Минимально инвазивная хирургия в комплексном лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения (шкала исходов Глазго)

В 3 группе тяжелая инвалидизация отмечалась в 29,7% наблюдений, что было в 1,5 больше, чем в 1 группе. На наш взгляд, это было связано с тем что, минимально инвазивная техника позволяет спасти большее число больных за счет малоинвазивности вмешательства и снижения продолжительности операции, приводя при этом закономерно к повышению числа больных с грубой инвалидизацией.

Анализ результатов лечения показал, что применение открытой краниотомии оправдано было в случаях нарастания дислокационного синдрома, когда необходима была экстренная декомпрессия, как элемент реанимационного пособия. В остальных случаях исходы в этой группе были хуже, чем в остальных. Применение эндоскопии было наиболее эффективно у пациентов с гематомами лобарной, латеральной и смешанной локализации объемом не более 40-60 смі. Применение эндоскопии оказалось неэффективным у больных, поступивших в сопоре и коме.

Применение наружнего вентрикулярного дренирования было наиболее эффективно у больных с медиальными и смешанными гематомами объемом не более 40 смі, в том числе сопровождавшихся прорывом крови в желудочки мозга. Метод пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом оказывается эффективним у больных с объемом гематом до 30-40 смі при смещении не более 5 мм и отсутствии признаков латеральной дислокации.

Минимально инвазивные операции с использованием воронкообразной канюли были предпочтительнее у больных в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, у которых сознания оценивалось как ясное, оглушение и сопор. В декомпенсированном состоянии, чье сознание оценивалось как умеренная кома, показатели летальности у больных 3 и 1 групп достоверно не отличался. Метод с использованием канюли позволил отказаться от открытых операций у большинства больных с латеральными и смешанными гематомами и позволил улучшить исходы заболевания.

Тактика хирургического лечения гипертонических внутримозговых гематом

На основании полученных данных предложена следующая тактика хирургического лечения больных с гипертоническими внутримозговыми гематомами (рис. 5,6,7).

Больные с нарушением сознания до умеренной комы, при объеме гематомы более 90 смі и с выраженными признаками дислокации должны быть оперированы открытым способом.

Применение эндоскопической техники целесообразно при гематомах латеральной и смешанной локализации с объемом не более 40-60 смі и нарушением сознания не ниже оглушения.

У больных с гематомами медиальной и смешанной локализации с объемом не более 40 смі, в том числе с прорывом крови в желудочки мозга и признаками острой окклюзионной гидроцефалии, эффективно применение закрытого вентрикулярного дренажа в сочетании с фибринолизом, при условии нарушения сознания не ниже сопора.

Применение метода пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом целесообразно при гематомах различной локализации, в том числе сопровождающимися прорывом крови в желудочки мозга при объеме не более 40 смі, нарушением сознания не ниже оглушения и отсутствием выраженных признаков дислокации мозга.

Рис. 5. Показания к открытым вмешательствам

Рис. 6. Показания к НВД и пункционной аспирации с применением локального фибринолиза

Рис. 7. Показания к минимально инвазивному методу с применением воронкообразной канюли

Больные с гематомами латеральной, смешанной и лобарной локализации и объемом более 40 смі могут быть оперированы минимально инвазивным способом с использованием воронкообразной канюли.

Консервативное лечение больных с внутримозговыми кровоизлияниями

Анализ клинико-неврологических параметров у больных консервативной группы показал, что основной контингент составили больные в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, 88,8% наблюдений.

Наибольшее число кровоизлияний пришлось на людей в возрасте 51-70 лет, 114 человек, что составило 71,3%. Госпитализация больных наиболее высока была в течение первых 1 суток после инсульта - 128 (80%) случаев, на 2-3 сутки - 23 (14,4%), свыше 3-х суток - 9 (5,6%) случаев.

Для больных в компенсированном состоянии средний балл по шкале Orgogozo составил 52,0±17,1 балла, в субкомпенсированном - 32,5±14,2 балла, в декомпенсированном - 20,0±10,9 балла.

В компенсированном состоянии средний объем гематомы составил 17,2±11,6 смі, в субкомпенсированном состоянии - 37,1±26,9смі, в декомпенсированном состоянии - 70±27,9 смі.

ВЖК выявлено у 67 из 160 больных, что составило 41,9%. В компенсированном состоянии ВЖК имело место лишь в 16,1% (13 больных) наблюдений, в субкомпенсированном - в 64,2% (43 больных), в декомпенсированном - в 91,7% (11 больных).

В компенсированном состоянии смещение срединных структур головного мозга составило 1,0±1,2 мм, в субкомпенсированном - 4,2±3,9 мм, в декомпенсированном - 7,8±5,6 мм.

Сравнительный анализ показал, что по возрасту контрольная и исследуемая группы не отличались друг от друга и основной контингент больных были люди в возрасте 51-70 лет. По половому признаку в группах преобладали лица мужского пола.

В компенсированном состоянии в контрольной группе было 56,3% наблюдений, в исследуемой - 43,9%, в субкомпенсированном в контрольной группе - 35,6%, в исследуемой - 49,3%, в декомпенсированном в контрольной группе - 8,1%, в исследуемой - 6,8%.

Больных, поступивших в ясном сознании, в контрольной группе было 17 (19,5%) человек, в основной - 12 (16,4%); в оглушении в контрольной было 50 (57,5%), в основной - 41 (56,2%); в сопоре в контрольной было 13 (14,9%), в основной - 15 (20,6%); в умеренной коме в контрольной было 7 (8,1%), в основной - 5 (6,8%).

С медиальными гематомами в контрольной группе было 40,3% наблюдений, в основной - 53,5%, с латеральными в контрольной - 35,6%, в основной - 24,7%, со смешанными в контрольной - 14,9% больных, в основной - 10,9%, с лобарными в контрольной - 9,2%, в основной - 10,9%.

Распределение больных по объему кровоизлияния показало, что большая часть больных имела объем гематомы до 40 смі, в контрольной группе в 80,5% случаях, в исследуемой - в 73,2%.

Признаки латеральной дислокации мозга отсутствовали или были минимально выражены в 75,8% наблюдений в контрольной группе, и в 75,4% наблюдений в исследуемой.

Среди больных контрольной группы признаки ООГ отсутствовали в 27,6% наблюдений, в исследуемой - в 24,7%, с 1 степенью ООГ в контрольной группе было 34,5%, в основной - 23,3%, со 2 и 3 степенью ООГ в контрольной было 37,9%, в основной - 52% наблюдений.

У большинства больных при поступлении имелся повышенный уровень общего холестерина и его атерогенной фракции ХС ЛПНП. Так у больных контрольной группы эти нарушения выявлены в 75% случаях, у больных основной группы - в 72,7%. Уровень ХС ЛПВН был понижен. Как показало исследование, уровень холестерина и его фракций не зависел от тяжести состояния и локализации кровоизлияния (р>0,05).

Результаты исследования показали, что при гипертонических внутримозговых кровоизлияниях имело место нарушение функционального состояния эндотелия сосудов. Так, у больных двух групп в остром периоде кровоизлияния отмечено снижение ЭЗВД плечевой артерии на 20-25% и повышение уровня ДЦЭ в периферической крови, более чем в два раза.

Сравнительная характеристика больных контрольной и исследуемой групп показала, что по основным признакам, характеризующим тяжесть состояния, группы были одинаковы. Это позволило сделать вывод о сопоставимости групп и отсутствии различий между ними.

По шкале исходов Глазго в группе консервативного лечения получены следующие результаты: хорошее восстановление было у 14 (8,8%) больных, умеренная инвалидизация - у 55 (34,4%), тяжелая инвалидизация - у 30 (18,7%) больных, смертельный исход - в 61 (38,1%) случае. По шкале Rankin 1 степень инвалидности наблюдалась в 8,1% случаев, 2 степень - в 18,2%, 3 степень - в 45,4%, 4 степень - в 27,3%, 5 степень - в 1% случаев.

Тяжесть состояния оказала выраженное влияние на исходы заболевания. По мере углубления нарушения сознания отмечалось повышение летальности. Так, среди больных, поступивших в ясном сознании, летальность составила 13,8% , в оглушении - 28,5%, в сопоре - 71,4%, в умеренной коме - 91,7%. Также отмечалось увеличение числа наблюдений с глубокой инвалидизацией: так среди больных, поступивших в ясном сознании и оглушении глубокая инвалидизация отмечалась в 8,3% случаев, в сопоре и коме - 25%.

Локализация кровоизлияния определенным образом повлияла на исходы заболевания. Наиболее высокая летальность отмечалась у больных со смешанными кровоизлияниями, в 71,4% наблюдений, и латеральными, 48,9%. Следует отметить, что при этих локализациях гематом не было больных с хорошим восстановлением. С медиальными гематомами летальность была 28,4%, с лобарными кровоизлияниями - 6,3%, Самое полное восстановление нарушенных функций головного мозга было у больных с лобарными гематомами, у которых хорошее восстановление наблюдалось в 37,5% наблюдений.

Наибольшее влияние на исходы заболевания оказал объем кровоизлияния. Летальность с объемом кровоизлияния менее 20 смі составила 19,5%, с объемом 21-40 смі - 44,4%, с объемом 41-60 смі - 56,1%, с объемом 61-90 смі - 90%, свыше 90 смі - 100%. Как показало исследование, при консервативном лечении объем кровоизлияния свыше 60 смі является прогностически неблагоприятным. Из 14 больных умерли 13, оставшийся в живых 1 больной нуждался в полном уходе и зависел от медперсонала. Хорошее восстановление функций головного мозга отмечалось лишь у больных с объемом кровоизлияния до 20 смі, 12,9% случаев и с объемом 21-40 смі, 7,5% случаев.

На фоне ВЖК летальность была 65,7%, без ВЖК - 18,3% (р<0,05). Наибольшее влияние на летальность оказала степень ВЖК. Так, при первой степени ВЖК летальность составила 45,5%, при второй степени ВЖК - 70,3%, при третьей степени ВЖК - 100%.

Наличие смещения срединных структур головного мозга также влияло на исходы заболевания, при этом с увеличением смещения повышалась летальность. Без смещения срединных структур головного мозга летальность была 21,4%, со смещением 1-4 мм - 34,4%, со смещением 5-10 мм - 73,3%, свыше 10 мм - 100%. Следует отметить, что хорошее восстановление отмечалось только у больных со смещением срединных структур мозга не более 5 мм - в 11,6% случаях.

Наличие ООГ определенным образом влияло на исходы заболевания. У больных без признаков гидроцефалии и с первой степенью гидроцефалии хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 60% случаев, летальность составила 17,9%. У больных со второй и третью степенью ООГ хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 21,1% случаев, летальность составила 63,4%.

Таким образом, наибольшее влияние на исходы заболевания у больных группы консервативного лечения оказали тяжесть состояния при поступлении, объем кровоизлияния, выраженность внутрижелудочкового кровоизлияния и выраженность латеральной дислокации. Несколько в меньшей степени влияние на исход оказали локализация, возраст и степень гидроцефалии.

Для оценки эффективности проводимого консервативного лечения мы провели сравнительный анализ исходов у больных двух групп в зависимости от наиболее важных признаков, характеризующих тяжесть состояния.

Сравнительный анализ летальности между группами по полу особых различий не выявил, между тем в двух группах летальность среди мужчин была несколько выше (р>0,05).

Летальность в возрасте 41-50 лет в контрольной группе составила 30%, в основной - 11,1%, в возрасте 51-60 лет в контрольной - 39,4%, в основной - 40,8%, в возрасте 61-70 лет в контрольной - 24,1%, в основной - 32%, свыше 70 лет в контрольной - 73,4%, в основной - 58,4%. Как видно, в группе с применением симвастатина отмечалось снижение летальности в возрасте 41-50 лет на 19% и свыше 70 лет на 15%. Однако, достоверных различий по чІ в показателях летальности в группах между возрастом и методом лечения не выявлено (р>0,05).

Среди больных, поступивших в ясном сознании (15 баллов по ШКГ) летальные исходы в контрольной группе были в 17,6% наблюдений, в основной - в 8,3%; в оглушении (13-14 баллов) в контрольной - в 30%, в основной - в 26,8%; в сопоре (9-12 баллов) в контрольной - в 76,9%, в основной - в 66,6%; в умеренной коме (6-8 баллов) в контрольной - в 85,7%, в основной - в 100% наблюдений. Как видно, при применении симвастатина отмечалось снижение летальности среди больных, поступивших в ясном сознании на 9,3%, в оглушении - на 4%, в сопоре - на 10%. По мере нарастания нарушения сознания отмечается также уменьшение числа больных с хорошим восстановлением. Так, при 13-15 баллах по ШКГ хорошее восстановление в контрольной группе наблюдалось в 7,5% случаев, в основной - в 15,1%, при 6-12 баллах в контрольной и основной группах отмечалось лишь в 5% наблюдений.

Сравнительные данные показали, что на различных уровнях нарушения сознания, применение симвастатина оказало достоверное влияние на исходы заболевания лишь у больных, поступивших в ясном сознании (р<0,05).

Анализ результатов исследования показал, что исходы заболевания определенным образом зависели от локализации кровоизлияния. Так, самая высокая летальность была у больных со смешанными кровоизлияниями, в контрольной группе в 61,5% случаях, в основной группе в - 87,5%. С латеральными кровоизлияниями летальность в контрольной группе была в 45,2% случаев, в основной - в 55,5%; с медиальными в контрольной - в 31,4%, в основной - в 25,6%; с лобарными в контрольной - в 37,5%. Сравнительные данные показали, что метод лечения не оказал сколько-нибудь значительного влияния на исходы заболевания в зависимости от локализации кровоизлияния (р>0,05).

Исходы заболевания в большой мере зависели от объема кровоизлияния. Исследование показало, что у больных основной группы с объемом кровоизлияния до 40 смі имеется тенденция к снижению летальности по отношению к контрольной группе. В контрольной группе с объемом кровоизлияния до 40 смі из 70 больных умерли 22, летальность составила 31,4%, в основной группе из 60 больных умерли 17, летальность составила 28,3% (р=0,06). С увеличением объема гематом отмечалось повышение летальности в двух группах. Объем кровоизлияния свыше 60 смі был абсолютно неблагоприятным для консервативного лечения, выжил всего лишь один больной контрольной группы, с глубоким неврологическим дефицитом. При объеме кровоизлияния свыше 40 смі, достоверных различий в показателях летальности между группами не выявлено (р>0,05).

У выживших больных с объемом кровоизлияния до 40 смі получены следующие результаты: хорошее восстановление и умеренная инвалидизация в контрольной группе отмечались у 16 (33,3%) больных, в основной группе - у 24 (55,8%), грубая инвалидизация в контрольной группе отмечалась у 32 (66,7%) больных, в основной группе - у 19 (44,2%) больных. Указанные различия были статистически достоверными по хи-квадрату, Фишеру (р>0,05).

При кровоизлияниях объемом свыше 40 смі достоверных различий по исходам заболевания между группами не получено (р>0,05).

У больных двух групп выявлена зависимость между ВЖК и летальностью. Если в наблюдениях без ВЖК летальность в контрольной группе составила 17,3%, а в основной группе 19,5%, то на фоне ВЖК летальность в контрольной группе составила уже 71,4%, в основной группе - 59,4%. У больных двух групп большое значение имела выраженность ВЖК: с первой и второй степенью ВЖК летальность в основной группе была ниже на 14%, чем в контрольной, однако полученные различия были статистически недостоверны (р>0,05). С третьей степенью ВЖК консервативное лечение больных оказывается неэффективным, все больных обеих групп умерли. На фоне ВЖК хорошее восстановление и умеренная инвалидизация в контрольной группе отмечалось в 20% наблюдений, в основной группе - 12,5%; тяжелая инвалидизация в контрольной группе была 8,6% случаев, в основной группе - 28,1%. Как показало исследование, ВЖК и степень кровоизлияния достоверно не влияли на показатель летальности между группами (р=0,4).

Сравнительный анализ показал, что у больных основной группы со смещением срединных структур головного мозга до 4 мм отмечалось снижение летальности на 13% (р<0,05). С дальнейшим увеличением смещения срединных структур метод лечения достоверно не влиял на показатель летальности. Смещение свыше 10 мм было абсолютно неблагоприятным для больных двух групп.

Исследование показало, что применение симвастатина у больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями приводило к улучшению липидного обмена. Это проявлялось в снижении уровня общего холестерина на 24,6% и ХС ЛПНП на 26,8%. В 67% наблюдений у больных, получавшие симвастатин, были достигнуты целевые уровни ОХ (менее 5,0 ммоль/л) и ХС ЛПНП (менее 3,0 ммоль/л).

Включение в комплексную терапию симвастатина больным основной группы способствовало улучшению функционального состояния эндотелия сосудов, что проявлялось в достоверном возрастание эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и уменьшении уровня десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови (р<0,01).

Сравнительная оценка результатов консервативного лечения по ШИГ больных с гипертоническими ВМК показала, что в контрольной группе хорошее восстановление отмечалось в 5,8% наблюдений, в основной - в 12,3%; умеренная инвалидизация в контрольной группе - в 42,5%, в основной - в 24,7%; грубая инвалидизация в контрольной - в 12,6%, в основной - в 26,1%; летальность в контрольной группе составила 39,1%, в основной - 36,9%.

В контрольной группе из 87 больных умерли 34, летальность составила 39,1%, в основной группе из 73 больных умерли 27, летальность составила 36,9% (р>0,05).

В течение трех суток умерли 16 человек (в контрольной - 8 больных, в основной - 8 больных). Причина смерти этих больных была обусловлена исходным тяжелым состоянием. Средний объем кровоизлияния умерших больных составил 68,8±31,1 смі, что превышало средние величины в группе в 2,5 раза (28,1±23,9 смі) (р<0,05). У 15 умерших (93,8%) имелось внутрижелудочковое кровоизлияние, при этом у 14 из них было вторая и третья степени по Graeb D.A. У 13 умерших имелись признаки выраженной латеральной дислокации, а также вторая и третья степень гидроцефалии. Все 16 больных умерли от прогрессирующего дислокационного синдрома и окклюзионной гидроцефалии.

Больных, умерших в течение 4-7 суток, было 15 (в контрольной - 7 человек, в исследуемой - 8). Смерть этих больных также была обусловлена тяжестью состояния. Анализ причин смертности показал, что в 13 случаях умерли исходно крайне тяжелые больные. Это было связано с нарастанием отека мозга, что проявлялось в угнетении общемозговой, очаговой симптоматики, появления вторичного стволового синдрома, критических нарушений витальных функций. Отек и дислокация головного мозга были выявлены у всех умерших больных.

Таким образом, высокая летальность в первую неделю с момента кровоизлияния при консервативном лечении была связана с тяжестью состояния, обусловленной гематомами больших объемов. Все больные погибали в ранние сроки от прогрессирующего дислокационного синдрома, окклюзионной гидроцефалии. На наш взгляд, все больные, умершие в течение первой недели нуждались в оперативном лечении. Однако по разным причинам, в основном из-за отказа родственников от операции, вмешательства не были проведены.

В течение второй недели умерли 15 больных контрольной группы (44,1%) и 8 больных основной группы (29,6%). Смерть этих больных была обусловлена рядом причин: это нарастание гипертензионно-гидроцефально синдрома у 6 больных контрольной группы и 4 больных основной группы, где объем кровоизлияния превышал 50-60 смі, повторное кровоизлияние, которое наблюдалось у 5 больных контрольной группы и 3 основной группы, а также присоединение вторичной инфекции. Вторичная ишемия с кровоизлиянием в ствол головного мозга были выявлены у 2 умерших контрольной группы и у 1 - основной, тромбоэмболия легочной артерии у 2 умерших контрольной группе и у 1 основной. Как видно, летальность в этот период в основной группе была на 14,5% меньше, и полученные различия были статистически достоверны (р<0,05).

В более поздние сроки умерли 4 больных контрольной группы (11,8%) и 3 больных основной группы (11,1%).Средний объем кровоизлияния умерших больных контрольной группы составил 13,5±3,0 смі, основной группы - 20,0±17,3 смі. Смерть этих больных была обусловлена обострением хронических заболеваний, вторичной инфекцией и тромбоэмболическими осложнениями.

Полученные результаты показали, что летальных исходов, связанных с применением симвастатина не было выявлено. Все летальные исходы в первые дни были связаны в первую очередь с исходной тяжестью состояния, обусловленной глубокими нарушениями сознания, большими объемами кровоизлияния, наличием выраженной латеральной дислокации и гемотампонады желудочковой системы. В более поздние сроки смерть больных была связана с развитием соматических осложнений, преимущественно воспалительного характера со стороны бронхов и легких.

Таким образом, результаты исследования показали, что применение симвастатина является оправданным и необходимым при консервативном лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией и атеросклерозом. Назначение препарата предпочтительнее у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями при следующих условиях: при отсутствии заболеваний печени, при кровоизлияниях различной локализации и объемом гематомы не более 40 смі, при тяжести состояния не ниже 8-9 баллов по шкале комы Глазго.

ВЫВОДЫ

1. Проведенная сравнительная оценка результатов лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний показала, что хирургическая тактика должна быть дифференцированной и зависеть от основных признаков, характеризующих тяжесть состояния больных. Применение дифференцированной тактики позволило получить положительные результаты в целом в 60,8% случаев, а при минимально инвазивных вмешательствах в 68,9% случаев (снизить летальность до 39,2%, а при а при минимально инвазивных вмешательствах до 31,1%).

2. Разработанный и запатентованный минимально инвазивный способ с применением воронкообразной канюли является щадящей методикой удаления внутримозговых гематом, позволяющий использовать его во всех случаях, когда производится открытое удаление с минимальным риском нарастания отека и дислокации в послеоперационном периоде. Малотравматичность метода в сочетании с небольшой длительностью операции, возможностью отказа от сложных видов наркоза и продленной ИВЛ позволяет расширить контингент пожилых больных и показания к хирургическому лечению.

3. Больные с гематомами латеральной, смешанной и лобарной локализации и объемом более 40 смі могут быть оперированы минимально инвазивным способом с использованием воронкообразной канюли. Применение метода позволило улучшить результаты лечения за счет уменьшения послеоперационной летальности в 1,6 раза по сравнению с открытыми операциями, в основном среди больных с латеральными и смешанными гематомами, составляющими основной контингент пациентов с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями.

4. Открытое вмешательство показано у больных с нарушением сознания до умеренной комы, при объеме гематомы свыше 90 смі и наличии выраженных признаков дислокации головного мозга, чаще как элемент реанимационного пособия. Эндоскопическая ассистенция при щадящих открытых операциях эффективна при гематомах латеральной и смешанной локализации, объеме кровоизлияния не более 40 смі и нарушении сознания не ниже оглушения, и приводит к уменьшению летальности на 7,5%.

5. Применение закрытого вентрикулярного дренирования и пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом эффективно у больных с гематомами медиальной и смешанной локализации объемом менее 40 смі, сопровождающиеся различными по степени внутрижелудочковым кровоизлиянием и окклюзионной гидроцефалией и при условии нарушения сознания не ниже оглушения и сопора. Летальность при этом была не выше 25%.

6. Проведенная сравнительная оценка результатов консервативного лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний показала, что такие признаки как нарушение сознания ниже 6-7 баллов по ШКГ, смещение срединных структур мозга свыше 10 мм, объем кровоизлияния свыше 60 смі, внутрижелудочковое кровоизлияние более 6 баллов по Graeb D.A., являются прогностически неблагоприятными и не зависят от вида терапии.

7. Разработанная дифференцированная тактика позволила улучшить результаты консервативного лечения больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями. Назначение симвастатина больным с объемом кровоизлияния менее 40 смі является безопасным и эффективным методом коррекции эндотелиальной дисфункции, что привело к увеличению числа благоприятных исходов на 18% и снижению риска смерти на 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основополагающим в выборе метода хирургического лечения должен быть дифференцированный подход, учитывающий тяжесть состояния больных, локализацию и размер гематомы, выраженность дислокации мозга, наличие и степень внутрижелудочкового кровоизлияния и острой оокклюзионной гидроцефалии.

2. Открытое вмешательство показано у больных при объеме гематомы свыше 90 смі и наличии выраженных признаков дислокации головного мозга, чаще как элемент реанимационного пособия. Эндоскопическая ассистенция эффективна при подострых гематомах латеральной и смешанной локализации и объеме кровоизлияния не более 40 смі.

3. Закрытое вентрикулярное дренирование и пункционная аспирация в сочетании с локальным фибринолизом эффективна у больных с гематомами медиальной и смешанной локализации объемом менее 40 смі, сопровождающиеся различными по степени внутрижелудочковым кровоизлиянием и окклюзионной гидроцефалией.

4. Минимально инвазивный способ с использованием воронкообразной канюли эффективен у больных с гематомами латеральной, смешанной и лобарной локализации и объемом кровоизлияния 40 смі и более.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Агзамов, М.К. Роль интраоперационной ультрасонографии при диагностике внутричерепных гематом в условиях экстренной медицины / Ш.С. Юлдашев, М.К. Агзамов, Ф.Н. Тожиева и соавт. // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Малоинвазивные методы диагностики и лечения в экстренной медицине: Сб. V Респ. науч.-практ. конф. - Бухара, 2005. - С. 470-471.

2. Агзамов, М.К. К вопросу хирургического лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / В.П. Берснев, М.К. Агзамов // VI Поленовские чтения. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 145.

3. Агзамов, М.К. О возможности применения статинов при внутримозговых кровоизлияниях, обусловленных артериальной гипертонией / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова // VI Поленовские чтения. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 374.

4. Агзамов, М.К. Канюля для удаления внутримозговых гематом: Пат. 65382 / В.П. Берснев, М.К. Агзамов, И.М. Агзамов; опубл. 10.08.2007; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 22. - 3 с.

5. Агзамов, М.К. Способ удаления внутримозговых гематом: Пат. 2336030 / В.П. Берснев, М.К. Агзамов, И.М. Агзамов и соавт.; опубл. 20.10.2009; Бюл. № 29. Изобретение. Полезные модели. - 4 с.

6. Агзамов, М.К. Минимально инвазивный способ и устройство для удаления гипертонических внутримозговых гематом / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Бюл. Сиб. мед. - 2008. - Т. 7, № 5, ч. 1. - С. 7-10.

7. Агзамов, М.К. Минимально инвазивное удаление внутримозговых гематом, обусловленных артериальной гипертонией / М.К. Агзамов, Ш.С. Юлдашев, Т.Н., Арзикулов и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Сб. III Респ. науч.-практ. конф. - Ташкент, 2008. - С. 181-182.

8. Агзамов, М.К. Минимально инвазивное удаление гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / М.К. Агзамов, В.П.Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Укр. - Днепропетровск, 2008. - С. 73.

9. Агзамов, М.К. Опыт применения минимально инвазивного метода удаления гипертонических внутримозговых гематом / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Актуальные вопросы неврологии. V Межрегион. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2008. - С. 7.

10. Агзамов, М.К. Применение симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Кардионеврология: Тр. I Нац. Конгр. - М., 2008. - С. 26.

11. Агзамов, М.К. Результаты хирургического лечения гипертонических внутричерепных гематом / М.К. Агзамов, В.П.Берснев, Н.Е.Иванова и соавт. // VII Поленовские чтения. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 176.

12. Агзамов, М.К. Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Самарканд филиали нейрохирургия булимининг кискача тарихи / М.К. Агзамов, Ш.С. Юлдашев, А.Ш. Шодиев и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Сб. III Респ. науч.-практ. конф. - Ташкент, 2008. - С. 5- 6.

13. Агзамов, М.К. Устройство для удаления внутримозговых гематом гипертонической этиологии / М.К. Агзамов, В.П.Берснев // Материалы IV съезда нейрохир. Укр. - Днепропетровск, 2008. - С. 73.

14. Агзамов, М.К. Устройство и способ для удаления гипертензивных внутримозговых гематом / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, И.М. Агзамов // Актуальные проблемы нейрохирургии: Сб. III Респ. науч.-практ. конф. - Ташкент, 2008. - С. 182-183.

15. Агзамов, М.К. Способ лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний: Пат. 2387449 / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, и соавт.; опубл. 27.04.2010, Бюл. Изобретение. Полезные модели № 12. - 4 с.

16. Агзамов, М.К. Хирургическое лечение больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов // Вестн. ОГУ. - 2008. - № 12. - С. 10-15.

17. Агзамов, М.К. Хирургическое лечение больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Д.А. Ахтамов, Ш.С. Юлдашев и соавт. // Мед. журн. Узбекистана. - 2008. - № 6. - С. 15-20.

18. Agzamov, M. Hypertensive intracerebral hematomas and outcome after surgical treatment / M. Agzamov, V. Bersnev, Sh. Toshpulatov et al. // 6^th Black sea neurological Congr. - Istanbul, 2009. - P. 2.

19. Agzamov, M.K. Some questions of surgical treatment of hypertensive intracerebral hematomas / M.K. Agzamov, V.P. Bersnev // Marseille Neurosurgery 2009: Joint Annual Meet. EANS-SFNC. - Marseille, 2009. - P. 251.

20. Agzamov, M.K. Newly developed method for the removal of hypertensive intracerebral haematoma: [Electronic resource] / M.K. Agzamov, V.P. Bersnev // 19th Meeting European Neurological Society. - Milan, 2009. - http://registration.akm.ch/einsicht.php?XNABSTRACT_ID=90072&XNSPRACHE_ID=2&XNKONGRESS_ID=97&XNMASKEN_ID=900.

21. Agzamov, M. Results of surgical treatment of hypertensive
intracerebral hematom as: [Electronic resource] / M. Agzamov, V. Bersnev, Sh. Toshpulatov et al. // The XIV World Congress of Neurological Surgery. - Boston, 2009. - 1 (CD-R).

22. Agzamov, M. The Use of Simvastatin in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage: [Electronic resource] / M. Agzamov, N. Ivanova // The XIV World Congress of Neurological Surgery. - Boston, 2009. - 1 (CD-R).

23. Агзамов, М.К. Анализ различных методов удаления гипертонических внутримозговых гематом / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. А.Л. Поленова. - 2009. - Т. I, №3. - С. 37-43.

24. Агзамов, М.К. Влияние симвастатина на функциональное состояние эндотелия сосудов и исходы заболевания у больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов, Ш.П. Тошпулатов, А.А. Бахрамов и соавт. // Неврология. - 2009. - № 2 (42). - С. 15-18.

25. Агзамов, М.К. К вопросу консервативного лечения больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова, Т.И. Тамаев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25). - С. 932.

26. Агзамов, М.К. К вопросу медикаментозной коррекции дисфункции эндотелия у больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов, В.Г. Белинская, О.А. Павлов // Тр. Мариинск. б-цы. - СПб., 2009. - Вып. VII. - С. 94-95.

27. Агзамов, М.К. К вопросу о применении симвастатина у больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Ш.П. Тошпулатов, Ш.С. Юлдашев и соавт. // Материалы I съезда ассоц. врач. экстрен. мед. помощи. - Ташкент, 2009. - С. 393-394.

28. Агзамов, М.К. К вопросу применения минимально инвазивного метода удаления инсульт-гематом головного мозга / М.К. Агзамов // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты): Сб. Междунар. дистанцион. науч.-практ. конф.- Пермь, 2009. - С. 12.

29. Агзамов, М.К. К тактике хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов, Т.Н. Арзикулов, Ш.С. Юлдашев и соавт. // Материалы I съезда ассоц. врач. экстрен. мед. помощи. - Ташкент, 2009. - С. 289-290.

30. Агзамов, М.К. К тактике хирургического лечения больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 194-195.

31. Агзамов, М.К. Клинический опыт применения симвастатина у больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова // Нейрохир. и неврол. Казахстана. - 2009. - №2, 3 (15, 16). - С. 18.

32. Агзамов, М.К. Клинический опыт применения симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов // Вестн. врач. - 2009. - №5. - С. 3-5.

33. Агзамов, М.К. Малоинвазивный способ удаления инсульт-гематом головного мозга / М.К. Агзамов, В.П. Берснев // Укр. журн. малоинвазив. и эндоскоп. хир. - 2009. - Vol. 13, №3. - C. 47-48.

34. Агзамов, М.К. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168. - № 2. - С. 78-82.

35. Агзамов, М.К. Наш опыт применения метода локального фибринолиза у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / Ш.П. Тошпулатов, М.К. Агзамов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб науч.-практ. конф молодых учен. - СПб., 2009. - С. 124-125.

36. Агзамов, М.К. Некоторые аспекты медикаментозной коррекции дисфункции эндотелия у больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты): Сб. Междунар. дистанцион. науч.-практ. конф. - Пермь, 2009. - С. 12-13.

37. Агзамов, М.К. Некоторые аспекты медикаментозной коррекции нарушенных функций эндотелия сосудов у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 195-196.

38. Агзамов, М.К. Некоторые аспекты хирургического лечения больных с гипертоническими внутримозговыми гематомами / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Т.И. Тамаев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25). - С. 931-932.

39. Агзамов, М.К. Некоторые вопросы хирургического лечения инсульт-гематом головного мозга / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, О.А. Павлов и соавт. // Тр. Мариинск. б-цы. - СПб., 2009. - Вып. VII. - С. 96-97.

40. Агзамов, М.К. Новое устройство и способ для удаления инсульт-гематом головного мозга / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова // Вестн. нов. мед. технол. - 2009. - Т. XVI, № 2. - С. 225-226.

41. Агзамов, М.К. Новые подходы в хирургическом лечении больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов // Нейрохир. и неврол. Казахстана. - 2009. - №2, 3 (15, 16). - С. 19.

42. Агзамов, М.К. Опыт лечения множественных аневризм головного мозга / А.И. Никитин, О.А. Павлов, М.К. Агзамов и соавт. // Тр. Мариинск. б-цы. - СПб., 2009. - Вып. VII. - С. 95-96.

43. Агзамов, М.К. Оценка эндотелиальной дисфункции и исходов заболевания при применении симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова // Паллиативн. мед. и реабил. - 2009. - № 3. - С. 23-28.

44. Агзамов, М.К. Опыт применения минимально инвазивных методов удаления гипертонических внутримозговых гематом с оценкой исходов заболевания / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Паллиативн. мед. и реабил.. - 2009. - № 2. - С. 23-28.

45. Агзамов, М.К. Опыт хирургического лечения больных с инсульт-гематомами головного мозга / М.К. Агзамов, В.П. Берснев // Укр. журн. малоинвазив. и эндоскоп. хир. - 2009. - Vol. 13, №3. - C. 47.

46. Агзамов, М.К. Перспективы применения статинов у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями (Обзор литературы) / М.К. Агзамов В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Вестн. восстановит. мед. - 2009. - №2 (30). - C. 12-16.

47. Агзамов, М.К. Применение симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова, В.Г. Белинская и соавт. // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 7 (109). - С. 15-18.

48. Агзамов, М.К. Применение устройства для минимально инвазивного удаления инсульт-гематом головного мозга / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, О.А. Павлов и соавт. // Тр. Мариинск. б-цы. - СПб., 2009. - Вып. VII. - С. 97.

49. Агзамов, М.К. Результаты хирургического лечения нетравматических внутримозговых кровоизлияний с применением эндоскопической техники / И.М. Агзамов, Ш.П. Тошпулатов, М.К. Агзамов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч.-практ. конф. молодых учен. - СПб., 2009. - С. 139-140.

50. Агзамов, М.К. Хирургические методы удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Бюл. СО РАМН. - 2009. - № 2 (136). - С. 38-45.

51. Agzamov, M.K. Influence of simvastatin on outcomes and endothelial function in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage: [Electronic resource] / M.K. Agzamov, V.P. Bersnev, N.E. Ivanova // Hypertension, Lipids, Diabetes and Stroke Prevention. - Berlin, 2010. - 1 (CD-R).

52. Агзамов, М.К. Влияние симвастатина на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова, О.А. Павлов и соавт. // Курский науч-практ. вестн. «Чел. и его здоровье». - 2010. - № 1.- С. 60-63.

53. Агзамов, М.К. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленные артериальной гипертонией / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Нейрохирургия. - 2010. - №1. - С. 10-15.

Размещено на Allbest.ru