Анестезия и интенсивная терапия при трансплантации печени

Использование в раннем послеоперационном периоде жировых эмульсий со среднецепочечными триглицеридами позволяет значимо снизить инфузию растворов глюкозы для компенсации энергетических затрат пациента и снизить риск развития гипергидратации. МСТ/ЛСТ жировые эмульсии являются безопасным компонентом парентерального питания.

Раннее питание сбалансированными питательными смесями позволяет поддержать метаболизм энтероцитов, пластический обмен которых во многом зависит от наличия внутрипросветных питательных веществ, интенсивности мембранного пищеварения и всасывания, скорейшее разрешение моторных и секреторных нарушений кишечника, посредством пищевой стимуляции, частичное обеспечение потребностей организма в белках, жирах и углеводах.

Наш опыт показывает хорошую переносимость сбалансированных питательных смесей в раннем послеоперационном периоде и возможность полностью обеспечить энергозатраты пациента. При этом парентеральное и энтеральное питание не являются конкурирующими методами. Они используются дифференцировано и при комбинации успешно дополняют друг друга. При оценке пациентами вкусовой гаммы выявлены преимущества в наличии различных вкусовых свойств питательных смесей, что позволяет в большинстве случаев подобрать пациенту сбалансированную питательную смесь с подходящим для него вкусом.

Проведение назоэнтерального питания у пациентов имеющих показания, в комплексе с другими лечебными мероприятиями, позволяет улучшить результаты лечения. Отдается предпочтение специальному зонду с дополнительном грузом в дистальном отрезке, который способствует миграции зонда из желудка в кишку, также применяется специальный 3-х просветный зонд, который проводится под контролем и с помощью гастроскопа. Необходимость в проведении еюнального зондового питания регистрировалась у 16 (16%) пациентов в послеоперационном периоде. В большинстве случаев НЭП проводили при большом объеме аспирации желудочного содержимого, во время проведения продленной ИВЛ. Кроме того, показаниями для проведения указанного искусственного питания являлись тяжелый сепсис, анорексия, тяжелая недостаточность питания.

Таблица 11.

Схема искусственного питания при не осложненном течении послеоперационного периода.

Глутамин после трансплантации печени

В состоянии гиперкатаболизма, связанном с большим объемом оперативного вмешательства, сепсисом и другими критическими состояниями, у пациента резко возрастает потребление глутамина. Дефицит глутамина может привести к нарушению обменных процессов, репаративных процессов, к нарушениям функции иммунной системы пациента. Синтез глутамина у пациента, находящегося в тяжелом состоянии не обеспечивает возросшие потребности организма в этой аминокислоте.

15 пациентам (1 группа) назначали 20% раствор L-аланина - L-глутамина («Дипептивен») - 100 мл в течение 10 послеоперационных суток. Введение Дипептивена осуществлялось внутривенно в течение 30-60минут. В контрольной 2 группе (15пациентов) L-аланин - L-глутамин не назначали.

Как показали результаты нашего исследования, добавление глутамина в схему парентерального питания приводит к более быстрому синтезу преальбумина (рис.3). Механизм быстрого восстановления уровня преальбумина можно объяснить более быстрым изменением метаболических процессов с катаболизма на анаболизм при парентеральном введении глутамина. Известно, что глутамин является одной из самых распространенных аминокислот и обладает свойствами, которые придают ему уникальное значение в условиях катаболизма как компонента различных метаболических процессов. Поступление достаточного количества глутамина в печень служит анаболическим сигналом для синтеза белков. Глутамин является источником азота для синтеза азотистых оснований, входящих в состав дезоксирибонуклеиновой и рибонуклеиновых кислот, необходимых для синтеза белков. Глутамин используется непосредственно для синтеза белка и служит предшественником для синтеза других аминокислот. Кроме того, аминогруппа, которая образуется при гидролизе глутамина до глутамата, используется при различных реакциях трансаминирования, включая синтез аланина из пирувата, синтез аспарагиновой кислоты из оксалацетата. Глутамат в дальнейшем может подвергаться дезаминированию с образованием серина.

Рисунок 4. Динамика преальбумина в послеоперационном периоде.

Глутамин положительно влияет на течение послеоперационного периода у больных с трансплантированной печенью. Так, количество бактериальных осложнений зарегистрировано меньше в группе, в которой использовали глутамин. Это могло быть связано с тем, что назначение глутамина в составе дипептивена приводило к усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, спонтанной окислительной активности нейтрофилов и кислородного метаболизма нейтрофилов, что способствовало адекватному иммунному ответу и стабилизации клеточного иммунитета. Результаты исследования фагоцитарной активности нейтрофилов показали, что активация фагоцитоза латекса была достоверно выше на 3 , 7 14 сутки после операции в 1 группе при сравнении со 2 группой (табл. 12, 13).

Эффект глутамина может проявляться на уровне процессов дегрануляции, образования свободных радикалов, и других продуктов перекисного окисления, или образования энергии. Глутамин уменьшает проницаемость слизистой и поддерживает нормальную структуру слизистой кишечника, что приводит к улучшению синтеза иммуноглобулина А, поддерживает уровень продукции иммуноглобулинов всех классов и сохраняет структуру и функцию ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани, вследствие чего улучшается функция иммунной системы.

Глутамин способствует усилению пролиферации клеток, в том числе, лимфоцитов. При этом, как показали результаты нашего исследования, абсолютное количество лимфоцитов регистрировалось ниже нормы как в 1, так и во 2 исследуемых группах после трансплантации печени. Достоверное увеличение общего количества лимфоцитов, которое было отмечено на 7 сутки после операции в 1 группе при сравнении со 2 группой соответственно р<0,05 (рис. 4).

Такие же результаты были получены при детальном анализе субпопуляций лимфоцитов (рис.5). Следовательно, назначение глутамина не снижало эффективность проводимой медикаментозной иммуносупрессивной терапии. Подтверждением этому является тот факт, что в послеоперационном периоде не были зарегистрированы кризы острого отторжения трансплантата в группе пациентов, получавшей глутамин.

Таблица 12

Функциональная активность нейтрофилов у пациентов после ОТП.

* - р<0,05

Такие же результаты были получены при детальном анализе субпопуляций лимфоцитов (рис.5). Следовательно, назначение глутамина не снижало эффективность проводимой медикаментозной иммуносупрессивной терапии. Подтверждением этому является тот факт, что в послеоперационном периоде не были зарегистрированы кризы острого отторжения трансплантата в группе пациентов, получавшей глутамин.

Таблица 13

Бактериальные осложнения.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Рисунок 5. Динамика общей популяции лимфоцитов в послеоперационном периоде.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Рисунок 6. Динамика СD8-лимфоцитов в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на животных установлено, что при трансплантации печени наиболее значимые нарушения показателей гемодинамики наблюдаются в период венозной реперфузии трансплантата. Нестабильность гемодинамики обусловлена резким снижением сосудистого тонуса и производительности сердца.

2. Гепаторенальный синдром в дооперационном периоде является фактором, влияющим на интраоперационные изменения показателей системной гемодинамики, для коррекции которых требуется применение вазопрессоров в добеспеченочном и беспеченочном периоде оперативного вмешательства.

3. Сравнение результатов трансплантации печени с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены и в условиях вено-венозного шунтирования не выявило различий в количестве осложнений и исходах оперативного вмешательства.

4. Техника операции с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены позволяет снизить время беспеченочного периода и всего оперативного вмешательства, а также расходы на операцию.

5. Умеренная гемодилюция, проведенная после вводного наркоза, и аппаратная реинфузия крови в течение всего оперативного вмешательства являются эффективными средствами профилактики и восполнения кровопотери при трансплантации печени.

6. Эритроцитарная масса, полученная от донора органа, является эффективным средством коррекции анемии и не оказывает отрицательного влияния на иммунологический статус реципиента.

7. Острая почечная недостаточность у больных после трансплантации печени возникает в 36% случаев и имеет благоприятный прогноз. В 63,8% случаев она обусловлена исходным гепаторенальным синдромом. Раннее использование экстракорпоральных методов детоксикации оказывает выраженный лечебный эффект и улучшает исход операции.

8. При первично нефункционирующем трансплантате экстракорпоральные методы имеют низкую эффективность и играют роль только поддерживающей терапии до ретрансплантации печени.

9. В раннем послеоперационном периоде после трансплантации печени проведение комплексной терапии, включающей парентеральное и энтеральное питание сбалансированными питательными смесями, улучшает показатели питательного статуса и результаты лечения. Глутамин положительно влияет на течение послеоперационного периода у больных с трансплантированной печенью.

10. Необходимость в зондовом (назоэнтеральном питании) после трансплантации печени возникает в 16% случаев, показаниями являются продленная ИВЛ, гнойно-септические осложнения, тяжелые нарушения в питательном статусе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективными средствами коррекции гипотонии в интраоперационном периоде являются введение допмина или допмина в сочетании с норадреналином при условии нормоволемии в добеспеченочном, беспеченочном и послебеспеченочном периодах трансплантации печени. Мезатон является препаратом выбора для коррекции гипотонии после венозной реперфузии печени.

2. Аппаратная реинфузия аутокрови является обязательным методом кровосбережения при трансплантации печени.

3. Свежезамороженная плазма назначается только при массивной кровопотере и выраженном дефиците факторов свертывания. Увеличение активированного времени свертывания крови>180 сек. является ориентиром для назначения свежезамороженной плазмы в интраоперационном периоде.

4. Вспомогательное кровообращение следует использовать в случае, когда выполнение гепатэктомии невозможно без полного перерыва кровообращения в системе нижней полой вены.

5. Парентеральное питание следует начинать с первых послеоперационных суток. Питание сбалансированными питательными смесями следует начинать со 2-3 послеоперационных суток при отсутствии осложнений. Тяжелая недостаточность питания служит показанием для проведения зондового питания в послеоперационном периоде.

6. При проведении парентерального питания после трансплантации печени следует применять глутамин в сочетании с аминокислотными растворами.

7. Гипергидратация в сочетании с олигурией/анурией и азотемией (мочевина> 30ммоль/л) являются показаниями для проведения заместительной почечной терапии после трансплантации печени.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Experience of combination of hemofiltration and plasmapheresis in patient after liver transplantation / A.S. Ermolov, S.G. Musselius, S.V. Juravel, N.K. Kuznetzova, A.O. Chugunov, A.V. Zhao // XXXYIII Congress of the European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), Austria, Vienna, 24-27 June 2001.- Vienna, 2001.-P.284.

2. Трансплантация печени при первичном билиарном циррозе и парциальной красноклеточной аплазии кроветворения (клиническое наблюдение) / Е.Н. Широкова, О.А. Бокерия, Е.А. Лукина, В.Т. Ивашкин, О.И. Андрейцева, С.В. Журавель, М.С. Новрузбеков, А.В. Чжао // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2001.-№4.-С.85-88.

3. Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики при ортотопической трансплантации печени в эксперименте у собак / С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, К.Н. Луцык, К.Б. Шадрин [Материалы 2-й сессии МНОАР]// Альманах анестезиологии и реаниматологии.-2001.-№1.-С.33-34.

4. Вено-венозное обходное шунтирование при трансплантации печени в эксперименте / С.В. Журавель, А.В. Чжао, А.О. Чугунов, В.А. Гуляев, О.И. Андрейцева, К.Н. Луцык // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2002.-№2.-С.38-41.

5. Первый опыт трансплантации печени в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского / А.С. Ермолов, А.В. Чжао, С.Г. Мусселиус, В.Б. Хватов, И.Е. Галанкина, Л.Н. Зимина, Е.Н. Кобзева, М.А. Годков, С.В. Журавель, В.А. Гуляев, К.Р. Джаграев, А.О. Чугунов, О.И. Андрейцева, И.В. Погребниченко, М.С. Новрузбеков, Н.К. Кузнецова, К.Н. Луцык, А.В. Козлова, Л.В. Донова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№1.-С.38-46.

6. Особенности парентерального питания после операций на печени / С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, В.В. Киселев, А.В. Чжао // Вестник интенсивной терапии.-2002.-№2.-С.14-17.

7. Журавель, С.В.Оптимальные подходы к питанию пациентов после трансплантации печени / С.В. Журавель, В.В. Киселев, Н.К. Кузнецова, Ю.Н. Лященко, А.В. Чжао : [Материалы Девятой Рос. гастроэнтерол. недели, 20-23 окт. 2003 г., Москва] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2003.-№ 5.-Прил. № 21.-С.86.- № 319.

8. Какие из показателей дооперационного обследования пациента являются прогностическими для интраоперационного переливания компонентов крови при ортотопической аллотрансплантации печени? / А.В. Чжао, С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, А.О. Чугунов, О.И. Андрейцева [Материалы 4-й сессии МНОАР 28 марта 2003г.] // Альманах анестезиологии и реаниматологии.-2003.-№3.-С.49.

9. Бескровная хирургия печени / А.В. Чжао, С.В. Журавель, А.О. Чугунов, К.Р. Джаграев, Е.Н. Кобзева // Анналы хирургической гепатологии.-2003.- №2.-С.366-367.

10. Принципы «бескровной» хирургии при операциях на печени / А.В. Чжао, А.О. Чугунов, К.Р. Джаграев, С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, Е.Н. Кобзева // Анналы хирургической гепатологии.-2004.-№1.-С.20-24.

11. Журавель, С.В. Острая печеночная недостаточность / С.В. Журавель // Consilium medicum.-2004.-№6.-С.421-423.

12. Журавель, С.В. Современные методы коррекции нарушений гемостаза при ортотопической трансплантации печени / С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, А.В. Чжао // Проблемы снижения кровопотери при трансплантации и резекциях печени: материалы гор. науч.-практ. конф.- М.: НИИ СП им Н.В. Склифосовского, 2004.- (Труды института, Т.171).-С.22-24.

13. Использование гепаринизированных систем с термообменником для обходного вено-венозного шунтирования при трансплантации печени / К.Н. Луцык, А.О. Чугунов, С.В. Журавель, А.В. Чжао // Материалы 4 Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям, г. Дмитров, 1-3 октября 2004 г.-М., 2004.-С.16-17.

14. Обходное вено-венозное шунтирование при ортотопической аллотрансплантации печени / К.Н. Луцык, А.О. Чугунов, С.В. Журавель, К.Р. Джаграев, А.В. Чжао // Анналы хирургической гепатологии.-2005.-№1.-С.33-39.

15. Прогнозирование и трансплантация печени при острой печеночной недостаточности / С.В. Журавель, О.И. Андрейцева, М.С. Новрузбеков А.В. Чжао // Consilium medicum=Хирургия.- 2005 .- Т.7 .- Приложение № 1 .- С.80-82.

16. Нарушение гемостаза и его коррекция при операциях на печени / В.А.Гуляев, С.В. Журавель, Н.К.Кузнецова, М.А.Годков, А.В. Чжао // Анналы хирургической гепатологии.-2005.-№1.-С.122-130.

17. Активные методы детоксикации у больных после трансплантации печени / С.В. Журавель, И.В. Александрова, Н.К. Кузнецова, В.В. Киселев, А.О. Чугунов, А.В. Чжао // Клиническая трансплантация органов: материалы конф., г. Москва, 14-15 апреля 2005г.-М., 2005.-С.129-130.

18. Трансплантация печени как радикальный метод коррекции портальной гипертензии при циррозах печени / А.С. Ермолов, А.В. Чжао, А.О. Чугунов, К.Р. Джаграев, В.А. Гуляев, С.В. Журавель: [Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы XII междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ и Х науч.-практ. конф. «Вахидовские чтения - 2005», г.Ташкент, Узбекистан, 28-30 сент. 2005 г.] // Анн. хирургич. гепатологии.-2005.-№ 2.-С.77.

19. Кровесберегающие технологии при операциях на печени / А.В. Чжао, Е.Н. Кобзева, А.О. Чугунов, К.Р. Джаграев, С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, Е.Н. Дорофеева // Вестн. РУДН. Сер. Медицина.-2005.-№ 3 (31).-С.68-71.

20. Гепаторенальный синдром и трансплантация печени / В.А. Гуляев, И.В. Александрова, В.В. Киселев, И.В. Погребниченко, С.В. Журавель, Е.Н. Дорофеева, М.С. Новрузбеков, А.В. Чжао // Анн. хирургич. гепатологии.-2006.-№ 4.-С.82-89.

21. Zhuravel, S.V. Recombinant activated factor VII in liver transplantation / S.V. Zhuravel, N.K. Kuznetzova, A.V. Zhao // 19^th Annual Congress European Society of Intensive Care Medicine, Barselona, Spain, 24-26 September 2006.- Barselona, 2006.-P.61. S.0224.

22. Возможности использования инфицированных трупных доноров для выполнения трансплантации печени / А.С. Ермолов, А.В. Чжао, В.А. Гуляев, О.И. Андрейцева, С.В. Журавель, К.Р. Джаграев, И.В. Погребниченко, М.Г. Минина // Хирургия.-2006.- № 3.- С.72-77.

23. Трансфузия компонентов крови при ортотопической трансплантации печени / С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, А.В. Чжао, В.Х. Тимербаев // Общая реаниматология.-2007.-№4.-С.28-30.

24. Значение ультразвуковой допплерографии в оценке функции почек при ортотопической трансплантации печени / Л.В. Донова, А.В. Чжао, И.В. Александрова, О.И. Андрейцева, С.В. Журавель, М.С. Наврузбеков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2007.-№4.-С.43-46.

25. Особенности подготовки и обследования пациентов перед трансплантацией печени / С.В. Журавель, О.И. Андрейцева, А.О. Чугунов, А.В. Чжао // Consilium medicum.-2007.-Хирургия: прил.-№2.-С.68-72.

26. Преимущества и недостатки применения вено венозного обходного шунтирования при трансплантации печени / С.В. Журавель, А.О. Чугунов, К.Н. Луцык, В.Х. Тимербаев, А.В. Чжао // Общая реаниматология.-2008.-№5.-С.70-74.

27. Кузнецова, Н.К. Тромбоцитопения после трансплантации печени / Н.К. Кузнецова, С.В. Журавель // Актуальные вопросы трансплантации органов: материалы городской науч.-практ. конф. / под ред. М.Ш. Хубутия- М.: Триада, 2008.-С.56-57.

28. Трансплантация печени при первичном раке / О.И. Андрейцева, С.В. Журавель, А.О. Чугунов, А.В. Чжао // Здоровье столицы-2008: прогр., тез. докл., каталог участников выставки VII Моск. ассамблеи, 18-19 дек. 2008 г.-М.:ГЕОС,2008.-С.203-204.

29. Использование отмытых эритроцитов донора печени при трансплантации трупной печени / М.Ш. Хубутия, С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, В.А. Гуляев, Е.Н. Кобзева, А.В.Чжао, Е.А. Сахарова // Тез. докл. IV Всерос. съезда трансплантологов памяти акад. В.И. Шумакова, г.Москва, 9-10 нояб. 2008 г.-М., 2008.-С.214.

30. Результаты ортотопической трансплантации печени с использованием обходного вено-венозного шунтирования и без него / А.В. Чжао, К.Р. Джаграев, А.О. Чугунов, С.В. Журавель, К.Н. Луцык // Сб. тез. Первой междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии, г.Москва, 5-6 июня 2008 г.-М., 2008.-С.186-187.

31. Применение глутамина после трансплантации печени / С.В. Журавель, В.П. Никулина, А.А. Рык, В.В. Киселев, А.В. Чжао // Вестник службы крови России.-2009.-№1.-С.31-35.

32. Применение заместительной почечной терапии после трансплантации печени / С.В. Журавель, Е.Н. Дорофеева, Н.К. Кузнецова, А.О. Чугунов, В.В. Киселев, А.М. Талызин, Л.В. Донова, А.В. Чжао // Трансплантология.-2009.-№1.-С.49-53.

33. Трансплантация печени, осложненная острым тромбозом воротной вены / С.В. Журавель, А.О. Чугунов, А.А. Салиенко, Л.В. Донова // Вестник интенсивной терапии.-2009.-№3.-С.69-71.

34. Современные возможности снижения кровопотери при трансплантации печени / М.Ш. Хубутия, С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, А.О. Чугунов, К.Р. Джаграев, Е.Н. Кобзева, А.В. Чжао // Материалы 1-й конф. Межрегион. общ. орг. «Общество трансплантологов», г. Москва, 18 апр. 2009 г.-М., 2009.-С.19-20.

Размещено на Allbest.ru