Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите с сохранной функцией почек. Вопросы патогенеза. Терапия

Показатель	Больные ХГН без АГ	Больные ХГН с АГ (все)	Норма (IMMUNOTECH)
АРП, нг/мл/час	1,59±1,29	3,00±2,01	0,5 - 1,9
КАП, пг/мл	170,74±90,64	128,15±77,65	8 - 172
А/Р	15,02±8,80	20,37±16,47	<35

Примечание: АРП - активный ренин плазмы крови ; КАП - концентрация альдостерона плазмы крови; А/Р - показатель соотношения альдостерона к активному ренину плазмы крови.

Если АРП у больных ХГН без АГ находилась в диапазоне колебания показателей нормы, то у лиц при ХГН с АГ прослеживалась явная тенденция к его росту (разница не достоверна). Таким образом, можно констатировать лишь тенденцию к увеличению уровня активного ренина в плазме крови у больных ХГН с синдромом АГ в сравнении с нормотензивными пациентами.

Колебания уровней КАП и показателя А/Р имели значительный разброс в анализируемых группах (табл.7). Достоверной разницы между нормотензивными и гипертензивными больными ХГН с сохранной функцией почек также не оказалось. Учитывая это, особый интерес вызвал анализ состояния РАС у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости не только от факта наличия АГ, но и от ее степени тяжести. При этом получены определенные закономерности изменения показателей уровня АРП, КАП и соотношения А/Р (таблица 8).

Таблица 8

Показатели уровней активности ренина, концентрации альдостерона плазмы крови и показателя их соотношения у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от наличия и степени синдрома АГ (M±m)

Пока затель	Больные ХГН без АГ	Больные ХГН с АГ	Норма (IMMUNO-TECH)
		АГ 1 ст.	АГ 2 ст.	АГ 3 ст.
АРП, нг/мл/час	1,59±1,29	1,37±1,07	3,48±2,88*	5,52±3,31**#	0,5 - 1,9
КАП, пг/мл	170,74±90,64	140,26±26,20	89,77±89,91	226,45±157,82#'	8 - 172
А/Р	15,02±8,80	14,57±22,28	4,40±5,00*	5,99±3,4	<35

* р<0,05; ** р<0,0001 - отличие показателей больных ХГН без АГ и ХГН с АГ

# р<0,01 - отличие показателей больных ХГН с АГ 1 и 3 ст.

' р<0,01 - отличие показателей больных ХГН с АГ 2 и 3 ст.

Так было отмечено, что при утяжелении АГ у больных ХГН достоверно повышался показатель уровня АРП. Этот показатель был выше у больных ХГН в сравнении с калибровочными величинами нормы при 2 и еще больше при 3 ст. АГ.

Таким образом, можно говорить о роли повышения уровня активного ренина в плазме крови больных ХГН с сохранной функцией почек в утяжелении АГ.

В вопросе о роли компонентов системы ренин-альдостерон (РАС) в генезе и тяжести АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек важными оказались результаты динамики изменений концентрации альдостерона по показателю КАП в зависимости от наличия и утяжеления АГ, а также соотношения уровней альдостерона к активному ренину плазмы крови (А/Р).

Оказалось, что при 1 и 2 ст. АГ у больных ХГН происходит некоторое уменьшение содержания альдостерона в сравнении с нормотензивными пациентами. Однако разница была не достоверна (170,74±90,64 с 140,26±26,20 и 89,77±89,91; р=0,08 и р=0,09). При этом снижение отношения А/Р указывало об относительном уменьшении содержания альдостерона по отношению к активному ренину плазмы крови у больных ХГН с АГ. Это свидетельствует не столько о снижении КАП, сколько об увеличении уровня АРП у гипертензивных больных ХГН.

При 3 ст. в сравнении с 1 ст. АГ у больных ХГН выявлялся значительный рост КАП (р<0,01), но достоверных лабораторных признаков альдостеронизма не было, так как соотношение А/Р оставалось невысоким (5,99±3,4). Таким образом небольшие показатели отношения А/Р у больных ХГН с АГ по нашим данным указывали на достаточно высокий уровень АРП.

Анализ взаимосвязи отдельных параметров клинического АД и его суточной динамики с показателями системы ренин-альдостерон для уточнения роли последней в формировании АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек показал следующее.

Рост уровня АРП крови у больных ХГН с сохранной функцией почек коррелировал с увеличением клинических САД и ДАД. При этом большая зависимость отмечалась по показателю САД (r=0,908; р<0,05) и несколько меньше по ДАД (r=0,464; р<0,05). Это подтверждало предположение о возрастающей роли активного ренина плазмы крови по мере повышения АД.

Аналогичная прямая зависимость прослеживалась при рассмотрении связи параметров КАП с показателями клинических САД и ДАД при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек (соответственно r=0,540; р<0,05 и r=0,339; р<0,05). При этом связь показателей увеличения клинического САД с повышением КАП так же была выше, чем значений клинического ДАД.

Нами была выявлена значимая зависимость нагрузки систолическим давлением в дневные часы и соотношением А/Р. При этом рост показателя А/Р положительно коррелировал с ИВ среднедневного САД (ИВ САДд, r=0,826; р<0,05). Это могло быть свидетельством роли активности альдостерона в увеличении дневной нагрузки систолическим АД.

Не менее интересная закономерность прослеживалась в связи показателей системы ренин-альдостерон с ночной динамикой АД при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек. Так была найдена связь роста АРП, КАП и отношения А/Р с увеличением средненочных значений САД (САДн). При этом коэффициент корреляции (r) САДн с уровнем АРП, КАП и соотношением А/Р составил соответственно 0,510; 0,710; 0,439; р<0,05.

Судя по данной взаимосвязи можно предположить несомненно растущее влияние рассматриваемых гуморальных факторов системы РАС на ночную систолическую гипертензию при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Это находит свое подтверждение и в положительной корреляции АРП, КАП и А/Р с индексом времени нагрузки ночным АД (ИВСАДн) - соответственно r=0,447; 0,711; 0,547; р<0,05.

Хотя достоверных зависимостей рассматриваемых гуморальных показателей с диастолическим ночным АД (ДАДн) не выявлено, найдена их положительная корреляция с индексом времени нагрузки диастолическим АД (ИВДАДн). Так АРП, КАП и А/Р имели положительную зависимость с увеличением ИВДАДн соответственно r=0,447; 0,606; 0,456; р<0,05. Вышеуказанная корреляция свидетельствовала о возрастающей роли системы ренин-альдостерон в увеличение нагрузки диастолическим АД в ночные часы при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Показатель суточного ритма АД (суточный индекс - СИ) так же отрицательно зависел от уровня АРП и КАП. Так показатели АРП и КАП повышались с уменьшением СИ для САД (r= -0,66 и -0,77; p<0,05) и несколько меньше для ДАД (r= -0,43 и -0,43; p<0,05).

Таким образом, можно констатировать, тесную корреляцию повышения уровня активного ренина и концентрации альдостерона плазмы крови у больных ХГН с сохранной функцией почек с нарушением суточного ритма АД по мере увеличения степени АГ.

4. Состояние вазодилатирующей функции эндотелия при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек

Результаты изучения вазорегулирующей функции эндотелия у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от наличия синдрома АГ выявили следующее (таблица 9).

Показатель ?D у нормотензивных больных ХГН, характеризующий ЭЗВД проявлял тенденцию к снижению по сравнению со здоровыми. При наличии АГ этот показатель достоверно уменьшался (р<0,01).

Таблица 9

Показатели эндотелий-зависимой вазодилятации плечевой артерии по данным пробы с реактивной гиперемией у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от наличия синдрома АГ (M±m)

Показатель	Здоровые	Больные ХГН без АГ	Больные ХГН с АГ (вся группа в целом)
Dо (мм)	3,38±0,35	3,79±0,60	4,29±0,67
Dдекомпрессия (мм)	4,08±0,38	4,48±0,48	4,72±0,67
?D (%)	21,08±5,21	19,06±4,03	10,74±3,11*#

Примечание: Dо - исходный диаметр плечевой артерии (в покое); Dдекомпрессия - средняя величина диаметра по трем сердечным циклам плечевой артерии после декомпрессии (в течение реактивной гиперемии); ?D - прирост диаметра плечевой артерии или показатель поток-зависимой вазодилатации (эндотелий-зависимая вазодилатация).

* - р<0,01 - отличие показателей больных ХГН с АГ от здоровых

#- р<0,01 - отличие показателей нормотензивных и гипертензивных больных ХГН

Наглядно изменение показателя ?D у гипертензивных больных ХГН в сравнении со здоровыми лицами можно видеть на рисунке 5.

Рисунок 5. Эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии (?D) в % у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек и у здоровых лиц.

Примечание: D(%) здоров - прирост диаметра плечевой артерии (в %) у здоровых лиц;

D(%) ХГН с АГ все - прирост диаметра плечевой артерии (в%) у больных ХГН с синдромом АГ (вся группа в целом).

О нарушении вазодилатирующей функции эндотелия у пациентов с АГ по сравнению с нормотензивными больными ХГН свидетельствует уменьшение показателя ?D (р<0,01).

Таким образом, следует полагать, что достоверное снижение показателя ЭЗВД у больных ХГН с синдромом АГ доказывает факт нарушения у них вазорегулирующей функции эндотелия.

Исследование состояния вазорегулирующей функции эндотелия в зависимости от степени АГ при АГ у больных ХГН показало следующее (таблица 10).

Таблица 10

Показатели эндотелий-зависимой вазодилятации плечевой артерии по данным пробы с реактивной гиперемией у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от степени синдрома АГ (M±m)

Показатель	Здоровые	Больные ХГН без АГ	Больные ХГН с АГ
			АГ
			1 ст.	2 ст.	3 ст.
Dо (мм)	3,38±0,35	3,79±0,60	3,77±0,28	4,34±0,69	4,47±0,71
Dдекомпрессия (мм)	4,08±0,38	4,48±0,48	4,37±0,34	4,7±0,66	4,82±0,80
?D (%)	21,08±5,21	19,06±4,03	14,7±4,19	11,59±3,64*	7,57±2,79**#"

Примечание: Dо - исходный диаметр плечевой артерии (в покое); Dдекомпрессия - средняя величина диаметра по трем сердечным циклам плечевой артерии после декомпрессии (в течение реактивной гиперемии); ?D - прирост диаметра плечевой артерии или показатель поток-зависимой вазодилатации (эндотелий-зависимая вазодилатация).

* - р<0,05; * - р<0,01 - отличие показателей сравнение больных ХГН с АГ и здоровых

#- р<0,01 - отличие показателей гипертензивных и нормотензивных больных ХГН

"- р<0,05- отличие показателей больных ХГН с АГ 1 и 3 ст.

Из таблицы видно, что с утяжелением АГ прогрессивно снижался показатель поток-зависимой вазодилятации (?D). При этом его достоверное уменьшение прослеживалось как у больных ХГН со 2-й, так и с 3 ст. АГ. В последнем случае показатель оказался наименьшим.

Таким образом, можно констатировать, что при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек происходит явное снижение вазодилатирующей функции эндотелия, нарастающее с утяжелением АГ.

Проведенный корреляционный анализ свидетельствует, что у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек указанное снижение вазодилатирующей функции эндотелия вносит свой вклад в увеличение клинических значений САД и ДАД. Это подтверждается прямой отрицательной корреляцией ?D от уровня клинического САД (r= -0,376). Аналогичная ситуация складывалась и в отношении клинического ДАД (r= -0,367).

5. Взаимодействие вегетативных и некоторых гуморальных механизмов воздействия на сосудистый тонус при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Проведенный корреляционный анализ связи временных показателей ВРС с уровнем АРП и КАП, а также отношением А/Р выявил их высокую отрицательную зависимость во всех случаях по мере повышения АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек (таблица 11).

Таблица 11

Корреляционная зависимость временных показателей ВРС с уровнем активного ренина, количеством альдостерона и их соотношения в плазме крови при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек

Показатель	АРП	КАП	А/Р
SDNN	-0,381*	-0,747*	-0,518*
SDANN	-0,464*	-0,726*	-0,411*
SDNNi	-0,291*	-0,687*	-0,466*
NN50	-0,436*	-0,673*	-0,359*

* - коэффициент корреляции (r) Пирсона между показателями

Так если с увеличением АД у больных ХГН снижались показатели временного анализа ВРС за весь период суток (SDNN, SDANN, SDNNi, NN50), то значения АРП, КАП при этом нарастали. С учетом того, что показатели SDNN, SDANN, SDNNi отражают влияние на синусовый узел сердца вегетативного звена суммарно (как симпатического, так и парасимпатического), а значение NN50 модулирующее влияние вагуса, можно предположить возрастание роли прессорных гуморальных влияний по сравнению с вегетативными воздействиями в прогрессировании АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек. При этом больший отрицательный коэффициент корреляции между всеми временными показателями ВРС и ростом КАП крови выявлены нами у гипертензивных больных ХГН (таблица 11).

Спектральные показатели ВРС за весь период суток при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек так же оказались отрицательно связанными с показателями системы ренин-альдостерон (РАС) (таблица 12).

Таблица 12

Корреляционная зависимость спектральных показателей ВРС с уровнем активного ренина, количеством альдостерона и их соотношением в плазме крови при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек

Показатель	АРП	КАП	А/Р
TotP	-0,432*	-0,552*	-0,396*
LF	-0,379*	-0,559*	-0,300*
HF	-0,467*	-0,689*	-0,332*
LF/HF	0,205*	0,174*	-0,103*

* - коэффициент корреляции (r) Пирсона между показателями

Так с ростом АГ общая мощность спектра TotP, отражающая все вегетативные влияния на сердечно-сосудистую систему, снижалась с увеличением уровня АРП, КАП и А/Р. При этом наиболее тесная отрицательная связь прослеживалась между спектральными показателями ВРС (TotP, LF, HF) и КАП. Это согласуется с результатами корреляции временного анализа ВРС и КАП.

Указанные однонаправленные закономерности так же указывают на возрастающую роль системы ренина-альдостерона и, в частности ее конечного звена - альдостерона, у данных больных при АГ.

Отрицательную зависимость спектральных показателей ВРС подтверждали снижающиеся показатели LF и HF, отражающие воздействия симпатического и парасимпатического звеньев ВНС, от роста параметров РАС (АРП, КАП и А/Р) (таблица 12). При этом в случае снижения вагусных влияний, судя по показателю HF, связь была более тесной. Это согласовывается с ранее высказанными положениями о преобладании как абсолютной при 1 ст., так и относительной при 2 и 3 ст. АГ симпатикотонии при общем снижении вегетативных влияний с большим угнетением вагальных влияний и возрастании роли системы ренин-альдостерон у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек.

Показатель вагосимпатического баланса (LF/HF) слабо положительно коррелировал с уровнем АРП и КАП (таблица 12). Этот показатель, как указывалось ранее, оставался высоким при всех степенях АГ у больных ХГН, подтверждая преобладание симпатических влияний ВНС. Слабая положительная взаимосвязь значений LF/HF с АРП и КАП скорее всего указывает на синергизм прессорных воздействий гуморальных влияний и относительной симпатикотонии со стороны ВНС на сосудистый тонус у всех больных ХГН с сохранной функцией почек при АГ, не зависимо от ее степени.

Резюмируя результаты проведенного корреляционного анализа можно высказать положение, что у больных ХГН с сохранной функцией почек с утяжелением АГ происходит снижение вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему с ростом активности системы РАС. Со стороны вегетативного звена при этом наблюдается отчетливое угнетение вагальных влияний. Относительная гиперсимпатикотония может способствовать синергизму прессорных вегетативных и гуморальных воздействий на сосудистый тонус.

Общая картина взаимодействия рассматриваемых компонентов прессорных и депрессорных систем при АГ у больных ХГН сохранной функцией почек представлена в таблице 13. Из нее следует, что у здоровых лиц системы регуляции АД находятся в равновесии, уровень АД его и суточный ритм АД соответствуют принятой норме (dipper).

Таблица 13

Взаимоотношение прессорных (ВНС и РАС) и депрессорных (вазодилатирующая функция эндотелия) систем в зависимости от наличия и тяжести синдрома АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек

	ВНС	РАС	Вазодилатирующая функция эндотелия	Характерный тип суточного ритма АД
	Влия-ние в целом	СНС	ПСНС	влияние в целом	ренин	альдо- стерон
Здоровые	N	N	N	N	N	N	N	dipper
Больные ХГН без АГ	N		N	N	N	N	*	dipper
Больные ХГН с АГ 1 ст.	*			N	N	N		dipper и non-dipper
Больные ХГН с АГ 2 ст.						N		non-dipper nigh-peaker
Больные ХГН с АГ 3 ст.								non-dipper nigh-peaker

Примечание: ВНС - вегетативная нервная система, СНС - симпатическая нервная система; ПСНС - парасимпатическая нервная система; РАС - система ренин-альдостерон;

- повышение действия; - понижение действия; * - намечается снижение действия.

У больных ХГН с 1 ст. АГ при сохраняющейся гиперсимпатикотонии намечается снижение общих вегетативных воздействий. Продолжают снижаться функциональные резервы вазодилатирующей функции эндотелия. Наряду с нормальным суточным ритмом появляется нарушенный с недостаточным снижением ночного АД (non-dipper).

При дальнейшем снижении вегетативных влияний как симпатических, так еще более парасимпатических (при относительной гиперсимпатикотонии), одновременной активации компонентов РАС с увеличением уровня активного ренина плазмы крови и угнетении вазодилатирующей функции эндотелия, происходит рост АГ у больных ХГН до 2 ст.. При этом нарушается суточный ритм АД не только с его недостаточным снижением в ночные часы, но и появлением ночной гипертензии (non-dipper и nigh-peaker).

С увеличением АГ до 3 ст. у больных ХГН с сохранной функцией почек значительно угнетается вегетативная регуляция (с сохраняющейся относительной гиперсимпатикотонией) при дальнейшем возрастании активности ренина и концентрации альдостерона плазмы крови. Одновременно ухудшается вазодилатилатирующая функция эндотелия. Суточный ритм АД нарушается по типам non-dipper и nigh-peaker.

6. Структурно-функциональные особенности левого желудочка сердца при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Анализ показателей ЭхоКГ в зависимости от степени АГ выявил ряд особенностей состояния ЛЖ сердца у больных ХГН с сохранной функцией почек (таблицы 14).

Отмечено увеличение толщины МЖП у больных ХГН по мере утяжеления АГ. Если при 1 ст. АГ она не отличалась от здоровых, то при 2 и 3 ст. достоверно увеличивалась (в сравнении со здоровыми и больными с 1 ст. АГ соответственно р < 0,01; р < 0,05). Аналогичная тенденция касалась толщины ЗСЛЖ.

Увеличение размеров ОТС ЛЖ у больных ХГН отмечалось лишь при 2 ст. в сравнении со здоровыми, а также больными с 1 и 3 ст. АГ (соответственно р < 0,01; р < 0,05; р < 0,05).

ММЛЖ возрастала у больных ХГН 2 ст. (р < 0,05) и 3 ст. АГ (р < 0,001). То же прослеживалось с ИММЛЖ при большей достоверности.

КДР и КСР у больных увеличивались при 3 ст. АГ (р < 0,001).

Таким образом, можно констатировать, что у больных ХГН с сохранной функцией почек при 1 ст. АГ ремоделирования ЛЖ не выявлялось; при 2 ст. оно соответствовало концентрической гипертрофии; при 3 ст. АГ - эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

Показатели систолической функции ЛЖ у больных ХГН с АГ также выявили ряд особенностей (таблица 14).

КДО и КСО при 3 ст. по сравнению с показателями больных с 1, 2 ст. АГ и здоровых значимо увеличивались (р < 0,01; р < 0, 001; р < 0,0001).

ФВ для оценки общей систолической функции ЛЖ является наиболее часто используемым показателем. В группе гипертензивных больных ХГН снижение ФВ обнаружено в случае 2 ст. АГ (в сравнении со здоровыми, р < 0,01 и больными с 1 ст. АГ, р < 0,05) и 3 ст. АГ (в сравнении со здоровыми, р < 0,001, а также с больными ХГН со 2, р < 0,05 и с 1 ст. АГ, р < 0, 0001). Таким образом, при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек ФВ снижалась от 1 ко 2 ст. и далее к 3 ст. АГ.

ФС у больных ХГН при 3 ст. гипертензивного синдрома снижалась в сравнении как со здоровыми, так и с больными при 1 и 2 ст. АГ (р < 0,05).

Таблица 14

Структурно-функциональные параметры левого желудочка сердца у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек по данным ЭХОКГ в зависимости от степени АГ и в сравнении с показателями здоровых лиц (М±m)

Показатель	Здоровые	Больные ХГН с АГ
		1 ст. АГ	2 ст. АГ	3 ст. АГ
МЖП, см	0,90±0,18	1,05±0,05* '	1,20±0,02^^	1,3±0,08 №
ЗСЛЖ, см	0,88±0,16	1,02±0,05** '	1,56±0,39^^	1,29±0,04 №
ОТС	0,41±0,01	0,42±0,01*	0,49±0,01^^	0,41±0,02#
КДР, см	4,38±0,54	4,90±0,18'''	4,94±0,05	5,65±0,03### І
КСР, см	3,01±0,62	3,28±0,06'''	3,36±0,10	4,30±0,11## №
КДО, мл	117,26±14,00	113,10±9,99''	115,23±4,40	156,8±1,85### І
КСО, мл	48,12±8,93	43,42±1,83''''	48,59±3,86	83,05±4,75## №
ММЛЖ, г	181,38±38,11	218,49±24,05*''	267,06±12,23^	383,17±17,66### І
ИММЛЖ, г/мІ	95,24±15,64	121,08±11,62*''''	144,33±7,05^	238,05±28,63#### і
ФВ, %	62,24±4,62	60,20±2,58 * ''''	55,33±1,58^^	48,50±3,71# І
ФС, %	35,01±3,98	31,80±1,98 '	30,65±1,15	24,75±1,80# є
Е, см/с	68,20±15,42	45,20±8,18	52,55±2,56	50,50±4,73
А, см/с	46,15±11,51	55,40±2,73	59,45±2,89	66,00±8,60
Е/А	1,26±0,24	0,71±0,18†	0,78±0,05††	0,69±0,09†††
IVRT, мс	89,31±15,42	93,00±7,09'	91,10±5,27	120,00±11,56# є
DT, мс	173,44±28,15	143,20±4,48* ''	184,80±8,74	221,75±20,53# є
Vcf, окр/с	1,23±0,22	1,39±0,10 '	1,17±0,05	0,76±0,04# є
%?ТМЖП,%	53,17±20,44	29,50±4,57 '	30,86±2,74	20,65±3,35# є
%?ТЗСЛЖ, %	54,12±20,04	30,70±3,58 '	33,26±3,09	21,17±3,85## є

* - р < 0,05; ** - р < 0,01 - отличие показателей больных ХГН с 1 ст. от 2 ст. АГ

^- р < 0,05; ^^- р < 0,01 - отличие показателей больных ХГН с АГ 2 ст. от здоровых

# - р < 0,05; ## - р < 0,01; ### - р < 0,001; #### - р < 0,0001 - отличие показателей больных ХГН с 2 ст. от 3 ст. АГ

є - р < 0,05; № - р < 0,01; І - р < 0,001; і - р < 0,0001 - отличие показателей больных ХГН с АГ 3 ст. от здоровых

' - р < 0,05;''- р <0,01;''' - р < 0,001;'''' - р < 0,0001 - отличие показателей больных ХГН с АГ 1 ст. от 3 ст. АГ

†- р <0,01; †† - р < 0,001; ††† - р < 0,0001 - отличие показателей больных ХГН с АГ 1, 2, 3 ст. от здоровых

Кроме того, Vcf резко снижалась у больных при высокой АГ в сравнении, как со здоровыми, так и больными с 1 и 2 ст. АГ (p < 0,05). Также %?Т МЖП и %?Т ЗСЛЖ уменьшались при 3 ст. в сравнении со здоровыми и больными ХГН с 1 и 2 ст. АГ (соответственно р < 0,05 и р < 0,01).

Таким образом, можно констатировать, что при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек как КСО, так и КДО ЛЖ увеличиваются лишь при высокой АГ. ФВ снижается начиная со 2 ст. АГ.

Анализ диастолической функции ЛЖ у больных ХГН с АГ показал, что максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) оставалась на нижних границах нормы, а скорость потока в систолу предсердий (А) в отличие от величины пика Е, была на верхней границе нормы (таблица 14). Тем не менее, на кривых трансмитрального потока ЛЖ при всех степенях АГ пик А превышал пик Е, а отношение Е/А оставалось низким в сравнении с показателями здоровых, особенно при высокой АГ (соответственно р < 0,01; р < 0,001; р < 0,0001), что свидетельствовало о нарушении диастолической функции ЛЖ у данного контингента больных.

7. Стратегические и патогенетические подходы к лечению АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

При обследовании больных ХГН с АГ обращала внимание их исходно низкая приверженность (комплаенс) к антигипертензивной терапии. Так из 136 больных ХГН с АГ в начале исследования 59 (43%) человек не считали лечение АГ необходимым. Остальные 77 (57%) хотя и соглашались с необходимостью ее лечения, но реально не лечились или лечились не достаточно, не достигая «целевых» 130/80 мм рт.мт. (ВНОК, Научное общество нефрологов России, 2008) показателей АД.

Изучение предшествующего анализа больных показало, что в соответствии с принятыми стандартами лечения в стационаре или поликлинике при выявлении синдрома АГ всем больным ХГН назначалась антигипертензивная терапия. Но они, как правило, или не начинали лечение совсем, или начав, прекращали его самостоятельно, в дальнейшем применяя антигипертензивные средства лишь в случае гипертензивных кризов.

Так 84 человека (62%) из обследованных получали медикаментозную антигипертензивную терапию все время предыдущих госпитализаций в стационар, прекращая ее амбулаторно. Остальные 52 (38%) продолжали лечиться в амбулаторных условиях, однако не регулярно или недостаточно. В результате этого ни один из пациентов не получал долговременной адекватной терапии АГ.

Важно подчеркнуть, что и немедикаментозному лечению АГ большинство больных ХГН (110 человек - 81%) так же не придавало должного значения.

Нами было выяснено, что ни один из пациентов систематически не контролировал АД, а измерял его только для объективизации плохого самочувствия или эпизодически на приеме у врача.

По результатам первичного обследования нами было констатировано, что ни один из лечившихся больных ХГН с синдромом АГ в начале настоящего исследования не имел «целевых» уровней АД.

Таким образом, в начале настоящего исследования мы констатировали, что гипертензивные больные ХГН не считали лечение АГ обязательным. Если и лечили, то недостаточно или не лечили совсем. Не считали нужным регулярно контролировать АД и не контролировали его. В результате этого не имели «целевых» значений АД.

Для разъяснительной работы с больными ХГН для повышения комплаенса к лечению АГ на базе нефрологического отделения НОКБ была организована «Школа пациента».

Для этого пациенты были разделены на группы по 15-25 человек, в которых регулярно проводилось по 4 тематических занятия.

На этих занятиях, согласно программе «школы», разъяснялись вопросы важности лечения АГ в комлексной терапии ХГН. Акцентировалось внимание больных ХГН на значении как немедикаментозного, так медикаментозного ее лечения. Проводилось обучение способам самоконтроля АД с методикой ведения «Дневника самоконтроля артериального давления» (ДСАД).

При подведении итогов занятий в «Школе пациента» установлено, что все пациенты, закончившие обучение, (80 человек - 100%) единогласно согласились с необходимостью лечения синдрома АГ.

В отдаленный период оказалось, что из всех участников «Школы пациента» 71 больной (89%) стал придерживаться рекомендаций по немедикаментозному лечению АГ. Все больные ХГН с АГ (100%) продолжили амбулаторно прием антигипертензивных препаратов после выписки из стационара. Самостоятельный контроль АД осуществляли 63 человека (79%), среди них 31 пациент (39%) регулярно стали вести ДСАД.

Таким образом, в результате проведенной работы возросла убежденность больных ХГН в необходимости антигипертензивного лечения (77 человек до обучения против 80 после участия в занятиях; чІ = 14,00; р < 0,001). Практически не стало среди них лиц, отрицающих важность лечения АГ (59 человек до против 0 после обучения; p < 0,005 по критерию Фишера). Возросло число пациентов, осознающих роль немедикаментозного лечения АГ (с 26 до 71 в результате участия в «Школе пациента»; чІ = 19,79; р < 0,0001) и уменьшилось отрицающих ее значимость (110 против 9; чІ = 109,49; р < 0,0001). Увеличилось количество больных, продолжающих антигипертензивную терапию амбулаторно (с 52 до 80 человек; чІ = 14,00; р < 0,001). При этом больные стали самостоятельно контролировать АД (до начала обучения никто из них не измерял АД - 0 человек) против 63 проводивших контроль после обучения в «Школе пациента», р < 0,0001 по критерию Фишера) с ведением ДСАД (0 против 31 человека, р < 0,0001 по критерию Фишера).

Самым важным результатом проведенной работы занятий в «Школе пациента» мы считали появление группы лиц, достигших «целевого» уровня АД (при отсутствии таковых до обучения - 0 против 20 имеющих этот уровень, p < 0,0001 по критерию Фишера).

Основываясь на результатах особенностей нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы, вазомоторной функции эндотелия при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек, полученных в ходе настоящей работы, нами сделана попытка использовать накопившиеся данные для обоснования адекватной медикаментозной антигипертензивной терапии.

Основной целью ее мы по-прежнему считали достижение и поддержание «целевых» уровней клинического АД (130/80 мм рт.ст.), нормализацию параметров СМАД. При выборе медикаментозной терапии, естественно, учитывались сложившиеся принципы лечения ренопаренхиматозной АГ, изложенные в рекомендациях (ВНОК, Научное общество нефрологов России, 2008).

По результатам лечения АГ нами у исследуемых больных ХГН оценивался достигнутый уровень клинического АД, динамика параметров СМАД, показателей ВРС, уровня АРП и КАП, эндотелиальной пробы с реактивной гиперемией. В комплексе обследования изучалась также динамика параметров ЭХОКГ для оценки состояния ЛЖ сердца.

В качестве базисной терапии ХГН все больные получали патогенетическую иммуносупрессивную терапию, дипиридамол, а при наличии гиперлипидемии и гиполипидемическое лечение статинами.

В процессе наблюдения проводился рутинный лабораторный контроль показателей крови и мочи. Оценивался уровень креатинина крови, СКФ, суточная потеря белка с мочой (суточная протеинурия).

Подбор адекватной антигипертензивной терапии начинали с иАПФ. Далее в зависимости от снижения АД и клинической эффективности терапии поочередно добавляли антигипертензивные препараты из других групп. Приоритетным в тактике подбора антигипертензивного лечения мы считали использование нескольких антигипертензивных препаратов из разных групп в малых и средних терапевтических дозировках. Это позволило избегнуть побочных эффектов от используемых лекарств, а также одновременно воздействовать на несколько патогенетических звеньев исследуемой АГ (таблица 15).

Таблица 15

Количество и сочетание различных групп антигипертензивных препаратов используемых для лечения АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек

Степень АГ у больных ХГН	Количество препаратов	Группы препаратов
АГ 1 ст.	2	иАПФ + АК(д)	иАПФ + АК(к)	иАПФ + ББ
АГ 2 ст.	3	иАПФ + АК(д) + аИР	иАПФ + АК(к) + аИР	иАПФ + АК(к) + ББ
АГ 3 ст.	4	иАПФ + АК(д) + аИР + Д	иАПФ + АК(к) + ББ + аИР	иАПФ + АК(к) + ББ + Д

Примечание: иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (моноприл или хартил); АК(д) - антагонист кальция дилтиазем-ретард; АК(к) - антагонист кальция кардилопин; аИР - агонист имидазолиновых рецепторов (альбарел); Д - диуретик (гипотиазид).

Указанный подход к назначению антигипертензивной терапии больных ХГН через 12 месяцев позволил достигнуть «целевого» уровня АД у 37% пациентов. Судя по публикациям (Ж.Д. Кобалава, 2007, И.Е. Чазова, 2008), достижение «целевого» уровня АД при лечении АГ в популяции больных ЭГ в развитых странах не превышает 30%, а в России не более 22,5%.

Учитывая, что за короткий срок лечения АГ у больных ХГН нельзя было достоверно говорить о стабильности перестройки под влиянием терапии вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, параметров РАС, функции эндотелия, особый интерес представляла динамика АД и показателей указанных звеньев регуляции сосудистого тонуса за период 12 месяцев. Результаты представлены в таблицах (16, 17, 18, 19).

Об эффективности лечения свидетельствовало снижение клинических значений САД и ДАД (таблица 16) при всех степенях тяжести АГ (соответственно р<0,001 при 1 ст., при 2 ст. и 3 ст. АГ, р<0,0001).

У всех лечившихся больных прослеживалась тенденция к уменьшению сренесуточных, среднедневных и средненочных САД и ДАД, достоверно снижаясь при 3 ст. АГ (p<0,01). Во всех случаях получено уменьшение ПАД (p<0,01) (таблица 16).

Важным результатом лечения АГ у больных ХГН мы считали снижение показателей нагрузки АД (таблица 16). Их положительная динамика прослеживалась у всех лечившихся. Однако достоверное снижение ИВ нагрузки давлением как для САД, так и для ДАД за сутки прослежено в группе больных 1 ст. АГ, лечившихся иАПФ в сочетании с дилтиаземом-ретард (p<0,01); при 2 ст. АГ у лиц при использовании сочетания иАПФ, кардилопина и альбарела, а также иАПФ, кардилопина с эгилоком-ретард (p<0,01). При АГ 3 ст. достоверное снижение ИВ и САД, и ДАД за все сутки получено у всех лечившихся (p<0,01). В дневное время ИВ САД и ДАД понижался у всех больных (p<0,01). Однако ночью это можно было наблюдать для САД и ДАД у больных, начиная со 2 ст. АГ (p<0,01). При 3 ст. АГ ночью ИВ достоверно снижался только для САД (p<0,01).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Значимым результатом лечения АГ явилось увеличение показателя ночного снижения АД (СИ), свидетельствовавшего о улучшении его суточного ритма (Достоверность роста СИ отмечена в группе больных со 2 ст. АГ, лечившихся иАПФ, кардилопином и эгилоком-ретард. У остальных леченных наметилась его отчетливая положительная динамика). Таким образом, неблагоприятный суточный ритм АД у больных изменялся на более благоприятный. При этом важно подчеркнуть, что отрицательные значения СИ становились положительными и далее увеличивались (таблица 16).

Наиболее показательной была динамика показателей вегетативной и гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с АГ 3 ст.

Временные показатели ВРС SDNN, SDANN, SDNNi, NN50 у них в результате лечения АГ с достоверностью увеличивались (p<0,01). Именно при 3 ст. АГ нами были выявлены наибольшие исходные отклонения вегетативного гомеостаза. В свою очередь спектральные показатели ВРС также подтверждали указанную динамику временных значений ВРС (таблица 17). Все это свидетельствовало о явных тенденциях к восстановлению вегетативного гомеостаза у исследуемых. Однако сохраняющийся повышенным показатель вагосимпатического баланса LF/HF указывал на достаточную стабильность нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Со стороны гуморальных показателей у больных ХГН с АГ 3 ст. зарегистрировано достоверное снижение исходно повышенного уровня АРП (p<0,001), а увеличение показателя А/Р (p<0,001) у них же косвенно подтверждало уменьшение АРП (таблица 18). Это наглядно демонстрировало снижение активности системы РАС при высокой АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек в результате годичного антигипертензивного лечения.

Важным итогом 12 месячного лечения АГ явилось увеличение показателя процента прироста диаметра плечевой артерии (?D) при пробе с реактивной гиперемией, что отражало улучшение вазодилатирующей функции эндотелия (таблица 19). Достоверная положительная динамика этого показателя отмечена у больных со 2 ст. АГ при терапии АГ с использованием комбинации иАПФ с кардилопином и эгилоком-ретард (p<0,001). При лечении АГ 3 ст. у всех больных ХГН показатель ?D достоверно возрастал (соответственно p<0,001; p<0,001; p<0,0001).

Анализ динамики показателей ЭХОКГ у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек под влиянием антигипертензивной терапии нами проведен через 1 год и 5 лет по группе в целом (таблица 20).

Таблица 20

Динамика параметров структурно-функционального состояния левого желудочка сердца по данным ЭХОКГ у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек под влиянием антигипертензивной терапии в течение 1 года и 5 лет (М±m)

Показатель	Больные ХГН с АГ
	до лечения АГ	после 1 года лечения АГ	после 5-ти лет лечения АГ
ММЛЖ, г	274,45±50,79	206,01±15,76#	209,19±13,41#
ИММЛЖ,г/мІ	152,95±58,91	114,84±16,35##	118,30±17,73##
ФВ, %	57,30±1,41	63,06±5,65	64,11±4,80
Е/А	0,80±0,07	1,03±0,24	1,11±0,25#

# - р < 0,01; ## - р < 0,001 - различие показателей до и после лечения АГ.

В итоге было найдено достоверное уменьшение ММЛЖ и ИММЛЖ уже после 1 года антигипертензивного лечения. Через 5 лет терапии ММЛЖ и ИММЛЖ сохраняли достигнутые значения.

По группе больных ХГН с АГ в целом в результате одно и пятигодичной антигипертензивной терапии прослеживалась также положительная тенденция к улучшению ФВ. А достоверный рост после 5-ти лет лечения АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек отношения Е/А, свидетельствовал о возможности улучшения диастолической функции ЛЖ.

Интегративным критерием оценки состояния функции почек при их хронических прогрессирующих болезнях и, в том числе при ХГН, считается показатель СКФ. Нами проведен анализ ее изменения под влиянием длительной комплексной, в том числе активной антигипертензивной терапии у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек.

Таблица 21

Динамика скорости клубочковой фильтрации у больных гипертонической формой ХГН с сохранной функцией почек в течение 5 лет при активной комплексной терапии (M±m)

показатель	до лечения (n=136)	через 1 год лечения (n=136)	через 2 года лечения (n=115)	через 3 года лечения (n=113)	через 5 лет лечения (n=109)
СКФ, мл/мин	132,72 ±25,22	122,03 ±12,92	114,11 ±17,14	113,36 ±18,85	95,96 ±12,89#

# - p < 0,05 - отличие показателей до (исходно) и по результатам лечения.

В течение 5-ти лет, несмотря на проведенную комплексную, включая антигипертензивную, терапию, все-таки имела место тенденция к снижению уровня СКФ у наблюдаемых больных. Тем не менее, достоверное уменьшение СКФ в сравнении с исходными показателями зарегистрировано лишь через 5 лет (р < 0,05). Отсюда напрашивается вывод, что хотя комплексная, в том числе активная антигипертензивная терапия, больных гипертонической формой ХГН с сохранной функцией почек не может полностью нивелировать у них патологический процесс, однако она положительно влияет на течение заболевания, позволяя длительное время сохранять функциональную способность почек.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек имеет место нарушение нервных и гуморально-гормональных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Выраженность этих нарушений определяет степень АГ.

2. При 1 ст. АГ существует абсолютная симпатикотония, не измененное содержание уровня активного ренина и альдостерона плазмы крови; одновременно намечается снижение вазодилатирующей функции эндотелия. При 2 ст. АГ на фоне уменьшающихся регуляторных вегетативных влияний в целом при относительной симпатикотонии отмечается повышение активного ренина плазмы крови, снижение вазодилатирующей функции эндотелия. При 3 ст. АГ происходит значительное угнетение вегетативных воздействий с относительной симпатикотонией при выраженном снижении парасимпатических влияний, отмечается высокое содержание активного ренина, повышение концентрации альдостерона плазмы крови, существенное снижение вазодилатирующей функции эндотелия.

3. В зависимости от степени АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек происходит изменение структурно-функционального состояния левого желудочка сердца. Так при 1 ст. АГ при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка сердца развивается его диастолическая дисфункция. При 2 ст. АГ формируется концентрическая гипертрофия левого желудочка сердца со снижением его систолической функции и прогрессировании диастолической дисфункции. При 3 ст. АГ развивается эксцентрическая дилатационная гипертрофия левого желудочка сердца с еще большим нарушением его как систолической, так и диастолической функций.

4. Симптоматическая АГ при ХГН с сохранной функцией почек характеризуется удовлетворительной субъективной переносимостью. Для нее характерен высокий уровень АД за все время суток и нарушение суточного ритма с недостаточным снижением его в ночные часы и ночной гипертензией. Нарушения суточного ритма усугубляется с увеличением степени АГ.

5. У больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек не прослеживается связь морфологического варианта с частотой развития АГ за исключением гломерулонефрита с минимальными изменениями. Для последнего АГ не характерна.

6. Эффективная терапия АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек должна предусматривать комбинацию 2 - 4 антигипертензивных препаратов с учетом показателей вегетативной, гуморально-гормональной регуляции сосудистого тонуса и уровня АД.

7. Под влиянием адекватной длительной терапии АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек происходит регресс гипертрофии левого желудочка сердца, улучшение его систолической и в большей мере диастолической функций.

8. Занятия в «Школе пациента» значительно повышают приверженность больных хроническим гломерулонефритом к антигипертензивной терапии.

9. Адекватная антигипертензивная терапия в комплексном лечении больных гипертонической формой ХГН с сохранной функцией почек по данным пятилетнего наблюдения способствует сохранению функциональной способности почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учет показателей состояния вегетативной и гуморально-гормональной систем регуляции сосудистого тонуса при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек позволяет индивидуализировать подбор и контроль эффективности антигипертензивной терапии. Это способствует повышению эффективности лечения АГ, торможению прогрессирования заболевания.

2. Проведение СМАД при АГ у данных больных позволяет не только выявить характерные для них нарушения суточной динамики и суточного ритма АД, но также объективно оценить эффективность антигипертензивной терапии.

3. Динамическое исследование структурно-функциональных параметров миокарда левого желудочка сердца методом эходопплеркардиографии у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек позволяет не только выявить наличие и тяжесть нарушений, но также судить о кардиопротективных свойствах антигипертензивной терапии.

4. Обучение больных ХГН в «Школах пациентов» значительно повышает их приверженность к антигипертензивной терапии. Тому способствует и длительный контроль динамики АД путем ведения пациентами «Дневников самоконтроля артериального давления». Все это повышает эффективность лечения АГ у гипертензивных больных ХГН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Borovkovа, N. Peculiarities of blood pressure durinal rhythm indices with chronic glomerulonephritis and arterial hypertension patients at a safe function of kidneys/ N, Borovkovа, N.Borovkov, O.Nenastyeva, S.Reilly //Abstract book International Congress «HYPERTENSION - from Korotkov to present days».-Saint-Petersburg, 2005,-P.21-22.

2. Самоконтроль артериального давления с помощью электронных тонометров - как значимый фактор вторичной профилактики артериальной гипертонии /Н.Ю. Боровкова [и др] //Сб.статей и тез. «Новые профиактические технологии в кардиологической практике»-М.,2005.-С.81-82.

3. Боровков, Н.Н. Самоконтроль артериального давления современными электронными тонометрами - путь к повышению эффективности лечения артериальной гипертонии /Н.Н. Боровков, Н.Ю. Боровкова, И.А.Логинова //Там же.-С.82-84.

4. Боровков, Н.Н.Самоконтроль артериального давления с помощью электронных тонометров как значимый фактор вторичной профилактики артериальной гипертонии /Н.Н. Боровков, М.Т., Сальцева, Н.В. Аминева, Н.Ю. Боровкова//Тез. науч. работ Всерос. научно-практ. конф. «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения».- Иваново,2005. -С.12

5. Боровкова, Н.Ю. Комплаенс больных хроническим гломерулонефритом к гипотензивной терапии как фактор вторичной профилактики артериальной гипертонии / Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков //Тез. науч. работ Всерос. научно-практ. конф. «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения».-Иваново,2005.-С.13.

6. Боровкова, Н.Ю. Коррекция суточного ритма артериального давления антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами у больных хроническим гломерулонефритом как фактор вторичной профилактики артериальной гипертонии / Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков //Там же.-С.14.

7. Боровкова, Н.Ю. Сравнительные аспекты суточных ритмов артериального давления у больных эссенциальной гипертонией и больных хроническим гломерулонефритом при сохранной функции почек /Н.Ю.Боровкова, Н.Н.Боровков, Н.П. Жмыхова //Там же.-С.15.

8. Вариабельность синусового ритма сердца в оценке эффективности антигипертензивной терапии симптоматической артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом/ Н.Ю. Боровкова [и др.]//Тез. научн. работ Междунар. симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращении».-С-Пб. 2006.-С.123

9. Боровкова, Н.Ю. Особенности ремоделирования левого желудочка сердца при симптоматической артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек/ Н.Ю.Боровкова, Н.Н.Боровков, Л.Ю.Королева //Тез. научн. работ Всерос. научно-практ. конф. с междунар. уч. «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики».-С-Пб.,2006.-С.124.

10. Боровкова, Н.Ю. Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите. Узловые вопросы патогенеза. Стратегия антигипертензивной терапии /Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков, А.Н.Кузнецов) //Нижегор. мед. журнал.-2006.-№6.-С.143-149.

11. Боровкова, Н.Ю. Роль антагонистов кальция в патогенетической терапии артериальной гипертонии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков, Е.О.Обухова //Матер. Всеросс. научно-практ. конф. «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния».-М., 2006.-С.11-12.

12. Боровков, Н.Н. Самоконтроль артериального давления современными электронными тонометрами повышает эффективность лечения артериальной гипертонии /Н.Н.Боровков, Н.Ю. Боровкова, И.А.Логинова //Ремедиум Приволжье.- 2006. -Спец. выпуск. Кардиология. -С.34-35.

13. Эффективность моноприла в патогенетической терапии артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова[и др.]//Тез. докл. XIV Всерос. нац. Конгр. «Человек и лекарство».-Москва,2007.-С.64.

14. Роль самоконтроля артериального давления в повышении комплаенса к лечению и эффективности антигипертензивной терапии симптоматической артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Сб. статей Х Межрег. кардиол. форума «Неделя здорового сердца».-Н.Новгород, 2007.-С.10-11

15. Лечение гиперлипидемии у больных хроническим гломерулонефритом препаратом группы статинов - тулип / Н.Ю. Боровкова [и др.] //Нефрология и диализ. -2007,-Т9,№3.-С.323.

16. Дисфункция эндотелия в патогенетической цепи формирования артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом / Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.324.

17. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных гомерулонефритом с артериальной гипертензией /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С. 324.

18. Боровкова, Н.Ю. Особенности суточного ритма артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертензией при сохранной функции почек//Там же.-С. 325.

19. Взгляд на роль вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в генезе артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек / Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.325.

20. Боровкова, Н.Ю. Суточный ритм артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертензией / Н.Н.Боровков. Н.Ю.Боровкова //Сб. матер. II Нац. конгр. терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации».-М.,2007.-С.30.

21. Боровкова, Н.Ю. Коррекция гиперлипидемии статином тулипом у больных хроническим гломерулонефритом//Там же.-С. 31.

22. Эндотелиальная дисфункция у больных хроническим гломерулонефритом / Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.31.

23. Антагонист кальция дилтиазем-ретард ланнахер с позиций патогенетической терапии артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Матер. Всеросс. научно-практ. конф. «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». -М.,2007.-С. 26-27.

24. Роль «Школы пациента» в повышении комплаенса к гипотензивной терапии симптоматической артериальной гипертонии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.27-28.

25. Боровкова, Н.Ю. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации в регуляции сосудистого тонуса при артериальной гипертонии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков, И.Ю.Максимова //Там же.-С.28-29.

26. Боровкова, Н.Ю. Эффективность ретардированной формы антагониста кальция дилтиазема ланнахер в лечении артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом / Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков //Матер. 10-го Юбил. научно-образов. форума «Кардиология 2008».-М.,2008.-С.14.

27. Боровкова, Н.Ю. Коррекция гиперлипидемии аторвастатином у больных хроническим гломерулонефритом/ Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков //Сб. матер. XV Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство». -М., 2008.-С.57-58.

28. Состояние функции эндотелия у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек / Н.Ю. Боровкова [и др.] //Сб. труд. XV и XVI нефрол. Семин. «Санкт-Петербургский нефрологический семинар 2007-2008».-С-Пб.,2008.-С.8-9.

29. Эндотелиальная дисфункция и пути ее коррекции у больных хроническим гломеулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.9-10.

30. Эффективность тулипа в лечении гиперлипидемии у больным хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.10-11.

31. Боровкова, Н.Ю. Эхокардиография в оценке ремоделирования миокарда левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертензией без признаков почечной недостаточности /Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков, Л.А.Бирюкова //Медицинская визуализация. Спец. вып. - Матер. 2-го Всерос. нац. конгр. по лучевой...