Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе

3. При прогнозируемом легком течении панкреонекроза (менее 9 баллов по APACHE-2) современные методы комплексного лечения не способствуют достоверному снижению частоты развития синдрома полиорганной недостаточности, гнойных осложнений и изменению функции выживаемости. Снижение летальности с 16% до 13% не является достоверным (U-тест, р>0,05).

4. Наиболее эффективны современные методы лечения у больных с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза (9 и более баллов по APACHE-2), которым достоверно снижают летальность с 72% до 50% (U-тест, р=0,045) и изменяют функцию выживаемости с увеличением времени их жизни (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,002).

5. На улучшение конечных результатов лечения больных с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза достоверно влияет совокупное назначение следующих методов консервативного лечения: панкреотропной антибиотикопрофилактики карбопенемами или фторхинолонами (показатели регрессионной модели Кокса, р<0,05, Я=-0,1), антисекреторной терапии (р<0,001, Я=-0,8), ранней нутриционной поддержки (р<0,001, Я=-0,9), ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации (р<0,05, Я=-0,7). У пациентов с прогнозируемым легким течением заболевания (менее 9 баллов по APACHE-2) наибольшее значение в улучшении исхода заболевания имеют раннее от начала заболевания назначение антибактериальной профилактики (р<0,05, Я=0,03) и антисекреторной терапии (р<0,05, Я=0,02). Выбор препаратов при этом не имеет столь существенного значения. Применение антиферментной терапии, варианты антипротеазных препаратов, сроки их назначения от начала заболевания и лечения, длительность использования не оказывают достоверного влияния на исход заболевания как в случаях с прогностически легкими, так и тяжелыми формами панкреонекроза.

6. У прогностически легких и тяжелых больных в стерильной стадии заболевания при клинике разлитого ферментативного перитонита методом выбора хирургического лечения должна быть лапароскопическая санация, а при невозможности ее выполнения или неэффективности - полостная санация без радикального вмешательства на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Последняя, в сравнении с малоинвазивным вмешательством, достоверно не ухудшает исход заболевания (р>0,05; р>0,05).

7. При гнойных осложнениях у пациентов с прогностически легким и тяжелым течением панкреонекроза малоинвазивные УЗИ-контролируемые перкутанные дренирования показаны только при локальных жидкостных скоплениях, поэтому чаще используются при прогностически легком течении заболевания. При распространенных гнойно-некротических забрюшинных процессах и неэффективности УЗИ-контролируемого дренирования локальных инфицированных образований безальтеранативным методом является полостное вмешательство с адекватной некрэктомией и дренированием забрюшинного пространства закрытым или открытым способом. Оно позволяет выжить 38,3% пациентов с гнойными осложнениями при прогностически тяжелом течении заболевания (при гнойно-некротических флегмонах - 33,3%, абсцессах - 54,5%) и 68,4% пациентов при прогностически легком течении заболевания (при гнойно-некротических флегмонах - 52,2%, абсцессах - 78,4%).

8. У больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза вероятность летального исхода увеличивается при наличии следующих факторов: температуры тела менее 36,6⁰С(показатели регрессионной модели Кокса, р=0,003, Я= -1,164), лейкоцитоза более 18 тыс х 10⁹/л (р<0,05, Я=0,8), лимфопении менее 10% (р<0,05, Я=-0,8), гипопротеинемии менее 60 г\л (р<0,001, Я=-1,5).

9. При наличии у больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза (менее 9 баллов по APACHE-2) факторов риска повышенной вероятности летального исхода методы консервативного и хирургического лечения должны быть аналогичными, применяемым у пациентов с прогностически тяжелым течением заболевания.

10. Применение многомерного статистического анализа позволяет выявить методы лечения, наиболее значимо влияющие на исход панкреонекроза, и определить адекватный лечебно-диагностический алгоритм у этих больных в зависимости от изначальной тяжести их состояния.

Практические рекомендации

1. Диагностика панкреонекроза должна основываться на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Наиболее информативны данные УЗИ, компьютерной томографии брюшной полости, позволяющие определить жидкостные парапанкреатические образования с секвестральными влючениями, лапароскопические манипуляции с визуальной оценкой некротических изменений забрюшинного пространства и органов брюшной полости.

2. Для определения адекватной тактики лечения больного с панкреонекрозом существенное значение имеет определение тяжести органных дисфункций по APACHE-2

3. При тяжести состояния больного с некротическим панкреатитом 9 баллов по APACHE-2 и выше консервативная часть лечебного комплекса, помимо посиндромной терапии, должна включать панкреотропную антибиотикопрофилактику карбопенемами или фторхинолонами, антисекреторную терапию октреотидом или квамателом, раннюю нутриционную поддержку парэнтеральным или энтеральным способом, а также ГБО-терапию и экстракорпоральную детоксикацию.

4. При тяжести состояния пациента с панкреонекрозом менее 9 баллов по APACHE-2 и отсутствии факторов риска повышенной вероятности летального исхода, помимо посиндромной терапии, необходимо раннее от начала заболевания назначение антибактериальной профилактики и антисекреторной терапии. Выбор препарата при этом не имеет столь определяющего значения.

5. В стерильной стадии панкреонекроза у пациентов с прогностически легким и тяжелым течением панкреонекроза при клинике ферментативного перитонита показана лапароскопическая санация, а при невозможности ее выполнения или неэффективности - полостная санация без радикального вмешательства на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

6. При локальных гнойных осложнениях у пациентов с прогностически легким и тяжелым течением панкреонекроза показано УЗИ-контролируемое перкутанное дренирование. При невозможности его выполнения, неэффективности, а также при распространении гнойно-некротического забрюшинного процесса, необходимо полостное вмешательство с адекватной некрэктомией и дренированием забрюшинного пространства закрытым или открытым способом.

7. При тяжести состояния больного с панкреонекрозом менее 9 баллов по APACHE-2 и наличии факторов риска повышенной вероятности летального исхода (температура тела менее 36,6⁰С; лейкоцитоз более 18 тыс х 10⁹/л, лимфопения менее 10%; гипопротеинемия менее 60 г/л) лечение аналогично таковому при тяжелом течении заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Балныков С.И., Фролов А.Н., Костина Г.В Применение Меронема в профилактике и терапии гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита // Материалы конференции: современные технологии работы многопрофильного детского стационара. - Липецк. - 2003. - С. 35-37.

2. Балныков С.И., Петренко Т.Ф., Шеронин С.В. Терехина Л.М. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений при легком и тяжелом течении панкреонекроза // Сборник научных работ «Неотложная хирургия». - Ярославль. - 2003. - С.142-145.

3. Балныков С.И. Андреев О.В. Дряженков Г.И. Антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии». - Ярославль. - 2003. - С. 115-117.

4. Балныков С.И., Петренко Т.Ф., Жбанников П.С., Калашян Э.В., Бабак П.П., Цибулько С.В., Филимонова Г.Н., Морозов А.А. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при панкреонекрозе // Материалы 2 съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа «Современная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода». - Москва. - 2005. - С. 43.

5. Балныков С.И., Терехина Л.М., Бабак П.П.., Калашян Э.В., Панин А.М. Источник инфицирования панкреонекроза: двенадцатиперстная или толстая кишка? // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Ярославль. - 2005. - С. 13-14.

6. Балныков С.И., Терехина Л.М., Бабак П.П.., Калашян Э.В., Цибулько С.В., Филимонова Г.Н. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Ярославль. - 2005. - С. 14.

7. Балныков С.И., Писарев Д.Н., Горский А.Н., Бабак П.П., Калашян Э.В. Этапное лечение больных с панкреонекрозом // Медицина катастроф. - 2008. - № 4. - С. 48-50.

8. Балныков С.И., Калашян Э.В. Шубин Л.Б. Прогностические оценки эффективности различных методов лечения в ургентной абдоминальной хирургии // Информатика и системы управления. - 2008. - № 2. - С. 112-113.

9. Балныков С.И. Петренко Т.Ф., Шубин Л.Б., Калашан Э.В., Бабак П.П. Результаты лечения больных с тяжелыми формами некротического панкреатита // Материалы 50-й научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. - 2008. - С. 30-33.

10. Балныков С.И. Петренко Т.Ф., Калашан Э.В., Бабак П.П. Прогнозирование объема некротического поражения поджелудочной железы у больных с некротическим панкреатитом по активности амилазы сыворотки // 50-я научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. - 2008. - С. 63-64.

11. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Прогнозирование объема некротического поражения поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом по активности амилазы сыворотки // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. Альманах клинической медицины, том XVII. «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Ярославль. - 2008. - С. 90-91.

12. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В., Терехина Л.М. Микрофлора гнойных очагов у больных с острым деструктивным панкреатитом // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. Альманах клинической медицины, том XVII. «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Ярославль. - 2008. - С. 202-203.

13. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Результаты лечения больных с тяжелым течением некротического панкреатита // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1. - С. 851-852.

14. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Алгоритм комплексного лечения больных с панкреонекрозом при пограничной тяжести состояния // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1. - С. 695-696.

15. Балныков С.И., Петренко Т.Ф. Бабак П.П. Калашян Э.В. Результаты применения раннего энтерального питания у больных с панкреонекрозом // Вопросы питания. - 2009. - том 78. - № 5. - С. 40-44.

16. Балныков С.И., Петренко Т.Ф. Результаты лечения больных с некротическим панкреатитом // Хирургия. - 2009. - №10. - С. 24-28.

17. Балныков С.И., Горский А.Н. Применение перкутанных УЗИ-контролируемых пункций на этапах оказания медицинской помощи больным панкреонекрозом // Медицина катастроф. - 2009. - №4. - С. 22-25.

18. Балныков С.И., Лисовский А.В., Калашян Э.В. Лечение больных с тяжелым формами панкреонекрозов // Военно-медицинский журнал. - 2010. - №2. - С. 69.

19. Балныков С.И. Петренко Т.Ф. Предикторы высокой вероятности летального исхода у больных с изначально прогнозируемым легким течением панкреонекроза // Хирургия. - 2010. - №3. - С. 37-40.

20. Балныков С.И. Чрезкожные вмешательства под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом // Медицинская визуализация. - 2010. - №2. - С. 104-108.

Размещено на Allbest.ru