Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика)

14.01.11 - нервные болезни

доктора медицинских наук

Емелин Андрей Юрьевич

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации

Научный консультант: член корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор ОДИНАК Мирослав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лобзин Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П. Павлова»

Защита состоится «___» ___________ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации

Автореферат разослан «___» ___________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессорШАМРЕЙ Владислав Казимирович

Общая характеристика работы

нейровизуализация сосудистый томография мозг

Актуальность исследования. В настоящее время во всем мире наблюдается значительный рост частоты острых и хронических форм цереброваскулярной патологии, что позволяет рассматривать сосудистые заболевания головного мозга как актуальную социально-медицинскую проблему, и даже как «эпидемию XXI века» (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М. и др., 2005; Румянцева С.А., Беневольская Н.Г., 2006; Суслина З.А., 2006). В Российской Федерации регистрируется более 450000 случаев инсульта в год, неуклонно растет число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга, составляя более 700 человек на 100000 населения (Инсульт …, 2002; Гусев Е.И. и др., 2003; Белоусов Ю.Б., Стулин И.Д., 2004; Суслина З.А. и др., 2005). Несвоевременная диагностика, неадекватные профилактика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии закономерно сопровождаются прогрессированием заболевания и развитием выраженных нарушений функций головного мозга, что приводит к трудовой и социальной дезадаптации пациентов (Одинак М.М. и др., 1997; Иванова Г.Е. и др., 2007).

Среди разнообразных неврологических симптомов, развивающихся вследствие органических поражений головного мозга, особое место занимают нарушения когнитивных функций, наличие которых оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов (Михайленко А.А. и др., 1996; Дамулин И.В. и др., 2005; Макаров А.Ю., 2006; Парфенов В.А., 2006; Яхно Н.Н., 2006; Левин О.С. и др., 2007; Помников В.Г. и др., 2009).

Вопросы нозологической дифференциации различных вариантов когнитивных нарушений, в том числе и при цереброваскулярной патологии, разрабатываются на протяжении многих лет, однако, остается до конца неуточненным само определение сосудистых когнитивных расстройств, отсутствуют общепринятые классификация и критерии диагностики (Chabriat H., Bousser M., 2006; Erkinjuntti T., Gauthier S., 2009). Противоречивыми являются данные о значении цереброваскулярной патологии в развитии дегенеративных и смешанных типов когнитивных расстройств (Литвиненко И.В. и др., 2010; de la Torre J., 2002; Jellinger K., Attems J., 2005).

Согласно эпидемиологическим данным в большинстве стран мира сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера, составляя около 20-25% всех случаев (Kuller L. et al., 1998). Заболеваемость сосудистой деменцией варьирует от 1,5 до 3,3 случаев на 1000 человек пожилого возраста (Ruitenberger A. et al., 2001; Di Carlo A. et al., 2002).

В повседневной клинической практике наличие когнитивных нарушений часто автоматически связывается с нейровизуализационными признаками цереброваскулярного повреждения, при этом не учитываются локализация и выраженность структурных изменений, не устанавливаются причинно-следственные связи (Одинак М.М. и др., 2006). Особенно часто встречается такой подход в случаях выявления когнитивных нарушений у лиц, перенесших инсульт. Сегодня очевидно, что ведущей причиной формирования сосудистых когнитивных нарушений является хроническая ишемия мозга, приводящая к структурным изменениям белого и серого вещества головного мозга (Дамулин И.В., 1999; Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2002; van Swieten J. et al., 1996; Esiri M. et al., 1997; Roman G. et al., 2002; Wen H. et al., 2004).

Длительное время когнитивные нарушения сосудистой этиологии ассоциировались преимущественно с сосудистой деменцией, тем самым как бы отрицалась возможность существования и выявления «додементных стадий». Сегодня, с развитием концепции сосудистых когнитивных расстройств и изменением представлений о формировании когнитивного дефицита, не вызывает сомнений положение, что умеренные когнитивные нарушения могут быть прообразом не только деменции альцгеймеровского типа, но и других типов деменции, в том числе сосудистой (Яхно Н.Н. и др., 2006; Meyer J. et al., 2002). Между тем, до настоящего времени не разработаны общепринятые критерии умеренных сосудистых когнитивных нарушений, стандарты диагностики и лечения данных состояний (Захаров В.В., 2006).

Большую роль в диагностике этиологии когнитивных нарушений сыграло внедрение в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые сегодня используются как рутинные методики. В то же время, чувствительность и специфичность нейровизуализационных критериев сосудистой деменции не полностью удовлетворяют потребностям практической медицины, нет единого мнения о значении различных повреждений вещества мозга для развития сосудистых когнитивных нарушений (Дамулин И.В., 1999; Hsu Y. et al., 2001; van Straaten E. et al., 2004). С появлением методов функциональной нейровизуализации, таких как ОФЭКТ и ПЭТ, появилась возможность не только раннего выявления нарушений функции головного мозга, но и изучения закономерностей формирования различных вариантов когнитивных нарушений (Silverman D., 2004; Petrella J. et al., 2003; Johnson K. et al., 1998). В то же время, окончательно не определены роль и место этих современных методик в повседневной клинической практике. В России до настоящего времени не проводилось значимых исследований по возможностям использования методов функциональной нейровизуализации в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных нарушений.

Патоморфологические исследования при сосудистой деменции, в основном, ограничиваются описанием структурных повреждений головного мозга и церебральных сосудов. Однако до настоящего времени нет четких рекомендаций, какие изменения вещества головного мозга должны рассматриваться как сосудистые и каков их вклад в развитие когнитивных нарушений (Knopman D. et al., 2003; Pantoni L. et al., 2006). Нет детального сравнительного изучения патоморфологических изменений при сочетанном сосудисто-дегенеративном процессе с помощью методов не только световой, но и электронной микроскопии.

В последние годы в области профилактики и лечения когнитивных нарушений достигнуты определенные успехи, что обусловлено появлением современных медикаментозных средств, способных влиять на патогенез формирования когнитивного дефицита (Гаврилова С.И., 2007; Erkinjuntti T. et al., 2004; Kavirajan H., Schneider L., 2007). Вместе с тем, сегодня нет общепринятых схем терапии сосудистых когнитивных нарушений, поэтому разработка рекомендаций по дифференцированному назначению препаратов при различных клинико-патогенетических вариантах является чрезвычайно актуальной.

Таким образом, детальное изучение этиопатогенетических и клинических закономерностей развития различных вариантов когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии является важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

Цель исследования - установить этиопатогенетические закономерности формирования различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений и усовершенствовать их диагностику с использованием комплекса клинико-нейровизуализационных критериев.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологические и патогенетические факторы, клинико-нейропсихологические особенности различных вариантов когнитивных нарушений при цереброваскулярной болезни.

2. Определить диагностические возможности методов структурной (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) и функциональной (однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии) нейровизуализации в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных расстройств.

3. Выявить особенности региональных нарушений перфузии и метаболизма головного мозга на разных стадиях сосудистых когнитивных нарушений.

4. Изучить значение сопутствующего нейродегенеративного процесса в развитии и прогрессировании когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярной болезнью.

5. Провести сопоставление и анализ данных нейропсихологического тестирования, структурной и функциональной нейровизуализации у больных с сосудистыми когнитивными нарушениями.

6. Сравнить морфологические изменения сосудов головного мозга, нейронов, синапсов, белого вещества в различных церебральных структурах на аутопсийном материале умерших больных с цереброваскулярной и нейродегенеративной патологией.

Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексного сравнительного клинико-нейропсихологического и нейровизуализационного обследования больных с сосудистыми когнитивными нарушениями систематизированы основные варианты когнитивных расстройств при цереброваскулярной патологии.

Выявлены закономерности формирования различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений в зависимости от этиологических и патогенетических факторов. Определены наиболее значимые клинические и нейропсихологические проявления различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений.

Установлена диагностическая значимость компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (^99mTc)-гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор¹⁸-дезоксиглюкозой в дифференциальной диагностике когнитивных нарушений сосудистого, альцгеймеровского и смешанного типов.

Изучено состояние основных сфер когнитивной деятельности на различных стадиях когнитивного дефицита в сопоставлении с результатами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (^99mTc)-гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор¹⁸-дезоксиглюкозой.

Проведен детальный анализ информативности традиционных диагностических исследований и методов функциональной лучевой нейровизуализации при смешанном варианте когнитивных нарушений.

Показана возможность применения методов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (^99mTc)-гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор¹⁸-дезоксиглюкозой для изучения феномена «подкорково-коркового разобщения» при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений.

Подробно представлены варианты структурных и ультраструктурных изменений нейронов, глиальной ткани, синапсов, сосудов по результатам патоморфологического исследования материала, полученного из различных отделов головного мозга пациентов, страдавших при жизни деменцией.

Методологически исследование выполнено на основе системного структурно-функционального подхода и направлено на выявление взаимосвязанных показателей, отражающих закономерности формирования различных вариантов сосудистых когнитивных расстройств.

Диссертационное исследование выполнялось на базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии в соответствии с планом научно-исследовательских работ.

Практическая значимость. Показано значение выявления и изучения когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярной болезнью. Дана оценка значимости неврологических симптомов при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений. Установлены роль и место нейропсихологических методик в обследовании пациентов с когнитивными нарушениями различной этиологии. Определены возможности компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (^99mTc)-гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор¹⁸-дезоксиглюкозой в дифференциальной диагностике когнитивных нарушений. Определены структурные изменения, имеющие наибольшее значение для развития сосудистых и нейродегенеративных когнитивных нарушений. Установлено влияние сопутствующего нейродегенеративного процесса на характер и выраженность когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии. Изучены характер и локализация нарушений перфузии и метаболизма головного мозга при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений, альцгеймеровской патологии и смешанных сосудисто-нейродегенеративных нарушениях. Показано, что использование методов функциональной лучевой нейровизуализации позволяет повысить точность диагностики и дополнить представление о патогенезе когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии. Разработаны дополнительные ОФЭКТ и ПЭТ-маркеры ранней диагностики когнитивных нарушений различной этиологии и маркеры прогрессирования заболевания. Сформулированы практические рекомендации по обследованию пациентов с цереброваскулярной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Когнитивные нарушения различной степени выраженности являются одним из ведущих клинических синдромов цереброваскулярной болезни, для выявления и дифференцировки которых необходимо проведение комплексного клинико-нейропсихологического и нейровизуализационного обследования.

2. Включение в диагностический алгоритм однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии дает возможность существенно повысить точность нозологической диагностики когнитивных нарушений.

3. Нейродегенеративный процесс усугубляет выраженность и способствует прогрессированию когнитивных нарушений при цереброваскулярной болезни.

Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии, в практику неврологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (г. Москва), 442 Окружного клинического военного госпиталя (г. Санкт-Петербург). Материалы исследования нашли отражение в трудах Военно-медицинской академии, учебниках, руководствах, монографии, научных статьях, методических рекомендациях.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006), научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (г. Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2007), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Цереброваскулярная патология в практике военного невролога» (г. Москва, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Санкт-Петербург, 2007), научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института» (г. Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психоневрология пожилого возраста» (г. Санкт-Петербург, 2008), IV Российской научно-практической конференции «Болезнь Альцгеймера и когнитивные нарушения в пожилом возрасте: достижения в нейробиологии и терапии» (г. Москва, 2008), научно-практической конференции «Церебро-кардио-ренальный континуум - междисциплинарный подход в гериатрии» (г. Санкт-Петербург, 2009), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (г. Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2009), Конгрессе неврологов и нейрохирургов г. Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ «Актуальные проблемы клинической неврологии и нейрохирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009), 8-й Межрегиональной с международным участием научно-практической конференции с исследованием смежных вопросов неврологии и стоматологии, посвящённой 65-летию Победы в Великой Отечественной Войне и 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск, 2010), на заседаниях общества неврологов Санкт-Петербурга (2004, 2006, 2008, 2009).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: нервных болезней, рентгенологии и радиологии, психиатрии ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова 16.09.2010.

По материалам диссертации опубликовано 70 работ, в том числе 14 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад. Автором было проведено комплексное клинико-нейропсихологическое обследование всех пациентов, включенных в исследование. Обработка и кодирование данных структурной и функциональной нейровизуализации осуществлялись совместно с врачом-рентгенологом при непосредственном участии автора. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, анализ и статистическая обработка полученных данных, обсуждение результатов. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 410 страницах, включающих 310 страниц аналитического текста, 99 рисунков, 51 таблицу, приложения. Список литературы содержит 124 источника на русском и 314 на иностранных языках.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования. Нами обследовано 404 человека, из них 317 человек составили основную группу, включавшую 175 больных с сосудистыми когнитивными нарушениями, 57 больных с когнитивными нарушениями смешанной этиологии, 85 пациентов с болезнью Альцгеймера. 55 человек составили контрольную группу. У 32 пациентов выявлены другие причины когнитивных нарушений.

Диагностика синдрома деменции проводилась на основании критериев МКБ-10. При диагностике нозологической формы деменции руководствовались критериями NINDS-ADRDA и NINDS-AIREN, шкалой Хачинского (Hachinski V.C., 1978). Диагностика УКН осуществлялась на основании критериев, предложенных R.Petersen (Petersen R.,1999; Touchon J.,2004). Степень выраженности когнитивных нарушений определялась на основании клинической рейтинговой шкалы деменции (CDR) и шкалы общих нарушений (GDS) (Hughes C. et al., 1982; Reisberg B. et al., 1982).

Для детального анализа были использованы результаты обследования 317 пациентов с различными вариантами когнитивных нарушений (табл. 1).

Таблица 1. Распределение обследованных больных по основным вариантам когнитивных нарушений, полу и возрасту

Варианты когнитивных нарушений	Количество больных (М/Ж)	Средний возраст, лет (m±).
Постинсультный	65 (52/13)	65,6+10,1
Стратегический	8(7/1)	66,6+10,4
Субкортикальный	92(69/23)	66,9+10,1
Постгеморрагический	10(7/3)	62,8+8,9
Смешанный	57(26/31)	70,9+7,6
Альцгеймеровский	85(35/50)	69,4+8,1
Всего	317	67,9+9,4

Для сравнительной оценки результатов нейропсихологического исследования были обследованы 47 практически здоровых человек (28 мужчин и 19 женщин, в возрасте 68,7+5,3 года). Для получения контрольных нормативных данных КТ, МРТ, ОФЭКТ и ПЭТ были выполнены 8 практически здоровым лицам (5 мужчин и 3 женщины) в возрасте 64,2+5,4 года.

Клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследование

Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартному неврологическому осмотру (Триумфов А.В.,1959; Михайленко А.А., 2001; Скоромец А.А. и др., 2007).

Общее состояние когнитивной сферы и различные когнитивные функции в отдельности оценивались по следующим методикам: 1) Краткая шкала оценки психического статуса (Folstein M. et al., 1975); 2) Комплексная шкала оценки деменции Маттиса (Mattis S., 1976); 3) Когнитивный раздел шкалы оценки степени выраженности болезни Альцгеймера (англ. Alzheimer`s Disease Assessment Scale - ADAS-Cog) (Rosen W. et al., 1984); 4) повторение цифр в прямом и обратном порядке (Wechsler, D., 1945); 5) тест «слежения» (Reitan R., 1955); 6) тест «5 слов» (Grober E. et al., 1988); 7) тест «10 слов» (Лурия А.Р., 1969); 8) тест «узнавание рисунков» (Лурия А.Р., 1969); 9) «Батарея исследования лобной дисфункции» (Dubois B., et al., 2000); 10) тест рисования часов (Sunderland T. et al., 1989); 11) методика «вербальных ассоциаций» (Borkowski J. et al., 1976); 12) бостонский тест называния (Kaplan E. et al., 1983).

Степень выраженности эмоциональных и поведенческих расстройств оценивали с помощью шкалы Гамильтона (Hamilton M., 1967), гериатрической шкалы депрессии (Yesavage J., Sheikh J., 1986), комплексной шкалы оценки нейропсихиатрических симптомов (Cummings J. et al., 1994).

Лабораторные исследования

Всем больным проводился анализ крови на содержание глюкозы, уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов. У 56 больных определялось содержание витамина В_12, фолиевой кислоты и гомоцистеина. У 37 пациентов проведен анализ полиморфизма фрагментов гена АПОЕ.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга

КТ и МРТ головного мозга выполнялись соответственно на компьютерном томографе «Somatom Emotion Duo» и на установках серии Magnetom фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1,5Т и 0,2Т.

Выраженность атрофических КТ и МРТ изменений оценивали полуколичественным методом, используя визуально-рейтинговую шкалу: 0 баллов - отсутствуют изменения; 1 балл - незначительные изменения; 2 балла - умеренные изменения и 3 балла - выраженные изменения. Выраженность лейкоареоза по данным МРТ оценивали по шкале P.Scheltens с соавт. (1993), в собственной модификации. Изменения в перивентрикулярной области оценивали на аксиальных срезах на уровне максимальной ширины тел боковых желудочков головного мозга по 3-х балльной системе: 0 баллов - нет изменений; 1 балл - размеры зон измененного сигнала до 5 мм; 2 балла - размеры зон измененного сигнала 6-10 мм. Учитывались изменения вблизи передних, задних рогов и вдоль тел боковых желудочков с обеих сторон. Наличие гиперинтенсивных сигналов в субкортикальных отделах лобных, теменных, височных и затылочных долей оценивалось следующим образом: 0 баллов - нет изменений; 1 балл - наличие единичных (до 5) очагов размерами до 3 мм; 2 балла - наличие единичных очагов размерами 4-10 мм; 3 балла - наличие более 6 очагов размерами 4-10 мм; 4 балла - наличие хотя бы одного очага размерами свыше 11 мм; 5 - наличие сливных очагов. Количество лакун подсчитывалось в субкортикальных отделах лобных, теменных, височных, затылочных долей, базальных ганглиях, зрительных буграх. Количественная оценка кодировалась баллами: 0 - нет очагов; 1 балл - единичные очаги; 2 балла - наличие от 3 до 5 очагов; 3 балла - более 5 очагов.

Методика перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга с [^99mТс]-ГМПАО

Перфузионную ОФЭКТ головного мозга выполняли на гамма-камере Е-САМ Variable Angle с использованием радиофармпрепарата ^99mТс-ГМПАО с активностью 350-500 МБк. На первом этапе проводили динамическую энцефало-ангиосцинтиграфию, на втором - томографию головного мозга с расчетом показателей регионарной перфузии. После реконструкции изображений определялись среднее значение общего мозгового кровотока (мл/100г/мин), коэффициент мозговой перфузии (мл/100г/мин), сосудистый коэффициент, затем оценивалась перфузия в различных областях головного мозга. За зоны интереса принимались: мозжечок, корковые и подкорковые отделы лобных долей, медио-базальные отделы височных долей, базальные ганглии, хвостатое ядро, таламус, теменные доли, затылочные доли. Полученные результаты в различных зонах мозга сопоставлялись с соответствующими значениями в мозжечке и с контрольными результатами, и кодировались в баллах следующим образом: снижение перфузии до 10% - 1 балл, на 11-20% - 2 балла, на 21-30% - 3 балла, на 31-40% - 4 балла, на 41-50% - 5 баллов, на 51-60% - 6 баллов, на 61-70% - 7 баллов, на 71-80% - 8 баллов, на 81-90% - 9 баллов, на 91-100% - 10 баллов.

Методика позитронной эмиссионной томографии головного мозга с 18F-ФДГ

ПЭТ выполняли на совмещенном позитронно-эмиссионном компьютерном томографе «Биограф» фирмы «Siemens» (Германия). Часть пациентов была обследована на томографах Ecat Exact 47 и Ecat Exact HR+ фирмы «Siemens».

Для ПЭТ исследований использовался РФП - ¹⁸F-ФДГ (период полураспада 110 минут; объемная активность 300-700 МБк на 1мл). Данные представляли в виде количественного показателя метаболической активности ткани - стандартизированного уровня захвата РФП «Standard Uptake Value (SUV)». В дальнейшем КТ и ПЭТ данные отправлялись на диагностическую станцию с возможностью реконструкции (MPR, MIP, SSD, VRT), а также одновременной визуализации (Fusion). Обработка данных включала вычисление отношений радиоактивности, накопленной в области интереса по отношению к контралатеральной зоне и к среднему значению данного показателя во всей коре головного мозга (в процентах). Для статистической обработки использовали специально разработанную рейтинговую шкалу: снижение метаболизма ¹⁸F-ФДГ на 11-20% оценивали в 1 балл; на 21-30% - в 2 балла; на 31-40% - в 3 балла; при превышении более чем на 40% -в 4 балла.

Материал и методики патоморфологического исследования

Для исследования были взяты макропрепараты головного мозга 4-х умерших с деменцией альцгеймеровского типа и семерых умерших с дисциркуляторной энцефалопатией, среди которых в трех случаях заболевание сопровождалось деменцией. В качестве группы сравнения был использован материал, полученный у 4-х погибших от несовместимой с жизнью травмы.

Проводилось поэтапное посмертное МРТ-патоморфологическое исследование. Фиксация препарата головного мозга осуществлялась в растворе нейтрального формалина в течение 1 месяца. Посмертное МРТ-исследование проводили на магнитно-резонансном томографе «Signa Infinity» General Electric (1,5 Тесла). Проводилось изготовление горизонтальных срезов с последующим сопоставлением макроскопических и МРТ-срезов и прицельным забором материала для гистологического исследования. Все микропрепараты окрашивались гематоксилином и эозином, также использовались окраски по методу ван-Гизон, импрегнация серебром по Футу, окраска Конго-рот, по методам Маллори, Шпильмейера и Ниссля. Производилась морфометрия с подсчетом числа нейронов в коре, а также клеток глии в белом веществе. Всего проведено исследование 958 образцов материала, из которых получено и оценено около 2350 препаратов. В ряде наблюдений проведено иммуногистохимическое исследование с геном онкосупрессором (Р-53), определение Fas-рецепторов, белка Bcl, маркера митотической активности (Ki-67).

Материал для электронной микроскопии приготавливали по методике, разработанной Н.Д. Клочковым с соавт. (2003). Всего было проанализировано около 1500 электронограмм.

Общее количество выполненных исследований представлено в таблице 2.

Таблица 2. Общее количество обследованных лиц и использованных методов

Категория обследованных	Клинико-невроло-гический осмотр	Нейро-психоло-гическое обследо-вание	КТ	МРТ	ОФЭКТ	ПЭТ	Пато-морфоло-гическое исследова-ние
Больные, n=360	349	349	166	295	62	49	11
Контроль, n=59	55	47	8	8	8	8	4
Всего, n=419	404	396	174	313	70	57	15

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 (StatSoft®, Inc., USA). Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Pearson Chi-square (при его неустойчивости использовался двусторонний Fisher exact test). Сравнение независимых групп по количественному признаку осуществлялось при помощи T-критерия Стьюдента (для двух групп), в случае ограничения его применимости - непараметрического критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test); при числе групп более двух использовался параметрический и непараметрический дисперсионный анализ. Оценка связи между показателями выполнена с использованием корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Пирсона и регрессионного анализа, для переменных, измеренных в интервальной и ранговой шкалах, с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Для построения математических диагностических моделей использовался дискриминантный анализ. Нулевую гипотезу отвергали при вероятности p<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений преобладали мужчины (80% при постинсультном варианте и 75% при субкортикальном варианте), при альцгеймеровском и смешанном вариантах - женщины (соответственно 58,8 и 54,4%), (p<0,001). ГБ II и III стадии чаще встречалась при сосудистых вариантах (при постинсультном варианте в 89,1%, при субкортикальном в 79,3%), в то время как при альцгеймеровском варианте в 49,3% и при смешанном варианте в 68,4% случаев (p<0,001). Сахарный диабет и курение чаще имели место у пациентов с сосудистыми вариантами (p<0,05). Установлена корреляционная связь когнитивных нарушений с наличием эпсилон-4 изоформы гена АПОЕ (с=0,41; p<0,001), возрастом (с=0,27; p<0,001) и уровнем образования (с= -0,14; p<0,05).

Результаты клинико-неврологического обследования пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

У пациентов с постинсультным вариантом средний балл по шкале Хачинского составил 7,8+2,4. Среди известных факторов риска чаще встречались ИБС (93,8%), артериальная гипертензия (92,3%), сахарный диабет (38,4%), гиперхолестеринемия (36,9%) и курение (33,8%). Установлена корреляционная связь между выраженностью когнитивных нарушений и степенью артериальной гипертензии (с=0,25; p<0,05).

Неврологическая симптоматика и нарушения высших корковых функций в основном определялись локализацией очага поражения. Афазия выявлялась в 50,8% случаев, апраксия в 36,9%, агнозия в 16,9%, алексия в 6,2%, аграфия в 30,8%. Двигательные нарушения имели место у 89,2% пациентов, нарушения координации - у 72,3%, нарушения чувствительности - у 32,3%, гемианопсия - у 21,5%. В 86,1% случаев отмечались признаки псевдобульбарного пареза, в 10,8% - диспраксия ходьбы, в 20% - лобная симптоматика, в 7,7% - экстрапирамидные нарушения, в 6,2% - нейрогенный мочевой пузырь. Данные симптомы чаще встречались у пациентов с повторными инсультами и в большинстве случаев были ассоциированы с сопутствующей патологией белого вещества и подкорковых структур. Аффективные и поведенческие нарушения выявлялись соответственно в 20 и 33,8% случаев.

У пациентов с субкортикальным вариантом средний балл по шкале Хачинского составил 4,9+2,8. Основными факторами риска были ИБС (91,3%), артериальная гипертензия (91,3%), сахарный диабет (26,1%), гиперхолестеринемия (41,3%), курение (26,1%). Артериальная гипертензия коррелировала с выраженностью когнитивных нарушений (с=0,23; p<0,05). У 16,7 и у 5,5% обследованных пациентов выявлены соответственно одна или две аллели эпсилон-4 гена АПОЕ, что коррелировало с выраженностью когнитивных нарушений по шкале GDS (с=0,53; p<0,05).

Нарушения речи выявлялись в 22,8% случаев, апраксия в 32,6%, агнозия в 17,4%, алексия в 5,4%, аграфия в 22,8%. Нарушения речи характеризовались снижением плавности и беглости. Более часто наблюдались идеаторная и пространственная апраксия. Нарушения в двигательной сфере определялись у 69,6% пациентов, нарушения координации - у 68,5%, чувствительности - у 17,4%, гемианопсия - у 4,3%. В 85,9% случаев выявлялись признаки псевдобульбарного пареза, в 33,7% - диспраксия ходьбы, в 21,7% - лобная симптоматика, в 17,4% - экстрапирамидные нарушения, в 14,1% - нейрогенный мочевой пузырь. Частота встречаемости вышеперечисленных симптомов увеличивалась по мере нарастания тяжести когнитивных нарушений (табл.3).

Таблица 3 Сопоставление частоты встречаемости неврологических синдромов и выраженности когнитивных нарушений, в процентах

Синдром	CDR=0,5	CDR=1	CDR=2
Псевдобульбарный	74,4	92,9	100
Лобный	7,7	33,3	27,3
Диспраксия ходьбы	10,3	50	63,6
Экстрапирамидный	7,7	23,8	27,3
Нейрогенные тазовые нарушения	2,6	19	45,5

Суммарный балл «батареи лобных тестов» имел отрицательную корреляционную связь с наличием лобной симптоматики (с= -0,28; p<0,01), псевдобульбарным синдромом (с= -0,29; p<0,01), диспраксией ходьбы (с= -0,49; p<0,0001), экстрапирамидным синдромом (с= -0,27; p<0,01), нейрогенным мочевым пузырем (с= -0,37; p<0,001).

Аффективные нарушения выявлялись в 48,9% случаев, при этом на более легких стадиях когнитивных нарушений частота эмоциональных расстройств была несколько выше. Поведенческие нарушения встречались в 45,6% случаев, частота их возрастала по мере прогрессирования когнитивных расстройств.

У пациентов со стратегическим вариантом средний балл по шкале Хачинского составил 7,8+2,6. У всех пациентов встречались ИБС и ГБ, у половины - сахарный диабет и гиперхолестеринемия. У 4-х пациентов с левосторонними таламическими инфарктами наблюдались нарушения речи по типу динамической афазии. У всех пациентов наблюдались признаки псевдобульбарного пареза, двигательные нарушения были выявлены у 6 пациентов, координаторные у 7, чувствительные у 3-х. Среди пациентов с локализацией поражения в базальных ганглиях во всех случаях отмечалась экстрапирамидная симптоматика. У 2-х пациентов имели место аффективные расстройства, у 4-х - поведенческие нарушения.

При постгеморрагическом варианте ГБ и ИБС встречались у всех пациентов. Средние цифры артериального давления были максимальными среди всех вариантов, превышая показатели при альцгеймеровском (p<0,001), субкортикальном (p<0,05) и смешанном (p<0,001) вариантах. Сахарный диабет отмечался у 3-х пациентов, гиперхолестеринемия у 2-х, курение и злоупотребление алкоголем у 3-х. Нарушения высших корковых функций отражали локализацию очага поражения; афазия и аграфия наблюдались у 4-х пациентов, апраксия, агнозия и алексия - у 2-х. У всех пациентов наблюдались признаки псевдобульбарного пареза, у 9 человек имелись двигательные нарушения, у 8 - координаторные нарушения, у 4-х - нарушения чувствительности, гемианопсия - у одного. Нарушения поведения отмечались у половины пациентов, эмоциональная неустойчивость у двух человек.

Результаты клинико-неврологического обследования пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

Среди основных факторов риска при альцгеймеровском варианте ИБС регистрировалась в 91,8% случаев, ГБ в 72,9%, сахарный диабет в 17,6%, гиперхолестеринемия в 28,3%, курение в 14,1%. У 29,8% пациентов выявлена одна патологическая аллель эпсилон-4 гена АПОЕ, у 21,6% - две аллели, что коррелировало с выраженностью когнитивных нарушений. У лиц пожилого возраста и лиц с низким уровнем образования чаще встречались более выраженные когнитивные нарушения.

В клинической картине преобладали нарушения высших корковых функций при незначительно выраженной очаговой неврологической симптоматике. Нарушения речи выявлялись в 67,1% случаев, апраксия в 81,2%, агнозия в 77,6%, алексия в 54,1%, аграфия в 68,2%. Аффективные нарушения имели место в 28,2% случаев, поведенческие расстройства - в 27,1%. Частота поведенческих нарушений резко увеличивалась с увеличением выраженности когнитивных нарушений: от 12,5% среди пациентов с УКН до 50% среди пациентов с тяжелой деменцией.

У пациентов со смешанным вариантом среди факторов риска чаще встречались ИБС (94,7%), ГБ (82,5%), сахарный диабет (24,6%), гиперхолестеринемия (24,6%), курение (19,3%). У 36,8% пациентов выявлена одна аллель эпсилон-4 гена АПОЕ, у 10,5% - две аллели, что также соответствовало более выраженным когнитивным расстройствам. Нарушения высших корковых функций сочетались с очаговой симптоматикой, причем корковая дисфункция, как правило, преобладала. Нарушения речи выявлялись в 45,8% случаев, апраксия в 54,4%, агнозия в 56,1%, алексия в 28,1%, аграфия в 38,6%. Двигательные нарушения имели место у 61,4% пациентов, расстройства координации - у 45,6%, чувствительности - у 12,3%. В 84,2% случаев выявлялись признаки псевдобульбарного пареза, в 8,9% - лобные симптомы, в 21,1% - диспраксия ходьбы, в 3,5% - экстрапирамидные нарушения, в 7,0% - нейрогенный мочевой пузырь. Аффективные нарушения наблюдались в 43,9% случаев. Поведенческие нарушения встречались у 24,6% пациентов, сочетались с более тяжелым когнитивным дефицитом.

Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

При постинсультном варианте на стадии УКН наиболее значимое снижение показателей выявлялось по тестам, отражающим состояние регуляторных функций и внимания. Монофункциональный амнестический тип наблюдался в 7,7% случаев, полифункциональный амнестический тип в 57,7% случаев, монофункциональный тип без мнестических нарушений в 34,6% случаев. Наиболее значимые различия между пациентами с УКН и легкой деменцией отмечались по следующим тестам: КШОПС, повторение цифр вперед и назад, шкала деменции Матисса, батарея лобных тестов, тесты «5» и «10» слов, тест рисования часов (уровень достоверности не менее p<0,01), таблица 4.

Таблица 4. Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов с постинсультным вариантом, баллы ()

Методики	CDR=0,5 (n=25)	CDR=1 (n=33)	CDR=2 (n=6)	CDR=3 (n=1)	Все пациенты (n=65)
ШДМ	122,3+1,7	113,1+3,1*	74+9,0###	74	110,2+3,2
КШОПС:	25,8+0,3	21,1+0,6***	13,5+1,4###	9	22,0+0,6
БЛТ	13,3+0,6	11,0+0,6*	6,8+1,6###	3	11,4+0,5
Тест 5 слов	9,8+0,1	8,5+0,3**	7+1,1#	1	8,8+0,2
ТРЧ	7,8+0,3	6,2+0,4**	4,3+0,8#	5	6,6+0,3

Примечания: различия между УКН и легкой деменцией: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001; различия между легкой и умеренной деменцией: # - p<0,05, ## - p<0,01, ### - p<0,001.

Значительное нарушение регуляторных функций было характерным для пациентов с постинсультной деменцией. По субшкале «инициация» ШДМ средний балл у пациентов с легкой деменцией составил 28,3+1,2, с умеренной деменцией - 16,7+2,6 (p<0,001); по субшкале «концептуализация» - 30,8+1,2 и 18,3+4,5 (p<0,001); по «батарее исследования лобной дисфункции - 11,0+0,6 и 6,8+1,6 (p<0,001). Субтест «внимание» наиболее значимо был снижен у пациентов с умеренной деменцией - до 27,2+2,5 баллов (p<0,01). Прогрессирование когнитивного дефицита было обусловлено как ухудшением регуляторных функций и внимания, так и снижением памяти и способности к ориентировке.

У пациентов с многоочаговым поражением когнитивные нарушения были выражены в большей степени, при этом наибольшее значение имели интегративные показатели психической деятельности. Нам представляется, что именно наличие комплексной когнитивной дисфункции в большей степени, чем очаговые нарушения высших корковых функций, должно приниматься во внимание при диагностике постинсультного варианта когнитивных нарушений.

При субкортикальном варианте монофункциональный амнестический тип УКН наблюдался в 12,8% случаев, полифункциональный амнестический тип - в 69,3%, монофункциональный тип без мнестических нарушений - в 17,9% случаев. Нарушения внимания и регуляторных функций также преобладали среди нейропсихологических симптомов у пациентов с УКН, но при этом были менее выраженными, в сравнении с постинсультным вариантом. Нарушения памяти проявлялись преимущественно снижением кратковременной памяти, хорошо корректировались подсказкой. Различия между пациентами с УКН и легкой деменцией были особенно значимыми по следующим показателям: ШДМ и ее подшкалы «инициация», «праксис», «концептуализация», тест «повторения цифр вперед и назад», «тест слежения», КШОПС, батарея лобных тестов, вербальные ассоциации (уровень различий не менее чем, p<0,01). В меньшей степени на этом этапе прогрессировали мнестические расстройства, таблица 5.

Таблица 5 Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов с субкортикальным вариантом, баллы ()

Методики	CDR=0,5 (n=39)	CDR=1 (n=42)	CDR=2 (n=11)	Все пациенты (n=92)
ШДМ	128,3+1,2	115,0+2,4***	115,0+3,0	121,2+1,6
КШОПС:	26,2+0,2	21,7+0,5***	15,8+1,2###	22,9+0,5
БЛТ	14,6+0,3	10,8+0,5***	8,6+1,1#	12,2+0,4
Тест 5 слов	9,6+0,1	8,8+0,2*	5,5+1,0###	8,8+0,2
ТРЧ	7,8+0,3	6,8+0,3*	4,0+0,5###	6,9+0,2

Примечания: те же, что и в таблице 4.

Таким образом, нейропсихологические проявления характеризовались преимущественно нарушением внимания и регуляторных функций. Нарушения памяти проявлялись изменениями кратковременной памяти, при умеренной деменции наблюдался более распространенный характер мнестических расстройств - наряду с ведущим вторичным характером нарушений памяти страдало и собственно запоминание. Отмечалось более равномерное снижение основных показателей с большим нарушением праксиса, ориентировки, памяти, при менее выраженных речевых нарушениях в сравнении с постинсультным вариантом.

При стратегическом варианте нейропсихологический профиль можно было условно разделить на три субварианта в зависимости от локализации очага поражения: «таламический», «базальный» и «височный». «Височный» субвариант проявлялся выраженными расстройствами памяти по типу Корсаковского синдрома в сочетании с нарушениями речи, ориентировки во времени и пространстве, гнозиса. При «базальном» субварианте ведущими были дизрегуляторные расстройства, также отмечались динамическая апраксия, нарушения речи, зрительно-пространственной ориентировки и счета. «Таламический» субвариант характеризовался выраженными мнестическими, нейродинамическими и речевыми нарушениями.

Нейропсихологический профиль пациентов с постгеморрагическими когнитивными нарушениями в целом был сопоставим с изменениями при постинсультных ишемических расстройствах. Основу нейропсихологических проявлений составляли нарушения внимания, регуляторных функций, речи.

Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

Наибольшие изменения у пациентов с УКН альцгеймеровского типа были отмечены в отношении памяти. Пациенты с легкой деменцией имели значительно более выраженные изменения, что отражало быстрый срыв компенсаторных возможностей и лавинообразное нарастание когнитивного дефицита (табл. 6).

Таблица 6 Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов с альцгеймеровским вариантом, баллы ()

Методики	CDR=0,5 (n=16)	CDR=1 (n=31)	CDR=2 (n=24)	CDR=3 (n=14)	Все пациенты (n=85)
ШДМ:	129+1,8	101,5+4,8***	66,6+7,3###	64,8+6,1	97+5,1
КШОПС:	26,6+0,5	19,4+0,5***	14,1+0,7###	8,9+1,3&&&	17,5+0,7
БЛТ	15,2+0,4	10,3+0,5***	7,2+0,4###	4,8+0,8&&	9,4+0,5
Тест 5 слов	9+0,4	6,0+0,3***	3,4+0,4###	1,5+0,4&&	5,1+0,3
ТРЧ	7 +0,5	5,0+0,3***	3,4+0,4**	2,1+0,3&	4,4+0,3

Примечания: различия между УКН и легкой деменцией: *** - p<0,001; различия между легкой и умеренной деменцией: ## - p<0,01, ### - p<0,001; различия между умеренной и тяжелой деменцией: & - p<0,05, && - p<0,01, &&& - p<0,001.

Нарушения памяти носили первичный характер. Наиболее значимые различия отмечались по следующим показателям: субшкала «память» и суммарный балл ШДМ, КШОПС, называние цифр, батарея лобных тестов, тесты 5 и 10 слов, тест рисования часов, тест вербальных ассоциаций, (p<0,001), что позволяет рассматривать их изменение в динамике как прогностически неблагоприятный признак трансформации УКН в деменцию.

Изменения показателей всех комплексных шкал (КШОПС, ШДМ, ADAS-Cog) при легкой деменции альцгеймеровского типа были максимальными по сравнению с другими вариантами. Средний балл по ШДМ составил 101,5+4,8, в то время как для постинсультного и субкортикального вариантов - 113,1+3,1 и 115,0+2,4 баллов (p<0,05 и p<0,01). По результатам теста «5 слов» средний балл составил соответственно 6,0+0,3, 8,5+0,3 и 8,8+0,2 (p<0,001). Грубо также страдала и семантическая память - 7,4+0,7 баллов. Кроме нарушений памяти, были выражены расстройства речи, гнозиса, ориентировки во времени и пространстве, зрительно-пространственной функции, мышления.

У пациентов с умеренной деменцией наиболее значимо ухудшались следующие показатели: суммарный балл ШДМ и подшкалы «инициация», КШОПС, батарея лобных тестов, тесты 5 и 10 слов (p<0,001). Прогрессировали в основном нарушения памяти, также отмечено появление новых маркеров - нарушений речи и активности. У пациентов с тяжелой деменцией наблюдался грубый распад когнитивной деятельности, мнестические нарушения оставались доминирующими.

Нейропсихологический профиль пациентов со смешанным вариантом в целом сочетал в себе признаки как сосудистых, так и альцгеймеровского вариантов, занимая как бы промежуточное положение. В структуре УКН значительно чаще встречался амнестический полифункциональный вариант (73,4%); амнестический монофункциональный и монофункциональный без мнестических нарушений варианты имели место в 13,3% случаев каждый.

У пациентов с легкой деменцией наблюдалось достаточно равномерное снижение основных показателей, но прослеживалась тенденция к большему повреждению памяти, ориентировки во времени и пространстве, зрительно-пространственной функции. На стадии умеренной и тяжелой деменции увеличивалась выраженность нарушений регуляторных функций и речи, при этом значимыми оставались нарушения памяти, ориентировки (табл. 7).

Таблица 7. Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов со смешанным вариантом, баллы ()

Методики	CDR=0,5 (n=15)	CDR=1 (n=33)	CDR=2 (n=7)	CDR=3 (n=2)	Все пациенты (n=57)
ШДМ:	131,3+1,0	113,0+5,7***	83,3+9,8###	56,5+2,5&&	115,8+4,9
КШОПС:	25,7+0,3	20,7+0,4***	13,4+0,9###	10+1,0	20,7+0,6
БЛТ	14,6+0,9	11,1+0,6**	6,4+1,5##	5,5+1,5	11,2+0,6
Тест 5 слов	9,5+0,2	7,1+0,3***	5,4+0,8#	0,5+0,5	7,3+0,3
ТРЧ	6,3 +0,7	5,6+0,4	4,9+0,6	4,0	5,6+0,3

Примечания: различия между УКН и легкой деменцией: ** - p<0,01, *** - p<0,001; различия между легкой и умеренной деменцией: # - p<0,05, ## p<0,01, ### - p<0,001; различия между умеренной и тяжелой деменцией: && - p<0,01.

Таким образом, сосудистый фактор оказывал наибольшее влияние на состояние зрительно-пространственной и регуляторных функций, однако ведущими оставались первичные нарушения памяти, что свидетельствовало о более значимом вкладе нейродегенеративной патологии в развитие и динамику когнитивных нарушений при смешанных вариантах.

Дисперсионный анализ показал, что наиболее информативными признаками являлись: тест 5 слов, тест категориальных ассоциаций, тест 10 слов, суммарный балл ориентировки во времени и пространстве, тест рисования часов. Самыми информативными для дифференциальной диагностики инциденталами в полученной дискриминантной модели оказались тест 5 слов и тест слежения, затем тест повторения цифр вперед и тест категориальных ассоциаций (критерий F=14,0; p<0,001). Диагностическая эффективность полученной модели составила 62,8%, при этом лучше всего распознавались субкортикальный (75%) и альцгеймеровский (66,7%) варианты.

Результаты КТ и МРТ головного мозга у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

У пациентов с постинсультными вариантами преобладали очаговые изменения в виде кистозно-глиозных изменений, лакунарных инфарктов. Повреждение теменных и височных долей наблюдалось соответственно в 37,4 и 20,2% случаев. Среди больных со «стратегическим» вариантом у 5 пациентов очаг локализовался в таламусе, у 2 в базальных ганглиях, у 1 в медиобазальных отделах височной доли. Средний объем поврежденного мозгового вещества при постинсультных вариантах составил 46,5+9,4 см³. Корреляционной связи между объемом повреждения и выраженностью когнитивных нарушений выявлено не было (с=0,11, p>0,05); в то же время, среди пациентов, перенесших инсульт однократно, УКН наблюдались в 49% случаев, деменция в 51% случаев, а при мультиинфарктных поражениях соответственно в 12,5 и 87,5% (p<0,05).

...