Резервы снижения материнской смертности на современном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Резервы снижения материнской смертности на современном этапе

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лебеденко Елизавета Юрьевна

Ростов-на-Дону 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна;

доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович;

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_____» _______________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___» ________________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент В.А. Шовкун

смертность материнский снижение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Значимость материнской смертности в современном мировом сообществе сложно переоценить. Её уровень является ярким и основополагающим индикатором социального благополучия, экономического развития и цивилизованности любого государства. Указом Президента РФ от 28.06.2007 N 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ» показатель материнской смертности включен в критерии оценки деятельности губернаторов субъектов РФ.

Приходится признать, что мировые достижения в области снижения материнской смертности (МС) в период последних десяти лет достаточно скромны. Россия принадлежит к числу государств, в которых данная проблема стоит особенно остро. Так, уровень МС в России сегодня на 60% выше, чем в европейских странах, в 3 раза превышает таковой в странах Евросоюза и в 4 раза выше, чем в скандинавских странах (О.В. Шарапова, А.А. Корсунский, Н.Г. Баклаенко, Л.В. Поспелова 2004; И.А. Кульбаева, 2005; Abou Zahr C. and Wardlaw T., 2001; Raftery J. 2004). В связи с этим, проблема МС по-прежнему остается чрезвычайно актуальной для практического здравоохранения и отечественной науки (Н.Г. Баклаенко, 2001; В.Н. Серов, 2001; А.Л. Гридчик, 2002; М.А. Репина, 2005; Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008; А.П. Милованов, 2008; В.Е. Радзинский, 2009).

Запланированное ВОЗ в 1970 году снижение уровня МС в странах мирового сообщества к 2000 году в 2 раза - с 500 тысяч до 250-ти не увенчалось успехом, и в 2001 году число умерших женщин в мире возросло до 590 тысяч. Реализация ряда организационных мероприятий в некоторых субъектах РФ за период с 1997 по 2007 гг. способствовала положительным тенденциям в динамике МС - отмечалось существенное снижение показателя МС в Красноярском крае (с 95,9 до 27,5 на 100000 родившихся живыми), в Курской области (с 89,4 до 8,1 на 100000 живорожденных). Однако, несмотря на принимаемые меры по повышению качества оказания медицинской помощи в родах, число случаев материнских смертей в целом по РФ не уменьшилось, а снижение показателя МС с 2005 по 2007 гг. с 25,4 до 22,1 на 1000000 живорожденных произошло лишь за счет увеличения числа родившихся живыми (более чем на 130,5 тысяч). К 2015 году специалисты прогнозируют уменьшение количества материнских смертей лишь на 5,5%.

В Ростовской области при сопоставимом с РФ росте рождаемости показатель МС с 2000 по 2007 гг. сократился в 6,5 раз и оказался в 2,4 раза ниже среднероссийского (22,1 на 100000 живорожденных). Динамика показателя МС в Ростовской области хотя и впечатляюща, однако освещает лишь статистическую сторону, так как не раскрывает истинных причин, приводящих к смерти конкретных женщин. Остаются открытыми вопросы: почему в развитом обществе, где имеются специальные знания и доступны ресурсы, позволяющие предупредить материнские смерти, женщины продолжают гибнуть от осложнений беременности и родов? За счет каких реализованных мероприятий, технологий или программ удалось добиться устойчиво низкого уровня МС в Ростовской области на протяжении нескольких лет? Насколько их эффективность оказалась долгосрочной? Имеются ли резервы ее дальнейшего снижения? Для уточнения данных вопросов было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: разработать, внедрить, оценить эффективность комплекса мероприятий по снижению уровня материнской смертности, и научно обосновать резервы её дальнейшего снижения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику показателя и структуру причин материнской смертности в период ее наивысшего уровня (2000-2003 гг.) и оценить клиническую и экономическую эффективность комплекса мероприятий, приведших к снижению материнских потерь (2004-2007 гг.) по данным официальной статистики МЗ Ростовской области.

2. Провести клинический анализ случаев материнских смертей в зависимости от нозологических причин за период с 2000 по 2007 гг.

3. Оценить роль формулировки и рубрикации заключительного клинического диагноза в лечебной тактике и формировании структуры материнских потерь.

4. Провести углубленный клинико-патологоанатомический анализ случаев материнских смертей.

5. Обосновать выбор своевременной и дифференцированной лечебной тактики септицемии в родах и послеродового сепсиса.

6. Проанализировать результаты анкетного опроса специалистов службы родовспоможения о приоритетных факторах, определяющих материнскую смертность.

7. Провести анализ случаев «Едва не умерших» женщин и обосновать его значимость в снижении материнских потерь на региональном уровне.

8. Определить степень индивидуального и комплексного влияния дефектов лечебно-диагностического процесса на исходы беременности и родов в группах предотвратимых и непредотвратимых материнских потерь и случаев «Едва не умерших» корреляционным многофакторным анализом.

Научная новизна.

1. Впервые, с применением сравнительного клинического и углубленного патологоанатомического анализа случаев материнских смертей, проведено изучение эволюции причин и структуры материнской смертности в Ростовской области за 2000-2007 гг.

2. Уточнен нозологический профиль материнских смертей и интенсивные показатели материнской смертности в Ростовской области.

3. Проведена клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса с различными входными воротами инфекции - септицемии в родах и послеродового сепсиса как первоначальных причин материнских смертей.

4. Научно обоснована целесообразность систематического анализа случаев «Едва не умерших» пациенток ввиду доказанного сходства факторов, приведших к летальному исходу в случаях предотвратимых материнских смертей и к его высокому риску у «Едва не умерших» пациенток.

Практическая значимость.

1. Показана клиническая и экономическая эффективность разработанных и реализованных мероприятий в снижении показателя материнской смертности в Ростовской области.

2. Установлено, что реализованным резервом снижения материнской смертности в Ростовской области стала разработка и внедрение «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)», методических пособий, позволивших сократить количество предотвратимых материнских потерь, частоту ошибок в составлении заключительных клинических диагнозов.

3. Обоснована необходимость своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетического лечения двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса, позволяющих локализовать системную воспалительную реакцию на этапе первичного очага.

4. Выявлено, что внедрение с 2004 года жесткого мониторинга как средства максимально полного выявления пациенток групп риска и контроля эффективности их ведения позволило увеличить количество выездных консультаций и обеспечить своевременный перевод пациенток групп риска из сельских акушерских стационаров в учреждения родовспоможения III уровня.

5. Разработана компьютерная Программа мониторинга беременных.

6. По результатам анонимного анкетного опроса специалистов службы родовспоможения определена необходимость пересмотра и коррекции системы постдипломного образования.

положения, выносимые на защиту:

1. Реализация ряда резервов (разработка региональных директивных документов, клинико-диагностических стандартов, улучшение клинической и патологоанатомической диагностики причин материнских смертей) способствовала сокращению числа материнских потерь от акушерских кровотечений (в 2,8 раза), сепсиса (в 3,6 раза), гестоза - (в 3,8 раза), осложнений анестезии (в 2,2 раза), экстрагенитальной патологии (в 7,7 раза) и в целом определила выраженное снижение показателя материнской смертности в Ростовской области.

2. Ошибки в составлении заключительного клинического диагноза случаев материнских смертей (нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, неправильная трактовка первоначальной причины) объективно определяют дефекты диагностики и отражают ошибочную лечебную тактику.

3. Недостаточная диагностика сепсиса, недоучет случаев разрыва матки и технических дефектов операций, гипердиагностика преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний как первоначальных причин летальных исходов искажают нозологический профиль и интенсивные показатели материнской смертности в Ростовской области.

4. Клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса с различными входными воротами инфекции определяют необходимость их своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения.

5. Резервом дальнейшего снижения уровня материнских смертей следует считать тщательный клинический анализ случаев «Едва не умерших» пациенток, целесообразность которого подтверждается однонаправленной корреляционной зависимостью между неблагоприятным исходом и дефектами лечебно-диагностического процесса, допущенными в случаях предотвратимых материнских смертей и его высоким риском у «Едва не умерших» женщин.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на VII и IX Российских форумах «Мать и дитя», г. Москва (2005, 2007), на 9 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН; научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педиатрии», г. Ростов-на-Дону (2004), 10-ой Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», Саратов (2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Ростов-на-Дону (2005, 2007), в рамках итоговых Коллегий Минздрава Ростовской области (2007; 2008); Междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реаниматологии в неонатологии (Владикавказ, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ - 11.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования положены в основу решений Коллегий и положений приказов МЗ Ростовской области в период с 2000 по 2007 годы, направленных на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи в регионе:

- «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области». Приказ МЗ РО от 24.12.2001 №330;

- «О патоморфологической диагностике операционного материала». Приказ МЗ РО от 04.02.2003 г. № 31;

- «Об утверждении протоколов ведения беременных в женской консультации». Приказ МЗ РО от 31.03.2005 г. № 142;

- «Об утверждении клинико-диагностических протоколов в гинекологии». Приказ МЗ РО 10.10.2007 г. № 448;

- «Об областной целевой программе «Развитие службы детства и родовспоможения Ростовской области на 2008-2010 годы». Решение коллегии Администрации Ростовской области от 14.04.2008 г. №13.

Основные положения диссертации использованы для подготовки ежегодных итоговых отчетов Отдела охраны здоровья матери и ребенка МЗ Ростовской области, в качестве обучающего материала на заседаниях областных комиссий родовспоможения и акушерских семинарах, в лекционных курсах, практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ, в практической деятельности учреждений службы родовспоможения Ростовской области.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (2,3,4,5 главы), обсуждения результатов (7 глава), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 33 таблицы, иллюстрирована 40 рисунками. Список литературы включает 359 источников, из них 265 отечественных и 94 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Представлен клинико-статистический анализ 74 случаев смерти беременных, рожениц и родильниц (БРР), имевших место в учреждениях родовспоможения Ростовской области за период с 2000 по 2007 годы включительно.

Динамика показателя МС и количества материнских потерь (Рис.1) послужила основанием для условного разделения исследуемых случаев на 2 четырехлетних периода - с 2000 по 2003 гг. (n=55) и с 2004 по 2007 гг. (n=19).

В каждом из периодов проведен сравнительный клинический анализ первоначальных причин летальных исходов, проанализирована динамика прямых затрат, потребовавшихся для проведения лечебно-диагностического процесса в учреждениях родовспоможения различных уровней. Проанализированы место смерти пациенток, социальный статус женщин, их возраст, акушерский анамнез (количество беременностей и родов), сроки беременности при постановке на учет в женскую консультацию, собственное отношение женщин к настоящей беременности (желанная или нежеланная), способы родоразрешений, частота и показания к экстирпации матки, исходы для плода, структура перинатальных потерь.

Углубленный клинико-патологоанатомический анализ материнских смертей, зарегистрированных в Ростовской области за период с 2000 по 2007 гг., проведен в случаях расхождений (n=30) заключительных клинических (ЗКД) и патологоанатомических диагнозов (ПАД), выявленных при их сопоставлении. Сравнительный клинико-патологоанатомический анализ 2-х форм акушерского сепсиса проведен в 13 случаях материнских смертей от септицемии в родах и послеродового сепсиса.

I период II период

Рис. 1 Динамика показателя МС и абсолютного числа умерших женщин в Ростовской области в анализируемые периоды

Один из разделов исследования посвящен сравнительному клиническому анализу 228 случаев «Едва не умерших» и 74 материнских смертей. Критерием включения пациенток в группу «Едва не умерших» были случаи тяжелых, угрожающих жизни акушерских осложнений, требовавших неотложного медицинского вмешательства в целях сохранения жизни женщины. Детальный сравнительный анализ динамики факторов акушерского риска, исходов беременности для матери и плода проведен у 39 «Едва не умерших» пациенток и 24 беременных, наблюдение за которыми осуществлялось по разработанной компьютерной Программе мониторинга.

Для объективного суждения о роли дефектов лечебно-диагностического процесса в исходе беременности и родов в группах материнских смертей (предотвратимых и непредотвратимых случаев, n=74) и «Едва не умерших» пациенток (n=228) использовали статистический и корреляционный многофакторный анализ. В каждом из анализируемых случаев наличие или отсутствие ошибок при оказании медицинской помощи оценивалось по условной шкале в диапазоне балльных значений от 1 (выявлены дефекты) до 0 (не выявлены).

Изучены результаты анонимного анкетного опроса 524 акушеров-гинекологов, работающих в городских и сельских акушерских стационарах, отражающие их суждения о проблеме материнской смертности и путях ее снижения в Ростовской области, а также предложения по улучшению качества специализированной помощи.

Методы исследования.

Использованы положения приказа МЗ СССР от 24.10.89 г. № 584 «О переходе на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ». Методологической основой явился системный анализ в здравоохранении с последующим синтезом полученных результатов (Шиган Е.Н., 1982), использовались рекомендации по экспертизе и анализу причин материнской смертности (Милованов А.П., 2008). Клинико-статистический анализ проведен по статистическим материалам «Здоровье населения Ростовской области и деятельность учреждений здравоохранения в 2000-2007 гг». Данные о показателе МС и демографической ситуации по Ростовской области в целом и по ее отдельным территориям за 2000-2007 гг. получены из официальных источников Росстата России и Минздрава Ростовской области.

Комплексный анализ случаев материнских смертей, зарегистрированных в Ростовской области за период с 2000 по 2007 гг., проводился в соответствии с приказом № 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации», по утвержденным формам первичной медицинской документации: медицинским картам амбулаторного больного ф.№ 025/у, индивидуальным картам беременной и родильницы ф.№ 111/у, историям родов ф.№ 096/у, медицинским картам стационарного больного ф.№ 003/у, протоколам вскрытия ф.№ 210, заключений ГУЗ РО «Патологоанатомическое бюро» по медицинской документации» формы № 013/у, учетным формам №003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», протоколам Областных комиссий по родовспоможению с разборами случаев материнских смертей, зарегистрированных в исследуемый период в Ростовской области.

Анализ предотвратимости летальных исходов беременности проводился с учетом критериев предотвратимости (Фролова О.Г., 2008), заключений рецензентов случаев материнских потерь, представленных на Областных комиссиях по родовспоможению Ростовской области в исследуемый период.

Оценку факторов риска проводили по шкале пренатальных факторов риска О.Г. Фроловой и Е.И. Николоаевой (1981), регламентированную приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22 апреля 1981 г. в модификации В.Е. Радзинского, С.А. Князева (2002). Градацию степени риска производили по С.А. Князеву (2003) - низкая степень перинатального риска - менее 15 баллов, средняя - 15-25, высокая - 25 и более баллов.

Уточнение патологоанатомических диагнозов умерших родильниц с использованием подходов, утвержденных в стандартах «Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических вскрытий, правила формулировки диагноза и его кодирования по МКБ-10 при материнской смерти» (2007), осуществлялось совместно с руководителем лаборатории патологии женской репродуктивной системы ГУ НИИ морфологии человека РАМН, Заслуженным деятелем науки РФ, д.м.н., профессором А.П. Миловановым.

Для иммуногистохимического метода использовались срезы из парафиновых блоков толщиной 3 мкм. Иммунореактивность первичных антител фирмы Dako обнаруживалась с помощью вторичных антител, конъюгированных с пероксидазной системой, составляющих набор реактивов En Vision TM + System, и систему визуализации фирмы Dako.

Для выявления гранулоцитов использовались поликлональные антитела Myeloperoxidase, макрофагов - моноклональное антитело CD68 (клон KP1), плазматических клеток - моноклональное антитело Plasma cell (клон VS38c), Т_лимфоцитов - моноклональное антитело CD45RO (клон OPD4), В_лимфоцитов - моноклональное антитело CD20 (клон L26) производства фирмы Dako. Для выявления фактора некроза опухоли (TNF-б) взяты первичные антитела клона E8-G6 производства фирмы Santa Cruz (США). Срезы докрашивали гематоксилином Майера.

При интерпретации результатов распределения продуктов иммуногистохимической реакции учитывали локализацию и интенсивность окрашивания, которую оценивали полуколичественным методом по следующим критериям: (_) реакция отсутствует, (+ или 1 балл) слабая реакция в 2-5 клетках при увеличении х200, (++, 2 балла) умеренная реакция в 5-10 клетках, (+++, 3 балла) выраженная реакция в более 10 клетках (Dabbs D., 2006).

Оценку финансовых затрат на проведение лечебно-диагностического процесса в соответствующих стационарах проводили в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг» № 01-23/4-10. Для расчета стоимости (С) каждого анализируемого случая материнской смерти использовалась формула:

С _случая = С_кд х N_кд + С_лаб + М_факт + С_опер + С_трансп

где С _случая - стоимость случая (фактическая);

С_кд - стоимость 1 койко-дня (1 дня содержания пациентки в соответствующем стационаре);

N_кд -количество дней, проведенных женщиной в родильном, гинекологическом или реанимационном отделении);

С_лаб- стоимость обследования на каждом этапе лечения больной;

М_факт - затраты на медикаменты, трансфузионные среды, препараты крови и расходы по оплате стоимости консультаций специалистов;

С_опер - стоимость оперативных вмешательств и манипуляций;

С_трансп - транспортные расходы.

При расчетах были использованы тарифы содержания 1 дня в стационаре, действующие на момент проведения исследования в учреждениях родовспоможения различных уровней.

Суждения 524 акушеров-гинекологов, работающих в городских стационарах и территориальных лечебных учреждениях, о проблемах службы родовспоможения в РО изучались путем анализа данных анонимного анкетирования, при анализе отчетов деятельности врачей в период аттестации на квалификационную категорию в аттестационной комиссии МЗ РО, а также данных из годовых отчетов ЛПУ города Ростова-на-Дону и РО.

Исходным материалом разработанной компьютерной Программы мониторинга являются учетные статистические формы, утвержденные Госкомстатом СССР и Минздравом СССР (приказ № 1030 от 04.10.1980 г.). Программа мониторинга предназначена для сбора информации обо всех беременных и родильницах Ростовской области, находящихся на учете по беременности в женской консультации, работает под управлением 1С: Предприятие в среде Windows 9x/ME/2k/XP. С целью удобства и автоматизации ведения индивидуальной карты беременной программный интерфейс Программы мониторинга основан на форме № 111/у. «Непрерывность» движения пациентки обеспечивается соблюдением принципов маркировки всех форм первичной медицинской документации (обменной карты, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории болезни, истории родов, истории новорожденного) единым регистрационным номером, который присваивается женщине при первичном внесении информации в базу данных.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003 (Боровиков В.П., 2003; Реброва О.Ю., 2002). Для сравнения бинарных данных использовались точный критерий Фишера и ². Оценивались общепринятые уровни значимости: p<0,05; p<0,01 и p<0,001. Для характеристики корреляционных зависимостей признаков применялся линейный коэффициент корреляции Пирсона и ранговый коэффициент корреляции Спирмена.

Личное участие автора заключалось в аналитическом анализе материнских смертей и случаев «Едва не умерших» пациенток, в разработке региональных директивных документов, компьютерной Программы мониторинга, клинико-диагностических протоколов в акушерстве и гинекологии, стандартов ведения родов (акушерский протокол), методических пособий, в анализе результатов углубленной клинико-патологоанатомической оценки материнских смертей, обобщении полученных результатов.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение цели и постановка задач в настоящей работе были обоснованы данными официальной статистики об изначально неблагоприятных позициях Ростовской области, как одной из территорий РФ с устойчиво высоким уровнем материнской смертности. Прогрессивное увеличение числа материнских потерь с 1998 г. до 2001 г. привело к значительному росту показателя МС с 33,2 (n=15) до 60,3 (n=23) на 100000 живорожденных и превысило среднероссийский показатель в 1,7 раза (Рис. 2).

Сложившийся кризис в службе родовспоможения Ростовской области обусловил необходимость разработки индивидуального плана мероприятий по выявлению истинных причин материнских потерь и снижению их уровня. Первоочередной задачей являлся глубокий многофакторный анализ структуры материнских смертей. Выявленные особенности были учтены при формировании алгоритма экстренных диагностических, лечебных и организационных мероприятий, которые регламентированы разработанным директивным документом, адаптированным к особенностям региона - Приказ МЗ РО от 24.12.2001г. № 330 «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области».

Основными положениями данного документа являлись: строгое соблюдение этапности и преемственности в оказании диагностической и лечебной помощи БРР; введение единой системы экстренного оповещения руководителей службы родовспоможения о предстоящем родоразрешении беременных групп «высокого риска» и проведение экстренных консилиумов с привлечением главных специалистов Ростовской области; обеспечение учреждений родовспоможения достаточным объемом лекарственных средств; повышение профессионального уровня и расширение практических возможностей акушеров-гинекологов территорий Ростовской области по профилактике критических состояний в акушерстве; отработка алгоритма оценки действий в экстренных акушерских ситуациях на Областных комиссиях по родовспоможению.

Рис. 2 Динамика показателя материнской смертности в РФ и РО

Выявленное отсутствие единых подходов в оказании плановой и экстренной акушерско-гинекологической помощи обусловило развитие важного направления в решении сложившейся проблемы: разработку «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии», «Протоколов ведения беременных в женской консультации», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)». Совместно с сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии были подготовлены и внедрены в практическую деятельность учреждений родовспоможения Ростовской области «Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии».

В соответствии с Приказом МЗ РО №14 от 19.01.2004 года с целью дальнейшего снижения показателя МС совместно с Отделом охраны здоровья женщин и детей МЗ Ростовской области была подготовлена новая организационная форма управления качеством медицинской помощи и профилактикой материнских смертей - компьютерная Программа мониторинга.

Сравнительный клинико-статистический и нозологический анализ

случаев материнских смертей.

Разработка и внедрение ряда мероприятий способствовали значительному сокращению абсолютного числа материнских смертей в динамике исследуемых периодов, однако, соотношение основных акушерских причин в периоде 2004-2007 гг. фактически осталось таким же, как и в период 2000-2003 гг. По-прежнему лидирующие позиции занимали акушерские кровотечения, сепсис, гестоз и экстрагенитальные заболевания (Табл.1).

Подобная тенденция отмечалась и в интенсивных показателях (на 100000 живорожденных). При этом большинство женщин погибало в учреждениях родовспоможения I уровня (соответственно 52,7% и 63,2%).

В сравниваемых периодах умершие женщины достоверно не отличались по социальному статусу, возрасту, срокам беременности и кратности посещения женской консультации, способам родоразрешения. В период с наиболее неблагоприятными показателями материнской смертности (2000-2003 гг.) 84,2% женщин состояли в браке, 85,5% своевременно стали на диспансерный учет по беременности, для 94,5% умерших беременность была желанной. В обоих периодах более половины женщин были родоразрешены операцией кесарева сечения (52,1% и 52,9%), из которых экстренные составляли сопоставимые доли (44,0% и 44,4%).



Таблица 1 Структура причин и интенсивные показатели МС в Ростовской области за период 2000-2007 гг.

	2000-2003 гг. (n=55)	2004-2007 гг.(n=19)
	Абс	%	на 100 000 живорожденных	Абс	%	на 100 000 живорожденных
Акушерские кровотечения	17	30,9	11,2	7	36,8	4,2
Гестоз	10	18,2	6,6	2	10,5	1,2
Сепсис	9	16,4	5,9	4	21,1	2,4
Акушерские эмболии	3	5,5	1,9	3	15,8	1,8
ЭГЗ	7	12,7	4,6	1	5,3	0,6
Осложнения анестезии	4	7,3	2,6	1	5,3	0,6
Аборт	2	3,6	1,3	-	-	-
Внематочная беременность	3	5,5	1,9	1	5,3	0,6
Итого	55	100,0		19	100,0

Лидирующие позиции акушерских кровотечений в обоих периодах (Табл. 1), выявленные дефекты в оказании медицинской помощи роженицам и родильницам указывают на сохраняющиеся резервы дальнейшего снижения показателя материнской смертности в РО. Разработка и внедрение «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)», методических пособий способствовали существенному снижению абсолютного числа материнских смертей по причине акушерских кровотечений и интенсивного показателя МС (с 11,2 до 4,2 на 100000 живорожденных). Указательная функция стандартов оказания экстренной помощи при акушерских кровотечениях определила в 2004-2007 гг. снижение частоты ошибок в оценке кровопотери, проведении инфузионно-трансфузионной терапии, отсутствие акушерской агрессии, более широкое использование хирургических методов остановки кровотечения, предшествующих радикальным способам, соблюдение положений региональных директивных документов (Табл. 2).



Таблица 2 Дефекты при оказании медицинской помощи умершим пациенткам по причине акушерских кровотечений (%)

	2000-2003 гг. (n=17)	2004-2007 гг. (n=7)
Акушерская агрессия	29,4	-
Неверная оценка кровопотери	47,1	28,6
Дефекты инфузионно-трансфузионной терапии	35,1	28,6
Неверный объем оперативного вмешательства	30,0	-
Использование хирургических методов остановки кровотечения (ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки, наложение гемостатических компрессионных швов, перевязка внутренних подвздошных артерий)	11,8	42,9
Удаление источника кровотечения	58,8	100,0
Выполнение Приказа МЗ РО №330	29,4	100,0

О необходимости совершенствования хирургических навыков и клинических подходов при ведении пациенток, угрожаемых по акушерским кровотечениям, как резерва дальнейшего снижения материнской смертности свидетельствовала высокая частота в обоих периодах первоначальных причин материнских смертей, обусловленных массивными кровотечениями (соответственно 88,2% и 85,7%), возникшими в результате гипо- и атонии матки, преждевременной отслойки плаценты, ее предлежания, патологии последового периода (Табл. 3), определяющих сроки (до 1 суток после родоразрешения в 47,1% в 2000-2003 гг - и 71,4% в 2004-2007 гг.) и место гибели пациенток (учреждения родовспоможения I уровня - соответственно 88,3% и 100%).

Кроме того, выявление в структуре причин материнских смертей случаев разрывов матки, технических дефектов оперативных вмешательств, а также разрывов врожденных аневризм, ошибочно включенных в группу умерших от акушерских кровотечений (Табл. 3), указывало на трудности в определении первоначальной причины летального исхода и требовало проведения углубленного клинико-патологоанатомического анализа.

В периоде 2000-2003 гг. в случаях материнских смертей от тяжелых форм гестоза отмечалась высокая частота их несвоевременной диагностики, попытки лечения пациенток в амбулаторных условиях (80%), неадекватная оценка тяжести состояния женщин при поступлении, отсроченное родоразрешение на фоне неэффективной терапии (от 10 часов до 1 суток) на госпитальном этапе, агрессивное ведение родов, что сопровождалось преждевременной отслойкой плаценты (30%), гипо- и атоническими кровотечениями (40%), приступами эклампсии в стационаре (50%), экстренными оперативными родоразрешениями (66,6%). Реализация разработанных мероприятий способствовала сокращению интенсивного показателя МС по причине осложнений гестоза в 5,5 раз (с 6,6 до 1,2 на 1000000 живорожденных). Однако, в 2004-2007 гг. регистрация случаев материнских смертей по причине осложнений гестоза указывала на резервы в своевременной постановке диагноза на догоспитальном этапе, полноте амбулаторного обследования, выборе адекватного уровня акушерского стационара, определении оптимальных сроков и способов родоразрешения, методов обезболивания и продолжительности патогенетической медикаментозной терапии после родоразрешения.

Таблица 3 Структура причин кровотечений в случаях материнских смертей (%)

Причины акушерских кровотечений	2000-2003 гг. (n=17)	2004-2007 гг. (n=7)
Гипо-, атония матки	23,5	57,1
ПОНРП	25,0	14,3
Приращение плаценты	17,6	14,3
Предлежание плаценты	17,6	-
Разрыв матки	5,9	-
Разрыв врожденных аневризм	5,9	-
Технические дефекты оперативных вмешательств	5,9	14,3



Структура причин материнских смертей от акушерских эмболий в сравниваемых периодах была представлена эмболией околоплодными водами (ЭОВ) и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), которые встречались в сопоставимом количестве. Это определило стабильность интенсивного показателя МС по данной причине (1,9 на 100000 родившихся живыми) и обозначило резервы его снижения - своевременный анализ факторов риска (крупный плод, стремительные роды, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценты, оперативное родоразрешение), а также учет предрасполагающих условий, в возникновении которых, ведущая роль принадлежала факторам акушерской агрессии (индукция родов, стимуляция родовой деятельности при неподготовленных родовых путях, ручное или инструментальное обследование полости матки без показаний).

Эффективность разработанных и внедренных мероприятий по снижению МС в Ростовской области подтверждалась сокращением ее интенсивного показателя по причине сепсиса в 2,5 раза (с 5,9 до 2,4 на 100 000 родившихся). Однако, выявленные в обоих периодах наибольшие трудности в клинико-морфологической диагностике и лечебной тактике случаев материнских смертей от септицемии в родах и от послеродового сепсиса обосновывали необходимость их четкой и своевременной дифференциации.

Детальный анализ медицинской документации женщин умерших по причине сепсиса убедительно свидетельствовал о принципиально разных условиях возникновения (дородовый фон и предшествующие заболевания), входных воротах, начале и особенностях течения этих нозологических форм с той общей особенностью, что их финальные стадии были обусловлены едиными патогенетическими механизмами. Это подтверждалось клинической картиной и морфологическими эквивалентами инфекционно-токсического шока, синдрома ДВС и полиорганной недостаточности.

Так, среди умерших от септицемии в родах (n=6) преобладали повторнородящие женщины в возрастной группе 20-30 лет (66,6%), имеющие в анамнезе три и более беременностей и родов (66,6%). Преобладающей была частота самостоятельных родов (Табл. 4) с преждевременным разрывом плодных оболочек и длительностью безводного периода в среднем 25-35 часов. У большей половины родильниц (66,6%) осуществлялось ручное отделение плаценты и выскабливание полости матки.

Начало септической симптоматики в первые сутки после родов с развитием бактериально-токсического шока и синдрома ДВС наблюдалось у 66,6% родильниц. Удаление септического очага (экстирпация матки) было выполнено лишь 1 пациентке. Ни одна из умерших женщин не была транспортирована в многопрофильный стационар областного или городского уровня для оказания специализированной помощи. При данной нозологической форме сепсиса в структуре перинатальных потерь, которые составили 83,4%, преобладающими были случаи антенатальной гибели плода (66,6%).

Таблица 4 Структура и осложнения родов у пациенток с гнойно-септическими заболеваниями (%)

	Септицемия в родах (n=6)	Послеродовый сепсис (n=7)
Самостоятельные роды	83,3	28,6
Оперативное родоразрешение	0	71,4
Преждевременный разрыв плодных оболочек	66,6	28,6
Первичная слабость родовой деятельности	33,3	85,7
Родостимуляция	16,7	85,7
Плотное прикрепление последа	66,6	28,6

Септицемия подтверждалась исследованиями крови из полости сердца в 83,3% случаев. Высевались кишечная палочка и энтеробактерии (80%), неклостридиальные анаэробы (60,0%), стрептококки (40%). Во всех случаях выявленная микробная флора была представлена микст-ассоциациями.

Анализ данных аутопсии (обнаружение хориоамнионита, децидуита и плацентита на фоне относительной интактности эндо- и миометрия), а также структура перинатальных потерь свидетельствовали о том, что входными воротами инфекции для организма матери являлись именно компоненты последа. Подтверждающим это важное положение фактом являлась оценка иммуногистохимической визуализации воспалительных клеток и их усредненных баллов в плодных оболочках и матке умерших женщин (Табл. 5).

При клинико-статистическом анализе случаев смерти женщин от послеродового сепсиса были выявлены принципиальные отличия. Возрастной состав умерших женщин от данной нозологической формы сепсиса был представлен пациентками более молодого возраста (до 20 лет - 71,4%), имеющих не более 1 беременности в анамнезе (71,4%). Первородящими являлись более половины умерших женщин -57,1%. Первичная слабость родовой деятельности и повторная родостимуляция у женщин встречались в 2,6 раза чаще (85,7%) по сравнению с умершими от септицемии в родах (33,3%). Дородовое излитие околоплодных вод с длительным безводным промежутком, наиболее часто имевшее место при септицемии в родах (66,6%), при послеродовом сепсисе встречалось реже в 2,3 раза (28,6%). Отмечалась достаточно высокая частота оперативного родоразрешения (71,4%), отсутствующего в случаях смерти от септицемии в родах, а также высокая доля благоприятных исходов беременности и родов для плода (85,7%).



Таблица 5 Усредненные баллы иммуноактивности воспалительных клеток в плодных оболочках и матке при септицемии в родах и послеродовом сепсисе

Воспалительные клетки	Септицемия в родах (n=6)	Послеродовый сепсис (n=7)
	M±m	M±m
Плодные оболочки
Гранулоциты	2,84±0,070	0,00001
Макрофаги	2,79±0,080	0,1111±0,11
Плазматические клетки	1,89±0,091	0,00001
ФНО	1,91±0,080	0,00001
Матка
Гранулоциты	1,19±0,097	1,62±0,146
Макрофаги	1,11±0,084	2,78±0,146
Плазматические клетки	0,19±0,102	2,77±0,146
ФНО	0,001±0,0001	2,78±0,146

Отличия данной нозологической формы сепсиса от септицемии в родах также определялись анамнестическими данными о хронических экстрагенитальных (пиелонефрит 71,4%) и хронических воспалительных гинекологических заболеваниях (сальпингооофорит, цервицит, кольпит 85,7%).

На принципиальные отличия исследуемых форм сепсиса указывали своевременно неучтенные данные о сроках начала септической симптоматики. У большинства пациенток (85,7%), умерших от послеродового сепсиса сроки наступления летального исхода были значительно более поздними по сравнению таковыми у умерших от септицемии в родах (на 4-е сутки после родоразрешения - 28,6%, на 5-е - 42,9% и в диапазоне от 8-х до 13-х суток - 28,6%). Более тяжелый и длительный характер течения послеродового сепсиса сопровождался морфологическими эквивалентами септического шока (100%), а также нарушениями гемокоагуляции в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом (100%). В отличие от септицемии в родах, экстирпация матки с придатками при данной форме акушерского сепсиса хотя и была выполнена большинству родильниц, однако во всех случаях ее сроки были запоздалыми - от 4-х до 5-х суток послеродового периода.

В последах женщин, умерших от послеродового сепсиса, существенные воспалительные изменения, бактериальная флора и воспалительные клетки не выявлялись. При этом при гистологии маток была диагностирована типичная картина эндомиометрита, заключавшаяся в диффузной воспалительной инфильтрации в остатках децидуальной ткани эндометрия и распространении ее по соединительнотканной строме между пучками прилежащего миометрия. Иммуногистохимическая визуализация клеток и усредненные баллы иммуноактивности воспалительных клеток в плодных оболочках и матке умерших женщин также указывали, что при данной нозологической форме сепсиса входными воротами инфекции для организма матери являлась матка (Табл. 5). Кроме того, при аутопсиях и микроскопии органов в 74,1% обнаруживались вторичные пиемические очаги: микроабсцессы в легких, почках, печени и веществе головного мозга, а также признаки ДВС-синдрома, инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

В обоих исследуемых периодах отсутствие дифференциальной оценки инициальных механизмов септицемии в родах и послеродового сепсиса, определяло неадекватность лечебной тактики. Во всех предотвратимых случаях материнских смертей от септицемии в родах игнорировалась оценка состояния микробиоценоза влагалища, отсутствовала адекватная коррекция дисбиотических изменений, антибактериальная терапия не соответствовала спектру выявленных возбудителей, назначалась в нерациональные сроки, в недостаточных дозировках и была неадекватна по качественному и количественному составу. В случаях гибели родильниц от послеродового сепсиса при наличии явных клинико-лабораторных и клинических данных заболевания диагноз устанавливался с опозданием, удаление инфекционного очага неоправданно откладывалось, а на этом фоне использовались манипуляции, способствующие манифестации септического процесса (выскабливание полости матки). Отсутствие своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса, не позволяло локализовать системную воспалительную реакцию на этапе первичного очага и приводило к летальному исходу.

Структуру экстрагенитальной патологии как первоначальной причины материнских смертей (7 в 2000-2003 гг. и 1 - в 2004-2007 гг) представляли заболевания сердечно-сосудистой (57,1%), мочевыделительной 14,3% и дыхательной систем (14,3%) (Табл. 6).

Таблица 6 Оценка факторов акушерского риска случаев материнских смертей по причине экстрагенитальных заболеваний

Нозологические формы ЭГЗ	Балльная оценка факторов риска в ЖК	Фактическая величина баллов при постановке на учет в ЖК	Величина баллов к моменту родоразрешения	Сроки манифестации ЭГЗ
Сочетанный митральный порок	10	18	38	В родах
Бифуркационная аневризма левой мозговой артерии	8	16	22	III триместр
Врожденная аневризма внутренней сонной артерии	0	18	27	II триместр
Глубокий илеофеморальный тромбоз	0	18	26	В родах
Бронхоэктатическая болезнь	6	15	42	III триместр
Гломерулонефрит	8	22	37	II триместр
Гломерулонефрит	0	16	28	III триместр
Врожденная дисплазия почек	4	16	24	II триместр

Управляемым фактором риска материнских потерь от экстрагенитальных заболеваний и резервом снижения материнской смертности по данной причине являлся рутинный метод - своевременный и адекватный подсчет факторов акушерского риска. При своевременной постановке на диспансерный учет по беременности (87,5%) фактическая величина баллов акушерского и перинатального риска у 71,4% умерших женщин превышала оцененную в женской консультации более чем в 2 раза, а к периоду родоразрешения достигала значений от 22 до 42 баллов. Недооценка факторов риска сопровождалась высокой частотой родоразрешений женщин в учреждениях родовспоможения I уровня (57,1%), экстренных кесаревых сечений в связи с развитием декомпенсации экстрагенитальных заболеваний, акушерских кровотечений. Отмечались полипрагмазия и отсутствие преемственности между амбулаторным звеном и стационаром.

Внедрение клинико-диагностических стандартов оказания акушерской помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями, строгое соблюдение положений региональных директивных документов обусловило сокращение абсолютного числа и интенсивных показателей материнской смертности по данной причине - с 4,6 до 0,6 на 100000 живорожденных. Наряду с четким анализом факторов риска, резервами снижения случаев материнских смертей по данной причине являлись своевременность их диагностики на амбулаторном этапе, адекватное диспансерное наблюдение смежными специалистами, соблюдение принципов этапности при оказании медицинской помощи, родоразрешение пациенток в учреждениях родовспоможения III уровня.

Клинический анализ смертельных осложнений анестезиологического пособия, представленных аспирационным пневмонитом и анафилактическим шоком, свидетельствовал о грубых нарушениях протокола предоперационной подготовки, как при плановых, так и при экстренных оперативных родоразрешениях. Существенное сокращение числа материнских смертей по причине анестезиологических осложнений (снижение интенсивного показателя с 7,3 до 0,6 на 100000 живорожденных) в Ростовской области, свидетельствовало об эффективности разработанных и внедренных в учреждения родовспоможения клинико-диагностических протоколов, формирующих единые подходы при анестезиологическом пособии и интенсивной терапии беременных и родильниц у акушеров и анестезиологов-реаниматологов. Показаниями для оперативного родоразрешения в случаях материнских смертей в исследуемых периодах являлись причины, потребовавшие углубленного клинико-патологоанатомического анализа для уточнения первоначальной причины летального исхода (в одном случае - неполный разрыв матки, в другом - преждевременная отслойка плаценты на фоне приступа эклампсии).

Таким образом, разработка и реализация комплекса мероприятий способствовали существенному снижению показателя МС в Ростовской области, которое было однонаправлено сокращению абсолютного числа летальных исходов, возникавших в результате большинства акушерских и не связанных напрямую с беременностью и родами причин. Это наглядно отражала динамика интенсивных показателей МС по таким составляющим как акушерские кровотечения (снижение в 2,7 раза), гестоз (в 5,5 раза), сепсис (в 2,5 раза), экстрагенитальные заболевания (в 7,6 раз) и осложнения анестезии (в 4 раза). Экономическая эффективность разработанных и проведенных мероприятий по снижению уровня материнских потерь в Ростовской области подтверждалась сокращением общих финансовых затрат (в 8,5 раз), потребовавшихся для оказания медицинской помощи (с 6 577 017 руб. в 2001-2003 гг. до 772 151 руб. в 2004-2007 гг.).

Углубленный клинико-патологоанатомический анализ случаев материнских смертей.

Отражением недостаточной профессиональной подготовки акушеров в учреждениях родовспоможения I уровня, несоблюдения стандартов диагностики и лечения являлись результаты оценки составления заключительных клинических диагнозов (ЗКД). Тщательный анализ нерубрифицированных ЗКД в анализируемых случаях выявлял и подчеркивал отсутствие осмысленной и верной тактики ведения беременных, рожениц и родильниц. Наиболее распространенными ошибками являлись: представление заключительного клинического диагноза в виде хронологии событий (74,5%), указание первоначальной причины смерти в рубрике «осложнения основного заболевания» (45,5%), игнорирование подрубрики «патология плода» (50,9%), указание в рубрике «основное заболевание» несмертельных осложнений (36,4%), отсутствие рубрик «оперативные вмешательства» - 18,2%, а в случае указания - представление их в рубрике «основное заболевание» - 27,3%. Таким образом, в 2000-2003 гг. расхождения заключительных клинического с патологоанатомического диагнозов по 2-ой категории были выявлены в 92,7% случаев.

Результатом проведенного углубленного клинико-патологоана-томического анализа 11-ти из 55-ти (20%) случаев материнских смертей в период с наиболее неблагоприятными показателями материнской смертности (2000-2003 гг.) явилось уточнение ошибочно определенных первоначальных причин летальных исходов и, следовательно, изменение нозологической структуры материнской смертности и ее интенсивных показателей по отдельным нозологиям. Полученные данные были учтены при оформлении карт донесения о случаях материнской смерти, разработке плана мероприятий по дальнейшему снижению уровня материнской смертности в Ростовской области.

За счет сокращения основных нозологических форм, входящих в структуру Блока МКБ-10 - О10-О16 «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде» в 2000-2003 гг. снизилась доля материнских потерь по причине «гестоза» (с 18,2% до 12,7%), а также интенсивный показатель материнской смертности в 1,4 раза (с 6,6 до 4,6 на 100000 живорожденных).



Таблица 7 Изменение кодов (МКБ-10) первоначальных причин материнских смертей по результатам углубленного клинико-патологоанатомического анализа

Структура причин МС	КОД МКБ10 по данным медицинской документации	КОД МКБ 10 по данным углубленного патологоанатомического анализа	Структура причин МС
2000-2003 гг. (n=11)
Акушерские кровотечения (n=2)	О 72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде	О 71.7 - акушерская гематома таза	Технические дефекты операций
	О 72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде	О99.4 - болезни системы кровообращения	ЭГЗ
Внематочная беременность (n=1)	О 00 - внематочная беременность с разрывом	О07 Неудачная попытка искусственного аборта	Технические дефекты операций
Гестоз (n=4)	О 14.9 - преэклампсия неуточненная	О72.1 - Атоническое маточное кровотечение	Кровотечения
	О 03.6 - самопроизвольный аборт	О 26.6 - Поражения печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде	ЭГЗ
	О 14.0 - преэклампсия средней степени	О 85 - послеродовый сепсис	Сепсис
	О 15.1 - Эклампсия в родах	О 75.3 - другие инфекции (септицемия) во время родов	Сепсис
Анестезиологические осложнения (n=2)	О74 - аспирационный пневмонит	О 710 - разрыв матки	Разрыв матки
	О74 - аспирационный пневмонит	О14.1 - тяжелая преэклампсия	Гестоз
ЭГЗ (n=2)	О99.5 - болезни органов дыхания	О 85 - послеродовый сепсис	Сепсис
	О 87.1 - глубокий флеботромбоз	О 85 - послеродовый сепсис	Сепсис
2004-2007 гг. (n=1)
Акушерские кровотечения (n=1)	О 75.4 - Другие осложнения, вызванные акушерским оперативным вмешательством	О 71.7 - акушерская гематома таза	Технические дефекты операций



Уточнение первоначальных причин гибели родильниц способствовало росту частоты такой составляющей как «сепсис» (в 1,4 раза с 16,4% до 23,6%) что сопровождалось увеличением соответствующего интенсивного показателя материнской смертности в 1,5 раза (с 5,9 до 8,6 на 100000 живорожденных). В 2 раза снизилась частота и интенсивный показатель МС от осложнений анестезии (с 7,3% до 3,6% и с 2,6 до 1,3 на 100000 живорожденных) и в 1,5 раза по причине внематочной беременности (с 5,5% до 3,6% и с 1,9 до 1,3 на 100000 живорожденных).

Перераспределение первоначальных причин гибели родильниц не привело к существенному сокращению частоты и интенсивного показателя МС от акушерских кровотечений (с 30,9% до 27,3% и с 11,2 до 9,9 на 100000 живорожденных), в связи с чем, данная составляющая в структуре материнских смертей в Ростовской области по-прежнему занимала лидирующие позиции.

...