Диагностика и лечение заболеваний ЛОР органов, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Анализируя влияние различных методов антирефлюксной терапии на ЛОР проявления ГЭРБ из представленных зависимостей видно, что при краткосрочных наблюдениях (до четырех месяцев) результаты динамики оториноларингологических симптомов в подгруппе плацебо достоверно хуже в сравнении с подгруппами, получавшими антирефлюксную терапию (р<0,05). В свою очередь при оценке эффекта в подгруппах с различными методами коррекции ГЭРБ краткосрочных наблюдениях нет четкой и устойчивой статистически достоверной разницы (р>0,05).

При наблюдении в течение периода больше двенадцати месяцев из представленных зависимостей видно, что сумма баллов при оценке индекса симптомов рефлюкса оценка не увеличивается и остается на низком уровне, что свидетельствует о выявлении пролонгации положительного эффекта в 1 и 2 подгруппе, где применялась ТЭВ. В подгруппе плацебо с достоверной положительной динамики за 12 месячный период наблюдения не фиксировалось (р>0,05). Положительная динамика ларингоскопической картины на фоне коррекции патологического заброса агрессивного желудочного содержимого была отмечена и при оценке степени тяжести ларингита по шкале Williams у пациентов основной группы (рис.8).

Рис. 8 Динамика степени тяжести хронического ларингита по Willams на фоне коррекции ГЭРБ у пациентов основной группы

Если до коррекции ГЭРБ у 49,7% пациентов отмечалось наличие изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства с распространением воспалительного процесса в подскладковый отдел гортани (III степень), то после курса терапии ГЭРБ отсутствие признаков воспаления (0 степень) фиксировалась уже у 39,1% пациентов.

Регресс ларингеальных проявлений результата заброса агрессивного желудочного содержимого в гортань фиксировался по закономерностям, сходным с динамикой регресса жалоб пациентов, однако исчезновение субъективных ощущений опережало эндоскопическую динамику. Нормализация ларингоскопической картины с уменьшением выраженности маркерных эндоскопических критериев наблюдалась у 78 (86,7 %) пациентов I и 75 (83,3 %) больных II подгрупп уже к концу трехмесячной терапии. При этом выраженность каждого признака не превышала 1-2 балла, а в сумме 5 баллов. В I подгруппе достигнутый эффект носил стойкий характер и даже через 1 год после терапии сохранялся у 76 (84,4 %) пациентов. При монотерапии после прекращения приема препарата у 56 (62,2 %) отмечался постепенный возврат характерных для ГЭРБ маркерных симптомов до степени выраженности 3-4 балла.

Несмотря на широкий спектр сформированной под влиянием патологического заброса желудочного содержимого ларингеальной патологии, у большинства больных ГЭРБ приводит к уменьшению речевого и сужению динамического диапазонов, с уменьшением интенсивности голоса в среднем на 15 дБ и значительным сокращением времени максимальной фонации. Положительная динамика ларингоскопической картины при антирефлюксной терапии сочеталась с изменением перцептивной оценки голоса пациентов по шести параметрам визуально-аналоговой шкалы. Динамика этих изменений коррелировала с выраженностью клинических симптомов ЛОР проявлений ГЭРБ.

В подгруппах с применением ТЭВ-терапии максимальные изменения отмечены в данных выраженности дисфонии и громкости голоса, в среднем с 89±7 баллов до начала лечения, до 12±2 баллов после трехмесячной антирефлюксной терапии, с сохранением положительной динамики при годовом наблюдении. В третьей подгруппе 56 (62,2%) пациентов при долгосрочном наблюдении (более 12 месяцев), достигнутая к концу третьего месяца положительная динамика основных акустических показателей, после завершения терапии омепразолом возвращалась к высоким значениям с выраженностью дисфонии до 75±5 баллов, что подчеркивает необходимость длительной, поддерживающей терапии.

В подгруппе с применением ингибиторов протонной помпы положительная динамика акустических параметров, связанная с местной противовоспалительной терапией, была отмечена у 57 (63,3%) пациентов. Однако, в связи с рецидивами воспалительного процесса, через полгода у большинства пациентов [76 (84,4 %)] отмечалось усиление степени дисфонии и грубости голоса.

Нормализация рН-метрических показателей с сокращением числа и тяжести рефлюксов отмечается при монотерапии сеансами ТЭВ к концу третьего месяца (таблица 4).

Таблица 4

Величины показателей рН-метрии пищевода за полное время исследования до и после курса ТЭВ-терапии у пациентов II подгруппы

*- Разница показателей до и после лечения статистически достоверна, р<0,05

После проведения трех сеансов ТЭВ-терапии показатели давления покоя верхнего пищеводного сфинктера остаточного давления и давления его сокращения значительно возросли, с одновременным сокращением длительности его и приблизились к показателям нормы в первой группы сравнения. Таким образом, транскраниальное электровоздействие обеспечивает нормализацию тонуса верхнего пищеводного сфинктера и тем самым устраняет одну из этиологических причин заболеваний гортани.

У пациентов после курса ТЭВ-терапии при анализе показателей агрессивности желудочного сока достоверных изменений со стороны рН желудочного сока не зарегистрировано (табл. 5).

Таблица 5

Показатели рН до и после курса лечения с применением монотерапии ТЭВ (n=90)

Из таблицы видно, что ТЭВ-терапия несколько снижает желудочную кислотность, однако динамика показателей не имеет статистической достоверности. Вместе с тем, доказанное влияние сеансов ТЭВ на тонус верхнего пищеводного сфинктера определяет эффективность этой методики при оториноларингологической форме ГЭРБ. При этом отсутствие достоверного снижения кислотности желудочного сока требует назначения препаратов группы ингибиторов протонной помпы с первых дней начала лечения.

После курса ТЭВ психофизиологическое тестирование выявило достоверные положительные изменения самочувствия, настроения и другие эндофинергические и вегетотропные поведенческие реакции. Оценка реактивной тревожности по методике Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина (2002) до проведения лечения во второй подгруппе выявлено у 76 (84,4 %) пациентов превышение суммы баллов до 46, что позволило ее оценить, как высокую. У 14 (15,5 %) уровень реактивной тревожности соответствовал умеренному (от 31 до 45 баллов), то к концу трехмесячной терапии низкий уровень реактивной тревожности отмечен 56 (62,2%), умеренный - 23 (25,6%), высокий 11(12,2%). В группе плацебо статистически значимых изменений показателей психофункционального статуса отмечено не было(р>0,05): высокий уровень реактивной тревожности фиксировался у 81,4%(48) пациентов с динамикой до 72,9% (43) человека к концу трехмесячного периода наблюдений.

Тестирование пациентов по Савари-Миллеру в основных подгруппах подтвердило динамику клинической манифестации ЛОР проявлений ГЭРБ при воздействии различных методик коррекции ГЭРБ. Качество жизни пациентов по визуально-аналоговой шкале группе до лечения пациентами оценивалось в среднем 8,9 баллов, после проведения курса антирефлюксной терапии этот показатель составил 4,5 балла. В группе плацебо подобная положительная динамика отсутствовала и эти показатели составили соответственно 5,9-5,2 балла (p>0,05).

Таким образом при сравнительной оценке эффекта в подгруппах с различными методами коррекции ГЭРБ при краткосрочных наблюдениях статистически достоверной разницы отмечено не было (р>0,05: применение ингибиторов протонной помпы позволяет добиться положительного эффекта в 78,8 % случаев, монотерапия ТЭВ - 71,1% случаев, сочетанная терапия ТЭВ с ингибиторами протонной помпы - 86,7 %. В подгруппе плацебо получены достоверно худшие результаты в сравнении с подгруппами, получавшими антирефлюксную терапию (р<0,05). При долгосрочных наблюдениях (более года) достоверно лучшие результаты получены в подгруппах, получивших ТЭВ (р<0,05).

Влияние коррекции ГЭРБ на результаты реабилитации пациентов с хроническими рубцовыми стенозами гортани

У пациентов, находящихся на продленной интубации, существует ряд факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: длительное стояние пищеводного зонда, аспирация желудочного содержимого, возникшая в момент травмы (синдром Мендельсона), горизонтальное положение тела с низким головным концом. При этом ГЭРБ является значимым фактором, определяющим характер воспалительного процесса при подобной манипуляции.

В отделении реанимации было обследовано 69 пациентов, находящихся на продленной интубации с затрудненной декануляцией: избыточноый повторный роста грануляционной ткани у 27 (39,1 %) больных, маляция хрящевого каркаса трахеи - у 9 (13 %) пациентов, и у 19 (27,5 %) больных имелось сочетание хондромаляции с закрытием просвета трахеи рубцовой тканью. Обилие гнойной мокроты в сочетании с грануляционной тканью затрудняло декануляцию у 14 (20,4 %) пациентов.

Изменения в гортани по типу концентрического сужения просвета, хондроперихондрита хрящей, избыточного роста грануляционной ткани преимущественно локализовались на уровне стояния манжеты интубационной трубки, в подскладковом отделе и в области трахеостомического отверстия. Снижение рН в полости рта <4 было зафиксировано у 62 (89,8 %) пациентов. В пробе по Г.И.Лукомскому краситель локализовался преимущественно в области голосовых отростков черпаловидных хрящей - 23 (33,3 %) случаев, и в подскладковом отделе гортани на ее задней поверхности - 15 (21,7 %) случаев.

Диагноз сопутствующей ГЭРБ был установлен у 62 (89,8 %) пациентов, они вошли в основную исследуемую группу. Комплексные лечебные мероприятия, построенные на принципах ведения таких пациентов, включали в себя элиминацию агрессивного желудочного содержимого при санационной бронхоскопии с лаважом физиологическим раствором и раствором 2 % раствором соды, антибактериальную и противовоспалительную терапию, стимуляцию секретолиза, борьбу с бронхоспазмом и отеком слизистой оболочки бронхов, стимуляцию иммунных сил организма, коррекцию обменных нарушений.

Учитывая соматическое состояние пациентов и противопоказание для ТЭВ-терапии (ранний период ЧМТ с угрозой внутричерепных гематом), с целью оценки коррекции ГЭРБ у данной категории пациентов они были включены в две подгруппы: третью [монотерапия ингибиторами протонной помпы (инфузионная форма омепрозола 40 мг в сутки] - с получением информированного согласия родственников (n=31), шестая - подгруппа - отсутствие информированного согласия на проведение антирефлюксной терапии, местная санационная эндоскопия гортани и трахеи (n=31).

Пациентам с избыточным ростом грануляционной ткани в гортани на фоне ГЭРБ (n=48) для профилактики хронического рубцового стеноза в грануляционную ткань однократно вводился при эндоскопическом осмотре дипроспан (бетаметазона натрия фосфат и бетаметазона дипропионат) 0,1 мл на 1 кв. см, максимальная доза препарата не должна превышать 0,3 мл. При небольшой площади избыточно грануляционной ткани до 0,5 см²-1 см² у 32 пациентов ^- процент реабилитации составил 27(84,3%) с регрессом роста грануляционной ткани, расширением просвета трахеи, что позволило избежать ее хирургического иссечения. Однако при большей площади, вовлеченной в патологический процесс у 16 пациентов, также фиксировался достоверно худший результат с реабилитацией 6 (37,5%) пациентов (р<0,05). Преимущество разработанного способа в сравнении с аналогами (G. Rosen, 2005) состоит в снижении травматичности терапии, за счет сокращения количества вмешательств в результате пролонгированной составляющей препарата, ускорении формирования просвета гортани и трахеи за счет регресса избыточной грануляционной ткани, с уменьшении числа рецидивов, рестенозирования просвета гортани (патент на изобретение № 2252025).

На фоне проводимой антирефлюксной терапии на 7-8 сутки инфильтрация и гиперемия тканей слизистой оболочки гортани была минимальна. Гистологическое исследование материала взятого при наложении трахеостомы выявило мало выраженные морфологические изменения хрящевой ткани. Применение в схемах ведения пациентов, находящихся на продленной интубации препаратов ингибиторов протонной помпы позволило сократить количество осложнений с формированием хронического рубцового стеноза гортани у пациентов до 6,4 % (2 человека).

У пациентов шестой подгруппы, несмотря на местную санационную терапию, на фоне выраженной гиперемии и инфильтрация слизистой оболочки при обилии слизисто-гнойной мокроты в хрящевой ткани были выражены фиброзирующие изменения с очагами хондронекроза и секвестрации. Выраженные воспалительные изменения хрящей гортани, способствовали формированию грубого, втянутого рубца и деформации просвета трахеи с формированием хронической рубцовой деформации гортани у 6(19,3%) пациентов этой подгруппы.

Влияние коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на клиническую картину заболеваний глотки

Из 106 пациентов с патологией глотки сопутствующий диагноз ГЭРБ был установлен у 49 (46,2 %) человек. Однако комплексное ЛОР обследование пациентов основной группы установило признаки вовлечения в патологических процесс слизистой глотки, как сопутствующей патологии, при аппликации агрессивного желудочного содержимого еще у 297 пациентов. Таким образом, патология глотки встречается у 346 (86,9 %) пациентов с ЛОР проявлениями ГЭРБ (n=398). Наиболее частой оториноларингологической манифестацией ГЭРБ со стороны глотки явился хронический фарингит - 176 (50,8 %) случаев, хронический тонзиллит -123 (35,5%), хронический аденоидит - 47 (13,7%).

Первая группа сравнения - 57 пациентов с хроническим бактериальным фарингитом. Вторая группа сравнения - 38 пациентов с хроническим фарингитом на фоне рефлюкс-эзофагита.

У пациентов с патологией глотки при диагностированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в отличие от пациентов с бактериальными фарингитами первой группы сравнения, превалировали гипертрофические формы хронического фарингита - 86 (48,9 %) [n=176] наблюдений. Подобная закономерность отмечена и среди пациентов второй группы сравнения с типичной пищеводной формой ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит), где гипертрофическая форма хронического фарингита была диагностирована у 19 (50 %) пациентов. При бактериальных фарингитах вне связи с ГЭРБ [n=57] отмечалось преобладание катаральной формы воспалительного процесса слизистой оболочки глотки - 32 (56,1 %).

Выраженные воспалительные изменения видимых слизистых оболочек глотки в основной группе сочетались с незначительным отеком и инфильтрацией слизистой пищевода. У 79 (44,9 %) пациентов с хроническим фарингитом был выставлен диагноз эндоскопически негативный рефлюкс-эзофагит, у 52 (29,5 %) - А степень рефлюкс-эзофагита, у 45(25,5 %) - В степень рефлюкс-эзофагита. При этом во второй группе сравнения - при типичной пищеводной форме ГЭРБ - в большинстве случаев фиксировалась В степень рефлюкс-эзофагита - у 29 (78,4 %) пациентов и А степень рефлюкс-эзофагита - у 6 (16,2 %) пациентов. Эндоскопически негативный рефлюкс-эзофагит у пациентов второй группы фиксировался достоверно реже 2 (5,4 %) пациентов (р<0,05).

Особый интерес представляло обнаружение у 146 (42,1 %) пациентов основной группы положительных диагностических тестов на H. Pylori со слизистой оболочки глотки (n=346). Возбудитель локализовался преимущественно в области корня языка и небных миндалин с поверхности небных миндалин и задней стенки глотки. Следует отметить, что диагностические тесты H. pylori у всех пациентов группы сравнения был отрицательны. Установленная связь между воспалительным процессом в небных миндалинах и наличием возбудителя H. pylori явилась основанием для применения в схемах лечения терапии, направленной на элиминацию H. pylori.

Традиционные схемы терапии, включающие кларитромицин и амоксипенициоллины, назначались совместно с гастроэнтерологом после получения положительных результатов скринингового тестирования на выявление H. pylori. Большинство носителей H. Pylori- 93(63,7%), уже на третьи сутки терапии отмечали субъективное улучшение со значительным снижением неприятных ощущений в глотке с уменьшением отека и гиперемии небных миндалин и слизистой оболочки глотки.

Результат проведения антирефлюксной терапии при рефлюкс-индуцированной патологии глотки объясняет достоверную положительную динамику при тестировании по визуально аналоговой шкале Савари-Миллера в среднем с 8,7 баллов - до начала лечения, до 2,4 баллов - после адекватной трехмесячной коррекции рефлюксных эпизодов (p<0,05).

Проведенная коррекция ГЭРБ у пациентов основной группы осуществлялась путем применения препаратов из группы ингибиторов протонной помпы+ТЭВ в сочетании с местным приемом препаратов лизоцима позволила достичь стойкого положительного эффекта у 285 (82,3 %) пациентов с нормализацией фарингоскопической картины и исчезновением жалоб к окончанию трехмесячного курса терапии. Динамическое наблюдение на протяжении года выявило единичные рецидивы заболевания у 5 (1,4 %) пациентов, которые были связаны с эпизодами переохлаждения и вирусной инфекцией.

Влияние коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на клиническую картину заболеваний полости носа и околоносовых пазух

Агрессивные компоненты желудочного сока попадают в полость носа чаще в ночной период при горизонтальном положении тела по принципу сообщающихся сосудов (что подтверждается данными пищеводной рН-метрии). ГЭРБ была диагностирована у 9 (12,3 %) у пациентов, поступивших в клинику на лечение по поводу заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Более низкий процент рефлюкс-индуцированной патологии этой области скорее всего обусловлен анатомическими взаимоотношениями. Однако при комплексном оториноларингологическом обследовании пациентов основной группы (n=398) сочетанная патология носа и околоносовых пазух была отмечена еще у 110 пациентов. При первичной госпитализации симптоматика со стороны полости носа маскировалась выраженными нарушениями со стороны других ЛОРорганов - гортани и гортаноглотки.

Таким образом, при внепищеводной форме ГЭРБ у пациентов основной группы патология носа и околоносовых пазух диагностировалась в 29,9% (119) случаев. Влияние коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на течение воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазух оценивалось у пациентов основной исследуемой группы. В первую подгруппу (ингибиторы протонной помпы + ТЭВ-терапия) вошел 61 пациент. В 4 подгруппу плацебо (имитация сеансов ТЭВ) - 58 пациентов.

У всех пациентов с рефлюкс-индуцированной патологией носа и околоносовых пазух в качестве местной терапии применялась ирригация изотонического раствора. Микробиологическое исследование значимой микрофлоры у большинства пациентов не обнаружило. Однако у 28 (23,5 %) тесты на H. pylori был положительны, что потребовало назначения в схемах лечения ирридикационной терапии.

Характерными особенностями риноскопической картины при ГЭРБ явилось значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах; резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов; серый или цианотичный цвет слизистой оболочки.

Проведение пробы по Г.И. Лукомскому дало положительный результат у 84 (70,6 %) пациентов. Следы красителя на утро после его вечернего приема обнаруживались преимущественно в задних 2/3 нижней части носовой раковины и в области носовой перегородки. В большинстве случаев у больных отмечалось резкое ухудшение носового дыхания за счет кавернозной гипертрофии нижних носовых раковин. Обилие густой, вязкой, прозрачной слизи значительно затрудняло осмотр полости носа. Слизистая задних концов нижних носовых раковин была резко гиперемированой и отечной, а слизистая оболочка области остеомиательного комплекса - преимущественно интактной, что кардинально отличает сформировавшиеся риниты при ГЭРБ от типичных бактериальных риносинуситов, для которых ключевой зоной воспалительных изменений является непосредственно остеомеатальный комплекс. На фоне обилия густой вязкой слизи отмечались зоны атрофии с участками кровоизлияния. Подобные очаги локализовались в основном в области носовой перегородки - ее средних и задних отделах.

У 46 (38,6 %) пациентов с подтвержденными высокими рефлюксными эпизодами, несмотря на отсутствие жалоб на проблемы с носовым дыханием, при риноскопии выявлялась сухая, атрофичная слизистая полости носа с обилием гемморагических корок. Во всех случаях нахождения подобного отделяемого пациенты не отмечали эпизодов носового кровотечения, однако в анамнезе отмечены жалобы на ощущение ожога слизистой полости носа после сна или приема горизонтального положения тела.

Значительное субъективное улучшение дыхания у 41 (67,2 %) пациентов первой подгруппы было отмечено уже на 4-е сутки от начала антирефлюксной терапии. К концу третьего месяца наблюдения заложенность носа сохранялась лишь у 7 (11,4 %) пациентов. Аналогичная динамика наблюдалась и при оценке субъективного ощущения зуда и чихания.

К концу первого месяца у большинства пациентов 54 (88,5 %) первой группы исчезли жалобы на обильную ринорею. К этому сроку пациенты отмечают отсутствие необходимости в употреблении сосудосуживающих капель. При риноскопии на фоне проведения антирефлюксного лечения и местной ирригационной терапии у пациентов отмечались значительное уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки полости носа.

Небольшое количество слизистого, прозрачного отделяемого к началу второй недели терапии отмечалось преимущественно в своде полости носа. Контрольное рентгенологическое исследование околоносовых пазух, проведенное через месяц терапии, выявило значительное уменьшение отека слизистой околоносовых пазух с полным восстановлением их пневматизации.

Тестирование по визуально аналоговой шкале по Савари-Миллеру также выявило положительную динамику состояния пациентов. Так, если до начала лечения средний бал в основной подгруппе составил 8,9-9,2, то в конце месяца терапии данный показатель на фоне проведения антирефлюксной терапии был в пределах 4,5.

У 27 (46,5 %) пациентов группы плацебо через месяц терапии отмечалось уменьшение ринореи и ощущения зуда и чихания в среднем до уровня 1,5-1,8 баллов, что, возможно, было связано с проведением местной ирригационной терапии и эффекта самовнушения при имитации сеансов ТЭВ. Изотонический раствор, удаляя с поверхности слизистой полости носа частицы желудочного сока, обладает протективными свойствами. Тем не менее, рефлюксные эпизоды способствовали сохранению выраженности ринореи и чихания на уровне 1,3 балла к концу месяца терапии у 21 (36,2 %) пациента. К третьему месяцу наблюдения сохранилось выраженное затруднение носового дыхания на уровне 2,3 баллов у 39 (67,2 %) пациентов, что нашло свое подтверждение и в регистрации показателей функции дыхания. Носовая обструкция была вероятно связанна с воспалительными изменениями слизистой оболочки носовой полости, возникшими в результате рецидивирующего заброса агрессивного желудочного содержимого и появившимися в результате этого повышения секреции различных противовоспалительных медиаторов.

Анализируя результаты лечения в подгруппе плацебо можно сделать вывод, что при краткосрочных наблюдениях (до трех месяцев) в этой группе была отмечена замедленная положительная динамика клинической картины в сравнении с первой подгруппой, однако результат не имел статистической достоверности (р>0,05). При долгосрочных наблюдениях (более трех месяцев) результаты в подгруппе плацебо был достоверно хуже в сравнении группой получавшей антирефлюксную терапию (р<0,05)

Тестирование по визуально-аналоговой шкале Савари-Миллеру в подгруппе плацебо показало незначительную динамику у большинства пациентов - 37 (63,8 %): 6,7- до начала лечения - 3,5 через месяц после его проведения. Последнее, как мы считаем, связано с сохранением негативной симптоматики со стороны гортани и гортаноглотки: чувство комка и стекания слизи по задней стенке глотки.

Подтвержденные эпизоды высокого заброса желудочного содержимого на слизистую полости носа, с нахождением на ней атипичных для полости носа и ОНП возбудителей (H. pylori) и положительная динамика риноскопической картины и субъективного состояния носового дыхания на фоне проводимого атирефлюксного лечения косвенно подтверждает вероятную этиологическую связь заболеваний полости носа и ОНП с ГЭРБ. Выявленные изменения слизистой оболочки полости носа можно расценить как результат ее асептического воспаления в результате аппликации желудочного сока.

Влияние коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на клиническую картину заболеваний слуховой трубы и среднего уха

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь была достоверно подтверждена у 11 (17,2 %) из 64 больных наблюдавшихся с патологией слуховой трубы и среднего уха. При этом было отмечено, что наиболее высокое распространение ГЭРБ имеет среди пациентов с вазомоторной тубоотопатией (6 человек). Сурдологическое обследование пациентов основной исследуемой группы выявило сопутствующую патологию слуховой трубы и полости среднего уха еще у 124 ЛОР пациентов. Таким образом, патология слуховых труб и полости среднего уха в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью была диагностирована у 135 пациентов, они вошли в основную исследуемую группу. Сурдологическое обследование с проведением импедансометрии у пациентов основной группы в 127 (94 %) случаях диагностировало нарушения проходимости слуховых труб - евстахиит, а тимпанограмма типа В у 59 (43,7 %) пациентов выявила наличие экссудата в полости среднего уха. У 78 (57,8 %) больных была обнаружена кондуктивная тугоухость I степени, а у 15 (11,1 %) - II степени. В 9 (6,7 %) случаях была выявлена смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента. Следует отметить, что 23 (17 %) пациента основной группы в анамнезе имели обращения к оториноларингологу по поводу субъективного ощущения заложенности в ушах и проходили полный курс лечения, даже с применением шунтирования барабанной полости у 4 (2,9 %) пациентов, однако эффекта от проводимых манипуляций они не отмечали. Причем в большинстве случаев рефлюкс-индуцированная симптоматика со стороны других ЛОРорганов зачастую маскирует нарушения со стороны среднего уха. Анализируя результаты отоскопии пациентов с патологией среднего уха и слуховой трубы в сочетании с ГЭРБ, можно заключить, что особые, маркерные для рефлюкс-индуцированной ЛОР патологии изменения у таких пациентов отсутствуют. Заподозрить указанную причину рецидивирования процесса в среднем ухе можно по маркерным эндоскопическим изменения в гортани и гортаноглотке, описанным выше.

Достоверно подтвержденный диагноз ГЭРБ с зафиксированными высокими рефлюксными эпизодами послужил основанием к дополнению традиционных схем обшей и местной противовоспалительной терапии назначением антирефлюксной терапии. Комплексная схема: ингибиторы протонной помпы + ТЭВ - терапия в 1 подгруппе в сочетании с традиционным лечением заболевания применялась у 68 пациентов. В четвертую подгруппу (плацебо - имитация сеансов ТЭВ) вошли 59 человек, в шестую 8 пациентов - у которых не проводилась антирефлюксная терапия.

Отличие в сроках нормализации отоскопической картины с восстановлением слуха у пациентов первой подгруппы и группы плацебо не имело статистической достоверности (р>0,05). По данным тональной пороговой аудиометрии нормализация показателей воздушной проводимости на всех частотах у 56(82,3 %) больных первой подгруппы происходило к концу второй недели лечения. В подгруппе плацебо аналогичные результаты были достигнуты в среднем на 18-19 день терапии. Различия в результатах вероятно связаны с восстановлением проходимости слуховых труб в первой подгруппе в более ранние сроки, что нашло свое подтверждение в данных импедансометрии. Достоверных отличий в динамике отоскопической картины и данных импедансометрии между пациентами подгруппы плацебо и подгруппы с отсутствием коррекции ГЭРБ получено не было.

Возможно, ГЭРБ является одним из факторов, способствующих формированию и рецидивам заболеваний слуховой трубы и полости среднего уха. Агрессивное желудочное содержимое может попадать в полость среднего уха через просвет слуховой трубы при горизонтальном положении тела, нарушая ее проходимость вследствие отека. Улучшение функций слуховой трубы в результате адекватной коррекции ГЭРБ, наряду с другими факторами, способствует прекращению асептического воспалительного процесса и в полости среднего уха.

ВЫВОДЫ

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является одним из значимых этиологических факторов в формировании ряда заболеваний ЛОРорганов. Сопутствующий диагноз ГЭРБ установлен у 58,7 % пациентов с патологией ЛОРорганов, плохо поддающейся традиционной консервативной терапии, из них - 75,6 % с патологией гортани, - 46,2 % с патологией глотки, - 12,3 % с патологией носа и околоносовых пазух, - 17,2 % с патологией среднего уха и слуховой трубы.

2. Ведущими в клинической картине оториноларингологической формы ГЭРБ являются характерные жалобы на чувство «комка» в глотке (97,7 %), ощущение стекания слизи по задней стенке глотки (93,5 %), чувство инородного тела в глотке (63,8 %) и приступы надсадного кашля (56,7 %). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с оториноларингологическими проявлениями - гастроэзофаголарингеальный рефлюкс - является особой формой ГЭРБ, характеризующегося отсутствием типичных жалоб на изжогу и регургитацию (в 6 % случаев) и с минимальными воспалительными изменениями в пищеводе (в 18 % наблюдений).

3. Предложенный алгоритм диагностики оториноларингологических проявлений внепищеводной формы ГЭРБ позволяет при скрининговом обследовании установить диагноз у 86,9 % пациентов.

4. В эксперименте на животных и в клинике установлено прямое влияние гастроэзофаголарингеального рефлюкса на формирование хронической посттравматической рубцовой деформации гортани. Изменение схеме лечения пациентов, находящихся на продленной интубации с включением ингибиторов протонной помпы для коррекции ГЭРБ позволяет уменьшить частоту развития постреанимационных рубцовых стенозов гортани с 19,3 % до 6,4 % (р<0,05).

5. При сравнительной оценке эффекта в подгруппах с различными методами коррекции ГЭРБ при краткосрочных наблюдениях статистически достоверной разницы отмечено не было (р>0,05: применение ингибиторов протонной помпы позволяет добиться положительного эффекта в 78,8 % случаев, монотерапия ТЭВ - 71,1% случаев, сочетанная терапия ТЭВ с ингибиторами протонной помпы - 86,7 %. В подгруппе плацебо получены достоверно худшие результаты в сравнении с подгруппами, получавшими антирефлюксную терапию (р<0,05). При долгосрочных наблюдениях (более года) достоверно лучшие результаты получены в подгруппах, получивших ТЭВ (р<0,05).

6. Оптимальным лечебным алгоритмом для коррекции оториноларингологических проявлений ГЭРБ является использование транскраниального электровоздействия в сочетании с препаратами ингибиторами протонной помпы на фоне проводимой местной противовоспалительной терапии - дает продолжительный (до одного года) положительный эффект у 71,1 % больных. При гастроэзофаголарингеальном рефлюксе в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы оптимальным является хирургическая коррекция грыжи - положительный эффект достигнут у 78,9 % пациентов.

7. Коррекция ГЭРБ путем применения ингибиторов протонной помпы в сочетании с транскраниальным электровоздействием позволяет достичь стойкого (до одного года) положительного эффекта с нормализацией фарингоскопической картины у 83,3 % пациентов с хроническим фарингитом и тонзиллитом. Достоверно лучшие результаты улучшения носового дыхания при рефлюкс-индуцированных ринитах на фоне антирефлюксной терапии в отличие от подгруппы плацебо были получены у 88,5 % пациентов при долгосрочных наблюдениях (р<0,05). Коррекция ГЭРБ по разработанной схеме приводила к ускорению нормализации показателей тональной пороговой аудиометрии и импедансометрии в отличие от подгруппы плацебо, однако оно не имело статистической достоверности (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты с патологией ЛОРорганов, плохо поддающейся традиционной консервативной терапии, должны проходить скрининговое обследование для диагностики сопутствующей ГЭРБ.

2. При сомнительных результатах скринингового тестирования ГЭРБ необходимо проведение дальнейшего обследования с проведением 24-часовой пищеводной рН-метрии с помещением второго датчика в проксимальные отделы пищевода и зону верхнего пищеводного сфинктера для фиксации «высоких рефлюксов».

3. При выявлении анатомической несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера перед коррекцией ларингеальной патологии показано проведение лапароскопических или хирургических антирефлюксных вмешательств на нижний пищеводный сфинктер.

4. У пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся на продленной интубации для профилактики хронического рубцового стеноза гортани в схему ведения рекомендуется включать прием ингибиторов протонной помпы - внутривенной формы омепразола.

5. Курс ТЭВ-терапии при рефлюкс-индуцированных заболеваниях ЛОРорганов следует начинать на фоне местного противовоспалительного лечения в сочетании с назначением ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках. В течение первых трех дней целесообразно проводить процедуры дважды: в день в первую и вторую половину дня. Последующие дни - ТЭВ рекомендуется проводить во второй половине дня. Для профилактики рецидива заболевания курс ТЭВ-терапии должен состоять из 10-15 процедур по 30 минут каждая (сила тока 1,5-2,0 мА).

7. Все пациенты с хроническим воспалительным процессом в слизистой оболочке глотки и в лимфоидной ткани должны быть обследованы на наличие H.pylori. При положительных результатах требуется проведение курса эрадикационной терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Консервативная терапия хронического аденоидита // Российская оторинолар. - 2002. - № 2. - С. 77-78 (Соавт.: В.Б. Иченко, С.В. Таранова)

2. Лечение и профилактика постреанимационных хронических рубцовых стенозов гортани и трахеи./ Наука - Хабаровскому краю: Материалы V краевого конкурса молодых ученых и аспирантов. Хабаровск: изд-во ХГТУ, 2003. - С. 92-102.

3. Эндопротезирование гортани и трахеи при хронической рубцовой деформации их просвета / Х Российско-Японский медицинский симпозиум: Тез. докладов. Якутск, 22-25 августа 2003 г. - Якутск, 2003. - С. 69-70.

4. Применение дипроспана для профилактики рубцового стеноза трахеи у пациентов отделений интенсивной терапии // Российская оторинолар. -2004.-№5(12).-С. 91-92. (Соавт.: Н.И.Дерягин, А.Н. Евсеев)

5. Пути совершенствования хирургической реабилитации голосовой и дыхательной функции гортани // Дальневосточный медицинский журнал.-2005. - № 3. - С. 28-29. (Соавт.: Н.И. Дерягин)

6. Reconstruction of the larynx and trachea in case of chronic stenosis /10^th Congress of the European Society of the Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, August 30- September 3, 2005.- Vienna, Austria, OP 313.

7. Местная терапия хронического тонзиллита / Материалы областной научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальные вопросы оториноларингологии» 28 марта 2006 г. Благовещенск. - С. 136-139

8. Оптимизация путей профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении регионарных метастазов злокачественных опухолей головы и шеи // Вестник оторинолар. (приложение). - 2006. - № 5.-С. 41-42. (Соавт.: Н.И. Дерягин)

9. Гастроэзофаголарингеальный рефлюкс в этиологии предраковых изменений и раннего рака гортани (предварительное сообщение) // Вестник оторинолар. (приложение). - 2006. - № 5. - С. 338-339. (Соавт.: О.Б. Ожаровской)

10. Гастроэзофаголарингеальный рефлюкс в этиологии заболеваний гортани // Вестник оториноларингологии (приложение). - 2006. - № 5. - С. 327-328. (Соавт.: О.Б. Ожаровской)

11. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на течение послеоперационного периода при расширенных операциях на гортани // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии». - Благовещенск, 2007. - С. 43-46. (Соавт.: О.Б. Ожаровской)

12. Влияние гастроэзофаголарингеального рефлюкса на формирование постреанимационных стенозов гортани и трахеи / Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии» -Благовещенск, 2007. - С. 47-50.

13. Скрининговая диагностика гастроэзофаголарингеального рефлюкса / Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии». - Благовещенск, 2007. - С. 89-92. (Соавт.: О.Б. Ожаровской, Л.М. Блохина)

14. К вопросу о лечении хронических ларингитов / Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии». -Благовещенск, 2007. - С. 144-147.

15. Методика послеоперационной анальгезии при расширенных операциях на гортани / Российская научно-практическая конференция «Хронические болевые синдромы»: тезисы докладов. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. - С. 242-243.

16. Формирование посттравматической рубцовой деформации гортани и трахеи / Бюллетень Восточно-сибирского научного центра сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2007. - № 4 (56). - С. 49-52.

17. Влияние гастроэзофаголарингеального рефлюкса на течение послеоперационного периода при коррекции хронической рубцовой деформации гортани и трахеи с применением лазерного скальпеля / Материалы научно-практической конференции отоларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в отоларингологии». Тула 26-28 сентября 2007. - С. 33- 36.

18. Критерии диагностики ларингеальной патологии, ассоциированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью //Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 3. - С. 89-91.

19. Посттравматические рубцовые стенозы гортани и трахеи: лечение и профилактика / Хабаровск: Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ, 2007 - 86 с. (Соавт.: Н.И. Дерягин, А.Н. Евсеев).

20. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в этиологии функциональных и органических заболеваний гортани (обзор литературы) // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 108-110.

21. Экспериментальное обоснование роли гастроэзофаголарингеального рефлюкса в этиопатогенезе рубцовых стенозов гортани и трахеи // Вестник оториноларингологии (приложение) - 2007. - № 5. - С. 233-234.

22. К вопросу о факторах, влияющих на формирование рубцовой деформации гортани и трахеи // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 40-41.

23. Влияние желудочного сока на процесс посттравматической репарации трахеи (экспериментальное исследование) / Наука и практика в оториноларингологии: Материалы первой научно-практической конференции оториноларингологов Дальневосточного Федерального округа, Хабаровск, 2007. - С. 137-145.

24. Ларингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Наука и практика в оториноларингологии: Материалы первой научно-практической конференции оториноларингологов Дальневосточного Федерального округа, Хабаровск, 2007. - С. 23-30.

25. Обоснование применения транскраниальной электростимуляции при расширенных операциях на гортани в послеоперационный период / Наука и практика в оториноларингологии: Материалы первой научно-практической конференции оториноларингологов Дальневосточного Федерального округа, Хабаровск, 2007. - С. 104-107.

26. Reconstruction of the larynx and trachea in case of chronic stenosis associated with laryngopharyngeal reflux disease / European archives of Oto Rhino Laryngology and Head & Neck. Volume 264.-supplement 1 June 2007. p. 88.

27. Заболевания гортани, обусловленные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: диагностика и лечение // Наука - Хабаровскому краю. Материалы Х краевого конкурса молодых ученых. Хабаровск: Изд-во Тихоокеанского гос. ун-та, 2008. - С. 188-198.

28. Анатомические и функциональные особенности пищеводных сфинктеров при ларингеальной форме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии». Благовещенск, 2008. - С. 81-86.

29. Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Российская оторинолар.- № 3. - 2008. - С. 410-414.

30. Гастроэзофаголарингеальный рефлюкс в этиологии послеоперационных осложнений при коррекции хронической рубцовой деформации гортани и трахеи с применением радиоволнового скальпеля // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии». Благовещенск, 2008. - С. 128-132.

31. Оториноларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российская оториноларингология. Приложение № 1. - 2009. - С. 28-33. (Соавт.: С.А. Алексеенко).

32. Методика ведения пациентов после выполнения функциональных эндоскопических операций на гортани / Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальные вопросы оториноларингологии». - Благовещенск, 2009. - С. 97-83.

33. Особенности микробного биоценоза полости рта у пациентов с патологией глотки, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальные вопросы оториноларингологии» -Благовещенск, 2009. - С. 176-177. (Соавт.: А.Ю. Карамурзина).

34. Механизмы развития патологии полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы и среднего уха при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (обзор литературы) // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальные вопросы оториноларингологии» - Благовещенск, 2009. - С. 122 -127.

35. Методика трахеопищеводного шунтирования для голосовой реабилитации после экстирпации гортани // Наука и практика в отоларингологии: Материалы второй дальневосточной конференции оториноларингологов, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии ДВГМУ // - Хабаровск, 2009. - С. 91-94. (Соавт.: Н.И. Дерягин).

36. Возможности терапии рефлюкс-индуцированных ларингитов с применением препарата эреспал/ Наука и практика в отоларингологии: Материалы второй дальневосточной конференции оториноларингологов, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии ДВГМУ // - Хабаровск, 2009. - С. 89-91. (Соавт.: Л.С. Куклина, О.В. Герасина).

37. Влияние рефлюкс-индуцированной носовой обструкции на частоту травматической деформации дистальных фаланг пальцев // Вестник оториноларингологии (приложение). - 2009. - № 5. - С. 149-150. (Соавт.: С.Н. Березуцкий).

38. Реконструктивные операции на гортани у пациентов с сопутствующим гастроэзофаголарингеальным рефлюксом // Российская оториноларингология. Приложение № 2. - 2009. - С. 341-345. (Соавт.: Н.В. Ташкинов).

39. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на патологию глотки // Вестник оторинолар. (приложение) - 2009. - № 5. - С. 235-237. (Соавт.: С.Н. Березуцкий).

40. Применение методики транскраниальной электростимуляции для
лечения заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной // Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования. Том-3. СПб. 2009 - С. 72-83

41. New way of management of ENT manifestation of Gastroesophageal reflux disease (GERD) / 1 st Meeting of the European Academy of ORL-HNS in collaboration with EUFOS Volume 136.-supplement 1 June 27-30, 2009. Р. 128

42. Транскраниальная электростимуляция в схемах лечения оториноларингологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Дальневосточный медицинский журнал.-2010.-№1.-С.64-67

43. Значение коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в схемах послеоперационного ведения пациентов после выполнения функциональных эндоскопических операций на гортани // Российская оториноларингология, приложение №1.- 2010.- С.384-388. (Соавт.: В.Г.Зенгер).

44. Корреляция рефлюкс-индуцированной носовой обструкции и травматических дефектов дистальных отделов пальцев кисти // Российская оториноларингология, приложение №2.- 2010.-С. 236-140. (Соавт.: С.Н. Березуцкий).

45. Влияние коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на клиническую картину заболеваний полости носа и околоносовых пазух // Российская оториноларингология, приложение №2.- 2010.-С. 319-323. (Соавт.: Н.А. Ковалева).

46. Влияние сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на течение заболеваний полости уха и слуховой трубы// Дальневосточный медицинский журнал.-2010. - №2 .- С.63-67.

47. Особенности клинической манифестации оториноларингологических заболеваний, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.// Рос. оторинолар.- 2010.- № 3 (46) .- С. 84 - 88.

48. Патент № 225025 Российская Федерация. Способ лечения избыточной грануляционной ткани гортани и трахеи. / Кокорина В.Э., Евсеев А.Н.; Заявитель и патентообладатель Хабаровск, Дальневосточ. Гос. Мед. Университет - приоритет 28.11.2003, опубл. 20.05.2005, Официальный Бюллетень Российского агентства по патентным и товарным знакам Бюл. № 14 . - 546 с.

49. Патент РФ № 2346711, Российская Федерация. МПК7 А61В 10/00. Способ лечения заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Кокорина В.Э., Евсеев А.Н.; Заявитель и патентообладатель Хабаровск, Дальневосточ. Гос. Мед. Университет - приоритет 14.11.2007, опубл. 20.02.2009, Официальный Бюллетень Российского агентства по патентным и товарным знакам Бюл. № 5 (111 часть). - 664 с.

Размещено на Allbest.ru