Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пути улучшения результатов хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристике работы

Актуальность проблемы

Лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОАСНК) является актуальной проблемой современной медицины. В настоящее время заболеваемость этой патологией составляет от 3% до 20% населенияв зависимости от возрастной категории пациентов (TASC II, 2007).

На сегодняшний момент потребность больных облитерирующим атеросклерозом в оперативном лечении ежегодно составляет в развитых странах 600 человек на 1 млн. населения. Отсутствие помощи этой категории пациентов, в большинстве случаев ведет к ампутации конечности. При этом, интраоперационная летальность составляет 10%, в течение первого года после ампутации умирает еще 25-30% (Золоев Г.К., 2004, TASC II, 2007).

Ведущую роль в лечении больных ОАСНК играет хирургическая реваскуляризация (Дуданов И.П. и соавт., 2009; Карев А.В. и соавт., 2004; Ольшанский М.С. и соавт., 2007; Сорока В.В. и соавт., 2008; Adam D.J. et al., 2005; Tartari S. et al., 2007 и др.).

Артериальные конструкции, создаваемые в ходе оперативного лечения, имеют ограниченный срок функционирования. Кумулятивная проходимость аорто - бедренных шунтов через 5 лет составляет 70% - 74%, а частота окклюзий бедренно - подколенных шунтов варьирует от 20 до 40% (Асланов А.Д. и соавт., 2008; Гавриленко А.В. и соавт., 2007; Покровский А.В. и соавт., 2004). При реокклюзии конструкция тромбируется, ишемия конечности возвращается, порой в более выраженных проявлениях, что ведет к необходимости выполнения ампутаций (Кротовский Г.С. и соавт., 2005).

Таким образом, проблема улучшения результатов реконструктивных операций на магистральных артериях конечностей, как основного метода лечения ОАСНК продолжает оставаться весьма актуальной.

Выбор хирургической тактики у больных облитерирующим атеросклерозом основан на принципах, изложенных в официальных рекомендациях (Рекомендации Российских консенсусов 2001, 2002 и 2005 годов, рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов 2007 года, Трансатлантические согласительные документы TASC I 2000 года и TASC II 2007 года). Эти принципы основываются на стадии ишемии и анатомических вариантах поражений артериального русла нижних конечностей. В то же время клинический опыт показывает, что адекватность объема артериальной реконструкции и результаты хирургического лечения во многом зависят от условий региональной гемодинамики, определяющих не только судьбу конечностей, но и самого пациента.

Таким образом, решение проблемы улучшения результатов хирургического лечения больных ОАСНК в настоящее время имеет важное не только медицинское, но и социальное значение.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:

1. Доказано влияние ишемии нижних конечностей на состояние их мышечной ткани.

2. Обоснована взаимосвязь показателей, полученных при КТ и МРТ исследовании нижних конечностей, отражающих состояние скелетной мускулатуры, и параметров региональной гемодинамики в их артериальном русле.

3. Выявлены показатели региональной гемодинамики, позволяющие прогнозировать результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

4. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в зависимости от уровня регионального периферического сопротивления в артериальном русле нижних конечностей.

5. Определена эффективность применения операций «оттока» у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

6. Представлены обоснованные рекомендации по выбору тактики хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом в зависимости от региональных гемодинамических условий в нижних конечностях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Региональные гемодинамические условия в артериальном русле нижних конечностей позволяют прогнозировать результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

2. Применение операций «оттока» у больных облитерирующим атеросклерозом с высоким региональным периферическим сосудистым сопротивлением в нижних конечностях достоверно улучшает результаты их хирургического лечения.

3. Одномоментные 2-х этажные реконструктивные операции у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей достоверно улучшают отдаленные результаты хирургического лечения при высоком региональном периферическом сосудистом сопротивлении.

4. КТ и МРТ исследования нижних конечностей позволяют диагностировать ишемические поражения их мышечной ткани.

5. Изменения состояния мышечной ткани нижних конечностей в совокупности с проходимостью дистального русла взаимосвязаны с уровнем регионального периферического сосудистого сопротивления в них.

Научная новизна исследования

1. Впервые была определена взаимосвязь уровня ишемического поражения мышечной ткани нижних конечностей и результатов КТ и МРТ оценки её состояния.

2. Определена зависимость уровня регионального периферического сосудистого сопротивления в артериальном русле нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей от состояния их скелетной мускулатуры, а так же от проходимости артерий русла «оттока».

3. Установлены основные факторы, способствующие неблагоприятным результатам хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

4. Разработаны принципы выбора лечебной тактики, определены оптимальные способы коррекции гемодинамических условий в артериальном русле нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и улучшить результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Практическая значимость полученных результатов исследования.

Установлено, что на фоне хронической ишемии конечностей у больных ОАСНК при физической нагрузке происходит разной степени выраженности деструкция клеток мышечной ткани конечностей с последующей её соединительнотканной трансформацией, приводящей к редукции объёма русла микроциркуляции. В сочетании с состоянием проходимости артерий русла «оттока» эти факторы определяют уровень регионарного периферического сосудистого сопротивления в нижних конечностях.

Региональное периферическое сосудистое сопротивление (РПСС), являясь интегративным показателем гемодинамических условий в артериальном русле конечностей у больных ОАСНК, определяет результаты хирургического лечения больных ОАСНК.

Доказано, что операции «оттока», направленные на оптимизацию гемодинамических условий кровообращения в нижних конечностях больных ОАСНК после реконструктивных операций, достоверно улучшают результаты хирургического лечения у пациентов с высоким уровнем РПСС. Устранение неблагоприятных гемодинамических условий кровообращения в нижних конечностях предотвращает реокклюзии, возникающие в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на их артериальном русле.

Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики в зависимости от состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей, уровня РПСС в их артериальном русле, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность хирургического лечения больных ОАСНК.

Разработан алгоритм выбора хирургической тактики при избыточности артериовенозного сброса на бедренно - подколенном сегменте в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.

В работе показано, что результаты и эффективность реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом во многом зависят от соблюдения технических и тактических приемов, имеющих строгое обоснование. Отмечена целесообразность выполнения комплексных обследований прооперированных пациентов в отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций с целью контроля и коррекции гемодинамических нарушений в оперированных конечностях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 32 рисунком и содержит 27 таблиц.

Апробация работы состоялась 28 июня 2010 г. на заседании проблемной комиссии по хирургии. Кроме того, основные вопросы были доложены

- на Ратнеровских чтениях, г. Самара, 2005 г.,

- на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова. Махачкала 2005 г.,

- на научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям ХХI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)», с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья,

- на II Научно - образовательном форуме с международным участием «МЕДиагностика 2010», г. Красногорск,

- на открытой научной сессии СЗО РАМН «Состояние и перспективы сосудистой хирургии в Северо-Западном федеральном округе». - г. Санкт-Петербург. - 2010 г.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР нашего Центра. Результаты исследования представлены в патентах на изобретение РФ, в новой медицинской технологии, журнальных статьях, тезисах докладов съездов и конференций, приведенных в конце автореферата.

Содержание работы

скелетный артериальный мускулатура атеросклероз

Материалы и методы

Сравнительному анализу были подвергнуты результаты обследования и лечения 443 больных, оперированных на базе отделения сосудистой хирургии Ленинградской областной клинической больницы г. Санкт Петербург (ЛОКБ) и клиники Российского научного центра радиологии и хирургических технологий г. СПб (ФГУ «РНЦ РХТ») в 1999-2008 годах (см. табл. 1). Всем этим пациентам было выполнено 443 оперативных реконструктивных вмешательства на магистральных артериях нижних конечностей, причем у 142 (32,1%) из них проведены повторные реконструкции. Выполненные первичные операции у этих больных не вошли в исследование.

Табл. 1. Характеристика больных ОАСНК

N п/п	Локализация поражений у больных при ОАСНК	Число больных
		Абс.	%
1.	2-х стороннее поражение аорто-бедренного сегмента	166	37,5
2.	Одностороннее поражение аорто-бедренного сегмента	98	22,1
3.	Поражение бедренн-подколенного сегмента	179	40,4
4.	Всего *	443	100

* - из них больных с 2-х этажным поражением артериального русла нижних конечностей 48 (10,8%)

Все оперированные пациенты страдали облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей. Cредний возраст пациентов составил 58,2 ± 4,2 лет (от 52 до 64). Распределение больных по полу: мужчин было - 428 (96,6%), женщин - 15 (3,4%). Средняя длительность заболевания до операции составила 5 - 6 лет.

Все пациенты оперировались только при наличии ишемии конечностей II б, III и IV стадий. Объем операции определялся в зависимости от локализации атеросклеротических поражений магистральных артерий нижних конечностей и соматического состояния пациента. Реконструкции аорто - бедренных сегментов выполнялись с использованием текстильных («Север», «Intergard»), политетрафторэтиленовых («Экофлон», «GORE TEX») сосудистых протезов и методом полузакрытой эндартерэктомии петлями Vollmar. При реконструкциях бедренно-подколенных сегментов применяли только тонкостенные экспланты: гепаринизированные протезы фирмы «GORE - TEX», протезы фирмы «BARD» модель «distalfloo».

Для достижения основной цели работы и выполнения поставленных задач, объектами изучения являлись нижние конечности у исследуемых больных. В основе распределения пациентов на группы сравнения было состояние скелетной мускулатуры нижних конечностей, которое на дооперационном этапе оценивали по КТ денситометрии и на основании МРТ по соотношению сигнал/шум.

Характеристика групп больных при поражении аорто-бедренного сегмента.

- в основную группу включены пациенты с поражениями аорто - бедренного сегмента (АБС) артерий конечностей и выраженными изменениями их мышечной ткани (n = 192).

- в контрольную группу включены больные с поражениями АБС на фоне малоизмененной скелетной мускулатуры (n = 245).

В табл. 2 представлены данные, характеризующие состояние скелетной мускулатура у больных при поражениях артерий АБС.

Табл.2. Средние значения КТ плотности мышечной ткани нижних конечностей и МРТ значений сигнал/шум у больных с поражением АБС

Показатель	основная группа	контрольная группа
Плотность (HU)	35±2*	47 ± 2
Значение сигнал/шум (у. е.)	9,2±1,4*	14,1 ± 1,1

* - р < 0,05 по сравнении с группой контроля

Как видно из табл. 2, полученные данные достоверно отличались по выбранным показателям между собой, однако методы оценки состояния скелетной мускулатуры при КТ и МРТ носят принципиально различную природу, поэтому сравнение этих показателей между собой ввиду не корректности не проводилось.

Имелись различия по длительности дооперационного этапа заболевания. Так, продолжительность ишемического поражения скелетной мускулатуры нижних конечностей у пациентов, которые вошли в основную группу исследований, была на 24 ± 3 мес. дольше, чем в группе контроля.

Характеристика стадий хронической ишемии конечностей при поражении АБС представлена в табл. 3.

Табл.3. Характеристика ишемии нижних конечностей у исследуемых больных при поражении аорто-бедренного сегмента

Группа исследований	Число наблюдений	Стадия ишемии конечностей
		IIб	III	IV
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Основная группа	192	164	85,4	19	9,9	9	4,7
Группа контроля	245	231	94,3	11	4,5	3	1,2

Как видно из табл. 3 в обеих группах преобладали случаи с II б стадией хронической ишемии нижних конечностей.

Характеристика больных с поражениями бедренно-подколенного сегмента артериального русла.

- основная группа включала пациентов с поражениями бедренно - подколенного сегмента (БПС) артерий нижних конечностей на фоне выраженных изменений состояния мышц голени (n = 82).

- группа контроля состояла из пациентов с поражениями БПС сосудистого русла без изменений состояния их мышечной ткани (n = 97).

Оценка состояния скелетной мускулатуры в группах сравнения проводилась путем определения КТ плотности мышечной ткани конечностей и отношения МРТ значений сигнал/шум (см. табл. 4).

Табл.4. Средние показатели КТ плотности мышечной ткани нижних конечностей и МРТ значений сигнал/шум у больных с поражением БПС

Показатель	Основная группа	Группа контроля
Плотность (HU)	31±1*	44±3
Значение сигнал/шум (у. е.)	8,7±0,7*	11,9±0,4

* - р < 0,05 по сравнении с группой контроля

Как видно из табл. 4, полученные результаты достоверно отличались между собой по выбранным показателям.

Группы сравнения различались по длительности дооперационного этапа заболевания. Продолжительность клинических проявлений заболевания у пациентов основной группы была на 16 ± 2 месяца больше, по сравнению с группой контроля. Характеристика выра-женности хронической ишемии конечностей при поражении БПС представлена в табл. 5.

Табл.5. Клиническая характеристика исследуемых групп больных при поражении артерий бедренно-подколенного сегмента

Группа исследований	Число наблюдений	Стадия ишемии конечностей
		IIб	III	IV
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Основная группа	82	41	50,0*	34	41,5*	7	8,5
Группа контроля	97	88	90,7	7	7,2	2	2,1

* - p < 0,05 по сравнении с группой контроля

Как видно из табл. 5, эти группы больных достоверно отличались между собой по частоте встречаемости II б и III стадий ишемии. В основной группе достоверно чаще отме-чалась критическая ишемия конечностей.

Методы исследований

В ходе нашей работы помимо общепринятых клинических и лабораторных методов, обязательных для любой плановой хирургии, пациенты проходили специальные виды исследований.

Стандартное клиническое обследование включало в себя:

- Общий анализ крови, мочи, развернутый биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора; определение HBS, HCV, RW, ф. 50; ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография органов грудной клетки, предоперационный осмотр кардиолога и анестезиолога.

Специальные методы обследования

Ангиография аорты и нижних конечностей. Рентгеноангиографическое исследование проводилось на аппаратах фирмы «Siеmens».

Для введения катетера применяли общепринятый доступ путем пункции бедренной артерии по методу Seldinger (1967). При отсутствии проходимости подвздошного сегмента пунктировали аксиллярную артерию.

При анализе ангиограмм оценивали локализацию и протяженность атеросклеротических поражений. Учитывали выраженность развития путей коллатерального кровотока. Кроме того, особое внимание уделялось оценке дистального русла «оттока» с использованием метода Рутерфорда.

МРТ ангиография проводилась с использованием препарата «магневист» в стандартной дозировке. До введения контрастного вещества проводилась оценка Т₂ взвешенного соотношения сигнал/шум, что косвенно отражало состояние мышц нижних конечностей. Оценка состояния скелетной мускулатуры по анализу отношения сигнал/шум на Т₂ взвешенных изображениях мышечной ткани применялась впервые, что позволило зарегистрировать патент РФ на изобретение №2198583. До клинического применения метода были проведены сравнения данных у больных ОАСНК и здоровых добровольцев. Полученные результаты имели статистически достоверные отличия (р<0,05): у пациентов, страдавших ОАСНК соотношение сигнал/шум было 7±0,5; у испытуемых, не имевших ишемии тканей конечностей - 11,0±0,9. Это позволило сформировать критерии оценки состояния мышц нижних конечностей.

КТ ангиография проводилась по стандартной методике с использованием препарата «ультравист 300», дозировка рассчитывалась на кг веса. До введения контрастного вещества проводилась оценка плотности мышц нижних конечностей. Перед использованием этого метода в ходе исследования были выполнены сравнения показателей КТ плотности скелетной мускулатуры нижних конечностей у больных ОАСНК и здоровых добровольцев. Полученные результаты имели статистически достоверные отличия (р<0,05): у пациентов, страдавших ОАСНК плотность скелетных мышц на голени была 41±3; у испытуемых, не имевших ишемии тканей конечностей - 55±1. Это позволило сформировать критерии оценки состояния мышц нижних конечностей.

Клиническое применение метода денситометрии проводилось впервые в практике сосудистой хирургии, что было оформлено в виде новой медицинской технологии.

Кроме того, в ходе работы использовались способы диагностики нарушений региональной гемодинамики, применяемые на интраоперационном этапе. В начале исследования нами был использован способ оценки соотношения пиков барограмм антеградного и ретроградного кровотоков в артерии с фазами сердечного цикла, а так же между собой. Если пики кривых совпадали во времени, то считали, что есть нарушения региональной гемодинамики в зоне измерений за счет конкурирующего кровотока. Если пик барограммы ретроградного кровотока отставал по времени от пика барограммы антеградного кровотока, то регионарную гемодинамику считали нормальной (оформлен патент РФ на изобретение №2198583). В дальнейшем был сделан переход к количественной оценке периферического сопротивления в артериальном русле нижних конечностей инвазивным способом. Для этого проводился расчет параметров солитона барограммы в артерии при проходимом сосуде и при его пережатии дистальнее места измерения. Высчитывалось, насколько потенциальная энергия кровотока трансформируется в кинетическую (оформлен патент РФ на изобретение №2239373). Этот способ ввиду применения его во время операции позволял своевременно реагировать на полученные результаты, корригируя объем операции.

УЗДС аорты и артерий нижних конечностей. Кроме рутинного исследования, позволявшего определить стенозы и окклюзии артериального русла, нами применялся способ определения индекса периферического сопротивления (оформлен патент РФ на изобретение №2270609). Для этого по формуле обсчитывали параметры солитона кровотока за единицу времени, получаемого при исследовании. Высоким сопротивление в периферическом русле считали в случаях, если индекс был более 63%. Достоинством способа являлась возможность его применения в послеоперационном периоде для динамического контроля гемодинамики.

Все пациенты были прооперированы, были выполнены реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей.

Распределение пациентов в зависимости от вида оперативного вмешательства представлено в табл. 6 и табл. 7.

Табл. 6. Распределение больных по характеру операций на аорто-бедренном сегменте

Вид оперативного вмешательства	Число пациентов
	Абс.	%
АББШ	142	53,8
Монолатеральное АБШ	52	19,7
Монолатеральная ППЭАЭ	46	17,4
Сочетание ППЭАЭ из подвздошного сегмента и перекрестного подвздошно-бедренного шунта	10	3,8
Сочетание ППЭАЭ из подвздошного сегмента и контрлатерального АБШ	14	5,3
Всего:	264	100

Таблица 7. Распределение больных по характеру операций на бедренно-подколенном сегменте

Вид оперативного вмешательства	Число пациентов
	Абс.	%
АVБПШ (реверс)	71	39,7
АVБПШ in situ	12	6,7
БПШ синтетическим протезом	39	21,8
ППЭАЭ	57	31,8
Всего:	179	100

В ходе оперативного вмешательства проводилась оценка данных интраоперационной флоуметрии. Это исследование проводили аппаратом на основе эффекта Доплера.

Кроме того, из операционных ран брали небольшие участки скелетной мускулатуры для дальнейшего изучения частоты встречаемости деструкции клеток и соединительно-тканного перерождения на гистологическом уровне. Для этого высчитывали долю клеток, подвергшихся деструкции в поле зрения на 100 клеток.

После операции выполнялся УЗДС контроль, МРТ и / или КТ ангиографический контроль, а в некоторых случаях ПЭТ скелетной мускулатуры для оценки интенсивности обменных процессов мышечной ткани нижних конечностей.

В качестве методов коррекции неблагоприятных гемодинамических условий в артериальном русле нижних конечностей в зависимости от сегмента поражений выполняли:

- эндартерэктомию из устья глубокой бедренной артерии, с последующей феморопрофундопластикой;

- симультантную реконструкцию бедренно-подколенного сегмента;

- формирование дистального артериовенозного сброса.

Оценка результатов проводилась путем анализа первичной проходимости конструкций с последующей статистической обработкой.

Результаты и обсуждение

Морфологическая оценка изменений скелетной мускулатуры нижних конечностей под влиянием хронической ишемии и их прижизненная визуализация

В ходе работы, сравнивались результаты морфологической оценки встречаемости деструкций клеток скелетной мускулатуры, у больных ОАСНК с разными стадиями хронической ишемии. Было выявлено, что при критической ишемии нижних конечностей количество деструктуированных клеток мышечной ткани всегда было более 15% на единицу объема изучаемого материала. При II б стадии хронической ишемии такой закономерности выявлено не было. Это объяснялось меньшей интенсивностью ишемических атак на скелетную мускулатуру, а так же тем, что частота приступов перемежающейся хромоты была у всех пациентов индивидуальной, в зависимости от их социально - бытовых условий жизни. В дальнейшем, пациентам, у которых микроскопически изучалось состояние мышечной ткани, после восстановления кровообращения в нижних конечностях проводилась ПЭТ с радиоактивной глюкозой. Данные исследования активности обменных процессов в мышцах оперированных конечностей полностью соответствовали результатам изучения частоты встречаемости деструкции клеток скелетной мускулатуры. Оценка функционального состояния мышц нижних конечностей подтвердила наличие при критической ишемии необратимых изменений в них.

Оценка гемодинамических характеристик русла «оттока»

Большинство пациентов, данные которых анализировались в ходе работы имели формально хорошее и удовлетворительное русло «оттока». Однако, каждый пятый из оперированных в ходе этого исследования имел плохой прогноз хирургического лечения. Исходное среднее значение балльной оценки путей «оттока» у больных ОАСНК с поражением бедренно - подколенного сегмента при II б стадии хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) составило 4,8 (± 1,2) балла, у больных с III стадией ХИНК - 5,6 (± 1,8) балла и у пациентов IV стадией - 7,4 (± 2,2) балла. При поражениях аорто - бедренного сегмента соответственно при II б стадии ХИНК - 4,4 (± 0,8) балла, при III стадии - 6,2 (± 1,4), при IV стадии - 8,0 (± 1,2).

Полученные данные имеют логичное объяснение: поражения на АБС имеют лучшую компенсацию за счёт большей возможности развития коллатерального русла (речь идет только о хронических ишемиях нижних конечностей). Кроме того, критическая ишемия, обусловленная поражениями артерий на БПС, часто является признаком отсутствия дистального русла и малых коллатеральных возможностей.

Взаимосвязь показателей состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей и гемодинамических условий в их артериальном русле

В ходе исследования были ретроспективно сопоставлены данные об ишемических изменениях скелетной мускулатуры нижних конечностей, выявленных при КТ и МРТ исследованиях, а так же результаты оценки ПРСС в их артериальном русле. Было установлено, что при высоком ПРСС в русле нижних конечностей плотность их мышц при КТ исследовании составляла 34 ± 2 HU, в случаях с нормальным ПРСС - 45 ± 4 HU. Разница носила достоверный характер (р < 0,05). По результатам МРТ соотношения сигнал/шум были при высоком ПРСС 12,1 ± 1,6 у. е., при нормальном ПРСС соответственно 8,9 ± 1,2 у. е. Разница так же носила достоверный характер (р < 0,05).

Гемодинамическое влияние операций «оттока» на АБС

В ходе работы проводился анализ сдвигов пиков барограмм антеградного и ретроградного кровотоков в ГБА, записанных одномоментно инвазивно проксимальнее и дистальнее пережатия сосуда. Барограмма ретроградного кровотока являлась результатом коллатерального кровообращения в нижней конечности.

Было выявлено, что у пациентов, которым в дальнейшем диагностировали высокое ПРСС в артериальном русле нижних конечностей имелась полная синхронность анакрот барограмм анте- и ретроградного кровотоков, при нормальном ПРСС имелся сдвиг запаздывания анакроты барограммы ретроградного кровотока относительно антеградного. Это свидетельствовало о роли конкурирующего кровотока в формировании ПРСС. Таким образом, применение ФПП при реконструкциях АБС на фоне высокого ПРСС позволяло за счет увеличения диаметра русла «притока» оптимизировать региональную гемодинамику путем увеличения антеградного кровотока, относительно ретноградного.

Особенности регионарной гемодинамики при формировании AVF во время реконструкций БПС

Целесообразность формирования AVF при хирургическом лечении больных ОАСНК с поражениями БПС для уменьшения периферического сопротивления не вызывало принципиальных сомнений. В ходе исследования был применен инвазивный способ интраоперационной оценки регионарного периферического сопротивления в артериальном русле голени основанный на сравнении значений площади под кривой артериального давления с учетом частоты сердечных сокращений до и после запуска AVF.

По результатам обследования 40 пациентов, полученным непосредственно после запуска фистулы, сопротивление в артериальном русле голени достоверно снижалось, о чем свидетельствовало уменьшение индекса сопротивления (в среднем на 0,07 ± 0,02 кПа/сек.). Локализацией измерений была дистальная зона основного реконструктивного вмешательства. Необходимо отметить, что в 6 случаях гемодинамическое влияние AVF было недостаточным для коррекции высокого регионарного периферического сосудистого сопротивления в артериях нижних конечностей.

Особенности пациентов с поражением АБС и результаты хирургического лечения

Поражения при облитерирующем атеросклерозе аорто - бедренного сегмента сосудов нижних конечностей имеют более половины пациентов, обращающихся за помощью к сосудистым хирургам. Гемодинамически значимые поражения этой зоны ведут к выраженным клиническим проявлениям. Их влияние на мышечную ткань конечностей определяется частотой и длительностью возникновения периодов гипоксии. Большинство пациентов основной группы 159 (82,7%) имело более 15% деструктуированных клеток скелетной мускулатуры на единицу объема. В контрольной таких пациентов было 57 (23,3%), р< 0,05. Учитывая, что в основе распределения пациентов по группам лежали показатели КТ и МРТ исследований скелетной мускулатуры, полученные данные подтверждают взаимосвязь морфологических изменений мышечной ткани и её свойств, определяемых при КТ и МРТ.

Проведенная ПЭТ с радиоактивной глюкозой у больных с поражением АБС, подтвердила, что обменные процессы в скелетной мускулатуре нижних конечностей у пациентов основной группы, как правило, резко снижены. Это является косвенным признаком соединительно - тканной трансформации переживших ишемию мышц.

С целью оценки проходимости магистральных артерий сосудистого русла анализировались данные ангиографии по методу Рутерфорда. Результаты представлены в табл. 8.

Табл. 8. Оценка русла «оттока» по Рутерфорду у больных ОАСНК при поражении АБС

Оценка русла оттока в баллах	Основная группа	Группа контроля
	Абс.	%	Абс.	%
1 - 4	16	8,3*	212	86,5
5 - 7	105	54,7*	27	11,0
8 - 10	71	37,0*	6	2,5

* - p < 0,05 по сравнении с группой контроля

Как видно из табл. 8 большинство конечностей больных, вошедших в группу контроля, имело хорошую и удовлетворительную проходимость всех магистральных ветвей артериального русла и их данные достоверно отличались от основной группы. Тем не менее, более половины конечностей пациентов основной группы имело хорошее и удовлетворительное русло «оттока». Анализируя полученные данные, необходимо учитывать мнение ряда исследователей о субъективизме примененной методики, и следует понимать условность границ оценок от 1 до 7 баллов.

Для уточнения состояния регионального периферического сосудистого сопротивления в артериальном русле нижних конечностей были проведены исследования на интра- и послеоперационном этапах (см. табл. 9).

Табл. 9. Уровень периферического сосудистого сопротивления в артериальном русле конечностей при поражениях АБС, выявленный интраоперационно

Уровень периферического сосудистого сопротивления (кПА х сек.)	Основная группа	Группа контроля
	Абс.	%	Абс.	%
Высокий (- 0,9 ±0,1)	69	35,9*	6	2,4
Нормальный (-1,2± 0,2 кПА х сек)	123	64,1*	239	97,6

* - р < 0,05 по сравнении с группой контроля

Как видно из табл. 9, различия в частоте встречаемости уровней регионального периферического сосудистого сопротивления (РПСС) носят статистически достоверный характер. Высокое регионарное периферическое сосудистое сопротивление в конечностях основной группы сравнения встречается почти в 12 раз чаще. Необходимо отметить, что различия уровня РПСС мы получили при сравнении данных, на фоне выполненных в 76,0% случаев в основной группе операций «оттока». Таким образом, было бы логично предположить, что изначально частота встречаемости высокого РПСС у пациентов основной группы гораздо выше, чем представлено в таблице.

Измерения объемной скорости кровотока на ОБА во время операции позволили получить следующие данные: в основной группе - 96±11 мл/мин, в контрольной - 150±28 мл/мин, р< 0,05. Таким образом, полученные данные отражающие уровень интегративного РПСС во время операции полностью соответствуют результатам интраоперационной флоуметрии. Различия показателей в группах сравнения носят достоверный характер.

Результаты определения РПСС в послеоперационном периоде представлены в табл. 10.

Табл. 10. Уровень РПСС в артериальном русле при поражениях АБС, по результатам УЗДС после операции

Уровень периферического сосудистого сопротивления, %.	Основная группа	Группа контроля
	Абс.	%	Абс.	%
Высокий (68 ± 4%)	64	33,3*	0	0
Нормальный (56 ± 7%)	128	66,7*	245	100

* - р < 0,05 по сравнении с группой контроля

Полученные данные подтверждаются результатами рутинного метода определения объемной скорости кровотока после операции с помощью УЗДС: в основной группе она составила 118 ± 7 мл/мин, в контрольной - 230 ± 12 мл/мин, р < 0,05.

Таким образом, при анализе результатов функциональных методов исследования прослеживается четкая взаимосвязь между состоянием скелетной мускулатуры конечностей, проходимостью магистрального русла и показателями региональной гемодинамики.

Результаты хирургического лечения конечностей больных с поражением аортобедренного сегмента

Объем оперативных вмешательств у пациентов с поражением АБС представлен в табл. 11.

Табл. 11. Распределение больных по видам реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при поражениях аорто - бедренного сегмента

Группы больных	Виды оперативных вмешательств	Всего:
	АББШ	АБШ	Перекрестный шунт	ППЭАЭ
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Основная	90	46,9	43	22,4	10	5,2	49	25,5	192	100
Контрольная	194	79,2	23	9,4	0	0	28	11,4	245	100

Как видно из табл. 11, большинство операций на конечностях при поражении АБС были двусторонние аорто - бедренные шунтирования. Петлевая эндартерэктомия чаще использовалась при хирургическом лечении поражений артерий конечностей основной группы. Особенности стенок реконструированного участка артериального русла и его просвета отражались на показателях регионарной гемодинамики. Кровоток по перекрестному подвздошно - бедренному шунту, так же в значительной мере отличался по своим характеристикам от кровотока по прямым конструкциям.

Для достижения цели и выполнения, поставленных в нашей работе задач, были проанализированы особенности дистальных зон вмешательств при реконструкциях АБС. Это оказалось очень важно для формирования условий гемодинамики во всех созданных в ходе реконструктивных операций на артериях нижних конечностей конструкций. Запуск кровотока на 1 или 2 магистральных сосуда бедра, принципиально различается гемодинамическими условиями, что объясняется объемом русла, непосредственно включенного в кровообращение. Характеристика дистального русла у оперированных пациентов с поражением АБС представлена в табл. 12.

Табл.12. Особенности русла «оттока» при реконструктивных операциях у больных с поражением АБС

Особенности реконструкций	Основная группа	Группа контроля
	Абс.	%	Абс.	%
Запуск кровотока на ГБА	146	76,0*	57	23,3
Запуск кровотока на ПБА и ГБА	46	24,0*	188	76,7
Применение ФПП	146	76,0*	6	2,4
2-х этажные реконструкции	48	25,0*	0	0

* - p < 0,05 по сравнении с группой контроля

Из результатов табл. 12 видно, что в конечностях основной группы преобладал запуск кровотока только на один сосуд, соответственно объем русла «оттока» определялся бассейном только глубокой артерии бедра. Более того, в 76% случаев потребовалось выполнение дополнительных пластических вмешательств. Различия в объеме бассейнов реваскуляризированных конечностей носили в группах статистически достоверный характер. Частота восстановления кровотока в масштабе всей конечности, без выполнения дополнительных операций «оттока» в группе контроля встречалась в 3 раза чаще, чем в основной. Даже с учетом 2-х этажных реконструкций, количество случаев полной реваскуляризации конечностей было достоверно ниже в основной группе. В этих наблюдениях разница составляла почти половину случаев.

Первичная проходимость созданных во время операций конструкций была отслежена на протяжении 5 лет после хирургических вмешательств.

На рис. 1 представлены отдаленные результаты реконструктивных операций на АБС конечностей при различных видах реконструктивных операций.

Рис. 1. Отдаленные результаты реконструктивных операций на АБС конечностей

Полученные данные полностью соответствуют общероссийским показателям. Анализ результатов хирургического лечения в зависимости от гемодинамических условий в артериальном русле нижних конечностей представлен на рис. 2.

Рис. 2. Результаты всех видов оперативного лечения ОАСНК у пациентов с поражением АБС магистральных артерий в зависимости от уровня ПСС

Из полученных данных становится очевидным, что основные резервы улучшения результатов хирургического лечения поражений аорто - бедренного сегмента заключены в оптимизации гемодинамических условий в артериальном русле конечностей.

Влияние операций «оттока» на результаты реконструкций аорто-бедренного сегмента представлены на рис. 3 и 4.



Рис. 3. Результаты операций на АБС конечностей у больных ОАСНК с нормальным ПСС в зависимости от сочетания реконструкций с операциями «оттока»

Рис. 4. Результаты реконструктивных операций у больных ОАСНК с поражениями аорто - бедренного и бедренно - подколенных сегментов, при высоком ПСС, в зависимости от объема выполненных реконструкций

Анализ полученных данных достоверно показал эффективность сочетания реконструктивных операций на аорто - бедренном сегменте артериального русла с операциями «оттока» у больных с повышенным региональным периферическим сосудистым сопротивлением.

Особенности больных ОАСНК с поражениями БПС магистральных артерий и результаты их хирургического лечения

Поражения бедренно - подколенного сегмента проявляются основным симптомом заболевания - «перемежающейся» хромотой. Довольно часто развитие атеросклеротического процесса и его клинических проявлений ведет к критической ишемии конечности.

Достоверно чаще деструкция клеток скелетной мускулатуры встречается в основной группе, что соответствует изменениям свойств мышечной ткани конечностей, определяемых при КТ и МРТ исследованиях. Частота деструкций клеток скелетной мускулатуры более 15% встретилась в основной группе у 63 больных (76,8%), в контрольной группе - лишь у 26 (26,8%), p< 0,05. Это отчасти объясняется тем, что 50% конечностей этой группы имело критическую ишемию, при которой процессы деструкции мышечной ткани были особенно интенсивными. Остальная часть случаев ишемического поражения скелетной мускулатуры на клеточном уровне в основной группе была обусловлена неадекватностью трудовых и бытовых условий пациентов состоянию их здоровья.

Полученные результаты при гистологическом исследовании биопсий мышц нижних конечностей нашли полное подтверждение при ПЭТ с радиофармпрепаратом на основе глюкозы. Обменные процессы в скелетной мускулатуре у больных основной группы значительно снижены даже после выполнения полной реваскуляризации конечности.

С целью оценки проходимости магистральных артерий сосудистого русла анализировались данные ангиографии по методу Рутерфорда. Результаты представлены в табл. 13.

Табл. 13. Оценка русла «оттока» по Рутерфорду у больных ОАСНК при поражении БПС

Оценка русла оттока в баллах	Основная группа	Группа контроля
	Абс.	%	Абс.	%
1 - 4	10	12,2*	68	70,1
5 - 7	37	45,1*	26	26,8
8 - 10	35	42,7*	3	3,1

* - p < 0,05 по сравнении с группой контроля

При анализе данных табл. 13, отмечается достоверная разница между конечностями, сравниваемых групп, в проходимости магистральных артерий дистального русла. В контрольной группе достоверно превалировали случаи с хорошей проходимостью всех 3-х артерий голени. В основной группе отмечалась значительная доля наблюдений с выраженными стенозирующе - окклюзионными поражениями дистального магистрального русла. На сегменте со слабо выраженными мышечными массивами, это обстоятельство имело для условий гемодинамики огромное значение, ввиду ограниченной пластичности коллатералей.

Для уточнения состояния периферического сопротивления в артериальном русле нижних конечностей были проведены исследования на интра- и послеоперационном этапах см. табл. 14.

Табл.14. Уровень РПСС при поражениях БПС, выявленный интраоперационно

Уровень периферического сосудистого сопротивления (кПА х сек)	Основная группа	Группа контроля
	Абс.	%	Абс.	%
Высокий (- 0,9 ± 0,1)	79	96,3*	0	0
Нормальный (-1,2± 0,2)	3	3,7*	97	100

* - р < 0,05 по сравнении с группой контроля

Как видно из табл. 14, различия в частоте встречаемости уровней РПСС носят статистически достоверный характер. Высокое регионарное периферическое сосудистое сопротивление в конечностях основной группы сравнения встречается в абсолютном большинстве случаев.

Измерения объемной скорости кровотока во время операции позволили получить следующие данные: в основной группе на ПА 86 ± 7 мл/мин, в контрольной - 154 ± 5 мл /мин, р< 0,05. Полученные результаты, отражающие уровень интегративного ПСС во время операции полностью соответствуют результатам интраоперационной флоуметрии. Различия показателей в группах сравнения носят достоверный характер. Результаты контроля РПСС в послеоперационном периоде представлены в табл. 15.

Табл. 15. Уровень РПСС при поражениях БПС, по результатам УЗДС после операции

Уровень периферического сосудистого сопротивления	Основная группа	Группа контроля
	Абс.	%	Абс.	%
Высокий (Индекс ПСС 72 ± 6%)	48	58,5*	0	0
Нормальный (58 ± 4%)	34	41,5*	97	100

* - р < 0,05 по сравнении с группой контроля

Полученные данные подтверждаются результатами рутинного метода определения объемной скорости кровотока в ПА после операции: в основной группе она составила 110 ± 6 мл/мин, в контрольной - 190 ± 4 мл/ мин, р < 0,05.

Таким образом, при анализе результатов функциональных методов исследования прослеживается четкая взаимосвязь между состоянием скелетной мускулатуры конечностей, ее магистрального русла и показателями региональной гемодинамики.

Результаты хирургического лечения пациентов с поражением артерий бедренно - подколенного сегмента

Данные о спектре хирургических вмешательств у пациентов с поражением БПС представлены в табл. 16.

Табл. 16. Распределение больных по видам реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при поражениях бедренно-подколенного сегмента

Группа	Вид оперативного вмешательства	Всего
	АVБПШ (реверс)	АVБПШ in situ	БПШ синтетическим протезом	ППЭАЭ
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
основная	15	17	12	13,6	39	44,4	22	25	88	100
контрольная	56	61,5	-	-	-	-	35	38,5	91	100

Как видно из табл. 16, в группе контроля превалировали стандартные аутовенозные бедренно-подколенные шунтирования, с использованием реверсированной большой подкожной вены. В этой группе чаще, чем в основной применялась методика полузакрытой петлевой эндартерэктомии, что объясняется наличием хорошей проходимости магистрального дистального русла. Ввиду выраженного поражения русла «оттока» в конечностях основной группы у этих пациентов нередко применялась методика аутовенозного бедренно - подколенного шунтирования in situ.

Наличие в 50% случаев в основной группе конечностей с критической ишемией, обусловило необходимость частого применения синтетических шунтов в бедренно - подколенной позиции. Наличие трофических изменений в дистальных отделах нижних конечностей, нередкие явления флебитов, все это не позволяло в ряде случаев воспользоваться для реконструкций аутогенным материалом. Особенности реконструкций артерий БПС представлены в табл. 17.

Табл. 17. Характеристика реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при поражении БПС в зависимости от локализации дистальной зоны вмешательства

Локализация дистального зоны вмешательства	Основная группа	Группа контроля
	Абс.	%	Абс.	%
Выше щели коленного сустава	37	45,1*	68	70,1
Ниже щели коленного сустава	45	54,9*	29	29,9
Применение AVF	40 (12 БПШ in situ)	48,8*	0	0

* - р < 0,05 по сравнении с группой контроля

Анализируя данные табл. 17, мы отметили преобладание среди оперативных вмешательств на магистральных артериях конечностей в группе контроля проксимальных реконструкций. С более частой встречаемостью неудовлетворительной проходимости магистральных артерий дистального русла в основной группе связано применение операций «оттока», в виде формирования искусственных артериовенозных соустий для сброса крови из артериальной системы в венозную.

Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с поражением бедренно-подколенного сегмента при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей также анализировались по принципу оценки первичной проходимости конструкций на протяжении 5 лет наблюдений при стандартных методах операций (см. рис. 5) и в течение 3-х лет при реконструкциях, сочетавшихся с формированием AVF (см. рис. 7). Это объясняется более поздним началом широкого применения артериовенозных соустий, как операции «оттока» при поражениях БПС.



Рис. 5. Результаты оперативного лечения больных с поражением бедренно-подколенного сегмента при ОАСНК

Полученные результаты, соответствуют современным тенденциям сосудистой хирургии. Результаты реконструктивных операций на БПС магистральных артерий конечностей в зависимости от гемодинамических условий представлены на рис. 6.

Рис. 6. Результаты оперативного лечения больных с поражением бедренно-подколенного сегмента при ОАСНК в зависимости от уровня РПСС в артериальном русле

Как видно из полученных результатов, они в огромной мере зависят от условий гемодинамики в артериальном русле нижних конечностей.



Рис. 7. Результаты оперативного лечения пациентов с ВПСС при поражениях бедренно-подколенного сегмента в зависимости от формирования артериовенозного сброса

Как следует из полученных данных, достоверное большинство операций «оттока» оказали нормализующее влияние на гемодинамические параметры кровотока, в артериальном русле нижних конечностей у больных ОАСНК.

Проведенные исследования позволили создать алгоритм хирургического лечения больных ОАСНК в зависимости от состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей (см. рис. 8).

Рис. 8. Тактика хирургического лечения больных ОАСНК с учетом гемодинамических, клинических и морфологических особенностей патологического процесса

Тактика хирургического лечения больных ОАСНК, учитывающая результаты дооперационного исследования состояния мышц нижних конечностей, по нашему мнению, позволяет значительно улучшить результаты их оперативного лечения.

Выводы

1. Выраженная интенсивность ишемии нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей ведет к достоверному (p < 0,05) увеличению частоты деструкции клеток скелетной мускулатуры более 15% на единицу объема.

2. Изменения мышечной ткани нижних конечностей при выраженной хронической ишемии ведут к изменениям показателей плотности скелетной мускулатуры по данным КТ менее 35 HU и соотношения сигнал/шум при использовании МРТ менее 9,5 у. е.

3. Выявлена достоверная зависимость (p < 0,05) между повышением ...