Криминальная агрессия комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством (клинический и судебно–психиатрический аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Криминальная агрессия комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством (клинический и судебно-психиатрический аспекты)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

психический криминальный расстройство

Актуальность исследования. В разработанные положения дефиниции - посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) заложена универсальная концепция адаптации к любым стрессовым ситуациям исключительно угрожающего или катастрофического характера - таким, как война, природные катаклизмы, аварии, акты насилия. В итоге были размыты кардинальные различия между внезапным, однократным экстремальным событием и последствиями длительного выживания в жизнеопасной среде. Между тем причины формирования боевого ПТСР (combat-related PTSD) многочисленны - санкционированное убийство и насилие, страх погибнуть, получить калечащее ранение, запредельное физическое и психическое перенапряжение, необычность ситуации, влекущее нарушение функции биосистемы человека. В условиях ведения боевых действий необходимо изменить прежние представления о социальных нормах поведения и о ценности жизни, нужно стать агрессивным и ожесточённым, нужно подавить в себе эмпатичность и чувствительность.

Основные клинические проявления боевого ПТСР были описаны при изучении «поствьетнамского синдрома» и представлены в работах многих зарубежных исследователей (Horowitz M.G., Winer N., Schnader U., 1996; Coupland N.J., Bell C.E. et al., 1997) а также в отечественной литературе - при исследовании «афганских», «чеченских» синдромов (Снедков Е.В., 1997; Магомед-Эминов М.Ш., 1998; Сидоров П.И., 1999; Епанчинцева Е.М., 2001; Solter V., 2002; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2003-2006; Лыткин В.М., 2003). Установлены многочисленные факторы нарушений адаптации участников боевых действий после возвращения к мирной жизни, проявляющихся в сфере межличностных отношений (конфликтность, высокий уровень агрессии, разводы), девиантном поведении, суицидах, алкоголизме и наркоманиях (Абдурахманов Р.А., Тарабрина Н.В., 1984; Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., 2003, 2004).

Несмотря на значительное число исследований боевой психической патологии, многие ее аспекты недостаточно разработаны или не систематизированы. В частности, недостаточно научных работ посвящено изучению психического здоровья участников локальных войн в постбоевом периоде их жизни. Долгое время в стороне от внимания психиатров оставались присущие ветеранам войн изменения личности, особенно их субклинические проявления. Много пробелов и в изучении криминальной агрессии, возникающей у ветеранов локальных войн, а также в области медико-психологической реабилитации комбатантов с психическими расстройствами.

Исследования распространенности (Armfield F., 1994; Perkonigg A. et al., 2000; Hull A.M., 2002; Снедков Е.В. и др., 2005) показывают, что примерно каждый пятый участник боевых действий (комбатант) страдает ПТСР. Однако с уверенностью можно говорить, что не всем им присуще деструктивное поведение либо они совершают уголовные правонарушения. Следовательно, совокупность всех атрибутов участия в боевых действиях будет не единственной причиной последующей социально-психологической или психопатологической деформации поведения, принимающей криминальный характер. Поэтому рабочей гипотезой является предположение о возможности выделения информативных признаков, опираясь на которые можно прогнозировать вероятность агрессивного криминального поведения, увеличить доказательность экспертного решения, определять лечебные и реабилитационные меры медико-социального характера у ветеранов локальных войн, страдающих ПТСР.

Таким образом, изучение проблемы агрессивного противоправного поведения у ветеранов локальных войн, страдающих ПТСР в целом и обобщающем виде до настоящего времени не проводилось, далеки от разрешения ее многие теоретические и практические аспекты. Актуальность исследования определяется неразработанностью судебно-психиатрической диагностической и экспертной оценки психических расстройств у комбатантов, совершивших агрессивные криминальные действия, отсутствием работ, изучающих предикторы агрессивного поведения с позиций системного анализа, необходимостью разрешения практических вопросов, связанных с предупреждением агрессивных правонарушений.

Цель исследования. Создание структурно-динамических моделей криминальной агрессии комбатантов, страдающих ПТСР, позволяющих сформулировать уточненные диагностические и экспертные оценки, а также разработать социально-реабилитационные и профилактические программы по снижению риска совершения первичных и повторных ООД.

Задачи исследования.

1. Провести клинико-психопатологический анализ психических расстройств и установить их динамику у лиц, страдающих боевым ПТСР, совершивших агрессивные криминальные действия.

2. Определить клинические симптомокомплексы, являющиеся наиболее вероятностными предикторами совершения агрессивных криминальных действий ветеранами локальных войн, страдающих ПТСР.

3. Установить криминогенные клинико-социальные комплексы, обусловливающие агрессивное поведение комбатантов, страдающих ПТСР для разработки критериев экспертной оценки в юридически релевантных ситуациях.

4. Разработать принципы интегративной экспертной оценки облигатных и факультативных психических расстройств у лиц страдающих боевым ПТСР и совершивших наиболее типичные агрессивные криминальные действия.

4.1. Предложить критерии судебно-психиатрической оценки уровней психических расстройств, не исключающих вменяемости (способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими).

4.2. Предложить подходы к дифференцированной экспертной оценке уровней и регистров психопатологической симптоматики у комбатантов, совершивших агрессивные действия с выявлением состояний, имеющих самостоятельное судебно-психиатрическое значение, выделить критерии, ограничивающие либо лишающие возможности осознавать значение криминальных действий или руководить ими.

5. На основе выявленных клинических предикторов и криминогенных клинико-социальных комплексов агрессивного поведения комбатантов, страдающих ПТСР, обосновать системный (комплексный) подход к прогнозированию и профилактике общественно-опасных действий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на клиническом и судебно-психиатрическом материале описаны преморбидные, личностные, социальные и ситуационные предикторы агрессивного криминального поведения комбатантов с ПТСР. Установлены наиболее криминогенные клинические симптомокомплексы, обуславливающие опасные формы агрессивного поведения ветеранов локальных войн. Предложены критерии интегративной экспертной оценки факультативной, облигатной симптоматики боевого ПТСР, что позволит индивидуализировать подход к оценке деликтов, совершенных данными лицами, меры их ответственности за содеянное. Определена роль личностной трансформации после участия в боевых действиях и влияние социально-психологических факторов на формирование психических расстройств и механизмов агрессивных действий. Уточнены многофакторные закономерности формирования агрессивного криминального поведения у комбатантов, включающего психопатологические, клинико-динамические, социальные, личностно-ситуационные аспекты. Установлены типичные уязвимые особенности личности и самосознания к воздействию боевых стрессоров по типу «ключа к замку». Выявленные клинико-социальные комплексы агрессивного поведения комбатантов могут стать основой для прогнозирования и предупреждения общественно-опасных деяний.

Практическая значимость исследования определяется уточнением специфических особенностей клиники и динамики формирования боевого ПТСР, а также возможной вероятности агрессивного поведения с учетом выявленных криминогенных облигатных и факультативных симптомокомплексов и социально-психологических факторов, что позволит совершенствовать диагностику и разработку судебно-психиатрических критериев. Полученные критерии экспертной оценки будут способствовать выработке алгоритма экспертных решений в отношении указанных лиц. Сформированное в ходе работы научное направление, разработанные концепции и новые методологические подходы к судебно-психиатрическому освидетельствованию комбатантов, совершивших противоправные действия против личности, могут быть использованы для разрешения таких практических вопросов как прогнозирование и предупреждение криминальной агрессии, построение адекватных лечебно-реабилитационных программ. Предложенные лечебно-реабилитационные принципы позволят минимизировать риск совершения повторных общественно-опасных деяний. Проведенное исследование будет способствовать более качественному и квалифицированному осуществлению психолого-психиатрической помощи участникам боевых действий после возвращения их в мирную обстановку для гармоничной социализации в обществе и улучшения качества их жизни, позволит определить перспективные направления дальнейшего научного поиска в решении данной проблемы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На возникновение агрессивного криминального поведения комбатантов с боевым ПТСР влияет коморбидная органическая патология и сниженные показатели социального функционирования (ухудшение качества жизни, измененный семейный статус, нарушенная трудоспособность, и т.д.).

2. Независимо от коморбидной патологии, клиническая динамика формирования ПТСР у комбатантов зависит от влияния реадаптационных социально-психологических факторов. Возникающие дезадаптивные аффективные реакции в дальнейшем сменяются клишированными периодами декомпенсаций, которые протекают с психогенно обусловленным утяжелением психопатологических проявлений, что в свою очередь повышает риск совершения криминальных агрессивных действий.

3. Агрессивное криминальное поведения комбатантов (с учетом различного взаимодействия клинических, социальных, личностных, ситуационных факторов) свидетельствует о нарушении адаптационного барьера в целом, утяжелении симптоматики ПТСР от предпсихотического полюса к психотическому.

4. На вероятность развития психической патологии при воздействии боевых стрессоров различной интенсивности существенное влияние оказывают факторы индивидуальной предиспозиции. Этими факторами являются наследственная отягощенность психическими расстройствами, искаженные типы семейного воспитания, наличие в преморбиде акцентуированных черт, тревожности, неустойчивости, конформности, а также низкий образовательный уровень.

5. Личностный фактор не исчерпывается только довоенными патохарактерологическими особенностями. В условиях боевого стресса происходит личностная трансформация, способствующая адаптации в условиях боевой обстановки. Синдромообразующими факторами поведенческих расстройств и агрессивности является перестройка ценностно-смысловой сферы, регресс высших свойств личности, снижение уровня социальных и духовных потребностей.

6. Меры первичной и вторичной профилактики противоправных действий комбатантами, страдающих ПТСР, должны быть комплексными и включать не только лечебно-реабилитационные мероприятия, но и программы социальной адаптации.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в методических рекомендациях, пособиях для врачей, соответствующих главах руководств и монографий, включены в цикл лекций по программам дополнительного профессионального образования: повышение квалификации, первичная переподготовка «Судебно-психиатрическая экспертиза» на базе кафедры социальной и судебной психиатрии факультета последипломного образования Первого Московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Краевая психиатрическая больница» Хабаровского края, ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница», психоневрологический диспансер г.Москвы № 16. В практической деятельности используются методологические подходы судебно-психиатрического освидетельствования, оценки вероятностного риска криминальной агрессии комбатантов и рекомендации по профилактике повторных ООД.

Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликовано 50 научных работ, из них 17 в рецензируемых журналах. Основные положения работы докладывались: на 3-ем, 4-ом, 5-ом Всероссийских научных симпозиумах - «Механизмы стресса в экстремальных ситуациях», «Боевой стресс: механизмы стресса в экстремальных ситуациях», «Война и здоровье» (Москва, 2004, 2005, 2006); 1-ом, 3-ем Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность общества», «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2004, 2008); конференции «Повышение качества общепсихиатрической и судебно-психиатрической практик» (Сочи, 2007); Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (Москва, 2008); VI Международной конференции по судебной психиатрии «Норма и патология при адаптации» (Паланга, Литва, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики ООД психически больных» (Тамбов, 2010); IX Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2010); обсуждались на заседаниях Проблемных Советов ГНЦССП им. В.П.Сербского (Москва, 2004, 2006, 2010).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками и диаграммами, клиническими наблюдениями. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит источника, из них зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методы исследования. Объектом исследования являлись 478 военнослужащих-мужчин, проходивших ранее службу в районах локальных вооруженных конфликтов с клиническими признаками ПТСР (рубрика F 43.1 по МКБ-10), обследованных непосредственно автором в период с 1993 года по 2008 год. Из них в основную группу (подэкспертные) вошли 344 чел., страдающих ПТСР и совершивших правонарушения против личности различной тяжести, прошедшие судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (обследование в условиях стационара проводилось в 300 случаях, амбулаторно - 44). В группу сопоставления (пациенты) были включены 134 человека, проходившие лечение в военных госпиталях по поводу ПТСР.

В качестве основных методов исследования были использованы клинико-психопатологический с учетом данных патопсихологического обследования, клинико-динамический, клинико-социальный, клинико-статистический. Первичные научные данные были структурированы при помощи специально разработанной под задачи клинико-эпидемиологической карты для поиска прогностических признаков риска криминальной агрессии по группам: био-социальной предиспозиции; влиянии на личность психологических стрессоров и о перенесенных травмах в период военной службы; качество жизни, копинг-стратегии преодоления социального стресса и уровень ресоциализации комбатантов; клинико-психопатологические проявления; клинические и параклинические проявления неврологического статуса на момент обследования.

Предварительный анализ позволил установить, что не только отсутствие достоверных различий по среднему возрасту к моменту призыва (18,2 года), в период прибытия в район боевых действий (подэкспертные 22,1 года, пациенты - 21,7 года), окончанию службы в «горячей точке» (подэкспертные 23,5 года, пациенты - 22,9 года), среднему возрасту получения боевой психической травмы (в основной группе составил 22,6 года, в группе сравнения 22,1 года), среднему возрасту в период обследования (подэкспертные - 27,4±6,1 года, пациенты - 27,0±5,6), средней продолжительности периода от получения БПТ до момента обследования (в группе подэкспертных 4,8 года, в группе пациентов 4,9 года), но и качественное сходство клинической картины ПТСР у ветеранов, что было обусловлено однотипным воздействием не только боевых стрессоров, но и климатических, бытовых, этнокультурных и др. условий.

В группе подэкспертных средний возраст к моменту совершения правонарушения составлял 26,9 лет (min = 20,2; max = 42,8). Криминальные действия против личности юридически квалифицировались как убийство в 42,4% (146 случаев), хулиганство в 15,1% (52 случаев), грабеж или разбой в 7,6% (26 случаев) и нанесение телесных повреждений: легких в 10,5% (36 случаев), средних в 8,7% (30 случаев), тяжких в 15,7% (54 случаях). В основной группе экспертными комиссиями вменяемыми было рекомендовано признать 155 (45,1%) подэкпертных, применение правовой категории «ограниченная вменяемость» было рекомендовано в 107 (31,1%) случаев, невменяемость констатировалась в 82 (23,8%).

Статистическая обработка материала полученных в процессе исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ по статистике (Microsoft Excel, Statistica 6.0). В зависимости от поисковых целей и характера анализируемых признаков для проверки гипотез о различиях показателей (распределения, корреляции) использовались как непараметрические критерии (оценка различий абсолютных частот альтернативных наблюдений показателя в сопоставимых группах по критерию хи-квадрат), так и параметрические (оценка значимости различия количественных показателей в двух выборках, а также выявление корреляционных взаимосвязей между переменными). Проведено математическое моделирование с применением процедуры бинарной логистической регрессии для определения наиболее информативных клинических и параклинических предикторов; определения индивидуальной вероятности события по совокупности предикторов; определение прогностической способности модели (чувствительность и специфичность). Для проверки результатов математического моделирования применялась процедура ROC-анализа.

Результаты исследования. Для выявления особенностей феноменологического оформления и оценки выраженности симптоматики ПТСР в изучаемых группах были использованы критерии ПТСР по DSM-IV, и шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IES-R) и получены достоверные различия. Установлено, что клиническая картина расстройств не исчерпывается констелляцией посттравматического стресса: погружения (интрузии), избегания и гиперактивности. В частности, нередко получение боевой психической травмы сопровождалось дополнительными вредностями, в том числе, физическими травмами и увечьями, последствиями которых могли быть и различные варианты органической психической патологии. В результате этого ПТСР редко встречался в «чистом виде», чаще в ее клиническую структуру включались коморбидные психопатологические проявления. Анализ клинической структуры ПТСР показал, что наиболее устойчивыми симптомокомплексами были: расстройства сна; эмоциональные нарушения; дефицитарная симптоматика; другие психопатологические феномены, характерные для психотравм, расстройства интеллекта и мышления. В компоненте превалирующей симптоматики, «эксплозивная симптоматика» увеличивала относительный риск агрессии, а «астеническая симптоматика» уменьшала его.

Достоверно большие оценки у подэкспертных определялись по субшкалам «погружения» (p=0,000) и «гипервозбуждения» (p=0,000). Одновременно необходимо отметить, что не было выявлено различий по субшкале «избегание», и при этом средние оценки в сравниваемых группах были достаточно высоки (табл. 1.). Полученные результаты, дают возможность утверждать, что общий уровень посттравматического стресса, а также средние оценки феноменов погружения и гипервозбуждения, были выше в группе подэкспертных. Для того, чтобы определить признаки, указывающие на повышенный относительный риск агрессии были созданы модели на основе утверждений, составлявших субшкалы IES-R. По результатам регрессионного анализа были выявлены наиболее информативные, что позволило, в конечном итоге произвести выбор наиболее значимых симптомов ПТСР - предикторов агрессивно-криминального поведения.

Использование проективной методики «Hand test» позволило выявить у комбатантов обеих групп сочетание низкого показателя психической активности с высокими баллами вероятности открытого агрессивного поведения, более высокую тревожность и эмоциональную неустойчивость, тенденции к уходу от реальности, личностную дезадаптацию среди лиц основной группы.

Таблица 1.Описательная статистика и однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) утверждений шкалы оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-Revised)

Примечание: mean - средний балл, SD - стандартное отклонение среднего, нижняя (LB) и верхняя (UB) границы 95% доверительного интервала (95%CI)

Достоверные различия между основной группой (подэкспертных) и группой сравнения были получены практически по всем показателям теста Басса-Дарка. В обеих группах выявлена прямая корреляция индекса враждебности с уровнем показателей обиды (rs=+0,86, р=0,00001) и чувства вины (rs=+0,74, р=0,0007). Показатели вербальной и косвенной агрессии были выше в основной группе и примерно одинаковы по шкале физической агрессии, что может свидетельствовать о значительной вероятности проявления агрессии «коллатеральной направленности» либо на конкретное лицо, либо диффузно на окружающих. Высокий уровень раздражительности комбатантов основной группы отражает их высокую готовность к проявлению негативных реакций при малейшем возбуждении (повышенная вспыльчивость, грубость), что в сочетании с высоким уровнем обиды приводит к ситуационно обусловленным агрессивным действиям. Показатель «чувство вины» отражает сочетание заниженной самооценки с угрызениями совести.

Отношение шансов риска формирования агрессивно-криминального поведения у комбатантов, перенесших и не перенесших ЧМТ в детско-подростковом возрасте увеличивалось почти в три раза; у лиц с искаженным типом воспитания были в два с половиной раза больше, чем при гармоничном типе, а при отсутствии преморбидной акцентуации характера уменьшалось в четыре раза. Полученные данные по совокупному параметру регрессионной модели применимы к расчету вероятного агрессивного поведения у комбатантов.

Комбатанты из категории «подэкспертных» до отправки в район боевых действий имели проблемы личного характера, пережил стрессовую ситуацию чаще всего в результате неуставных отношений. Наиболее вероятным вариантом непосредственного воздействия боевых стрессоров было участие в рукопашных схватках с противником, причем такое воздействие носило внезапный характер. Часто обследованный был свидетелем гибели сослуживцев, при этом непосредственно принимал участие в опознании изуродованных трупов и их отправке, переносил контузии и ранения, нередко сочетанные или множественные. По возвращении из района боевых действий, еще до совершения противоправного поступка, поведение комбатанта характеризовалось как конфликтное и агрессивное. Иными словами, предполагаемый «образ» комбатанта, склонного к агрессивным противоправным действиям, на основании изучения первичного материала, состоял из девяти переменных, которые были взяты для последующего регрессионного анализа. Предикторами, в наибольшей мере и достоверно определявшими вероятность агрессивно-криминального поведения, были стрессовые ситуации, прямо не связанные с участием в боевых действиях. Так, максимальными по значению риска агрессивных ООД были параметры переменных, указывавших на наличие еще до участия в боевых действиях таких психотравмирующих факторов как «неуставные отношения» (почти в 12 раз).

Обследованных комбатантов обеих выделенных групп объединяло воздействие массивных множественных психотравмирующих факторов. Все обследованные являлись непосредственными участниками боев, из них 72,9% неоднократно участвовали в боевых столкновениях с противником. Из субъективно наиболее значимых боевых стрессоров 54,6% ветеранов войн указывали гибель или ранение товарищей, 36,8% - переживание угрозы для собственной жизни, 24,7% - собственные ранения и травмы, 40,8% - ошибки командования или неудачи ведения боевых действий, 25,3% - сильное психическое утомление.

Шансы формирования криминальной агрессии почти в 9 раз выше у комбатантов, имевших еще до участия в боевых действиях проблемы личного характера. Из собственно психотравмирующих факторов периода пребывания в районе боевых действий наибольшую значимость обрели события, связанные с гибелью сослуживцев или подчиненных. Примечательно, что они были по своей значимости выше, чем фактор внезапности возникновения боевой психической травмы (отношение шансов - 2,90 к 1) и даже контузии с потерей сознания, увеличивающих предикцию в 6,5 раз.

Наличие лишь одного из психотравмирующих факторов периода пребывания в районе боевых действий не давало оснований с уверенностью утверждать, что каждый из них в достаточной мере определяет вероятность криминализации личности комбатанта в будущем, т.к. математическая величина параметра любого из них меньше константы в уравнении регрессии.

Следовательно, вероятность криминализации личности составляла меньше порогового значения в 50%. Только сочетание всех трех психотравмирующих факторов периода пребывания в районе боевых действий (при отсутствии других факторов в регрессионной модели) давало возможность с вероятностью 86,5% отнести комбатанта к категории «подэкспертных». Следует также обратить внимание на то, что агрессивность и конфликтность поведения, которые наблюдались по возвращении из района боевых действий, влияли на увеличения шансов формирования криминальных форм поведения (3,5 к 1).

После возвращения к мирной жизни на первичный стресс, полученный во время войны, накладывается вторичный, возникший после возвращения домой, что становится внутренней основой психологической и социальной дезадаптации человека в обществе. Основной проблемой у комбатантов обеих групп по возвращению из зоны вооружённого конфликта являлась трудность ресоциализации вследствие полной противоположности адаптации в боевых и мирных условиях. Среди травмирующих обстоятельств мирной жизни ветераны называли: равнодушие близких и знакомых, отсутствие понимания их проблем и реальной поддержки, невозможность получить работу, материальное неблагополучие, необходимость адаптироваться в ставшей непривычной для них действительности, требующей гибкости, терпимости и, подчас, высокой степени конформности. Важным негативным фактором становилась неприменимость в мирной жизни приобретенных на войне качеств, стереотипа мышления и поведения. Кроме того, выявлено превалирование у лиц основной группы агрессивного поведения, частых конфликтов с окружающими. Дефицитарность копинг-навыков подэкспертных проявляется и в личностной уязвимости, и в снижении порога агрессивности. У лиц группы пациентов наибольшее сосредоточение было на поведенческой копинг-стратегии в форме аффилиации (стремление человека быть в обществе других людей, испытывать любовь, иметь друзей), поиска социальной поддержки при наименьшей частоте прибегания к эмоциональной копинг-старатегии в форме подавления истощающих эмоций. Тем самым, активный вариант поведенческого копинга у этих лиц предопределял способность к рациональной и конструктивной адаптации, социальной интеграции и снижение риска так называемого эмоционального выгорания. Эффективность поведенческих стратегий позволяла комбатантам группы сопоставления прогнозировать события, предсказать динамику развития ситуации. Напротив, в основной группе с ростом неопределенности ситуации уменьшалась степень прогнозируемости события, и, как следствие, становилось невозможным применение копинг-стратегий, связанных с планированием своих действий по преодолению стрессового события, что может привести к антисоциальным и агрессивным формам реагирования.

Анализируя поведенческую сферу обследованных, видно, что наименьшие шансы (и, следовательно, меньший относительный риск) совершения агрессивных правонарушений были у комбатантов, избирающих в качестве поведенческой стратегии поиск поддержки - по сравнению с теми, у кого наблюдалось оппозиционно-вызывающее поведение (или соотношение примерно 1 к 14 соответственно).

Вдвое меньшие шансы агрессивного поведения были и у комбатантов с демонстративными формами поведения, аутистические формы поведения при прочих сходных характеристиках указывали на примерно одинаковый риск проявлений агрессии. Так, дезадаптивные формы поведения в форме оппозиционно-вызывающего или аутистического реагирования встречались значительно чаще у лиц основной группы, вероятно, из-за невозможности «разрядить» свои патологические аффекты в социально приемлемой форме. Часто такое поведение выражалась в чрезмерных требованиях к окружающим, обвинениях других людей в собственных неудачах, что имело неконструктивный характер.

В когнитивной сфере различие в выборе преобладающих стратегий с установкой на изменение ситуации оказалось весьма слабым и незначимым, но все же указывал на принадлежность обследуемого к основной группе («подэкспертных). Значит у этих лиц недостаточны иные ресурсы адаптации для осуществления замыслов и реализации планов, способных изменить сложившуюся ситуацию. Одновременно с этим необходимо выделить как предиктор группы «пациентов» избрание в качестве «когнитивной стратегии» отказ от преодоления сложных ситуаций, поскольку относительный риск ООД крайне мал. Учитывая все это, можно утверждать, что ПТСР у комбатантов в целом сопровождается своеобразным «когнитивным тупиком», затрудняющим реадаптацию в социальной среде.

Свидетельством того, что бывшие участники военных действий испытывают трудности процесса социальной адаптации к условиям мирной, гражданской жизни, зачастую является их конфликтное поведение в социальной среде: неспособность принять новые «правила игры», нежелание идти на компромиссы, попытки разрешить споры мирного времени привычными силовыми методами. Бывшие солдаты подходят к мирной жизни с фронтовыми мерками и переносят военный способ поведения на мирную почву, хотя в глубине души понимают, что это недопустимо. После «фронтовой ясности» происходящего, конфликты мирного времени, когда «противник» формально таковым не является и применение к нему привычных методов борьбы запрещено законом, нередко оказываются сложными для психологического восприятия тех, у кого выработалась мгновенная и обостренная реакция на любую опасность. Многим фронтовикам трудно сдержаться, проявить гибкость, хотя некоторые начинают приспосабливаться, стараясь не выделяться из общей массы. Другим это не удается, и они остаются «бойцами» на всю жизнь. Какая из двух тенденций в психологическом потенциале участников войны - созидательная или разрушительная - окажется доминирующей в мирных условиях, преимущественно зависит от индивидуальных особенностей ветеранов, а также от условий, в которых они оказываются после возвращения с войны.

Результаты предварительного анализа структуры значимых характеристик социально-психологической реадаптации комбатантов позволили выбрать наиболее значимые для последующей оценки их способности определять вероятность формирования противоправного криминального поведения у комбатантов.

Большая часть параметров характеристик параклинического обследования комбатантов имела положительное значение, многие параметры по модулю были больше константы. Это означало, что достаточно лишь одного такого признака при отсутствии остальных, чтобы предполагать высокий риск формирования агрессивного поведения. К таковым, например, относились «пароксизмальная активность на ЭЭГ» (p=0,000) или «травматическая энцефалопатия» (p=0,000). Вместе с тем, следует указать, что некоторые характеристики указывали на низкий относительный риск криминальной агрессии со стороны комбатанта. Среди них выделены «внутричерепная гипертензия» (p=0,004), «низкий порог судорожной активности» (p=0,050), а также «аномальная активность базальных подкорковых структур» (p=0,035).

Следовательно, можно утверждать, что результаты дополнительных методов (в частности - неврологических) исследования в совокупности с другими данными могут не только помогать при выявлении осложненных форм травматического стресса, но и в известной степени быть самостоятельным и достаточно надежным инструментом по выявлению потенциально социально опасных больных с ПТСР.

Комплексное лечение ПТСР предполагает их активное включение в систему социально-реабилитационных мероприятий, а их необходимо начинать уже в условиях театра военных действий, задолго до развития очерченных клинических проявлений. Они должны быть направлены на коррекцию начальных проявлений ПТСР, редукцию патогенетических механизмов, обуславливающих развитие боевой психической патологии.

Полученная методика выявления риска агрессивного криминального поведения у комбатантов, страдающих ПТСР, может быть внедрена для реабилитации пострадавших, внесения соответствующих корректив в программы подготовки специалистов. Для этого в существующее войсковое звено психиатрической помощи - штатная группа психического здоровья (ГПЗ), в состав которых входят психиатр и психофизиолог предлагаются следующие рекомендации. На этапе первичного отбора военнослужащих с применением модели выявления предикторов по преморбидным характеристикам возможны либо категорическое противопоказание к участию в боевых действиях, либо включение в группу риска и последующий мониторинг. В межбоевом и постбоевом периодах для прогнозирования агрессивного поведения. На этом этапе рекомендуется проведение оценки предикторов по модели анализа структуры перенесенных стрессоров во время и после военной службы комбатантами с дальнейшим динамическим наблюдением группы риска. Эту работу целесообразно возложить на пункты медико-психологической коррекции и реабилитации при ОМедБ.

По мере реабилитации ветеранов боевых действий еще в период их службы силами КМПК окружных госпиталей, психотерапевтических кабинетов военных поликлиник, санаториев и домов отдыха МО РФ, целесообразно проводить оценку предикторов агрессивного поведения с помощью предлагаемых моделей: «клинических особенностей ПТСР у комбатантов», результатов «параклинического обследования» и «социально-психологических показателей реадаптации комбатантов». Подобный подход обеспечит своевременную профилактику криминального агрессивного поведения у комбатантов.

ВЫВОДЫ

1. В клинической картине ПТСР у обследованных ветеранов локальных войн имелись помимо типичной для этой нозологии симптоматики и признаки коморбидной органической патологии, динамика которой завесила от показателей социального функционирования (качества жизни, семейный статус, трудоспособность).

2. В результате сравнительного клинико-эпидемиологического изучения психического состояния комбатантов, совершавших и не совершавших общественно-опасные деяния агрессивного характера, выявлены клинические и параклинические предикторы, указывающие на повышенную вероятность криминальной агрессии у комбатантов, страдающих ПТСР.

3. Изучена структура клинико-социальных признаков у комбатантов, страдающих ПТСР, выявлены наиболее информативные признаки, на базе которых проведено математическое моделирование для определения систем признаков, увеличивающих или уменьшающих риск криминальной агрессии у данного контингента.

3.1. Среди признаков высокого риска совершения криминальных агрессивных действий выделены следующие:

3.1.1. Характеризующие преморбид комбатантов - наличие акцентуации характера, перенесенные черепно-мозговые травмы либо нейроифекции в детстве, а также низкая успеваемость при обучении, искаженный тип воспитания;

3.1.2. Характеризующие добоевую ситуацию: личные проблемы перед призывом, влияние неуставных отношений; в период боевых действий: непосредственное и внезапное воздействие боевых стрессоров, частые ситуации гибели сослуживцев, непосредственное участие в опознании погибших и их отправке, перенесенные сочетанные и множественные ранения и контузии; по возвращении из района боевых действий появление конфликтности и агрессивности;

3.1.3. Такие социально-психологические показатели реадаптации комбатантов, такие как отсутствие ощущения субъективного благополучия, удовлетворенности условиями жизни, оппозиционно вызывающее поведение, подавление эмоций;

3.1.4. Клинические особенности ПТСР, характеризующиеся «погружением», диссомнией с ужасами, кошмарами, ониризмами, эквивалентами просоночных состояний, импульсивностью, эксплозивной симптоматикой;

3.1.5. Выявленные при параклинических исследованиях комбатантов изменения на черепе, изменения на ЭЭГ (пароксизмальная активность, снижение порога судорожной готовности, дисфункция срединных структур, аномальная активность таламуса и ствола головного мозга), признаки гидроцефалии, мигрени и гипертензия указывали на высокую предикционную агрессивную способность.

3.2. Среди признаков низкого риска совершения криминальных агрессивных действий выделены следующие:

3.2.1 Гармоничный склад характера, отсутствие раннего повреждения головного мозга, успешное освоение образовательной программы, адекватное семейное воспитание;

3.2.2. Постепенно формирующаяся боевая психическая травма, отсутствие минно-взрывных контузий, относительно сохранная социальная адаптация по возвращении из зоны локального военного конфликта;

3.2.3. Благоприятный социальный статус, поиск поддержки, аффилиативные тенденции, демонстративные формы поведения;

3.2.4. Превалирование импрессивных эмоций, ангедонии, астеническая симптоматика.

4. Специфические особенности феноменологического оформления и характер изменения сознания в период совершения агрессивных криминальных действий позволил разделить обследованных комбатантов на пять основных групп. Первые три группы объединены наличием транзиторных психотических расстройств, две другие не имели признаков психоза.

4.1. Состояния с сумеречным помрачением сознания, при которых пусковым механизмом явился интоксикационный фактор, как правило, алкогольное опьянение (по типу патологического просоночного состояния, патологического опьянения, сумеречного состояние сознания вне рамок психической болезни), выявлены в 9,2% случаев.

4.2. Сумеречные состояния, основным пусковым механизмом которых являлись психические травмы (по типу патологического аффекта, реакции короткого замыкания), развивались у 3,7% подэкспертных.

4.3. Психотические состояния с бредовым изменением сознания, развившиеся в результате воздействия сочетанных экзогенных факторов (психогенных, интоксикационных), в виде острых параноидных состояний фиксировались в 10,9% наблюдений.

4.4. Облигатная и факультативная симптоматика ПТСР оказывала существенное влияние на криминальную агрессию, что ограничивало способность подэкспертного в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (31,1%).

4.5. Облигатная симптоматика ПТСР не оказывала влияния на криминальную агрессию в момент инкриминируемых деяний и не ограничивала способность комбатантов в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить (45,1%).

5. Полученные данные имеют теоретическое и практическое значение при использовании в военной медицине, судебно-психиатрической практике а также способствуя дальнейшей разработке и совершенствованию медико-социальных мер профилактики боевого ПТСР на этапах отбора военнослужащих для службы в «горячих точках», в разные периоды службы и при формировании комплексных дифференцированных подходов (с участием специалистов разных специальностей) к профилактике криминализации личности заболевших, совершению ими агрессивных ООД.

6. Клинико-математический анализ позволил создать модели сочетаний клинических и социальных признаков, дающие возможность с высокой точностью определять риск формирования агрессивного криминального поведения у комбатантов, страдающих ПТСР, т.н. «детектор агрессии».

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фастовцов Г.А. Стрессогенные психические расстройства у раненых // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии: Учебн. пособие. - СПб., 1995. - С. 79-82. (Соавт.: Снедков Е.В., Литвинцев С.В.)

2. Фастовцов Г.А. Значение психического фактора в патогенезе и клинике боевой хирургической травмы // Военно-Медицинский журнал №. 4., т. CCCXVII., 1996. - С. 18-21. (Соавт.: Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В.)

3. Фастовцов Г.А. О психическом здоровье больных хирургического профиля с боевыми ранениями // Вестник хирургии им. И.И.Грекова, т.155., № 5., 1996. - С. 59-61. (Соавт.: Нечипоренко В.В., Зубарев П.Н., Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Лыткин В.М.)

4. Фастовцов Г.А. Проблема нозологической самостоятельности посттравматических расстройств. // Медицина катастроф - № 1 (17), М., 1997. - С. 102-107. (Соавт.: Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Белинский А.В.)

5. Фастовцов Г.А. Применение категории ограниченной вменяемости в случае посттравматического стрессового расстройства // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 39 - М., 2001. - С. 124-135.

6. Фастовцов Г.А. Острый транзиторный психогенный психоз на фоне посттравматического стрессового расстройства // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 40 - М., 2002. - С.180-189.

7. Фастовцов Г.А. Транзиторные психотические состояния у комбатантов страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (судебно-психиатрический аспект) // Российский психиатрический журнал. - 2003. - № 3., С. 38-42. (Соавт.: Дмитриева Т.Б., Василевский В.Г.)

8. Фастовцов Г.А. Методическое пособие по назначению и проведению судебных комплексных психолого-психиатрических экспертиз в Вооруженных силах Российской Федерации / Утверждено нач. ГВМУ МО РФ - НМС ВС РФ, согласовано с ГВП. - М., 2003. - 36 с. (Соавт.: Колкутин В.В., Шамрей В.К., Дмитриев Е.Г.)

9. Фастовцов Г.А. Исключительное состояние по типу патологического просоночного, возникшее на фоне посттравматического стрессового расстройства // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 41 - М., 2003. - С. 194-203.

10. Фастовцов Г.А. Патологическое опьянение на фоне посттравматического стрессового расстройства // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 41 - М., 2003. - С. 166-171. (Соавт.: Василевский В.Г., Бакалейник М.М.)

11. Фастовцов Г.А. Монография: Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. - М.: Изд-во «Юрлитинформ», 2004. - 248 с. (Соавт.: Колкутин В.В., Соседко Ю.И.)

12. Фастовцов Г.А. Применение правовой категории ограниченной вменяемости в отношении лиц с боевым ПТСР, совершивших агрессивные противоправные действия // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 42 - М., 2004. - С.227-234. (Соавт.: Василевский В.Г., Бакалейник М.М.)

13. Фастовцов Г.А. Особенности стресс-провоцированного суицидального поведения военнослужащих // Военно-Медицинский журнал № 6, т. CCCXXV, 2004. - С. 36-41. (Соавт.: Резник А.М.)

14. Фастовцов Г.А. Стрессовое расстройство комбатантов как вариант ПТСР // Психическое здоровье и безопасность общества. Научные материалы первого национального конгресса по социальной психиатрии. - М., 2004. - С. 122-123. (Соавт.: Василевский В.Г.)

15. Фастовцов Г.А. Экспертная оценка посттравматических стрессовых расстройств // Совершенствование судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования ВС РФ: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 60-летию образования суд.-мед. экспертизы ВС РФ. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004. - С. 281-284.

16. Фастовцов Г.А. Стресс-провоцированное суицидальное поведение у военнослужащих: Учебно-методическое пособие ГИУВ МО РФ - М., 2004. - 50 с. (Соавт.: Тихоненко В.А., Резник А.М.)

17. Фастовцов Г.А. Формирование взглядов на проблему боевого посттравматического стрессового расстройства // Российский психиатрический журнал. - 2005. - № 2., С. 7-10. (Соавт.: Василевский В.Г.)

18. Фастовцов Г.А. Глава: История вопроса и клинико-психопатологические особенности ПТСР у комбатантов // Посттравматическое стрессовое расстройство / Под редакцией академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2005 - С. 32-53. (Соавт.: Василевский В.Г.)

19. Фастовцов Г.А. Глава: Судебно-психиатрическая оценка ПТСР у комбатантов в уголовном процессе // Посттравматическое стрессовое расстройство / Под редакцией академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2005 - С. 54-80. (Соавт.: Василевский В.Г., Бакалейник М.М., Савина О.Ф.)

20. Фастовцов Г.А. Глава: Клинико-психологические особенности агрессивного поведения комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством // Агрессия и психические расстройства. Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. Т. 1. М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского», 2006. - С. 263 - 280. (Соавт.: Василевский В.Г., Савина О.Ф., Бакалейник М.М.)

21. Фастовцов Г.А. Глава: Клиническое своеобразие патологического развития личности у комбатантов // Судебная психиатрия. Расстройства личности / Под редакцией академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М.: ФГУ ГНЦ ССП Росздрава, 2006. - Вып. 3. - С. 195 - 210. (Соавт.: Василевский В.Г.)

22. Фастовцов Г.А. Феномен флешбэк, как фактор риска деструктивного поведения лиц с боевым посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) // Социальные преобразования и психическое здоровье. Научные материалы второго национального конгресса по социальной психиатрии. - М., 2006. - С. 98. (Соавт.: Василевский В.Г.)

23. Фастовцов Г.А. Комбатантная акцентуация как предрасполагающий фактор аутоагрессивных тенденций // Практика судебно-психиатрической экспертизы: Сборник № 45 / Под редакцией академика РАМН Т.Б.Дмитриевой. - М.: ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2007. - С. 365 - 373.

Размещено на Allbest.ru