Оптимизация комплексного лечения ранних постгастрорезекционных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Среди всех оперированных больных (n=237) в раннем послеоперационном периоде постгастрорезекционные осложнения клинически проявлялись нарушениями эвакуации из культи желудка (107 больных), кровотечением (10 больных), явлениями перитонита (4 больных), абсцессом брюшной полости (7 больных) (табл.9). Стоит отметить, что одно осложнение практически никогда не встречалось, а имело место сочетание нескольких осложнений.

Таблица 9. Постгастрорезекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде (n=237)

Группа Оения	Осложнения	Количество больных
		Абс. число	%
Эвакуаторные нарушения	Анастомозит	36	15,2
	Острый постгастрорезекционный панкреатит	52	21,9
	Динамическая кишечная непроходимость	17	7,2
	Технические погрешности при формировании анастомоза	2	0,8
	Всего	107	45,1
Кровотечение	Острые эрозивные поражения области анастомоза	8	3,4
	Технические погрешности при формировании анастомоза	2	0,8
	Всего	10	4,2
Несостоятельность швов в зоне резекции	Несостоятельность культи ДПК	3	1,2
	Несостоятельность гастродуоденального анастамоза	1	0,4
	Всего	4	1,6
Нагноение	Инфильтраты и абсцессы	7	2,9

Наибольшую часть занимали ранние постгастрорезекционные осложнения, приводящие к нарушению эвакуаторной функции (НЭФ).

Как только у больных развивалась клиника ранних постгастрорезекционных осложнений, мы их подтверждали инструментальными и лабораторными исследованиями и начинали проведение консервативной терапии (табл. 10).

Таблица 10. Результаты исследования послеоперационных больных

Наименование симптомов	С клеточной ВИН (n=48)	Со смешанной ВИН(n=135)	Со смешанной ВИН + IL-2 (n=54)
Боль в эпигастрии с рвотой	2 (4,2%)	15 (11,1%)	1 (1,9%)
«Затянувшаяся» динамическая кишечная непроходимость	4 (4,3%)	11 (8,1%)	2 (3,7%)
Общая слабость, тошнота	15 (31,3%)	49 (36,3%)	18 (33,3%)
Динамическая кишечная непроходимость с симптомами перитонита	1 (2,1%)	5 (3,7%)	1 (1,9%)
Иктеричность кожи и склер	2 (4,2%)	14(10,3%)	2 (3,7%)
Тахикардия без перитониальных симптомов	4 (4,3%)	25 (18,5%)	3 (5,6%)

Пациентам, не имеющим клинического проявления постгастрорезекционных осложнений, но при наличии изменений по лабораторным показателям, проводилась компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, во время которой в 5,1 % и в 7,2 % случаев был верифицирован анастомозит (табл. 11) и постгастрорезекционный панкреатит (табл. 12).

Таблица 11. Развитие анастомозитов в раннем постгастрорезекционном периоде

	Группы	Всего абс. (%)
	С клеточной ВИН (n=48)	Со смешанной ВИН (n=135)	Со смешанной ВИН + IL-2 (n=54)
С клинической картиной	9 (18,8%)	24 (17,8%)	3 (5,6%)	36 (15,2%)
По данным КТ	6 (12,5%)	18 (13,3%)	7 (12,9%)	12 (5,1%)
Всего	15 (31,3%)	42 (31,1%)	10 (18,5%)	48 (20,3%)

Таблица 12. Развитие послеоперационных панкреатитов в раннем постгастрорезекционном периоде

	Группы	Всего абс. (%)
	С клеточной ВИН (n=48)	Со смешанной ВИН (n=135)	Со смешанной ВИН + IL-2 (n=54)
С клинической картиной	7 (14,6%)	39 (28,9%)	6 (11,1%)	52 (21,9%)
По данным КТ	2 (4,2%)	13 (9,6%)	2 (3,7%)	17 (7,2%)
Всего	9 (18,8%)	52 ( 38,5%)	8 (14,8%)	69 (29,1%)

В группе сравнения со смешанной ВИН из 39 панкреатитов с клиническим проявлением, несмотря на проводимое консервативное лечение, развился у 15 человек панкреонекроз, из них 9 выполнена релапаротомия. В группе исследования, хотя была смешанная ВИН, панкреонекрозов нет.

У пациентов со смешанной вторичной иммунной недостаточностью, не получавших корригирующую иммунотерапию, совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2-типа инфекции является статистически значимым фактором развития постгастрорезекционного анастомозита (ОШ - 20,82; 95% ДИ, 6,7-64,63; z=5,254; р<0,0001). При оценке структуры постгастрорезекционных анастомозитов, развившихся в данной группе, необходимо отметить статистически значимо более высокую частоту развития флегмонозных форм анастомозита (ОШ - 12,66; 95% ДИ, 1,4-114,42; z=2,26; р=0,023).

Изолированная реактивация ЦМВ-инфекции статистически значимо увеличивает частоту развития постгастрорезекционных панкреатитов (ОШ - 4,9; 95% ДИ, 1,6-15,52; z=2,777; р=0,005) в группе пациентов со смешанной вторичной иммунной недостаточностью, не получавших корригирующую иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным IL-2 человека. Совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2-типа инфекции является статистически значимым фактором риска развития постгастрорезекционного панкреатита в группе пациентов со смешанной вторичной иммунной недостаточностью, не получавших корригирующую иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным IL-2 человека (ОШ - 17,12; 95% ДИ, 2,22-131,59; z=2,730; р=0,06), а также статистически значимым фактором развития деструктивного панкреатита (ОШ - 297,0; 95% ДИ, 15,78-5558,35; z=3,803; р=0,0001) в данной группе, а также в группе с вторичной клеточной иммунной недостаточностью (ОШ - 365,0; 95% ДИ, 5,9-22561,6; z=2,804; р=0,005).

Таким образом, обнаружен ранее неизвестный фактор риска развития деструктивных форм постгастрорезекционных анастомозитов и панкреатитов: совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2-типа инфекции.

При развитии анастомозита, мы применяли разработанное в клинике локальное лечение клеевыми аппликациями на фоне общепринятого комплекса консервативной терапии. При этом, при наличии катаральной и флегмонозной форм под клеевую пленку аэрозольных клеевых аппликаций применяли смесь Т-активина и метилурацила на зону анастомоза, а при наличии эрозивной формы, для остановки и профилактики кровотечения применяли клеевые аппликации с 410 ЕД. тромбина. В послеоперационном периоде больным, с развившимся анастомозитом, проводился метод местного лечения, разработанный профессором В.И. Мидленко. Способ локального эндоскопического лечения анастомозитов: на 5-7 сутки с момента оперативного лечения при сохранении или прогрессировании у больного признаков НЭФ выполнялась ФГДС. Фиброгастроскопия в ранний послеоперационный период затруднена вследствие возникающих после операции анатомических особенностей, трудности раздувания культи желудка и наличия в последней большого количества содержимого. В этой ситуации продвижение эндоскопа производили только под визуальным контролем, на малой инсуфляции. После удаления содержимого культи, при выявлении признаков анастомозита (отёк, гиперемия слизистой в зоне анастомоза, конвергенция складок, сужение кольца анастомоза и др.), больному производилось бужирование анастомоза. Конец эндоскопа подводится вплотную к анастомозу, осторожно раздвигаются складки, производя вращательные движения с прерывистой инсуфляцией. Противопоказанием к бужированию служили выраженные дефекты слизистой, подозрение на несостоятельность анастомоза. Далее проводился зонд для энтерального питания через инструментальный конец эндоскопа. После обработки зоны анастомоза 96° спиртом (5-10 мл), через инструментальный канал эндоскопа вводился тефлоновый катетер, к проксимальному концу которого фиксирована часть трубки от внутривенной одноразовой системы длинной 10 см. Расстояние от конца катетера до анастомоза 1-1,5 см. В трубку вводили смесь, приготовленную путём растирания метилурацила и разведения порошковой массы в 2-х мл Т-активина. К трубке плотно через насадку присоединяли баллон с аэрозольным клеем ("Лифузоль", "Статизоль", "Анкерпласт"). Нажимали на насадку. Клей, выходя из баллона, выполнял функцию своеобразного поршня, доставляя лекарственную смесь, репаративного действия, к зоне анастомоза и фиксируя её в зоне воспаления. Одновременно он защищал анастомоз от агрессивного содержимого просвета органа и предотвращал распространение воспаления вглубь. Был получен положительный эффект.

Наибольшее количество осложнений острого постгастрорезекционного панкреатита отмечено в группе исследования со смешанной ВИН (из 135 пациентов у 52 больных в раннем послеоперационном периоде выявлен панкреатит). Из этой группы, у которых после операции диагностирован острый постгастрорезекционный панкреатит в течение последующих 10 дней, 22-м в комплексном лечении использовали ретроплевральную новокаиновую блокаду на уровне 7-8 межреберья (группа исследования). Остальным пациентам с развившимся постгастрорезекционным панкреатитом применяли традиционную консервативную терапию, 19 из них составили группу сопоставления.

В результате проведения традиционной консервативной терапии удалось достичь клинического эффекта у 13 (68,4%) больных группы сопоставления. Эти больные выписаны домой в различные сроки после операции. Средний койко-день в этой группе составил 23,21,6. У 6 (31,6%) больных группы сопоставления наблюдалось развитие некротических и гнойных изменений в поджелудочной железе.

Удалось достичь отчётливого клинического эффекта у 22 (100%) больных исследуемой группы. Все больные выписаны в различные сроки.

Средний койко-день составил 15,4 1,8, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р0,05). Развития гнойно-некротических осложнений не наблюдалось.

Части больным (12 пациентам из 17), при развитии динамической кишечной непроходимости, применяли разработанную в клинике методику магнитотерапии, в результате чего отмечен положительный эффект. Для купирования пареза двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки использовали воздействие переменного магнитного поля. Аппарат «Магнитер» устанавливали на область VII-IX грудных позвонков на 20 минут 1 раз в день в течение 4-5 дней послеоперационного периода. Режим работы аппарата переменный, индукция 30 мТл. Воздействие на ганглии симпатического ствола отражается на состоянии региональной гемодинамики, поскольку грудной симпатический ствол является автономным центром регуляции сосудистого тонуса.

Таким образом, разработанные методики могут быть использованы для лечения ранних постгастрорезекционных осложнений. Их применение позволяет снизить частоту развития послеоперационных панкреонекрозов, уменьшить послеоперационную летальность, сократить сроки пребывания в стационаре.

В послеоперационном периоде умерло 9 человек, из них 2 от несостоятельности культи ДПК, 6 пациентов от панкреонекроза и один больной 68 лет от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Послеоперационная летальность составила 3,8%. При этом, в группе с применением иммунокоррегирующей терапии умер только один больной от ТЭЛА (1,85%), в группе с клеточной ВИН был летальный исход от несостоятельности культи ДПК(2,08%), а все больные от панкреонекроза умерли в группе со смешанной ВИН, без применения иммунокоррекции в послеоперационном периоде (5,19%) (рис. 9).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 9. Летальность в различных группах исследования

В результате проведенного исследования был разработан лечебно-профилактический алгоритм оперативного ведения больных с ЯБ желудка и ДПК, которым потребовалось выполнение резекции желудка (рис. 10).



Рис. 10. Алгоритм ведения больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которым необходимо выполнение резекции желудка

В результате применения алгоритма, отмечен положительный эффект (табл. 13).

Таблица 13. Результаты лечения стандартной терапией и применения алгоритма действий при резекции желудка у больных с ЯБ желудка и ДПК

	Стандартная методика (n=135)	Методика с применением алгоритма и иммунотерапии (n=54)	р
Летальность	7 (5,10%)	1(1,85%)	р= 0,28
Койко-дней	23,2+1,6	15,4+1,8	р<0,005
% осложнений	Острый постгастрорезекционный панкреатит	52 (38,5%)	8 (14,2%)	р=0,0009
	Анастомозит	42 (31,1%)	10 (18,5%)	р= 0,46
	Динамическая кишечная непроходимость	11 (8,2%)	2 (3,7%)	р=0,23

В среднем через 12 месяцев постгастрорезекционного периода было проведено дополнительное обследование 36 (75,0 %) из 48 пациентов с клеточной ВИН, 94 (69,6 %) из 135 пациентов со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека и 47 (87,0 %) из 54 пациентов со смешанной ВИН после применения rIL-2 человека.

При анализе эффективности применения различных методов диагностики геликобактерной инфекции выявлена высокая чувствительность ПЦР-исследования биопсийного материала, полученного из зоны анастомоза и тела желудка, по сравнению с уреазным тестом - ОШ 7,66 (95%ДИ 4,67-12,58; z = 8,06; p < 0,0001) и цитологическим методом - ОШ 9,97 (95%ДИ 5,89-16,88; z = 8,57; p < 0,0001). Результаты более чувствительной ПЦР-диагностики биопсийного материала демонстрируют клинически и статистически значимую эффективность применения rIL-2 человека с эрадикационной целью: ОШ по выявлению H. рylori - 0,06 (95% ДИ 0,02-0,19; z = 4,90; p < 0,0001) и 0,05 (95% ДИ 0,02-0,14; z = 6,14; p < 0,0001) по сравнению с больными с клеточной и смешанной вторичной иммунной недостаточностью без применения rIL-2 человека соответственно (табл. 14).

Таблица 14. Выявление H. pylori в слизистой оболочке желудка у больных со смешанной вторичной иммунной недостаточностью после применения ронколейкина через 1 год после резекции

Показатель	Всего больных	Выполненная операция
		По Бильрот-I	По Бильрот-II
	n	%	n	%	n	%
	47	100	12	25,5	35	74,5
H. pylori + (уреазный тест)	3	6,4	2	16,7	1	2,9
H. pylori + (цитологический метод)	2	4,3	2	16,7	0	0
H. pylori + (ПЦР)	8	17,0	5	41,7	3	8,6

Попытка выявить влияние способа резекции желудка на частоту выявления H. рylori в биопсийном материале продемонстрировала увеличение положительных ПЦР-результатов в группе больных, которым выполнялись различные варианты резекции по Бильрот-I - ОШ 2,22 (95% ДИ 1,03-4,77; z = 2,04; p = 0,0412).

Анастомозит, являющийся наиболее часто встречающимся постгастрорезекционным расстройством, наблюдался у 32 (88,9%) пациентов с клеточной ВИН, у 85 (90,4%) пациентов со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека и лишь у 6 (12,8%) пациентов со смешанной ВИН после применения rIL-2 человека. Сравнительная оценка частоты развития анастомозитов выявила статистически значимое уменьшение риска развития данной патологии в группе пациентов со смешанной ВИН после применения rIL-2 человека - ОШ 0,015 (95% ДИ 0,0017-0,13; z = 3,72; p = 0,0002) в сравнении с группой со смешанной вторичной иммунной недостаточностью без применения rIL-2 человека, а также с группой пациентов с клеточной ВИН - ОШ 0,017 (95% ДИ 0,0017-0,18; z = 3,37; p = 0,0007). Сравнительная оценка частоты развития различных степеней хронического активного гастрита выявила статистически значимое преобладание более легкой (I) степени активности данной патологии в группе пациентов со смешанной ВИН применения rIL-2 человека - ОШ 12,25 (95% ДИ 1,34-111,57; z = 2,22; p = 0,0262) в сравнении с группой со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека, а также с группой пациентов с клеточной ВИН - ОШ 11,25 (95% ДИ 1,12-112,54; z = 2,06; p = 0,0394).

Статистически значимых различий по частоте выявления анастомозита между группой с клеточной ВИН и группой со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека получено не было ОШ 0,84 (95% ДИ 0,24-2,94; z = 0,26; p = 0,794).

Анализ результатов исследования позволяет предположить взаимосвязь между частотой, степенью инфицированности Н. pylori и характером морфологических изменений слизистой оболочки оперированного желудка, что необходимо учитывать в патогенезе развития постгастрорезекционных расстройств.

Ограниченные финансовые ресурсы системы здравоохранения, наряду со значительным увеличением количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов, ведущих к повышению стоимости медицинских услуг, диктуют необходимость строго обоснованного подхода к объёму проводимого обследования больных и выбора медикаментозной терапии.

С учётом Государственного Реестра цен на лекарственные средства (21-е издание), ориентировочная цена общей стоимости лечения и затрат на медикаменты на весь курс лечения ЯБ желудка и ДПК в Ульяновской области складывается следующим образом:

Стационарное лечение - 10764 руб.

Стоимость лекарств на курс лечения - 945 руб.

Стоимость лекарств на профилактический курс - 2776 руб.

Амбулаторный приём в поликлинике - 1015 руб.

Социально-экономические потери региона от заболевания ЯБЖ и ДПК - 31200 руб.

В Ульяновской области, по данным Министерства здравоохранения Ульяновской области, в 2009 году с сокращением расходов, на лечение любого заболевания желудка средний койко-день пребывания в стационаре составил 11,7. Стоимость одного койко-дня составляет 920 рублей. Следовательно, 920х11,7= 10764 рубля составили затраты только на пребывание пациента на стационарной койке.

Амбулаторный приём: после лечения в стационаре пациент наблюдается в поликлинике по месту жительства с еженедельным приёмом и контролем ФГДС в конце курса лечения. 1 амбулаторный приём в среднем в Ульяновске 145 рублей, таким образом, 145х7=1015 рублей.

Социально-экономический ущерб для региона от заболевания ЯБ желудка и ДПК.

По данным Госкомстата, средняя номинальная начисленная заработная плата 2009 года в Ульяновской области составила 10 400 рублей. Государственные и частные предприятия дают на зарплату работающему человеку 20-30% , следовательно, 80-70% от всего дохода прибыль идёт государству. Социально-экономический ущерб от заболевания ЯБ желудка и ДПК, с учетом средней заработной платы в 2009 года в Ульяновской области, которая составила 10 400 рублей, за одного пациента - 31200 рублей (в среднем 75% дохода Ульяновской области на одного человека). Таким образом, экономические потери в связи с заболеваемостью язвенной болезнью желудка и ДПК в среднем на одного человека составили: 10764+945+2776+1015+31200 = 46700 рублей.

По данным Министерства здравоохранения Ульяновской области, всего за 2009 год зарегистрировано больных ЯБ желудка и ДПК 17747, из них 2275 человек получали стационарное лечение. За год по Ульяновской области экономические потери в связи с заболеваемостью ЯБ желудка и ДПК составили: 46700х 2275 = 106 242 500 рублей.

С учетом хирургического лечения и затрат на лечение осложнений (46700 х 2275 = 106242500 рублей и дополнительно 7627920 рублей на операции) также необходимо учесть затраты на ранние послеоперационные осложнения, которые за год составили 535480 рублей.

Следовательно, по Ульяновской области экономический ущерб за 2009 год, в связи с заболеваемостью ЯБ желудка и ДПК, составили 114 миллионов 405 тысяч 990 рублей.

Таким образом, актуальность проблемы комплексного лечения осложнённой ЯБ желудка и ДПК с учётом клинико-экономических составляющих является в Ульяновской области объективной реальностью сегодняшнего дня с учётом значительных показателей заболеваемости, летальности и пребывания больного на стационарной койке.

Выводы

1. Общая среднегодовая заболеваемость ЯБ желудка и ДПК за период с 2001 по 2009 гг. в Ульяновской области составила 135 случаев на 100 тысяч населения. Поздняя госпитализация больных осложнённой ЯБ желудка и ДПК, осложненной перфорацией составляет 20,0%, и кровотечением - 41,09%. Доля плановых операций за последние 9 лет снизилась в 3 раза. При этом, количество экстренных оперативных вмешательств, при осложнениях ЯБ увеличилось в 1,5 раза. Экономические затраты за 2009 год в Ульяновской области, в связи с заболеваемостью ЯБ желудка и ДПК, составили 114 миллионов 405 тысяч 990 рублей.

2. У больных осложнённой язвенной болезнью желудка и ДПК в раннем постгастрорезекционном периоде наиболее часто встречаются: послеоперационный панкреатит (29,1%), анастомозит (20,3%) и послеоперационная динамическая кишечная непроходимость (7,2%).

3. В раннем постгастрорезекционном периоде нейроаксиальный компонент послеоперационной мультимодальной реабилитации пациентам, имеющим абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпидурального пространства, показана непрерывная сегментарная блокада ганглиев левого симпатического ствола методом длительной ретроплевральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина.

4. В раннем постгастрорезекционном периоде у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки вторичная иммунная недостаточность выявляется в виде клеточной (20,3%) и смешанной (79,7%) формы.

5. Нарушение иммунного статуса больных осложнённой ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки со вторичной иммунной смешанной недостаточностью требует проведения иммунокоррегирующей терапии дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека.

6. Наибольшая частота постгастрорезекционных осложнений зарегистрирована среди пациентов с реактивацией герпесвирусной инфекции, у них обнаружен фактор риска развития деструктивных форм постгастрорезекционных анастомозитов и панкреатитов: совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2-типа инфекции.

7. В группе пациентов с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, получавших в постгастрорезекционном периоде иммунокоррекцию вторичной иммунной недостаточности, выявлена статистически значимая низкая частота реактивации ЦМВ - и ВПГ 1 и 2 типа - инфекции.

8. Проведённая иммунокоррегирующая терапия вторичной иммунной недостаточности у больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК в постгастрорезекционном периоде способствует эффективной эррадикации Helicobacter pylori (17%), уменьшению воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка в отдалённом периоде на 59,3%.

9. Разработанный алгоритм ведения больных с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и ДПК способствует своевременному проведению профилактики и патогенетически обоснованного лечения, что позволяет снизить послеоперационную летальность с 5,19% до 1,85%, сократить сроки лечения больных с 23,2+1,6 до 15,4+1,8 койко-дня.

Практические рекомендации

1. В лечебных учреждениях при первом выявлении язвенной болезни желудка и ДПК в Ульяновской области нужно всех пациентов ставить на диспансерный учёт и проводить плановые осмотры с профилактическим лечением данной патологии.

2. Для высокой вероятности выявления H. pylori после проведённой эрадикационной терапии рекомендовано проводить ПЦР-диагностику биопсийного материала, полученного при ФГДС.

3. Постоянная сегментарная блокада ганглиев левого симпатического ствола методом длительной ретроплевральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина показана для нейроаксиального компонента послеоперационной реабилитации у пациентов, имеющих абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпидурального пространства. Блокаду следует проводить методом постоянной инфузии в ретроплевральное пространство 0,2 % раствора ропивакаина в течение 3 дней.

4. Пациентам со смешанной вторичной иммунной недостаточностью, в раннем постгастрорезекционном периоде нужно проводить корригирующую иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека в дозе 0,5 млн МЕ в виде внутривенной 6-часовой инфузии на 2 и 5 сутки после хирургического вмешательства.

5. С целью профилактики развития постгастрорезекционного панкреатита и динамической кишечной непроходимости, при осложнённой язвенной болезни желудка и ДПК, рекомендуем использовать ретроплевральную новокаиновую блокаду на уровне VIII-IX грудных позвонков слева в послеоперационном периоде: через каждые 8 часов вводить 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 3-5 суток после признаков развития осложнений.

6. В комплексном лечении, в послеоперационном периоде, для профилактики и лечения послеоперационных осложнений при резекции желудка, рекомендуем применять магнитотерапию на область VII-IX грудных позвонков один раз в день в течение 5 суток. Режим работы переменный, индукция 30 мТл.

7. В мероприятия по достижению лучших лечебных результатов, при данной патологии, в первую очередь рекомендуем изменения в финансировании и реорганизации самой системы, начиная с профилактической работы, укрепления материально-технической базы, внедрения новых перспективных методов специализированной помощи, включающих хирургическое лечение с профилактикой послеоперационных осложнений, а не столько в увеличении вложения средств в закупку дорогостоящих лекарственных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смолькина А.В. Лечение острой кишечной непроходимости/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, В.А. Бесов, О.Г. Юртайкин, Т.А. Гришина// Скорая медицинская помощь.- Санкт-Петербург, 2004. - № 3. - С. 107-108.

2. Смолькина А.В. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов А.В. Смолькина// ХИРУРГИЯ Журнал им Н.И. Пирогова. - Москва, 2005. - № 10. - С. 64-67.

3. Смолькина А.В. Эндоскопические клеевые аппликации в лечении язвенных гастродуоднальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин// Эндоскопическая хирургия.- Москва, 2005. - Том 11, № 3. - С. 3-6.

4. Смолькина А.В. Иммунологические аспекты в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, С.И. Барбашин// Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2007. - Том XIV, № 3 - С. 115-116.

5. Смолькина А.В. Алгоритм ведения больных при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, С.И. Барбашин// Казанский медицинский журнал. - Казань, 2008. - Том LXXXIX, № 3. - С. 238-241.

6. Смолькина А.В. Лечебно-диагностическая тактика при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов старше 60 лет/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин// Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2008. - № 2(20). - С. 115-120.

7. Смолькина А.В. Аутоиммунные процессы в сопоставлении с морфологией ткани печени и слизистой желудка при язвенной болезни/ А.В. Смолькина, А.Р. Ахметова, С.И. Барбашин, И.И. Мидленко// Вестник хирургической гастоэнтерологии. - Москва, 2008. - № 4. - С. 65-66.

8. Смолькина А.В. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет/ А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, Е.Г. Евтушенко, В.Ю. Щеголев, А.В. Смолькина// Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2008. - № 3(21). - С. 118-120.

9. Смолькина А.В. Локальное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сопутствующей патологией гепатобилиарной зоны/ С.В. Белова, О.В. Ерёмина, В.И. Мидленко, В.Н. Сибгатулин, А.В. Смолькина// Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2009. - Том XVI, № 2. - С. 193-195.

10. Смолькина А.В. Постоянная инфузия ропивокаина в лечение интестинальной недостаточности у больных с распространенным перитонитом/ В.И. Мидленко, О.Б. Зайцева, А.Ю. Любаев, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, О.В. Мидленко// Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - Рязань, 2009. - № 3. - С. 122-125.

11. Смолькина А.В. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, А.Р. Ахметова, А.В. Смолькина// Медицинский альманах. - Нижний Новгород, 2010. - № 1(10). - С. 118-120.

12. Смолькина А.В. Основные моменты лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений/ Мидленко В.И., Абакаров М.М// Материалы научно-практической конференции посвященной 65-и летию службы скорой помощи. - Ульяновск, 2001. - С. 38-39.

13. Смолькина А.В. Низкоинтенсивная лазерная терапия в сочетании с постоянным магнитным полем в комплексном лечении больных различными формами панкреатита/ Н.И. Белоногов, В.А. Бесов, А.В. Смолькина, А.В. Куринный, О.Г. Юртайкин// Материалы научно-практической конференции по вященной 65-и летию службы скорой помощи. - Ульяновск, 2001. - С. 6-7.

14. Смолькина А.В. Лечение язвенной болезни, осложненной кровотечением, ассоциированной с Helicobacter pylori/ Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, В.А. Бесов, А.В. Куринный// Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып. 1(6). - Ульяновск, 2002. - С. 19-20.

15. Смолькина А.В. Тактика ведения больных после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв в послеоперационном периоде/ В.И. Мидленко, В.С. Морозов, А.Л. Чарышкин, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин//Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». - Саратов, 2003. - С. 66.

16. Смолькина А.В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц старше 60 лет/ В.И. Мидленко, В.С.Морозов, А.Л. Чарышкин, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин// Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». - Саратов, 2003. - С. 131.

17. Смолькина А.В. Местный гемостаз в геронтохирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, Э.И. Мавлютов// Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2004. - С. 203-204.

18. Смолькина А.В. Лечебная тактика при кровоточащих язвах гастодуоденальной зоны/ В.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, Э.И. Мавлютов// Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып. 1(9).-Ульяновск, 2004. - С. 86-87.

19. Смолькина А.В. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в геронтохирургии/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, С.В. Белова, В.А.Бесов// Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, Колопрорктологии. Приложение № 2. - Москва, 2004. - С. 120.

20. Смолькина А.В. Использование ретроплевральной новокаиновой блокады при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, П.Н. Ванюшин, А.Р. Ахметова// Материалы XXXX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2005. - С. 254-255.

21. Смолькина А.В. Сегментарная новокаиновая блокада в комплексном лечении больных острым холецистопанкреатитом/ О.В. Мидленко, В.А. Бесов, И.И. Мидленко// Материалы XXXX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2005. - С. 257-258.

22. Смолькина А.В. Использование магнитотерапии после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и ДПК у лиц пожилого и старческого возраста/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, П.Н. Ванюшин, А.Р. Ахметова// Материалы XXXX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2005. - С. 261-262.

23. Смолькина А.В. Посттравматический панкреатит/В.А. Серёгин// Материалы XXXX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2005. - С. 480-481.

24. Смолькина А.В. Роль магнитотерапии в ведении послеоперационного периода при язвенных гастродуоденальнях кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста/ А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, А.Р. Ахметова, Э.И. Мавлютов// Труды международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 465.

25. Смолькина А.В. Применение эндоскопических технологий в лечении эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта/ В.И. Мидленко, С.В. Белова, А.В. Смолькина// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 26. - Москва, 2005. - С. 31.

26. Смолькина А.В. Алгоритм ведения больных при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, С.И. Барбашин// Материалы XXXXI научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2006. - С. 778-781.

27. Смолькина А.В. Рецидив язвенной болезни гастродуоденальной зоны после ушивания перфораций/ В.И. Мидленко, А.Л. Чарышкин, А.В. Смолькина// Материалы юбилейной научно-практической конференции. «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста». - Ульяновск, 2006. - С. 117-119.

28. Смолькина А.В. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, П.Н. Ванюшин, В.А. Бесов// Вестник хирургической гастоэнтерологии. - Москва, 2006. - № 1. - С. 63.

29. Смолькина А.В. Некоторые аспекты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, А.А. Столбов, О.В. Ерёмина, И.И. Мидленко// Вестник хирургической гастоэнтерологии. - Москва, 2006. - № 1. - С. 66-67.

30. Смолькина А.В. Иммунологические аспекты в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина// Материалы научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой медицинской помощи», посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи. - Ульяновск, 2006. - С. 77-80.

31. Смолькина А.В. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при резекции желудка/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, П.Н. Ванюшин, В.А. Бесов// Материалы научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой медицинской помощи», посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи. - Ульяновск, 2006. - С. 85-86.

32. Смолькина А.В. Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, О.В. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, П.Н. Ванюшин// Материалы научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой медицинской помощи», посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи. - Ульяновск, 2006. - С. 92-93.

33. Смолькина А.В. Роль иммунитета при лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, С.И. Барбашин// Материалы XXXX II научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск, 2007. - С. 463-465.

34. Смолькина А.В. Структура сопутствующих заболеваний у больных старше 60 лет с осложненной язвенной болезнью/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, В.А. Бесов, П.Н. Ванюшин// Материалы XXXX II научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск, 2007. - С. 468-469.

35. Смолькина А.В. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта/ В.И. Мидленко, С.В. Белова, А.В. Смолькина// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2007. - С. 174-175.

36. Смолькина А.В. Сопутствующие заболевания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в старших возрастных группах/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, П.Н. Ванюшин// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2007. - С. 175-176.

37. Смолькина А.В. Особенности течения панкреонекрозов холангеогенной и алкогольной этиологии/ А.А. Столбов, О.В. Ерёмина, А.В. Смолькина, Х.Х. Казымов// Вестник хирургической гастоэнтерологии. - Москва, 2007. - № 3. - С. 87-88.

38. Смолькина А.В. Осложнения язвенной болезни - актуальная проблема ургентной хирургии 21 века/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов// Журнал «МЕДЛАЙН».- Санкт-Петербург, 2008. - № 2 (196). - С. 4-7.

39. Смолькина А.В. Результаты лечения исходов острых деструктивных панкреатитов/ А.А. Столбов, О.В. Ерёмина, А.В. Смолькина, Х.Х. Казымов, И.И. Мидленко// Материалы 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи». - Ульяновск, 2008. - С. 637-639.

40. Смолькина А.В. Осложненная форма язвенной болезни, тактика, лечение/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, А.А. Столбов, Д.Х. Маракаев// Материалы 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи» - Ульяновск, 2008 г. - С. 630-632.

41. Смолькина А.В. Аутоиммунные процессы при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сопоставлении с морфологией ткани печени/ А.В. Смолькина, Т.Я. Тарарак, Д.Х. Маракаев// Материалы 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи». - Ульяновск, 2008. - С. 656-657.

42. Смолькина А.В. Длительная перидуральная инфузия ропивакаина в лечении послеоперационной интестинальной недостаточности у пациентов с распространенным перитонитом/ В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, А.В. Смолькина, А.Ю. Любаев, О.Б. Зайцева// Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга. - Ульяновск, 2008. - С. 41-44.

43. Смолькина А.В. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ А.Р. Ахметова, А.В. Смолькина, А.А. Столбов, С.И. Барбашин, О.В.Ерёмина, Д.Х. Маракаев// Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга. - Ульяновск, 2008. - С. 68-74.

44. Смолькина А.В. Морфологические изменения слизистой желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок при язвенной болезни/ В.И. Мидленко, Т.Я., Тарарак, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, Д.Х. Маракаев// Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга.-Ульяновск, 2008. - С. 106-111.

45. Смолькина А.В. Хирургия язвенной болезни в Ульяновской области/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, С.И. Барбашин, А.А. Столбов, Д.Х. Маракаев// Материалы трудов 5 всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. - Москва - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 20-22.

46. Смолькина А.В. Тактика лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов старше 60 лет/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, С.И. Барбашин, Д.Х. Маракаев // Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(13). - Ульяновск, 2008. - С. 79-81.

47. Смолькина А.В. Патоморфологические изменения в печени и слизистой оболочки желудка при осложненной язвенной болезни желудка и венадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Е.В. Слесарева, Д.Х. Маракаев, Л.В. Янголенко// Материалы II Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». - Ульяновск, 2008. - С. 19-25.

48. Смолькина А.В. Магнототерапия в лечении дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, Л.В. Янголенко, Н.Н. Дьяконов // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология юга России». - Ростов-на Дону, 2009. - С. 276-278.

49. Смолькина А.В. Тактика хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов// Материалы второго съезда хирургов южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 87-88.

50. Смолькина А.В. Результаты лечения больных острым панкреатитом/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, А.А. Столбов, Ш.И. Столбов, Д.Х. Маракаев/ Сборник трудов II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». - Пенза, 2009. - С. 165-166.

51. Смолькина А.В. Анализ оперативного вмешательства у пациентов с строй кишечной непроходимостью/ В.В. Кожевников, А.И. Набегаев, А.Н. Герасимов, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин// Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни». - Ульяновск, 2009. - С. 838-841.

52. Смолькина А.В. Современные аспекты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, Ш.И. Хусаинов/ Материалы трудов XI всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия». - Нижний Новгород, 2009. - С. 165-167.

53. Смолькина А.В. Использование системы мультимодальной послеоперационной реабилитации при экстренных онкохирургических вмешательствах/ В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, А.Ю. Любаев, А.В. Смолькина, О.Б. Зайцева// Материалы конференции с международным участием. «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике». - Ульяновск.2009. - С. 151-152.

54. Смолькина А.В. Роль ропивакаина в лечении больных с распространенным перитонитом/ В.И. Мидленко, О.Б. Зайцева, А.В. Смолькина, А.Ю. Любаев, А.В. Зайцев// Материалы конференции с международным участием. «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике». - Ульяновск, 2009. - С. 156-157.

55. Смолькина А.В. Лечение нарушений эвакуаторных функций желудка у больных после его резекции по поводу язвенной болезни/ В.И. Мидленко, А.В. Куринный, А.В. Смолькина, Д.Х. Маракаев // Материалы III Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». - Ульяновск, 2009. - С. 142-145.

56. Смолькина А.В. Примение магнитотерапии для профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки/ А.В. Смолькина// Материалы III Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». - Ульяновск, 2009. - С. 226-228.

57. Смолькина А.В. Применение ропивокаина в лечении распространенного перитонита/ В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, А.В. Смолькина, А.Ю. Любаев, О.Б. Зайцева, // Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(15). -Ульяновск, 2009. - С. 76-78.

58. Смолькина А.В. Местное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом местного иммунитета/ Н.И. Белоногов, В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, В.Н. Сибгатулин, А.В. Зайцев// Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 13-14.

59. Смолькина А.В. Применение нейроаксиальных метод обезболивания в комплексном лечения ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева// Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(16).-Ульяновск, 2010.-С. 67-69.

60. Смолькина А.В. Применение симпатической денервации в лечении острой кишечной непроходимости// В.И. Мидленко, В.В. Кожевников, А.В. Смолькина// Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(16).-Ульяновск, 2010. - С.69-72.

61. Смолькина А.В. Применение длительной перидуральной инфузии ропивакоина при лечении больных с перитонитом/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». - Саранск, 2010. - С. 149-151.

62. Смолькина А.В. Качество жизни больных, перенесших релапаротомию/ А.Р. Шакирова, А.В. Смолькина// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». - Саранск, 2010. - С. 273-275.

63. Смолькина А.В. Экономические потери в связи с заболеваемостью язвенной болезни в Ульяновской области/ А.В. Смолькина// Сборник трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 328-329.

64. Смолькина А.В. Оптимизация комплексного лечения ранних постгастрорезекционных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев//Сборник трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 327-328.

65. Смолькина А.В. Качество жизни больных, перенесших релапаротомию по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// А.Р. Шакирова, А.В. Смолькина// Сборник трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 369-370.

66. Операции при остром панкреатите: монография/ В.И. Мидленко, В.А. Серёгин, А.В. Смолькина// Типография «КИТ». - Ульяновск, 2007. - 237 с.

67. Перитонит, как осложнение язвенной болезни желудка и ДПК. Клиника, диагностика, лечение: учебно-метод. пособие/ А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, А.В. Слободин, Д.В. Янголенко// Типография «КИТ». - Ульяновск, 2006. - 56 с.

68. Осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: современные подходы: учебно-метод. пособие/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина// Типография «КИТ». - Ульяновск, 2007. - 44 с.

69. Постгастрорезекционный панкреатит: учебно-метод. пособие/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина// Типография «КИТ». - Ульяновск, 2008. - 34 с.

Размещено на Allbest.ru

...