Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы

Это стало возможным благодаря изменению алгоритма использования диагностических методик. Так, в 2000-2004 гг. основным методом диагностики было рентгенологическое обследование. УЗИ диагностика проводилась только при подозрении на гемоперитонеум, и для проведения исследования вызывался врач-специалист по ультразвуковой диагностике (в вечерние и ночные часы из дому).

Таблица 4

Время, затраченное на обследование больных с сочетанной травмой в НИИ НДХиТ

*) АФО - анатомо-функциональная область

Компьютерная томография проводилась только детям с черепно-мозговой травмой при подозрении на кровоизлияние. Для проведения исследования также требовался специальный вызов специалиста. Не рациональное использование аппаратуры и промедление во времени для принятия решения о дальнейшей тактики лечения, привело к тому, что в 2002-2003 г.г. было принято решение об обучении всех дежурящих по стационару хирургов методике ультразвуковой диагностики травмы органов брюшной полости. Это позволило вдвое сократить время, затрачиваемое на установление окончательного диагноза по виду и характеру повреждений внутренних органов. В 2005-2006 гг., для расширения показаний к КТ, обследования всех больных с черепно-мозговой травмой и больных с повреждениями органов груди и живота, было принято решение о круглосуточном дежурстве обученных рентген-лаборантов для проведения данной методики, повышения квалификации дежурных врачей в чтении данных КТ и в случае необходимости передача снимков и результатов исследований по каналам телемедицины врачам лучевой диагностики. (Внедрение этих организационных преобразований также позволило сократить время обследований больного. Наибольшие результаты по снижению затрачиваемого времени при возрастании точности диагностики мы смогли достичь после внедрения метода ядерно-магнитного резонанса в 2007-2008 гг. и оптимизации методик проведения исследований. Так, если в 2007 г. на получение заключения по одному сегменту МРТ исследования затрачивалось от 45 минут до 1,5 часов, то в 2008 г. для этого требовалось только 10-15 минут, что определялось качеством аппаратуры, оптимизацией протоколов исследований и ростом профессионального мастерства врачей по оценке получаемых при МРТ результатов визуализации.

Улучшение качества диагностики повреждений привело к тому, что с 2006 года не отмечалось расхождений между прижизненными и патологоанатомическими диагнозами.

Исход лечения пострадавшего ребенка, возвращение ему предшествующего качества жизни является комплексной задачей, где само медицинское лечение в остром периоде является только одной из составных частей. Борьба организма ребенка за жизнь и выздоровление во многом определяется его психическим состоянием и психологическим состоянием ухаживающих за ним членов его семьи. Это определяет необходимость введения в штат крупных хирургических детских госпиталей психологов, которые занимаются снятием стресса, депрессии и психотического состояния после аварии у пострадавшего и членов семьи.

В результате проводимой психологами работы в клинике с 2001 года, у подавляющего числа детей был достигнут хороший результат в виде элиминации первичного стресса от полученной травмы (85% детей), стабилизации эмоционально-волевой сферы (90% детей). У половины детей достигнута полная психологическая реабилитация личности.

Важным этапом в обеспечении эффективного оказания помощи детям, пострадавшим в ДТП, в связи с увеличение числа детей в вегетативном статусе и с другими неврологическими нарушениям. является системная реабилитация, включая раннюю Кроме того, как показывают наши исследования, примерно 15-20 % детей нуждаются в повторных госпитализациях и восстановительном лечении. Вопросы ранней реабилитации в хирургических стационарах в целом полностью не отработаны. Одним из вариантов решения проблемы является организация специальных отделений восстановительного лечения на базе хирургических детских стационаров. Подобное подразделение в настоящее время создается в нашем институте.

Санаторно-курортное лечение сохраняет свое важнейшее место в системе комплексной реабилитации. Но, помещение ребенка в санаторий, не должно быть лишь рекомендацией при выписке ребенка, а должно быть следующим шагом лечения, что требует налаженного контакта между хирургическим стационаром, санаторием и службой социальной защиты населения.

Профилактика детского дорожно-транспортного травматизма является основой в решении проблемы в целом. В последние годы наблюдается некоторое увеличение активности в решении вопросов профилактики ДТП у детей со стороны структур системы образования и просвещения. Появляются плакаты, реклама, видеоролики и т.д. Основными требованиями в решении вопросов профилактики являются:

· Раннее начало обучение ребенка правилам поведения на дорогах.

· Понятные для ребенка формы предоставления информации в соответствии с возрастом.

· Не формальный подход.

· Поддержка усилий по широкому внедрению принципов профилактики ДТП у детей в обществе через законодательства, СМИ, родителей.

В рамках межведомственной интеграции совместно со средней школой 1065 г. Москвы (директор Кушниров С.А. до 2006 г., Марченко М.О. с 2007 г.) была разработана и внедрена учебная программа для старших классов в разделе основ безопасности жизнедеятельности (ОБЖ) по оказанию первой помощи пострадавшим при травмах и несчастных случаях и сделан DVD видео фильм «Травматизм. Правила оказания первой помощи» (рис. 18).

Рис. 18. Учебный DVD видеофильм «Травматизм. Правила оказания первой помощи»

Данная учебная программа позволяет проводить уроки в виде интересных понятных для детей ролевых игр, тренировок на манекенах, что позволило добиться результатов в принятии детьми норм поведения на дорогах и обучении их оказанию первой помощи при травмах. Достижением проводимой работы в средней школе №1065 г. Москвы явилось отсутствие за 7 лет среди учащихся случаев получения травм в результате ДТП в качестве пешеходов и управляющих вело-мотосредствами.

Еще одним профилактическим направлением работы института является активность в отношении начала обучения правилам поведения на дорогах детей младшего возраста. Совместно с органами просвещения и по нашему предложению выпущены забавные аудио сказки по правилам Дорожного движения «Дорожные приключения Бама, Бома и Бима» для детей дошкольного и младшего школьного возраста (рис. 19).

Рис. 19. Аудиосказки по правилам Дорожного движения «Дорожные приключения Бама, Бома и Бима»

Суммируя все вышеизложенное, мы считаем, что качественного улучшения в системе детской дорожно-транспортной безопасности можно достичь не только улучшениями и преобразованиями внутри каждого этапа - догоспитальный, госпитальный, медико-социальной реабилитации, а на основе улучшения внутриведомственной интеграции между всеми этими службами. Мы предлагаем следующую модель внутриведомственной интеграции в области предупреждения, профилактики и оказания медицинской помощи детям при ДТП (рис. 20).

Рис. 19. Схема внутриведомственной интеграции

Специализированный детский хирургический стационар должен стать основным звеном, потенцирующим, регулирующим и контролирующим все процессы. Работа детского специализированного стационара должна выйти за рамки лишь оказания медицинской лечебной помощи. В его задачи должны войти решения проблем профилактики дорожно-транспортного травматизма, обучения населения, водителей, служб ГИБДД оказанию первой помощи пострадавшим детям и непосредственная регуляция этапного медицинского обеспечения. Сюда входят тесные взаимные контакты со службами СМП, Центров экстренной медицинской помощи, со всеми детскими ЛПУ, куда поступают пострадавшие дети, с врачами «непрофильных взрослых» стационаров, а также вся медико-социальная реабилитация пострадавших детей и их семей.

Реализация подобной организационной схемы может стать действенной и привести к устойчивому снижению частоты детского дорожно-транспортного травматизма и тяжести его последствий.

ВЫВОДЫ

1. Анализ основных статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма за истекшие 10 лет по г. Москве выявил отсутствие устойчивой тенденции к их снижению среди основной группы риска (дети в возрасте 8-15 лет). За последние 10 лет в г. Москве в 2 раза увеличилось число травм у детей, управляющих вело-мототранспортом, при увеличении тяжести травмы среди них с 38% до 69%.

2. Ожидаемый в ближайшие годы рост числа детей группы «риска» (за счет увеличения рождаемости с 2000 г.) при сохранении современной ситуации в системе дорожно-транспортной безопасности позволяет прогнозировать увеличение в ближайшие годы частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей.

3. Разработанная нами информационная программа «Детская автотравма» позволяет создать единую городскую автоматизированную систему для объективного и достоверного мониторинга статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма, обработки и анализа многоплановой информации о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и обратившихся в различные лечебно-профилактические учреждения.

4. Основными проблемами в вопросах организации и лечебно-эвакуационного обеспечения детей, пострадавших в ДТП, были: несовершенство стандартов оснащения выездных бригад СМП; отсутствие алгоритмов диагностики и лечения детей с тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи; недостаточная квалификация и отсутствие практических навыков у работников СМП в проведении реанимационных мероприятий пострадавшим детям; недостаточно отлаженная система преемственности между догоспитальным и госпитальным этапами оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП.

5. За последние 3 года в г. Москве значительно улучшилась диагностика у детей повреждений при ДТТ на догоспитальном этапе. Почти в 2 раза уменьшилась не соответствие диагнозов, в т.ч. улучшилась диагностика черепно-мозговой травмы, сотрясения и ушиба головного мозга, травмы внутренних органов брюшной полости. Неправильная диагностика шока у детей уменьшилась в 3,8 раз. Общее число ошибок, допущенных специализированными бригадами, было в 2 раза меньше, чем линейными.

6. Внутриведомственная интеграция в решении проблем уменьшения тяжести медицинских последствий дорожно-транспортного травматизма, внедрение разработанных совместно со специалистами станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы алгоритмов и протоколов оказания помощи детям с сочетанной травмой на догоспитальном этапе позволили повысить качество и полноту оказания им медицинской помощи. За последние 3 года число детей, которым была оказана медицинская помощь в полном объеме возросла с 57,2% до 83,6%, а частота диагностических ошибок уменьшилось с 21,0% до 10,8%, что, в сочетании с ужесточением наказания за нарушение правил дорожного движения, реализовалось в 2008 г. в сравнении с 2007 г. снижением абсолютного числа смертельных случаев при ДТП в г. Москве среди детей в 2 раза.

7. Основными причинами смерти на догоспитальном этапе продолжают оставаться шок и кровопотеря (53,7%), на втором месте нарушение центральной регуляции витальных функций, обусловленных, в первую очередь тяжелой черепно-мозговой травмой (23,0%). Разрушение жизненно важных органов, как травма несовместимая с жизнью, составляет лишь 10,7%. Выявленная структура смертельного травматизма у детей свидетельствует о имеющихся резервах и необходимости дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи при детям пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе.

8. Летальность при переводе детей, доставленных линейными бригадами «Скорой помощи» первично в непрофильные стационары г. Москвы и затем переведенные в реанимационное отделение института составила 13,3%, в то время, как летальность в аналогичной по тяжести группе больных непосредственно доставленных «Скорой помощью» в институт с места происшествия составляла 1,3%, что подтверждает целесообразность транспортировки пострадавших в ДТП детей в специализированные детские хирургические стационары.

9. Улучшение преемственности «скорая помощь - стационар» и перенос основных диагностических и реанимационных мероприятий в приемное отделение института, с внедрением бригадного метода работы, привели к уменьшению за последние три года досуточной летальности в 4,9 раз.

10. Проведенные организационные мероприятия (обучение всех дежурных врачей использования УЗИ, обучение всех рентгенлаборантов работе на КТ, что позволило круглосуточно использовать аппаратуру, повышение квалификации дежурных хирургов в оценке КТ и МРТ исследований), позволило уменьшить время, затрачиваемое на обследование и постановку окончательного диагноза в институте в три раза и полностью исключить расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.

11. Современная концепция оказания помощи детям, пострадавшим в ДТП с тяжелой сочетанной травмой в специализированном детском хирургическом стационаре должна быть основана на следующих лечебно-диагностических принципах: комплексная оценка тяжести состояния ребенка, одномоментная диагностика всех повреждений, сочетание диагностических и экстренных лечебных мероприятий, включая оперативные вмешательства по жизненным показаниям, с учетом оценки ответа ребенка на проводимую терапию, последующее хирургическое лечение повреждений сразу после стабилизации состояния.

12. Введение в штат специализированного хирургического стационара психологов способствует улучшению результатов лечения и исходов травм у детей за счет уменьшения патологического воздействия травматического стресса и позволяет в 90% случаев добиться стабилизации эмоционально-волевой сферы у детей.

13. Внедрение разработанной совместно с органами просвещения специальных учебных программ по профилактике дорожно-транспортного травматизма и правилам оказания первой помощи при травмах в рамках школьных уроков по курсу «Основы безопасности жизнедеятельности» позволило добиться результатов принятия детьми адекватных норм поведения на дорогах, что привело к отсутствию за 7 лет среди учащихся случаев получения травм в результате ДТП в качестве пешеходов и управляющих вело-мотосредствами.

14. Эффективное решение проблем дорожно-транспортной безопасности возможно только при комплексной реорганизации служб на основе принципов меж и внутриведомственной интеграции. Специализированный детский хирургический стационар должен взять на себя координирующую функцию в решении проблем детского дорожно-транспортного травматизма - его профилактики, обучения медицинских работников и населения, организации преемственного лечения на до- и госпитальной этапах, медико-социальной реабилитации детей.

Практические рекомендации

1. Для снижения летальности и улучшения исходов травм у детей, полученных в результате ДТП, необходимо наладить четкую систему информирования врачами Скорой помощи дежурную бригаду специализированного госпиталя о состоянии ребенка, предполагаемом диагнозе и проводимом лечении еще на этапе транспортировки для подготовки стационара к приему пострадавшего, и внедрить карты динамического наблюдения за пострадавшим в период транспортировки, как обязательную учетную форму.

2. Целесообразно, для обеспечения бесперебойной и слаженной работы детского специализированного многопрофильного хирургического стационара, широко использовать систему дополнительных вызовов специалистов в наиболее «травмоопасные» периоды года, с включением в бригаду хирургов,травматологов, реаниматологов-анестезиологов, нейрохирургов и специалистов лучевой диагностики.

3. Для единообразия регистрации, учета и хранения информации, статистической обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с последующей передачей данных в специализированную службу сбора информации о ДТП, может быть использована во всех детских, хирургических стационарах автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская автотравма».

4. Необходимо создать региональные обучающие центры по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим в ДТП и разработать единые, утвержденные, дифференцированные программы практических тренинг-семинаров с включением ролевых игр с применением манекенов для медицинских работников и различных групп населения (сотрудники ГИБДД, авто-школы, профессиональные водители и т.д.).

5. При организации специализированного детского хирургического стационара необходимо предусмотреть выделение противошоковой палаты в составе приемного отделения, с размещением диагностических и лабораторных служб в непосредственной близости, размещение операционных рядом с реанимационным блоком, компьютеризацию всех служб для возможности дистанционных консультации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кешишян, Р.А. Дорожно-транспортный травматизм у детей и перспективы совершенствования этапного лечения / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий // Мат. XXII Научно-практической конференции по итогам работы мед. совета комитета здравоохранения г. Москвы.- Москва, 1999.-С. 32-34.

2. Кешишян, Р.А. Социальные и медицинские аспекты дорожно-транспотного травматизма у детей/ Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Л.М. Рошаль // Материалы Пятого Конгресса педиатров России.- Москва, 1999.-С. 85.

3. Кешишян, Р.А. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей, особенности лечения и возможности восстановления / Р.А. Кешишян, О.С. Исхаков, Ю.Г. Басенцян, Т.А. Чернышева, Т.Ф. Иванова // Материалы YI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей».- Москва, 2000.-С.124.

4. Кешишян, Р.А. Дорожно-транспортный травматизм у детей (проблемы и перспективы совершенствования этапной медицинской помощи) / Р.А. Кешишян, М.Г. Вартопетов, О.В. Кригер, Н.С. Селютина и др. // Материалы YI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей».- Москва, 2000.-С.136.

5. Кешишян, Р.А. Обоснование хирургической тактики и выбор метода лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, А.С. Афанасьев, С.О. Никишов // Материалы YI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей».- Москва, 2000.-С.137.

6. Кешишян, Р.А. Лечение диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей с множественной и сочетанной травмой / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, А.С. Афанасьев, С.О. Никишов // Материалы XXIY Научно-практической конф. ортопедов-травматологов Москвы.- М, 2001.-С. 59.

7. Кешишян, Р.А. Тяжелая механическая травма у детей (состояние и перспективы снижения смертности) / Р.А. Кешишян, Л.М. Рошаль, Т.А. Чернышева Н.С. Селютина, Л.Б. Пужицкий, М.Г. Вартапетов // Материалы IX Съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегии развития.- Москва, 2001.- С.495.

8. Кешишян, Р.А. Проблемы в организации и оказании медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой / Р.А. Кешишян, Л.М. Рошаль, Н.С. Селютина, Л.Б. Пужицкий, М.Г. Вартапетов // Материалы конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии».-Москва, 2001.-С. 19.

9. Keshishyan, R.A. Treatment of Children with Severe Road Trauma at Prehospital Stage / L.M. Roshal, R.A. Keshishyan, L.B. Pugizkyi // Prehospital and Disaster Medicine.- 2001.-V. 16.- H. 37.

10. Кешишян, Р.А Обоснование и выбор оптимального метода лечения диафизарных переломов у детей с политравмой / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, А.С. Афанасьев, С.О. Никишов, С.А. Борисова // Тез. докладов Всероссийского симпозиума детских хирургов «Политравма у детей».- Самара, 2001.- С. 47-49.

11. Кешишян, Р.А. Детский дорожо-транспортный травматизм / Л.М. Рошаль, Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Т.А. Чернышова и др. // Рос. Педиатрический журнал.- 2001.- №5.- С. 41-44.

12. Кешишян, Р.А. Диагностическая эхография при травме живота у детей / Р.А. Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Д. Гранников // Материалы конференции детских хирургов «Настоящее и будущее детской хирургии».- Москва, 2002.- С. 76.

13. Кешишян, Р.А. Дорожно-транспортная травма как проблема / Л.М. Рошаль, Р.А. Кешишян, М.Г. Вартопетов, Н.С. Селютина // Материалы совещания главных детских ортопедов-тавматологов России «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии».- С-П, 2002.-С. 32.

14. Кешишян, Р.А. Обоснование тактики и выбор оптимального метода лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, С.О. Никишов // Материалы совещания главных детских ортопедов-тавматологов России «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии».- С-П, 2002.-С. 33.

15. Кешишян, Р.А. Лечение диафизарных переломов бедренной кости у детей / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, А.С. Афанасьев, С.О. Никишов, О.Г. Янюшкина // Материалы XXYI Научно-практической конф. Детских ортопедов-травматологов Москвы.- М., 2003.-С. 59-60.

16. Кешишян, Р.А. Лечение множественной и сочетанной скелетной травмы у детей / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, А.С. Афанасьев, С.О. Никишов, О.Г. Янюшкина // Материалы Всеармянского Международного хирургического Конгресса.- Ереван, 2003.-С. 201.

17. Кешишян, Р.А. Эхографические критерии диагностики повреждений и определение величины кровопотери у детей с закрытой травмой живота / Р.А. Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Д. Гранников. Р.А. Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Д. Гранников // Материалы Всеармянского Международного хирургического Конгресса.- Ереван, 2003.-С. 204.

18. Кешишян, Р.А. Проблемы дорожно-транспортного травматизма у детей / Р.А. Кешишян, Д.В. Кириллов, В.В. Кондаков, Л.Б. Пужицкий и др. // Материалы Первого Международного Форума «Дети в чрезвычайных ситуациях».- Москва, 2003.- С.47.

19. Кешишян, Р.А. Оптимизация тактики лечения детей с переломами бедренной кости / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, С.О. Никишов, А.С. Афанасьев, О.Г. Гранников // Материалы смпозиума детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения».-С-П, 2003.-С. 122-124.

20. Кешишян, Р.А. Дорожно-транспортный травматизм и перспективы совершенствования этапной медицинской помощи / Р.А. Кешишян, О.О. Саруханян, Л.Б. Пужицкий, М.Г. Вартапетов и др. // Материалы IX Конгресса педиатров России.- Москва, 2004.-С. 191.

21. Кешишян, Р.А. Факторы догоспитального периода лечения, значимо влияющие на длительность бессознательного состояния у детей с тяжелой ЧМТ / Л.М. Рошаль, Р.А. Кешишян, В.Г. Амчеславский, Ж.Б. Семенова, Н.Л. Архипова // Материалы Международного Конгресса по Неотложной медицине. Москва.-2005.- С. 18.

22. Кешишян, Р.А. Диагностика и дифференцированная тактика лечения закрытой травмы живота у детей / Л.М. Рошаль, Р.А. Кешишян, О.О. Саруханян, О.Д. Гранников // Материалы I Конгресса Московских хирургов.-Москва.-2005.- С. 187.

23. Кешишян, Р.А. Алгоритм диагностики и дифференцированная тактика лечения закрытой травмы живота / Р.А. Кешишян, А.Т. Пулатов, О.О. Саруханян, О.В. Карасева // Материалы Республ. Научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей».- Ташкент.-2005.- С.47-48.

24. Кешишян, Р.А. Состояние и перспективы совершенствования в Москве системы этапной помощи детям, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях / Л.М. Рошаль, Р.А. Кешишян В.Г. Багаев, Т.Ф. Иванова // Информационное письмо.- Москва, 2005.

25. Кешишян, Р.А. Анализ смертельного детского травматизма / Р.А. Кешишян, О.О. Саруханян, Н.С. Селютина А.А. Андреев, О.Г. Янюшкина // Тез. Доклада Второй Международный форум «Неотложная медицина в Мегаполисе.- М. ГЕОС.- 2006.- С. 46.

26. Кешишян, Р.А. Проблемы неотложной омощи детям с тяжелой черепно-мозговой трвмой на догоспитальном этапе и пути их решения / Р.А. Кешишян, О.О. Саруханян, Н.С. Селютина А.А. Андреев, О.Г. Янюшкина // Тез. Доклада Второго Международного форума «Неотложная медицина в Мегаполисе».- М. ГЕОС.- 2006.- С. 52.

27. Кешишян, Р.А. Детский дорожно-транспортный травматизм: совершенствование профилактики и этапной медицинской помощи в условиях Москвы / Р.А. Кешишян, О.Г. Янюшкина. А.А. Митюшин, Н.С. Селютина, М.Г. Вартапетов, А.А. Андреев // Тез. Доклада Y Московской ассамблеи «Здоровье столицы».- Москва, 2006.- С. 14-15.

28. Кешишян, Р.А. Тяжелая механическая травма со смертельным исходом / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, О.Г. Янюшкина, Н.С. Селютина, А.А. Андреев // Тез. Доклада Y Московской ассамблее «Здоровье столицы».-Москва, 2006.- С. 15-16.

29. Кешишян, Р.А. Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / Л.М. Рошаль, Р.А. Кешишян, Ж.Б. Семенова, О.С. Исхаков и др. // Методические рекомендации.- Москва.-2006.

30. Кешишян, Р.А. Магнитно-резонансная томография в изучении нормальной анатомии метаэпифизарных отделов конечностей у детей и подростков / Т.А. Ахадов., Р.А. Кешишян, Н.В. Гуничева, В.Н. Шубкин, Л.Б. Пужицкий // Вопр. Современной педиатрии.-2007.-№6.- С. 140-141.

31. Кешишян, Р.А. Рекомендации или стандарты диагностики и лечения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей? / Р.А. Кешишян, В.Г. Амчеславский, В.Г. Багаев, О.С. Исхаков // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».- Витебск, 2008.- С. 26-28.

32. Кешишян, Р.А. Детский травматизм со смертельным исходом / Р.А. Кешишян, В.Г. Амчеславский, О.О. Саруханян, О.С. Исхаков // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».-Витебск, 2008.- С. 158-160.

33. Кешишян, Р.А. Обоснование лечебной тактики у детей с закрытой травмой живота / Р.А. Кешишян, А.Т. Пулатов, О.Д. Гранников, А.В. Брянцев, А.А. Максумов, О.Г. Янюшкина // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» Витебск, 2008, с. 160-163.

34. Кешишян, Р.А. Принципы и современные методы лечения скелетной травмы у детей с множественными и сочетанными повреждениями / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Д.А. Ратин // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».- Витебск, 2008.-С. 163-166.

35. Кешишян, Р.А. Ультразвуковая диагностика повреждений и оценка величины гемоперитонеума у детей с закрытой травмой живота / Р.А. Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Г. Янюшкина // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».- Витебск, 2008.- С. 289-290.

36. Кешишян, Р.А. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография при травме паренхиматозных органов живота у детей / Р.А. Кешишян, Т.А. Ахадов, О.О. Саруханян, А.Ю. Аграфонов // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».-Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008.-№3.-С. 144-145.

37. Кешишян, Р.А. Магнитно-резонансная томография при ушибах головного мозга у детей в остром периоде / Р.А. Кешишян, Т.А. Ахадов, О.О. Саруханян, В.Г. Амчеславский, Ж.Б. Семенова // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008.- №3.-С. 148-149.

38. Кешишян, Р.А. Мониторинг детского дорожно-транспортного травматизма в Москве / Р.А. Кешишян // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни.- Ереван.-2008.- №3.- С. 139-142.

39. Кешишян, Р.А. Оптимизация лечения скелетной травмы у детей с множественными и сочетанными повреждениями / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Д.А.Ратин // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни.- Ереван.- 2008.-№3.-С. 149-150.

40. Кешишян, Р.А. Пути совершенствования системы оказания этапной медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой / Р.А. Кешишян, В.Г. Амчеславский, О.О. Саруханян, Н.С. Селютина // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни.- Ереван.-2008.- №3, с. 150-152.

41. Кешишян, Р.А. Лечение закрытой травмы живота у детей / Р.А. Кешишян, О.В. Карасева, А.В. Брянцев, О.Д. Гранников // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни.-Ереван.- 2008.- №3.- С. 152-154.

42. Кешишян, Р.А. Интрамедулярый блокируемый остеосинтез у детей / Л.Б. Пужицкий, Р.А. Кешишян, Д.А. Ратин и др. // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008.-№3.-С. 159-160.

43. Кешишян, Р.А. Рекомендации и стандарты в диагностике и лечении синдрома ВЧГ в остром периоде тяжелой механической травмы у детей / Р.А. Кешишян, В.Г. Амчеславский, В.Г. Багаев, О.С. Исхаков // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».-Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008.- №3.- С. 164-166.

44. Кешишян, Р.А. Варианты малоинвазивного функционального стабильного металлоостеосинтеза у детей / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Д.А. Ратин // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни, Ереван.- 2008.- №3.-С. 100-103.

45. Кешишян, Р.А. Диагностика закрытой травмы живота / Р.А. Кешишян, В.Г. Амчеславский, А.Т. Пулатов, Т.А. Ахадов, О.Д. Гранников, М.В. Туманова, О.Г. Янюшкина // Информационное письмо.-2008.

46. Кешишян, Р.А. Мультимедийная информационная система «Детская Автотравма» / Р.А. Кешишян, А.А. Митюшин, О.Г. Янюшкина // Вестник новых медицинских технологий.- 2009.- Т. XVI.- №2.- С. 221-223.

47. Кешишян, Р.А. Ушибы головного мозга у детей в остром периоде - магнитно-резонансная томография / Т.А. Ахадов, А.Д. Петрейкин, Н.А. Семенова, Ж.Б. Семенова Р.А. Кешишян, С.Ю. Гурьянов // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- Москва, 2009.- С. 266-267.

48. Кешишян Р.А. Магнитно-резонансная томография при травме органов живота у детей / О.В. Карасева, Т.А. Ахадов, А.Д. Петрейкин, Р.А. Кешишян и др. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.-Москва.-2009.-С. 345-346.

49. Кешишян, Р.А. Диагностика и лечение сочетанной травмы у детей / О.В. Карасева, Р.А. Кешишян, Т.А. Чернышова и др. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- Москва, 2009.- С. 346-347.

50. Кешишян, Р.А. Высокоразрешающая эхография при травме почек у детей (клинико-экспериментальная работа) / В.А. Быковский, Р.А. Кешишян, А.А. Митюшин, А.В. Петряйкин // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.-Москва.-2009.- С. 370-371.

51. Кешишян, Р.А. Формирование единой системы сбора данных при дорожно-транспортных происшествиях с участием детей при помощи автоматизированной программы «Автотравма» / Р.А. Кешишян, А.А. Митюшин, О.Г. Янюшкина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2009.- №4.-С. 46-49.

52. Кешишян, Р.А. Детский дорожно-транспортный травматизм (проблемы и пути решения) / Р.А. Кешишян // Вопросы современной педиатрии.- 2009.- Т.8.-№4.- С. 18-22.

53. Кешишян, Р.А. Роль службы психологической поддержки детей и их семей в исходах травмы, полученных в дорожно-транспортных происшествиях / Р.А. Кешишян, Н.В. Подхватилин, С.С. Арбузов // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии.- 2009.- №4.- С.18-22.

Размещено на Allbest.ru