Механические повреждения двенадцатиперстной кишки: диагностика и хирургическое лечение

4. Во всех наблюдениях одновременно с повреждением двенадцатиперстной кишки встречается травма других органов, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Высокая диагностическая ценность ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопии, видеолапароскопии в 91% наблюдений позволяет диагностировать травму двенадцатиперстной кишки на дооперационном этапе.

6. Объем оперативного вмешательства при разрывах двенадцатиперстной кишки определяется локализацией его по отношению к большому дуоденальному сосочку, а также сроком с момента травмы до операции.

7. Применение тактики этапного лечения с превентивным формированием наружного дуоденального свища при обширных дефектах стенки двенадцатиперстной кишки, при локализации повреждения дистальнее большого дуоденального сосочка и в случаях поздней диагностики является основной мерой профилактики гнойных осложнений.

8. Среди послеоперационных осложнений травмы двенадцатиперстной кишки доминируют: перитонит (20,8%), флегмона забрюшинной клетчатки (18,8%) и наружный свищ (16,8%), в ранней диагностике которых важную роль играют ультразвуковое исследование, компьютерная томография и фистулография.

9. В лечении несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки метолом выбора является формирование наружного дуоденального свища.

Рекомендации в практику

1. С целью диагностики механических повреждений двенадцатиперстной кишки целесообразно проведение динамического ультразвукового исследования брюшной полости и ретроперитонеального пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопии и лапароскопии.

2. При массивной, нарастающей в динамике забрюшинной гематоме (при исключении травмы костей таза) необходима готовность хирургической бригады к наложению швов на нижнюю полую вену или абдоминальный отдел аорты.

3. При интрамуральной гематоме двенадцатиперстной кишки вскрытие гематомы необходимо проводить вдоль дуоденальных сосудов с ревизией гематомы и осуществлением гемостаза, ушиванием рассечённых слоёв стенки двенадцатиперстной кишки двухрядным швом в поперечном направлении и завершать операцию декомпрессией двенадцатиперстной кишки.

4. Ушивание разрыва дуоденальной стенки целесообразно проводить в сроки менее 4 часов с момента травмы до операции, завершая операцию выключением двенадцатиперстной кишки и ее декомпрессией.

5. При разрывах дуоденальной стенки с экспозицией, превышающей 4 часа, показано формирование наружной дуоденальной фистулы путем обтурации разрыва стенки баллончиком катетера Фолея.

6. Размозжение двенадцатиперстной кишки является показанием к наружному дренированию органов панкреатодуоденальной зоны и брюшной полости с выключением двенадцатиперстной кишки.

7. При колото-резаной ране двенадцатиперстной кишки длиной 1-2 см целесообразно ушить дефект, выключить двенадцатиперстную кишку и наложить обходные анастомозы. При ранах более 2 см желательно идти на формирование превентивной дуоденальной фистулы путем обтурации раны баллончиком катетера Фолея.

8. При огнестрельной ране двенадцатиперстной кишки, размерами до 1 см, показана первичная хирургическая обработка, ушивание в поперечном направлении и выключение двенадцатиперстной кишки с наложением обходных анастомозов и наружным дренированием общего желчного протока. При огнестрельной ране более 1 см необходимо формирование наружной превентивной дуоденальной фистулы с выключением двенадцатиперстной кишки и наружным дренированием общего желчного протока.

9. Эвакуация экссудата из забрюшинной флегмоны обеспечивается боковыми (люмботомными) разрезами с последующим применением аспирационно-промывного метода дренирования (аспирация с разрежением 15-20 см вод.ст.)

10. Ретроперитонеальная локализация внутреннего отверстия дуоденального свища является показанием к люмботомному доступу, в то время как при интраперитонеальном расположении оптимальным доступом является лапаротомия в правом подреберье.

11. Устранение превентивного дуоденального свища выполняется после стабилизации состояния пациента и заключается в иссечении свища и проведении антисекреторной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чирков Р.Н. Оптимизация диагностики и хирургического лечения пострадавших с сочетанной панкреатодуоденальной травмой / Чирков Р.Н., Васютков В.Я., Шабанов Ю.А. // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С.Семенова [Тверь, 2004]. - Тверь: Триада. - 2004. - С.235-237.

2. Чирков Р.Н. Доступ к органам забрюшинного пространства / Чирков Р.Н. // Патент № 2246270. - Бюллетень федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. - М.: ФГУ ФИПС. - 2005. - 5(III). - С.436.

3. Чирков Р.Н. Диагностика и лечение панкреатодуоденальной травмы / Чирков Р.Н., Васютков В.Я., Челноков В.С. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Материалы первого конгресса московских хирургов [М., май. 2005]. - М: ПК ГЕОС. - 2005. - С. 199.

4. Чирков Р.Н. Сочетанные повреждения аорты и нижней полой вены с органами брюшной полости / Чирков Р.Н., Васютков В.Я., Челноков В.С. // Материалы Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.: травмы мирного и военного времени [Москва-Краснодар-Анапа, 2005]. - С.-Пб.: ЦСИ. - 2005. - С. 18-19.

5. Чирков Р.Н. Особенности диагностики и хирургического лечения сочетанных повреждений крупных сосудов брюшной полости / Чирков Р.Н., Васютков В.Я. // Материалы Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.: травмы мирного и военного времени [Москва-Краснодар-Анапа, 2005]. - С.-Пб.: ЦСИ. - 2005.- С. 41-42.

6. Чирков Р.Н. Тактика хирурга при интрамуральных гематомах двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Блохин В.Н. // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМА [Тверь, дек. 2006]. - Тверь: Триада. - 2006. - С. 236-237.

7. Чирков Р.Н. Травма двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Блохин В.Н. // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМА [Тверь, дек. 2006]. - Тверь: Триада. - 2006. - С. 237-239.

8. Чирков Р.Н. О роли гастропанкреатодуоденальной резекции в лечении больных с травмами и новообразованиями панкреатодуоденальной области / Чирков Р.Н., Феллер В.С., Блохин В.Н. и др. // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМА [Тверь, дек. 2006]. - Тверь: Триада. - 2006. - С. 239-240.

9. Чирков Р.Н. Особенности хирургической тактики у пострадавших с разрывами печени и двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - том 12. - №3.- С. 268-269.

10. Чирков Р.Н. Морфологическое обоснование хирургической тактики при разрыве дуоденальной стенки / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - том 12. - №3.- С. 269.

11. Чирков Р.Н. Причины развития гнойных осложнений при травме двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении. [С.-Пб., апр. 2007]. Вестник российской военно-медицинской академии: приложение. - Часть II. - 2007. - №1(17). - С. 759.

12. Чирков Р.Н. Вазотрофическая недостаточность двенадцатиперстной кишки, как основная причина несостоятельности дуоденального шва после ушивания поздних дуоденальных разрывов / Чирков Р.Н., Блохин В.Н. // Актуальные вопросы авиационной медицины: сборник тезисов XXXVII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС [М., май. 2007]. - М.: Воентехиниздат МО РФ. - 2007. - С. 255-256.

13. Чирков Р.Н. Сочетанная травма двенадцатиперстной кишки, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства / Чирков Р.Н., Блохин В.Н. // Лечебно-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь: Фактор. - 2007. - С. 211-213.

14. Чирков Р.Н. Тактика при посттравматических хилезных свищах у пострадавших с закрытой травмой живота / Чирков Р.Н., Блохин В.Н. // Лечебно-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь: Фактор. - 2007. - С. 214-216.

15. Чирков Р.Н. Способ определения изменений патоморфологических особенностей дуоденальной стенки на смоделированной травме двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Патент № 2324984. - Бюллетень федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. - М.: ФГУ ФИПС, 2008. - 14(IV). - С.822.

16. Чирков Р.Н. Позднее осложнение травмы двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. и др. // Хирургия. - 2008. - № 2. - C. 69-70.

17. Чирков Р.Н. Диагностика и хирургическая тактика при травматических интрамуральных гематомах двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Хирургия. - 2008. - № 5. - C. 33-36.

18. Чирков Р.Н. Диагностика и хирургическое лечение травмы лимфатических протоков при травме живота и забрюшинного пространства / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Хирургия. - 2008. - № 6. - C. 17-21.

19. Чирков Р.Н. Этапный подход в хирургическом лечении пациентов с разрывами двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Сборник научных трудов, посвященный 40-летию ФГУ «3 ЦКВГ им. А.А. Вишневского Минобороны России»: Организация высокотехнологичной помощи в многопрофильном стационаре [Красногорск, 2008]. - Переславль-Залесский: ООО «Феникс». - 2008. - С.208-209.

20. Чирков Р.Н. Механические повреждения двенадцатиперстной и ободочной кишки при закрытой травме живота / Чирков Р.Н. // Сборник научных трудов, посвященный 40-летию ФГУ «3 ЦКВГ им. А.А. Вишневского Минобороны России»: Организация высокотехнологичной помощи в многопрофильном стационаре [Красногорск, 2008]. - Переславль-Залесский: ООО «Феникс». - 2008. - С.210-212.

21. Чирков Р.Н. Основные принципы оказания хирургической помощи пациентам с ранением двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь: Фактор. - 2008. - С. 221-223.

22. Чирков Р.Н. Обоснование сочетанных механических повреждений двенадцатиперстной кишки и диафрагмы у пострадавших с закрытой травмой живота / Чирков Р.Н. // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь: Фактор. - 2008. - С. 223-224.

23. Чирков Р.Н. Диагностика гнойных осложнений со стороны забрюшинного пространства у пациентов с травмой двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Успенские чтения: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России [Тверь, дек. 2008]. - Тверь: Триада. - 2008. - С. 111.

24. Чирков Р.Н. Пути улучшения хирургической помощи пострадавшим с механическими повреждениями двенадцатиперстной кишки/ Чирков Р.Н. // Успенские чтения: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России [Тверь, дек. 2008]. - Тверь: Триада. - 2008. - С. 223-224.

25. Чирков Р.Н. Профилактика посттравматических свищей двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Дорохов С.В. // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции с международным участием [М., дек. 2008]. - М.: ГКВГ им. Н.Н.Бурденко. - 2008. - С.72-73.

26. Чирков Р.Н. Принципы хирургической тактики у пострадавших с посттравматическими хилезными осложнениями / Чирков Р.Н., Дорохов С.В. // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции с международным участием [М., дек. 2008]. - М.: ГКВГ им. Н.Н.Бурденко. - 2008. - С.73.

27. Чирков Р.Н. Особенности оперативной тактики у пострадавших с интрамуральными кровоизлияниями в двенадцатиперстную кишку / Чирков Р.Н., Лукин И.Б. // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции с международным участием [М., дек. 2008]. - М.: ГКВГ им. Н.Н.Бурденко. - 2008. - С.74-75.

28. Чирков Р.Н. Хирургическое лечение механических повреждений крупных сосудов брюшной полости и ретроперитонеального пространства у пострадавших с сочетанной травмой живота / Чирков Р.Н.// Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции [Тверь, дек. 2008]. - Люберцы: ООО «ВНИИТ». - 2008. - С. 46-49.

29. Чирков Р.Н. Посттравматическая гематома, симулирующая опухоль брюшной полости / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Журнал «Хирургия им. Н.И. Пирогова», 2008г. - №3. - с.67-68.

30. Чирков Р.Н. Интраоперационная диагностика механических повреждений двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Эндоскопическая хирургия: материалы XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов [Москва, 18-20 фев.2009]. - М.: МЕДИА СФЕРА. - Т.15. - №1. - 2009. - с.16.

31. Чирков Р.Н. Фиброэзофагодуоденоскопия в диагностике механических повреждений двенадцатиперстной кишки закрытого характера / Чирков Р.Н. // Эндоскопическая хирургия: материалы XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов [Москва, 18-20 фев.2009]. - М.: МЕДИА СФЕРА. - Т.15.- №1. 2009 - с.17.

32. Чирков Р.Н. Значение ультразвукового исследования и видеолапароскопии в диагностике сочетанной травмы двенадцатиперстной кишки и паренхиматозных органов брюшной полости у пострадавших с закрытой травмой живота / Чирков Р.Н. // Эндоскопическая хирургия: материалы XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов [Москва, 18-20 фев.2009]. - М.: МЕДИА СФЕРА. - Т.15.- №1. 2009. - с.80-81.

33. Чирков Р.Н. Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения пострадавших с разрывами двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота / Чирков Р.Н., Абакумов М.М. // Журнал «Хирургия им. Н.И. Пирогова», 2009г. - №8. - с.11-14.

34. Чирков Р.Н. Способ хирургического лечения наружного дуоденального свища двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Патент № 2352268. - Бюллетень федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. - М.: ФГУ ФИПС. - 2009. - c.11.

Размещено на Allbest.ru