Особенности диагностики, планирования и прогнозирования результатов лечения подростков и взрослых с синдромом тесного положения зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Особенности диагностики, планирования и прогнозирования результатов лечения подростков и взрослых с синдромом тесного положения зубов

Глухова Юлия Михайловна

14. 01. 14. -Стоматология

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии взрослых ГОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Росздрава».

Научный консультант: заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Трезубов Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна;

доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович;

доктор медицинских наук, профессор Абакаров Садулла Ибрагимович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д. 208. 090. 04 при ГОУ ВПО «Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Росздрава» (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого,6/8), зал заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан: 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Дискаленко В. В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования.

До настоящего времени не выявлена частота встречаемости зубочелюстных аномалий у взрослых крупного региона нашей страны - Дальнего Востока. Этому вопросу посвящены единичные работы (Г. И. Оскольский, 1995; А. В. Чабан, 1999; А. А. Антонова, 2006), которые основаны на обследовании детей. Что же касается исследования нуждаемости и степени целесообразности исправления синдрома тесного положения зубов (СТПЗ) на Дальнем Востоке, этот вопрос не поднимался в специальной литературе.

Нет также доступных современных инструментов диагностики, планирования исправления и прогнозирования исходов лечения больных с СТПЗ. При этом не сформирован оптимальный комплекс диагностических методов, направленных на реализацию этой цели (Трезубов В. Н. , Щербаков А. С. , Фадеев Р. А. 2001).

В богатой симптоматикой клинической картине СТПЗ изучен только местный статус. Лицевые же, скелетные, суставные и функциональные признаки, сопровождающие СТПЗ, остаются за рамками проведенных исследований. До настоящего времени нет исследований, детализирующих и дифференцирующих различные клинические формы, рассматриваемой аномалии. Немногочисленные же работы, посвященные этой проблеме, основывались на изучении детей (Т. Ф. Косырева 1999; В. Н. Трезубов, Р. А. Фадеев 2004).

В связи с этим, а также и другими, не изученными факторами, неясными остаются патологические механизмы (патогенез) СТПЗ (Попов С. А. , 1999), а стало быть, до сих пор не решена проблема точной разработки этиотропной и патогенетической терапии аномалии, которая, как известно, является самой эффективной (Хазем С. Х. , 1999, Табет Я. А. , 2005) .

И, наконец, вследствие изложенного выше, до настоящего времени не выработано индивидуализированной дифференцированной врачебной тактики патогенетического комплексного исправления синдрома тесного положения зубов, а так же не уточнены показания к конкретным методам исправления.

В связи с этим перед нами была поставлена цель исследования: совершенствование ортодонтического лечения подростков и взрослых с синдромом тесного положения зубов путем повышения эффективности диагностики, планирования и прогнозирования исхода исправления указанной аномалии.

Для её достижения были решены следующие задачи исследования:

1) изучение частоты встречаемости зубочелюстных аномалий, в том числе - тесного положения зубов, нуждаемость в ортодонтическом исправлении указанного синдрома среди подросткового и взрослого населения Дальнего Востока;

2) разработка регистрационной карты обследования подростков и взрослых с синдромом тесного положения зубов, являющейся идеологической основой автоматизированного аналога диагностики тактической и прогностической компьютерной программы;

3) определение оптимального диагностического методического комплекса, необходимого для определения клинической картины и вероятного патогенеза синдрома тесного положения зубов;

4) уточнение и детализация клинической картины синдрома тесного положения зубов путем выявления лицевых, скелетных, зубных, суставных, функциональных признаков аномалии;

5) выработка систематизации различных клинических форм синдрома тесного положения зубов;

6) выявление основных патологических механизмов формирования (патогенеза) рассматриваемой аномалии;

7) выработка и уточнение показаний к конкретным методам исправления изучаемой аномалии;

8) разработка индивидуализированной, дифференцированной врачебной тактики патогенетического комплексного исправления синдрома тесного положения зубов.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые изучена частота встречаемости синдрома тесного положения зубов среди подросткового и взрослого населения Дальнего Востока, а также определена нуждаемость в ортодонтическом лечении.

Разработана регистрационная карта обследования подростков и взрослых с синдромом тесного положения зубов, которая явилась идеологией созданной компьютерной диагностико-тактической и прогностической программы «История болезни», удостоенной свидетельством о государственной регистрации Роспатента (№ 2006613472 от 6 октября 2006 г).

Впервые осуществлен подробный фотограмметрический анализ лица для выявления лицевых признаков при синдроме тесного положения зубов. На основании анализа значительного объема боковых телерентгенграмм (404 снимка) изучены особенности строения лицевого скелета и детали патогенеза синдрома тесного положения зубов.

Впервые дана подробная морфофункциональная характеристика жевательного аппарата, базирующаяся на данных диагностического комплекса больных с синдромом тесного положения зубов: описаны лицевые, скелетные, зубные, суставные признаки и функциональные нарушения при синдроме тесного положения зубов.

Впервые на основе углубленного клинико-рентгеноцефалометрического обследования лица, зубных рядов пациентов и их диагностических моделей определены основные клинические формы синдрома тесного положения зубов у подростков и взрослых, предложена их систематизация. Определены и уточнены основные патологические механизмы формирования рассматриваемой аномалии.

Упорядочены и уточнены показания к хирургическому пособию (аппаратурно-хирургическому методу лечения), а также различным аппаратурным методам.

Построена индивидуальная дифференцированная врачебная тактика в зависимости от:

-этиологии и патогенеза СТПЗ;

-клинической формы СТПЗ (вида прикуса, степени выраженности сопутствующих аномалий, деформаций зубных рядов, частичной потери зубов);

-наличия или отсутствия роста лицевого скелета.

Научная и практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования определена высокая частота СТПЗ и потребность в его исправлении, что подтверждает клиническую и социальную значимость проблемы. Для её решения осуществлена разработка компьютерной диагностико-тактической и прогностической программы «История болезни». Определен оптимальный набор диагностических средств для уточнения клинической формы и вероятного патогенеза синдрома тесного положения зубов.

Проведено уточнение и детализация клинической картины СТПЗ с характеристикой лицевых, скелетных, зубных, суставных признаков и функциональных нарушений, характерных для рассматриваемой аномалии. На основании этого систематизированы различные клинические формы СТПЗ. При этом выявлены основные патологические механизмы формирования рассматриваемой аномалии.

Все это позволило разработать индивидуализированную, дифференцированную врачебную тактику патогенетического комплексного исправления СТПЗ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение высокой частоты встречаемости синдрома тесного положения зубов у подросткового и взрослого населения Дальнего Востока и нуждаемости пациентов в исправлении данной аномалии.

2. Выявление патологических механизмов формирования синдрома тесного положения зубов.

3. Уточнение и детализация клинической картины, и систематизация на этой основе клинических форм синдрома тесного положения зубов.

4. Разработка индивидуализированной, дифференцированной врачебной тактики патогенетического комплексного исправления синдрома тесного положения зубов.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную практику работы кафедры ортопедической стоматологии материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедры ортопедической стоматологии ДВГМУ, кафедры стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии ДВГМУ; ортопедического отделения стоматологической поликлиники ДВГМУ «Уни-стом»; ортопедического отделения стоматологической поликлиники ГОУ ДПО ИПКСЗ МЗ Хабаровского края; стоматологического отделения «Голливуд» ООО «Ланта»; стоматологического кабинета ООО «ВАЙТ-ДЕНТ-1» (г. Хабаровск); стоматологической поликлиники ООО «Альфа-Дент» (г. Комсомольск-на-Амуре).

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором предложена тема, определены цель и задачи исследования, проведен сбор и анализ клинического материала. Проанализированы результаты обследования 404 пациентов с синдромом тесного положения зубов. Проведено изучение частоты встречаемости СТПЗ и нуждаемости в ортодонтическом лечении подросткового и взрослого населения Дальнего Востока. Выработана систематизация форм СТПЗ и основные патологические механизмы его развития.

Разработана и апробирована методика комплексного патогенетического лечения синдрома тесного положения зубов на примере 123 больных. Применены схемы дифференцированной врачебной тактики. Получено свидетельство на компьютерную программу «История болезни» о государственной регистрации № 2006613472 от 6 октября 2006 г в составе авторского коллектива: Трезубов В. Н. , Фадеев Р. А. , Арутюнов Д. С. , Куприянов Е. Ю. , Кудрявцева О. А. , Польщикова И. В. , Дудкин А. О.

Апробация диссертации.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на заседании научного совета СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, совместных заседаниях кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии и проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» (2009, 2010) СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова; кафедры стоматологии ортопедической, стоматологии детского возраста, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии терапевтической ДВГМУ (2009); на международных симпозиумах (Хиросаки, Япония 1999; Хабаровск, 1999; Красноярск, 2005; Владивосток 2006; С-Петербург, 2008) , всероссийском симпозиуме (Новосибирск, 2007), всероссийских научно-практических конференциях (Москва 2000; 2009; Барнаул 2003; 2005; Кемерово 2009; С-Петербург 2009; Хабаровск 2009); научно-практической конференции, посвященной 30-летию со дня основания стоматологического факультета «Актуальные вопросы стоматологии» (2009); на профессиональном обществе стоматологов Хабаровского края (2009).

Полнота опубликования в печати.

Основные положения докторской диссертации изложены в 40 печатных работах, в том числе - 10 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа изложена на 306 страницах печатного текста, содержит 7 выписок из историй болезни, 31 таблицу, 65 рисунков. Библиографический указатель содержит 267 источников литературы, из них 147 отечественных и 120 иностранных авторов.

Автор выражает глубокую признательность своему научному консультанту - заслуженному деятелю науки России, профессору Трезубову В. Н. за постоянную поддержку при выполнении работы и полезную научную и методическую помощь.

зубочелюстной аномалия патогенез пациент

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и научно-практическая значимость диссертации, изложены основные научные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Обзор литературы» содержит критический анализ литературных сведений по проблеме синдрома тесного положения зубов, частоты его встречаемости, патологических механизмов развития, диагностике, прогнозированию, врачебной тактике, методам исправления, рассматриваемой аномалии.

Во второй главе « Клинический контингент и методы исследования» изложена основная методологическая канва данной работы. Для реализации цели исследования применялся комплексный подход, в основе которого лежало углубленное клиническое и параклиническое обследование больных с СТПЗ, включающее использование диагностико-тактических и прогностических компьютерных программ.

Были разработаны план и программа исследования. План предусматривал организационные (составление базы данных), эпидемиологические (изучение частоты встречаемости и потребности в ортодонтическом лечении СТПЗ), клинические (изучение стоматологического статуса пациентов) и параклинические методы исследования. Объектами наблюдений являлись:

- жители Хабаровска, Хабаровского края, обследованные в рамках эпидемиологического обследования (1351 человек) в возрасте 12 до 40 лет;

- телерентренограммы больных (404 человека), с синдромом тесного положения зубов в возрасте от 12 до 40 лет;

- фотографии лица, зубных рядов, томограммы ВНЧС, электромиограммы жевательных мышц 123 тематических больных в возрасте 12 до 40 лет.

Проведенное исследование позволило определить оптимальный комплекс диагностических методов, включающий: клинические (осмотр, пальпация, аускультация челюстно-лицевой области) и параклинические методы (телерентгенография, ортопантомография, томография ВНЧС, компьютерная электромиография, функциональные пробы, фотограмметрия). Все данные вносились в разработанный с нашим участием электронный вариант истории болезни (свидетельство РосПатента № 2006613472 от 6. 10. 2006 г. ).

Весь полученный цифровой материал результатов данного исследования обрабатывался методом вариационной статистики с применением программного комплекса SPSS, версия 12. 01 Rus 05/06.

Методологическая сущность исследования заключалась в интеграции клинического, фотограмметрического, рентгенологического, эпидемиологического, организационного, электромиографического, математического и других методов исследования, используемых для решения поставленных задач. Был рассчитан ряд описательных, статистических показателей, анализированы клинические симптомы изучаемого синдрома, а также основные методы лечения зубочелюстных аномалий. Предложена регистрационная карта обследования подростков и взрослых, в том числе - в автоматизированной компьютерной форме. Для уменьшения технологических ошибок и с целью значительного сокращения времени, затрачиваемого исследователем на рентгенцефалометрический анализ, применялись компьютерные программы, позволяющие автоматизировать процедуру телерентгенограмметрии. В связи с постоянным усовершенствованием программ, мы использовали три их варианта. Созданные на кафедре ортопедической стоматологии СПбГМУ им. И. П. Павлова Трезубовым В. Н, Фадеевым Р. А с соавт. системы «Блиц», «Торнадо» и с нашим участием - «История болезни», так как в качестве идеологической начинки для всех них являлась методика рентгенцефалометрического анализа В. Н. Трезубова (1973). Был проведен рентгенцефалометрический анализ 404 боковых телерентгенограмм головы. При этом использовались архивные снимки, пациентов находившихся на ортодонтическом лечении и обращавшихся для консультаций из других лечебных учреждений Хабаровска и края. Все вышеизложенное позволило реализовать задачи исследования.

В третьей главе описаны результаты исследований. В первом разделе приведены данные о частоте встречаемости зубочелюстных аномалий и нуждаемости в ортодонтической коррекции СТПЗ данного контингента больных. Далее представлены особенности клинической картины синдрома тесного положения зубов (лицевые, скелетные, зубные, суставные признаки, функциональные нарушения).

Четвертая глава посвящена анализу результатов комплексного лечения тематических пациентов, они разделены на две возрастные группы: растущие и пациенты с законченным циклом развития лицевого скелета.

В пятой главе «Обсуждение полученных данных», представляющей, по сути, расширенное заключение, проведен анализ и синтез наиболее значимых результатов исследования.

По результатам эпидемиологического исследования выявлено наличие зубочелюстных аномалий у 795 из 1351 обследованного контингента, что составило 57,14%. Эта цифра характеризует частоту встречаемости нарушений развития лицевого скелета у жителей г. Хабаровска. У оставшихся 556 человек имел место нормальный (ортогнатический) прикус или его переходные (пограничные) формы. Они являлись анатомическими вариантами, отличающимися от эталонного ортогнатического прикуса, но без аномалий отдельных зубов, зубных рядов и челюстей. При этом практически у половины жителей - 54,24% выявлен синдром тесного положения зубов. Половые различия при этом не обнаружены.

Кроме того определена нуждаемость в ортодонтическом исправлении зубочелюстных аномалий. Согласно стоматологическому индексу ЭСИ потребность в ортодонтической помощи составила 49,14±2,67%. Значения эстетического стоматологического индекса свидетельствовали о незначительной тяжести большинства нарушений во всех обследуемых группах. В среднем из всех обследованных в обязательном ортодонтическом лечении нуждались 9,43±1,56% человек, настоятельно рекомендовано исправление 17,14±2,01% больных, избирательно показано - 24,29±2,29% пациентам, не требовалось или имелась небольшая потребность у 49,14±2,67% субъектам (рис. 1).

Рис. 1. Нуждаемость в ортодонтическом лечении, согласно эстетическому индексу ЭСИ (в % от числа обследованных)

Результаты клинического обследования регистрировались в компьютерной программе «История болезни», специально разработанной нами для цели и задач настоящего исследования. Она содержала сведения о пациентах и помогала составлять план и прогнозировать исход ортодонтического лечения. Клиническую картину СТПЗ составляли лицевые, скелетные, зубные (окклюзионные), суставные признаки и функциональные нарушения.

Следует указать, что лицевые, зубные и скелетные признаки влияют на внешний вид и эстетику лица.

С помощью компьютерной программы «Гармония» был проведен анализ фотографий лица в четырех проекциях у 123 пациентов (29 мужчин и 94 женщины) в возрасте от 12 до 40 лет. Все пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от вида прикуса. Проведенные исследования изменений лица позволили выявить основные лицевые признаки при различных формах тесного положения зубов. К ним в первую очередь относятся:

1) увеличение или уменьшение морфологической высоты лица, в том числе увеличение или уменьшение нижней его части;

2) сочетание разнонаправленных изменений морфологической высоты лица и высоты нижней части лица у ряда пациентов;

3) своеобразное положение и форма подбородка (западение, скошенный подбородок);

4) заднее или переднее положение нижней части лица относительно средней его части;

5) увеличение или уменьшение выпуклости лицевого скелета;

6) увеличение или уменьшение выпуклости мягких тканей лица;

7) наклон тела нижней челюсти вперед или назад относительно ухоглазничной плоскости;

8) увеличение или уменьшение лобно-носового угла.

Дополнительную информацию при изучении лицевых признаков рассматриваемой аномалии дало изучение строения, у них лицевого скелета. С этой целью был проведен компьютерный цефалометрический анализ 404 боковых профильных телерентгенограмм головы пациентов с синдромом тесного положения зубов и различными видами соотношения боковых зубов. Всех обследованных разделили на пациентов, находящихся в периоде активного роста (в пубертатном периоде) и тех, у кого закончился активный рост, но формирование лицевого скелета продолжается или уже закончилось. В группе растущих было 123 подростка (46 юношей, 77 девушек) в возрасте от 12-15 лет. Группа с законченным активным периодом роста или с его отсутствием состояла из 281 человека (79 мужчин, 202 женщины) в возрасте от 16-40 лет.

В зависимости от имеющихся у них соотношения зубных рядов пациенты распределились следующим образом: с сохраняющимся нейтральным соотношением боковых зубов и СТПЗ выявлено 219 человек (54,2%), диагноз дистальный прикус был поставлен 98 пациенту с СТПЗ (24,5%) , мезиальный прикус диагностирован у 46 пациентов (11,3%), глубокий прикус - у 13 человек (3,2%), открытый прикус- у 21 человека (5,1%), перекрестный прикус- у 7 человек (1,7%).

Группа с нейтральным прикусом состояла из 219 пациентов (женщин -146, мужчин- 73). Можно считать, что наиболее типичным является для этой аномалии лицевой скелет с изменениями наклона оснований челюстей к основанию черепа. При этом имели место изолированные и комбинированные наклоны верхней и нижней челюсти назад и вперед относительно основания черепа. Чаще всего выявлялся одновременный наклон верхней и нижней челюсти вперед (35 пациентов). Другим вариантом являлся разноименный наклон верхней челюсти назад и нижней челюсти вперед (30 человек). Равное количество пациентов ( 9) имели следующие наклоны: верхней и нижней челюсти назад, а также наклон верхней челюсти вперед и нижней челюсти назад. Наименее распространенным типом сопутствующей аномалии являются наклоны верхней челюсти. Они определены у 5 человек. При этом у двух (1,6%) выявлены задние и еще у 3 ( 2,4%) передние наклоны.

Встречались также различные варианты сочетания наклонов с недоразвитием, смещением либо с увеличением размеров челюстей.

Комбинация наклонов нижней ретрогнатии наблюдалось у 54 пациентов (24,6%). Сочетание передних наклонов нижней челюсти с верхней ретрогнатией обнаружено у 5 (2,28%) больных. Сочетание нижней микрогнатии, нижней ретрогнатии и переднего наклона тела нижней челюсти оказалось у 33 человек (15,22%).

Как указывалось выше, из общего числа обследованных выявлено 98 пациентов с сочетанием дистального прикуса и тесным положением зубов. Типичным для их строения лицевого скелета, было сочетание наклона тела верхней челюсти назад и нижней челюсти вперед относительно плоскости основания черепа (42 человека; 42,8%), нижней ретрогнатии в сочетании с наклоном тела нижней челюсти вперед относительно плоскости основания черепа (39 человек; 39,8%). И наконец, у 17 человек(17,3%) имело место сочетание нижней ретро- и микрогнатии.

Было обследовано 46 человек (11,3%) с сочетанием мезиального прикуса и тесного положения зубов. Клиническое обследование и компьютерный анализ ТРГ показали, что у 25 таких пациентов аномалия обусловлена недоразвитием верхней челюсти (54,3%) и ещё у 10 человек - наклонами челюстей (21,78%). Нижняя прогнатия приводила к образованию мезиального прикуса у 4 пациентов (8,7%), а сочетание недоразвития и переднего положения нижней челюсти выявлено у 4 человек (8,7%).

С целью уточнения диагноза, определения степени дефицита места в зубном ряду, планирования лечения проводилось измерение и анализ диагностических моделей челюстей и снимков зубных рядов в 5 проекциях. Для измерения на моделях и снимках зубных рядов использовали компьютерную программу.

У пациентов с СТПЗ очень разнообразна клиническая картина. Симптомы аномалии варьируют от незначительных поворотов зубов вокруг оси (тортоаномалии), небного, вестибулярного наклона и положения зубов и до серьезных морфологических нарушений: симметричного и асимметричного сужения зубных рядов, их аномальных форм (У-образный, седловидный и т. д. ). Увеличение размеров или недоразвитие и изменение положения челюстей в черепе приводит к формированию различных аномальных прикусов.

Степень выраженности СТПЗ зависела от величины дефицита места для зубов в зубном ряду. Если этот недостаток составлял величину до 4,8- 4,9 мм, диагностировалась I степень аномалии. При величине дефицита от 5 до 7,8-7,9 мм констатировали II степень тяжести. И, наконец, при дефиците места от 8 и более миллиметров речь шла о III степени тяжести тесного положения зубов.

Пациентов с 1 степенью дефицита места было 42 человека (34,6%), со второй степенью тяжести 63 человека (50,4%), с третьей степенью - 18 человек (15%). На ортодонтическом приеме находилось больше всего пациентов со средней степенью тесного положения зубов. Это была наиболее распространенная категория больных, при которой, невозможно не замечать очевидных эстетических, зубных и функциональных нарушений.

Признаки расстройств функции височно-нижнечелюстных суставов (боль, хруст, щелканье, нарушение движений нижней челюсти), обнаружены у 35 пациентов из 123 (28,5%). Все они относились к старшей возрастной группе (возраст от 16 до 40 лет). Наиболее частым симптомом расстройств было наличие звуков в суставе, в виде хруста, щелканья, эффекта пересыпания песка (крепитации). Всем пациентам были получены боковые томограммы правых и левых суставов при сомкнутых зубных рядах и открытом рте.

Рентгенологическое изучение височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с различными видами прикуса, сочетающихся с расстройствами ВНЧС и СТПЗ, показало значительную вариабельность формы и величины элементов, составляющих это сочленение. Вариабельность проявлялась, в частности в различном положении головки нижней челюсти в суставной ямке. При синдроме тесного положения зубов и дистальном прикусе заднее положение головки нижней челюсти было у 9 больных (34,6 % ), переднее - у 3 (11,5%), центральное - у 5 (19,5 %). У 10 больных (36 %) наблюдалась асимметрия положения головки нижней челюсти справа и слева. На томограммах с широко открытым ртом выявлены признаки вывихов и подвывихов ВНЧС у 13 больных (50 %) с данной патологией.

При СТПЗ и нейтральном прикусе головка нижней челюсти чаще всего занимала центральное положение - у 41 человека (68,3 %), переднее положение было у трех человек (5%), заднее - у 4 (6,7)% и асимметричное у 12 больных этой группы (20 %).

При СТПЗ и мезиальном прикусе наблюдалось только асимметричное положение головок нижней челюсти в суставных ямках справа и слева. Встретились три варианта: центральное положение одной и переднее другой головки у 7 больных (50%). У трех больных (21,4%) выявляется центральное положение головки нижней челюсти в одном суставе и заднее в - противоположном. Переднее положение в одном суставе и заднее - в другом было у четырех больных (28,6 %) с мезиальным прикусом. На томограммах с широко открытым ртом выявлены признаки привычных вывихов и подвывихов ВНЧС у 6 больных (42,8 % ) с указанным сочетанием аномалий.

У 9 из 13 пациентов с сочетанием глубокого прикуса и СТПЗ головки нижней челюсти занимали центральное положение, ширина суставной щели была равномерной. При широко открытом рте головки нижней челюсти не выходили за пределы суставной впадины. У двух больных этой группы имели место переднее положение головок нижней челюсти. Еще у двоих пациентов в одном из суставов (справа) наблюдалось переднее положение головок, в другом суставе - центральное положение головки.

По видам прикуса и особенностям строения лицевого скелета мы выделили шесть клинических форм синдрома тесного положения зубов:

- синдром тесного положения зубов при нейтральном прикусе или переходных формах ортогнатического прикуса;

- синдром тесного положения зубов при дистальном прикусе;

- синдром тесного положения зубов при мезиальном прикусе;

- синдром тесного положения зубов при глубоком прикусе;

- синдром тесного положения зубов при перекрестном прикусе;

- синдром тесного положения зубов при открытом прикусе.

Исходя из анамнестических данных, результатов углубленного обследования больных, а также критического анализа специальной литературы нами предлагаются следующие патологические механизмы (патогенез) тесного положения зубов (рис. 2. ). Наиболее частыми вариантами являются: запоздалое прорезывание клыков (рис. 2. А), а также крайний анатомический вариант - треугольная форма коронок резцов с широкими режущими краями и узкими шейками (форма ласточкиного хвоста) (рис. 2. Б).

Очень распространена ситуация с ретенироваными, горизонтально расположенными зубами мудрости. Последние, не имея возможности прорезываться, обращают свою реактивную силу вперед (мезиально), стимулируя с одной стороны рост тела нижней челюсти, с другой - выталкивая мезиально боковые зубы. При этом зубной ряд укорачивается, мезиально наклоняются премоляры, реже - клыки, образуется скученное положение передних зубов, не имеющих достаточного места для правильного расположения в зубном ряду (рис. 2. В).

Другой, сходный механизм образования ТПЗ наблюдается при супраокклюзии нижних передних зубов или инфраокклюзии верхних передних зубов, когда происходит смешение мезиальное перемещение вследствии того, что клыки занимают место в зубном ряду своими самыми узкими местами, во всяком случае, не экваторами боковых зубов. При этом также возникает мезиальный наклон премоляров, занимающих в такой позиции больше места для себя, чем это требуется. Все это в комплексе приводит к дефициту места для передних зубов, вызывая их скученность. (рис. 2. Д)

Нередко наблюдается несоответствие между протяженностью альвеолярной части нижней челюсти и суммарным размером нижних зубов (рис. 2. Г). Это приводит к деформации зубного ряда, особенно при нижней микрогнатии, а также - уменьшении нижнечелюстного и межчелюстного углов, заднем наклоне нижней челюсти.

По ряду не всегда ясных причин верхние передние зубы занимают на альвеолярном отростке верхней челюсти ретрузионное, отвесное положение (рис. 2. Е). При этом отрезок дуги с радиусом Д₂ , по которому располагаются передние зубы - меньше их суммарной ширины. И только увеличение радиуса до размера Д₂ позволяли выровнять передний отдел зубного ряда.

На ортодонтическом лечении находилось 123 человека с синдромом тесного положения зубов и разными видами прикуса. Они были разделены на 2 группы: первая группа включала 45 человек группа в возрасте от 12 до 14 лет (из них 29 девушек, 16 юношей). Рост лицевого скелета у них продолжался. В группе с законченным активным периодом роста лицевого скелета пациентов было 78 человека в возрасте от 15 до 40 лет (из них 15 мужчин, 63 женщины).

Рис. 2. Патологические механизмы (патогенез) образования тесного положения передних зубов (пояснения в тексте)

Планирование ортодонтического лечения проводилось с учетом патогенеза, формы, степени тяжести клинической картины аномалии, возраста пациентов (наличия потенциала роста, стадии формирования лицевого скелета), дефицита места, степени выраженности аномалии, наличия сопутствующей патологии в частности заболеваний пародонта, а также желания пациента сократить сроки.

Ортодонтическое лечение пациентов, находящихся в активной стадии роста отличается, от такового у пациентов на завершающем этапе формированием лицевого скелета или уже законченном. Принцип ортодонтического лечения растущих пациентов направлен на стимуляцию роста, изменение направления и интенсивности роста челюстных костей и лицевого скелета с целью создания места для зубов и нормализации окклюзионных взаимоотношений. Основные принципы исправления тесного положения зубов состоят в первую очередь в воздействии на причину данного синдрома. Исправление чаще состоит из двух этапов:

1. создание места для скученных зубов (компенсации его дефицита);

2. перераспределение зубов по зубному ряду с учетом свободного пространства (исправление формы зубной дуги, изменение наклона зубов).

В группе растущих пациентов было 30 человек (66,70%) с нейтральным прикусом, 6 пациентов (13,30%) с дистальным прикусом, 5 больных (11,10%)- с мезиальным прикусом, и по два пациента с открытым (4,45%), и глубоким прикусом (4,45%).

Ортодонтическое лечение может быть аппаратурным и аппаратурно-хирургическим (с удалением отдельных зубов, чаще первых премоляров). Суть аппаратурного метода заключалась в перемещении зубов по зубному ряду с помощью несъемных дуговых аппаратов с фиксирующими элементами - замками, лигатурами.

Аппаратурно-хирургическое лечение или комбинация ортодонтического лечения с удалением зубов, чаще - первых премоляров на верхней или нижней челюсти. Если вторые премоляры были поражены кариесом или уже депульпированы, то удалялись они. С целью торможения роста челюстей и предотвращения рецидива аномалии удаляются зачатки или сами зубы мудрости. Особенно это показано при сочетании СТПЗ с мезиальным или дистальным прикусом.

Удаление первых премоляров было проведено у 19 пациентов (42,22%). Лечение без удаления зубов проводилось также у 19 пациентов (42,22%). Из них у 13 пациентов (28,88%) расширяли верхнюю челюсть в области срединного небного шва с помощью аппарата Дерихсвейлера. При значительной скученности в сочетании с аномалией прикуса (5 пациентов (11,11%)), применялось: использование аппарата с винтом быстрого небного расширения (БНР) и удаление зубов. Щадящей сепарацией контактных поверхностей зубов с целью создания пространства в зубном ряду было дополнено у 2 пациентов (4,44%).

У 32 из 78 пациентов (41%) группы с законченным активным периодом роста, также сохранялось нейтральное соотношение боковых зубов (I класс Энгля). Дистальный прикус выявлен у 20 человек (25,64%), мезиальный прикус имел место у 10 больных (12,82%), глубокий прикус диагностирован у 11 (14,1%) больных, открытый выявлен у трех человек (3,84%), и наконец, перекрестный прикус определен у 5 человек (6,4%).

У пациентов с законченным активным периодом роста жевательного аппарата самым распространенным способом создания места было удаление зубов Аппаратурно-хирургическое лечение с удалением зубов (чаще всего первых премоляров, или других, ранее удаленных по иным показаниям зубов). Это связано, во-первых, с тем, что уже прекратился рост и формирование лицевого скелета. Во-вторых, это обусловлено наличием сопутствующих заболеваний (болезней пародонта, деформаций, частичной потери зубов, расстройств ВНЧС и др. ). Лечение с предварительным удалением зубов было проведено у 45 пациентов (57,7%). Оно осуществлялось у больных с ярко выраженными аномалиями (нижними микро- и ретрогнатией. Причем, клиническая картина осложнялась наклонами верхней челюсти, с увеличением морфологической высоты лица, сочетающимися с дефицитом места для зубов, превышающим 8 мм.

Для устранения тяжелой степени тесного положения зубов (дефицит места более 10 мм), бывает недостаточно удаления даже двух зубов, и выраженность нарушений строения лицевого скелета диктует необходимость комплексного лечения. В него входит комбинированное использование аппарата с винтом быстрого небного расширения (БНР) и удаления зубов. Этот метод применен нами у 8 пациентов (10,25%). Щадящей сепарацией зубов указанное лечение было дополнено у 8 пациентов (10,25%).

Лечение без удаления зубов было проведено у 25 пациентов (31,5%) с переходными формами нейтрального прикуса (I класс Энгля). Из них 8 пациентам (8,2%) расширяли срединный небный шов с помощью аппарата Дерихсвейлера. По всей вероятности, основной причиной возникновения СТПЗ было недоразвитие верхней челюсти (верхняя микрогнатия). Поэтому лечение было направлено на компенсацию этого нарушения.

Разработанные реабилитационные доказали свою высокую эффективность, особенно при использовании комплексного (ортодонтического, аппаратурно- хирургического, протетического и терапевтического) лечения. Это подтверждалось данными клинического и параклинического исследования, проведенными до и после проведенных лечебных мероприятий.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что все рассмотренные клинические формы СТПЗ проявлялись, как в виде самостоятельной патологии, так и в форме симптомокомплексов. Его можно смело квалифицировать и называть «синдром тесного положения зубов». При этом рассматривать его, как фактор риска в развитии очаговых и генерализованных заболеваний краевого пародонта, (особенно при высоком значении индексов гигиены), а также в возникновении первичной травматической окклюзии. Это позволяет дополнить данные о симптомокомплексах, отягощающих клиническую картину СТПЗ и выявить причинно-следственную связь аномалий прикуса и соотношения зубных рядов, с аномалиями положения отдельных зубов. Полученные данные имеют большое значение в практической стоматологии, особенно при развитии, так называемого, симптома взаимного отягощения. Ведь успех исправления аномалий определяется еще на этапах постановки диагноза и планирования лечения.

В завершении следует отметить, что сам по себе СТПЗ оказывает небольшое влияние на лицевой скелет. Скорее - скученность зубов является следствием каких-то нарушений в развитии и строении лицевого скелета, о которых говорилось выше.

В связи с этим устранение указанных нарушений будет являться устранением причины образования СТПЗ, то есть этиотропной и патогенетической терапией. Устраняя нарушения, вызвавшие СТПЗ, мы исправляем и то, и другое. То есть при, устранении аномалий, приведших к появлению тесного положения зубов, исключается причина и условия приводящие к СТПЗ. Это, кроме полного исправления СТПЗ, максимально устраняет возможность рецидивов рассматриваемой аномалии.

В современной врачебной тактике устраняют только сужение зубных рядов, якобы приводящее к СТПЗ. Чаще же действуют симптоматически или палиативно:

1) расширение зубного ряда не потому, что он сужен, а для того чтобы, искусственно расширив зубную дугу «вписать» в нее скученные зубы;

2) удаление здоровых зубов, чтобы привести в соответствие размеры оставшихся зубов и альвеолярного гребня.

Известно, правда, еще одно патогенетическое вмешательство: уменьшение мезиодистальных размеров коронок зубов путем препарирования их контактных поверхностей. Но таковым оно является только в случае несоответствия размеров зубов и альвеолярного гребня. В других ситуациях - это насильственное (инвалидизирующее) введение соответствия размеров зубов и альвеолярного гребня.

Выводы

1. Проведенное нами исследование позволяет констатировать высокий уровень частоты различных зубочелюстных аномалий у подросткового и взрослого населения Дальнего Востока, равный 57,14 %. Частота встречаемости синдрома тесного положения зубов при этом также составила достаточно высокую цифру - 54,24%.

2. Выявление нуждаемости в ортодонтическом лечении проводилось с использованием эстетического стоматологического индекса (ЭСИ-DAI) . Она составила в среднем весьма значительную величину - 47,59±2,93%. Определены объем и степень сложности ортодонтического лечения подростков и взрослых с синдромом тесного положения зубов. В среднем, в обязательном ортодонтическом лечении из всех обследованных нуждаются 9,66%±1,73% пациентов, настоятельно рекомендовано исправление 16,21%±2,16 больных, избирательно показано-21,72%±2,42%, не требуется или имеется небольшая потребность для 52,41%±2,93% человек.

3. Была разработана регистрационная карта, включающая детальные данные клинического и параклинического обследования подростков и взрослых с синдромом тесного положения зубов, явившаяся идеологической основой диагностико-тактической и прогностической компьютерной программы «История болезни» (свидетельство о государственной регистрации № 2006613472 Роспатента от 6 октября 2006г. ).

4. Наш клинический опыт позволил определить оптимальный диагностический комплекс для больных с синдромом тесного положения зубов, включающий, наряду с углубленным клиническим обследованием, изучение диагностических моделей челюстей или автоматизированный анализ цифровых фотографий зубных рядов, компьютерный анализ боковых телерентгенограмм лица, ортопантомограмм челюстей, фотографий лица, компьютерной электромиографии жевательных мышц, а также использование клинических функциональных проб. При этом назначение лучевой диагностики регламентировалось соответствующими показаниями.

5. Была уточнена и детализирована клиническая картина при синдроме тесного положения зубов. При этом отмечена тесная связь между лицевыми и скелетными признаками аномалии, выявлены морфофункциональные нарушения ВНЧС, изменения окклюзии, функций откусывания пищи, деятельности жевательных мышц, функциональная перегрузка пародонта, жевательных мышц, ВНЧС. На основании этого определялись отдельные звенья патогенеза синдрома тесного положения зубов, выделялись клинические формы аномалии, и вырабатывалась дифференцированная врачебная тактика её исправления.

6. В результате исследования были определены шесть клинических форм синдрома тесного положения зубов в зависимости от сопутствующего прикуса (нейтральный, дистальный, мезиальный, открытый, глубокий, перекрестный), наклонов (передних, задних) верхней или нижней челюсти, нарушений размеров и положения челюстей в черепе (макро-, микрогнатии; ретро-, прогнатии), а также степени выраженности тесного положения зубов.

7. В процессе исследования были определены факторы патологических механизмов развития синдромом тесного положения зубов. К ним относятся недоразвитие челюсти или её альвеолярной части, увеличение размеров зубов, треугольная форма передних зубов с широкими режущими краями и узкими шейками; ретенция и горизонтальное положение нижних зубов мудрости, мезиальные наклоны боковых зубов (чаще премоляров), запоздалое прорезывание верхних клыков, ретрузионное положение передних зубов, супраокклюзия нижних и инфраокклюзия верхних зубов.

8. Результатами исследования явились выработка и уточнение показаний к применению конкретных методов создания места в зубном ряду и исправления синдрома тесного положения зубов у подростков и взрослых в зависимости от их патогенеза, клинической формы и степени проявления аномалии.

9. Дифференцированная врачебная тактика при лечении подростков и взрослых с синдромом тесного положения зубов включает планирование с учетом патогенеза и степени тяжести аномалии, возраста пациента с дальнейшим применением индивидуального подхода к исправлению конкретной клинической формы аномалии. Разработанные методики патогенетического комплексного (ортодонтического, аппаратурно-хирургического и протетического) лечения помогают добиться исправления функциональных и эстетических нарушений жевательного аппарата.

Практические рекомендации.

1. Для уточнения показаний к ортодонтическому лечению необходимо использовать эстетический стоматологический индекс (ЭСИ) нуждаемости в ортодонтическом лечении. Цифра, указывающая на частоту встречаемости зубочелюстных аномалий, не может быть автоматически принята за такую же эквивалентную ей потребность в аппаратурном или аппаратурно-хирургическом лечении. Помимо этого индекс ЭСИ позволяет определять степень сложности ортодонтического лечения.

2. В качестве дополнения к существующим компьютерным программам рекомендуем использовать диагностическую карту и ее электронный аналог «История болезни». Это позволит значительно сократить время врача на заполнение медицинской документации, а также проведение диагностического и прогностического процессов при выборе врачебной тактики.

3. Предложенный диагностический комплекс выявляет помимо основного заболевания, еще и сопутствующую патологию пародонта, ВНЧС и жевательных мышц, а также функциональные нарушения жевательного аппарата. В связи с этим необходимо активно его использовать в повседневной практике ортодонтов.

4. Систематизация клинических форм синдрома тесного положения зубов с подробной характеристикой симптоматики позволяет применять на практике разработанные нами дифференцированные варианты ортодонтического лечения указанной аномалии. Данные подходы упрощают процесс планирования и способствуют повышению эффективности исправления синдрома тесного положения зубов.

5. Уточнены и дополнены показания к уже известным и общепринятым методам создания места при указанной аномалии таким, как удаление зубов по ортодонтическим показаниям, быстрое расширение верхней челюсти, придание вестибулярного наклона передним зубам, щадящая сепарация контактных поверхностей зубов. При тяжелых формах аномалий рекомендуется комплексное использование данных методов, так как использование только одного из них не позволяет достичь желаемого результата.

6. При планировании ортодонтического лечения больным с синдромом тесного положения зубов, сочетающимся с мезиальным прикусом необходимо до начала исправления аномалии назначать удаление зубов по ортодонтическим показаниям на нижней челюсти. Предпочтительно удалять первые премоляры и зубы мудрости или их зачатки. В свою очередь больным с сочетанием синдрома тесного положения зубов и дистального прикуса необходимо совместное удаление первых верхних премоляров и зачатков или зубов мудрости. Такая тактика поможет сместить передний отдел челюсти дистально, не даст переместиться мезиально боковому отделу зубного ряда и предотвратит возникновение рецидива указанных аномалий.

7. Несъемный проволочный ретейнер устанавливается на клыки и резцы нижней челюсти и на верхние резцы еще до снятия несъемного аппарата. После этого назначается гелий-неоновый лазер с целью стимуляции регенерации костной ткани. До начала, на этапах и в конце лечения нужно проводить противовоспалительную терапию пародонта и профессиональная гигиена полости рта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации соискателя

1. Глухова, Ю. М. Non - extraction treatment of the abnormal position of the teeth [Текст] / Ю. М. Глухова // Сборник тезисов докладов 7 Японо - Русского международного медицинского симпозиума. - Япония, Хиросаки, 1999. - С. 223.

2. Глухова, Ю. М. Этиопатогенез аномалий положения клыков у взрослых пациентов [Текст] / Ю. М. Глухова // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Сб. докладов 7 международного Дальневосточного симпозиума. -Хабаровск, 1999. - С. 36-38.

3. Глухова, Ю. М. . Состояние окклюзии у пациентов с аномалиями положения клыков [Текст] / Ю. М. Глухова, Н. П. Глухов // Актуальные проблемы стоматологии. Тезисы докладов IV Всероссийская научно-практическая конференция. - Москва, 2000. - С. 52.

4. Глухова, Ю. М. Особенности ретенционного периода взрослых пациентов с заболеваниями пародонта после ортодонтического лечения [Текст] / Ю. М. Глухова, И. Г. Пономарева, К. М. Попова, Е. В. Денисова, Н. П. Глухов // Современные стоматологические технологии: Сб. научных статей 5 научно-практической конференции. -Барнаул, 2003. - С. 46-47.

5. Глухова, Ю. М. Эпидемиологический аспект профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций у детей различных этнических групп, проживающих в Хабаровском крае [Текст] / Ю. М. Глухова, А. В. Чабан, И. Г. Пономарева, Н. П. Глухов// Здравоохранение Дальнего Востока, №3(5) - 2003. -С. 92-93.

6. Глухова, Ю. М. Показания к ортодонтическому лечению ретенированных клыков у взрослых пациентов [Текст] / Ю. М. Глухова, Н. П. Глухов // Современные стоматологические технологии: СБ. научных статей 5 научно-практической конференции. - Барнаул, 2003. - С. 45-46.

7. Глухова, Ю. М. Клиническое применение компьютерного анализа боковых телерентгенограмм в ортодонтической практике [Текст] / Ю. М. Глухова // Ортодонтия. - 2004. - № 3-4. - С. 68-70.

8. Глухова, Ю. М. Методика и результаты анализа боковых телерентгенограмм с помощью компьютерной программы «Блиц» [Текст] / Ю. М. Глухова // Дальневосточный Медицинский Журнал. - 2005. - №1. - С. 99-101.

9. Глухова, Ю. М. Патогенетическая диагностика аномалий зубов с помощью компьютерной расшифровки боковых телерентгенограмм [Текст] / Ю. М. Глухова // Стоматология детского возраста. - 2004. -№3-4. - С. 63-65.

10. Глухова, Ю. М. Диагностика зубочелюстных аномалий с использованием компьютерной расшифровки боковых телерентгенограмм [Текст] / Ю. М. Глухова // Ученые записки. - 2005. - Том XII, № 2. - С. 79.

11 . Глухова, Ю. М. , Распространенность зубочелюстных аномалий среди населения г. Хабаровска и Хабаровского края [Текст] / Ю. М. Глухова, А. В. Чабан , Н. С. Шпак, К. И. Елистратов //The XII Symposium of the Russia - Japan Medical Exchange, Krasnoyarsk, Russia. 2005 -C. 374.

12. Глухова, Ю. М. Результаты клинико-рентгенологического обследования взрослых и подростков с синдромом тесного положения зубов [Текст] / Ю. М. Глухова //The XII Symposium of the Russia - Japan Medical Exchange , Krasnoyarsk, Russia. 2005-C. 375-376.

13. Глухова, Ю. М. Показания к удалению зубов у пациентов с синдромом тесного положения зубов [Текст] / Ю. М. Глухова, А. А. Пешков // The XII Symposium of the Russia - Japan Medical Exchange , Krasnoyarsk, Russia. 2005 -C. 377-378.

14. Глухова, Ю. М. Клиническое обоснование показаний к применению метода расширения верхней челюсти [Текст] / Ю. М. Глухова, С. В. Проскокова, А. А. Ленкевич, Н. В. Половцева //Современные стоматологические технологии: СБ. научных статей 7 научно-практической конференции. - Барнаул, 2005. - С. 72-74.

15. Глухова, Ю. М. Планирование ортодонтического лечения у взрослых пациентов с синдромом тесного положения зубов [Текст] / Ю. М. Глухова // Стоматология детского возраста. - 2006. -№1-2. -С. 38-44.

16. Глухова, Ю. М. Диагностическая значимость компьютерного анализа фотографий лица пациентов с синдромом тесного положения зубов [Текст] / Ю. М. Глухова // Дальневосточный Медицинский Журнал. - 2006. - №2. - С. 88-90.

17. Глухова, Ю. М. Использование гелий-неонового лазера для реабилитации взрослых пациентов с заболеваниями пародонта в ретенционном периоде ортодонтического лечения [Текст] / Ю. М. Глухова, И. Г. Пономарева, Н. П. Глухов //Материалы XII Дальневосточного международного симпозиума стоматологов Новые технологии в стоматологии. - Владивосток, 2006. - С. 64-67.

18. Глухова, Ю. М. Корреляционный анализ биометрических параметров зубов, апикального базиса у детей различных этнических групп Хабаровского края [Текст] / Ю. М. Глухова, А. В. Чабан, И. Г. Пономарева, Н. П. Глухов // Материалы XII Дальневосточного международного симпозиума стоматологов Новые технологии в стоматологии. - Владивосток, 2006. - С. 281-283.

...