-50	>50
Передняя брюшная стенка	Передняя	1300	1600	5500	2000	2600
	Боковые	500	450	2000	400	830
Область бедер	Наружные	400	380	450	150	350
	Внутренние	100	120	130	100	110
	Передние	380	350	400	-	370
	Задние	-	120	150	-	135
Область колен	100	130	150	-	120
Область спины	320	380	700	-	460
Область поясницы	260	250	350	150	250
Область плеч	60	90	450	-	200
Область груди	100	-	200	-	150
Область голени	70	-	90	-	80
Область ягодиц	130	40	-	40	70

Подгруппа В включает пациентов с птозом мягких тканей АО, которым мы выполнили иссечение избытков мягких тканей - ДЛЭ с пластикой и фиксацией фасциально-апоневротических структур. Всего 198. Это пациенты, которым мы выполнили абдоминопластику - 170 (86%), торсопластику - 4 (2%), бодилифтинг - 3 (1,5%), подтяжка бедер - 12 (6%), брахиопластика - 8 (4%), подтяжка области груди - 1 (0,5%) (табл.№6).

Таб. №6. Количественное распределение пациентов в подгруппе В.

Виды операций в подгруппе В	Абдоминопластика	Торсопластика	Бодилифтинг	Подтяжка бедер	Брахиопластика	Всего
Количественное значение	170	4	3	12	9	198
	86,5%	2%	1,5%	5,7%	4,3%	100%

Для коррекции абдоминоптоза из 170 пациентов 136 мы выполнили классическую абдоминопластику с формированием горизонтального рубца - 126 наблюдений, сочетание вертикального и горизонтального рубцов - 10 наблюдений, миниабдоминопластика - 15 пациентов, у 19 напряженно - боковая абдоминопластика (рис. №. 2).

Рис. №2. Распределение различных видов абдоминопластики

Степень птоза мягких тканей в области передней брюшной стенки также влияла на выбор метода абдоминопластики. При классической абдоминопластике встречались пациентки со всеми тремя степенями птоза - легкой - 33%, выраженной - 47% и чрезмерной - 30%. При напряженно- боковой абдоминопластики, это были пациентки в 7% с чрезмерной степенью птоза и в 38% - со средней степенью птоза, 55% - с легкой степенью птоза. В 97% наблюдениях миниабдоминопластику мы выполняли пациенткам с легкой степенью птоза мягких тканей ниже пупка, 3% пациенток - с выраженной степень нависания, без бокового нависания (рис. №3).

Рис.№3. Распределение пациентов с различными видами абдоминопластики по весу.

Причинами птоза мягких тканей в области передней брюшной стенки являлись растяжение, провисание тканей в результате ожирения, беременности и родов и в результате массивной потери массы тела после ожирения. На основании наших наблюдений, мы выдели следующие варианты абдоминоптоза: абдоминоптоз на фоне ожирения, послеродовый абдоминоптоз, абдоминоптоз после массивной потери массы тела.

Возраст пациенток данной подгруппы варьировал от 20 до 60 лет, в среднем 40 лет. У пациенток с 1-2 ст. ожирения средний возраст 36 лет, у пациенток с ожирением 3-4ст. средний возраст составил 41,5 лет.

Большинство пациенток данной подгруппы обратились по поводу абдоминоптоза на фоне ожирения 1-2 степени - 94 пациентки, с ожирением 3-4 степени - 23 пациентки. С послеродовым абдоминоптозом (0-1 степенью ожирения) - 59 пациенток и 4 - после массивной потери веса (таб. №7).

Табл. №7. Распределение пациентов в зависимости от причин абдоминоптоза.

Показание к операции	Ожирение 0-1ст.	Ожирение 1-2ст.	Ожирение 3-4ст.	Всего
	Послеродовый абдоминоптоз	После массивной потери массы тела
Число больных	54	4	23	89	170
Средний возраст	33	41	41,5	36

В подгруппу 1В входят, также, пациенты с различными видами уменьшающей контурной пластики других областей тела: торсопластика, брахиопластика, подтяжка ягодиц и бедер (бодилифтинг), подтяжка бедер (таб. №8).

Табл. № 8. Распределение пациентов в подгруппе В по видам уменьшающей пластики различных АО тела и возрасту.

Виды операций	Торсопластика	Бодилифтинг	Брахиопластика	Подтяжка бедер
Число пациентов	4	3	9	12
Средний возраст пациентов	41	37	44	40

В наших наблюдениях, торсопластику мы выполнили 4 пациентам. Все - после массивной потери массы тела 3 степени (35-45кг), с избытком мягких тканей в области спины и поясницы и передней брюшной стенки. В 3 наблюдениях мы выполнили циркулярное иссечение нависающих тканей в области поясницы и живота. В одном наблюдении мы выполнили циркулярную торсопластику при повторном птозе, после бодилифтинга, с иссечением послеоперационного рубца в области поясницы. Средний возраст пациентов 41 год. Масса тела колеблется от 84-102кг, средняя 93кг.

Подтяжку ягодиц и бедер (бодилифтинг), в наших наблюдениях, мы выполнили 3 пациентам, после массивной потери веса 2 ст. (20-35кг.) и 3ст. (35-45), с деформацией ягодичной области, бедер и области «галифе». Средний возраст пациенток 37 лет, а средняя масса тела 76 кг. Всем пациентам мы выполнили иссечение избытков мягких тканей с фиксацией общей фасции таза к надкостнице гребней задних подвздошных остей. Двум пациенткам выполнили одномоментно увеличивающую пластику ягодичной области ротированными жировыми лоскутами. Одной пациентке мы выполнили данную операцию повторно, после неудовлетворительного результата первично выполненной операции в другом лечебном учреждении. Брахиопластика, с целью улучшения контура плеча, выполнена 9 пациенткам. В 3 из 9 наблюдений (30%), с целью улучшения эстетического результата, мы сочетали иссечение кожно-жирового лоскута с липосакцией. Во всех наблюдениях фиксировали общую фасцию к собственной фасции плеча и грудиноключичной фасции с целью профилактики повторного птоза. Послеоперационный рубец в области внутренней поверхности плеча у 7 пациентов располагался вертикально, у 2 горизонтально в подмышечной области. Средний возраст пациентов 44 года, средняя масса тела 82 кг.

Подтяжка мягких тканей в области бедер, наших наблюдениях, выполнена 12 пациентам, с целью иссечения кожно-жирового избытка в области внутренней и передней поверхностей бедер. У всех пациентов мы выполнили фиксацию фасции к надкостнице лонной кости. В 7 наблюдениях мы выполняли ДЛЭ по внутренней поверхности бедер, с формированием послеоперационного рубца вдоль паховых складок до подъягодичных складок. Трем пациенткам выполнили ДЛЭ по задней поверхности бедер в подъягодичной области с формированием рубца в подъягодичной складке, 2 пациентам мы выполнили подтяжку бедер с формированием вертикального и короткого горизонтального послеоперационных рубцов. Максимальная ширина иссечения 4 см., общий вес удаленных лоскутов - 700гр. Из 12 пациентов 11 женского пола и 1 мужчина. Средний возраст пациентов 40 лет., средняя масса тела 82кг.

Подгруппу С составляют пациенты, которым мы выполнили ДЛЭ в области живота - 12 пациентов и ягодиц - 6 пациентов. В данной подгруппе мы для коррекции деформированных контуров тела выполняли только иссечение избытков мягких тканей, без пластики и фиксации нижележащих структур (фасции, апоневроз) - собственно ДЛЭ (рис. № 4).

Рис.№4. Соотношение ДЛЭ различных анатомических областей.

Из 12 пациентов с ДЛЭ в области живота, у 3 ожирение 3-4ст. Целью операции являлось удаление выраженного абдоминоптоза. Максимальная ширина лоскута составляла 45см., вес 22000 гр. Девяти пациентам мы выполняли ДЛЭ нижней части живота. В 6 наблюдениях мы сочетали ДЛЭ с иссечением послеоперационных рубцов. В 4 наблюдениях с иссечением горизонтального послеоперационного рубца внизу живота и в 2 срединного вертикального послеоперационного рубца ниже пупка. Максимальная длина иссеченного лоскута - 8 см, вес - 1200 гр. Средний возраст 37,5 лет.

ДЛЭ в области ягодиц выполнили у 6 пациентов. При этом 5 пациенток были женского пола и имели птоз ягодиц. В 4 наблюдениях птоз ягодиц выраженной степени, в 2 средней степени. С целью коррекции мы выполнили в 4 наблюдениях нижнюю ДЛЭ с формированием послеоперационного шва в подъягодичной складке. В одном наблюдении, мы выполнили срединную ДЛЭ, в 1 наблюдении верхнюю ДЛЭ с целью приближения формы ягодиц к мужскому типу (табл. №9).

Табл. №9. Распределение пациентов по видам ДЛЭ ягодичной области.

Вид ДЛЭ ягодиц	н/ ДЛЭ	с/ДЛЭ	в/ДЛЭ	Всего
Количество пациентов	4	1	1	6

Характеристика пациентов, которым выполнили эстетическую хирургическую коррекцию мягких тканей с целью увеличения их объёма.

Вторая группа.

Для анализа результатов пациентов этой группы разделили на 3 подгруппы. В первую подгруппу вошли пациенты, которым выполнялась увеличивающая пластика мягких тканей в области нижних конечностей с использованием силиконовых эндопротезов при врожденных и приобретенных дефектах мягких тканей нижних конечностей. Вторую подгруппу В, составляют пациенты которым мы с целью увеличивающей контурной пластики мягких тканей выполнили введение аутожира - липофилинг. Третья подгруппа С, которым выполняли увеличивающую контурную пластику мягких тканей нижних конечностей с использованием ПААГ (таб. 10).

Табл. №10. Распределение пациентов второй группы по видам операций в подгруппах.

Виды операций	Подгруппа А	Подгруппа В	Подгруппа С.	Всего
	Эндопротезирование голеней	Эндопротезирование ягодиц	Увеличивающая пластика бедер	Липофилинг	Инъекционное введение ПААГ
Количество Пациентов	45	17	1	16	33	1112
	40,1%	15,2%	0,9%	14,2%	29,5%

Подгруппа А. Мы выполнили эстетическую контурную пластику мягких тканей нижних конечностей при помощи эндопротезов 63 пациентам (табл.№11). При этом 45 пациенткам выполнили эндопротезирование голеней, 17 - эндопротезирование ягодиц и 1- эндопротезирование бедер. Объем эндопротезов в наших наблюдениях составил от 90 до 180 мл, форма симметричная или асимметричная. Для протезирования ягодиц использовали протезы анатомической и круглой формы объемами от 150 до 375 мл.

Табл. №11. Распределение пациентов в подгруппе II А в зависимости от причины дефекта и АО.

Локализация дефекта Характер Дефекта	Ягодичная область	Голень	Бедра	Всего
Гипотрофия мышц	9	33	-	42
Патологические дефекты мягких тканей	Врожденный	3	4	-	7
	Приобретенный	4	3	1	8
После лечения осложнений и удаления ПААГ	1	5		6
Всего	17	45	1	63

Большую часть среди пациенток, которым выполнено эндопротезирование голени, составили пациенты с врожденной гипотрофией внутренней головки икроножной мышцы, без патологии -33 пациента (75%). Во всех наблюдениях эндопротезы установлены под собственную фасцию внутренней головки икроножной мышцы (рис. №5).

Рис. №5. Процентное соотношение причин эндопротезирования голени.

Пяти пациенткам (11%), из 45, выполнено эндопротезирование голеней после лечения осложнений инъекционной увеличивающей контурной пластики ПААГ. Из них 4 ПААГ был введен с целью увеличения их объема по поводу врожденной гипотрофии икроножных мышц обеих голеней, а одной для коррекции асимметрии голеней, вследствие автотравмы. Двум пациенткам из 33 пациенток мы выполнили, интраоперационно, перед установкой эндопротеза, пластику поврежденной фасции внутренней головки икроножной мышцы при, ранее, неоднократном удалении ПААГ. Из 45 в 7 наблюдениях (15,6%) мы выполнили эндопротезирование для коррекции асимметрии голеней по поводу врожденных и приобретенных патологических дефектов мягких тканей голени. Из 17 пациенток с эндопротезированием ягодиц у 9 (54 %) пациенток причиной обращения послужил врожденный дефект мягких тканей - гипотрофии ягодичной мышцы и перераспределения. 4 (22%) пациенткам сочетали эндопротезирование ягодиц с липосакцией в области «галифе» и поясницы с целью улучшения эстетического результата операции. Из 7 наблюдений с асимметрией ягодичной области в одном наблюдении мы выполнили эндопротезирование одной контралатеральной ягодичной области, в другом - липофилинг под втянутый послеоперационный рубец.

Рис. №6. Процентное соотношение причин эндопротезирования ягодичной области.

Подгруппа В. В наших наблюдениях мы применяли липофилинг в качестве самостоятельного и вспомогательного метода. Мы выполняли липофилинг 16 пациенткам, из них у 8 (50%) по поводу контурной асимметрии, врожденного и приобретенного генеза патологических дефектов мягких тканей: 4 пациенткам в области голеней и 4 в области ягодиц. У 3 пациенток (18,7% наблюдений) интраоперационно сочетали эндопротезирование с липофиллингом с целью коррекции осложнений после ПААГ, у одной (6,2%) как вспомогательный метод с целью эстетической коррекции после эндопротезирования голеней по поводу врожденной гипотрофии внутренней головки икроножных мышц. У одной пациентке (6,2% наблюдений) с односторонней липодистрофией ягодичной области липофилинг выполнен с целью коррекции мягкотканых дефектов, 2 (12,4 %) аутожир введен под кожу деформирующего рубца в ягодичной области и в одном (6,2%) наблюдении в области голени (таб. №12).

Таб. №12. Распределение пациентов В подгруппы в зависимости от вида липофилинга и патологии.

Применение липофилинга	Вспомогательный метод	Самостоятельный метод	Всего
Вид патологии	При дефектах мягких тканей	Осложнения ПААГ	При липодистрофии	Деформирующие рубцы
Количество пациентов	9	3	1	3	16

В наших наблюдениях, донорскими зонами, используемыми для забора аутожира, являлись: гипогастральная - 8 (50%), боковые поверхности живота - 4(25%), надколенная- 2 (12,5%) и поясничная области - 2 (12,5%).

Подгруппа С. В этой группе выполнен анализ пациентов, которым мы выполнили хирургическую коррекцию последствий увеличивающей контурной пластики объема мягких тканей нижних конечностей посредством ПААГ. В нашем отделе мы никогда не выполняли инъекционного введения ПААГ, но накопили опыт лечения многочисленных осложнений после его введения в мягкие ткани. Из 33 пациенток 27 (82%) мы выполняли только удаление геля без коррекции дефекта мягких тканей силиконовыми протезами, а 6 (18%) выполнили эндопротезирование по желаниям пациенток. Из 27 пациенток у 18 (67%) мы удаляли ПААГ однократно. Из 18 - 8-ми (34%) пациенткам - после удаления ПААГ (до 2раз) в других лечебных учреждениях, а 5 (28%) поступили к нам с первично возникшим воспалением. Двум пациенткам (6%) из 33 мы удаляли ПААГ в нашем лечебном учреждении трехкратно. Данные пациентки поступили к нам после неоднократных (до 3 раз) попыток удаления ПААГ в других лечебных учреждениях. Одной пациентке (3%) мы удаляли ПААГ из мягких тканей голеней и бедер до 5 раз. Из 33 пациенток - 6 (18%) мы выполнили установку протезов. Из 6 у одной пациентки мы установили протезы в ягодичную область и голени, после удаления ПААГ с интервалом 3 месяца. Эндопротезирование выполнено у этих пациентов в период отсутствия признаков воспаления. В 2 наблюдениях выполнили эндопротезирование одномоментно с удалением ПААГ на фоне отсутствия воспалений. У 50% после эндопротезирования, мы выполнили одностороннее реэндопротезирование - в 2 наблюдениях (77%) наблюдали дислокцию протеза и в одном (33%) -парапротезную серому. Во всех наблюдениях причина осложнений - рецидив воспаления на фоне ПААГ. Из 33 пациенток в 1 наблюдении (3%) мы выполнили эндопротезирование голеней, с последующим эндопротезированием ягодичной области, во всех остальных случаях только - эндопротезирование голеней. В 2 наблюдениях (6%) после отсроченного эндопротезирования выполнили аутолипофилинг. Из 33 пациенток - 24 (73%) после увеличивающей эстетическая контурная пластика ПААГ области голеней, 4 (12%) области ягодиц, 2 (6%) - области бедер, 2 (6%) -бедер и голеней и 1 (3%) - ягодиц, бедер и голеней (рис. № 7).

Рисунок № 7. Распределение пациенток по анатомическим областям введения ПААГ в мягкие ткани нижних конечностей.

15 пациенток (37 %) поступили в стадии острого воспаления. 18 пациенток (63%) поступили с проблемами эстетического характера без признаков общего воспаления. Пациенткам с острым воспалением операции выполняли по экстренным показаниям.

Характеристика пациентов, которым выполнено сочетание методик эстетической хирургической коррекцией мягких тканей.

Третья группа.

В наших наблюдениях третью группу составляет 51 пациент, которым с целью контурной пластики выполнено сочетание хирургических методик. Сочетание методик мы выполняли одномоментно или отсрочено. Данную группа разделена на 2 подгруппы, в зависимости от сочетания и комбинирования различных по цели методик (табл. №13).

Табл. №.13. Распределение пациентов 3 группе по подгруппам и операциям.

Виды операции	Количество пациентов
Комбинация методик для улучшения контура	Увеличивающая с уменьшающей методикой	Эндопротезирование голеней с липосакцией лодыжек и коленной области	6	11,8%
		Эндопротезирование ягодиц с липосакцией галифе и ДЛЭ ягодиц	2	3,9%
		Эндопротезирование ягодиц с липосакцией поясничной области	2	3,9%
Сочетание методик	уменьшающие методики	Одномоментная брахиопластика и липосакция данной области	2	3,9%
		Одномоментная липосакция поясничной области и абдоминопластика	22	43,2%
		Отсроченная абдоминопластика после липосакции данной АО	4	7,8%
	увеличивающие методики	Одностороннееэндопротезирование голени с липофилингом	2	3,9%
		Двухстороннее эдопротезирование голеней с липофилингом	5	9,8%
		Одностороннееэндопротезирование ягодиц с липофилингом	1	2,0%
		Двухстороннее эдопротезирование ягодиц с липофилингом	5	9,8%
Всего			51	100%

Подгруппа А, включает 41 пациента (80%), которым выполнили сочетание методик одномоментно или поэтапно. Сочетание методик, в зависимости от цели были - однонаправленные, т.е. двух различных уменьшающих методик или двух различных увеличивающих объем мягких тканей методик. Из 41 пациентки 28 (68%), для коррекции контуров тела, мы выполнили сочетание двух уменьшающих объем мягких тканей методик. Из них у 24 (86%) мы выполняли разл...