Течение и исходы беременности у больных с нарушениями сердечного ритма.

Исследование уровня в-АРМ проведено у 30 беременных в Й группе, 32-х во ЙЙ-й и у всех пациенток ЙЙЙ группы. Выявились достоверные различия значений в-АРМ в исследуемых и контрольной группах. Максимальные цифры в-АРМ, превышающие нормальные показатели более чем в 2 раза, обнаружены у беременных с "идиопатическими" нарушениями сердечного ритма (45,9±3,8). Уровень в-АРМ этих больных был выше на 37,9% и на 31,4% соответственно по сравнению с Й и ЙЙЙ группами (р<0,05). У здоровых беременных значения в-АРМ определись выше нормального, но были достоверно ниже значений ЙЙ группы. Минимальные показатели обнаружены в группе беременных с органической патологией сердца.

Физиологическим уровнем в-АРМ является диапазон от 2,0 до 20,0 условных единиц [Стрюк Р.И., 2003]. Неоднократные исследования позволяют считать показатель в-АРМ, превышающий 40,0 условных единиц, гиперадренергическим состоянием. Двукратное по сравнению с нормой повышение в-АРМ отражает защитную десенситизацию адренорецепторов клеточных мембран от деструктивного влияния повторяющихся повышений уровня катехоламинов в крови [Стрюк В.Г., 2000].

Уровень в-АРМ может служить прогностическим фактором риска развития нарушений ритма сердца [Cox J. L., 1993]. Высокие цифры в-АРМ у пациенток ЙЙ группы свидетельствуют о повышенном напряжении САС, что и выражается в аритмии. В группе I аритмии, вероятно, связаны с имеющимся органическим поражением сердца, которое может сопровождаться ремоделированием миокарда (дилатация, гипертрофия) и симпатикотонией на ранней бессимптомной стадии сердечной недостаточности. Данные изменения способствуют электрической нестабильности миокарда и провоцируют НСР.

Наши результаты согласуются с ранее опубликованными данными о том, что гиперадренергический уровень в-АРМ может служить показателем "аритмогенной готовности" организма [Cox J. L., 1993; Стрюк Р.И., 2003]. Учитывая воспроизводимость таких результатов в различных исследованиях, определение уровня в-АРМ может быть использовано в качестве диагностического критерия, позволяющего улучшить этиологическое распознавание характера аритмии.

С помощью мониторирования ЭКГ по методу Холтера было обследовано 62 беременных в Й группе и 51 - во ЙЙ-й.

Распределение пациенток по градациям ЖЭС приведено в таблице 5.

В Й группе пациенток преобладали ЖЭС высоких градаций - 4-5 (61%), в то время как во 2-й группе в большинстве случаев имела место ЖЭС низких градаций - 0-2 (около 59%).

Показательно выглядели результаты исследования при выделении в отдельную группу беременных с пролапсом митрального клапана (ПМК) (таб.6).

У беременных с ПМК в отличие от остальных групп достоверно реже регистрировались НЖЭС, была выявлена только одна пациентка с общим количеством НЖЭС 1000/сут. Однако число ЖЭС было сравнимо с аналогичным показателем в группе "идиопатических" нарушений сердечного ритма.

Таблица 5 Распределение пациенток с аритмиями по классу желудочковых экстрасистол.

Таблица 6 Соотношение НЖЭС/ЖЭС в группах беременных с различной патологией.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с органической патологией сердца; ** - р<0,05 по сравнению с "идиопатическими" нарушениями ритма.

Традиционно ПМК без гемодинамически значимой клапанной недостаточности воспринимается как относительно доброкачественное заболевание, редко требующее постоянной поддерживающей терапии. На примере наших данных можно говорить о неправомерности такой позиции. Большое количество ЖЭС высоких градаций на фоне органической патологии сердца (к которой относится ПМК) способно оказать влияние на внутрисердечную гемодинамику и при наличии дополнительных факторов риска (дисэлектролитемия, инфекционный процесс, стресс и т.д.) спровоцировать потенциально злокачественные желудочковые нарушения ритма.

Оценка эффективности и безопасности бисопролола в лечении сложных нарушений сердечного ритма при беременности.

При первичном обследовании по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у всех обследованных зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия. Количество экстрасистол за сутки колебалось от 8 тысяч до 50 тысяч; у части пациенток (6 чел.) - с куплетами (от 13 до 80 за сутки) и триплетами (у 4 чел., количество триплетов - от 3 до 150 за сутки). У 5 женщин зарегистрированы пробежки желудочковой тахикардии (от 1 до 5 за сутки) с ЧСС от 156 до 229 в минуту. Данные нарушения ритма соответствовали III-IV классу по классификации B. Lawn и N. Wolff (1971). У большинства обследуемых (26 чел., 81,3%) аритмия появилась в период беременности, у остальных 6 чел. (18,7%) она была до беременности, но с увеличением срока гестации субъективная переносимость аритмии стала хуже.

У половины пациенток причиной аритмии явились органические или функциональные изменения ССС. Среди них зарегистрированы: корригированный ВПС (4 чел.), дилатационная кардиомиопатия (2 чел.), гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка (1 чел.), ПМК с регургитацией II ст. (6 чел.) и III степени (2 чел)., постмиокардитический кардиосклероз (1 чел.). У 16 женщин изменений со стороны ССС, щитовидной железы и биохимических параметров выявлено не было, и эти аритмии были расценены как идиопатические. Анализ величин в-АРМ выявил значительные колебания этого показателя у обследованных - от 25 до 85,5 усл. ед. (в среднем 39,1±2,8 усл. ед.). По условиям метода величины в-АРМ, превышающие 20 усл. ед., свидетельствуют о десенситизации адренорецепторов под действием повышенной концентрации эндогенных катехоламинов у лиц с высокой активностью САС [Nesbitt R. E. L., 1982]. Обнаруженные нами высокие значения в-АРМ согласуются с результатами других авторов, показавших, что гестационный период характеризуется высокой функциональной активностью САС [Mac Nab G., 1985; Дидина Н. М., 1986]. У части пациенток этот показатель значительно превышал средние физиологические нормы, а у 3-х женщин достигал 70 - 80,5 усл. ед. Такие величины в-АРМ регистрировались в группе пациенток с идиопатической экстрасистолией, что дало основание нам рассматривать выраженную гиперсимпатикотонию в качестве основного проаритмогенного фактора у этой категории больных.

По результатам лечения у 26 женщин отмечено значительное улучшение клинического состояния, которое проявилось достоверным снижением количества экстрасистол за сутки по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (таб.7). Важно подчеркнуть, что парные экстрасистолы - дуплеты и триплеты полностью исчезли у 4-х или уменьшились в среднем на 57% у 3-х пациенток по сравнению с исходным уровнем, не было зарегистрировано пробежек желудочковой тахикардии. Значительного снижения систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления мы не выявили.

Таблица 7 Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ у беременных на фоне лечения бисопрололом.

Примечание. * - различия показателей достоверны по сравнению с исходными данными (p<0,01).

Лечение бисопрололом оказалось неэффективным у 6 пациенток (3 из них с органической патологией ССС). У 1-й больной имела место гипертрофическая кардиомиопатия, у 2-х - ПМК с регургитацией III степени, у 3-х женщин диагностирована идиопатическая аритмия. Величины в-АРМ у всех 3-х пациенток превышали 70 усл. ед., в то время как в среднем по группе в-АРМ составил 39,1±2,8 усл. ед. Данные изменения свидетельствовали о выраженной десенситизации адренорецепторов, вследствие чего "точки приложения" для бисопролола на клеточной мембране отсутствовали. Аналогичные данные были получены в экспериментальных исследованиях [Стрюк В.Г., 2000].

Все женщины родили самостоятельно в сроки 39-40 недель беременности доношенным плодом с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте 8-9 баллов. Вес новорожденных был от 2300г (у пациентки с дилатационной кардиомиопатией) до 3200-4300 г. у всех остальных женщин.

Средняя продолжительность беременности в I группе составила 38,4 ± 0,88 нед., во II группе ("идиопатические" нарушения ритма сердца) - 38,8 ± 0,72 нед., у здоровых беременных 39,5 ± 0,93 недели.

Роды через естественные родовые пути произошли у 68 (60,2%) пациенток, оперативные роды путём кесарева сечения - у 45 (49,8%.) Во всех случаях родился один ребенок. Доношенными родились 98 (86,7%), недоношенными - 15 (13,3%) новорожденных.

Аномалии родовой деятельности (слабость и дискоординация) наблюдались у 22 (19,5%) беременных, несвоевременное излитие околоплодных вод - у 11 (9,7%), патологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде зарегистрирована в 5 случаях (4,5%), стремительные роды - в 3 (2,6%), преждевременные роды - в 6 (5,2%), травмы мягких тканей родовых путей - в 34 (30,1%) случаях.

Средняя масса новорожденных, родившихся у женщин Й и ЙЙ групп, составила 3062,6 ± 10,8 г; дети с массой тела менее 2500 г родились у 11 (8,9%) пациенток. Средняя длина составила 51,1+1,2 см. У здоровых беременных детей с массой ниже 2500 г не было.

Среди патологии у новорожденных Й группы преобладали хроническая внутриутробная гипоксия плода (9%), неврологическая симптоматика (13%) и синдром возбуждения (14%). В группе "идиопатических" нарушений ритма чаще встречались синдром возбуждения (11%) и хроническая внутриутробная гипоксия плода (12%). У младенцев, родившихся от практически здоровых матерей, вышеперечисленных изменений не выявлено.

Анализ состояния новорожденных по шкале Апгар (таб.8) на первой минуте после родов выявил достоверно более низкое значение показателя в группе детей, рожденных женщинами с органическим поражением сердца, по сравнению с новорожденными ЙЙ и ЙЙЙ групп. К концу пятой минуты ситуация не менялась - хуже всего адаптировались новорожденные от матерей Й группы.

Таблица 8 Сравнительная характеристика новорожденных по шкале Апгар.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с Й группой

У детей, рождённых от пациенток с органическим заболеванием сердца, отмечалось высокая частота патологии центральной нервной системы (33% случаев), причём в большей степени у беременных с -АРМ выше 20 усл. ед. (16 чел., 53,3%), и в меньшей степени при -АРМ до 20 усл. ед. (4 чел., 12,5%).

Состояние адренореактивности организма женщины повлияло на способ родоразрешения. При значении в-АРМ более 40 усл. ед. у беременных с нарушениями ритма сердца около 55% родов проводились путем кесарева сечения. В группе контроля независимо от показателей в-АРМ (которые превышали нормальные меньше чем в два раза) в преобладающем большинстве случаев (18 чел., 90%) использовалось консервативное родоразрешение.

Течение и исходы беременности у больных с артериальной гипертензией.

В исследуемых группах были выявлены признаки нарушения метаболизма. Это выражалось в достоверном по сравнению с контролем увеличении уровня общего холестерина (ХС) в группе ГАГ (р<0,05), и триглицеридов в группах ГБ (р<0,01), ГАГ (р<0,01) и САГ (р<0,05). Беременность рассматривается как физиологический метаболический синдром, при котором ХС обеспечивает необходимые процессы синтеза стероидов [Вольф М., 1976; Радзинский В.Е., 2001]. Однако в исследуемых группах наблюдался достоверный избыток ХС и его фракций (р<0,05).

У больных ГБ, САГ и ГАГ была достоверно зафиксирована избыточная масса тела (р<0,05) и ее стремление к промежуточному типу распределения жировой ткани (р<0,01 по сравнению с контролем).

В группе ГАГ выявлены тромбоцитопения, протеинемия, гиперферментемия (р<0,05 в сравнении с больными ГБ, САГ и группой контроля). Значение гематокрита в группе ГАГ было повышено (хоть и недостоверно) по сравнению с остальными больными.

Отдельно была изучена функция почек по данным анализа мочи по Зимницкому и параметрам суточной потери белка. Практически все параметры в группах ГБ, САГ и группе контроля, за исключением дневного диуреза, достоверно (р<0,05) отличались от показателей группы ГАГ, в которой был снижен минимальный и максимальный удельный вес мочи, а также повышен ночной диурез и суточная потеря белка.

Достоверные различия основных лабораторных показателей свидетельствовали о том, что гестоз в отличие от ГБ и САГ приводит к страданию печени, почек, нарушению липидного обмена и процессов коагуляции, то есть развитию полиорганной недостаточности.

Показатели функционального состояния эритроцитов были исследованы у 110 женщин в третьем триместре беременности (таб.9).

Показатели осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) у беременных с синдромом АГ достоверно не отличались от данных контрольной группы, однако в группе ГАГ этот показатель имел наибольшее значение. Анализ индивидуальных значений ОРЭ в группах наблюдения выявил их диапазон от 0,422 до 0,801 ед. опт. пл. в группе САГ, от 0,546 до 0, 873 ед. опт. пл. в группе ГБ и от 0,622 до 0,971 ед. опт. пл. в группе ГАГ, то есть тенденция к повышению показателей ОРЭ у больных ГАГ фиксировалась и в отношении разброса максимальных и минимальных значений.

Таблица 9 Показатели функционального состояния мембран эритроцитов у беременных с артериальной гипертензией.

Примечание: - различия достоверны при р0,05 при сравнении с группой ГАГ.

Механическая резистентность эритроцитов (МРЭ) у исследуемых больных колебалась в диапазоне от 0,007 до 0,035 ед. опт. пл. и составила в среднем 0,0150,001 ед. опт. пл. Данный показатель был достоверно выше (р0,05) у женщин группы ГАГ по сравнению с остальными пациентками. У беременных групп ГБ и САГ, страдающих АГ более 7 лет, показатели ОРЭ и МРЭ были выше на 23,7% и 25,4% соответственно по сравнению с другими пациентками.

Значения -АРМ фиксировались в диапазоне от 4,0 до 88,0 усл. ед. Исследование величины -АРМ выявило, что при ГАГ этот показатель был достоверно выше по сравнению с группой контроля (49,6+3,8 vs 28,7+4,1, р0,05).

При анализе значений СМАД были выявлены достоверные (р0,05) различия показателей среднесуточного САД и ДАД днём и ночью в исследуемых группах в сравнении с группой контроля. Между группами ГБ, САГ и ГАГ достоверных различий данных значений обнаружено не было.

У беременных с артериальной гипертензией данные индекса времени (ИВ) с высокой степенью достоверности (р<0,001) превышали контрольные значения. Тот же показатель у женщин с ГАГ был достоверно (р0,05) больше значений в других группах. Кроме того показатели вариабельности САД и ДАД (Вар. САД, Вар. ДАД) в исследуемых группах были достоверно (р0,05) выше в сравнении с данными группы контроля. Суточный индекс (СИ) САД в группе ГБ и СИ ДАД в группах ГБ и САГ был достоверно выше (р0,05) контрольных значений.

Изучая СИ более подробно, мы выявили выраженные нарушения суточного ритма в исследуемых группах: в группе ГБ в 61% случаев, в группе САГ - в 60%, в группе ГАГ - в 58,3% соответственно фиксировались варианты нарушения суточного ритма ("non dippers", "over dippers" или "night peakers").

Усугублял ситуацию достоверный (р<0,05) рост пульсового АД (ПАД) у больных ГБ, САГ и ГАГ в сравнении с контрольными показателями. В течение беременности мы отмечали значительные колебания ПАД от 43 мм рт. ст. до 93 мм рт. ст. Повышенные значения (выше 53 мм рт. ст.) этого показателя связывают с изменениями органов мишеней и повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений [Рогоза А.Н., 2004].

Влияние антигипертензивной терапии на изучаемые параметры.

Начальная суточная доза нифедипина GITS составила 30 мг, бисопролола - 2,5 мг в сутки. В последующем дозу препаратов корригировали в зависимости от уровня АД, добиваясь его снижения до цифр менее 140/90 мм рт. ст., но не менее 120/80 мм рт. ст. во избежание нарушения плодово-плацентарно-маточного кровотока. К концу срока наблюдения средняя суточная доза нифедипина GITS составила 35,46,3 мг, бисопролола - 3,10,2 мг. Большинство беременных (36 чел.) получали комбинированную антигипертензивную терапию.

До начала адекватной антигипертензивной терапии все показатели СМАД достоверно (р<0,05) отличались от контрольных. Через 3 недели терапии мы отметили положительную динамику. За исключением СИ и Вар. АД остальные значения достоверно изменились (р<0,05): уменьшились среднее АД, среднедневное и средненочное систолическое и диастолическое АД, ИВ САД, ИВ ДАД, пульсовое АД и ЧСС.

Важная роль в акушерстве отводится среднему АД. Если во II триместре беременности наблюдается повышение ср. АД более 85 мм рт. ст., то возникает вероятность развития у беременной преэклампсии [Рунихина Н.К., 2000]. В нашем исследовании у беременных до назначения терапии ср. АД составило 92,4 0,83 мм рт. ст, что значительно выше средних нормальных значений (80-95 мм рт. ст.), через 3 недели ср. АД достоверно (р<0,05) снизилось.

ИВ САД до лечения у 15 (68,2%) женщин был больше 30%, и в среднем составил в этой группе 53,5 2,7%, у 7 (31,8%) беременных ИВ был менее 30% и составил в среднем 14,2 0,23 %. После курсового лечения число женщин, имеющих индекс времени САД выше 30%, уменьшилось до 2 (9,1%) человек. У 20 (90,9%) женщин ИВ снизился ниже 30% и составил в среднем 5,9 0,1 %.

Анализ характера ночного АД показал, что до лечения у 7 (16,7%) женщин регистрировался тип "dippers", у 9 (21,4%) - "non dippers", у 1 (2,4%) - "over dippers", у 5 (11,9%) - "night peakers". На фоне проводимой терапии изменилось соотношение типов пациенток по степени ночного снижения АД: тип "dippers" зарегистрирован у 11 (26,2%) человек, тип "non dippers" - у 10 (23,8%), тип "over dippers" - 0%, тип "night peakers" - у 1 (2,4%) пациентки.

Антигипертензивная терапия повлияла на показатели функционального состояния клеточных мембран эритроцитов у беременных с ГБ. После курса антигипертензивной терапии достоверно снизился показатель ОРЭ (0,6960,014 vs 0,6680,017, р<0,05), приблизившись к значениям в контрольной группе, что свидетельствовало об улучшении функциональных свойств мембран.

Показатели адренореактивности у пациенток этой группы после лечения достоверно снизились (р<0,05), приблизившись по значениям к группе контроля. При первичном обследовании значения -АРМ в диапазоне до 20 усл. ед. встречались у 22,7% беременных, выше 20 усл. ед. - у 77,3% женщин. После адекватной терапии увеличилось число беременных с показателями -АРМ в рамках диапазона 20-40 усл. ед. до 63,6% человек, что соответствовало умеренно повышенной активности САС. Соответственно, уменьшилось число женщин с высокой активностью САС с 27,3% до 9,1% (р<0,01).

Переносимость препарата была оценена как хорошая или удовлетворительная, отказов от терапии не было.

Эндотелиальная дисфункция и плодово-плацентарно-маточный кровоток у беременных с гипертонической болезнью, возможности коррекции.

До назначения адекватной антигипертензивной терапии в исследуемых группах отмечалась достоверная по сравнению с контролем недостаточная дилатация плечевой артерии (ДПА) (4,3+1,4 vs 10,0+1,3, р<0,01, нормальные значения - 10% и более) и повышение уровня фактора Виллебранда (ФВил) (189,0+6,0 vs 76,0+5,0, р<0,001), что свидетельствовало в пользу выраженной эндотелиальной дисфункции (ЭД). Через 2 месяца на фоне лечения и нормализации АД наблюдалась достоверная динамика ФВил (189,0+6,0 vs 153,0+4,9, р<0,01) и ДПА (4,3+1,4 vs 8,4+1,1, р<0,05). Вероятно, из-за недолгого срока терапии и многофакторности ЭД мы не смогли достичь контрольных значений.

Отдельно было изучено состояние ППМК у беременных с различными степенями ГБ. Были обследованы 37 беременных с ГБ Йст., 24 женщины с ГБ ЙЙ ст., и 17 больных ГБ ЙЙЙ ст.

У беременных с ГБ ЙЙ и ЙЙЙ ст. значения индекса резистивности (ИР) достоверно (р<0,05) отличались от контрольных значений. По мере увеличения степени ГБ рос уровень ИР в сосудах матки и артериях пуповины (таб.10), различия были достоверными (р<0,05). Данные изменения могут расцениваться как признаки плацентарной недостаточности и предикторы развития гестоза [Агеева М.И., 2000; Akalin-Sel T., 1992].

Таблица 10 Состояние плодово-плацентарно-маточного кровотока у беременных в зависимости от степени гипертонической болезни.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с ГБ 1 ст. ** - р<0,05 по сравнению с контролем

До лечения ИР артерий пуповины достоверно отличался от контрольных показателей (0,73+0,03 vs 0,55+0,04, р<0,05). После 4 недель антигипертензивной терапии повторное исследование ППМК показало достоверное уменьшение ИР артерий пуповины (0,73+0,03 vs 0,64+0,02, р<0,05) при отсутствии динамики со стороны маточных артерий. Улучшение ППМК свидетельствует о необходимости контроля АД у беременных препаратами, влияющими на ОПСС.

У больных с ГБ нарушение ППМК связано с повышением ОПСС в артериальном русле. Этот механизм патогенеза обуславливает варианты антигипертензивной терапии, диктуя назначения препаратов, влияющих на ОПСС. Используемая в нашем исследовании комбинация бисопролола и нифедипина GITS, кроме влияния на системное АД беременных позитивно изменяли ППМК.

Исходы гестации у женщин с артериальной гипертензией.

Средняя продолжительность беременности составила в группе ГБ - 38,5 0,92 нед., САГ - 38,8 0,72 нед., ГАГ - 37,7 0,89 нед., в контрольной группе - 39,7 0,98 нед. Достоверных различий не обнаружено, но минимальный срок гестации выявлен в группе ГАГ.

Роды через естественные родовые пути произошли у 126 (51,6%) женщин, оперативные роды путём кесарева сечения (ОКС) - у 118 (48,4%). В 8 (3,3%) случаях беременность закончилась гибелью плода. Доношенными родились 201 (82,4%), недоношенными - 35 (14,3%) новорожденных.20 недоношенных родились у беременных с ХАГ, 15 - в группе ГАГ. За время наблюдения у 2 (0,8%) беременных с ГБ произошла отслойка нормально расположенной плаценты, у 4 (1,6%) пациенток с ГБ - антенатальная гибель плода в сроках 23-25 и 32 недели от прогрессирующей гипоксии. У 1 (0,4%) пациентки с САГ в 14 недель гестации сформировалась замершая беременность на фоне неконтролируемого высокого давления, с последующим прерыванием. У 1 (0,4%) беременной с САГ в ходе гестации в 26 нед. у плода внутриутробно выявлен синдром Дауна, с последующей стимуляцией родовой деятельности с согласия пациентки. У 1 (0,4%) беременной с ГАГ произошла смерть ребёнка на 2 сутки после рождения.

Анализируя исходы беременности, мы отметили, что наибольшее число родоразрешений путём ОКС было произведено у беременных с ГБ (57,1%) и ГАГ (58,3%). У беременных с САГ и группы контроля преобладало родоразрешение через естественные родовые пути (61,8% и 93,3% соответственно).

В 10 (4,1%) случаях ОКС была сделана в связи с несостоятельностью рубца на матке после предыдущих осложнённых родов. У 5 (2,0%) пациенток плановая ОКС была связана с дистрофией сетчатки и у 1 (0,4%) с аневризмой внутренней сонной артерии. В остальных случаях ОКС производилась вследствие тяжелого гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности, ухудшения состояния плода и неэффективности проводимой терапии.

При уровне -АРМ более 20 усл. ед. у беременных групп ГАГ и особенно ГБ преобладало родоразрешение путём ОКС (58,3% и 75,0% соответственно), а у беременных с САГ консервативное родоразрешение (59,3%). В группе контроля независимо от величин -АРМ преобладающим было консервативное родоразрешение (более 95%). Из 244 обследуемых женщин у 8 (3,3%) беременность закончилась гибелью плода, причём во всех случаях при -АРМ выше 20 усл. ед.

Средняя масса живых новорожденных, родившихся у 236 беременных, составила 3067,6 11,60 г, длина - 50,3 1,2 см. Достоверных различий росто-весовых показателей в исследуемых группах не обнаружено, но масса детей менее 2500 г чаще фиксировалась у больных ГАГ (33,3%) (р<0,01 по сравнению с группой контроля) и ГБ (8,3%). У беременных с САГ и из группы контроля детей с низкой массой тела не было.

Сравнительный анализ состояния новорожденных по шкале Апгар на первой минуте выявил достоверно (р<0,01) более низкую по сравнению с контролем оценку в исследуемых группах. Достоверно минимальные значения (р<0,05) обнаружены в группе ГАГ по сравнению с больными САГ. Согласно полученным результатам, к концу пятой минуты хуже адаптируются новорожденные от матерей с ГАГ. При этом состояние детей в исследуемых группах все еще достоверно (р<0,01) отличалось от группы контроля. Данные представлены в таб.11.

Таблица 11 Оценка новорожденных по шкале Апгар.

Примечание: * - р<0,01 по сравнению с контролем; ** р<0,05 по сравнению с ГАГ

Среди патологических состояний новорожденных преимущественно наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), особенно в группе ГАГ (р<0,01 vs ГБ и СГ, р<0,001 vs контроль). В этой же группе чаще встречались гипотрофия плода (р<0,05 vs ГБ и САГ, р<0,001 vs контроль) и неврологическая симптоматика у новорожденных.

У женщин с -АРМ >50 усл. ед. (63 пациентки с ГБ, САГ и ГАГ) достоверно чаще (р<0,05) рождались дети с поражением центральной нервной системы (25,8%). Если уровень -АРМ был до 20 усл. ед. (51 больная ГБ и САГ) поражение ЦНС у новорожденных выявлялось в 7 случаях (13,7%).

Кроме уровня -АРМ на состояние здоровья детей влияли некоторые другие параметры обмена и гемодинамики женщин с АГ. Для выявления этих связей был проведен корреляционный анализ между изучаемыми показателями и состоянием детей ниже 8 баллов по шкале Апгар на 5 минуте после родов.

В группе ГБ выявлена прямая сильная связь (r=0,703) между уровнем фактора Виллебранда (ФВил) >90 % и сниженной балльной оценкой новорожденных (р<0,03). Между ИВ ДАД >25 %, ОПСС >1350 дин х с х см - ⁵ и состоянием детей обнаружена прямая связь средней силы (r=0,436, р<0,05 и r=0,642, р<0,01, соответственно). В группе ГАГ зафиксирована прямая сильная связь между оценкой детей ниже 8 баллов и значениями ИВ ДАД и ОПСС (r=0,712, р<0,001 и r=0,514, р<0,002 соответственно).

Нагрузка давлением, оцениваемая по ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический ("безопасный") уровень. Высокое ОПСС является признаком гипокинетического варианта гемодинамики, который отражает недостаточный прирост объёма циркулирующей крови. Повышение ОПСС является неблагоприятным прогностическим признаком развития гестоза и ФПН [Стрижаков А.Н., 1989]. Суммарное воздействие длительной гипертензии и нарушений периферического кровообращения могут способствовать нарушению плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК) и уменьшению частоты рождения здоровых детей у женщин с ГБ и ГАГ.

ФВил является вазопрессором, синтезируемым эндотелием. Повышение уровня этого фактора свидетельствует об эндотелиальном повреждении, что часто встречается у больных с артериальной гипертензией [Грановская Т.Н., 1984; Милованов А.И., 1999; Мартынов А.И., 2005]. То есть, ФВил вносит свой вклад в нарушение ППМК.

Таблица 12 Алгоритм ведения беременности и родов и профилактика перинатальных исходов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Примечание: ПОМ - поражение органов-мишеней, СМАД - суточный мониторинг АД, ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация, ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов, МРЭ - механическая резистентность эритроцитов, в-АРМ - в-адренореактивность мембран, Эхо-КГ - эхокардиография, ФВ - фактор Виллебранда, ППМК - плодово-плацентарно-маточный кровоток, ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка, БАБ - в-адреноблокаторы, БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов, ХМ ЭКГ - холтеровский мониторинг ЭКГ, ЭХО-КГ - эхокардиография, АД - артериальное давление, СН - сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, НСР - нарушения сердечного ритма, ОКС - операция кесарева сечения, ВИЭ - вторичный инфекционный эндокардит, ДЛА - давление в легочной артерии, ЛП - левое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, ЖЭС - желудочковая экстрасистолия, НСР - нарушения сердечного ритма, ГМЛЖ - гипертрофия миокарда ЛЖ, РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы, ФГ - фибриноген. Полужирным курсивом выделены предикторы плохого прогноза течения гестации и ее исходов, требующие профилактических мер.

Выводы

1. По результатам анкетирования врачей ЛПУ г. Хабаровска и Хабаровского края установлено, что ј врачей диагностируют АГ во время беременности при уровне АД более 120/80 мм рт. ст., недостаточно ориентированы в вопросах рациональной фармакотерапии АГ, аритмий и сердечной недостаточности, клинических проявлений и адекватной терапии гестоза, а также не владеют критериями степеней риска сердечно-сосудистой патологии для матери и плода, что приводит к необоснованному запрещению беременности или ее прерыванию на ранних сроках.

2. У беременных с корригированными врожденными пороками сердца изменения внутрисердечной гемодинамики на различных этапах гестации соответствуют физиологическим и связаны с процессами адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности.

3. У пациенток с некорригированными врожденными пороками сердца с признаками сердечной недостаточности и давлением в легочной артерии на верхней границе нормы с малых сроков беременности в период максимальной гемодинамической нагрузки (28-32 нед.) наступает декомпенсация, что проявляется дилатацией полостей сердца, компенсаторной гипертрофией миокарда левого желудочка, повышением давления в легочной артерии до 30 мм рт. ст., нарастанием сердечной недостаточности.

4. У беременных с декомпенсированными врожденными пороками сердца в сроки 28-32 нед. выявляются признаки хронического ДВС-синдрома: увеличивается уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов до 17,6+1,8 мкг/мл, количество фибриногена до 3,82+0,3 г/л, агрегация тромбоцитов до 68,3+3,01 сек, значения фактора Виллебранда до 167,3+4,7%.

5. У пациенток с ревматическими пороками сердца, перенесших баллонную вальвулопластику, в сроки беременности 34-36 нед. развивается умеренная легочная гипертензия (давление в легочной артерии до 50, 3 мм рт. ст.), растет конечный диастолический размер левого желудочка с 46 мм в начале беременности до 59 мм, увеличиваются размеры правого предсердия с 30,2 мм до 41,4 мм и появляются признаки левожелудочковой недостаточности, что требует адекватной терапии, при неэффективности которой рекомендуется досрочное родоразрешение.

6. При проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру у беременных с "идиопатической" аритмией выявлено преобладание желудочковых экстрасистол; наджелудочковые экстрасистолы и нарушения сердечного ритма, соответствующие III-IV ФК по классификации Лауна, достоверно чаще регистрировались у пациенток с органической патологией сердца.

7. В группе пациенток с "идиопатическими" нарушениями сердечного ритма выявляется выраженная гиперсимпатикотония, что проявляется максимальными значениями показателя в-АРМ, превышающего в среднем 45 усл. ед., в то время как в группах пациенток с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и практически здоровых женщин в-АРМ был достоверно ниже, составив в среднем 35 усл. ед. Терапия бисопрололом приводит к нормализации сердечного ритма у пациенток с величинами в-АРМ до 40 усл. ед.

8. В группе пациенток с артериальной гипертонией прогностически неблагоприятными факторами течения беременности и перинатальных исходов были: патологические типы суточного профиля артериального давления - "non-dipper" и "night-peaker", выраженная гиперсимпатикотония (в-АРМ более 50 усл. ед.), сниженная механическая и осмотическая резистентность эритроцитов, значения фактора Виллебранда, превышающий 90%. У женщин с врожденными и приобретенными пороками сердца неблагоприятными предикторами являлись: легочная гипертензия (давление заклинивания легочной артерии 30-50 мм рт. ст.), дилатация камер сердца, нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, гиперсимпатикотония (в-АРМ >50 усл. ед.), признаки хронического ДВС-синдрома (уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов до 17,6 мкг/мл, фибриноген до 3,82 г/л, фактор Виллебранда до 167,3%), нарушение плодово-плацентарно-маточного кровотока (увеличение систоло-диастолического отношения). У беременных с нарушениями сердечного ритма на течение гестации и перинатальные исходы негативно влияли: наличие желудочковой экстрасистолии ЙЙЙ-V градации по Лауну, "идиопатические" нарушения сердечного ритма, гиперсимпатикотония (в-АРМ >50 усл. ед.).

9. У пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отмечается нарушение плодово-плацентарно-маточного кровотока. Включение в комплексную терапию этих пациенток хофитола способствует улучшению метаболических показателей и кровообращения в системе "мать-плацента-плод".

10. Рациональная фармакотерапия комбинацией бисопролола с нифедипином GITS беременных с гипертонической болезнью II ст. способствует наряду с нормализацией АД, повышению резистентности эритроцитов, уменьшению чрезмерной гиперсимпатикотонии, улучшению эндотелий-зависимой вазодилатации и снижению уровня фактора Виллебранда.

11. У 10% беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы сроки родоразрешения были преждевременными: средний срок гестации при врожденных пороках сердца составил 36,9+3,1 нед., гестационной артериальной гипертензии - 37,7+0,8 нед., при нарушениях сердечного ритма - 38,4 ± 0,88 нед. У женщин с АГ в 1,6% случаях отмечалась антенатальная гибель плода в сроки 23-25 и 32 нед. Роды через естественные родовые пути произошли у 87,8% больных с врожденными пороками сердца, 62,5% беременных с приобретенными пороками сердца, 45,8% пациенток с артериальной гипертензией, 60,2% женщин с нарушениями сердечного ритма. В остальных случаях роды были путем операции кесарева сечения.

12. У пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы росто-весовые показатели и оценка по шкале Апгар на 5 мин. новорожденных были достоверно сниженными по сравнению с группой новорожденных от практически здоровых женщин. Средние показатели новорожденных у женщин с некорригированными врожденными пороками сердца с НКIIА ст. и легочной гипертензией составили: вес - 2,32+0,28 г, рост - 46,6+1,3 см; у беременных с корригированными врожденными пороками сердца: вес - 3,21+0,33 г, рост - 50,7+1,4 см; у пациенток с корригированными приобретенными пороками сердца: вес - 3,32+0,08 г; у больных с некоригированными приобретенными пороками сердца при НК IIА ст. и легочной гипертензией - 2,62+0,09 г; у пациенток с нарушениями сердечного ритма: вес - 3062,6 ± 10,8 г, рост - 51,1+1,2 см; с артериальной гипертензией: вес - 3067,6 11,60 г, рост - 50,3 1,2 см. (вес менее 2500 г чаще фиксировался у больных ГАГ).

13. К моменту выписки из роддома с диагнозом "здоров" выписано около 1/3 новорожденных (32,7%). У пациенток с врожденными пороками сердца родились дети с тождественной патологией (17% случаев) и врожденными пороками развития (5,5% случаев). В среднем у 40% новорожденных выявлены изменения центральной нервной системы в виде синдрома угнетения, синдрома торможения, вегето-висцеральной дисфункции.

Практические рекомендации

1. Для врачей амбулаторно-поликлинического звена, работающих с беременными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо на этапе предгравидарной подготовки и при постановке пациентки на учет по беременности использовать разработанный комплекс лабораторно-инструментальных и клинических методов обследования: эхокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца, оценку состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза; суточное мониторирование АД для выявления гипертензивных состояний и оценки эффективности терапии; мониторирование ЭКГ по Холтеру для обнаружения сложных нарушений сердечного ритма как у пациенток с органической патологией, так и с "идиопатической" аритмией.

2. Пациентки с врожденными и приобретенными пороками сердца с признаками сердечной недостаточности и легочной гипертензии на малых сроках беременности нуждаются в тщательном мониторинге клинического состояния, внутрисердечной и периферической гемодинамики, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и адренореактивности организма для ранней коррекции выявленных патологических нарушений в случае пролонгирования беременности с целью улучшения перинатальных исходов, уменьшения осложнений со стороны плода и новорожденного.

3. В программу скрининга предгравидарной подготовки и на этапе постановки женщины на учет в женской консультации, целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине в-АРМ. Пациентки с выраженной гиперсимпатикотонией (в-АРМ более 50 усл. ед.) входят в группу риска развития осложнений гестационного периода, родов и патологии новорожденных. Данный метод также может быть использован для индивидуального подбора и оценки эффективности антиаритмической и антигипертензивной терапии у беременных со сложными нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией.

4. При наличии сложных нарушений сердечного ритма, проявляющихся гемодинамической нестабильностью, плохой субъективной переносимостью при уровне показателя адренореактивности (в-АРМ до 40 усл. ед.) препаратом выбора может быть высококардиоселективный бета-адреноблокатор бисопролол. Комбинированная терапия бисопрололом с нифекардом GЙTS рекомендуется беременным с гипертонической болезнью 2 ст., резистентных к метилдопе в максимальной суточной дозе. В программу лечения беременных с кардиоваскулярной патологией целесообразно включать препараты, обладающие гепатопротективным, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом, что способствует улучшению плодово-плацентарно-маточного кровотока, профилактике синдрома задержки внутриутробного развития плода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бухонкина Ю.М. Течение беременности у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы: современное состояние проблемы, системное ведение и медикаментозное лечение на различных этапах. Материалы VІІ и VІІІ краевых конференций молодых ученых и аспирантов (медицинские науки). Хабаровск, ДВГМУ, Росздрав, 2006. С.11-20.

2. Бухонкина Ю.М., Лукьянчикова В.Ф., Зайцева Т.В. Артериальная гипертензия у беременных: эффективность лечения, влияние на отдельные звенья патогенеза. "Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога." Сб. науч. трудов. Всероссийская научно-практическая конференция. Москва, 1-2 марта, 2006. С.30-31.

3. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Полухина Е.В., Авилова А.А., Попова Т.В., Канина Л.Ю. Влияние в-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов на эндотелиальную дисфункцию у беременных с артериальной гипертонией. "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения". Сб. науч. трудов. V международный конгресс. Хабаровск, 25-29 сентября, 2006. С.54-57.

4. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Полухина Е.В., Серикова Н.И., Агеева Н.В. Особенности течения и исходов гестации у беременных с артериальной гипертензией: современное состояние проблемы, системное ведение, влияние медикаментозного лечения на механизмы патогенеза. Здравоохранение Дальнего востока, 2007, №6, с.43-46.

5. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Васильева А.В. Врожденные пороки сердца и беременность: современное состояние проблемы, системное ведение на различных этапах. Здравоохранение Дальнего востока, 2007, №6, с.62-65.

6. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М., Павлова Л.Н. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология, 2008, №4, с.29-33.

7. Бухонкина Ю.М., Лойфман В.М., Букатова И.Ф., Калагина З.В., Тишина И.В., Головин В.Е. Особенности течения гестации и перинатальные исходы у женщин с артериальной гипертонией. Здравоохранение Дальнего востока, 2008, №4, с.118-120.

8. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Брыткова Я.В., Шоикиемова Д.У. Особенности клиники, течения гестации и родов у беременных с нарушениями сердечного ритма. Сборник науч. трудов. ЙЙЙ Национальный конгресс терапевтов. Москва, 5-7 ноября, 2008 г. С.230.

9. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Шоикиемова Д.У. Исходы беременности и родов у женщин с нарушениями сердечного ритма в зависимости от состояния симпатико-адреналовой системы. Сборник науч. трудов. ЙЙЙ Национальный конгресс терапевтов. Москва, 5-7 ноября, 2008 г. С.34.

10. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И., Чижова Г.В., Лукьянчикова В.Ф. Изменение плодово-плацентарно-маточного кровотока у беременных с артериальной гипертензией, варианты коррекции. Сборник науч. трудов. ЙЙЙ Национальный конгресс терапевтов. Москва, 5-7 ноября, 2008 г. С.34-35.

11. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Лойфман В.М., Лукьянчикова В.Ф. Особенности течения гестации и родов у женщин с корригированными и некорригированными врожденными пороками сердца. Сборник науч. трудов. ЙЙЙ Национальный конгресс терапевтов. Москва, 5-7 ноября, 2008 г. С.231.

12. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М., Шоикиемова Д.У., Павлова Л.Н. Бисопролол в лечении сложных нарушений сердечного ритма при беременности. Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2008, № 1, с.42-46.

13. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Шоикиемова Д.У. Возможные причины и характер нарушений сердечного ритма при беременности. Проблемы женского здоровья, 2008, №2 (3), с.37-41.

14. Стрюк Р.И., Заббарова И.М., Бухонкина Ю.М., Зеликович И.Ю. Влияние хофитола на метаболические процессы и маточно-плодово-плацентарный кровоток у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008, №2, с.70-73.

15. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В. Тактика ведения беременности и родов у женщин с врожденными и приобретенными пороками сердца. Здравоохранение Дальнего востока, 2008, №6, с.74-78.

16. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Космачева А.В., Суэтова О.А. Актуальность проблемы гипертонической болезни у беременных - данные анкетирования врачей ЛПУ г. Хабаровска. Здравоохранение Дальнего востока, 2009, №1, с.31-34.

17. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Лойфман В.М., Лукьянчикова В.Ф., Букатова И.Ф., Калагина З.В., Тишина И.В., Головин В.Е., Золотухин П.Ю., Зайцева Т.В., Калашникова Е.В., Бережная Л.Г. Пороки сердца и беременность - актуальность проблемы, данные анкетирования врачей ЛПУ г. Хабаровска. Здравоохранение Дальнего востока, 2009, №2, с.32-39.

18. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. Адренореактивность организма как прогностический фактор, определяющий течение гестационного периода у женщин с артериальной гипертензией. Сборник науч. трудов. Российский национальный конгресс кардиологов, Москва, 6-8 октября 2009. С.347.

19. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И., Чижова Г.В., Немировский В.Б. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с врожденным пороком сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009, №8, с.44-48.

20. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Сокова Е.А., Немировский В.Б., Космачева А.В., Суэтова О.А. Фармакотерапия и анализ течения беременности и перинатальных исходов у женщин с артериальной гипертонией. Кардиология. 2009, №12, с.29-32.

21. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И., Травникова Н.Л., Волкова Т.М., Шибаева Л.В., Паввлова Л.Н., Немировский В.Б. Состояние гемодинамики у беременных с врожденными пороками сердца. Сборник научных трудов (юбилейный). Департамент здравоохранения г. Москва, городская клиническая больница №67.2009. С.94-99.

22. Yulia Bukhonkina, Raisa Stryuk. Ultrasound changes in pregnant women with congenital and acquired heart defects in the third trimester of gestation. (Эхокардиографические изменения у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца в III триместре гестации) First International Congress on Cardiac Problems in Pregnancy. Hilton Valencia, Spain.25-28 February, 2010. Р.101.