Система применения природных лечебных факторов Урала у детей с экологически отягощенными заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

СИСТЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ УРАЛА У ДЕТЕЙ С ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОТЯГОЩЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Кочергин Юрий Вениаминович

Москва 2009

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Восстановительная медицина как новое направление в системе сохранения здоровья населения заняла ведущие позиции и успешно реализует свои возможности практически во всех направлениях клинической и профилактической медицины [А.Н. Разумов, Р.А. Хальфин, М.А. Хан, 2006; А.Н. Разумов и О.И. Данилов, 2008].

Актуальность восстановительной медицины существенно возросла в последние годы в связи с необходимостью разработки технологий профилактики, лечения и медицинской реабилитации больных с экологически отягощенными заболеваниями. В этом отношении особое место занимает разработка технологий по сохранению здоровья детского населения [С.В. Кузьмин и соавт., 2004; А.П. Ястребов и соавт., 2004; Л.Н. Шведунова и Т.В. Ходова, 2006; А.Н. Разумов, 2008].

Анализ заболеваемости детей и подростков за последние десятилетия показал ее существенный рост. При этом регистрируется повышение заболеваемости по всем классам болезней, в том числе и по хроническим заболеваниям органов пищеварения, на 77,4% у детей и 49,4% у подростков [О.В. Шарапова, 2005]. По данным А.А. Баранова и соавт. [2005] в структуре заболеваемости детей 7-14 лет патология желудочно-кишечного тракта занимает второе ранговое место. При этом значительно изменилась и структура этих заболеваний, отмечается неуклонный рост количества детей с патологией желчного пузыря и желчевыделительной системы [А.А. Баранов, П.Л. Щербаков, 2007].

Этот негативный процесс среди детского населения во многом связывают с ухудшающейся экологической обстановкой [Ю.Е. Вельтищев, 1996; С.В. Куркатов, 2004; Ю.А. Рахманин и соавт., 2005]. Насыщение окружающей среды промышленными ксенобиотиками вызывает интоксикацию организма с последующим повреждением гомеостатических систем. При этом высокая частота заболеваний гепатобилиарной системы у детей во многом обусловлена путями проникновения ксенобиотиков. Как правило, таковым является желудочно-кишечный тракт. В этих условиях возрастает детоксикационная нагрузка на печень, развивается патологический процесс, приобретающий первично хроническое течение [Н.А. Ивлева и З.Ф. Сабирова, 2000; Н.В. Зайцева и соавт., 2004; В.А. Соболев и соавт., 2007].

Все вышеизложенное диктует необходимость обоснования новых методических подходов к разработке лечебных технологий с минимальным назначением или без использования медикаментозных средств. Особое значение в этих условиях приобретают природные и преформированные лечебные факторы [Л.В. Иванова и М.А. Хан, 2003; М.А. Хан, 2007].

Однако отсутствие стандартов и комплексных программ дифференцированного лечения экологоотягощенных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей затрудняет выбор оптимальных лечебных технологий с использованием природных лечебных факторов: сапропелевые грязи и маломинерализованные минеральные воды при их раздельном и сочетанном применении. В настоящее время еще не разработаны методические подходы к временной оптимизации лечебного процесса этих заболеваний и не обосновано сочетание природных лечебных процедур с преформированными физическими факторами. Вышесказанное явилось основой для проведения работы, направленной на разработку новых подходов к использованию в медицинской реабилитации детей с хроническим экологоотягощенным холециститом и дискинезиями желчевыводящих путей немедикаментозных средств: сапропелевых грязей, маломинерализованных вод и физических методов, назначаемых с учетом нарушения регуляторных и гомеостатических систем. Последнее, несомненно, будет способствовать повышению эффективности лечения детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия. Решение подобных задач требует системного подхода, учитывающего многие составляющие обсуждаемой проблемы.

Цель исследования: разработать систему применения природных лечебных факторов Урала на основе представления о механизме их действия у детей с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, проживающих на территориях экологического неблагополучия,

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести анализ динамики заболеваемости за 1998-2007 гг, у детей с болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей, проживающих на техногенно загрязненных территориях, и выявить связь этой патологии с экологическими условиями проживания.

2. Изучить в эксперименте биологическую активность сапропеля на уровне тканевого энергетического метаболизма.

3. Дать анализ структуры временной организации некоторых показателей функциональных систем организма у здоровых детей и больных хроническим холециститом.

4. Обосновать хронобиологические подходы к оптимизации грязелечения.

5. Разработать методику применения сапропелей и маломинерализованной минеральной воды у детей с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей и оценить ее непосредственные и отдаленные результаты.

6. Изучить эффективность комплексной физиобальнеотерапии хронического холецистита и дискинезий желчевыводящих путей у детей, проживающих на территориях экологического неблагополучия, в том числе и при метаболических нарушениях в миокарде.

Научная новизна работы. Разработан системный подход к медицинской реабилитации заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия, включающий в себя предварительный анализ влияния техногенных загрязнителей на здоровье ребенка, оценку повреждения гомеостатических систем, с последующим комплексным применением лечебных факторов в оптимизированном временном режиме.

Установлено повреждающее действие аэрозолей металлов: свинца, кадмия, мышьяка на клиническое течение хронического холецистита и сопутствующих ему метаболических нарушениях в миокарде, сопровождающихся нарушением функции желчевыделительной системы.

Показано, что проживание на техногенно загрязненной территории отягощает существующую патологию желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая сопровождается частыми рецидивами болезни с короткими ремиссиями.

Разработанная система применения грязевых аппликаций и маломинерализованных вод при экологоотягощенной патологии гепатобилиарной системы, вызывает положительные сдвиги в белковообразующей функции печени, пигментном обмене, антиоксидантной системе крови, микрофлоре желчного пузыря и его структурногеометрических показателях по данным сонографического исследования.

Впервые в эксперименте на животных уточнено влияние грязевых аппликаций на энергетический обмен печени. Установлен факт усиления в ней энергетических процессов, проявляющийся в положительной активации митохондриального аппарата, обеспечивающий гепатопротекторные эффекты при воздействии тетрахлорметаном на экспериментальных животных.

Впервые изучена структура суточного ритма показателей функционального состояния организма здорового ребенка, и установлены выраженные нарушения хроноалгоритма изучаемых функций у детей с экологоотягощенным хроническим холециститом, характеризующимся смещением акрофаз и амплитудных значений суточного ритма (реогепатографии, реоэнцефалографии, частоты сердечных сокращений и др.), свидетельствующих о возникновении хронического - как внутреннего, так и внешнего - десинхроноза. Установленная деструкция суточного ритма таких показателей, как экскреция натрия со слюной в 57,2%, реогепатографии - в 66% и ударного объема - в 72% случаев, свидетельствует о глубоких нарушениях временной организации упомянутых функций.

Установлено оптимальное время (13.00-13.30), при котором достигаются наилучшие положительные результаты лечения экологоотягощенных холециститов у детей.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм обследования и лечения детей с патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей, проживающих в условиях техногенного загрязнения окружающей среды.

Обоснованы методические подходы к использованию природных лечебных и преформированных физических факторов, обладающих высокой терапевтической эффективностью.

Разработаны новые эффективные дифференцированные методики лечения хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, рассчитанные в своем применении на широкий круг лечебно-оздоровительных учреждений.

Предложена технология комплексного применения грязевых аппликаций, маломинерализованной воды и электромагнитного поля миллиметрового диапазона при сочетании патологии гепатобилиарной системы с функциональными расстройствами сердечной деятельности.

Научно обоснован клинический протокол медицинской реабилитации экологоотягощенного холецистита. Показано, что проведение комплексной медицинской реабилитации данной категории детей, согласно предложенному протоколу, позволяет систематизировать лечебно-диагностический процесс и достичь высокого положительного (до 89,5 %) конечного результата.

Утверждено и реализовано на Федеральном уровне пособие для врачей «Природные и преформированные физические факторы в реабилитационных технологиях экологоотягощенных заболеваний гепатобилиарной системы у детей» (2005).

Новизна разработанного способа лечения подтверждена Патентом № 2316365 (2008) «Способ лечения экологоотягощенного хронического холецистита с сопутствующей миокардиодистрофией у детей».

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Разработанные медицинские технологии внедрены в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях Свердловской и Челябинской областей.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре восстановительной медицины, физиотерапии и лечебной физкультуры факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО УГМА Росздрава. Составлено пособие для врачей физиотерапевтов «Методики восстановительной медицины с использованием воды, тепла и холода» (Екатеринбург, 2003), которое внедрено в работу санаторно-курортных учреждений Свердловской области.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на региональной научно-практической конференции «Курортология и физиотерапия» (Ижевск, санаторий «Варзи-Ятчи», 1999), Международном конгрессе «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина ХХI века» (Пермь, 2000), симпозиуме с Международным участием «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера» (Сыктывкар, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь, санаторий «Ключи», 2004), межрегиональном форуме «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004), юбилейной научно-практической конференции «Реабилитация и восстановительное лечение в кардиологии, неврологии, профпатологии» (Омск, 2005), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» - «Асвомед-2006» (Сочи, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов» (Екатеринбург, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты бальнеофизиотерапии» (Пермь, курорт «Ключи», 2006), Всероссийском форуме «Здравница-2007» (Уфа, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе» (санаторий «Янган-Тау», 2007), Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» - «Асвомед-2007» (Москва, 2007), Всероссийском форуме «Здравница-2008» (Москва, 2008).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У детей, проживающих на территориях промышленного загрязнения окружающей среды, заболевания желудочно-кишечного тракта занимают по своей распространенности в общей детской патологии второе место. Среди них заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей принадлежит ведущее положение.

У детей с экологоотягощенным хроническим холециститом в клинической картине преобладает болевой синдром, диспепсические явления, нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции. Заболевание течет с частыми рецидивами, до 4-5 раз в год, характеризуется короткими ремиссиями и сопровождается нарушением функционального состояния миокарда.

2. В системе медицинской реабилитации хронического экологоотягощенного холецистита достижение наиболее эффективных интегральных показателей обеспечивает применение двух природных лечебных факторов: сапропелевых грязей в виде аппликаций на область печени и желчного пузыря, и внутренний прием маломинерализованных вод. При наличии сопутствующих основному заболеванию метаболических нарушений в миокарде более высокий положительный результат достигается включением в лечебный комплекс КВЧ-терапии.

3. В экспериментальных исследованиях установлены новые эффекты в действии сапропелевых аппликаций. Показано их активизирующее влияние на энергетические процессы печени, проявляющиеся в положительной динамике показателей митохондриального аппарата, обеспечивающие гепатопротекторные эффекты при воздействии на животных тетрахлорметаном.

4. Использование сапропелевых аппликаций на область печени и желчного пузыря, и внутренний прием маломинерализованной воды у детей с экологоотягощенным холециститом вызывает положительные сдвиги в дискинезе желчевыводящих путей, выражающиеся в уменьшении размеров ранее увеличенного желчного пузыря, улучшением его опорожнения и сокращением размеров печени (подтверждается данными МФДЗ и УЗИ). Включение в лечебный комплекс электромагнитного поля миллиметрового диапазона оказывает потенцирующий эффект стандартного лечебного комплекса на моторно-эвакуаторную функцию ЖВП, коллоидные свойства желчи и воспалительный процесс.

Личный вклад в проведенном исследовании. Личное участие автора заключалось в формулировке идеи представленной работы, определении адекватных методов исследования, интерпретации их результатов, разработке методических подходов оптимизации лечения детей, больных экологоотягощенным хроническим холециститом, в том числе с сопутствующими метаболическими нарушениями в миокарде, а также способов оценки результатов проведенного лечения.

Автор участвовал в планировании и проведении экспериментального раздела работы, разработке тематической карты учета клинических и лабораторных показателей, курации и консультации тематических больных, формировании базы данных, анализе медицинской документации и статистической обработке полученного материала. Автором проведен анализ и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации, осуществлено практическое внедрение разработанных методов лечения в учреждениях здравоохранения.

Публикации. По теме диссертации издано 2 монографии (в соавторстве) и опубликовано 58 работ, в том числе 8 в ведущих рецензируемых научных журналах, включенных в список изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования материалов докторских диссертаций. Получен патент 2316365. - № 2005107115; опубл. 10.02.2008. Бюл. № 4.

2. Содержание работы

Общий объем исследований. Дизайн работы.

В настоящей работе проведено когортное, открытое, рандомизированное, контролируемое исследование. Общий дизайн работы представлен на рис. 1.

Критериями включения были: Письменное информированное согласие родителей на участие их детей в исследовании; Возраст 3-14 лет; Проживание на территории г. Екатеринбурга и других экологонеблагополучных городов Свердловской области, г. Челябинска не менее 3 лет; Хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей; Отсутствие выраженного воспалительного процесса желчевыводящих путей.

Критериями исключения были: Проживание на территории г. Екатеринбурга и других экологически неблагоприятных городов Свердловской области, г. Челябинска менее 3 лет; Общие для бальнеотерапии; Паразитарные инвазии желчевыводящих путей; Заболевания органов пищеварения в фазе обострения; Органический стеноз привратника; Цирроз печени с варикозным расширением вен пищевода; Аутоиммунный гепатит.

Клинические наблюдения проведены последовательно в 3 этапа. Всего под наблюдением находилось 678 детей в возрасте 3-14 лет, в том числе с заболеваниями гепатобилиарной системы - 510 человек. Биоритмологическим исследованиям у детей с патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей (108 пациентов в возрасте 7-14 лет) предшествовал анализ суточных ритмов тех же показателей у здоровых детей (70 человек).

Рис. 1. Дизайн исследования: стандартн. - внутреннее применение минеральной воды и грязелечение; КВЧ - миллиметровая терапия; м.в. - минеральная вода; ХХ - хронический холецистит; n - число наблюдений.

Из всего наблюдаемого контингента больных девочек было 369 (60,7%) и мальчиков - 239 (39,3%). Возраст варьировал от 3 до 14 лет (табл. 1.). Из табличных данных следует, что в когорте наблюдаемых детей с патологией гепатобилиарной системы во всех возрастных группах преобладали девочки.

Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу

Возраст	Девочки	Мальчики	Всего
	n	%	n	%	n	%
3 - 6 лет	117	19,3	97	15,95	214	35,2
7-10 лет	109	17,9	97	15,95	206	33,9
11-14лет	143	23,5	45	7,4	188	30,9
Всего	369	60,7	239	39,3	608	100,0

У 279 детей (45,9 %) был диагностирован хронический холецистит, у 81 (13,3%) - хронический холецистохолангит, а у детей младшей возрастной группы (3-6 лет) в 150 случаях (24,7 %) были выявлены дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, и только у двух пациентов - хронический холецистит; в то же время у 98 (16,1%) из них патологии желчевыводящих путей выявлено не было. Данные представлены на рис. 2.

Рис.2. Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей у обследованных детей.

Преобладающее число больных детей (478 из 510 с установленным диагнозом заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей) - 93,7 % имели продолжительность заболевания от 1 года и более (рис. 3).

Из наблюдаемых нами пациентов 322 больных (63,2%) находились в стадии неполной ремиссии и ремиссии заболевания (рис.4).

Рис.3. Распределение больных по длительности заболевания.

Рис.4. Распределение больных по фазе заболевания.

Частота клинических проявлений (субъективные и объективные симптомы) заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у наблюдаемых детей представлена в таблице 2.

Таблица 2 Частота клинических симптомов у обследованных детей (n = 510)

Клинические симптомы
Субъективные симптомы	n	%
Жалобы на боль в правом подреберье	329	64,5
Горечь во рту	278	54,5
Отрыжка	225	44,1
Тошнота	243	47,6
Изжога	76	14,9
Пониженный аппетит	237	46,5
Объективные симптомы	n	%
Бледность кожи	351	68,8
Обложенность языка	397	77,8
Сниженное питание	164	32,2
Субиктеричность склер и мягкого неба	171	33,5
Болезненность при пальпации правого подреберья	244	47,8
Болезненность в точке Кера	290	56,9
Болезненность при пальпации подложечной области	118	23,1
Болезненность при пальпации левого подреберья	62	12,2
Положительный симптом Мерфи	247	48,4
Положительный симптом Менделя	216	42,4
Положительный симптом Ортнера	135	26,5
Увеличение правой доли печени до 1 см	120	23,5
Увеличение правой доли печени более 1 см	112	22,0

Методы исследования.

Клиническим наблюдениям предшествовали экспериментальные исследования на лабораторных животных, которые были выполнены на 110 белых половозрелых беспородных крысах обоего пола. Митохондрии (МХ) печени выделяли методом дифференциального центрифугирования в рефрижераторной центрифуге ЦЛР-1. Дыхание МХ регистрировали полярографическим методом (полярограф ОН-105, Венгрия). Определяли скорость дыхания митохондрий при окислении разных субстратов в различных метаболических состояниях. Рассчитывалось стимулирующее дыхание действие АДФ, дыхательный контроль, коэффициент эффективности фосфорилирования, скорость фосфорилирования.

В периферической крови животных определялось содержание эозинофилов (по Пиралишвили), лейкоцитарная формула, активность СДГ лимфоцитов и гранул образующегося в ходе ферментативной реакции формазана в 50 лимфоцитах.

В стационаре у всех больных в динамике (до и после лечения) изучали клинические проявления болезни и проводили обязательные лабораторные инструментальные исследования, согласно 13 раздела протоколов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, утвержденные приказом МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г.

Диагноз функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера

Одди был верифицирован согласно рекомендациям Римского III Консенсуса [С.И. Пиманов и Н.Н. Силивончик, 2006].

Всем больным были проведены общепринятые клинические исследования (общий анализ крови, мочи, ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки, а у девочек также - консультация гинеколога) необходимые для назначения бальнеофизиотерапевтических процедур.

При проведении хронобиологических исследований 6-кратно в течении суток (8-12-16-20-24-4 часа) у детей изучались показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры тела, ударного объема сердца (УО), содержание натрия в смешанной слюне, а также свободных и суммарных 17 оксикортикостероидов (17 ОКС) в моче (последние два показателя изучались только в группе здоровых детей). В комплекс исследования входили регистрация реоэнцефалограммы (РЭГ), реогепатограммы (РГГ).

Температуру измеряли на слизистой щеки контактным термометром ТМЦЭ-2. Содержание натрия в смешанной слюне определяли методом пламенной фотометрии. Определение свободных и суммарных 17 ОКС проводили методом Silber Porter в модификации Н.А. Юдаева и М.А. Креховой.

Реографические исследования осуществляли с помощью биполярного четырехканального без частотного разделения каналов транзисторного реографа 4PГ-IA (с рабочей частотой 120 кГц). Запись кривых производили на 8-ми канальном электроэнцефалографе фирмы «Орион» (Венгрия).

Об активности патологического процесса судили по показателям общего анализа крови (на анализаторе «Micros 60 ABX»), биохимическому анализу крови (по общепринятым методикам на лабораторных анализаторах и полуавтоматических фотометрах: Sismex К-1000, Cormay Multi и «Screen Master»), содержанию общего белка (норма 60-80 г/л), альбумину исследованному унифицированным колориметрическим методом с бромкрезоловым зеленым (норма: 35-50 г/л), белковым фракциям по А.Е. Гурвичу.

Кроме того, был выполнен ряд биохимических тестов: уровень глюкозы крови - глюкозо-оксидантным тестом (норма - 3,3-5,6 ммоль/л); содержание билирубина в крови (общего, прямого и непрямого) унифицированным методом Ендрассика-Грофа; активность печеночных трансфераз (АЛТ и АСТ) - методом Райтмана-Френкеля; тимоловая проба - унифицированным методом с тимоловым реактивом (норма до 5 ед.); активность щелочной фосфатазы - методом Bessey O.A., Lowry О.Н., или кинетическим методом на автоматическом фотометре «Cormay Plus» (норма - 100-370 Е/л); уровень общего холестерина в крови - энзиматическим колориметрическим методом; содержание -липопротеидов в крови - унифицированным колориметрическим методом с гепарином и хлористым кальцием или унифицированным турбидиметрическим методом, ДФА - методом количественного определения по Z. Dische и L.B. Shettles.

Уровень МДА и ДК определяли по методу И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили. Антиокислительную активность плазмы крови изучали по методике Ю.О. Телескина с соавт.

УЗ-холецистография выполнялась на аппарате «Алока SSD-650» (Япония) в режиме реального времени секторальным датчиком с частотой излучения 3,5 МГц.

Для исключения выраженной приобретенной или врожденной патологии сердечно-сосудистой системы проводили ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов с помощью аппарата «Sim 5000+» (Италия).

Дуоденальное зондирование выполнялось по методике, адаптированной к детской практике, предложенной Ф.И. Комаровым с соавт.

Исследование содержания тяжелых металлов (свинец, мышьяк, кадмий, цинк) в венозной крови проведены в лаборатории контроля химических факторов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» (главный врач - Романов С.В.). Работа по биомониторингу металлов выполнена в Аккредитованном испытательном центре. Аттестат «Системы» № ГСЭН.RU.ЦОА.069 от 27.06.2003 г. Зарегистрирован в Госреестре № РОСС RU. 0001.0510116 от 27 июня 2003 г., на следующем оборудовании: Масс-спектрометр с индуктивно-связанной плазмой HP 4500 с системой ввода проб в виде растворов с помощью перистальтического насоса и пневматического распылителя; атомно-абсорбционном спектрофотометре ААS 250Z.

Обработка полученных данных содержания тяжелых металлов в крови и выявление корреляционных связей, характеризующих зависимость клинического течения болезни с уровнем ксенобиотиков, а также санитарно-гигиеническими, социально-бытовыми факторами выполнена совместно с сотрудниками отдела социально-гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Свердловской области (начальник отдела - Малых О.Л., канд. мед. наук).

Статистическая обработка электронных баз данных по заболеваемости населения в целом, и детского в частности, проведена с использованием прикладного пакета программного средства «ЕХСEL».

Факторно-типологический анализ проведен с использованием программного средства «Типолог-Терри» на основе баз данных по загрязнению среды обитания, по заболеваемости населения, социально-экономическим показателям, включая обеспеченность медицинской помощью за период 2004-2005 гг.

Лечебные факторы:

1. Для питьевого режима были применены минеральные лечебно-столовые воды: а) «Обуховская» скважины № 10 и № 11 санатория «Обуховский» Камышловского района Свердловской области. По основному составу это гидрокарбонатно-хлоридная натриевая минеральная вода малой минерализации (М 1,4-2,8 г/дм³), с содержанием органических веществ до 10 мг/дм³. Согласно ГОСТ 13273-88 «Воды минеральные питьевые лечебные и лечебно-столовые» относится к XXIII группе; б) «Уралочка» скважины № 4638 санатория «Урал» Увельского района Челябинской области («Вода минеральная природная лечебно-столовая Уралочка», ТУ 9185 - 001 - 21498412 - 98). Она классифицируется как железистая гидрокарбонатно-хлоридная натриевая минеральная вода малой минерализации (М 3,5-4,5 г/дм³), с повышенным содержанием органических веществ. Согласно ГОСТ 13273-88 «Воды минеральные питьевые лечебные и лечебно-столовые», относится к аналогам ХХШ группы минеральных вод.

2. Для пелоидотерапии нами были использованы сапропели: а) озера Молтаево, находящегося в Алапаевском районе Свердловской области. В соответствии с классификацией лечебных грязей (пелоидов) (МУ МЗ РФ № 2000/34) относится ко II группе, класс 2.1. пресноводный безсульфидный сапропель молтаевской разновидности; б) озера Подборное находящегося в Увельском районе Челябинской области. Согласно МУ МЗ РФ №2000/34 «Классификация минеральных вод и лечебных грязей для целей их сертификации» - это минерализованный сульфидный сапропель Луневской разновидности.

3. КВЧ терапия проводилась аппаратом «Явь» (№ ГР 87/901-45) плотность потока мощности - 10 мВт/см².

Противопоказаниями к назначению курса процедур были общие для физиобальнеотерапии.

Эффективность лечения оценивали по следующим градациям: «значительное улучшение», «улучшение», «без перемен» и «ухудшение», которые определяли с использованием логической модели, и выраженных в конечном итоге в баллах и/или процентах. При этом врач пользовался определенным перечнем, состоящим из 19 признаков (тестов).

Методы математической обработки материала.

Достоверность выявленных различий оценивали в случае нормального распределения членов вариационного ряда критерием Стьюдента (t). Существенными считали различия при р < 0,05. При неправильном распределении величин в сравниваемых рядах для суждения о значимости выявленных различий использовали метод непараметрической статистики - критерий Пирсона (²) способом четырех полей С.А. Гланц, 1998; В.Я. Гельман, 2001.

Материал обработан на РС и стандартным пакетом прикладных программ «SPSS 13.0 Mathematica 5.1».

При обработке результатов экспериментальных исследований применялись стандартные методы математической статистики с использованием критерия Вилкоксона и непараметрического U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок, который является наиболее точным при малых выборках [Г.Ф. Лакин, 1990, В.Я. Гельман, 2001].

3. Результаты работы и их обсуждение

Экспериментальные исследования

В результате проведенных экспериментальных исследований было установлено, что под влиянием аппликаций сапропеля происходят достоверные сдвиги в количестве и составе периферической крови животных. Эти изменения наиболее выраженные в первые часы после аппликаций грязи, были характерны для стрессовых реакций (тенденция к лейкоцитозу, отчетливая эозинопения), а к 10-й процедуре - близкие к реакции активации (тенденция к лимфоцитозу с умеренной эозинопенией при нормальном общем содержании лейкоцитов) (табл. 3).

Сдвиги, наступающие в показателях сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов и митохондриях печени под влиянием курсового воздействия аппликациями сапропеля, отражают долговременную перестройку адаптационных процессов. Изменения функционального состояния энергетического аппарата МХ печени в определенной мере зависят от временных интервалов назначения грязевых процедур: ежедневно или через день, при этом более предпочтительным является назначение процедур через день.

Таблица 3 Динамика концентрации лейкоцитов периферической крови крыс после 1-й и 10-й ежедневной сапропелевой процедуры (x106. л-1)

Кол-во процедур

Группа животных

Лейкоциты

Эозинофилы

До процедуры

после процедуры через

До процедуры

После процедуры через

1,5 часа

4,5 часа

1 сутки

1,5 часа

4,5 часа

1 сутки

1

Конт.

12400

11680

13548

14195

578

4,7

388

3,3

473

3,5

501

4,3

±1011

±1092

±809

±1148

±113

±0,9

±90

±0,6

±123

±0,9

±118

±1,4

р(Т)

>0,05

>0,05

>0,05

<0,01

<0,01

<0,05

<0,05

>0,05

>0,05

Опыт

13772

13978

13860

12367

698

5,3

453

3,7

306

2,6

616

4,7

±1089

±1397

±1936

±994

±129

±1,0

±119

±1,0

±59

±0,6

±170

±1,4

р(Т)

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,05

<0,01

<0,05

>0,05

>0,05

р(И)

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

10

Конт.

13115

13381

14113

15078

574

4,3

440

3,5

537

3,8

688

4,6

±708

±1202

±984

±1509

±115

±0,8

±93

±0,7

±103

±0,7

±116

±0,8

р(Т)

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Опыт

12928

10756

15181

13828

493

4,2

408

3,9

465

3,1

718

5,0

±1328

±885

±1885

±1677

±69

±0,8

±85

±0,8

±81

±0,4

±163

±0,7

р(Т)

>0,05

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

>0,05

=0,05

>0,05

>0,05

р(Т2)

<0,01

=0,01

>0,05

<0,05

<0,05

<0,05

р(И)

>0,05

=0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Примечание: р(Т) - достоверность различий по сравнению с показателем до процедуры (парный критерий Вилкоксона); р(Т₂) - достоверность различий по сравнению с показателем через 1,5 часа после процедуры; р(И) - достоверность различий по сравнению с контролем.

Превентивное проведение курса сапропелевых аппликаций животным, подвергнувшимся интоксикации тетрахлорметаном, обладает защитным эффектом, повышая резерв мощности и устойчивости к действию CCl₄.

Клинико-биоритмологические исследования

На первом этапе работы нами были изучены суточная вариабельность некоторых показателей состояния сердечно-сосудистой системы и временная организация лечебных процедур.

В результате хронобиологических исследований, у здоровых детей удалось выделить два хронобиологических типа: утренний, для которого характерны максимальная активность парасимпатической нервной системы в ночное время, о чем свидетельствует максимальная экскреция натрия со слюной с 22.00 до 6.00, активизация сердечно-сосудистой системы в утренние часы - учащение пульса, увеличение пульсового кровенаполнения печени и ударного объема в утренние и ранние дневные часы (4.00 - 12.00), и вечерний (16.00 - 20.00, 16.00 - 24.00), для которого характерно инвертирование временных характеристик всех указанных показателей (табл. 4).

Таблица 4 Основные характеристики суточного ритма изучаемых показателей у здоровых детей

Показатель	Частота встречаемости (%)	Интервал в часах	Мезор M±m	Амплитуда M±m
			М	m	М	m
Натрий слюны (ммоль/л)	86	22.00-6.00	19,3	0,65	6,1	0,4
	14	10.00-14.00	18,1	0,9	6,5	1,0
ЧСС (уд.в мин.)	77	12.00-20.00	86,0	2,15	7,0	0,8
	23	23.00-4.00	86,0	3,8	5,7	0,9
Температура (єС)	95	16.00-23.00	36,4	0,04	0,20	0,02
РГГ (мОм)	74,2	4.00-12.00	990	70	230	32
	25,8	16.00-20.00	1060	96	270	34
Ударный объем (мл)	65,3	8.00-12.00	25,7	0,16	5,46	0,73
	34,7	16.00-20.00	16,6	1,89	4,54	0,33
РЭГ правое полушарие (мОм)	95	8.00-14.00	920	73	310	93
РЭГ левое полушарие (мОм)	95	10.00-18.00	1180	83	350	180
Экскреция суммарных 17 ОКС (мкмоль за 4 часа)	60	8.00-12.00	1,017	0,154	0,692	0,102
	40	12.00-16.00	1,304	0,192	1,042	0,144
Экскреция свободных 17 ОКС (мкмоль за 4 часа)	86,7	8.00-12.00	0,0562	0,0086	0,0638	0,008
	13,3	16.00-24.00	0,228	0,072	0,0606	0,057

Подводя итог проведенным исследованиям следует заключить, что для здоровых детей в возрасте 7-14 лет присущ в основном (86%) утренний тип суточного алгоритма, для которого характерна высокая активность симпатичного звена вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистой системы в утренние часы, а парасимпатической - в ночные часы (табл. 4).

С целью выяснения характера рассогласования суточных ритмов, физиологических функций обусловленного патологическим процессом - были проведены биоритмологические исследования у 108 детей в возрасте 7-14 лет, больных хроническим холециститом. Данные, полученные при этом, отличались от показателей у здоровых детей.

Так, например, при анализе суточной экскреции натрия со слюной установлены 4 варианта хронограмм. Преобладающими были I и IIа варианты (42,8% и 28,5% соответственно), акрофазы этих групп не выходили за пределы нормы, но отличались амплитудными значениями. В 19,2% случаев был выявлен III вариант, который свидетельствовал о дезорганизации вегетативного обеспечения.

Наибольший интерес представлял суточный ритм амплитуды реогепатограммы - показатель заинтересованного органа - который в последующем, при временной оптимизации использовался как контроль за адаптогенным эффектом лечения. Если у здоровых детей нормальная амплитуда ритма РГГ в 74,2% случаев приходилась на утренние часы 4.00-12.00, то у больных детей аналогичный ритм этого показателя отмечен практически в 2 раза реже - только в 38,7 % случаев, в 42% - регистрировался III вариант и у 19,3% вариант IIа. Как показали биоритмологические исследования, у детей с патологией гепатобилиарной системы нормальный хроноалгоритм физиологических функций дезорганизуется, нарушается их временная последовательность и возникает внутренний десинхроноз (рис. 5).

С целью определения времени «наибольшего благоприятствования» для проведения лечения когорта детей была разделена по времени назначения лечебных процедур на 3 группы. При этом 37 больных получали грязевые аппликации с 9.00 до 9.30, 35- с 13.00 до 13.30, 36 - с 15.30 до 16.00 часов.

Рис. 5. Распределение вариантов суточных ритмов некоторых показателей у здоровых и больных хроническим холециститом детей 7-14 лет (данные в процентах): Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

- I вариант; Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

- IIА вариант; Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

- IБ вариант; Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

- III вариант

У детей, получавших грязевые аппликации на область печени и желчного пузыря в утренние часы - 9.00-9.30, наиболее отчетливые сдвиги произошли в показателях ударного объема: количество нормальных хронограмм увеличилось на 25 %. Сходные сдвиги отмечены и в структуре суточного ритма пульсового кровенаполнения печени и экскреции натрия со слюной.

Практически остались неизменными суточные ритмы пульсового кровенаполнения мозга и частоты сердечных сокращений. Однако в последнем случае наметилась тенденция к синхронизации показателя, что сопровождалось увеличением числа хронограмм I и II вариантов в среднем на 6%. Все это свидетельствовало о незначительном синхронизирующем эффекте в регуляции вегетативного и сосудистого обеспечения организма.

Более отчетливые положительные сдвиги в структуре суточных ритмов изучаемых показателей отмечены в группе детей, получавших грязелечение в «послеполуденные» часы - 13.00 - 13.30. Число нормальных хронограмм ЧСС после лечения увеличилось на 44,5%; экскреции натрия со слюной на 22,5%, амплитудных значений реогепатограмм на 30,6%. Количество нормальных кривых после лечения увеличилось на 15% РЭГd и на 10% РЭГs.

Противоположные результаты были получены при грязелечении, назначенном в дневное время - 15.30-16.00. Анализ хронограмм изучаемых показателей выявил практически во всех структурах элементы выраженной десинхронизации. Последнее особенно четко проявилось в таких показателях ритма как ЧСС, где число нормальных хронограмм уменьшилось на 77,3%; РГГ - на 15%; экскреции натрия со слюной - на 45%. Только в таких показателях гемодинамики как УО, РЭГd и РЭГs наблюдалась положительная направленность сдвигов умеренного характера с увеличением числа нормальных хронограмм на 8-10%.

Полученные данные позволяют заключить, что грязелечение, назначаемое в дневное время (15.30-16.00) неоднозначно сказывается на структуре суточного хроноалгоритма и в ряде случаев способствует усугублению десинхроноза, что может послужить основанием к ограничению назначения лечебных воздействий (грязелечение) в дневное (15.30-16.00) время.

Клиническая эффективность аппликаций сапропеля, назначаемых в разное время дня, оценивалась по динамике субъективных и объективных данных, а также лабораторных показателей (рис. 6).

Рис. 6. Динамика измененных биохимических показателей крови под влиянием грязелечения, проводимого в разное время дня (данные в процентах, исходный уровень каждого показателя принят за 100%).

Более высокий положительный эффект - улучшение - (82%) наблюдался при проведении лечения в послеполуденное время (II группа). При назначении лечения в утренние часы (I группа) эффективность лечения составила всего лишь 50% (различия достоверны, p< 0,05), а при проведении процедур во второй половине дня (15.30-16.00) - не превышала 67,9 %.

В структуре суточного алгоритма после аппликаций Молтаевского сапропеля положительная динамика отмечена преимущественно у детей, получавших лечение в 13.00 - 13.30 (рис. 7).

При назначении грязелечения во второй половине дня (время лечения 15.30-16.00) у 13% детей имело место возникновение десинхроноза.

Подводя итог сказанному, следует заметить, что грязелечение обладает выраженным саногенетическим эффектом, сопровождающимся нормализацией кинетики желчевыделительной системы, улучшением синтетической функции гепатоцитов, уменьшением дискринии, особенно в случаях назначения пелоидотерапии с 13.00 до 13.30.

Рис. 7. Динамика вариантов суточных ритмов изучаемых показателей под влиянием лечения (данные в процентах): Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

- I вариант; Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

- IIА вариант; Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

- IБ вариант; Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

- III вариант

Время назначения лечения 13.00-13.30.

Экопатология заболеваний гепатобилиарной системы

Учитывая значительную роль в состоянии здоровья и развития болезни ребенка экологического неблагополучия было проведено изучение распространенности заболеваний органов пищеварения, в том числе гепатобилиарной системы, у детей г. Екатеринбурга и Свердловской области. Отобраны группы детей, проживающих в 6 (из 13 городов крайнего неблагополучия) экологонеблагополучных городах Свердловской области.

Динамика заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей была проанализирована за 14 лет (1994-2007 гг.). Выявлен убедительный рост общей ее составляющей, который начинается с 1998 года и прогрессивно нарастает к 2005 году, достигая значений 26,6 на 1000 детского населения (рис. 8).

Рис. 8. Динамика заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей, у детей (1:1000) в Свердловской области за 1994-2007гг.

Прирост заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей с 1994г. по 2005г. составил 153,5 %. Подобное увеличение было обусловлено рядом причин, среди которых загрязнению окружающей среды принадлежит, по-видимому, ведущее место.

С учетом требований к оценке уровня промышленного загрязнения по данным СМУ 13 городов Свердловской области отнесены санитарно-гигиенической службой к Территориям крайнего неблагополучия. Анализ корреляционных зависимостей, проведенный по этим городам с использованием системы «Типолог-Терри» выявил достоверные (p < 0,05) прямые корреляционные связи между патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей и болезнями органов пищеварения в целом (r = 0,920). Установлены достоверные (p < 0,05; r ? 0,273) прямые корреляционные зависимости общей и первичной заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей с санитарно-гигиеническими, социально-экономическими и медицинскими факторами.

Бальнеофизиотерапия экологоотягощенных заболеваний

На II этапе клинических исследований под наблюдением находилось 250 детей, в возрасте 3-6 лет, которые проживали не менее трех лет в городе, отнесенном к категории крайнего неблагополучия (Верхняя Пышма, Кировоград, Красноуральск, Первоуральск, Ревда, Серов). У всех детей, наряду с общепринятыми методами лабораторной диагностики, в венозной крови определялось в динамике содержание таких тяжелых металлов как свинец, мышьяк, кадмий, цинк. По результатам комплексного обследования, в том числе и УЗИ-диагностики, у 150 человек были выявлены дискинезии желчевыводящих путей. В дальнейшем эта когорта пациентов была разделена (рандомизирована) на 3 группы по 50 детей в каждой для оценки эффективности бальнеотерапии, в том числе и на возможность выведения тяжелых металлов из организма. Первая группа детей получала внутрь маломинерализованную (Обуховскую) воду в возрастной дозировке и грязевые аппликации на область печени - основная группа. Второй группе пациентов (группа сравнения) назначался только внутренний прием минеральной воды. Бальнеотерапия у детей первой и второй групп проводилась на фоне базисной терапии. Третья группа (контрольная) получала только базисную терапию (энтеросорбенты - энтеросгель; гепатотропные препараты - хофитол; витамины - алвитил или «А» и «Е» в возрастной дозировке).

Под влиянием бальнеотерапии выявлена положительная динамика субъективных и объективных симптомов заболевания у детей основной группы и группы сравнения. Практически у всех детей исчезли или значительно уменьшились проявления диспепсического синдрома (тошнота, рвота, метеоризм) и неустойчивый стул. Положительные пузырные симптомы, которые имели место до начала лечения, после курса бальнеотерапии у большинства пациентов не определялись.

Наряду с благоприятной динамикой клинических проявлений заболевания, отмечены достоверные сдвиги и со стороны биохимических показателей: общий белок, АЛТ и АСТ (р < 0,05 - 0,001).

Наибольший интерес представляла динамика содержания в крови тяжелых металлов (свинец, мышьяк, кадмий, цинк): так, концентрация свинца в венозной крови достоверно снизилась в I и II группах больных, соответственно в первой с 5,39±0,32 мкг/дл до 3,91±0,29 мкг/дл (p < 0,01), сравнения - с 5,00±0,33 мкг/дл до 3,08±0,17 мкг/дл (p < 0,001), а в контрольной - с 4,50±0,40 мкг/дл до 3,41±0,39 мкг/дл. После лечения содержание кадмия существенно снизилось, как у детей основной группы, так и у детей второй группы. У детей контрольной группы произошло его увеличение. Обращало на себя внимание то, что только у детей, получавших только Обуховскую минеральную воду достоверно (p < 0,01) снизилось содержание мышьяка с 0,52±0,03 мкг/дл до 0,09±0,03 мкг/дл.

Анализируя динамику содержания в крови тяжелых металлов, можно предположить, что проводимая бальнеотерапия обладает детоксикационным эффектом. При этом Обуховской минеральной воде, по-видимому, принадлежит в этом действии решающая роль.

На заключительном этапе работы было проведено обследование и лечение 250 детей в возрасте 7-14 лет, проживающих в двух, отличающихся по экологической обстановке, районах г. Челябинска.

Разработке лечебных технологий предшествовал выбор территории проживания детей с оценкой степени экологического неблагополучия и анализ заболеваемости детей за последние 5 лет.

Общая заболеваемость детей в Челябинской области с 2003 года имела неуклонный рост и повысилась с 2169,3 до 2512,0 на 1000 детей в 2007 году. У подростков отмечена такая же тенденция, рост заболеваемости за 5 лет следующий: 1931,8 - 2279,4 на 1000 подростков. В структуре общей заболеваемости и у детей, и у подростков заболевания органов желудочно-кишечного тракта занимают 2 место. В г. Челябинске заболеваемость органов ЖКТ составила в 2007 году 212,8 на 1000 детей и 291,6 на 1000 подростков. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей занимали среди них второе место.

Учитывая роль техногенного загрязнения окружающей среды в развитии и отягощении заболеваний детского возраста, из общей когорты 250 детей с болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей были отобраны 125 человек (основная группа), проживающих на территории промышленного загрязнения не менее 3 лет и 125 детей (группа сравнения), из относительно благоприятного района г. Челябинска, проживающих так же не менее 3 лет. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и фазам активности патологического процесса. Углубленный анализ клинической картины болезни выявил существенные различия по большинству показателей. Так, у детей первой группы количество рецидивов было в 2,6 раза больше, чем у детей группы сравнения, в 2,4 раза больше было обращений за амбулаторной помощью, в 3,4 раза больше госпитализаций, в 2,3 - дней стационарного лечения и в 3 раза превышали число дней нетрудоспособности матери по уходу за ребенком. В клинической картине симптоматика была сходной, хотя болезненные симптомы чаще имели место у детей основной группы. Патологические изменения со стороны желчного пузыря при сонографическом исследовании, в большем проценте случаев, отмечали в основной группе. Например, утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм (указывающее на наличие воспалительного процесса) наблюдали в основной группе у 87,5% человек против 43,5% в группе сравнения (ч² > 3,9; р < 0,05).

Основу стандартного лечебного комплекса данной категории детей составил внутренний прием маломинерализованной воды в количестве 3-5 мл на килограмм массы тела ребенка четыре раза в день, за 30 мин до еды и грязевые аппликации на область печени и желчного пузыря, t грязи - 38-40єС, продолжительность процедур 15-20 мин, на курс лечения 8-10 сеансов. Временем «наибольшего благоприятствования» для назначения грязи было избрано послеполуденное время с 13.00 до 13.30. Стандартный лечебный комплекс получали больные дети из техногенно загрязненного района - 45 чел. и «экологически чистого» - 50 чел.

При сравнительном анализе данных, полученных до и после лечения, следует, что переносимость бальнеотерапии в обеих группах была хорошей, побочных эффектов и реакции обострения в процессе приема процедур не отмечалось. Практически по всем клиническим показателям имелись значительные положительные сдвиги, носившие статистически достоверный характер (р < 0,05), но более выраженная динамика наблюдалась у детей из экологически благоприятной территории.

Сонографическое исследование желчного пузыря, выполненное после курса лечения, подтвердило динамику клинико-лабораторных данных. В «экологически чистой» группе детей достоверно уменьшились размеры желчного пузыря, отмечено уменьшение эхогенной взвеси в желчном пузыре (ч² = 4,9-7,5), произошло сокращение размеров печени.

Полученные результаты подтверждают саногенетическую направленность лечебного комп...