Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ГОУ ВПО « СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХИРУРГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Карпов С. М.

Руководитель: д.м.н., ассистент Стародубцев А. А.

История болезни

Больного: ___

Клинический диагноз: Отдаленные последствия ЧМТ (МВТ)

Время курации: 15.02.2016-17.02.2016

Куратор-студент 409 «б» группы 4 курса

Лечебного факультета

Вершко А.Ю.

Ставрополь, 2016г



ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: ___

Возраст: 1945 69 лет

Пол: муж.

Образование: высшее

Семейное положение: женат

Профессия, место работы: пенсионер

Домашний адрес: Ставрополь, ул. 50 лет ВЛКСМ

Дата и время поступления: 11.02.2016

Кем направлен: Городская поликлиника №6

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Жалобы больного

При поступлении больной предъявлял жалобы на головную боль пульсирующего характера, головокружение, периодически тошноту, постоянный шум в голове, шум в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, шаткость при ходьбе, утомляемость, снижение памяти, боль в шее, слабость в руках, онемение в руках, онемение кожи левой височной области.

Anamnesis morbi

Больным себя считает в течение 15 лет, когда после перенесенных черепно-мозговых травм ( в 1995 г. с огнестрельным касательным ранением правого предплечья; в 1996 г. с осколочным ранением левого бедра и левой височной области) (минно-взрывная травма) появились жалобы на периодические головные боли в области темени, шум в левом ухе со снижение остроты слуха на левое ухо, боли в шейном отделе позвоночника. В обоих случаях лечился в в/ч и амбулаторно у невролога поликлиники. С этого времени отмечает: метеозависимость, появление боли в левом виске, периодическое онемение кожи левой височной области, ухудшение зрения, прогрессирующее снижение памяти, раздражительность, бессонница. За текущий период проходил лечение у психиатра амбулаторно (улучшение после лечения было кратковременно), в Клинике пограничных состояний (существенного улучшения не отмечал), в военном госпитале - стационарно (выписан с улучшением). В последние 1,5 года отмечает учащение эпизодов сильной головной боли, нарастание боли в шейном отделе позвоночника, головокружения, появление парестезий в руках, нарастание утомляемости, бессонницу (лечился у невролога поликлиники амбулаторно - без существенного улучшения) . В течение 3-х последних лет была дважды потеря сознания без судорог. Неврологом поликлиники №6, направлен в неврологическое отделение МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя» на стационарное лечение.

Anamnesis vitae

Родился в срок от здоровых родителей в возрасте 20-25 лет, рос и развивался, не отставая от сверстников, в хороших материальных условиях, питался всегда регулярно.

В школу пошл с 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов, затем военное училище. Работал по специальности. В настоящее время не работает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, ОРЗ.

Оперативные вмешательства: репозиция костных отломков костей правого предплечия и левой бедренной кости (2000 и 2001гг соответственно).

Гемотрансфузии: не было (со слов).

Аллергологический анамнез: новокаин (удушье).

Употребление наркотических и психотропных препаратов не отмечает. Вредные привычки: курит с 25 лет по 1/4 пачки в день, алкоголь употребляет умеренно.

Эпиданамнез: Инфекционный гепатит, малярию, туберкулез легких, кожные, венерические заболевания отрицает. Контакт с животными отрицает. Выезд на природу, за пределы города отрицает. Место проживания - город.

Семейный анамнез: не отягощен (со слов).

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Поведение спокойное. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Рост 180см , масса 101 кг , температура тела 36,6С.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Череп брахиоцефалической формы, нормальных размеров, рубцов и костных изменений нет, болезненности при перкуссии нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объеме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Система дыхания:

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Ширина межреберных промежутков около 1,5 см, направление ребер косое. Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания преимущественно грудной , движения в грудной клетке равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно эластичная, голосовое дрожание проводится хорошо с обеих сторон.

Перкуссия лёгких: При сравнительной перкуссии с обеих сторон на всем протяжении определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легкого справа спереди-на 3 см выше середины ключицы, справа сзади-7-й шейный позвонок, слева спереди-на 3,5 см выше середины ключицы, слева сзади-7-й шейный позвонок. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижние границы:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	VI межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого, см ПРАВОГО ЛЕВОГО
	На вдохе	На выдохе	суммарная	На вдохе	На выдохе	суммарная
Срединно-ключичная	2-3	2-3	4-6	---	---	---
Средняя подмышечная	3-4	3-4	6-8	3-4	3-4	6-8
Лопаточная	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6



Аускультация легких: Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Система кровообращения:

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 88 в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм.рт.ст.

Осмотр и пальпация области сердца: сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации в области сердца и надчревной области нет. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, обычной площади. Сердечного толчка нет.

Область сердца при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок обычной площади. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствуют.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости: правая- в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии, левая - в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя в 3-м межреберье. Контуры сердца нормальные, поперечник относительной сердечной тупости - 11 см, ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье - 4 см.

Граница абсолютной сердечной тупости: правая - в 4-м межреберье по левой грудинной линии, левая в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии, верхняя - в 4-м межреберье.

Аускультация сердца:

1 точка: область верхушечного толчка (митральный клапан) - слышно два тона, лучше первый. Оба тона несколько приглушенные, ритмичные, шумов нет.

2 точка: 2-е межреберье справа, у грудины (клапаны аорты) - слышно 2 тона, лучше второй. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет.

3 точка: 2-ое межреберье слева у грудины (клапаны легочной артерии), слышно 2 тона, лучше второй, тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Акцент второго тона.

4 точка: у основания грудины (трехстворчатый клапан) - слышно два тона, лучше первый, тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет.

5 точка: Боткина-Эрба слева от грудины 3-е межреберье (митральный и аортальный клапаны) - слышно два тона, приглушенные, ритмичные, шумов нет.

Система органов пищеварения:

Осмотр полости рта: язык влажный, чистый, сосочковый слой развит хорошо. Трещин, язвочек на языке нет. Слизистая полости рта и десен розовая, без особенностей.

Осмотр живота: живот округлой формы, симметричный, в объеме не увеличен, в правой подвздошной области - косой послеоперационный рубец. Венозных коллатералей на передней брюшной стенке нет, пупок несколько втянут.

Поверхностная пальпация: напряжения мышц брюшного пресса нет, живот мягкий, безболезненный. Грыжевых, опухолевых выпячиваний, расхождений прямых мышц живота не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области шириной 2,5 см, безболезненная, умеренно плотная, подвижная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области шириной 3,5 см, мягкая, эластической консистенции, безболезненная, слышно урчание. Конечный отрезок подвздошной кишки и червеобразный отросток пропальпировать не удалось. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка шириной 5 см мягкой, эластической консистенции, безболезненная, подвижная, слышно урчание. Большая кривизна желудка расположена на 3 см выше пупка в виде мягкого, гладкого, эластического валика. Привратник пропадьпировать не удалось.

Перкуссия живота: свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация живота: перистальтика выслушивается во всех отделах. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии, находится на 3 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул и мочеиспускание, со слов больной, в норме.

Печень, желчный пузырь, селезенка:

Осмотр области печени: выбухания и пульсации в правом подреберье нет.

Перкуссия печени (определение границ печени по Курлову): по срединно-ключичной линии: верхняя- 5-е межреберье, нижняя - правый реберный край (9 см). По срединной линии: нижняя - на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка (8 см), по левой реберной дуге - левая окологрудинная линия (7 см).

Пальпация печени: пальпировать край печени не удалось. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в точке Кера нет.

Селезенка: область селезенки при осмотре не изменена. Перкуторно - поперечный размер селезенки - 3 см, продольный - 6 см. Пальпаторно не определяется.

Исследование поджелудочной железы: при осмотре области поджелудочной железы - изменений нет, пальпировать не удалось. В области проекции поджелудочной железы болезненности нет.

Система органов мочевыделения:

Припухлости и покраснения в области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация надлобковой области безболезненна. В области верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система:

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Признаков патологии со стороны эндокринной системы не выявлено.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное. Выражение лица спокойное.

Общемозговые симптомы: Головная боль различного характера, преимущественно в затылочной и теменной областях, в течение дня различная по интенсивности, в положении лёжа боль менее выражена. Головокружение при наклоне головы вниз.

Менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, нижний), Бехтерева - отрицательны.

Черепномозговые нервы

I пара, Обонятельный нерв (n. Olfactorius):

Жалобы: нет.

Нарушения восприятия запахов не выявлено.

II пара, Зрительный нерв (n. Opticus):

Жалобы: снижение зрения.

Острота зрения снижена. Поля зрения и глазное дно не исследовались.

III пара, Глазодвигательный нерв (n.Oculomotorius)

IV пара, Блоковидный нерв (n. Trochlearis)

VI пара, Отводящий нерв (n. Abducens):

-- глазные щели D=S;

-- движение глазных яблок при крайнем отведении в полном объеме;

-- слабость конвергенции не выявлена;

-- зрачки округлой формы D=S;

-- прямая и содружественная фотореакция зрачков на свет живая D=S.

V пара, Тройничный нерв (n.Trigeminus):

Жалобы: снижение чувствительности левой височной области.

-- Чувствительная порция V пары: снижение чувствительности в месте иннервеции I и II ветвей слева.

-- Двигательная порция V пары: в норме.

VII пара, Лицевой нерв (n. Facialis):

Жалобы: нет.

-- надбровные кожные складки выражены равномерно D=S;

-- глазные щели смыкаются равномерно D=S;

-- асимметрии носогубной складки не выявлено.

VIII пара, Преддверно-улитковый нерв (n. Vestibulocoсhlearis):

Жалобы: снижение слуха слева, шум в ушах, шаткость походки, головокружение, тошнота.

Выявлена гипоакузия слева. Максимальное расстояние, на котором больной различает шепотную речь - 1м.

IX пара, Языкоглоточный нерв (n. Glossopharingeus)

X пара, Блуждающий нерв (n. Vagus)

XII пара, Подъязычный нерв (n. Hypoglossus):

-- экскурсия мягкого неба живая;

-- глоточный рефлекс живой;

-- uvula по средней линии;

-- язык по средней линии.

XI пара, Добавочный нерв (n.accessorius):

Жалобы: боль в шее.

Поднимание надплечий и поворот головы, подъем рук выше горизонтали, сближение лопаток правильное и одинаковое с обеих сторон. Положение головы правильное. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапецивидной мышц без особенностей.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Атрофии мышц не выявлено. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Симптом Хвостека и Труссо отрицательны. Объем активных движений по суставам полный. Мышечная сила 5 баллов. Проба Барре отрицательна. Пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус одинаковый с обеих сторон на руках и ногах. Каталепсия-нет. Акинез-нет. Амимия-нет. Скованности движений нет.Гиперкинезы-нет. Синдром автоматизированной жестикуляции отрицательный. Походка шаткая.

КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Пробы Ромберга ( простая и усложненная) - шаткость. Пальценосовая - промахивание слева. Пяточноколенная - выполняет неуверенно. Интенционный тремор-нет. Дисметрия-отрицательна. Асинергия по Бабинскому- отрицательная. Астазия-абазия-нет. Скандированная речь-нет.

РЕФЛЕКСЫ

- Биципитальный рефлекс С5-С6 - живой, умеренный с обеих сторон;

-- Триципитальный рефлекс С7-С8 - живой, умеренный с обеих сторон;

-- Карпорадиальный рефлекс С5-С8 - живой, умеренный с обеих сторон;

-- Коленный рефлекс L2-L4 -живой, умеренный с обеих сторон;

-- Ахиллов рефлекс S1-S2 - живой, умеренный с обеих сторон.

Кожные: брюшные (верхний, средний, нижний) отсутствуют.

Подошвенный - нормальный.

Патологические:

- Бабинского-отриц.

- Оппенгейма - отриц.

- Гордона- отриц.

- Шеффера - отриц.

- Россолимо - отриц.

- Бехтерева - отриц.

- Жуковского - отриц.

Клонусы стоп, надколенника, кисти-не выявлены.

Псевдобульбарные (назо-лабиальный, хоботковый, сосательный, Маринеску-Родовичи) отрицательные.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Парестезии в верхних конечностях по полиневритическому типу. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) сохранена, умеренно выражена. Глубокая чувствительность (мышечно-суставная, чувство давления) сохранена. Чувство стереогноза присутствует.Болевые точки затылочного нерва,паравертебральные (СIII-CIV) болезненны при пальпации. Болевых ощущений в точке Эрба, по ходу межреберных нервов , по ходу седалищного нерва-нет. Симптом натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Нери, Вассермана) отрицательный.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Цвет радужек карий, без пигментаций.

Синдром Клод-Бернара-Горнера отрицательный.

Слюноотделение в норме.

Кожа физиологической окраски, участков гиперпигментации и депигментации нет. Отеков нет. Кожа на ощупь теплая. Потоотделение в норме. Оволосение по мужскому типу. Ногти без особенностей. Пиломоторный рефлекс сохранен.

Функции тазовых органов не нарушены.

ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ

Моторной, сенсорной, амнестической афазии - нет. Писать, читать, считать умеет. Моторная, идеаторная, конструктивная апраксия отсутствуют. Узнавание собственного тела и отдельных предметов сохранено.

ПСИХИКА

Больной ориентирован во времени и месте. Хорошо идет на контакт с окружающими и врачом. Понимает суть и течение своего заболевания. Эмоционально стабилен. Настроение и самочувствие удовлетворительное. Быстро утомляется. Бессоница. Внимание и память снижены, связывает с болезнью. Галлюцинаций и иллюзий не испытывает.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Диффузные изменения в головном мозге. Дисциркуляторные нарушения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

мозговой травма жалоба боль

На основании жалоб: головная боль пульсирующего характера, головокружение, периодически тошнота, постоянный шум в голове, шум в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, шаткость при ходьбе, утомляемость, снижение памяти, боль в шее, слабость в руках, онемение в руках, онемение кожи левой височной области. An. morbi: перенесенные черепно-мозговые травмы(МВТ). Клинических проявлений: шаткость в позе Ромберга, промахивание при проведении пальце-носовой пробы, снижении остроты зрения, гипоакузии слева, астено-невротического синдрома, болезненности при пальпации точек выхода затылочного нерва и паравертебральных точек, парестезий в верхних конечностях по полиневритическому типу, можно поставить клинический диагноз:

Основной: отдаленные последствия ЧМТ(МВТ)

Сопутствующий: остеохондроз шейного отдела (СIII-CVI),синдром позвоночной артерии.



ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В последние годы изучены многие вопросы патогенеза ЧМТ, позволившие дополнить концепцию Л. И. Смирнова о травматической болезни головного мозга (Лихтерман Л. Б., Коновалов А. Н. и др., 1990--1996; Шогам И. И. и др., 1989--1990; Михайленко А. А. и др., 1993, и др.). Во многом это стало возможным благодаря использованию современных методов визуализации мозга (КТ, МРТ, ПЭТ), иммунологических, биохимических, нейрогуморальных исследований.

1- Разработана проблема диагностики, патогенеза и лечения Диффузного аксонального повреждения мозга, чаще встречающегося у детей и молодых лиц в остром периоде травмы. Получены новые данные о формировании и динамике посттравматического отека головного мозга (на основании данных КТ, МРТ).

2. Получило развитие исследование некоторых нейрохимических процессов в остром периоде травмы (перекисное окисление липидов и состояние антиоксидантной системы). Показано, что увеличение содержания малонового альдегида в крови и ликворе соответствует тяжести травмы и коррелирует с количеством лактата.

3. Иммунологические исследования показали, что в патогенезе острого периода и последствий закрытой ЧМТ важная роль принадлежит иммунодефицитному состоянию. Аутоиммунные процессы играют важную роль в патогенезе диффузного пост- травматического арахноидита головного мозга.

4. Активно изучаются нейропептиды, биогенные амины- медиаторы и другие нейрогуморальные факторы ликвора и крови, имеющие значение для патогенеза и саногенеза ЧМТ. Полученные данные используются при определении тяжести травмы, локализации и объема контузионного очага, лечении больных (Вартанян Г. А., Клементьев Б. И., 1991; Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1982, 1995).

Существенное внимание уделяется сосудистым осложнениям отдаленного периода закрытой ЧМТ (вегетативная дистония, артериальная гипертензия, ранний атеросклероз), обусловленным поражением лимбико-ретикулярных структур мозга.

6. Специально рассматриваются геронтологические аспекты проблемы острого и отдаленного периодов ЧМТ, патогенетические и клинические особенности сосудистой патологии, развивающейся у пожилых больных на фоне последствий травмы (Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1994, 1996).

В отдаленном периоде ЧМТ.

1) Прямые последствия. Их особенности: а) возникают непосредственно после травмы или в промежуточном периоде; б) в отдаленном периоде регрессируют в различной степени, стабилизируются (достигают того или иного уровня компенсации) или прогрессируют; в) характер ведущего синдрома в значительной мере зависит от тяжести ЧМТ (Михайленко А. А. и др., 1993): при легкой травме преобладает синдром вегетативной дистонии; при среднетяжелой -- синдром ликвородинамических нарушений и эпилептический; при тяжелой -- церебрально-очаговый.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим - палатный.

Диета №12

Медикаментозная терапия:

Антигипоксанты и антиоксиданты

Rp.:Sol. Mexidoli 5%-5ml

D.t.d. №10 in amp.

S. по 5 мл на 200 мл 0,9 % р-ра NaCl в/в капельно.

2. Нестероидные противовоспалительные средства

Rp.: Tab. «Movalis»

D.S. по 1 таблетке 1 раз в день.

3.Антидепрессанты

Rp.: Tab. Amitriptylini 0,025 №20

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.

4.Миорелаксанты

Rp.: Sol. «Midokalm»

D.t.d. №10 in amp.

S. по 1 мл 2 раза в сутки в/м

5. Витаминотерапия

Rp.: Sol. Combilipen

D.t.d.№10 in amp.

S. по 2 мл 1 раз в день внутримышечно.

Немедикаментозная терапия:

- массаж шейно-воротниковой области

- лечебная гимнастика

- плавание

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни - благоприятный.

Прогноз в отношении заболевания - относительно благоприятный, при условии соблюдения рекомендаций врача.

Прогноз в отношении трудоспособности - относительно благоприятный, избегать тяжелой физической нагрузки.

Размещено на Allbest.ru

...