36

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клиническая эффективность и технические аспекты эндовидеохирургической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах

14.01.17 - "Хирургия"

Григоров Дмитрий Петрович

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Санкт-Петербургском Государственном учреждении здравоохранения "Городская больница Святой преподобномученницы Елизаветы", "Краевой клинической больницы №1 имени профессора С.В. Очаповского" департамента здравоохранения Краснодарского края.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Григорий Михайлович Рутенбург

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Павлович Королев член. корр. РАМН,

Доктор медицинских наук, профессор Николай Анатольевич Майстренко

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования"

Защита диссертации состоится "20" сентября 2010 г. в 13 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д. 208.090.05 при Санкт-Петербургском медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089, ул.Л. Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Учёного Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова по адресу ул.Л. Толстого, 6/8.

Автореферат разослан "23" июня 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, доцент Марина Олеговна Мясникова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В современной хирургии отмечается увеличение количества полостных операций на органах брюшной полости, расширение объема многих вмешательств, увеличение числа повторных операций, а также постоянное увеличение среди оперируемых лиц пожилого и старческого возраста, что закономерно сказывается на повышении частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж - от 6-10%, от общего количества операций, выполняемых в плановом порядке, и до 28-32% - в экстренной хирургии (Жебровский В.В., Ильченко Ф.М. и др., 2004; Седов В.М., Гостевской А.А., 2010; Carol E. H., 2006).

Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж свидетельствует о достаточно высоком проценте возврата заболевания - 30-60 %, что также свидетельствует об актуальности и необходимости решения задачи эффективного лечения данной патологии (Awad Z. T. et al., 2005; Holton L. H. et al., 2005; Агафонов О.И. и др., 2008).

В настоящее время считается, что основными причинами высокого процента рецидивов при герниопластике являются - выраженное натяжение тканей по линии швов, обусловленное повышением внутрибрюшного давления, и гнойные послеоперационные раневые осложнения (Адамян А.А. и др., 1999; Федоров В.Д. и др., 2000; Саенко В.Ф. и др., 2003; Сажин В.П. и др., 2004; Лубянский В.Г. и др., 2008).

Существующие в хирургии более 200 способов герниопластик не в полной мере обеспечивают достижение положительных результатов (Жебровский В.В., 2002), а их количество осложняет выбор оптимального вида операции (Егиев В.Н. и др., 2003; Тимошин А.Д. и др., 2003; Чистяков А.А. и др., 2003; Кононенко А.А., 2008).

Миниинвазивные и высокотехнологичные лапароскопические методики герниопластик широко применяются с 1992 года, однако сведения об их применении в отечественной научно-медицинской литературе при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж носят единичный характер (Gonzalez R. Et al., 2005; Некрасов А.Ю. и др., 2008).

Нерешенными остаются вопросы оптимальной тактики лечения пациентов в отношении выбора лапароскопического или открытого доступа; выбора способа самой герниопластики.

Основными и не полностью решенными остаются также вопросы причин развития послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов, методологической обоснованности применения лапароскопических способов закрытия грыжевых ворот при пластике послеоперационных вентральных грыж (Богданов Д.Ю. и др., 2006; Хитарьян А.Г. и др., 2006).

Таким образом, исследование и решение вопросов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, с учетом положительных отличий лапароскопических оперативных технологий, а также оптимизации принципов выбора способов герниопластик, является актуальным.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем разработки и внедрения целостной системы оптимальных принципов использования лапароскопических оперативных технологий.

Задачи исследования

Изучить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами и установить основные причины их рецидивов.

Обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к применению лапароскопических способов герниопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж.

Сравнить оперативную технику и результаты различных способов лапароскопических герниопластик.

Выделить условия повышения степени безопасности оперативного вмешательства для пациентов с послеоперационными вентральными грыжами применительно к способам выполняемых лапароскопических герниопластик.

Определить наиболее эффективный способ хирургического вмешательства при послеоперационных вентральных грыжах.

Научная новизна полученных результатов

Впервые интегрированы в целостную систему общие принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж и выбора способа лапароскопических герниопластик. Впервые дана детальная оценка технических аспектов лапароскопических оперативных вмешательств - герниопластик при лечении послеоперационных вентральных грыж. Впервые исследованы результаты выполнения герниопластик посредством традиционного и лапароскопического оперативного доступа, определена эффективность оперативных вмешательств.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы оптимальных принципов использования эндовидеохирургических оперативных технологий в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, обеспечивающих эффективность хирургического лечения - снижение частоты развития осложнений и рецидивов заболевания, сокращение срока пребывания пациентов в стационаре, снижение экономических затрат.

Усовершенствование технических приемов при выполнении эндовидеохирургических герниопластик позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения больных, уменьшить частоту возникновения интраоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга (195257, СПб, ул. Вавиловых 14), "Краевой клинической больницы №1 им. профессора С.В. Очаповского" г. Краснодара (350029, г. Краснодар, ул.1-го Мая 167).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии (Заведующий кафедрой - д. м. н., профессор В.М. Седов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (197089, СПб, ул. Льва Толстого 6/8).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндовидеохирургическая герниопластика является методологически обоснованной, целесообразной и наиболее эффективной при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

2. Показаниями к выполнению эндовидеохирургической герниопластики следует считать наличие послеоперационных вентральных грыж малых и средних размеров со сроком анамнеза грыженосительства не более 1 года.

3. Наиболее целесообразным, по результатам применения, является использование для закрытия грыжевого дефекта при выполнении эндовидеохирургической герниопластики имплантатов с односторонней адгезией

4. Соблюдение принципа этапности хода оперативного вмешательства и прецизионности хирургических манипуляций является основой профилактики интраоперационных осложнений при выполнении эндовидеохирургической герниопластики.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: I-ой Международной конференции "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии" (Москва, 2008); научно-практической конференции клинической больницы №85 ФМБА РФ "60 лет в науке и практике" (Москва, 2008); VI-й конференции "Актуальные вопросы герниологии" (Москва, 2008); XII-ом съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2009); заседании кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 из списка рекомендованных ВАК.

Степень личного участия в работе

Лично обследовал и занимался ведением в послеоперационном периоде 145 больных, выполнил 65 и ассистировал на 79 оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (280 литературных источников, из которых - 124 отечественных и 156 зарубежных). Текст иллюстрирован 8 таблицами, 8 диаграммами и 30 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов клинических исследований проведенных нами в период с 2008 по 2010 год и основывались на анализе результатов выполненных герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах.

Оперативные вмешательства были выполнены на базе хирургических отделений Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга.

Нами были проанализированы результаты 257 герниопластик. Было оперировано 148 мужчин (57,59%) и 109 женщин (42,41%), возраст пациентов колебался от 22 до 79 лет (Табл.1).

Таблица 1. Распределение оперированных больных по полу и возрасту.

Возраст	Мужчины	Женщины	Всего	%
	Абс.	%	Абс.	%
21-30 лет	18	7,01	12	4,67	30	11,68
31-40 лет	20	7,78	19	7,39	39	15,17
41-50 лет	41	15,95	25	9,73	66	25,68
51-60 лет	35	13,62	24	9,34	59	22,96
61-70 лет	23	8,95	20	7,78	43	16,73
71-80 лет	11	4,28	9	3,50	20	7,78
Всего	148	57,59	109	42,41	257	100

Наибольшее количество больных составили две возрастные группы - от 41 года до 50 лет и от 51 года до 60 лет - соответственно - 66 пациентов (25,68%) и 59 пациентов (22,96%), как среди мужчин, так и среди женщин.

По локализации грыжи располагались в проекции послеоперационных рубцов - в 47 (18,29%) случаях в правом подреберье, после холецистэктомии; в 12 (4,67%) - в эпигастрии, троакарная грыжа после лапароскопической холецистэктомии; в 72 (28,01%) - в правой подвздошной области, после аппендэктомии; в 15 (5,84%) - в левом мезогастрии; в остальных - 111 наблюдениях (43, 19%) - в проекции послеоперационных рубцов после ранее выполненных срединных лапаротомий (Табл.2).

Таблица 2. Локализация послеоперационных вентральных грыж и характер ранее выполненных оперативных вмешательств.

№	Локализация	Ранее выполненное оперативное вмешательство	Кол-во	%
1	Правое подреберье	Холецистэктомия	47	18,29
2	Эпигастрий	Лапароскопическая холецистэктомия	12	4,67
3	Подвздошная область (справа)	Аппендэктомия	72	28,01
4	Мезогастрий (слева)	Операции по поводу новообразований кишечника (наложение стомы)	15	5,84
5	Средняя линия живота	Прочие операции посредством лапаротомного доступа	111	43, 19
ВСЕГО:	257	100

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов позволил определить временной фактор формирования послеоперационных вентральных грыж: в 81,32% (209 больных) случаях грыжи сформировались в первый год после операции; у 11,29% (29 пациентов) - в течение второго года; у 7,39% (19 человек) - в течение 4-х - 5-ти лет.

Таким образом, большинство операций было выполнено в условиях минимального развития спаечного процесса в брюшной полости.

При выборе способа герниопластики мы учитывали в первую очередь размеры грыжевого дефекта апоневроза, а не грыжевого выпячивания; руководствовались основными требованиями, предъявляемыми к оперативному вмешательству - минимальная травматичность, максимальная простота и доступность, незначительная дезорганизация слоев брюшной стенки; учитывали физиологическое состояние тканей - наличие рубцовых деформаций, атрофической дегенерации мышц, апоневроза и фасций (использование измененных тканей в пластике ведет к нарушению питания, еще большей дегенерации, возникновению натяжения, не обладающего эластичностью, и, следовательно, приводит к послеоперационной неудаче).

Также нами учитывались технические ограничения, возникающие при выполнении эндовидеохирургических герниопластик и связанные с размерами грыжевых выпячиваний, - при наличии больших и гигантских грыжевых выпячиваний выполнение эндовидеохирургической герниопластики невозможно из-за высокой степени риска при наложении напряженного пневмоперитонеума, значительном ограничении свободных зон для введения лапароскопических портов и свободы движений манипуляционных инструментов.

лапароскопическая герниопластика грыжа послеоперационный

Таким образом, герниопластика в нашем исследовании была выполнена при послеоперационных вентральных грыжах малых и средних размеров, с размерами дефекта апоневроза - от 5 до 10 см в диаметре.

В 119 случаях (46,30%) для выполнения герниопластики был использован лапароскопический оперативный доступ.138 операций (53,70%) было выполнено посредством традиционного оперативного доступа - лапаротомии.

В соответствии с избранным для операции оперативным доступом были сформированы две группы сравнения: I (основная) - 119 пациентов и II (контрольная) - 138 пациентов. Группы пациентов были репрезентативны по полу и возрасту (Табл.3).

Таблица 3. Распределение больных в группах сравнения по полу и возрасту.

Возраст	Пол	Группы сравнения	Всего:
		I	II
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
21-30 лет	М	10	3,89	8	3,12	18	7,01
	Ж	5	1,94	7	2,73	12	4,67
31-40 лет	М	8	3,12	12	4,66	20	7,78
	Ж	9	3,50	10	3,89	19	7,39
41-50 лет	М	20	7,78	21	8,17	41	15,95
	Ж	11	4,28	14	5,45	25	9,73
51-60 лет	М	19	7,39	16	6,23	35	13,62
	Ж	10	3,89	14	5,45	24	9,34
61-70 лет	М	10	3,89	13	5,06	23	8,95
	Ж	8	3,12	12	4,66	20	7,78
71-80 лет	М	5	1,94	6	2,34	11	4,28
	Ж	4	1,56	5	1,94	9	3,50
Всего:	119	46,30	138	53,70	257	100

Эндовидеохирургические герниопластики выполнялись с использованием двух разновидностей имплантатов - полипропиленовых имплантатов и имплантатов с односторонней адгезией, что разделило выполненные оперативные вмешательства на две подгруппы по технике выполнения - 75 операций (29,18% от общего числа операций; 63,03% от числа операций в I группе сравнения) было выполнено с обязательной перитонизацией полипропиленового имплантата и 44 герниопластики (соответственно 17,12% и 36,97%) - без этапа перитонизации имплантата с односторонней адгезией.

Герниопластика, выполненная посредством лапаротомного оперативного доступа также подразделялись на несколько подгрупп, в зависимости от расположения полипропиленового имплантата по отношению к апоневрозу брюшной стенки и наличия этапа ушивания апоневроза. В 67 случаях (26,07% от общего числа операций; 48,55% от числа операций во II группе) мы выполнили вариант аллогерниопластики с ушиванием апоневроза и надапоневротическим расположением имплантата, в 71 случае (соответственно 27,63% и 51,45%) - вариант аллогерниопластики с подапоневротическим расположением имплантата и ушиванием апоневроза над ним.

В качестве сетчатых имплантатов мы использовали различные виды полипропиленовых сеток. Для эндовидеохирургических герниопластик мы применяли сетки с односторонней адгезией для имплантации в контакте с внутренними органами - Parietene Composite* (Франция) - двухслойные сетки, состоящие из противоспаечной мембраны (состав: коллаген, жирные спирты) и сетки из монофиламентного полипропилена. Противоспаечная мембрана предупреждает развитие спаек между органами и сеткой. Полипропиленовая объемная сетка с другой стороны обеспечивает быстрое и качественное прорастание и максимальную устойчивость к инфицированию. Мембрана рассасывается к 20-му дню после операции. Сетка снабжена специальными нитями для легкой чрезфасциальной фиксации к брюшной стенке. Как для герниопластик выполненных посредством лапаротомного доступа, так и для эндовидехирургических герниопластик мы использовали - нерассасывающуюся монофиламентную полипропиленовую сетку классического плетения - Surgipro Mesh* (США). В ходе операций также использовались нерассасывающаяся хирургическая полипропиленовая сетка c увеличенными ячейками - Parietene* (Франция) и полипропиленовая сетка - Линтекс-Эсфил (Россия).

Технические аспекты аллогерниопластик, выполненных посредством лапаротомного оперативного доступа, были исследованы в 138 случаях (53,70%). Вне зависимости от варианта аллопластики неизменными оставались основные этапы грыжесечения - иссечение старого операционного рубца и выделение грыжевого мешка. Выделение апоневроза выполнялось с учетом необходимости освобождения площадки неизмененной апоневротической ткани по периметру дефекта шириной до 5 см, последний зачищался от жировой клетчатки, при предполагаемой надапоневротической фиксации имплантата. При фиксации имплантата под апоневрозом (предбрюшинно) имплантат (синтетическая полипропиленовая сетка) выкраивался по форме грыжевого дефекта, размерами, превышающими размеры дефекта на 5 см по периметру.

Учитывая то, что во всех случаях герниопластика была выполнена по поводу послеоперационных вентральных грыж малых и средних размеров, в ходе оперативного вмешательства определялась достаточность тканей в области грыжевого дефекта для ушивания апоневроза с минимальным натяжением.

Что позволило нам применять комбинированные способы протезирующих методик - сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантата над и под ним - 67 операций (26,07% от общего числа герниопластик и 48,55% от числа герниопластик во II группе сравнения) и 71 операция (соответственно 27,63% и 51,45%) (Диаграмма 1).

При использовании варианта комбинированного способа с подапоневротическим размещением имплантата, вначале производилось отделение заднего листка фасции прямой мышцы живота от брюшины с созданием пространства по периметру, шириной до 5-6 см.

Производили ушивание брюшины.

Диаграмма 1. Варианты способов аллогерниопластик, выполненных посредством лапаротомного оперативного доступа: А - герниопластик с подапоневротическим размещением имплантата; Б - операции с надапоневротическим размещением имплантата.

Выкроенную сетку помещали в предбрюшинную клетчатку. Прямые мышцы живота прошивались П-образными швами с выколом на апоневроз, через сетку, не завязывались. Накладывались отдельные узловые или непрерывные швы на апоневроз и стягивались без образования дупликатуры. Затем завязывали наложенные П-образные швы.

При использовании варианта надапоневротического размещения имплантата апоневроз ушивался без образования дупликатуры. Поверх ушитого апоневроза размещался имплантат, который фиксировался по периметру отдельными узловыми швами или непрерывным швом или скобками при помощи герниостеплера.

Расположенный под или над линией шва апоневроза имплантат повышал прочность наложенного шва и ускорял образование рубца. В конце операции контролировался гемостаз и ушивалась подкожно-жировая клетчатка и кожа.

При сохранении остаточной полости в подкожно-жировой клетчатке мы предпочитали использовать дренирование двумя перфорированными дренажами с низковакуумной активной аспирацией.

В ходе проведенных оперативных вмешательств для фиксации имплантатов использовалось несколько методик. Наиболее часто применялась ручная методика фиксации имплантата отдельными узловыми швами, полипропиленовой нитью, а также двумя рядами - первый непрерывный, второй отдельными узловыми швами. Наравне с данной методикой использовали комбинированный способ - сочетание аппаратной фиксации (аппараты Versatack и Protack со специальными металлическими фиксаторами, которые прошивают сетку и апоневроз) и накладываемых в ручную швов. Аппаратная методика фиксации имплантатов изолированно нами не использовалась, т.к. выполненная отдельно не обеспечивает достаточно надежной фиксации сетки.

Эндовидеохирургическая герниопластика при послеоперационных вентральных грыжах применялась нами в 119 случаях (46,30%), при наличии малых и средних грыж, с соответствующими размерами дефекта апоневроза - до 5 см и от 5 до 10 см.

Эндовидеохирургические герниопластики выполнялись с использованием стандартных полипропиленовых имплантатов (нерассасывающаяся монофиламентная полипропиленовая сетка классического плетения - Surgipro Mesh*) и полипропиленовых имплантатов с односторонней адгезией (сетка с односторонней адгезией для имплантации в контакте с внутренними органами, состоящая из двух слоев - противоспаечная мембрана и сетка из монофиламентного полипропилена - Parietene Composite*). Соответственно было выполнено 75 операций с использованием обычного сетчатого полипропиленового имплантата (29,18% от общего числа операций; 63,03% от числа операций в I группе сравнения) и 44 герниопластики с имплантатом с односторонней адгезией (соответственно 17,12% и 36,97%) (Диаграмма 2).

Диаграмма 2. Варианта эндовидеохирургических герниопластик: А - с применением имплантата с односторонней адгезией; Б - с применением стандартного полипропиленового имплантата.

В ходе проведенных эндовидеохирургических операций нами было выделено несколько основных этапов в оперативной технике, которые различались в зависимости от применяемого имплантата. Мы хотели бы акцентировать внимание на наличии обязательного этапа - перитонизации стандартного полипропиленового имплантата, что связано со свойствами полипропилена вызывать развитие массивного спаечного процесса, следовательно, исключает возможность контактирования данного имплантата с внутренними органами брюшной полости. Применение имплантата с односторонней адгезией позволяет избежать необходимости выполнения данного этапа эндовидеохирургической герниопластики.

Таким образом, для эндовидеохирургической герниопластики со стандартным полипропиленовым имплантатом мы выделили следующие этапы хода операции:

1. Первый этап - введение первого троакара в условиях наличия послеоперационной вентральной грыжи, т.е. после ранее выполненной операции в условиях спаечного процесса. Первый вкол троакара производился максимально далеко от грыжи. Доступ располагался в зоне свободной от спаечного процесса. Введение первого троакара осуществлялось несколькими способами: стандартный способ - осуществлялся при небольшой вероятности массивного спаечного процесса, короткий анамнез грыженосительства; вводилась игла Veresh, пневмоперитонеум накладывался до давления 12-14 мм рт ст, после удаления иглы в брюшную полость вводился троакар и проводилась ревизия; по методике Hassen - разрезом длиной 2-4 см послойно вскрывалась брюшная стенка, под контролем зрения производилось разделение спаек вокруг раны и через разрез вводился троакар с обтуратором, рана герметизировалась.

2. Второй этап операции - после введения первого троакара и ревизии брюшной полости производилось введение рабочих троакаров, обычно от двух до трех. Выбор точек введения рабочих троакаров осуществлялся при соблюдении принципа взаимодействия двух лапароскопических инструментов под углом друг к другу не менее 45°.

3. Третьим этапом, по нашему мнению - достаточно важным и требующим прецизионной техники выполнения манипуляций, операции, выполняемой в условиях спаечного процесса, является адгезиолизис.

4. Четвертый этап - идентификация дефекта апоневроза и определение истинных размеров грыжевого дефекта, пальпаторно со стороны передней брюшной стенки, т.к. наложенный пневмоперитонеум позволяет четко видеть края грыжевых ворот и, в последующем, определить размеры имплантата.

5. Пятый этап - выкраивание имплантата, размеры которого по периметру были на 5 см больше размеров грыжевого дефекта.

6. Шестой этап - собственно герниопластика - выполнялось вскрытие брюшины, отступя от грыжевых ворот на 5-6 см, выделялся грыжевой мешок и в предбрюшинном пространстве создавался "карман". При необходимости производилось иссечение избыточной части грыжевого мешка. В брюшную полость вводился через троакар свернутый в тубус сетчатый имплантат, разворачивался и помещался в созданный предбрюшинный "карман". В последующем производилось подшивание сетки с помощью грыжевых степлеров Endo-Universal c П-образной скобкой или аппарата Protack c винтообразной фиксатором, при расположении сетки без натяжения и расстоянии между фиксаторами не более 2 см, а от края грыжевых ворот не менее 1,5 - 2 см. При 9 операциях (3,50% от общего числа операций; 7,56% от числа операций в I группе; 12,0% от числа эндовидеохирургических герниопластик со стандартным полипропиленовым имплантатом) возникла необходимость в дополнительной фиксации имплантата, которое производилось подшиванием нитью с помощью иглы Endo Close.

7. Седьмой этап - перитонизация имплантата - ушивание брюшины над имплантатом при помощи эндогерниостеплеров. Мы хотели особо обратить внимание на необходимость полной перитонизации имплантата, без оставления открытых участков, для предотвращения развития осложнений - спаечного процесса с органами брюшной полости.

В конце операции осуществлялось промывание брюшной полости с контролем гемостаза, дренирование, при необходимости, и, после выведения троакаров, ушивание проколов передней брюшной стенки.

Операции выполнялись с использованием стандартных комплектов оборудования для эндоскопической хирургии фирм Circon-ACMI (США), Karl Storz (Германия), Wolf (Германия), Olympus (Япония), МФС (Россия), включающих в себя телекамеру, видеопроцессор, видеомонитор, инсуффлятор углекислого газа, осветитель, систему для промывания/отсасывания, электрохирургический блок, видеомагнитофон. В качестве инструментального оснащения мы использовали: стандартный набор оборудования для эндовидеохирургии, лапароскоп с 30 оптикой, 12 мм троакар (1 шт.), 10мм троакары (3 шт.), 5 мм троакар (1 шт.), атравматический зажим Бебкокка, атравматический ретрактор печени, крючок с моно - и биполярной коагуляцией, изгибающийся диссектор, изогнутые ножницы, эндоскопический клипер, иглодержатель, аппарат для интракорпорального наложения швов (Endostitch), шовный материал (атравматический, нерассасывающийся), аспирационно-промывную систему. Также в работе применялись одноразовые инструменты корпорации Tyco - эндостейплеры "Endo universal* 65", "Protack" и "Versatack" для фиксации имплантата к подлежащим тканям.

Обработка материалов диссертации проводилось с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium-IV. Ход всех произведенных оперативных вмешательств записывался на видеомагнитофон Sony SVO-9500MDP системы S-VHS. Затем наиболее информативные моменты операций переводились в копии формата AVI и MPEG и графические файлы формата BMP и TIFF с помощью компьютерной платы захвата изображения Pinnacle DC10plus и программного обеспечения к ней Studio version 11.

Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m) и критерия достоверности (p). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при p<0,05. Расчеты проводились с использованием статистического раздела программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel для Windows XP. Оформление и верстка материалов диссертации выполнялась с использованием текстового процессора Microsoft Word для Windows XP. Текстовая печать выполнялась на лазерном принтере HP Laser Jet 5L, цветная фотопечать - на струйном принтере Epson Stylus.

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные нами исследования позволили провести анализ клинической эффективности и определить основные технические аспекты эндовидеохирургических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах.

На основании проведенного исследования технических аспектов эндовидеохирургических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах, мы хотели бы выделить несколько общих условий успешного выполнения данных оперативных вмешательств:

1. Соблюдение принципа этапности хода операции и прецизионности оперативной техники.

2. Применение имплантатов превышающих размеры грыжевого дефекта не менее чем на 5 см по периметру.

3. Достаточность мобилизации тканей в области размещения имплантата соответствующего размера.

4. Надежность применяемых способов фиксации имплантатов.

Рассматривая опыт применения для эндовидеохирургических герниопластик имплантатов с односторонней адгезией, мы смогли выявить несколько аспектов оперативной техники данных операций, при сохранении этапов хода оперативного вмешательства:

1. Применение имплантата с односторонней адгезией, т.е. с наличием неадгезивной мембраны, делает невозможным коррекцию размеров имплантата после его введения в брюшную полость, т.к. подрезание имплантата ведет к нарушению неадгезивной мембраны с образованием края имплантата, по которому возможен прямой контакт полипропиленового материала с внутренними органами. Данное положение определяет необходимость наличия имплантатов нескольких размеров и точности определения размеров грыжевого дефекта.

2. Требования к превышению размеров имплантата размеров грыжевого дефекта остаются аналогичными, как и при применении стандартных полипропиленовых сеток.

3. При выполнении шестого этапа операции (собственно герниопластика) - при использовании имплантата с односторонней адгезией мы не выполняли вскрытие брюшины, полного выделения грыжевого мешка и не создавали в предбрюшинном пространстве "карман" для размещения имплантата. Разделение спаек, сращений, при их наличии, с внутренними органами выполнялось на этапе адгезиолозиса. Отсутствие данных составляющих этапа операции значительно упрощало ход операции и сокращало время хирургических манипуляций

4. Перед введением в брюшную полость имплантат заранее прошивался в нескольких точках, по типу П-образного шва, с шириной стежка не менее 1,5-2 см, и расстоянием между стежками по периметру сетки не более 5 см. Нити проводились с захватом только сетчатого полипропиленового слоя, т.е. без выкола через неадгезивную мембрану. Мы хотели бы обратить внимание на данный технический аспект, предварительное прошивание имплантата значительно упрощает технику его фиксации, а отсутствие повреждения неадгезивной мембраны предотвращает вероятность контакта внутренних органов с полипропиленом.

5. Фиксация имплантата с односторонней адгезией осуществлялась путем подшивания иглой Endo Close, применялся нерассасывающийся шовный материал. Иглой Endo Close осуществлялось несколько проколов брюшной стенки по периметру грыжевого дефекта, при том, что точки внутренних выколов, произведенных из одной точки на передней брюшной стенке, должны были отстоять друг от друга также не менее чем на 1,5-2 см. Нити последовательно захватывались и выводились через один прокол на переднюю брюшную стенку. Завязывание нитей производилось экстракорпорально, после их полного выведения.

6. Седьмой этап - перитонизация имплантата с односторонней адгезией не производится.

Результаты исследования технических аспектов эндовидеохирургических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах анализировались нами по следующим показателям:

1. длительность операции и отдельных ее этапов;

2. количество интраоперационных осложнений;

3. наличие случаев конверсии лапароскопических операций.

Соблюдение нами принципа этапности хода оперативной техники эндовидеохирургических герниопластик позволило сравнить не только длительность лапароскопических операций с различными видами имплантатов, но и отдельных этапов данных оперативных вмешательств.

Всего нами было выполнено 119 эндовидеохирургических герниопластик (100%), из которых в 75 случаях (63,03%) применялся стандартный полипропиленовый имплантат и в 44 случаях (36,97%) - имплантат с односторонней адгезией.

В ходе операций было выделено семь основных этапов оперативной техники (Табл.4).

Полученные результаты свидетельствуют о более коротком времени выполнения эндовидеохирургической герниопластики с полипропиленовым имплантатом с односторонней адгезией.

Средняя продолжительность эндовидеохирургических герниопластик со стандартным имплантатом составила 95,4±1,12 мин., а аналогичных операций с имплантатом с односторонней адгезией 74,7±1,71 мин.

При анализе результатов не было выявлено достоверных различий в продолжительности выполнения операций с I по V этапы, как уже отмечалось выше данные этапы были стандартными как при применении полипропиленового имплантат с односторонней адгезией, так и стандартного имплантата.

Применение имплантата с односторонней адгезией позволило на VI этапе операции (собственно герниопластика) не производить вскрытие брюшины, создавать предбрюшинный "карман" для размещения имплантата, что сократило продолжительность выполнения данного этапа в среднем в 1,5 раза, при сравнении с аналогичным показателем при выполнении операций со стандартным полипропиленовым имплантатом.

Отсутствие необходимости перитонизации имплантата с односторонней адгезией (VII этап операции) также закономерно сказалось на сокращении времени оперативного вмешательства и упрощении хирургических манипуляций.

Таблица 4. Средняя продолжительность этапов эндовидеохирургических герниопластик (мин.).

№	Этапы операции	Средняя продолжительность этапов эндовидеохирургической герниопластики
		Со стандартным полипропиленовым имплантатом	С полипропиленовым имплантатом с односторонней адгезией
1	Наложение пневмоперитонеума	12,1±1,41	12,3±0,32
2	Введение рабочих троакаров	9,4±0,73	9,1±0,13
3	Адгезиолизис	18,3±1,25	18,4±1, 19
4	Идентификация грыжевого дефекта	7,5±0,81	7,4±1,08
5	Выкраивание имплантата	10,2±0,76	9,8±1,11
6	Герниопластика	27,6±1,43	18,8±1,72
7	Перитонизация имплантата	11,3±0,15	Не выполнялась
Средняя продолжительность операций	95,4±1,12	74,7±1,71

Таким образом, средняя продолжительность выполнения эндовидеохирургических герниопластик с имплантатом с односторонней адгезией была в 1,3 раза меньше по сравнению со средней продолжительностью выполнения аналогичных операций со стандартным полипропиленовым имплантатом (Диаграмма 3).

В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 10 случаев (8,40% от числа выполненных эндовидеохирургических операций) развития интраоперационных осложнений (Диаграмма 4).

Все зарегистрированные интраоперационные осложнения были представлены случаями кровотечения из троакарных ран брюшной стенки, сосудов предбрюшинной клетчатки и при разделении спаек (Табл.5).

Диаграмма 3. Средняя продолжительность эндовидеохирургических герниопластик.

Диаграмма 4. Интраоперационные осложнения при эндовидеохирургических герниопластиках.

Таблица 5. Интраоперационные осложнения при выполнении эндовидеохирургических герниопластик.

№	Осложнения	Эндовидеохирургическая герниопластика	Всего:
		со стандартным имплантатом	с имплантатом с односторонней адгезией
1	Кровотечение из троакарных проколов	1 (0,84%)	2 (1,68%)	3 (2,52%)
2	Кровотечение из сосудов предбрюшинной клетчатки	4 (3,36%)	0	4 (3,36%)
3	Кровотечение при адгезиолизисе	2 (1,68%)	1 (0,84%)	3 (2,52%)
Всего:	7 (5,88%)	3 (2,52%)	10 (8,40%)

В трех случаях (2,52%) было зарегистрировано кровотечение из троакарных ран в конце операции - в одном случае (0,84%) при выполнении операций со стандартным имплантатом и в двух случаях (1,68%) - при операциях с имплантатом с односторонней адгезией.

Также в трех случаях возникло кровотечение при разделении спаек, в двух случаях (1,68%) при выполнении операций со стандартным имплантатом и в одном (0,84%) - при операциях с имплантатом с односторонней адгезией.

Представленные данные, по нашему мнению, не имеют достоверных различий.

Случаи кровотечения из сосудов предбрюшинной клетчатки (4 случая - 3,36%) были зарегистрированы только в группе операций со стандартным имплантатом, т.е. развитие данных осложнений связано не только с нарушением принципа прецизионности оперативной техники, но и с наличием в ходе выполнения этапа герниопластики необходимости создания предбрюшинного пространства для размещения имплантата.

Возникшие случаи интраоперационного кровотечения не повлияли на ход операций, гемостаз проводился по ходу выполнения операции с применением электрокоагуляции.

Полученные результаты свидетельствуют, что частота развития интраоперационных осложнений, при выполнении эндовидеохирургических герниопластик с имплантатом с односторонней адгезией в 2,3 раза меньше, чем при аналогичных операциях со стандартным имплантатом.

Случаев конверсии эндовидеохирургических герниопластик, как при применении стандартного полипропиленового имплантата, так и полипропиленового имплантата с односторонней адгезией, в нашем исследовании не было.

Таким образом, можно констатировать, что соблюдение принципа прецизионности оперативных манипуляций и этапности хода операции является основным условием технически успешного выполнения оперативного пособия.

В ходе исследования клинической эффективности герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах мы проводили сравнительный анализ по следующим показателям:

· количество послеоперационных осложнений;

· количество рецидивов заболевания;

· особенности послеоперационного периода;

· длительность стационарного лечения;

· сроки восстановления трудоспособности.

В послеоперационном периоде было зарегистрировано 23 случая осложнений (8,95%), из них 5 осложнений (1,95% от общего числа операций и 4, 20% от числа операций в группе) было зарегистрировано в I группе сравнения и 18 осложнений (соответственно 7,0% и 13,04%) - во II группе.

Характер зарегистрированных осложнений представлен в таблице 6.

Таблица 6. Характер осложнений в послеоперационном периоде.

№	Осложнения	Количество осложнений	Всего:
		I группа	II группа
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1	Воспалительного характера со стороны операционной раны	1	0,39	16	6,22	17	6,61
2	Ранняя спаечная кишечная непроходимость	4	1,56	2	0,78	6	2,34
Всего:	5	1,95	18	7,0	23	8,95

В наибольшем количестве случаев мы столкнулись с осложнениями воспалительного характера (образование в ближайшем послеоперационном периоде сером и гематом) со стороны операционной раны - 17 случаев (6,61% от общего числа операций), при том, что в группе пациентов, оперированных посредством лапароскопического оперативного доступа, данный вид осложнения (образование гематомы в подапоневротическом пространстве) был зарегистрирован всего в одном случае, в подгруппе пациентов, которым выполнялась эндовидеохирургическая герниопластика со стандартным имплантатом, т.е. в ходе операции формировалось предбрюшинное пространство для размещения имплантата.

В шести случаях (2,34% от общего числа операций) было диагностировано развитие ранней спаечной кишечной непроходимости.

Следует отметить, что 4 диагностированных случая данных осложнений в I группе были связаны с формированием раннего спаечного процесса в области расположения имплантата, при его неполной перитонизации, что было выявлено при выполнении диагностической лапароскопии с переходом на корригирующую операцию - лапароскопический адгезиолизис, ликвидация кишечной непроходимости.

Данный вид осложнений также был выявлен только в подгруппе пациентов, которым была выполнена эндовидеохирургическая герниопластика со стандартным имплантатом.

Следует отметить, что у пациентов, которым была выполнена эндовидеохирургическая герниопластика с имплантатом с односторонней адгезией случаев осложнений в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано не было.

Летальных исходов в нашем исследовании не было.

Полученные результаты подтверждают минимальную травматичность эндовидеохирургического подхода к выполнению герниопластик и демонстрируют снижение частоты развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в 3,6 раза по сравнению с аналогичными результатами у больных оперированных посредством лапаротомного оперативного доступа.

Применение имплантата с односторонней адгезией при выполнении герниопластики по поводу послеоперационных вентральных грыж позволяет избежать осложнений, связанных с развитием спаечного процесса индуцированного полипропиленовым материалом.

В раннем послеоперационном периоде нами была изучена субъективная оценка болевого синдрома пациентами в группах сравнения в покое и при кашлевой пробе - выраженность и длительность болевого синдрома, а также потребность больных в обезболивании; вид и кратность применяемых в послеоперационном периоде анальгетиков.

Выраженность болевого синдрома оценивали через 4, 8, 12, 24 и 48 часов после операции, по 10 балльной вербальной шкале.

Отсутствие боли оценивали как 1 балл, 2 - 3 балла - незначительная боль, 4 - 7 баллов - умеренная боль, 8 - 9 баллов - сильная, 10 баллов - очень сильная боль (Табл.7).

Таблица 7. Субъективная оценка болевого синдрома пациентами после герниопластик.

Время после операции	Средний показатель
	I группа	II группа
	Оценка в покое	Оценка при кашлевой пробе	Оценка в покое	Оценка при кашлевой пробе
4	4,8±1,34	5,2±1,12	7,2±1,48	8,8±1,11
8	4,5±1,29	5,1±1,09	6,8±0,63	8,2±1,03
12	3,1±0,62	4,2±1,07	6,9±1,78	8,0±1,41
24	2,4 ±1,09	3,0±0,91	5,3±1,57	6,7±1, 19
48	1,3±0,78	1,9±0,32	2,8±1,09	3,3±0,92

Как видно из приведенных результатов, субъективная оценка боли пациентами после эндовидеохирургических герниопластик значительно отличалась от аналогичных показателей после выполнения герниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа.

Учитывая степень выраженности и характер болевого синдрома все больные в I-ой группе получали инъекции ненаркотических анальгетиков, которые в первые сутки послеоперационного периода, в 100% случаях, вводились пациентам до 3-х раз в день, внутримышечно.

На вторые сутки послеоперационного периода состояние 14 пациентов I-ой группы (5,45% от общего числа больных и 11,76% от числа пациентов I группы) потребовало ненаркотического обезболивания до 3-х раз в сутки.

Инъекций наркотических анальгетиков не потребовалось ни одному больному.

Состояние пациентов и степень выраженности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, после герниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа во всех 138 случаях (53,70% от общего числа пациентов и 100% от числа пациентов в данной группе) потребовало наркотического обезболивания, двукратно, внутримышечно.

На вторые сутки послеоперационного периода - обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками, однократно, внутримышечно, на ночь, 23 пациентам (соответственно 8,95% и 16,67%) и дополнительно ненаркотическими анальгетиками до 3-х раз в сутки у всех пациентов данной группы сравнения. Таким образом, степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде в I группе сравнения была в среднем в 1,8 раза ниже, чем во II группе пациентов (Диаграмма 5).

Диаграмма 5. Колебания степени интенсивности болевого синдрома в группах сравнения.

После выполнения эндовидеохирургических герниопластик больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 8,12±2,49 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 10 до 31 часа, в среднем 19,23±5,37 часа.

При выполнении операций посредством лапаротомного оперативного доступа больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 13,52±5,04 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 15 до 42 часов, в среднем 29,03±9,48 часа.

Длительность стационарного лечения больных I-ой группы колебалась от 4 до 9 суток, в среднем 5,17±1,16 суток.

Во II-ей группе сроки стационарного лечения колебались от 7 до 12 суток, средний койко-день составил 9,02±1,21 суток.

Продолжительность временной нетрудоспособности изучалась путем опроса пациентов при контрольном осмотре. У пациентов, оперированных посредством лапароскопического оперативного доступа, продолжительность временной нетрудоспособности составила в среднем 14,05±4,11 дня, во II-ой группе - 21,09±2,21 дня.

Таким образом, полученные непосредственные результаты свидетельствуют, что эндовидеохирургические герниопластики обладают более высокими медико-социальными и экономическими показателями, сокращая количество койко-дней в среднем в 1,8 раза и ускоряя реабилитацию пациентов в среднем в 1,5 раза.

Основным показателем эффективности хирургического лечения является наличие стойкого положительного эффекта от проведенного лечения, т.е. отсутствие рецидивов образования грыж после выполнения герниопластики. В нашем исследовании было зафиксировано 7 случаев (2,72%) формирования рецидивов грыж, на сроках наблюдения за пациентами до 2-х лет. В 2-х случаях (0,78%) рецидивы грыж были зарегистрированы в I группе сравнения и в 5 случаях (1,94%) - во II группе пациентов.

Все пациенты с рецидивами грыж были подвергнуты повторному хирургическому лечению, в ходе которого были выявлены и проанализированы причины формирования рецидивов грыж.

В результате анализа причин формирования рецидивов мы выявили две основные группы ошибок, которые отнесли к техническим ошибкам в ходе выполнения оперативного пособия:

1. Недооценка размеров грыжевого дефекта в ходе операции, которая явилась причиной выбора имплантата несоответствующего, меньшего, размера, т.е. размеры имплантата превышали размеры грыжевого дефекта по периметру меньше чем на 5 см, что явилось причиной рецидива грыж.

2. Недостаточно надежная фиксация имплантата, что привело к его смещению и формированию рецидивной грыжи.

В 3 случаях (1,17%) мы столкнулись с первой группой причин формирования рецидивных грыж, в одном случае (0,39%) в группе пациентов оперированных посредством лапароскопического оперативного доступа и в 2-х случаях (0,78%) во II группе сравнения.

4 случая (1,55%) формирования рецидивных грыж были связаны с недостаточно надежной фиксацией имплантата, один случай (0,39%) был зарегистрирован в I группе сравнения и 3 случая (1,16%) - во II группе пациентов. Таким образом, частота развития рецидивов при применении эндовидеохирургического подхода к выполнению герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах позволяет снизить частоту формирования рецидивных грыж в среднем в 2,5 раза, что обусловлено, по нашему мнению, более высокой степенью прецизионности эндовидеохирургических манипуляций и более высокими требованиями к квалификационному уровню оперирующего хирурга. Анализ результатов (послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания) в группах сравнения позволил выявить более высокую степень клинической эффективности эндовидеохирургических герниопластик, в среднем в 1,13 раза, по сравнению с эффективностью применения лапаротомного оперативного доступа для выполнения герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах.

Таким образом, на основании анализа результатов проведенных исследований, мы можем констатировать, что эндовидеохирургические герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах обладают большей степенью клинической эффективности по сравнению с традиционными операциями, а также имеют ряд существенных медико-экономических и социальных преимуществ.

Выводы

1. Причинами рецидивов грыж при применении аллопластики являются технические ошибки в выборе имплантата несоответствующего размера и недостаточно надежной фиксации последнего.

2. Эндовидеохирургическая герниопластика методологически обоснована и эффективна при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж малых и средних размеров.

3. Применение эндовидеохирургического подхода для коррекции послеоперационных вентральных грыж позволяет снизить частоту развития осложнений в 3,6 раза, формирования рецидивных грыж в 2,5 раза; в 1,8 раза сокращает количество койко-дней и в 1,5 раза - продолжительность временной нетрудоспособности пациентов.

4. Использование имплантатов с односторонней адгезией обеспечивает упрощение оперативной техники эндовидеохирургической герниопластики, сокращает в 1,3 раза время выполнения операции и снижает частоту развития интраоперационных осложнений в 2,3 раза.

5. Эндовидеохирургическая герниопластика в 1,13 раза эффективнее операций, выполняемых посредством лапаротомного оперативного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к применению эндовидеохирургического способа коррекции послеоперационных вентральных грыж являются грыжи малых и средних размеров, при коротком (до 1 года) анамнезе грыженосительства.

2. Наиболее безопасной методикой наложения пневмоперитонеума для выполнения эндовидеохирургической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах является методика Hassen.

3. Первый троакар для оптической системы при эндовидеохирургической герниопластике должен вводиться на максимальном удалении от области расположения грыжевого дефекта - в зоне ...