Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение вторичного пиелонефрита и его хирургические аспекты

Осложнения оперативного лечения больных острым гнойным пиелонефритом.

Во время проводимого нами лечения у больных в обеих группах возникло девять осложнений - 11,25%, из них семь пришлись на больных из контрольной группы и лишь два основной группы.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с очаговыми гнойными пиелонефритами в основной и контрольной группах при проведении вульнеросорбции и ВПЛОП.

Клиническое течение пиелонефрита у этой группы больных отягащено наличием острого воспалительного процесса с образованием обширных гнойно - деструктивных очагов, тяжёлой операционной травмой и длительным анестезиологическим пособием. В послеоперационном периоде у больных основной группы (21 человек), в комплексное лечение включали раневой диализ и лазеротерапию (внутриполостная или поверхностная на проекцию почки, в зависимости от возможностей). 20 больных составляли контрольную группу и они получали традиционное лечение.

Полученные результаты исследований больных основной группы, были сопоставлены с данными, выявленными у больных контрольной группы, в комплексное лечение которых раневой диализ и ВПЛОП не включались.

Этим больным проводилось оперативное пособие (декапсуляция почки, нефростомия), направленное на ликвидацию гнойных очагов. Они так же получали комплексную терапию с применением антибиотиков, антисептических и дезинтоксикационных средств. Исходные лабораторные данные у них не отличались от таковых основной группы. При контрольном исследовании к моменту клинического выздоровления сохранялся лейкоцитоз 0,21±0,56х109, ускоренная СОЭ до 51,6±2,1 мм/ч. Следует отметить, использование угольного дренажа приводит к эффективному удалению гноя и раневого экссудата из почки и забрюшинного пространства. В первый же день после операции по угольному дренажу выделилось до 90,0 мл гноя, на второй день - до 85,0 мл, на третий день отделяемое было в небольшом количестве - следы.

У больных контрольной группы, у которых был использован хлорвиниловый дренаж - в первый день выделилось 40,0 мл3 гноя, на 2, 3, 4, 5 и последующие дни гной выделялся малыми порциями - по 15-20 мл3. Это говорит о том, что угольный дренаж за 1-2 дня удаляет большую часть гноя, полость абсцесса и забрюшинное пространство быстро очищаются. Хлорвиниловая трубка не обеспечивает такой эффект и удаляет гной в течение 6-7 и более дней, поэтому гной дольше остается в ране и симптомы интоксикации сохраняются дольше, что отражается в лабораторных показателях и температурной кривой.

У больных основной группы общее количество мочи выделенной в 1-сутки составило 1380,0 мл против 845 мл в контрольной группе. По нефростомическому дренажу выделилось до 512,094,0мл - почти в 2,6 раза больше, чем в контрольной (197±37,0мл). На 3-сутки количество мочи, выделяемое естественным путем и нефростомическому дренажу почти выровнялось 82557 мл и 87597мл. Все это говорит о том, что выделительная функция почки у больных основной группы восстанавливается раньше вследствие быстрого очищения гнойного очага и забрюшинного пространства.

Выявлены значительные изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. У пациентов контрольной группы, получавших обычное лечение, отмечено повышение количества Т-лимфоцитов на 16,2% (в основной группе 28,9%) и относительное их число на 14% (в основной группе на 16,2%). Количество В-лимфоцитов возросло на 39% (в основной группе 41,2%), относительное их количество на 8% (в основной группе 11,2%) РL -0,05. Уровень IgA перед операцией составил 0,84±0,3г/л, к моменту окончания лечения - 1,9±0,8г/л; уровень IgG до начала лечения был 7,8±0,8г/л и повысился до 12,0± 5,1г/л после лечения.

Что касается IgA сыворотки крови, то у больных контрольной группы мы не наблюдали достоверного его изменения в процессе лечения. Если перед началом лечения его уровень составлял 0,82±0,3г/л, то к моменту окончания лечения - 1,50,8г/л. Такая же картина наблюдается и с IgG больных контрольной группы, он так же практически не увеличился (7,8±0,8 г/л до лечения и 8,4±0,32г/л после.). IgM сыворотки крови, как у больных основной, так и контрольной групп практически мало меняется в процессе лечения.

У больных основной группы на 7-10 день значительно уменьшились лейкоцитурия, и бактериурия, улучшилось функциональное состояние почек, а у больных контрольной группы аналогичный эффект наблюдался на 15-20 день. Применение современных методов диагностики и разработанных нами методов лечения гнойного пиелонефрита: внутриполостная лазеротерапия (ВПЛОП) и внутриполостной динамический раневой диализ позволили добиться следующих результатов. У 274 пролеченных нами больных были выполнены:

А) органосохраняющие операции у 220 больных.

Б) нефрэктомий у 54 больных

Процент нефрэктомий у больных лечившихся в РУЦ до 1997 года составил 32,6% (36 больных), а у лечившихся с 1997 по 2007 с применением раневого диализа и ВПЛОП 12% (19 больных). Наблюдались следующие осложнения:

Сепсис у 3 больных (1,07%)

Бактериотоксический шок у 28 (10,2%)

Паранефрит у 12 больных (4,7%)

В комплексной терапии этих осложнений применяли антибактериальное лечение, внутриполостную лазеротерапию и раневой диализ.

Мы выявили закономерность: в группе больных, не получавших раневой диализ и внутриполостную лазеротерапию умерло 9 человек из 70, что составляет 12,8%, а в группе больных получивших комплексное лечение по нашей методике, летальность была ниже - умерло 5 человек из 145 больных (2,8%). Летальность больных в контрольной группе была связана со следующими осложнениями:

тромбоэмболия легочной артерии - 1 больной;

бактериотоксический шок на фоне сахарного диабета - 6 больных;

уросепсис на фоне хронической почечной недостаточности - 2 больных.

Как показывают наши исселедования, у больных вторичным очаговым гнойным пиелонефритом, комбинированное применение внутриполостного раневого диализа с угольными дренажами - колонками, для активной эвакуации гноя из почки вместе с лазерным облучением лоханочно-чашечной системы способствует быстрому достижению клинического эффекта: быстрее снижается температура тела, исчезает озноб, уменьшаются боли в операционной ране, быстрее нормализуются показатели иммунитета, анализа мочи, быстрее восстанавливается уродинамика в оперированной почке. Полученные данные свидетельствуют, что под влиянием разработанного нами комплексного лечения происходит улучшение кровотока и микроциркуляции в почке вследствие нормализации показателей реологических свойств крови и системы гемостаза.

Выводы

Основной причиной развития острого вторичного гнойного пиелонефрита является инфицирование верхних мочевых путей высоковирулентной, преймущественно граммотрицательной микрофлорой на фоне обструкции мочевыводящих путей. Немаловажное значение имеет поздняя доставка больных в урологические стационары с уже развившимися распространенными формами гнойного пиелонефрита, чаще всего у лиц, страдающих хроническими заболеваниями.

Вторичные гнойные пиелонефриты, развившиеся на фоне обструкции верхних мочевых путей, отличаются особой тяжестью течения, симптомы интоксикации более выражены, быстро возникают гнойно-деструктивные изменения в паренхиме почки, чем у больных, страдающих обструкцией нижних мочевых путей.

При проведении иммунологических исследований установлено, что у больных с вторичным пиелонефритом быстро развивается вторичный иммунодефицит. Зная состояние клеточного и гуморального иммунитета можно осуществлять мониторинг за течением воспалительного процесса и конечным результатом лечения.

Определение степени эндотоксикоза по уровню СМП, ЛИИ, СРБ, сывороточных цитокинов позволяет точно установить степень тяжести острого вторичного пиелонефрита и сроки проведения оперативного вмешательства.

Применение НИЛИ инфракрасного диапазона в комплексе с другими лечебными мероприятиями для лечения больных с острыми вторичными пиелонефритами не подвергавшихся операциям позволяет в более ранние сроки снизить уровень эндотоксикоза, ликвидировать воспалительный процесс и достичь клинического выздоровления.

Включение внутриполостного лазерного облучения почек в комплексное лечение в послеоперационном периоде у больных с гнойным пиелонефритом обеспечивает иммунокоррегирующий эффект и уменьшение воспалительного процесса в почке и забрюшинном пространстве, определяемый уровнем лейкоцитурии и бактериурии.

Разработанный нами способ местного раневого диализа почек и забрюшинного пространства при вторичном гнойном пиелонефрите с применением угольных дренажей колонок позволяет устранить явления интоксикации в раннем послеоперационном периоде (на 3-5 сутки), способствует быстрому восстановлению функции канальцевого аппарата, сокращает сроки регенерации раны и обеспечивает заживление её первичным натяжением.

Местный раневой диализ угольными дренаж-колонками способствует быстрому выведению из околопочечной клетчатки и почки гноя, экстраринальной мочи, токсинов и микроорганизмов, улучшает гомеостаз и показатели иммунитета, способствует более быстрому восстановлению функции почки и сокращает сроки дренирования почки нефростомическим дренажем на 5-6 суток.

Комплексное применение раневого диализа и внутриполостного лазерного облучения почек значительно улучшает результаты лечения больных с вторичным гнойным пиелонефритом, способствует быстрому снижению показателей эндотоксикоза, СМП, ЛИИ, СРБ, сывороточных цитокинов и улучшает клинико-лабораторные показатели функции оперированной почки и сокращает время пребывания больных в стационаре, уменьшает количество вторичных нефрэктомий.

Практические рекомендации

Включить в послеоперационное лечение больных с острым вторичным гнойным пиелонефритом внутриполостное лазерное облучение почки гелий-неоновым лазером (л - 632,6 нм) мощностью 2 мВт, с частотой следования импульсов 100 Гц, длительностью 1 сеанса 120 секунд по 2 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Сеансы ВПЛОП должны проводиться под ультразвуковым контролем над положением световода в почечной лоханке.

Для оптимизации лечения вторичного гнойного пиелонефрита показано применение раневого диализа угольными дренажами колонками, что ускоряет заживление ран, способствует выведению из почки и забрюшинного пространства гноя, мочи, токсинов, микрофлоры.

Применение местного раневого диализа способствует ликвидации токсического воздействия на почку, на весь организм и ускоряет восстановление тубулярной функции почки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Арбулиев, М.Г. К вопросу лечения гнойного пиелонефрита. / Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М. // Урология и нефрология 1997, №2. -С. 14-19.

Арбулиев, К.М. Бактеритоксический шок при остром гнойном пиелонефрите / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. // Урология,2002, №3, -С. 18-21.

Арбулиев, К.М. Применение сорбционных технологий при лечении различных форм гнойного пиелонефрита и паранефрита / Арбулиев К.М., Арбулиев М. Г., Магомедов М.Г., Абдулатипова С.М. // Эфферентная терапия. 2007.-№2. - С.61-65.

Арбулиев, М.Г. Вульнерособция при осложненных формах острого гнойного пиелонефрита. / Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М.// Вестник новых медицинских технологий 2007, №3, -С. 142-144.

Арбулиев, К.М. Оперативная тактика при осложненных формах острого гнойного пиелонефрита. / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. / Урология 2008, №1, -С. 15-20.

Арбулиев, К.М. Эффективность раневого диализа для коррекции эндогенной интоксикации у больных с гнойным паранефритом. / Арбулиев К.М., Арбулиев, М.Г. / Уральский мед. Журнал, 2008, №4, -С. 78-83.

Османов, Г.Р. Патогенез и лечение хронического пиелонефрита у рабочих химического производства. / Османов Г.Р., Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. // Эфферентная терапия, 2009, №5, -С. 11-13.

Османов, Г.Р. Патогенез и лечение хронического пиелонефрита у рабочих химического производства. / Османов Г.Р, Арбулиев К.М., Магомедов М.Г. // Вестник российской военно-медицинской академии, приложение, часть II, 2009, №1 (25), -С. 510-511.

Арбулиев, К.М. Роль изучения цитокинов в оценке тяжести острых гнойно-деструктивных процессов в почечной ткани и в прогнозировании их исхода./ Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. / Вестник российской военно-медицинской академии, приложение, часть II, 2009, №1 (25), -С. 512-516.

Арбулиев, К.М. Патогенез и лечение хронического пиелонефрита у рабочих химического производства. / Арбулиев К.М., Османов Г.Р., Магомедов М.Г // Урология, 2010, №3, -С. 3-5.

Арбулиев, К.М. Опыт комплексного лечения острых пиелонефритов в РУЦ. / Арбулиев К.М., Османов Г.М. // Материалы Республиканской научной конференции. Актуальные вопросы урологии. Махачкала 1997, -С. 32-33.

Арбулиев, К.М. Калькулезный пионефроз. / Арбулиев К.М., Османов Г.М. // Там же. -С. 33-34.

Арбулиев, К.М. Опыт хирургического лечения пиелонефрита у больных страдающих почечно-каменной болезнью. / Арбулиев К.М., Османов, Г.М. // Там же, -С. 36-37.

Арбулиев, К.М. Комплексное лечение гнойного пиелонефрита. / Арбулиев К.М. // Там же. -С. 38-41.

Османов, Г.М. Состояние механизма естественного иммунитета у рабочих цехов химического производства. / Османов Г.М, Арбулиев К.М. // Там же. -С. 42-44.

Арбулиев, М.Г. Бактериотоксический шок при остром гнойном пиелонефрите. / Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М. // Актуальные вопросы урологии республиканская научно-практическая конференция. Махачкала 2001, -С. 8-16.

Арбулиев, М.Г. Метод комплексного консервативного лечения больных с камнями мочеточников. / Арбулиев, М.Г., Арбулиев К.М. // Там же. -С. 48-50.

Арбулиев, К.М. Бактериотоксический шок при остром гнойном пиелонефрите. / Арбулиев К.М., Саидов С. Г. // Научно-практическая конференция современные проблемы урологии. Махачкала 2003, -С. 65-66.

Арбулиев, К.М. Пиосорбция при гнойном пиелонефрите. / Арбулиев К.М., Гаджиев Д.П. // Там же. -С. 58-62.

Арбулиев, М.Г. Бактериотоксический шок при обструктивном гнойном пиелонефрите. / Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М. // ЦНИл - вчера, сегодня, завтра. Махачкала, 2005. -С.170-172.

Эль Сафарини, Э.Х. Изменения в микроциркуляторном русле больных с калькулезным пиелонефритом. / Эль Сафарини Э.Х., Арбулиев К.М. // ЦНИл-вчера, сегодня, завтра. Махачкала 2005, -С.175-177.

Арбулиев, К.М. Стриктура уретры и пиелонефрит / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г., Гамзатов А.Г., Магомедов М.Г. // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов «Достижения в лечении заболевания мочевыделительных путей при стриктурах уретры». - Екатеринбург, 2006. - С. 401.

Арбулиев, К.М. Ошибки в диагностике острогнойного пиелонефрита / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г., Магомедов М.Г. // Сборник научных трудов, посвященных 40-летию Астраханского научно-практического общества урологов «Актуальные вопросы современной урологии». Астрахань, 2007. - С.26-31.

Арбулиев, К.М. Иммунологические аспекты острого гнойного пиелонефрита. / Арбулиев К.М., Магомедов М.Г.// Там же. -С. 31-32.

Арбулиев, К.М. Вульнеросорбция при осложнённых формах острого гнойного пиелонефрита. / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии». Москва, 2008. -С.18-19.

Арбулиев, М.Г. Вульнеросорбция при осложненных формах острого гнойного пиелонефрита. / Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М. // Там же. -С. 18-19.

Арбулиев, К.М. Роль изучения цитокинов в оценке тяжести острых гнойно-деструктивных процессов в почке и околопочечной клетчатке. / Арбулиев К.М., Магомедов М.Г.// Научно-практическая конференция урологов Дагестана материалы. Махачкала, 2008. -С. 20-21.

Арбулиев, К.М. Механизм сорбционной защиты организма при инфекции ран. / Арбулиев К.М., Магомедов М.Г.// Там же. -С. 26-29.

Арбулиев, К.М. Бактеритоксический шок при остром гнойном пиелонефрите. / Арбулиев К.М., Магомедов М.Г.// Там же. -С. 33-35.

Арбулиев, М.Г. Лечение гнойного пиелонефрита с коррекцией микроциркуляции и реологии крови. / Арбулиев, М.Г., Арбулиев К.М. // Там же. -С. 53-54.

Арбулиев, К.М. Диагностика и лечение повреждений мочеточника. / Арбулиев К.М., Магомедов М.Г.// Там же. -С. 42-43.

Список сокращений

БАТ - биологически активные точки.

ВПЛОП - внутриполостное лазерное облучение почек.

ГДП- гнойно-деструктивный пиелонефрит.

ГНЛ - гелий неоновый лазер.

ИЛ-1 - интерлейкин-1

ИЛ-4 - интерлейкин-4

ИЛ-8 - интерлейкин-8

ИМП- инфекция мочевых путей.

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации.

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение.

ОИМП- осложненная инфекция мочевых путей.

РУЦ- республиканский урологический центр.

СМП - средне-молекулярные пептиды.

СРБ- С-реактивный белок.

ФИ - фагоцитарный индекс.

ФЧ - фагоцитарное число.

ЧПНС- чрескожная пункционная нефростомия.

IgA - иммуноглобулин А.

IgM - иммуноглобулин М.

IgG - иммуноглобулин G.

Размещено на Allbest.ru