Лиганд-рецепторные механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных псориазом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Лиганд-рецепторные механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных псориазом

14.01.10 - кожные и венерические болезни

доктора медицинских наук

Кашутин Сергей Леонидович

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барбинов Вячеслав Витальевич доктор медицинских наук профессор Королькова Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук профессор Родионов Анатолий Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится « » октября 2010 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия» имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан «___»_________ 2010 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Пономаренко Геннадий Николаевич

Общая характеристика работы

иммунокомпетентный трансферрин псориаз клинический

Актуальность исследования. Псориаз встречается во всех климатогеографических зонах, хотя и с разной частотой. Если в европейских странах уровень заболеваемости колеблется от 1,5% до 3%, то в странах Азии до 0,5%-1%. В России псориаз регистрируется у 1% населения (Марьясис Е.Д., 1979; Зоиров П.Т., 1987; Мордовцев В. Н., 1991). Среди всех больных дерматозами удельный вес больных псориазом составляет 12-15% (Соколовский Е.В. и соавт., 1999). Учитывая наиболее частую манифестацию заболевания в молодом трудоспособном возрасте, увеличение числа тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, в том числе псориатической эритродермии и псориатического артрита, наличие множества методов лечения, ни одно из которых не гарантирует полного излечивания и появления в дальнейшем рецидивов все это в конечном итоге способствует социальным и экономическим потерям (Мордовцев В. Н., 1991; Пинсон И.Я., 2006; Трофимова И.Б., 2006; Зубарева Е.Ю., 2007; Кравцова И.В., 2007).

Современные представления о патогенезе псориаза не ограничиваются поражением только кожных покровов. Системность заболевания подтверждается наличием функциональных и морфологических изменений со стороны внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата (Кунгуров Н.В. и соавт.,2002; Косухин А.Б. с соавт., 1996; Загртдинова Р.М. и соавт., 2006; Ghoreschi Kamran, et al., 2003). Накопленный к настоящему времени значительный материал, свидетельствует о значимости иммунных, эндокринных, метаболических нарушений, роли генетического фактора в развитии дерматоза (Калинник Л.Н., 1988; Абрамович А.И., 1989; Самцов А.В. с соавт., 1998; Суворов А.П. с соавт., 1998; Маркушева Л.И. с соавт., 2000; Курников Г.Ю. c соавт., 2003; Пинсон И.Я., Довжанский С.И., 2006; Хайрутдинов В.Р. с соавт., 2007; Сухарев А.В. с соавт., 2009).

Среди большого многообразия выявленных реакций, в основе псориаза лежит повышенная пролиферация кератиноцитов, опосредованная активированными Т-лимфоцитами. Значимость Т-лимфоцитов, а именно CD4⁺ и CD8⁺ субпопуляций, в патогенезе заболевания подтверждается участием их в формировании псориатического инфильтрата, терапевтической эффективностью циклоспорина, моноклональных антител к CD3, CD4 и IL-1, а также токсина DAB389, специфичного в отношении рецептора к IL-2 (Sigmundsdottir H. et al., 2001; Schon M. et al., 2001; Ghoreschi K. et al, 2003; Gudjonsson J.E., et al., 2004). Как известно активация Т-лимфоцитов связана с наличием антигенов. Предполагается существование у больных псориазом аутоантигена или даже спектра различных аутоантигенов с высокой специфичностью экспрессии в коже. В результате запускается пролиферация Т-клеток, которая функционально расширяет клон таким образом, чтобы в циркуляцию поступило достаточно большое количество клеток для реакции с антигеном на периферии и для запуска биологических ответов (Кормейн Р.Х., Асгар С.С.,1983; Козинц Г.И., Макаров В.А.,1997; Формен Дж.К., 1998; Пухальский А.Л., Кузьменко Л.Г.,1998; Бонекох Б., 2009). Пролиферативная активность иммунокомпетентных клеток сопряжена с экспрессией рецепторов к IL-2 и трансферрину, которая в свою очередь зависит от содержания их лигандов (Кетлинский С.А., 1992, 2002; Пухальский А.Л., Кузьменко Л.Г., 1998). Учитывая противоречивость сведений об уровне экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к IL-2 и трансферрину у больных псориазом, а также отсутствие комплексного изучения уровня экспрессии данных рецепторов с содержанием в сыворотке их лигандов в зависимости от других параметров иммунологических реакций и гормонов систем «гипофиз-кора надпочечников», «гипофиз-щитовидная железа», «гипофиз-гонады», следует признать, что данные по этому вопросу явно недостаточны, а сама проблема находится в стадии накопления фактов. (Трофимова И.Б. и соавт, 2006; Катунина О.Р. и соавт.,2005; Ghoreschi K. et al, 2003).

Изучение соотношения уровня экспрессии рецепторов, связанных с пролиферативной активностью иммунокомпетентных клеток, и их лигандов, несомненно, представляет немалый интерес, поскольку их регуляция дает новые возможности в терапии. Системные кортикостероиды и цитостатики, применяемые при лечении псориаза, не обладают избирательным действием. Подавление иммунной реакции не ограничивается подавлением активированных Т-лимфоцитов и происходит наряду с изменением углеводного, белкового и липидного обменов, в силу чего назначение этих препаратов в адекватных для достижения клинической ремиссии дозах сдерживается их многочисленными побочными эффектами, осложнениями и возрастными ограничениями (Формен Дж.К., 1998; Кубанова А.А., 2008; Бонекох Б., 2009). В этом смысле способностью к селективному воздействию обладает интерферон и его индукторы, что подтверждается достижением клинического эффекта при назначении Панавира у больных псориазом (Короткий Н.Г., Лазутин Е.В., 2009; Савинова А.Ф. с соавт., 2009). Однако, если регуляция пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток интерфероном in vitro изучена в большей степени, то иммунокоррегирующий эффект у больных псориазом, в том числе на уровне лиганд-рецепторных взаимодействий, от которых и зависит в конечном итоге пролиферация иммунокомпетентных клеток остается еще не вполне выясненным (Формен Дж.К., 1998; Цинкернагель Р., 2008). Развитие нового перспективного направления в терапии псориаза, включающее применение моноклональных антител, дает возможность избежать многочисленных нежелательных эффектов (Курдина М.И., 2005; Кубанова А.А., 2008). С другой стороны, появляется необходимость в изучении механизмов регуляции у больных псориазом процессов активации Т-клеточного звена, лимфопролиферации, цитотоксичности, апоптоза.

Все перечисленное определяет безусловную актуальность, перспективность и практическую значимость научного поиска регуляции пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток на уровне лиганд-рецепторных взаимодействий.

Цель: исследовать лиганд-рецепторные механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных с различными клиническими формами псориаза и обосновать методы ее коррекции.

Задачи исследования.

1. Проанализировать структуру клинических форм псориаза.

2. Определить содержание фенотипов иммунокомпетентных клеток, IL-2, TNF-, EGF, трансферрина в периферической крови в зависимости от продолжительности заболевания и клинических форм псориаза.

3. Определить концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами CD25, CD71 и их лигандов: IL-2, трансферрина в зависимости от продолжительности заболевания и клинических форм псориаза.

4. Изучить динамику содержания гематологических и иммунологических показателей в псориатической папуле.

5. Исследовать механизмы гормональной регуляции пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных псориазом.

6. Изучить иммунокорригирующий эффект и клиническую эффективность комплексного применения Виферона и Одестона у больных с вульгарным и экссудативным псориазом.

Научная новизна. Установлены механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток, основанные на лиганд-рецепторных взаимодействиях, у больных с различными клиническими формами псориаза.

Выявлено, что у больных псориазом снижение уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к IL-2 связано с увеличением концентрации в сыворотке IL-2. При псориатической эритродермии максимальное увеличение концентрации IL-2 регистрируется при минимуме изменений концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к IL-2.

Показано, что снижение концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к трансферрину происходит при отсутствии изменений в содержании трансферрина в сыворотке.

Установлено увеличение концентрации больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов CD16+ на 1 году проявлений псориаза с последующим снижением содержания естественных киллеров при рецидивах.

Активация иммунокомпетентных клеток, опосредованная через антигены главного комплекса гистосовместимости класса II, взаимосвязана с увеличением активности щитовидной железы.

Выявлено, что увеличение активности адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами до 7,5% и 17,5%, соответственно, сопряжено с увеличением цитотоксической активности лимфоцитов.

Показано, что в псориатической папуле концентрации полиморфноядерных моноцитов, больших гранулярных лимфоцитов и эозинофилов значительно превышают концентрации этих клеток в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи.

Применение Виферона у больных псориазом обеспечивает подавление лимфопролиферации путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток и увеличение продолжительности ремиссии в течение 1,5 лет у 47,4%.

Практическая значимость. Оценка концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к IL-2 и содержания в сыворотке IL-2 в зависимости от клинических форм, позволило прогнозировать течение псориаза. Увеличение концентрации в сыворотке IL-2 без снижения уровня экспрессии специфичных к нему рецепторов является неблагоприятным признаком в развитии тяжелых форм псориаза - псориатической эритродермии и псориатического артрита.

Разработана методика определения иммунного повреждения путем изучения уровня адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами на обычном мазке крови.

Предложена методика прогнозирования обострения псориаза по клеточному составу крови, выделяемой с поверхности псориатической папулы.

Выявленные лечебные и иммунокоррегирующие эффекты Виферона позволяют включать его в схемы комплексного лечения больных псориазом.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор сформулировал цели, задачи и дизайн исследования, разработал формализованную карту ведения пациента, провел анализ медицинской документации, выполнил весь объем клинических исследований, проводил постановку метода «кожного окна». Организовал и участвовал в проведении лабораторных методов исследования. Автором выполнено формирование базы данных, статистическая обработка полученных результатов исследования, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Лимфопролиферация у больных псориазом связана с усилением цитотоксичности и апоптоза и регулируется уровнем экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов CD25 и содержанием в сыворотке IL-2 на фоне отсутствия изменений в концентрации трансферрина и низкого уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецептора CD71.

2. В псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки и цитотоксичности имунокомпетентных клеток, а в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи - пролиферации.

3. Снижение активности лимфопролиферации и аутосенсибилизации вызывает регресс псориатических высыпаний.

4. Калиевая соль альгиновой кислоты и Виферон у больных псориазом эффективно подавляют лимфопролиферацию и аутосенсибилизацию путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток.

Реализация и внедрение полученных результатов исследования.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы врачей дерматологов ГУЗ «Архангельского областного клинического кожно-венерологического диспансера», дерматовенерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, на циклах общего усовершенствования врачей дерматовенерологов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск). По материалам исследования выпущены методические рекомендации: «Хронические дерматозы (критерии риска формирования неблагоприятного прогноза и эффективности лечебных мероприятий)» (г. Архангельск, 1998); «Физиотерапия в дерматовенерологии» (г. Архангельск, 2007) «Критерии неблагоприятного прогноза течения псориатической болезни в зависимости от наследственной отягощенности» (г. Архангельск, 2008); «Эффективность применения топических кортикостероидов у больных псориазом» (г. Архангельск, 2008).

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Российской конференции «Организм и окружающая среда: жизнеобеспечение и защита человека в экстремальных условиях» (Москва, 2000); Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы экологии человека» (г. Архангельск, 2000); Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Ломоносова достойные потомки, посвященная к 290-летнему юбилею М.В. Ломоносова» (г. Архангельск, 2001); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2002); 5 Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (г. Архангельск, 2006); II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры кожных и венерических болезней Ижевской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней» (г. Ижевск, 2006); Научно-практической конференции, посвященной 115-летию со дня рождения А.С. Зенина и 75-летию кафедры кожных и венерических болезней Самарского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (г. Самара, 2007); Архангельской Областной научно-практической конференции дерматовенорологов (г. Архангельск, 2008); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию дерматовенерологической службы г. Северодвинска (г. Северодвинск, 2008); XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Дубай, ОАЭ, 2008); VI Сибирском физиологическом съезде (г. Барнаул, 2008); Конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии Курского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы дерматовенерологии и иммунологии в клинике» (г. Курск, 2008); XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Дубай, ОАЭ, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты и национальной безопасности» (г. Архангельск, 2009).

По теме диссертационного исследования опубликовано 40 работ, из них 15 - в журналах, рецензируемых ВАК, 1 монография, 4 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы «Иммунные механизмы в патогенезе псориаза», главы 2 - «Материалы и методы исследования», глав 3,4,5,6,7 - результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 141 работ отечественных и 142 работ зарубежных исследований. Диссертация содержит 25 таблиц и 10 рисунков.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ учетной формы 0-25в за 3 года (23000 стат. талонов, учетная форма 0-25в). Проанализировано 182 историй болезни больных псориазом: изучен возраст манифестации, частота рецидивов, отягощенность наследственного и аллергического анамнеза, наличие сопутствующей патологии, клинических форм псориаза, динамики псориатической сыпи в ходе лечения.

Клинико-иммунологическое обследование проведено у 80 больных псориазом (34 женщины и 46 мужчин) в прогрессирующую и стационарную стадии и у 50 больных при разрешении высыпных элементов. Возраст больных колебался от 20 до 60 лет, длительность заболевания - от 1 года до 10 лет. Кожный процесс носил распространенный характер. У 31 - пациента наблюдали вульгарный псориаз, у 36 - экссудативный, у 6 - эритродермию и у 7 регистрировали псориатический артрит. Группу контроля составили 58 практически здоровых людей (43 женщины и 15 мужчин) этой же возрастной категории.

Методом «кожного окна» обследовано 34 добровольца и 21 больной псориазом (до 4^х и с 4^х до 8 часов). У 21 больного псориазом трижды (в прогрессирующую, стационарную и регрессивную стадии) сделаны мазки-отпечатки крови, выявляемой как симптом «точечного кровотечения» псориатической триады.

Содержание гормонов исследовали у 41 больного (23 мужчин и 18 женщин) в прогрессирующую и стационарную стадии псориаза в возрасте от 20 до 40 лет. Контрольную группу (23 мужчины и 18 женщин) составили лица этой же возрастной категории, не имеющие хронической патологии и не относящиеся к группе часто и длительно болеющих.

Проведено ультразвуковое морфометрическое исследование щитовидной железы у 41 больного псориазом (контрольная группа составила 41 человек). У 28 больных псориазом в прогрессирующую и стационарную стадии и у 15 человек - повторно при разрешении высыпных элементов посредством ультразвукового метода исследованы органы гепатобилиарной системы: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа.

Клинические наблюдения за эффективностью терапии в общей сложности проводились у 447 больных псориазом в течение 1,5 лет. В 1 группе наблюдалось 157 пациентов в прогрессирующей стадии псориаза, которым применяли стандартную терапию, включающую применение десенсибилизирующих, антигистаминных и седативных средств. Местно использовали 5% дерматоловую и 5% серно-2% салициловую мази. Во 2 группе под наблюдением было 152 больных псориазом в прогрессирующую стадию, которые наряду со стандартной терапией получали Виферон в виде ректальных суппозиториев (регистрационный № Р 000017/01-2000), содержащих 1 000 000 ME ИФН в одной свече, 2 раза в день на протяжении 2 недель и 1% альгинатом калия (2 столовые ложки на ночь). В 3 группе находилось 138 больных в прогрессирующую стадию псориаза. Кроме стандартной терапии им назначали еще Одестон (200 мг 2 раза в день) и 1% гель альгината калия. 2 раза в день. Основанием выделения данной группы был критерий неэффективности стандартной терапии: кожный процесс носил затяжной характер, как правило, останавливался на стационарной стадии, и в дальнейшем не разрешался. С каждым последующим обострением количество высыпных элементов увеличивалось.

Иммунологическое обследование включало изучение лейкограммы, сегментограммы (Тодоров Й.Т.,1968), моноцитограммы (Григорова О.П., 1963) и лимфоцитограммы (Федоров Н.А.,1976). Субпопуляции лимфоцитов определяли методом непрямой иммунопероксидазной реакции с использованием моноклональных антител на препаратах лимфоцитов типа "высушенной капли" производства Онкологического центра (г. Москва) и НПО "ДиагноТех" ("DiagnoTech" ltd), (г. Новогород). Определяли следующие фенотипы: CD5+, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD10+, CD71+, CD25+, HLA DR+, CD22+, CD95+. Цитокины - TNF, IL-2, а также эпидермальный фактор роста (EGF), трансферрин и IgE рассчитывали методом "конкурентного" иммуноферментного анализа с реактивами ВСМ Diagnostics и CytElisa производства США и оценкой результатов на фотометре серии "Мультискан" производства Финляндии. Аутоантитела выявляли в реакции аутогемагглютинации. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови определяли нефелометрией различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ - 6000). Определение Ig A, M, G проводили количественным методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Определение уровня адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами на обычном мазке крови, окрашенного по Романовскому-Гимзе. Как представлено на рис. 1а (ув. 1000х) агрегаты тромбоцитов легко визуализируются. В данном случае они не подвергаются адгезии и фагоцитозу со стороны нейтрофилов и моноцитов. На рис. 1б (ув. 1000х) показаны адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов нейтрофилом и моноцитами - на рис. 1в (ув. 1000х).

Рис. 1а. Агрегация тромбоцитов.

Рис. 1б. Адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов нейтрофилом

Рис. 1в. Адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов моноцитами

Постановка «кожного окна» проводилась в соответствии с методическими рекомендациями, предложенными Д.Н. Маянским и соавт., в 1985 г. “Кожное окно” ставилось в средней трети сгибательной поверхности предплечья левой руки. Деэпителизацию проводили скальпелем, соблюдая правила асептики и антисептики. Основное условие для деэпителизации - отсутствие крови. На деэпителизированную поверхность кожи помещали стерильное и обезжиренное покровное стекло, которое фиксировали на коже лейкопластырем до 4^х и с 4^х до 8 часов. После фиксации в смеси Никифорова и окрашивания по Романовскому-Гимзе изучали % содержание базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, лимфоретикулярных клеток, плазмоцитов, а также сегментограмму, моноцитограмму и лимфоцитограмму.

В сыворотке крови методом радиоиммунометрического анализа (програмное обеспечение “Наркотест”, система “Гамма”) определяли уровни адренокортикотропина (АКТГ), тиреотропина (ТТГ), кортизола, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), прогестерона, тестостерона, эстрадиола коммерческими наборами реактивов ACTH-PR, CIS (Франция), Белорис и УП ХОП ИБОХ (Беларусь).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерного пакета прикладных программ “Statistica” (версия 6.0) и SPSS (версия 13.0). В тех случаях, когда в изучаемых выборках распределение параметров было нормальным, описание выборок проводили с помощью подсчета среднего (М), ошибки среднего (m). Вероятность различий оценивали по параметрическому критерию Стьюдента. В тех случаях, когда распределение параметров было ненормальным, описание выборок проводили с помощью подсчета среднего (М), медианы (Md) и межквартильного интервала в виде 25 и 75 процентилей (С25С75). Вероятность различий оценивали по непараметрическому Z-критерию Колмогорова-Смирнова, чІ. Статистическая достоверность присваивалась при значении р<0,05. Корреляционный анализ приводился с определением коэффициентов Пирсона, Спирмена, Кендала.

Результаты исследований и их обсуждение

В структуре дерматологических больных удельный вес больных псориазом составил 4,86±0,18%. Такой же удельный вес больных псориазом был зарегистрирован в Архангельской области В.А. Хилковым в начале 70х и 80х годах ХХ столетия (Хилков В.А., 1972, 1985). Таким образом, в течение 30 лет в Архангельской области удельный вес псориаза в структуре кожной патологии остается стабильным. Средний возраст манифестации псориаза составил 26,171,07 лет без статистически достоверных различий у мужчин и женщин (25,661,11 против 27,372,48; p>0,05). В структуре клинических форм псориаза преобладал вульгарный псориаз (48,9%). Экссудативный псориаз наблюдался у 46,7% пациентов, инверсный псориаз - у 2,2%, эритродермия - у 1,65%, пустулезный псориаз - у 0,55% пациентов. При экссудативном и вульгарном псориазе поражение ногтевых пластинок кистей наблюдалось практически одинаково часто - у 10,98% и 12,08% обследуемых. Псориатический артрит регистрировали у 5,49% больных с экссудативной формой и у 6,04% с вульгарной формой псориаза.

Рис. 2. Структура клинических форм псориаза

На основании полученных результатов иммунологического исследования выявлено, что активность пролиферации иммунокомпетентных клеток при псориазе подтверждалась увеличением концентрации лимфоцитов CD5+ (с 0,61±0,06·10⁹ кл/л до 0,93±0,10·10⁹ кл/л; р<0,05) и CD10+(с 0,33±0,05·10⁹ кл/л до 0,74±0,02·10⁹ кл/л; р<0,01) при отсутствии статистически значимых изменений в содержании функционально активных Т-клеток (CD3+). Следует отметить, что чем тяжелее течение псориаза, тем выше концентрация указанных клеток. Подтверждением этого был высокий уровень CD5+ при псориатической эритродермии (до 1,01±0,07·10⁹ кл/л; р<0,01) и CD10+ при экссудативном псориазе (0,74±0,03·10⁹ кл/л; р<0,01), псориатической эритродермии (0,86±0,03·10⁹ кл/л; р<0,01) и псориатическом артрите (0,79±0,02·10⁹ кл/л; р<0,01). Заметное увеличение концентрации клеток с рецепторами ко II классу главного комплекса гистосовместимости (HLA DR) наблюдали при экссудативном псориазе (до 0,72±0,0310⁹ кл/л; p<0,01), псориатической эритродермии (до 0,83±0,0510⁹ кл/л; p<0,01) и псориатическом артрите (до 0,79±0,0510⁹ кл/л; p<0,01). В последующие рецидивы, при продолжительности заболевания более 5 лет, экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости класса II уменьшалась с 0,79±0,0510⁹ кл/л на 1 году болезни до 0,68±0,0210⁹ кл/л; р<0,05 при давности псориаза более 5 лет.

Снижение содержания лимфоцитов с рецепторами CD25 и СD71 регистрировали в одинаковой мере при всех изучаемых клинических формах псориаза. Исключением было незначительно сниженная концентрация клеток с рецепторами к интерлейкину-2 при псориатической эритродермии в сравнении, в частности, с вульгарным псориазом 0,49±0,0510⁹ кл/л против 0,24±0,0310⁹ кл/л; p<0,01. Создается впечатление, что пролиферативная активность иммунокомпетеных клеток в основном связана только с антигенами главного комплекса гистосовместимости класса II, но не с IL-2 или трансферрин-зависимым механизмами. Учитывая, что у практически здоровых людей активация иммунокомпетентных клеток опосредована через интерлейкин-2, трансферрин и антигены главного комплекса гистосовместимости класса II (Добродеева Л.К., Жилина Л.П.,2004), можно предположить, что развитие псориатического процесса связано со снижением экспрессии рецепторов CD25 и CD71.

Рис.3. Содержание активированных фенотипов лимфоцитов (10⁹ кл/л) у практически здоровых лиц и больных псориазом.

О том, что IL-2, как впрочем, и трансферрин, обладают достаточно мощным пролиферативным потенциалом известно (Цинкернагель Р.,2008). Однако следует отметить, что на фоне увеличения содержания в сыворотке крови интерлейкина-2 (до 3,310,67 нг/мл; p<0,05) наблюдалось снижение уровня экспрессии рецептора CD25. Характер взаимоотношений между содержанием интерлейкин-2 и уровнем экспрессии рецептора CD25 может свидетельствовать о наличии обратной отрицательной связи между рецептором и соответствующим ему лигандом. Отсутствие подобных взаимоотношений между содержанием IL-2 и уровнем экспрессии иммунокомпетентными клетками рецептора CD25+, наблюдаемое у пациентов с псориатической эритродермией, мы считаем неблагоприятными, поскольку механизм обратной связи, по всей видимости, не срабатывает.

Рис.4. Соотношение содержания IL-2 (пг/мл) и лимфоцитов с рецепторами к IL-2 (10⁹ кл/л) при различных клинических формах псориаза.

Снижение количества клеток с фенотипом CD71+ не было связано с подъемом уровня трансферрина (2,790,15 г/л). Таким образом, подобной зависимости между трансферрином и его рецептором, то есть CD71, не выявлено. В тоже время, учитывая, что трансферрин поддерживает клеточную пролиферацию, а блокада рецепторов к трансферрину в трансферринзависимых клетках индуцирует в них апоптоз, снижение в крови концентрации CD71+ клеток без заметных изменений в содержании трансферрина может рассматриваться как компенсаторный механизм в регуляции пролиферативного процесса (Neckers L,1998).

Вероятным механизмом в сдерживании пролиферативной активности является активация клеточной цитотоксичности, реализуемая цитотоксическими Т-лимфоцитами и естественными киллерами. Известно, что цитотоксические Т-лимфоциты обеспечивают лизис клеток за счет перфорин-зависимого и/или Fas-опосредованного пути, тогда как естественные киллеры используют только перфорин-зависимый путь (Новиков В.С., 1996; Nagata S. et al., 1995).

Рис.5. Соотношение содержания трансферрина (г/л) и лимфоцитов с рецепторами к трансферрину (10⁹ кл/л) при различных клинических формах псориаза

Учитывая, что максимальное увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов регистрировали при псориатической эритродермии и псориатическом артрите, можно полагать о наличии высокой повреждающей активности именно при этих клинических формах псориаза. Увеличение содержания естественных киллеров зарегистрировано только на 1 году заболевания. В последующие рецидивы уровень лимфоцитов CD16+ снижался. Таким образом, может создаться впечатление о том, что естественные киллеры в последующие рецидивы в меньшей степени задействованы в патологическом процессе. Однако, учитывая тот факт, что большие гранулярные лимфоциты способны проявлять цитотоксическую активность, и они идентифицированы как естественные киллеры (Зак К.П. с соавт., 1992), нами изучено содержание больших гранулярных лимфоцитов в венозной крови, а также в капиллярной крови непораженного и пораженного участков кожи. Статистически значимое увеличение концентрации больших гранулярных лимфоцитов происходило именно в капиллярной крови, выделяемой с поверхности псориатической папулы (21,350,31% против 8,150,33% и 9,450,23%, соответственно, капиллярной крови непораженного участка кожи и венозной крови; p<0,01). Таким образом, вероятно, наибольшее проявление цитотоксической активности, реализуемое через естественные киллеры, происходит непосредственно в очаге поражения. Об активизации процессов цитотоксичности может свидетельствовать накопление значительной концентрации эозинофилов в псориатической папуле (4,680,32% против 2,110,23% и 2,490,18%, соответственно, капиллярной крови непораженного участка кожи и венозной крови; p<0,05) на фоне резко выраженной реагинемии, колебания которой независимо от клинической формы псориаза составляют от 105,81±8,11 Ед/мл до 135,76±8,04 Ед/мл. Известно, что реагиновые антитела, обладают высокой степенью связывания в тканях, совместно с эозинофилами реализуют в организме человека один из самых сильнейших цитотоксических механизмов, способны в незначительном количестве активизировать комплемент зависимый цитотоксический эффект макрофагов и нейтрофилов. Увеличение содержания реагинов также может свидетельствовать о напряженности иммунных механизмов защиты и о возможности их срыва (Kodama Т. et al., 1992; Maetto В.,1992). В псориатической папуле наряду с увеличением концентрации больших гранулярных лимфоцитов и эозинофилов отмечали увеличение удельного веса моноцитов (22,64±0,49% против 6,110,45% и 7,620,37%, соответственно, капиллярной крови непораженного участка кожи и венозной крови; p<0,01). О.П. Григоровой еще в 1963 предложен чрезвычайно простой способ дифференцировки моноцитов по форме ядра на промоноциты, собственно моноциты и полиморфноядерные моноциты. Преобладание полиморфноядерных моноцитов, может свидетельствовать о том, что в отличие от венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи, в псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки, направленные на реализацию специализированных функций. Вероятно, увеличению в очаге поражения моноцитов, в основном полиморфноядерных вариантов, могла способствовать высокая пролиферативная активность моноцитарных клеток в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка.

Рис. 6. Соотношение удельного веса промоноцитов и полиморфноядерных моноцитов (%) в периферической крови и в очаге поражения.

Выявленное статистически значимое увеличение содержания как CD95+ (с 0,650,0610⁹ кл/л до 1,210,0810⁹ кл/л; p<0,01), так и TNF- (до 0,930,19 нг/мл; p<0,05), указывает на активность апоптоза - еще одного противовеса пролиферации. Причем в меньшей степени увеличение концентрация TNF регистрировали при вульгарном псориазе (0,85±0,09 пг/мл) и в большей - при псориатической эритродермии (1,03±0,18 пг/мл; p<0,05) и псориатическом артрите (0,94±0,16 пг/мл; p<0,05). Учитывая, установленную прямую корреляционную зависимость с количеством CD10+ (r=0,69; p<0,05), создается впечатление о регуляции пролиферативной активности на уровне молодых бластных клеток. Высокий уровень содержания у больных псориазом клеток с рецептором CD95+, TNF-, а также цитотоксических Т-лимфоцитов, является сдерживающим фактором для высокой секреции эпидермального фактора роста: у больных псориазом констатировали лишь тенденцию к увеличению концентрации EGF, причем при тяжелых формах псориаза - псориатической эритродермии и псориатическом артрите данная тенденция проявляласть в большей степени. Подтверждением того, что в ответ на пролиферативную активность происходит активизация клеточной цитотоксичности, свидетельствует наличие сильной прямой связи между уровнем EGF и CD8+ (r=0,68; p<0,05). Известно, что механизм действия EGF заключается в индукции антиапоптических молекул Bcl-x (гомологи Bcl2). Их содержание повышено в кератиноцитах, выделенных из очагов поражения, что делает кеаратиноциты устойчивыми к апоптозу и дает им способность к дальнейшей пролиферации (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В.,1996; Ермилов В.В., 1997). Таким образом, активация цитотоксичности и апоптоза является не только повреждающим, но и в определенной степени, сдерживающим механизмом чрезмерной пролиферации как кератиноцитов, так и иммунокомпетеных клеток у больных псориазом.

Значимость повреждающего механизма подтверждается в условиях наследственной отягощенности, которая предрасполагает к более ранней манифестации заболевания и более частой регистрации тяжелых форм псориаза: у больных с отягощенным наследственным анамнезом регистрировали достоверно более высокий уровень цитотоксических Т-лимфоцитов (0,58±0,04·10⁹ кл/л против 0,50±0,02·10⁹ кл/л; p<0,05), клеток с рецепторами к главному комплексу гистосовместимости класса II (0,81±0,05·10⁹ кл/л против 0,69±0,04·10⁹ кл/л; p<0,01) и лимфоцитов CD95+ (1,28±0,07·10⁹ кл/л против 1,14±0,05·10⁹ кл/л; p<0,05).

Повреждающее действие оказывают циркулирующие иммунные комплексы. Их аномально высокие концентрации выявили у 61,25% больных псориазом вне зависимости от клинической формы псориаза. Высокий уровень содержания IgM регистрировали при тяжелых формах псориаза: псориатической эритродермии (2,05±0,21 г/л; p<0,01) и псориатическом артрите (2,17±0,19 г/л; p<0,01). Полученные данные согласуются с результатами других авторов (Даниелян Э.Е., Кцоян Л.А., 2006; Глыбочко Г.Х., 2007). Аномально высокие концентрации ЦИК и IgM инициируют свое патогенное действие через активацию компонентов плазмы (комплемента и фактора Хагемана) и активацию клеток крови. Наиболее важным последствием активации компонентов плазмы и форменных элементов крови является воспаление, способствующее повреждению микрососудов, повышению сосудистой проницаемости, внутрисосудистому свертыванию крови, стимуляция продукции воспалительных цитокинов - TNF-, IL-1 (Buttke T.M., Sandstrom P.A., 1994). Обусловленные иммунными комплексами патогенные реакции ведут к нарушению микроциркуляции. Сведения о нарушениях микроциркуляции у больных псориазом, в том числе касающиеся высокой способности тромбоцитов к агрегации, имеются (Vila L.et al., 1984). В качестве механизма, ограничивающего повреждение можно расценивать адгезию агрегатов тромбоцитов с последующим их фагоцитозом нейтрофилами и моноцитами. Основанием для этого предположения может служить увеличение активности адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов как нейтрофилами (до 7,88%; p<0,01), так и моноцитами (до 17,05%; p<0,001). С увеличением количества цитотоксических Т-лимфоцитов активность адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами также увеличивается (=0,71; p<0,01).

В условиях высокой митотической активности кератиноцитов и активности иммунологических процессов возникает необходимость в повышенных энергозатратах. Данные потребности обеспечиваются повышением концентрации ТТГ (до 3,030,32 мЕд/мл; p<0,01) и трийодтиронина (до 2,180,09 нмоль/л; p<0,01), а также увеличением объема щитовидной железы при отсутствии изменений в ее эхо структуре. Установленная статистически значимая прямая взаимосвязь между содержаниями в крови HLA DR+ и ТТГ (г=0,79; p<0,05), подтверждает способность ТТГ стимулировать экспрессию рецепторов к антигенам HLA системы (Arthur J.,1986; Alard P. et al., 1998). Гормональный статус мужчин больных псориазом отличается повышенными концентрациями эстрадиола (до 0,410,03 нмоль/л; p<0,01) и прогестерона (до 33,715,15 нмоль/л; p<0,001) на фоне низких концентраций тестостерона (до 6,530,73 нмоль/л; p<0,01). Известно, что тестостерон и эстрадиол относятся к физиологическим ингибиторам апоптоза (Новиков В.С., 1996). С этой позиции наличие обратной зависимости между тестостероном и эстрадиолом (г=-0,55; p<0,05) в определенной степени, может свидетельствовать о проявлении компенсаторной реакции. Возможным подтверждением этого может служить выявленная отрицательная корреляция между концентрациями CD8+ и содержанием прогестерона (г=-0,77; p<0,05). Биологический смысл данной взаимосвязи, вероятно, может заключаться в торможении рецепторной активности цитотоксических лимфоцитов прогестероном.

Динамическое наблюдение за клинической картиной псориаза показало (таблица 1), что во 2 группе стационарная стадия, и, в последствии, разрешение проявлений псориаза, наступало чуть раньше, чем в результате применения только стандартной терапии: 9,65±1,87 день против 10,370,86 день и 17,40±1,58 день против 19,670,95 день, соответственно. В 3 группе наступление стационарной стадии псориаза наблюдали в среднем на 13,08±1,91 день, а полный регресс высыпаний - на 23,19±2,75 день. Положительный эффект от лечения в 1 группе регистрировали у 87,26% больных, во 2 группе - у 94,74% (p<0,05) и в 3 группе - у 93,48% (p>0,05). Отсутствие результатов лечения было отмечено у 12,74% больных 1 группы, у 5,26% - у больных 2 группы и 6,52% - больных 3 группы. Ремиссию псориаза в течение первых 6 мес. после лечения регистрировали у 68,79% больных 1 группы, у 80,44% больных 3 группы (p<0,05) и у 84,2% больных 2 группы (p<0,05). Не было обострений от 6 мес. до 1 года после лечения у 43,95% больных 1 группы, 67,4% - больных 3 группы (p<0,05) и у 73,68% - больных 2 группы (p<0,01). Через 1,5 года после лечения ремиссию наблюдали у 6,37% больных из 1 группы, у 40,59% - больных 3 группы (p<0,01) и у 47,37% больных 2 группы (p<0,01). Таким образом, динамическое наблюдение показало, что у пациентов 3 группы при назначении Одестона и Альгината калия ремиссия была достигнута, хотя и в более поздние сроки, чем в двух других группах наблюдения.

Таблица 1. Клиническая эффективность в зависимости от применяемого лечения (M±m).

Ремиссия была достигнута, поскольку ранее проводимая только стандартная терапия у них была мало эффективной: кожный процесс носил затяжной характер, как правило, останавливался на стационарной стадии, и в дальнейшем не разрешался. Анализ ультразвуковой картины гепатобилиарной системы у 15 больных при разрешении проявлений псориаза, т.е. на 4 неделе применения препаратов, выявил отсутствие застойных явлений в желчном пузыре у 13 из 15 больных. Диффузные изменения в печени стойко сохранялись только у 2 больных, причем у этих больных и наблюдалось отсутствие эффекта от лечения, что проявилось в достижении только стационарной стадии без значительных признаков разрешения. Отдаленные результаты показали, что назначение Виферона, Одестона и Альгината калия позволяет продлить ремиссию.

Разрешение проявлений псориаза связано со снижением концентрации лимфоцитов CD4+: во всех группах наблюдения регистрировали снижение лимфоцитов с данным фенотипом, но особенно в 3 (до 0,56±0,05·10⁹ кл/л; p<0,05) и 1 группе больных (до 0,62±0,05·10⁹ кл/л; p<0,05). Известно, что молекула CD4+ является маркером субпопуляции Т-хелперов/индукторов. При контакте Т-лимфоцитов с антигенпредставляющей клеткой рецептор CD4 выступает в роли специфического места связывания детерминант белковых молекул главного комплекса гистосовместимости класса П (Долгих В.Е., 1998). С участием этого рецептора связывают секрецию IL-2, активацию антителозависимой и перфоринзависимой цитотоксичности (Davis C.В., Littman D.R., 1995). Подтверждением снижения цитотоксической активности может служить снижение концентрации IgE, особенно во 2 и 3 группах наблюдения (до 79,45±3,49 Ед/мл; p<0,05, и до 85,16±3,51 Ед/мл p<0,05, соответственно). Данный Ig не только способствует стимуляции тучных клеток и базофилов с последующей секрецией биологически активных веществ, но и обеспечивает мощную мобилизацию антителозависимой цитотоксичности с участием эозинофилов (Anderson G.P., Coyle A.J., 1995), тем более, что удельный вес и базофилов, и эозинофилов в гемограмме крови, выделенной с поверхности папулы в регрессивный период значительно снижен. Можно полагать, что снижение уровня экспрессии рецептора CD4, по-видимому, способствует снижению концентрации IL-2, что наблюдали во 2 и 3 группе (до 2,93±0,58 пг/мл и 3,08±0,61 пг/мл). В результате применения только стандартной терапии содержание IL-2 не претерпело изменений. Снижение концентрации IL-2, вероятно, сопряжено с увеличением концентрации иммунокомпетеных клеток с рецепторами к IL-2. Данный механизм регуляции на уровне отношений лиганда и его рецептора в случае трансферрина и его рецептора, по-видимому, не срабатывает, поскольку изменений ни в содержании клеток с рецептором CD71, ни в концентрации трансферрина не регистрировали даже при разрешении псориатических проявлений. Регуляция пролиферативной активности не ограничивается изменениями на уровне взимоотношений рецепторов CD25 - IL-2. Разрешение псориатической сыпи сопряжено со снижением концентрации молодых бластных форм лимфоцитов, о чем свидетельствует снижение концентрации лимфоцитов CD10+ у больных во всех группах наблюдения. Снижение концентрации маркеров пролиферации сопряжено со снижением концентрации TNF-, ЦИК, в ряде случаев CD95.

Выводы

1. В структуре клинических форм псориаза преобладает вульгарный и экссудативный псориаза - 48,9% и 46,7%. Инверсный псориаз составлял 2,20%, эритродермия - 1,65%, пустулезный псориаз - 0,55%. При экссудативном и вульгарном псориазе поражение ногтевых пластинок кистей наблюдалось практически одинаково часто - у 10,98% и 12,08% обследуемых. Псориатический артрит регистрировали у 5,49% больных с экссудативной формой и у 6,04% с вульгарной формой псориаза.

2. Лимфопролиферация, подтверждаемая увеличением концентрации фенотипов CD5+ и CD10+, сопряжена с активацией цитотоксичности и апоптоза, о чем свидетельствует увеличение количества клеток CD8+ и CD95+, а также TNF-. Проявления цитотоксичности наиболее выражены при псориатической эритродермии и псориатической артропатии.

3. Проявления псориаза на 1 году болезни связаны с увеличением концентрации больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов CD16+. При последующих рецидивах содержание естественных киллеров снижается.

4. Увеличение концентрации IL-2 на фоне снижения уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к нему свидетельствует о наличии обратной отрицательной связи между рецептором и соответствующим ему лигандом. В большей степени данные взаимоотношения проявляются при вульгарном псориазе и в меньшей - при псориатической эритродермии.

5. Снижение уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к трансферрину происходит без изменений со стороны концентрации трансферрина в сыворотке при всех клинических формах псориаза.

6. В псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки и цитотоксичности, о чем свидетельствует высокий удельный вес полиморфноядерных моноцитов, больших гранулярных лимфоцитов и эозинофилов. Увеличению в очаге поражения моноцитов, в основном полиморфноядерных вариантов, способствует высокая пролиферативная активность клеток моноцитарного ряда в венозной крови.

7. Активация иммунокомпетентных клеток при всех клинических формах псориаза опосредована через антигены главного комплекса гистосовместимости класса II и взаимосвязана с увеличением активности щитовидной железы, что подтверждается увеличением концентрации лимфоцитов с рецепторами HLA DR, увеличением концентрации трийодтиронина у 48,78% и наличием корреляции между содержаниями HLA DR+ и ТТГ (r=0,79; p<0,05).

8. Разрешение псориатических высыпаний сопряжено со снижением активности лимфопролиферации, подтверждаемое уменьшением количества лимфоцитов CD10+, и признаков аутосенсибилизации, о чем свидетельствует снижение концентрации ЦИК и IgE.

9. Включение в комплексную терапию Виферона обеспечивает эффективное подавление лимфопролиферации и аутосенсибилизации путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток.

10. Клиническая эффективность комплексной терапии, включающей применение Виферона и Одестона, подтверждается увеличением продолжительности ремиссии.

Практические рекомендации

1. Увеличение концентрации в сыворотке IL-2 при снижении уровня экспрессии специфичных к нему рецепторов (до 0,5·10⁹ кл/л) является неблагоприятным признаком в развитии псориатической эритродермии.

2. Сопоставление полученных результатов исследования с клиническими проявлениями псориаза позволили сформулировать критерии неблагоприятного прогноза течения псориатического процесса:

- высокие уровни цитотоксических лимфоцитов CD8+ более 0,6·10⁹ кл/л,

- содержание лимфоцитов с рецепторами CD95 более 1,17·10⁹ кл/л и уровень TNF- более 0,94 пг/мл, что свидетельствует об усилении апоптоза,

- концентрации лимфоцитов CD10+ выше 0,6·10⁹ кл/л и увеличение промоноцитов более 30% в структуре моноцитограммы, указывающие на чрезмерную пролиферацию лимфоцитов и моноцитов,

- концентрации IgM более 2,0 г/л.

3. Способ диагностики стадий псориатического процесса путем исследования свойств крови, полученной с поверхности папул в качестве симптома точечного кровотечения псориатической триады. Прогрессирующая стадия характеризуется максимальным содержанием базофилов (2,3% - 2,8%), эозинофилов (4,5% - 5,2%) и плазмоцитов (0,7%-1,7%) и минимальным уровнем лимфоцитов (17,8% - 19,0%). С наступлением разрешения динамика указанных клеток имеет обратный характер: уменьшается удельный вес базофилов (1,4%-1,7%), эозинофилов (3,2%-3,6%), плазмоцитов (0,04%-0,14%) и увеличивается концентрация лимфоцитов (27%-29%).

4. В результате сопоставления лейкограммы крови, полученной с поверхности псориатической папулы, с клиническими проявлениями псориаза определены критерии возможного обострения заболевания, к которым относятся увеличение удельного веса базофильных (более 1,8%) и эозинофильных лейкоцитов (более 3,6%), а также плазмоцитов (более 1,2%).

5. Способ определения уровня иммунного повреждения путем определения количества нейтрофилов и моноцитов из 100 соответствующих клеток, способных к адгезии и фагоцитозу агрегатов тромбоцитов. Пределы колебаний адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами у практически здоровых лиц составляют от 3,0% до 8,0%.

6. Включение в комплексную терапию больных псориазом Виферона в виде ректальных суппозиториев, содержащих 1 000 000 ME ИФН в одной свече, 2 раза в день на протяжении 2 недель, Одестона по 200 мг 2 раза в день, 1% геля Калиевой соли альгиновой кислоты (2 столовые ложки на ночь) значительно увеличивает продолжительность ремиссии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кашутин С.Л. Хронические дерматозы (критерии риска формирования неблагоприятного прогноза и эффективности лечебных мероприятий) / С.Л. Кашутин, И.Е. Меньшуткина, Л.К. Добродеева// Методические рекомендации.-Архангельск, 1998.- 28с.

2. Кашутин С.Л. Структура заболеваемости дерматозами в г. Архангельске с 1995 по 199 8гг. / С.Л. Кашутин, Л.К. Добродеева// Материалы Российской конференции: Организм и окружающая среда: жизнеобеспечение и защита человека в экстремальных условиях.- Москва, 2000. - С.201-202.