Лучевая диагностика рака мочевого пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

СТРОКОВА Людмила Александровна

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия Последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович

доктор медицинских наук, Яковлева Елена Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Головко Александр Иванович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря (РМП) является распространенным заболеванием - в структуре мировой онкологической патологии он занимает 11 место. В 2004 г. заболеваемость РМП среди мужчин была в семь раз выше, чем среди женщин: 11,8 и 1,7 на 100 тыс., соответственно. Прирост заболеваемости с 1990 по 2004 г.г. среди мужчин составил 5,3 % и 12,5 % среди женщин (Пушкарь Д.Ю., 2009). За последние десятилетия по отдельным регионам страны отмечен рост заболеваемости в 1,5 - 2 раза. Среди заболевших летальный исход, связанный с прогрессированием заболевания, отмечается у 20-25 % пациентов (Чиссов В.И., 2006, Мовчан К.В., 2007). Особенно тревожен факт увеличения смертности среди молодого трудоспособного населения. В группах мужчин в возрасте 30-39 лет уровень смертности от РМП за последние годы возрос в 1,5 раза, а в возрасте 40 -59 лет - в 1,3 раза (Жиборев Б.Н., 2005, Аксель Е.М.., 2005). Несмотря на существенные успехи в развитии методов диагностики, выявление новообразований мочевого пузыря (МП) не соответствует современным требованиям. Сохраняются высокие показатели впервые выявленного инвазивного РМП, достигающие в отдельных регионах 48% случаев (Переверзев А.С., 2002, Жиборев Б.Н., 2002, Газымов М.М.., 2005, Пушкарь Д.Ю., 2009). Выявление РМП часто оказывается неоправданно затянутым на уровне первичного звена оказания медицинской помощи, что определяет важность разработки и внедрения современных дифференциально-диагностических алгоритмов сонографического обследования, как наиболее доступного метода лучевой диагностики (Ратобыльский Г.В., 2000).

Известно, что неправильное установление стадии РМП на дооперационном этапе отмечается у каждого 4-5 больного РМП или в 30-50% случаев (Переверзев А.С., 2002, Пушкарь Д.Ю., 2009). Вопрос установление стадии инвазии, который является основным в предоперационном обследовании больного РМП, решается с помощью методов лучевой диагностики и верифицируется при трансуретральной (ТУР) биопсии опухоли. При этом мнение об информативности методов лучевой диагностики в вопросах выявления болезни, дооперационного стадирования носят разноречивый характер (Митьков В.В., 1996, Митина Ю.И., 2002, Труфанов Г.Е., 2005, Мищенко А.В., 2007, Матвеев В.Б., 2009, Macvicar A.D., 2000). ТУР-биопсия является инвазивным способом диагностики, но при этом ее результаты не всегда удовлетворяют урологов (Переверзев А.С., 2002, Горелов С.И., 2002). В связи с этим актуальным представляется разработка и внедрение сонографических методик, позволяющих адекватно оценивать дооперационную стадию болезни. Сведений об использовании малоинвазивных методик под сонографическим контролем у данной категории больных мы не нашли, но использование их в диагностическом процессе при РМП представляется перспективным.

Радикальная цистэктомия (РЦ) является золотым стандартом в лечении больных инвазивным РМП (Комяков Б.К., 2003, 2005, 2006, 2009, Hautmann R.E., 1999, Studer U.E., 2000, Dalbagni G., 2001, Studer U.E., 2000, Oosterlinck W., 2001,). Выбор оптимального способа деривации мочи после РЦ во многом определяется выраженностью уродинамических нарушений. В связи с этим оценка уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) является важной частью диагностики РМП. По данным различных авторов, обструктивные изменения ВМП при опухолях мочевого пузыря наблюдаются в 32,1 %-89,7 % случаев (Лопаткин Н.А., 2003, Забазный Н.П., 2003, Комяков Б.К., 2000). Необходимость ранней диагностики обструктивной уропатии, объективной оценки ее выраженности, важность представления о функциональных резервах ВМП на дооперационном этапе и актуальность мониторинга уродинамики в послеоперационном периоде, требуют разработки новых диагностических подходов.

Разработка и внедрение в практику высокотехнологичных сонографических методик выдвигает вопросы повышения эффективности их использования, разработки диагностических стандартов применительно к различным уровням оказания медицинской помощи больным РМП.

Таким образом, рост заболеваемости среди наиболее трудоспособного населения, сложности диагностики на всех этапах оказания медицинской помощи отрицательно сказываются на результатах лечения, что определяет актуальность выбранной темы. Реализация современных возможностей лучевой диагностики на этапах первичного обследования, хирургического лечения, реабилитации больных РМП, являющегося распространенным заболеванием, позволит улучшить результаты лечения данных больных.

Цель работы: Улучшить результаты раннего выявления рака мочевого пузыря путем совершенствования методов лучевой диагностики на различных этапах лечения данных больных.

Задачи исследования:

На основании экспериментальных данных разработать сонографическую методику обследования больных раком мочевого пузыря, повышающую точность дооперационного определения степени инвазии опухоли в мочепузырную стенку.

Провести сравнительную оценку возможностей различных методов лучевой диагностики (ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) в определении стадии рака мочевого пузыря.

Разработать методику трансректальной пункционной биопсии под сонографическим контролем у больных раком мочевого пузыря и определить показания к ее проведению.

Разработать ультразвуковую семиотику клинического симптомокомплекса рака мочевого пузыря с целью усовершенствования дифференциальной диагностики при обследовании больных с данным заболеванием.

Используя метод ультразвуковой диагностики изучить морфо-функциональные особенности пузырно-мочеточникового сегмента в норме и при обструктивной уропатии.

Разработать методику сонографической оценки стадии уродинамических нарушений при раке мочевого пузыря и обструктивной уропатии тазового отдела мочеточника другой этиологии.

Установить возможности ультразвуковой диагностики в оценке состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей на этапах оперативного лечения больных раком мочевого пузыря.

Разработать алгоритм лучевой диагностики рака мочевого пузыря на различных уровнях оказания медицинской помощи данным больным.

Разработать комплексную стандартизированную методику ультразвукового обследования больных раком мочевого пузыря на различных этапах диагностики и лечения.

Научная новизна исследования.

На большом клиническом материале изучены и проанализированы данные обследования больных раком мочевого пузыря на различных этапах оказания им специализированной медицинской помощи. Впервые на основании клинического, морфологического и экспериментального материала изучены возможности различных методик лучевого обследования больных раком мочевого пузыря и разработаны критерии, повышающие их диагностическую ценность в вопросах первичного, предоперационного и послеоперационного наблюдения. Доказано, что современные возможности сонографии на основе усовершенствования методики позволяют с высокой точностью определять степень инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря, приближаясь по своим диагностическим возможностям к МРТ. Эхосемиотика заболеваний мочевыводящей системы, разработанная на основе усовершенствованной методики УЗД, позволяет более полно реализовать возможности метода в дифференциальной диагностике рака мочевого пузыря (Патент на изобретение № 2303953 от 10.08.2007).

Разработанная методика сонографического исследования пузырно-мочеточникового сегмента позволяет оценивать его морфо-функциональное состояние в норме и при различных стадиях обструктивной уропатии. Впервые определены параметры диагностики и разработаны сонографические критерии стадий гидроуретеронефроза (ГУН) при раке мочевого пузыря и другой патологии тазового отдела мочеточника. Показана высокая информативность разработанной методики трансректальной пункционной биопсии мочепузырной стенки в основании опухоли с целью морфологической верификации диагноза (Патент на изобретение №2332168 от 27.08.2008) у данных больных. Определены возможности и показания для применения пункционной методики при дифференциально-диагностическом поиске у больных раком мочевого пузыря на различных этапах хирургического лечения. Таким образом, доказана целесообразность широкого применения данной методики в урологической практике. Перечисленные обстоятельства позволяют рассматривать ультразвуковую диагностику как неотъемлемую часть в обследовании больных раком мочевого пузыря на различных этапах оперативного лечения. Доказана необходимость соблюдения объема лучевой диагностики у этой группы больных с учетом этапа и уровня оказания медицинской помощи, что позволяет более рационально использовать потенциал диагностической аппаратуры.

Практическая значимость работы.

На основании результатов диссертационной работы доказана высокая информативность сонографии в решении широкого спектра диагностических задач в обследовании больных РМП. Разработанная комплексная стандартизированная методика ультразвукового обследования больных РМП является важной составляющей в арсенале средств, используемых как для первичной, скрининг-диагностики РМП, так и для установления предоперационной стадии болезни. Разработанные методические вопросы сонографии РМП позволяют определить уровень, объем диагностической помощи и избежать применения нецелесообразных и дублирующих исследований. Показано, что рациональное сочетание различных видов лучевых методов на этапах оказания хирургической помощи больным РМП позволяет повысить качество диагностики. Разработанные методические вопросы сонографии при раке мочевого пузыря позволяют шире использовать данный метод не только с целью первичной диагностики, но и для предоперационного определения стадии болезни.

Разработаны морфо-функциональные критерии, позволяющие оценивать выраженность уродинамических нарушений верхних мочевыводящих путей, и на этом основании определены ультразвуковые параметры различных стадий гидроуретернефроза.

Определены возможности сонографии в мониторинге состояния уродинамики у больных при осложненном обструктивной уропатией раке мочевого пузыря на этапах хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

Сонография мочевого пузыря с использованием методики структурной оценки мочепузырной стенки является высокоинформативным, неинвазивным, доступным методом диагностики, и позволяет с высокой точностью определить локализацию, характер распространения и стадию инвазии опухоли у больных раком мочевого пузыря, достигая более высокой чувствительности по сравнению с традиционным УЗИ, РКТ, однако уступая по диагностической эффективности МРТ.

Применение сонографической методики морфо-функциональной оценки состояния пузырно-мочеточникового сегмента мочевого пузыря позволяет неинвазивно и без применения контрастных веществ диагностировать и определять стадию гидроуретеронефроза, оценивать функциональные резервы верхних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря, определяя выбор метода хирургического лечения.

Трансректальная пункционная биопсия под сонографическим контролем является молоинвазивным и атравматичным методом, позволяющим решать широкий круг диагностических задач, включая морфологическую верификацию диагноза, определение стадии инвазии опухоли, а также расширить возможности дифференциально-диагностического поиска на этапах хирургического лечения больных раком мочевого пузыря.

Улучшение результатов диагностики рака мочевого пузыря достигается путем оптимизации использования стандартизированных лучевых методов в соответствии с диагностической задачей определенного этапа специализированной урологической помощи и включением в диагностический процесс разработанных сонографических методик.

Сонографический мониторинг больных раком мочевого пузыря на дооперационном этапе и в различные сроки после выполнения оперативных вмешательств является предпочтительным в алгоритме динамического наблюдения за данными больными.

Апробация результатов работы.

Материалы диссертации доложены на IV международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (СПб, 1999); VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды…» (Челябинск-Москва, 2001); на 3-й, 5-й научно-практических конференциях городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга (СПб., 2001, 2003); Всероссийской научно-практ. конф. «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001); 3-м и 4-м Российском научном форуме «РАДИОЛОГИЯ» (Москва, 2002, 2003); Международном радиологическом конгрессе (Хорватия, 2002); XI Международной научно-практической конференции «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); Международном конгрессе «Невский радиологический форум» (СПб, 2005, 2007, 2009); IV Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Москва, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Москва, 2005); 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); IV, V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2005, 2007); II конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009), заседании № 904 Санкт-Петербургского научного общества урологов им.С.П.Федорова (СПб, 2009), на совместном заседании кафедры урологии, кафедры рентгенологии и кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики СПбМАПО (2009).

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные в диссертации сонографические методики определения степени инвазии опухоли в мочепузырную стенку, оценки морфо-функционального состояния пузырно-мочеточникового сегмента, трансректальной пункционной биопсии у больных раком мочевого пузыря, а также сонографическая классификация стадии гидроуретеронефроза, внедрены в практическую деятельность урологических отделений и отделений ультразвуковой диагностики городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), Клинической больницы №122 (СПб, пр. Культуры, 4), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), клинику урологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПб, ул.Кирочная, 41).

Результаты исследования используются в преподавании лучевой диагностики и урологии и в учебных программах при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедрах лучевой диагностики и урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова (СПб, Пискаревский пр. 47) и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПб, ул.Кирочная, 41).

Публикации сонографический рак мочевой ультразвуковой

По материалам диссертации опубликовано 96 работ, в том числе 13 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получено 2 патента на изобретение и одна приоритетная справка.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 344 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы и 58 рисунков. Список литературы включает 391источник, в том числе 213 отечественных и 178 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 579 (36,3 %) больных РМП и 1017 (63,7 %) больных с другой патологией почек и мочевыводящих путей. Всего за период 1999-2009 г.г. было обследовано 1596 пациентов, которые наблюдались и были оперированы в урологических отделениях ГМПБ № 2, КБ № 122 им.Л.Г.Соколова.

В группе больных РМП (n= 579) преобладали мужчины (503 пациента, 86,8 %). Средний возраст составлял 59,5 ± 1,3 лет. Преобладающими были инвазивные формы РМП, которые наблюдались у 395 (68,2%). Поверхностный РМП рТ1 был установлен у 184 (31,9%) больных, мышечно-инвазивный рТ2 - у 240 (41,4%) и местно-распространенный рТ3-4 - у 155 (26,7%) больных. У преобладающего числа больных был верифицирован переходно-клеточный РМП. Он был диагностирован у 578 (99,8 %) больных. Плоскоклеточный тип опухоли был выявлен у 1 (0,2%) больного. Высоко-дифференцированная (G1) форма РМП наблюдалась у 306 (52,8%) больных, умеренно-дифференцированная (G2) - у 185 (31,9%) и низко-дифференцированная (G3) - у 87 (51,1%) больных. Опухоль располагалась на боковых стенках - у 217 (37,5%) и в нижнем сегменте МП - у 387 (66,8%) больных. При этом у 250 (43,2%) больных РМП течение заболевания осложнилось обструктивной уропатией. Было оперировано 532 (91,8 %) больных РМП.

На этапах хирургического лечения больных РМП было проведено 145 (9,1%) мультифокальных пункционных биопсий под сонографическим контролем. С целью морфологического исследования опухоли было проведено 49 (33,8 %) биопсий, с целью морфологической верификации диагноза на дооперационном этапе было проведено 80 (55,2 %) биопсий, с той же целью в осложненном послеоперационном периоде - 16 (11,0 %) биопсий. Результаты дооперационного стадирования степени инвазии, полученные при пункционной биопсии, были сопоставлены с данными ТУР-биопсии.

При обследовании больных применялись клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические и морфологические методы исследований. Для изучения функционального состояния почек применяли также инфузионную динамическую пиелоуретеросцинтиграфию, пиелоуретероманометрию.

Методы лучевого обследования больных включали обзорную и экскреторную урографию. Комплексное УЗИ органов мочевыводящей системы было неоднократно выполнено всем больным на сонографах экспертного класса трансабдоминальным и эндокорпоральным доступом. УЗИ почечно-мочеточниковых единиц (ПМЕ), органов малого таза проводили по стандартной и разработанной нами методике с оценкой морфо-функционального состояния пузырно-мочеточникового соустья. С целью исключения метастатического поражения всем больным РМП проводили УЗИ печени и забрюшинных лимфатических узлов.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) была выполнена по стандартной методике на аппарате Somatotron ART (Siemens) 191 (32,9%) больным РМП. Магнитно-резонансная томография (МРТ) была проведена 116 (20,0%) больным на высокопольном МР-томографе Magnetom SP-63 (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл срезами 0,5 -0,6 мм. В 59 (10,2%) использовали контрастирование парамагнетиками Omniscan (Nicomed) и Magnevist (Shering). С целью изучения роли методов лучевой диагностики в вопросах выявления, определения распространенности РМП мы провели сопоставление данных лучевого обследования с результатами эндоскопического и морфологического исследования операционного материала. Эндоскопическое обследование и ТУР-биопсию опухоли была выполнена 568 (98,1%) больным РМП.

В условиях эксперимента на трупном материале с использованием методов МРТ и УЗИ изучали структуру стенки МП (n=12) in vitro, с последующей микроскопической морфометрией и сопоставлением полученных результатов с данными УЗИ у здоровых пациентов in vivo.

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTICA v5,5 for Windows (Copyright ® StatSoft Inc.), пакетов STATISTICA v5,5, Microsoft ® PowerPoint 2000, Microsoft ® Excel 2000 (Windows ХР). Сравнительный анализ количественных переменных проводили методами описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона. Критерием статистической достоверности всех получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Лучевая диагностика на этапах оказания медицинской помощи

больным раком мочевого пузыря

Был проведен ретроспективный анализ и сопоставление результатов данных послеоперационного патоморфологического стадирования РМП с результатми дооперационного определения степени инвазии опухоли методами лучевой диагностики у 360 больных РМП.

Анализ традиционных ультразвуковых параметров у 360 больных РМП показал, что наиболее чувствительным признаком инвазивного роста опухоли является нарушение структурности стенки МП (ч2=162,7; p<0,0005). Сопоставление данных до- и послеоперационного стадирования на основании использования традиционных параметров УЗИ было проведено у 127 больных РМП. Совпадение дооперационной и патоморфологической стадии РМП было отмечено в 40 (31,5%) больных в этой группе. Занижение стадии по данным УЗИ отмечено в 54 (42,5%), а завышение - в 33 (26,0%) случаях. Наибольшие сложности отмечены в определении стадии неинвазивного РМП - при рТ1 совпадения отмечены в 21,2%, и при стадии рТ4а (20,0%). Чувствительность УЗИ с применением описанных выше параметров составила 42,6%.

Информативность разработанных УЗ-критериев инвазии опухоли в мочепузырную стенку было исследовано у 88 больных РМП. Стадия инвазии была правильно установлена у 47 (53,4%) больных. Наибольшие сложности отмечены в установлении стадиях Т1-Т2а, при которых совпадение отмечено лишь в 36,8% случаев. Дооперационное установление стадии Т3в показало лучшие результаты - 81,8%. Чувствительность ультразвукового метода с применением разработанных эхографических параметров составляла 66,2%.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) была выполнена 74 больным РМП. Совпадение до- и послеоперационной стадии инвазии РМП было отмечено у 33 (44,6%) больных, что выше, чем при традиционном УЗИ (31,2%), но ниже, чем при УЗИ (53,4%) с использованием разработанных критериев. Завышение предоперационной стадии отмечено в 25,7% случаев, а занижение - в 29,7% случаев. Чувствительность РКТ в определении глубины инвазии составляет 60,0%.

Проанализированы результаты МРТ, проведенной в предоперационном периоде 55 больным РМП. Совпадение дооперационной глубины инвазии с данными патоморфологического анализа отмечено у 44 (80,0%) больных. Предоперационное завышение стадии отмечено у 5 (9,1%) больных, занижение стадии - у 6 (10,9%) больных. Сложности в определении правильности стадии инвазии были отмечены в группе больных с рТ1 (71,4%), где МРТ показало возможности несколько ниже, чем в определении инвазивного распространения опухоли. Наилучшие результаты получены при дооперационном стадировании инвазивных стадий РМП - Т2 (82,8%), Т3а (72,7%), Т3в (87,5%). Чувствительность МРТ в определении глубины инвазии опухоли составила 88,0%.

Сонографическая оценка ангиогенеза в опухоли была проведена у 50 больных РМП, результаты которого были сопоставлены с данными послеоперационного морфологического исследования (рТ и G). Число аваскулярных опухолевых фокусов на стадии рТ1 было 58,3%, на стадии рТ2а этот показатель снижался до 35,2%. Плотность сосудистого дерева в опухоли при различным стадиях рТ2 - рТ3 не имела достоверных различий. При стадии рТ1 она была достоверно ниже. Размеры сосудистого дерева в опухолях со степенью злокачественности G 1 были минимальными и достоверно отличались от размеров сосудистого дерева в опухолях при G2 (p<0,005) и G3 (p<0,005). Плотность сосудов в опухоли при стадии G1 была также минимальной и достоверно отличалась от плотности сосудистого дерева при стадиях G2 (p<0,005) и G 3 (p<0,005). Плотность сосудистого дерева при стадии G3 была наибольшей и достоверно отличалась от предыдущей стадии G 2 (p<0,05).

Чувствительностью УЗД в определении измененных лимфатических узлов составляла 67,9%, специфичность - 42,3%. Чувствительность РКТ была наибольшей и составила 92,8%, специфичность - 42,8%. Чувствительность МРТ составила 85,7%, специфичность - 42,8%.

Мультифокальная пункционная биопсия под сонографическим контролем на этапах хирургического лечения больных раком мочевого пузыря

Был проведен анализ результатов 145 мультифокальных пункционных биопсий. Распределение больных в зависимости от целевого объекта пункционной биопсии представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Объекты пункционной биопсии

Пункция стенки МП в основании опухоли была проведена 49 (33,8%) больным. Во всех случаях данные морфологического исследовании материала, полученного пункционным методом, совпали с данными патоморфологического анализа операционного материала. В 2 (4,1%) наблюдениях гистологический материал был неинформативен.

Совпадение стадии РМП по результатам пункционной биопсии и послеоперационным данным установлено у 24 (53,3%) больных. При стадии рТ 1 - у 8 (66,7%) больных. Стадия рТ2 совпала с послеоперационными данными у 8 (50,0%) больных, а стадия рТ3 - у 8 (47,0%) больных. В целом по данным пункционной биопсии стадия была занижена у 5 (11,1%) больных и завышена у 16 (35,6%) больных. Чувствительность метода пункционной биопсии в определении стадии РМП составила 82,8%. Результаты были сопоставлены с результатами ТУР-биопсии опухоли. Совпадение дооперационной стадии РМП по данным ТУР-биопсии отмечено у 36 (80,0%) больных. Завышение стадии было отмечено у 4 (8,9%), занижение - у 5 (11,1%) больных. Чувствительность ТУР-биопсии в определении стадии РМП составила, по нашим данным, 87,8%.

Трансректальная мультифокальная биопсия была использована в дифференциальной диагностике РМП у 80 больных с образованиями малого таза (69 мужчин и 11 женщин). Верификация морфологического диагноза показала, что в 45 (56,3%) случаях имел место рак предстательной железы с распространением на нижние сегменты МП, в 12 (15,0%) случаях - переходно-клеточный РМП с инвазией в основание простаты. В 14 (17,5%) случаях выявленное в малом тазу образование являлось рецидивной опухолью органов малого таза с распространением на перивезикальную клетчатку и стенку МП. В 2 (2,5%) случаях был устанолвен гистологический диагноз лимфомы. В 6 (7,5%) случаях выявлена опухоль терминального отдела мочеточника, в 1 (1,2%) - новообразование семенного пузырька с распространением на стенку МП.

В 16 (11,0%) наблюдениях диагностическая мультифокальная пункционная биопсия проведена в различные сроки послеоперационного периода после РЦ по поводу РМП в связи с выявлением у больных объемного образования малого таза не ясного генеза. У 14 (87,5%) больных был диагностирован рецидив опухоли мочевого пузыря. В 2 (12,5%) случаях данных за рецидив не получено, и имел место воспалительный инфильтрат.

Наиболее частым осложнением мультифокальной пункционной биопсии была гематурия, которая наблюдалась у 20 (13,8%) больных. В основном это были пациенты, перенесшие биопсию простаты, что связано с достаточно большим объемом вмешательства. Второе место по частоте среди наблюдаемых осложнений занимают ректальные кровотечения (4,8%) и инфравезикальная обструкция в виде затрудненного мочеиспускания (4,8%). Все осложнения были купированы консервативно в ближайшие сроки после биопсии.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря

С целью формирования дифференциально-диагностического алгоритма было проведено ультразвуковое обследование 625 пациентов с клинической симптоматикой, характерной для РМП - гематурией и дизурией. В ходе обследования была выявлена следующая патология (Рис. 2).

Рис. 2. 3аболевания почек и мочевыводящих путей, сопровождающиеся гематурией и дизурией.

На основании анализа и обобщения данных сонографического исследования была определена эхосемиотика основных заболеваний почек и мочевыводящих путей, которые клинически сопровождаются симптомами, характерными для РМП. В частности, был выделен эхографический симптомокомплекс интерстициального отека почечной паренхимы, сопровождающийся гематурией, при котором изменяется кортико-медуллярная дифференцировка увеличенной в объеме почечной паренхимы. Характерным является обратимость описанных изменений и параллельное ухудшение функции почек (F=6,8, n=10,2%, p<0,005). Как показала исследование, выявление опухоли лоханки методом УЗД является мало эффективным. В нашем наблюдении ложноотрицательный результат был получен в 88% случаев. Рак дивертикула мочевого пузыря был верифицирован у 98 больных. Согласно гистологическому заключению переходно-клеточный рак был выявлен в большинстве случаев (76 больных, или 77,6%). Опухоль дивертикула определяли в виде гиперэхогенного тканевого образования, расположенного пристеночно в полости дивертикула.

Особенностью результатов ультразвукового исследования при интерстициальном цистите была полиморфность изменений. Эхосемиотика интерстициального цистита характеризуется сохранением трехслойной структуры мочепузырной стенки с преобладающим утолщением внутреннего слоя и снижением его эхогенности. Средний и наружные слои стенки мочевого пузыря сохраняли нормальную эхоструктуру. Более, чем в половине наблюдений была отмечена гиперваскуляризация мочепузырной стенки. Был разработан метод сонографической диагностики острого воспаления парауретральных желез. Эхосемиотика острого воспаления парауретральных желез включает их увеличение, изменение эхоструктуры, снижение эхогенности, появление признаков дегенеративно-ретенционных изменений в виде мелких кист.

Было проведено комплексное обследование 525 больного с ГУН в результате механической непроходимости тазового отдела мочеточника. Причины развития ГУН представлены на рисунке 3.

Рис. 3 . Причины возникновения обструктивной уропатии

Камни дистального отдела мочеточника, как причина уродинамических нарушений, были выявлены у 185 (35,2%) пациентов. Конкременты локализовались в тазовом отделе мочеточника у 33 (17,8%), в юкставезикальном отделе - у 108 (58,4%) больных, в интрамуральном отделе - у 24 пациентов (12,9%), в подслизистой части - у 20 (10,9%) пациентов. Минимальный размер камня был 3 мм. Камень определялся как гиперэхогенное включение в просвете мочеточника с четкой акустической тенью. Уретероцеле было выявлено 76 (14,5%) больных. Эхосемиотика уретероцеле во многом определялась его размерами, характеризовалось выявлением анэхогенного образования округлой формы, прилежащего к устью мочеточника, имеющего ровные, четкие контуры. Возможно цикличное изменение размеров уретероцеле в зависимости от фазы изгнания мочи из мочеточника. Характерными сонографическими признаками доброкачественного полипа тазового отдела мочеточника являлось выявление образования вытянутой формы, ограниченного стенками мочеточника, без нарушения их целостности и изменения периуретеральных тканей. Образование имело ровные, четкие контуры, гиперэхогенную однородную структуру. Характерным было наличие маятникообразных экскурсий образования, обусловленных смещением его в полость МП током мочи из мочеточника. Для эхосемиотики рака тазового отдела мочеточника было характерным наличие образования округлой формы, локализующегося в проекции юкста-везикального отдела мочеточника с продолжением вверх по его ходу в перивезикальную клетчатку. Образование имело неровные и нечеткие контуры. Внутренний контур МП без признаков экзофитного поражения. Отделы пузырно-мочеточниковго сегмента не дифференцируются, болюс мочи не определяется. Эхосемиотика протяженной структуры мочеточника характеризовалась наличием образования линейной формы в проекции тазового отдела мочеточника, контуры которого были, ровными и четкими, без изменения периуретеральных тканей. Выше места сужения мочеточник был расширен, признаков гиперперистальтики мочеточника у пациентов этой группы мы не наблюдали.

Сонографическая классификация гидроуретеронефроза

На основании анализа результатов сонографического морфо-функционального обследования 1138 ПМЕ и сопоставления радионуклидных, рентгенологических, функциональных методов обследования мочевыделительной системы мы выделили четыре стадии ГУН: гиперкинетическую, дискинетическую, гипокинетическую и акинетическую (табл.1). Названные стадии характеризуют функциональное состояние ВМП. Уродинамические нарушения у больных при обструкции нижних отделов мочеточника и пузырно-мочеточниковго сегмента, прогрессивно нарастают с последовательным вовлечением всех отделов ВМП и почек в патологический процесс. Динамика показателей морфо-функционального состояния пузырно-мочеточникового сегмента в норме и при различных стадия ГУН представлена на рисунке 4.

Гиперперистальтика юкставезикального отдела мочеточника на начальных стадиях ГУН носит компенсаторный характер и направлена на преодоление сопротивления току мочи, возникающему в месте препятствия. В наших наблюдениях у пациентов с начальными проявлениями обструктивной уропатии (I стадия) наблюдалась отчетливая гиперперистальтика - увеличение частоты и значительное нарастание амплитуды перистальтической волны в тазовом отделе мочеточника выше места обструкции.

Таблица 1 - Стадии нарушения уродинамики верхним мочевыводящих путей по данным сонографии

* p<0,05

** p<0,005

Рис. 4. Динамика перистальтической активности юкставезикального отдела мочеточника при различных стадиях нарушения уродинамики.

Вторая, дискинетическая, стадия ГУН характеризуется снижением резервных возможностей мочеточника, которая приводит, несмотря на сохраняющуюся активную перистальтику к появлению застойной мочи в тазовом отделе мочеточника и первым признакам пиелокаликоэктазии. При этом у пациентов с первыми двумя стадиями показатели морфометрии почек оставались нормальными, эхогенность кортикального слоя изменялась не значительно, что свидетельствовало о сохранных функциональных резервах паренхимы. Описанные признаки расценивались нами как признаки сохранения компенсаторных возможностей почки и мочеточника.

По мере истощения компенсаторных возможностей мочеточника, наступает его дилатация и функциональная несостоятельность. Повышение гидродинамического давления в замкнутом пространстве ВМП приводит к расширению вышележащих отделов мочеточника и полостной системы почки.

Продолжительная гидродинамическая нагрузка в сочетание с другими патогенетическими факторами (инфекция) приводит к формированию необратимых склеротических изменений паренхимы почки.

У пациентов третьей гипокинетической стадией ГУН отмечено уменьшение такого морфометрического показателя, как толщина паренхиматозного слоя, что в сочетании с повышением эхогенности, следует рассматривать как признак диффузных склеротических изменений. Амплитуда перистальтики и частота сокращений мочеточников у пациентов данной стадии существенно снижается, сопровождается расширением мочеточника на всем протяжении. Вне зависимости от фазы перистальтики в нем сохраняется застойная моча. Перистальтические волны прослеживаются, но амплитуда и частота их значительно падает. При нарастании стадии обструктивной уропатии явления нарушения функции почек и мочеточника прогрессируют. У пациентов четвертой акинетической стадией ГУН перистальтика мочеточника не прослеживается, он равномерно расширен на всем протяжении, атоничен, имеет извитой ход. Полостная система значительно расширена, отмечаются признаки склеротических изменений паренхимы пораженной почки, что мы рассматривали как признак наступившей декомпенсации.

Оценка уродинамики верхних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря на этапах хирургического лечения

С целью оценки уродинамики ВМП у больных РМП на этапах хирургического лечения было обследовано532 больных (471 мужчин и 61 женщина) с различными стадиями ГУН. Методы хирургического лечения представлены на рисунке 5.

Рис. 5. Методы хирургического лечения больных раком мочевого пузыря

У 282 (53,1 %) на дооперационном этапе нарушений уродинамики выявлено не было. У остальных пациентов были диагностированы различные стадии ГУН. Преобладающей была гиперкинетическая стадия ГУН, она наблюдалась у 109 (20,5 %) больных. Дискинетическая стадия была выявлена у 106 (19,9 %) больных. Гипокинетическая стадия была установлена у 17 (3,1 %) и акинетическая - у 18 (3,4 %) больных.

УЗИ на послеоперационном этапе хирургического лечения показало, что при РЦ с ОМП и БСА не возможно визуализировать уретеральный анастомоз, поэтому оценку состояния уродинамики можно осуществлять на уровне полостной системы. Сонографический мониторинг показал, что в послеоперационном периоде у больных при стартовом отсутствии нарушения уродинамики и гиперкинетической стадии уродинамика ВМП страдает в меньшей степени, чем при более значительных стартовых стадиях ГУН. При БСА в послеоперационном периоде при гиперкинетической стадии ГУН отмечалось некоторое ухудшение состояния чашек и лоханки - их умеренное расширение по сравнению с исходным уровнем до 6,2 ± 0,16 мм (p< 0,05) и 17,2 ± 0,15 (p< 0,05) соответственно. При формировании ОМП и ТУР МП в послеоперационном периоде такие явления не были отмечены и размеры чашек и лоханки соответствовали нормальным показателям. При дискинетической стадии ГУН при БСА наступившее улучшение состояния чашек и лоханки по сравнению с исходным уровнем - чашек до 9,4 ± 0,26 мм и лоханки - до 19,6 ± 0,65 мм также не достигает нормальных показателей (p< 0,05).

Сонографический мониторинг уродинамики показал, что при исходной дискинетической стадии РЦ с ОМП приводит к значительному сокращению размеров лоханки и чашек, и эти показатели достоверно лучше, чем при БСА (p<0,05) и ТУР опухоли (p<0,05). При гипокинетической стадии улучшение уродинамики, наступившее в послеоперационном периоде, было минимальным. Внутрилоханочное давление у больных с ОМП уменьшалось более значимо и в более ранние сроки, чем у больных с БСА. Положительная динамика внутрилоханочного давления в послеоперационном периоде у больных с ОМП по Studer была наиболее значительной и составляла 10,87 ± 0,02 см вод.ст., в то время как у больных с ОМР по Hautmann - 11,98 ± 0,01 см вод.ст (p < 0,05).

У всех больных, перенесших ТУР МП с опухолью, в послеоперационном периоде в различные сроки проводили морфо-функциональную оценку ПМС. Обследование больных в раннем послеоперационном периоде при стартовой нормальной уродинамике выявило особенности, которые заключались в формировании явлений гиперперистальтики на уровне ПМС. Глубина перистальтики мочеточника была значительной, но при этом застойной мочи в просвете мочеточника не определяли, так же как и расширения полостной системы почек. Явления гиперперистальтики ПМС полностью исчезали через 4-6 нед. после операции.

При гиперкинетической стадии нормализация функции ПМС также наступала в эти сроки после операции. При дискинетической стадии в отдаленном послеоперационном периоде максимальный размер мочеточника постепенно сокращался по сравнению с исходным уровнем (p< 0,05), но остается расширенным до 6,6 ± 0,68 мм, что превышает нормальные показатели (p<0,05). Минимальный диаметр мочеточника также уменьшался по сравнению с исходным уровнем, но оставался расширенным до 5,2 ± 0,42 мм (p< 0,05) и содержал застойную мочу во все фазы его перистальтики. Результаты показывают, что при ТУР стенки МП с опухолью при дискинетической стадии ГУН функция юкставезикального отдела мочеточника улучшается, но не восстанавливается полностью.

При гипокинетической стадии ГУН у больных РМП с ОМП и ТУР опухоли отмечали минимальные положительные изменения уродинамики, но выявленные отличия по сравнению с исходным уровнем не были достоверными (p>0,05). Внутрилоханочное давление при гипокинетической стадии в послеоперационном периоде не изменялось.

Раздельное лабораторное исследование функции пораженной почки было выполнено у 17 больных после РЦ с формированием БСА и у 31 больного после ортотопической кишечной пластики МП. Улучшение функциональных показателей при исходной дискинетической стадии ГУН отмечено в обеих исследуемых группах вне зависимости от вида деривации мочи. При дискинетической стадии клубочковая фильтрация в группе с кишечной реконструкцией достигала 70,92 ± 0,98 мл/мин., что было достоверно выше, чем при БСА, при котором показатели не поднимались выше 60,70 ± 0,43 мл/мин. (p < 0,05). Динамика показателей функции почек при гипокинетической стадии ГУН в послеоперационном периоде является статистически не достоверной.

Организация и технология ультразвуковой диагностики рака мочевого пузыря на различных этапах оказания медицинской помощи

С учетом полученных результатов и опыта использования их в практической работе, была разработана стандартизированная поэтапная методика ультразвукового обследования больных РМП. Данная методика была направлена на обеспечение оптимального и целостного диагностического процесса, с соблюдением преемственности и взаимосвязи в предоставлении медицинской помощи на всех этапах лечения больного. Стандартизированная методика была разработана с учетом необходимого и достаточного объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена больному РМП на всех этапах диагностики и лечения. Объем диагностической помощи и уровень ЛПУ, где она оказывается больному, определяется клинической задачей (табл.2). В процессе создания данной методики оказания диагностической

Таблица 2 - Стандартизированная ультразвуковая методика обследования больных раком мочевого пузыря на различных этапах оказания медицинской помощи

помощи больным РМП мы опирались на такие понятия, как - объект приложения медицинской помощи, место реализации диагностической помощи, клинико-диагностическая задача и конечный диагностический результат.

На основании обобщения результатов проделанной работы нами были выделены следующие виды УЗИ больных РМП - инициальное, экспертное, динамическое. Инициальное УЗИ, как вид первичной диагностики РМП, призвано определить нозологическую форму у пациента, впервые обратившего к врачу с определенными жалобами. Инициальное УЗИ должно осуществляться на догоспитальном этапе. Контингент больных, которым проводится этот вид

УЗИ, имеет клинические проявления, характерные для РМП - гематурия и дизурия. Цель инициального УЗИ - найти источник кровотечения в мочевом пузыре. В случае исключения локализации источника гематурии в мочевом пузыре, провести дифференциально-диагностический поиск других заболеваний со сходной симптоматикой. Инициальное УЗИ может быть проведено с использованием трансабдоминального доступа с обязательным соблюдением единых методических требований для исследования мочевого пузыря.

УЗИ экспертного уровня - это высокотехнологичное диагностическое исследование, осуществляемое на УЗ-томографах экспертного класса. Врач-исследователь, проводящий экспертное УЗИ, должен обладать значительным опытом работы в ультразвуковой диагностике, иметь узко специальные знания по смежным разделам медицины, в данном случае - урологии.

Методические вопросы экспертного УЗИ основываются на соблюдении основных принципов, применительных ко всем разделам УЗД. Обязательным является соблюдение полного информационного объема УЗИ с включением всех необходимых методических последовательностей в проведении исследования. В зависимости от этапа лечения больного РМП задачи экспертного УЗИ изменяются. На дооперационном этапе это установление стадии РМП, оценка стадии ГУН, выявление метастатического поражения лимфатических узлов и паренхиматозных органов, верификация морфологического диагноза. В послеоперационном периоде - выявление осложнений с привлечением при необходимости малоинвазивных вмешательств под сонографическим контролем, мониторинг уродинамики ВМП. В период реабилитации - контроль с целью раннего выявления рецидивирования, мониторинг уродинамики ВМП. Динамическое экспертное УЗИ у этой категории больных имеет ряд особенностей. Прежде всего, необходимо привлекать к обследованию таких больных врачей УЗД, обладающих специальными знаниями об имеющейся патологии и характере оперативного вмешательства. Необходимым условием информативности УЗИ является соблюдение принципа преемственности. Наличие сведений предыдущих УЗИ позволяет более полно и объективно оценивать наступившие динамические изменения.

ВЫВОДЫ

Сонографческая оценка структуры стенки мочевого пузыря, разработанная на основе изучения клинического материала и данных морфологических исследований, позволяет повысить информативность ультразвукового исследования при определении степени инвазии опухоли мочевого пузыря. Точность совпадения дооперационной и патоморфологической стадий при этом составляет от 38,1% при неинвазивном рТ1 до 81,8 % при местнораспространенном рТ3в раке мочевого пузыря.

Наименьшей чувствительностью в определении степени инвазии опухоли в мочепузырную стенку обладает инициальное УЗИ (42,6%). Разработанные сонографические критерии инвазии опухоли повышают чувствительность ультразвукового метода до 66,2%, что выше, чем чувствительность компьютерной томографии (60,0%). Наибольшей чувствительностью в определении степени инвазии рака мочевого пузыря обладает магнитно-резонансная томография (88,0%). В диагностике лимфогенного метастазирования предпочтительной является компьютерная томография (чувствительность 92,8%).

Алгоритм лучевого обследования больных раком мочевого пузыря складывается из приоритетов методов в решение диагностических задач, определяемых этапом диагностики. Первичная диагностика с установлением отдаленного метастазирования предполагает использование инициального УЗИ в сочетании с рентгеновской компьютерной томографией. Для определения стадии инвазии целесообразно проведение экспертного УЗИ и магнитно-резонансной томографии органов малого таза.

Разработанная методика мультифокальной трансректальной биопсии под сонографическим контролем при раке мочевого пузыря показала ее высокую информативность в проведении морфологической верификации диагноза, определении степени инвазии опухоли (чувствительность 82,8%) и осуществлении дифференциально-диагностического поиска на этапах хирургического лечения данной категории больных.

Разработанная ультразвуковая семиотика клинического симптомокомплекса рака мочевого пузыря позволяет оптимизировать дифференциально-диагностический алгоритм в обследования данной категории больных.

Разработанная сонографическая методика морфо-функциональной оценки пузырно-мочеточникового сегмента позволяет выявлять, определять стадию гидроуретеронефроза и оценивать резервные возможности мочевыводящих путей при обструктивной уропатии у больных раком мочевого пузыря и при другой патологии тазового отдела мочеточника.