Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика

Таблица 7. Динамика степени выраженности воспалительной реакции в баллах

Примечание: * и ** статистически значимые различия между группами (Р<0,05).

Это можно объяснить известным механизмом действия ЦсГексал, а именно торможением пролиферации Т-хелперов, запускающих иммунный ответ, преимущественно в раннюю стадию. Быстрое снижение активности послеоперационного воспаления приводило к более быстрому снижению длительности отека роговицы, длительности рассасывания экссудата, нарушения офтальмотонуса, к уменьшению сроков пребывания больных в стационаре (табл. 8).

Таблица 8. Результаты лечения ранней послеоперационной воспалительной реакции у пациентов 1-3 групп

Примечание: * и ** статистически значимые различия между группами при сравнении повторных операций на одном глазу и после проникающего ранения глаза (Р<0,05).

При изучении динамики остроты зрения в разные сроки после начала лечения отмечено, что в 1а группе при лечении ЦсГексал повышение остроты зрения на 3-4 день отмечалось в среднем на 0,26±0,09, а во 2а группе при лечении КС на 0,04±0,06. Это обусловлено более быстрым купированием экссудативного компонента воспалительной реакции у пациентов, получавших ЦсГексал.

Выраженный терапевтический эффект ЦсГексал отмечен у 105 больных (93,7%), из них у 90 больных при лечении в течение 5 дней, а у 15 (13,4%) - в течение 10 дней. У остальных 7 больных (6,3%) положительного эффекта не отмечалось, как правило, при назначении ЦсГексал в более поздние сроки, на 5-7 день после операции, когда экссудат уплотнялся и формировались пленки в области зрачка. В 1б группе положительный эффект был отмечен у 60 пациентов (80%), из них у 43 (53,3%) при лечении в течение 5 дней и у 17(22,7%) - в течение 10 дней. Купирования воспалительного процесса не удалось достигнуть у 15 больных (20%) при подостром течении воспалительного процесса, чаще всего при менее выраженной экссудативной реакции после реконструктивных операций в переднем отделе (9 чел.) и после экстракции травматической катаракты (6 чел.). В целом, выраженный положительный эффект ЦсГексал отмечен нами у 165 пациентов (88,2%) и отсутствовал у 11,8%, как правило, при позднем назначении препарата. Больные хорошо переносили лечение Цс Гексал. Частота побочных эффектов при применении Цс Гексал невелика: умеренное повышение уровня креатинина в СК у 1,6%, артериальная гипертензия у 0,5%, нарушение сна у 1,1%. Поздний послеоперационный период протекал благоприятно при наблюдении пациентов в течение 6 месяцев, рецидив в виде переднего увеита наблюдали у одного больного (2,9%). Хирургическое лечение проведено у 3 чел (8,8%), из них у 2-х задняя лазерная капсулотомия и у одного антиглаукоматозная операция. Эффективность лечения ЦсГексал и КС была сопоставима, при лечении КС терапевтический эффект был отмечен у 41 (93,2%), при лечении НПВП - у 24 (70,6%) пациентов. В позднем послеоперационном периоде частота рецидивов составила 4,5% (2 группа) и 2,9% (3 группа), а повторные хирургические вмешательства были проведены у 11,4% и 8,8% соответственно.

В целом, лучшие функциональные результаты отмечалась при лечении ЦсГексал, чем при лечении КС и НПВП. Так, высокую остроту зрения (0,4-1,0) при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии чаще имели пациенты, леченые ЦсГексал (37,2%) по сравнению с пациентами, лечеными КС (28,5%) и НПВП (25,0%), низкую остроту зрения (0,1 и ниже) - пациенты 3 группы (46,7%) по сравнению с 2 группой (28,6%) и 1 группой (16,3%).

Таким образом, показана эффективность ЦсГексал при применении низких доз в виде короткого курса в лечении ранних послеоперационных воспалительных реакций, возникающих после повторных внутриглазных операций и операций на травмированных глазах. Показанием для назначения ЦсГексал может служить экссудативный компонент воспалительной реакции, а также наличие противопоказаний к системному назначению КС и НПВП. ЦсГексал можно рекомендовать как препарат выбора при лечении послеоперационного экссудативного воспаления.

Клиническая оценка эффективности иммуномодулятора Полиоксидония в профилактике послеоперационных воспалительных реакций при повторных хирургических вмешательствах на глазу.

Высокая частота послеоперационных воспалительных осложнений при повторных хирургических вмешательствах на глазу определяет необходимость проведения системы профилактических мероприятий в группах риска. Среди выявленных нами факторов риска важное значение придается формированию у больных вторичного иммунодефицита, диагностируемого на долабораторном уровне достоверно чаще при осложненном течении послеоперационного периода в форме инфекционного синдрома, выявление которых в предоперационном периоде может служить показанием для назначения иммуномодуляторов. Группу наблюдения (150 чел. - 1группа) составили пациенты, планируемые для проведения повторных операционных вмешательств с выявленными клиническими признаками ВИН в форме инфекционного синдрома (хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, бронхолегочной, мочеполовой системы, частые ОРВИ, рецидивирующий герпес и др.), которым в дооперационном периоде назначали иммуномодулятор Полиоксидоний.

Выбор препарата был основан на подтвержденном в результате многолетних исследований иммуномодулирующего механизма его действия, способностью восстанавливать иммунные реакции при ВИН, вызванных инфекцией, травмой, хирургическими вмешательствами, стрессами, а также его антиоксидантным, мембранопротектным и детоксикационным действием.

При сравнительном анализе характера послеоперационного течения у пациентов, получавших Полиоксидоний и у пациентов контрольной группы (130 чел.), отмечено следующее: частота осложненного течения в опытной группе наблюдалась достоверно реже (8%), чем в контрольной группе (20%) (табл. 9). Причем, у пациентов, получавших Полиоксидоний, отмечена только 2 степень выраженности воспалительной реакции, а в контрольной группе выявлялась 2 и 3 степень. Существенные отличия в этих группах обнаружены при анализе степени выраженности воспалительной реакции: в опытной группе она составила 2,5 балла, а в контрольной группе - 6,3 балла.

Таблица 9. Частота осложненного течения послеоперационного периода у пациентов, получавших Полиоксидоний и контрольной группы

Примечание: *статистически значимые отличия в группах (Р<0,05).

Установлена высокая корреляционная взаимосвязь профилактического применения Полиоксидония с благоприятным характером послеоперационного периода (ч2=6,64; Р<0,05). Анализ клинических особенностей тех 12 пациентов 1 группы, у которых развились воспалительные реакции, несмотря на применение Полиоксидония показал, что у всех пациентов имело место осложненное течение предыдущих оперативных вмешательств, повторные операции характеризовались большим объемом хирургического вмешательства (реконструктивные операции, вторичная имплантация ИОЛ). Кроме этого, у 4-х пациентов определялись клинические признаки аутоиммунного и аллергического синдрома. Возможно, в этих случаях необходимо было применение иммуносупрессивных препаратов или комбинированная иммуннокоррекция воздействующих на разные звенья иммунных нарушений. При проведении дополнительных исследований изучали эффективность ЦсГексал у 21 пациента при наличии аутоиммунного синдрома и при осложненном течении предыдущих операций. Группу сравнения составили 40 пациентов, оперированных без предоперационной подготовки (рис. 10-12). Благоприятное течение послеоперационного периода отмечено у 91,5% больных, а в контрольной группе у 77,8% больных.

Рис. 10. Течение послеоперационного периода у больных, получавших Полиоксидоний

Рис. 11. Течение послеоперационного периода у больных, получавших ЦсГексал

Рис. 12. Течение послеоперационного периода у больных контрольной группы

Таким образом, применение Полиоксидония в дооперационном периоде у пациентов при наличии инфекционного синдрома ВИН и применение ЦсГексал при наличии аутоиммунного синдрома приводит к достоверному снижению частоты воспалительных реакций, возникающих после повторных операций, составляющих в опытных группах 8% и 9,5%, а в контрольных группах 20% и 22,5% .Полиоксидоний и ЦсГексал хорошо переносятся больными, практически не дают побочных эффектов и могут быть рекомендованы в практику в группах риска для профилактики послеоперационного воспаления.

ОСНОВНЫЕ направления ПАТОГЕНЕИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ системы профилактики и лечения внутриглазного воспаления после повторной хирургической травмы глаза.

Характер послеоперационного течения после повторной внутриглазной хирургии, как показали проведенные нами исследования, определяется совокупностью различных факторов, определяемых как факторы риска осложненного течения с развитием ранних послеоперационных воспалительных реакций. В связи с этим в дооперационном периоде для профилактики воспалительных осложнений целесообразно в группах риска соблюдение оптимальных сроков проведения повторных операций на одном и том же глазу и на парном глазу с учетом характера планируемых хирургических вмешательств. При выявлении клинических признаков ВИН показано применение иммуномодуляторов: при выявлении инфекционного синдрома - Полиоксидония (или других иммуномодуляторов с аналогичным механизмом действия). При выявлении аутоиммунного синдрома , осложненном течении предыдущих операций, а также при повышении уровня метаболитов NО в СЖ оперированного глаза- показано применение низких доз ЦсГексал в виде короткого курса , обладающего не только иммуносупрессивным, но и ингибирующим действием на синтез NO. Внутриглазное хирургическое вмешательство рассматривается как дозированная проникающая травма глазного яблока, при которой практически в каждом случае операционной травмы, связанной с повреждением внутренних оболочек глаза, возникает острое реактивное воспаление, которое принято рассматривать как проявление универсальной генетически запрограммированной неспецифической реакции глаза на повреждение. При этом происходит высвобождение из поврежденных клеток биологически активных веществ, активация и свободнорадикальных процессов с выбросом свободных радикалов, NO и миграция в очаг повреждения моноцитов/макрофагов, нейтрофилов c выработкой ими провоспалительных цитокинов. Провоспалительные цитокины активируют iNOS, которая присутствует в макрофагах, нейтрофилах, эпителии хрусталика, клетках пигментного эпителия и некоторых других, приводя к выбросу NО, повышенный синтез которого сопровождается каскадом патофизиологических и биохимических изменений, активацией эндотелиальных клеток мелких сосудов, локальной сосудистой реакцией и нарушением микроциркуляции. В этих условиях повышенного синтеза NО и активации свободнорадикальных процессов происходит образование высокотоксичного радикала пероксинитрита, что приводит к оксидативному стрессу и повреждению целого ряда структур клеток. Исследования последних лет показали, что активное участие в раневом процессе в глазу принадлежит NО и новое направление в терапии раневого процесса в глазу связано с применением NО-доноров, в качестве которого используется метод NО терапии с помощью NО, получаемого из атмосферного воздуха с помощью аппарата Плазон (Кваша О.И., 2007). Учитывая, что начальные стадии раневого процесса в глазу сопровождаются активацией ПОЛ показано применение антиоксидантов (эмоксипин, витамины С, Е, мексидол, карназин и др.), перспективно применение селективных антиоксидантов, избирательно действующих на отдельные радикалы (супероксиддисмутаза-СОД, каталаза и др.), а также новых синтетических антиоксидантов. При повторных хирургических вмешательствах, когда повторное повреждение ГОБ и повышение его проницаемости приводит к формированию иммунного ответа по типу вторичного с формированием Т-клеток иммунологической памяти, в реализации которых важная роль принадлежит IL-2, целесообразно применение препаратов, тормозящих синтез IL-2, из которых наибольшей эффективностью обладает ЦсА (ЦсГексал). При выраженном повышении синтеза NО в первые дни после повторной операции показано применение ингибиторов NО-синтаз, в качестве которых патогенетически показано применение КС, которые блокируют NО, снижают проницаемость ГОБ, оказывая противовоспалительный эффект. Однако они действуют в основном на iNOS и, кроме того, при раневом процессе они тормозят процессы регенерации. Патогенетически обоснованным и, как показали проведенные нами исследования , наибольшей эффективностью в связи с действием на ранние стадии раневого процесса обладает ЦсГексал. С другой стороны, целесообразно применение селективных ингибиторов провоспалительных цитокинов, содержащих МКАТ к TNF-б (инфлюксимаб, ремикейд) в сочетании с ингибиторами NО-синтаз при повышенном уровне NОх в СЖ оперируемого глаза. Перспективно дальнейшее клиническое изучение специфических ингибиторов NО-синтаз, таких, как L-NAME, которые открывают новые возможности в коррекции NО-зависимых процессов при повреждении глаз.

Заключение

Выводы.

1. На основании клинико-статистического анализа архивного материала (4088 и.б.) за 1999-2001 г.г. и проспективного исследования (2911 больных) за 2002-2006 г.г. показано, что повторные внутриглазные операции, включающие операции на одном глазу, на парном глазу при двусторонней патологии глаза как билатерального «иммунопривилегированного» органа и операции после проникающих ранений составляют 1/3 среди всех хирургических вмешательств с тенденцией к увеличению с 24,4% до 37,8%, преимущественно за счет операций, проводимых на одном глазу, с 12% до 24,5%.

2. Отмечена значительная частота ранних воспалительных реакций после повторных операций, превышающая в 4-5,5 раз их частоту после первичных операций. Определены клинические факторы риска послеоперационных воспалительных реакций и отмечена высокая корреляционная взаимосвязь их при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции с интраоперационными осложнениями, стадией глаукомы, сроками и количеством операций; при вторичной имплантации ИОЛ со сроками и интраоперационными осложнениями; при антиглаукоматозных операциях наибольший показатель сопряженности отмечен при сопоставлении со сроками и стадией глаукомы.

3. Определены оптимальные сроки для проведения повторных операций, составляющие при операциях на одном глазу - более 6 мес. при антиглауко-матозных операциях; более 12 мес. при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции и вторичной имплантации ИОЛ; первые 7 дней и свыше 2,5-3 мес. при ФЭК с имплантацией ИОЛ на парном глазу.

4. При экспериментальной хирургической травме глаз уровень метаболитов NOx является маркером воспалительного процесса. Определены закономерности динамики NOx во ВПК: повышение в первые 3 дня на пике реактивного воспаления с последующим снижением на 5-7 день. Выявлены различия в характере послеоперационного течения, которые характеризовались большей тяжестью и длительностью воспалительного процесса при повторном повреждении глаза, а также различия в эффективности местного применения КС, ЦсГексал и L-NAME. Наибольшей эффективностью обладает ЦсГексал, при применении L-NAME наибольший эффект отмечен при выраженном воспалении после повторной травмы.

5. Отклонения уровня NOx в СЖ у больных до повторной операции, как в сторону повышения, так и снижения более чем на 25-30% от контроля являются прогностически неблагоприятными и одним из факторов риска послеоперационных воспалительных реакций.

6. Определены клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера послеоперационного течения при повторных хирургических вмешательствах на глазу, в основу которых положены клинические факторы риска послеоперационных воспалительных реакций, показатели уровня IL-1в, TNF-б в СЖ и IL-2 в СК и метаболитов NОх в СЖ.

7. Показана эффективность ЦсГексал, применяемого в лечении послеоперационных экссудативных реакций, возникающих после повторных хирургических вмешательств на глазу, составляющая 88,2%. Применение ЦсГексал приводит к достоверному снижению по сравнению с КС и НПВП длительности отека роговицы, рассасывания экссудата, что способствует снижению сроков лечения в стационаре и улучшению функциональных результатов.

8. Выявление клинических признаков ВИН в форме инфекционного или аутоиммунного синдромов служит показанием для предоперационного назначения иммуномодуляторов. Показана эффективность Полиоксидония или ЦсГексал в профилактике воспалительных реакций после повторных хирургических вмешательств на глазу.

9. Сформулированы основные направления патогенетически обоснованной системы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений при повторной внутриглазной хирургии.

Практические рекомендации.

Для оптимизации повторной внутриглазной хирургии в предоперационном периоде необходимо выявление групп риска на основе оценки иммунного статуса на долабораторном уровне. При выявлении инфекционного синдрома для профилактики послеоперационных воспалительных реакций рекомендовано применение иммуномодулятора Полиоксидония по 6 мг в/м № 5 ежедневно и в последующем по 6 мг через день №5, при выявлении аутоиммунного синдрома ЦсГексал в низких дозах в течение 5-10 дней.

С целью оптимизации повторной внутриглазной хирургии рекомендуется соблюдать оптимальные сроки повторных хирургических вмешательств, составляющие при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции и вторичной имплантации ИОЛ более 12 мес.; при антиглаукоматозных операциях свыше 6 мес., при ФЭК с имплантацией ИОЛ на парном глазу - первая неделя и свыше 2,5-3 мес. после операции на другом глазу.

Рекомендуется определять уровень метаболитов NОх в СЖ до проведения повторного хирургического вмешательства для прогнозирования развития послеоперационных воспалительных реакций.

Рекомендуется определять уровень IL-1в и TNF-б в СЖ и IL-2 в СК в предоперационном периоде для прогнозирования развития ранних послеоперационных воспалительных реакций.

Необходимо активнее применять ЦсГексал для лечения послеоперационных воспалительных реакций. Хорошая переносимость позволяет применять его у пациентов, которым противопоказаны КС и НПВП.

Литература

1. Клинико-иммунологические факторы прогнозирования ранней экссудативной реакции после экстракции сенильной катаракты с имплантацией эластичных интраокулярных линз / Л.Т. Архипова, О.Г. Леванова, А.Д. Чупров, Г.А. Зайцева // Вестник офтальмологии. - 1999. - № 2. - С. 25-27.

2. Evaluation of some cytokines in the blood serum and tear fluid as an indicator of the postoperative course / O.G. Levanova, L.T. Arkhipova, G.A. Zaitseva, A.D. Chuprov // Abstract Book XII Congress European Society of Ophthalmology. - Stockholm. - 1999. - P.278.

3. Значение определения уровня интерлейкин-1-бета в хирургии катаракты / А.Д. Чупров, О.Г. Леванова // Тез. докл. науч.-практ. конф., посв. 75-летию профессора М.В. Зайковой «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз», Ижевск. - 2000. - С. 44-45.

4. Повторные оперативные вмешательства на глазу - фактор риска послеоперационного увеита / О.Г. Леванова, А.Д. Чупров, Л.Т. Архипова // Офтальмохирургия и терапия. 2003. - том 3. - №1-2. - С.14-16.

5. Сравнительная частота интраоперационных осложнений после внутриглазной хирургии / О.Г. Леванова, А.Д. Чупров, А.А. Замыров // Материалы съезда офтальмологов Причерноморья. Одесса. - 2004. - С.54-55.

6. Особенности послеоперационного воспалительного процесса при повторных хирургических вмешательствах на глазу / О.Г. Леванова, Л.Т. Архипова, А.Д. Чупров // Офтальмология. 2004. - том 1. - № 3. - С.52-56.

7. Сравнительная частота воспалительных осложнений после внутриглазной хирургии / О.Г. Леванова, Л.Т. Архипова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения». Челябинск. - 2004. - С.88-90.

8. Риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений после повторных хирургических вмешательств на глазу / О.Г. Леванова, Л.Т. Архипова // Материалы 1 Конференции офтальмологов Русского Севера. Вологда. - 2004. - С.36.

9. Факторы риска послеоперационного увеита / Л.Т. Архипова, О.Г. Леванова // Материалы VIII съезда офтальмологов России. Москва. - 2005.- С. 115.

10. Эффективность циклоспорина Гексал в комплексном лечении послеоперационных экссудативных реакций после повторных оперативных вмешательств / О.Г. Леванова, Л.Т. Архипова // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург. - 2006. - С.120.

11. Применение циклоспорина Гексал в комплексном лечении посттравматического внутриглазного воспаления / Л.Т.Архипова, О.Г. Леванова, Ю.А. Капитонов // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты клинической офтальмологии». Уфа. - 2006. - С.74-75.

12. Эффективность иммуномодулятора Полиоксидония для профилактики послеоперационного воспаления / Л.Т. Архипова, О.Г. Леванова // Материалы научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы». - Москва. - 2007. - С.166-169.

Размещено на Allbest.ru