Особенности клинической картины, механизмы развития артериальной гипертензии и эффективность комбинированной гипотензивной терапии у мужчин и женщин различного возраста

Изучение показателей, характеризующих активность ренин-ангиотензиновой (РААС) и симпатической нервной (СНС) систем, у обследуемых пациентов не выявило достоверности различий средних значений изучаемых параметров. Отмечалась лишь слабая тенденция к увеличению всех оцениваемых показателей у лиц моложе 55 лет в сравнении с лицами старшего возрастного диапазона. Вместе с тем, обращал на себя внимание факт высокой частоты выявления гиперактивности РААС в обеих группах, оцененный по превышению уровня ренина (практически у каждого второго обследуемого), а также СНС, что характеризовалось повышением концентрации адреналина приблизительно у каждого пятого представителя обеих групп и норадреналина - у каждого третьего. По-видимому, с возрастом роль РААС, как и СНС, в патогенезе АГ не изменяется существенным образом.

Факторный анализ, в ходе которого было выделено несколько основных групп признаков, позволивших составить целостное представление об обследованных пациентах, показал, что почти 70% дисперсии обеих изучаемых групп (в возрасте до 55 лет - 64% - и старше этого возрастного рубежа - 67%) определяются схожим набором лабораторно-инструментальных параметров, составивших пять «главных компонент» с каждой стороны. Условно они были обозначены как «гипертрофический», «гемодинамический», «метаболический», «объемно-почечный» и «сократительный». Вместе с тем, удельный вес этих факторов, как и входящих в их состав отдельных показателей, в двух группах оказался неодинаковым.

ОСОБЕННОСТИ АГ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОГО ПОЛА И ВОЗРАСТА.

Клиническая картина у мужчин и женщин с артериальной гипертензией различного возраста.

Сравнительный анализ классических факторов кардиоваскулярного риска у мужчин и женщин с АГ различного возраста представлен в таблице 4. Наибольшая доля курящих регистрировалась среди мужчин молодого и среднего возраста (63%), что почти втрое превышало аналогичный показатель среди женщин аналогичного возраста и мужчин старше 55 лет. Частота дислипидемий оказалась максимальной в подгруппе женщин старшей возрастной категории, в частности, гиперхолестеринемия (84%) определялась значимо чаще, чем у мужчин этого же возраста, а гипертриглицеридемия (62%) - чаще, чем у молодых женщин.

Гипергликемия также наиболее часто определялась у женщин старше 55 лет (68%), этот показатель оказался вдвое больше, чем в подгруппе молодых женщин. В подгруппе мужчин старшей возрастной категории доля лиц с повышенным уровнем глюкозы была достоверно большей, чем среди молодых мужчин (55% против 19%).

Частота абдоминального ожирения, оцененного по окружности талии, оказалась максимальной среди женщин старшего возраста - 84%, что более чем в два раза превышало аналогичный показатель у мужчин аналогичного возраста и почти в 1,5 раза - у молодых женщин.

Обращала на себя внимание чрезвычайно высокая частота выявления нарушений липидного, углеводного обменов во всех анализируемых подгруппах. Эти данные свидетельствуют о роли метаболических расстройств в патогенезе АГ, особенно у женщин старшей возрастной категории.

Указания на отягощенную наследственность наиболее часто верифицировались у мужчин моложе 55 лет, причем наличие кардиоваскулярной патологии у родственников первой линии упоминалось ими в два раза чаще, чем у женщин аналогичного возраста, а отягощенная наследственность со стороны родственников второй линии родства - в пять раз чаще, чем у мужчин старше 55 лет. По-видимому, значимость наследственного фактора в формировании АГ наибольшая у молодых мужчин, и с возрастом степень его влияния снижается.

«Возможные» факторы риска артериальной гипертензии у мужчин и женщин различного возраста. Изучение возможной роли острой респираторной вирусной инфекции в патогенезе АГ проводилось в ходе эпидемиологического исследования, проведенного нами с участием 123 мужчин и 143 женщин с АГ, перенесших ОРВИ в период с февраля 2007 по апрель 2008 года. Во всех анализируемых подгруппах регистрировалась сходная динамика АД, характеризовавшаяся повышением средних значений, как САД, так и ДАД, на фоне инфекционного заболевания и возвратом к исходным цифрам через 5-7 дней. При этом только у молодых женщин отмечено достоверное увеличение САД на высоте ОРВИ (143±18 мм рт. ст. при исходном 132±15 мм рт. ст.). Динамика ДАД оказалась статистически не значимой во всех анализируемых подгруппах обследованных пациентов.

Таблица 4. Частота (%) факторов сердечно-сосудистого риска у мужчин и женщин, страдающих АГ различного возраста

В каждой из групп были проанализированы доли лиц, у которых произошло повышение АД на 10% и более во время респираторной инфекции. Установлено, что наиболее часто повышение САД регистрировалось у женщин моложе 55 лет - 52% (рис. 2). Этот процент был значимо большим по сравнению с аналогичным показателем у мужчин аналогичного возраста и женщин старшего возрастного диапазона. В среднем у каждого третьего-второго обследуемого регистрировалось повышение и диастолического АД, однако достоверных различий в распределении долей лиц с повышением ДАД в течение ОРВИ в каждой из подгрупп не было выявлено. сердечный артериальный гипертензия почка

Рис. 2. Доля лиц с АГ различного пола и возраста, у которых на фоне ОРВИ наблюдалось повышение систолического артериального давления ? 10%.

Эти данные позволяют говорить о том, что на фоне ОРВИ у женщин с АГ молодого и среднего возраста, в отличие от женщин старшей возрастной группы или мужчин, происходит дестабилизации течения АГ.

Системная воспалительная реакция у лиц с АГ в зависимости от пола и возраста. При отсутствии значимых различий количества лейкоцитов в крови и концентрации фибриногена в анализируемых подгруппах, было установлено, что средние значения СРБ у молодых женщин достоверно превышают таковые у женщин старше 55 лет (2,7±0,6 мг/л против 1,8±0,8 мг/л). Кроме того, превышение СОЭ нормальных значений (более 10 мм/ч у мужчин и 15 мм/ч - у женщин) в подгруппе молодых женщин регистрировалось значимо чаще, чем у мужчин аналогичного возраста (44% против 19%).

К сожалению, из-за ограниченного количества исследований семейства интерлейкинов достоверно судить о влиянии этих маркеров на течение АГ у обследуемых пациентов не представилось возможным.

Однако полученные данные позволяют полагать, что системная воспалительная реакция (возможно, в ассоциации с внутриклеточной инфекцией) может играть определенную роль в патогенезе АГ у женщин молодого и среднего возраста.

Структурный полиморфизм генов РААС у мужчин и женщин различного возраста. При изучении структурного состояния гена АПФ (I/D-полиморфизма) не выявлено достоверных различий частоты встречаемости генотипов II, ID и DD и аллелей I и D у лиц различного пола и возраста. По-видимому, I/D-полиморфизм гена АПФ не оказывает существенного влияния на особенности течения АГ у мужчин и женщин различного возраста.

С целью изучения А/С-полиморфизма гена АТР было обследовано 114 мужчин и 52 женщины с АГ в возрасте моложе 55 лет. Группу сравнения составили 49 мужчин и 50 женщин старшей возрастной группы. В ходе сопоставительного анализа установлено, что в группе лиц моложе 55 лет аллель А достоверно чаще встречался у женщин (76%), чем у мужчин (63%), тогда как аллель С, наоборот - чаще у мужчин (37% против 24% соответственно). Кроме того, у молодых женщин по сравнению с женщинами старше 55 лет аллель А выявлялся значимо чаще (76% против 56%), а аллель С - достоверно реже (24% против 44% соответственно). Полученные данные позволяют полагать, что структурный полиморфизм гена АТР (накопление аллеля А) может играть определенную роль в патогенезе АГ и обусловливать некоторые отличия в характере и течении заболевания у молодых женщин по сравнению мужчинами аналогичного возраста и женщинами старшего возраста.

Системное АД и суточный профиль АД у мужчин и женщин различного возраста. Сравнительный анализ уровня офисного диастолического АД не выявил достоверных различий у лиц с АГ различного пола и возраста. В то же время, при оценке систолического АД установлено, что у женщин обеих возрастных групп значения этого показателя были несколько выше, чем у мужчин, причем в группе лиц моложе 55 лет различия оказались статистически достоверными (156±13 мм рт. ст. против 145±15 мм рт. ст.).

Помимо средних значений АД в каждой из исследуемых групп была проанализирована частота различных форм артериальной гипертензии (таблица 5). Установлено, в подгруппе мужчин моложе 55 лет преобладающей формой АГ являлась систолодиастолическая АГ, у женщин аналогичного возраста - изолированная систолическая АГ. В группе мужчин и женщин 55 лет и старше преобладающим вариантом повышения АД являлась систолодиастолическая АГ.

В ходе проведения суточного мониторирования АД выявлено, что средние значения САД у мужчин 55 лет и старше оказались достоверно бульшими по сравнению с молодыми мужчинами. Причем достоверность этих различий относилась как к среднесуточным (147±8 мм рт. ст. против 139±15 мм рт. ст.), так и к среднедневным (151±18 мм рт. ст. против 144±14 мм рт. ст.) и средненочным (139±22 мм рт. ст. против 127±16 мм рт. ст.) значениям этого показателя. У женщин старшей возрастной группы также регистрировались бульшие уровни САД, среднего за день, ночь и вцелом за сутки, по сравнению с женщинами моложе 55 лет, однако различия этих параметров не достигли статистической значимости. Не было также выявлено достоверности различий в уровне диастолического АД у мужчин и женщин различных возрастных категорий.

Таблица 5. Частота (%) различных форм АГ у мужчин и женщин различного возраста

Индекс времени систолического АД - показатель, характеризующий «нагрузку давлением» - оказался приблизительно одинаковым во всех подгруппах и значимо не различался. В то же время ИВ диастолического АД в течение дня у мужчин старшей возрастной группы (68±15%) был достоверно большим по сравнению с группой мужчин молодого и среднего возраста (44±13%). Средние величины ИВ практически во всех анализируемых подгруппах превышали 50%, что свидетельствовало о стабильности синдрома АГ.

Установлено достоверное повышение вариабельности САД у молодых женщин по сравнению с мужчинами аналогичного возраста, что в определенной степени объясняет различия уровня САД у женщин, измеренного в кабинете врача и при суточном мониторировании АД.

Обращала на себя внимание высокая частота варианта суточного профиля САД “non-dipper” у молодых женщин (76%), что оказалось в два раза выше аналогичного показателя у мужчин аналогичного возраста. В группе лиц старшего возрастного диапазона, как у мужчин, так и у женщин преобладающим типом суточного профиля САД являлся “non-dipper”, однако распределение различных вариантов циркадного ритма не достигли статистической значимости.

Качество жизни у лиц с АГ в зависимости от пола и возраста. Анкетирование обследуемых пациентов с применением опросника «15 личностных факторов» показало, что наибольшее количество баллов (наихудшее качество жизни) было набрано в подгруппе женщин старше 55 лет, наименьшее (наилучшие показатели качества жизни) - у молодых мужчин. Установлено, что суммарный балл отрицательного воздействия у мужчин и женщин старшей возрастной группы превышал аналогичные показатели у мужчин и женщин моложе 55 лет, что достигалось влиянием таких факторов, как головокружение, снижение работоспособности и памяти, а также нарушение сна и проблемы в сексуальной жизни. Кроме того, у женщин обеих возрастных групп регистрировались худшие показатели качества жизни, чем у мужчин.

Морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии в зависимости от пола и возраста.

При исследовании центральной гемодинамики отмечено, что у мужчин обеих возрастных групп значения УО были выше, чем у женщин, при этом среди пациентов старшей возрастной группы эти различия достигли статистической значимости (75±22 мл против 63±16 мл). В то же время, у женщин регистрировались более высокие, чем у мужчин, значения ОПСС, причем у женщин старше 55 лет (2253±602 дин/(с*см-5)) они оказались достоверно бульшими, чем у мужчин аналогичного возраста (1982±633 дин/(с*см-5)) и женщин моложе 55 лет (1714±533 дин/(с*см-5)). Эти данные свидетельствуют о наибольшей выраженности процессов сосудистого ремоделирования у женщин с АГ старшей возрастной категории.

В таблице 6 приведены результаты сопоставительного анализа некоторых показателей внутрисердечной гемодинамики. Было отмечено, что у мужчин обеих возрастных групп регистрировались достоверно бульшие значения КДО, чем у женщин. Кроме того, у мужчин и женщин молодого возраста показатели КДО оказались значимо бульшими по сравнению с соответствующими гендерными подгруппами старше 55 лет. Эти данные объяснялись различным соотношением основных типов геометрии в анализируемых подгруппах.

Было отмечено, что в группе лиц моложе 55 лет преобладающим вариантом являлась концентрическая гипертрофия ЛЖ, как у мужчин (45%), так и у женщин (52%, p=ns). Установлено, что нормальная геометрия ЛЖ достоверно чаще регистрировалась у мужчин, чем у женщин (22% против 7%), в то же время концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлялось значимо чаще у женщин - 41% против 30%. Эксцентрическая ГЛЖ оказалась весьма редким типом геометрии в подгруппе мужчин (3%), а среди женщин она не обнаружена ни в одном проценте случаев. В старшей возрастной группе превалирующим типом геометрии ЛЖ, как среди мужчин, так и среди женщин, явилось концентрическое ремоделирование ЛЖ (55% и 50% соответственно, p=ns). С несколько меньшей частотой определялась концетрическая ГЛЖ - 39% в подгруппе мужчин и 48% в подгруппе женщин (p=ns). Обращал на себя внимание тот факт, что нормальная геометрия ЛЖ определялась только в 4% случаев среди мужчин и 2% - среди женщин. Так же, как и в группе лиц молодого и среднего возраста, в подгруппе мужчин крайне редким вариантом оказалась эксцентрическая ГЛЖ (2%). Среди женщин этот тип геометрии не выявлен ни у одной обследуемой.

Таблица 6. Некоторые параметры внутрисердечной гемодинамики у мужчин и женщин различного возраста

В то же время у молодых мужчин регистрировались наименьшие значения переднезаднего размера ЛП. Этот показатель оказался достоверно меньшим, чем у молодых женщин и мужчин старше 55 лет. Размеры ЛП тесно связаны с состоянием трасмитрального потока крови и степенью гипертрофии ЛЖ, которая оказалась наименее выраженной как раз у мужчин моложе 55 лет. В то же время у мужчин старшей возрастной категории ГЛЖ оказалась наибольшей, что свидетельствовало о максимальных процессах ремоделирования сердца у этой категории больных. Средние значения ИММЛЖ у представителей этой подгруппы оказались значимо бульшими по сравнению с женщинами аналогичного возраста и мужчинами моложе 55 лет. Кроме того, частота превышения нормальных показателей ИММЛЖ у мужчин старшей группы была также большей, чем у мужчин молодого и среднего возраста.

При анализе состояния глобальной систолической функции ЛЖ оказалось, что в обеих возрастных группах мужчины имели достоверно более низкие значения ФВ, чем женщины. Кроме того, доля лиц, у которых регистрировалось снижение этого показателя в подгруппе мужчин старше 55 лет (23%) оказалась почти вдвое большей, чем среди мужчин моложе этого возраста (12%). Таким образом, даже при отсутствии клинически значимой ИБС у определенной доли больных с АГ, в первую очередь мужчин старшей возрастной категории, определяется снижение глобальной систолической функции ЛЖ, что требует учета при выборе гипотензивных препаратов.

Сравнительная оценка состояния диастолической функции ЛЖ у лиц различного возраста и пола не выявила достоверных различий, вместе с тем обращала на себя внимание высокая распространенность ее нарушения, признаки которого регистрировались более чем в половине случаев в каждой из подгрупп.

Результаты исследования жесткости и эластичности артериального русла у лиц с АГ в зависимости от пола и возраста. При проведении артериографии установлено статистически значимое увеличение СПВ у мужчин старшей возрастной группы (10±2 м/с) по сравнению с мужчинами моложе 55 лет (8±2 м/с). Сходная (хотя и недостоверная) тенденция наблюдалась у женщин. Полученные данные позволяют говорить о том, что у больных с АГ с возрастом наступает значительное увеличение жесткости сосудистой стенки артерий эластического типа, причем этот процесс у мужчин выражен в большей степени, чем у женщин.

Анализ другого показателя - индекс аугментации - показал, что его медиана у мужчин старше 55 лет (1%) значимо превышает аналогичный параметр у молодых мужчин (-51%). Кроме того, в группе лиц молодого и среднего возраста значения ИА оказались значимо бульшими в группе женщин (-8%) по сравнению с мужчинами (-51%). По-видимому, у молодых женщин с АГ процессы сосудистого ремоделирования выражены в большей степени, чем у мужчин. В то же время с возрастом значение этих процессов в патогенезе заболевания увеличивается особенно значимо у мужчин.

Исследование эндотелиальной функции при АГ у лиц различного пола и возраста выявило некоторые достоверные различия только в подгруппах мужчин. Так, степень расширения плечевой артерии в ответ на ее механическую компрессию у мужчин молодого и среднего возраста составила 14±8%, тогда как у мужчин старше 55 лет - 6±4% (p<0,05). У женщин обеих возрастных групп регистрировались несколько бульшие значения анализируемого показателя по сравнению с мужчинами, однако данные различия не достигли статистической значимости. Не было выявлено также достоверности различий при сравнении этого параметра среди женщин моложе 55 лет и старше этого возраста. Эти данные позволяют полагать, что роль нарушений эндотелиальной функции в патогенезе АГ может возрастать с возрастом у мужчин, но не у женщин.

Функциональное состояние почек при АГ в зависимости от пола и возраста. Сравнительный анализ фильтрационной (по степени микроальбуминурии), концентрационной (по величине удельной плотности мочи) и секреторно-экскреторной (по уровню основных электролитов в моче и соотношению концентраций электролитов в моче и крови) функций почек у лиц различного пола и возраста не выявил достоверности различий анализируемых показателей. Эти данные позволяют говорить о том, что функциональное состояние почек у мужчин и женщин с АГ не претерпевает значимых изменений с возрастом и, по-видимому, не играет определяющей роли в формировании особенностей течения заболевания у пациентов различного пола и возраста.

Метаболический и нейроэндокринный статус у больных с АГ различного пола и возраста. Сравнительный анализ таких показателей липидного обмена как холестерин, триглицериды и расчетный показатель - коэффициент атерогенности - не выявил достоверных различий в анализируемых подгруппах. В то же время, у мужчин старшей возрастной группы установлено статистически значимое увеличение концентрации ЛПНП (5,8±2,3 ммоль/л) и уменьшение - ЛПВП (1,2±0,4 ммоль/л) по сравнению с мужчинами моложе 55 лет (4,8±1,8 ммоль/л и 1,4 ммоль/л соответственно). Изучение состояния углеводного обмена показало, что концентрация глюкозы в крови у лиц старше 55 лет была большей, как у мужчин, так у женщин, однако статистически значимыми оказались различия лишь у мужчин (5,7±0,9 ммоль/л против 5,0±1,1 ммоль/л). Анализ показателей, характеризующих состояние азотистого обмена, показал, что у мужчин старше 55 лет значения креатининемии (102±25 мкмоль/л) оказались достоверно выше, чем у женщин аналогичного возраста (87±17 мкмоль/л) и мужчин моложе 55 лет (85±17 мкмоль/л). Изучение показателей электролитного обмена, как их средних значений, так и процента отклонения от нормальных величин, не выявил достоверных различий в изучаемых подгруппах.

Полученные данные позволяют говорить о том, что роль метаболических расстройств в патогенезе АГ существенно усиливается с возрастом.

Изучение показателей, характеризующих активность РААС и СНС, у обследуемых пациентов показало, что в группе лиц моложе 55 лет концентрация альдостерона в крови у женщин (182±97 мкмоль/л) оказалась достоверно большей, чем у мужчин (89±35 мкмоль/л). Кроме того, было отмечено, что у женщин обеих возрастных групп гиперальдостеронемия регистрировалась значимо чаще, чем у мужчин. Установлено, что средние значения норадреналина в крови у молодых мужчин (15±6 нмоль/л) были значимо бульшими, чем у мужчин старше 55 лет (8±4 нмоль/л). Сравнительный анализ таких показателей, как ренин, адреналин, допамин не выявил достоверных различий в анализируемых подгруппах больных с АГ.

Результаты данных исследований свидетельствуют о более высокой активности РААС у женщин с АГ по сравнению с мужчинами, независимо от возраста. В то же время, активность СНС может играть определенную роль в патогенезе АГ у молодых мужчин, но не у мужчин старшего возраста и женщин.

Результаты многофакторного анализа у обследованных пациентов позволили сделать выводы о том, что структурная организация «главных компонент», описывающая группы женщин с АГ, как моложе, так и старше 55 лет, оказалась более четкой, а ее влияние - бульшим, чем у мужчин соответствующего возраста. Во всех обследованных подгруппах подавляющая доля дисперсии описывалась одинаковыми факторами, однако степень их влияния оказалась различной. У молодых мужчин с АГ наиболее значимую роль в описании выборки играли параметры ремоделирования сердца, у молодых женщин - изменения метаболического статуса, тогда как у мужчин и женщин старше 55 лет - показатели центральной гемодинамики и метаболического статуса.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИКСИРОВАННОЙ КОМБИНАЦИИ ПЕРИНДОПРИЛ/ИНДАПАМИД У БОЛЬНЫХ С АГ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА И ПОЛА.

Терапия периндоприлом/индапамидом у больных с АГ в возрасте до и после 55 лет.

Уровень АД на фоне терапии. К концу периода наблюдения на фоне антигипертензивного лечения было отмечено достоверное уменьшение средних значений офисного АД в обеих возрастных группах (таб. 7). У лиц моложе 55 лет средний процент снижения САД составил 10%, а ДАД - 16%. В группе больных с АГ старше 55 лет отмечалась еще более выраженная динамика АД: систолическое АД снизилось в среднем на 16%, а диастолическое - на 17%.

Таблица 7. Динамика офисного АД у пациентов с АГ различных возрастных групп на фоне лечения

* САДисх, ДАДисх - исходные средние уровни систолического/диастолического АД; САД16, ДАД16 - средние уровни систолического/диастолического АД через 16 недель лечения;

%САД, %ДАД - процент снижения систолического/диастолического АД на фоне терапии

В ходе суточного мониторирования АД оценивалась динамика средних значений САД и ДАД, измеренных в течение дня, ночи и вцелом за сутки. На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное снижение систолического АД в течение всего изучаемого времени в обеих группах, однако степень снижения АД оказалась большей у пациентов старше 55 лет. Диастолическое АД также уменьшалось в результате лечения, однако в группе больных с АГ моложе 55 лет отмечалась лишь недостоверная тенденция, тогда как у лиц старше этого возраста фиксировалось статистически значимое снижение всех оцениваемых параметров. У лиц старшей возрастной группы комбинация периндоприл/индапамид привела к достоверному снижению и «индекса времени», характеризующего «нагрузку давлением», как для САД, так и для ДАД, в течение суток. В то же время, у больных моложе 55 лет изучаемая терапия привела к значимому снижению ИВ лишь систолического АД в течение дневного времени суток.

Полученные данные свидетельствуют о большей гипотензивной эффективности фиксированной комбинации периндоприл/индапамид у больных с АГ старше 55 лет по сравнению с лицами моложе этого возраста, что, наиболее вероятно, обусловлено более высокими исходными значениями АД у представителей первой группы.

Возможность обратного ремоделирования сердечно-сосудистой системы на фоне лечения исследовалась в ходе сопоставительного анализа параметров Эхо-КГ и артериографии, полученных исходно и через 16 недель проведенного лечения. Изучение показателей, характеризующих гипертрофию миокарда ЛЖ, показало, что на фоне терапии периндоприлом/индапамидом наблюдалось их достоверное уменьшение только в группе лиц старше 55 лет. В этой же группе пациентов, в отличие от больных с АГ молодого и среднего возраста, лечение сопровождалось статистически значимым уменьшением частоты диастолической дисфункции ЛЖ. В ходе проведения артериографии установлено достоверное снижение СПВ у лиц старшей возрастной группы и ИА, тогда как в группе сравнения - лишь значимое снижение ИА, при этом степень этого снижения была меньшей, чем в группе сравнения.

Эти данные позволяют говорить о том, что терапия периндоприл/индапамид в течение 16 недель сопровождается обратным ремоделированием сердца и сосудов у больных с АГ старше 55 лет. При отсутствии влияния на процессы ремоделирования сердца и сосуды эластического типа изучаемая комбинация может оказаться эффективной у лиц моложе 55 лет по улучшению морфо-функционального состояния микроциркуляторного русла.

Метаболический статус у больных с АГ до и после 55 лет на фоне терапии. Исследование показателей липидного, углеводного, пуринового и электролитного обменов у обследованных пациентов показало, что на фоне терапии периндоприлом/индапамидом и ряда немедикаментозных мероприятий по изменению образа жизни произошло уменьшение некоторых параметров липидного обмена (общий холестерин, ЛПНП) в обеих возрастных группах. Кроме того, в группе лиц старше 55 лет было отмечено статистически значимое уменьшение гликемии. В процессе лечения не выявлено достоверных изменений параметров пуринового и электролитного обменов, что свидетельствовало о метаболической нейтральности изучаемой комбинации препаратов.

Оценка качества жизни в ходе лечения больных с АГ различного возраста. Проводимое лечение сопровождалось достоверным уменьшением суммарного балла шкалы «15 личностных факторов», как в группе больных моложе 55 лет (с 27,5±3,2 до 21,3±4,5 баллов), так и, особенно, в старшей возрастной группе (с 39,4±4,1 до 24,7±4,8 баллов), что свидетельствовало о способности комбинации периндоприл/индапамид улучшать качество жизни больных АГ независимо от возраста.

Терапия фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид у больных с АГ различного возраста и пола.

Изучение офисного АД в процессе терапии у мужчин и женщин различного возраста (таблица 8) свидетельствовало о высокой эффективности данной комбинации гипотензивных средств во всех анализируемых подгруппах. Интересно, что у женщин обеих возрастных групп степень снижения САД (18% и 19% соответственно) оказалась значимо большей, чем у мужчин (10% и 11% соответственно). Степень снижения диастолического АД в подгруппах различного пола и возраста оказалась практически одинаковой и составила 16% для мужчин обеих возрастных групп и 18% - для женщин.

Вместе с тем в ходе проведения суточного мониторирования АД было отмечено, что динамика некоторых анализируемых показателей оказалась менее значительной по сравнению с изменением офисного АД. Так, у молодых мужчин не отмечено достоверного снижения как среднего систолического, так и диастолического АД, за все промежутки времени в течение суток. В то же время у молодых женщин при отсутствии достоверной динамики ДАД отмечалось значимое снижение САД в течение ночи (с 133±10 мм рт. ст. до 117±8 мм рт. ст.), и за счет этого - в среднем за сутки (с 139±9 мм рт. ст. до 127±7 мм рт. ст.), хотя среднедневные значения САД изменялись не значимо.

Наиболее выраженная динамика средних показателей СМАД регистрировалась у пациентов старше 55 лет. Так, с высокой степенью достоверности регистрировалось снижение среднесуточных значений САД (у мужчин с 149±17 мм рт. ст. до 126±6 мм рт. ст.; у женщин - с 141±8 мм рт. ст. до 128±8 мм рт. ст.). В то же время при анализе диастолического АД в ходе лечения достоверные различия были установлены только в подгруппе мужчин.

Еще одним анализируемым показателем СМАД стал индекс времени, характеризующий «нагрузку давлением» за определенный промежуток времени. Динамика этого показателя оказалась аналогичной для средних величин АД. Терапия периндоприл/индапамид не привела к достоверным изменениям ИВ САД и ИВ ДАД в течение всех анализируемых временных промежутков у мужчин моложе 55 лет. В то же время у женщин аналогичного возраста отмечалось достоверное уменьшение ИВ САД вцелом за сутки, за ночь и в течение дня. Еще более выраженная динамика ИВ была отмечена в группе пациентов с АГ старше 55 лет, особенно среди мужчин.

Таким образом, проведение СМАД на фоне изучаемой нами терапии позволяет утверждать, что с точки зрения снижения средних уровней АД в течение суток/дня/ночи, а также снижения «нагрузки давлением» комбинация периндоприл/индапамид наиболее эффективна у мужчин старше 55 лет и практически не эффективна - у мужчин моложе этого возраста.

Состояние органов-мишеней у мужчин и женщин с АГ моложе и старше 55 лет на фоне антигипертензивного лечения. Нами проведена оценка признаков поражения органов-мишеней (сердца и сосудов) в ходе проведения Эхо-КГ и артериографии. Во всех подгруппах обследованных пациентов отмечалась тенденция к уменьшению параметров, характеризующих ГЛЖ, однако достоверности различий на фоне проведенной терапии удалось добиться только в подгруппе мужчин старшей возрастной группы. Так, в этой категории пациентов отмечено статистически значимое снижение толщины МЖП, ИММЛЖ, а также доли больных, у которых определялось увеличение этих показателей. Изучение диастолической функции ЛЖ показало, что терапия периндоприлом/индапамидом сопровождалась достоверным уменьшением частоты диастолической дисфункции в группе пациентов старше 55 лет, причем как у мужчин (с 65% до 35%), так и у женщин (c 58% до 40%).

Результаты данного исследования позволяют говорить о том, что терапия фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид сопровождается обратным ремоделированием сердца (достоверное уменьшение гипертрофии ЛЖ и частоты диастолической дисфункции ЛЖ) у мужчин старше 55 лет, тогда как у женщин аналогичного возраста и пациентов с АГ моложе 55 лет подобных эффектов не обнаруживается.

В ходе анализа упруго-эластических свойств артерий на фоне терапии установлено, что у мужчин и женщин старшей возрастной группы, в отличие от пациентов моложе 55 лет, регистрируется статистически значимая динамика СПВ. Так, у представителей старшей возрастной группы регистрировалось достоверное снижение средних значений СПВ, а также доли лиц с повышением этого показателя. Кроме того, были выявлены статистически значимые различия показателей ИА, измеренного до и после лечения, причем как у представителей старшей возрастной группы, так и у лиц моложе 55 лет.

Эти данные свидетельствуют о том, что лечение фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид приводит к достоверному улучшению упругоэластических свойств артерий у лиц с АГ старше 55 лет независимо от пола. Определенная польза с этой точки зрения, по-видимому, в большей степени по влиянию на микроциркуляцию, может быть достигнута и у больных моложе этого возраста, однако величина ее значительно меньше, чем у лиц старше 55 лет.

Таблица 8. Динамика офисного АД у мужчин и женщин с АГ различного возраста на фоне лечения

* САДисх, ДАДисх - исходные средние уровни систолического/диастолического АД; САД16, ДАД16 - средние уровни систолического/ диастолического АД через 16 недель лечения; %САД, %ДАД - процент снижения систолического/ диастолического АД на фоне терапии

** различия достоверны при сравнении показателей между мужчинами и женщинами в группах одного возраста

Влияние терапии на метаболический статус у больных с АГ различного пола и возраста. В ходе изучения метаболического статуса во всех анализируемых подгруппах отмечено статистически значимое уменьшение ЛПНП, тогда как изменения других анализируемых показателей, характеризующих липидный, пуриновый и электролитный обмены, на фоне терапии не достигли статистической значимости. Кроме того, у женщин старше 55 лет выявлено достоверное уменьшение уровня общего холестерина и глюкозы в крови. Подобные результаты позволяют заключить, что терапия периндоприлом/индапамидом в сочетании с комплексом немедикаментозных мероприятий по коррекции липидного и углеводного статуса является не просто метаболически «нейтральной», но и улучшает некоторые параметры липидного и углеводного обменов, особенно у женщин старшей возрастной категории.

Изучение качества жизни пациентов с АГ различного пола и возраста показало, что лечение изучаемой комбинацией гипотензивных препаратов сопровождается достоверным уменьшением интегрального показателя, характеризующего качество жизни, во всех анализируемых подгруппах, за исключением мужчин молодого и среднего возраста. Эти данные свидетельствуют о возможности улучшения качества жизни у лиц старше 55 лет независимо от пола, а также у молодых женщин.

Выводы

1. Для клинической картины АГ у пациентов молодого и среднего возраста характерна более частая встречаемость таких «классических» факторов риска как курение и отягощенная наследственность, тогда как у больных с АГ старше 55 лет значимо чаще встречаются гипертриглицеридемия, гипергликемия и ожирение. В крови лиц первой группы достоверно чаще выявляются инфекционные возбудители (CLPN, TG) и антитела (CLPN, TG, VH-1,2), а также признаки системной воспалительной реакции (СРБ, ИЛ). Частота распределения аллелей генов АПФ и АТР одинакова в обеих группах. Характер АГ у больных старше 55 лет отличается более высоким уровнем офисного систолического АД, а также достоверным увеличением средних значений САД в течение суток, «нагрузки давлением» и вариабельности АД по сравнению с лицами моложе этого возраста. Для больных с АГ молодого и среднего возраста характерны более высокие показатели качества жизни.

2. Особенностью центральной гемодинамики у лиц с АГ моложе 55 лет характеризуется увеличение УО и уменьшение - ОПСС по сравнению с пациентами старше этого возраста. Структурное состояние сердца у больных молодого и среднего возраста характеризуется достоверно бульшими объемами левого желудочка и меньшими - размерами левого предсердия. В то же время у пациентов старше 55 лет значимо чаще определяется гипертрофия ЛЖ. При оценке типов геометрии ЛЖ установлено, что частота концентрического ремоделирования выше у лиц старшей возрастной группы, тогда как нормальная геометрия чаще определяется в группе моложе 55 лет. Ремоделирование сосудов эластического и мышечного типов более выражены у пациентов старшей возрастной группы.

3. Функциональное состояние почек у больных с АГ старше 55 лет характеризуется снижением концентрационной функции и увеличением процессов реабсорбции натрия и хлора в проксимальных отделах канальцев по сравнению с лицами моложе этого возраста.

4. Изменения со стороны метаболического статуса достоверно чаще выявляются у пациентов с АГ старшего возраста и касаются всех его видов: липидного (повышение концентрации в крови ЛПНП), углеводного (увеличение гликемии), азотистого (увеличение частоты гиперкреатининемии, гиперурикемии) и электролитного (увеличение частоты гипокалиемии и гипернатриемии). В то же время активность основных нейроэндокринных систем (СНС и РААС) у больных с АГ в возрасте до и после 55 лет достоверно не различается.

5. Клиническая картина АГ у мужчин и женщин различного возраста характеризуется различной частотой «классических» факторов риска. У молодых мужчин и женщин курение выявляется значимо чаще, а гипергликемия - реже, чем у мужчин и женщин старше 55 лет. У женщин старшего возраста ожирение определяется чаще, чем у женщин моложе 55 лет и мужчин аналогичного возраста, гиперхолестеринемия - чаще, чем у мужчин старшего возраста, а гипертриглицеридемия - чаще, чем у молодых женщин. У женщин молодого возраста в качестве «возможных» факторов могут рассматриваться ОРВИ, системная воспалительная реакция и структурное состояние гена АТР. Офисное САД у молодых мужчин с АГ ниже, чем у молодых женщин и мужчин старшего возраста. Вместе с тем, средние значения САД в течение суток у молодых мужчин достоверно не отличается от такового у молодых женщин, однако значимо меньше, чем у мужчин старшего возраста. Вариабельность АД достоверно больше у женщин, чем у мужчин в обеих возрастных группах. Наилучшие показатели качества жизни выявляются у мужчин молодого возраста, наихудшие - у женщин старше 55 лет.

6. Центральная гемодинамика при АГ у лиц различного пола и возраста характеризуется достоверным увеличением ОПСС у женщин старше 55 лет по сравнению с мужчинами аналогичного возраста и молодыми женщинами и уменьшением УО - при сопоставлении с женщинами моложе 55 лет. Особенностью внутрисердечной гемодинамики является значимое увеличение объемных параметров ЛЖ у представителей старшей возрастной группы (как у мужчин, так и у женщин) по сравнению с группой моложе 55 лет. В то же время у мужчин молодого возраста размеры ЛП достоверно меньше, чем у женщин аналогичного возраста и мужчин старше 55 лет. Выраженность гипертрофии ЛЖ наибольшая у мужчин старшей возрастной группы, она достоверно больше, чем у женщин такого же возраста и молодых мужчин. При анализе вариантов ГЛЖ отмечено, что в группе лиц моложе 55 лет концентрическое ремоделирование ЛЖ у женщин встречается чаще, а нормальная геометрия ЛЖ - реже, чем у мужчин. Признаки нарушения систолической функции ЛЖ у мужчин старшей возрастной группы определяются значимо чаще, чем у женщин аналогичного возраста и молодых мужчин. Признаки ремоделирования сосудов у мужчин старшей группы выражены значимо в большей степени, чем у молодых мужчин.

7. При исследовании функционального состояния почек у мужчин и женщин с АГ различного возраста не установлено достоверных различий показателей, характеризующих фильтрационную (микроальбуминурия), концентрационную (удельный вес) и экскреторную (экскреция основных электролитов с мочой) функции.

8. Нарушения липидного и углеводного обменов у мужчин и женщин с АГ старшей возрастной группы выявляются чаще, чем у лиц моложе 55 лет. Изменения азотистого обмена характеризуется увеличением концентрации креатинина и мочевой кислоты в крови у мужчин старшей возрастной группы по сравнению с молодыми мужчинами. Особенностью функционального состояния РААС является достоверное увеличение частоты гиперальдостеронемии у женщин обеих возрастных групп по сравнению с мужчинами. Кроме того, концентрация этого гормона в крови у молодых женщин значимо выше, чем у мужчин аналогичного возраста. У мужчин старшего возраста уровень норадреналина достоверно больше, чем у мужчин моложе 55 лет.

9. Комбинация периндоприл/индапамид одинаково эффективно снижает офисное АД у больных с АГ различного возраста. Среднесуточные значения и «нагрузка» САД уменьшаются статистически достоверно в обеих возрастных группах, тогда как диастолическое АД за сутки значимо снижается лишь в старшей возрастной группе. В группе больных старше 55 лет, в отличие от пациентов моложе этого возраста, изучаемая терапия приводит к обратному ремоделированию сердца и сосудов эластического типа. В сочетании с комплексом мероприятий по модификации жизни применение данной комбинации сопровождается улучшением метаболического статуса, а также повышением качества жизни.

10. Комбинация периндоприл/индапамид у пациентов с АГ различного пола и возраста приводит к достоверному снижению офисного АД во всех подгруппах, причем у женщин обеих возрастных групп степень снижения САД больше, чем у мужчин. Максимального снижения среднесуточного уровня и «нагрузки» САД на фоне проводимой терапии удается достичь у мужчин старше 55 лет, несколько в меньшей степени - у женщин обеих возрастных групп, тогда как у молодых мужчин различия этих показателей в процессе лечения не достоверны. Уменьшение ГЛЖ наблюдается только в подгруппе мужчин старше 55 лет, улучшение диастолической функции и упруго-эластических свойств крупных артерий - у мужчин и женщин старше 55 лет, тогда как улучшения состояния микроциркуляторного русла - во всех анализируемых подгруппах. Изучаемая терапия приводит к уменьшению уровня общего холестерина и глюкозы в крови у женщин старше 55 лет, ЛПНП - во всех изучаемых подгруппах.

Практические рекомендации

1. При оценке «классических» факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение, отягощенная наследственность) у больных с АГ следует учитывать пол и возраст пациента, поскольку структура этих факторов, а, следовательно, и возможность их коррекции, у мужчин и женщин моложе и старше 55 лет разная.

2. Во время сезонного повышения заболеваемости ОРВИ (осень-зима) у пациентов с АГ следует усилить контроль за уровнем АД, поскольку у ряда таких больных регистрируется значимое (более чем на 10%) повышение систолического (от 23% у женщин старше 55 лет до 52% у молодых женщин) и/или диастолического (от 29% у женщин старше 55 лет до 53% у молодых мужчин) артериального давления. Особого внимания требуют женщины с АГ моложе 55 лет, у которых во время ОРВИ регистрируется достоверное повышение систолического АД.

3. Пациентам с АГ и метаболическим синдромом, особенно в возрасте до 55 лет, для выделения группы повышенного риска ССЗ целесообразно определение в крови СРБ и ИЛ, поскольку частота обнаружения этих провоспалительных факторов выше, чем у лиц старше 55 лет, а неблагоприятная прогностическая роль хорошо изучена.

4. Структурное состояние гена АПФ и АТР, по-видимому, не играет существенной роли в патогенезе АГ у лиц, проживающих в центральной части РФ, и поэтому не может рассматриваться в качестве даже «возможных» факторов риска АГ. В связи с этим рутинное генотипирование больных с АГ не может быть рекомендовано.

5. Для оценки характера АГ и эффективности проводимой терапии у женщин, особенно молодого и среднего возраста, следует проводить суточное мониторирование этого показателя, поскольку у этой категории больных высокий процент «гипертонии белого халата» и повышена вариабельность АД. Свидетельством этому является достоверное увеличение офисного систолического АД у женщин по сравнению с мужчинами при отсутствии значимых различий по данным СМАД.

6. При выборе антигипертензивных препаратов у мужчин, особенно из группы бета-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция, следует учитывать, что у 12% мужчин моложе 55 лет и 23% мужчин старше этого возраста регистрируются признаки снижения систолической функции ЛЖ. В подобных случаях предпочтение следует отдать препаратам других групп.

7. Фиксированная комбинация периндоприл/индапамид является высоко эффективным и патогенетически обоснованным вариантом антигипертензивного лечения у лиц различного пола и возраста. Однако при прочих равных условиях наибольшая эффективность этой комбинации (способность снижения офисного и суточных значений АД, возможность обратного ремоделирования сердца и сосудов, метаболическая нейтральность и влияние на качество жизни) выявляется у мужчин старше 55 лет. В порядке уменьшения ожидаемой эффективности пациентов с АГ следует расположить следующим образом: женщины старше 55 лет, женщины моложе 55 лет, мужчины моложе 55 лет.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карпенко, М.А. Полиморфизм генов АПФ и АТР при эссенциальной гипертензии у женщин репродуктивного возраста / М.А. Карпенко, М.А. Тарасова, С.А. Турдиалиева, Ю.В. Пахомова, Р.М. Линчак, М.С. Вонский, С.А. Бойцов // Всероссийская научно-практическая конференция “Достижения молекулярной медицины и генетики в кардиологии”. - С-Пб., 1999. - С. 33.

2. Карпенко, М.А. Особенности гемодинамики у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу в зависимости от генотипа АПФ и АТР / М.А. Карпенко, А.Н. Кучмин, Р.М. Линчак, В.Г. Палагнюк, М.С. Вонский, С.А. Бойцов // Всероссийская научно-практическая конференция “Достижения молекулярной медицины и генетики в кардиологии”. - С-Пб., 1999. - С. 32 - 33.

3. Линчак, Р.М. Полиморфизм генотипов АПФ и АТР и микроальбуминурия у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу / Р.М. Линчак, М.А. Карпенко, А.Н. Кучмин, В.Г. Палагнюк, М.С. Вонский, С.А. Бойцов // Всероссийская научно-практическая конференция “Достижения молекулярной медицины и генетики в кардиологии”. - С-Пб., 1999. - С. 39 - 40.

4. Бойцов, С.А. Ранняя диагностика атеросклеротического поражения сосудов эластического типа / С.А. Бойцов, А.Н. Кучмин, М.А. Карпенко, Д.В. Черкашин, Р.М. Линчак, Ю.В. Свиряев // I Всероссийская конференция по проблемам атеросклероза, посвященная 100- летию со дня рождения А.Л. Мясникова. - Москва, 1999. - С. 119.

5. Бойцов, С.А. Регионарная гемодинамика глаза и микроальбуминурия у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и гипертонической болезнью 1 стадии / С.А.Бойцов, М.А.Карпенко, А.Н. Кучмин, Р.М. Линчак // VI Всероссийский съезд кардиологов. - Москва, 1999. - С. 16.

6. Бойцов, С.А. Особенности суточного профиля артериального давления у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и гипертонической болезнью 1 стадии / С.А.Бойцов, М.А.Карпенко, Р.М. Линчак, А.Н. Кучмин, П.Ю. Кириченко // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова. - С-Пб, 1999.- С. 48 - 49.

7. Бойцов, С.А. Генетические факторы риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу / С.А. Бойцов, Р.М. Линчак, М.А. Карпенко, Н.Н. Рыжман, П.Ю. Кириченко, М.В. Кириллова // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова.- С-Пб., 1999.- С. 38 - 39.

8. Линчак, Р.М. Исследование микроальбуминурии у больных НЦД по гипертензивному типу с различным генотипом ангиотензинпревращающего фермента и рецепторов 1 типа ангиотензина II / Р.М. Линчак // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова. - С-Пб., 1999.- С. 48.

9. Кириллова, М.В. Взаимосвязь между тяжестью течения артериальной гипертензии и степенью сосудистой компрессии продолговатого мозга / М.В.Кириллова, С.А. Бойцов, Б.В. Мартынов, А.В. Савелло, Р.М. Линчак, М.А. Карпенко // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова - С-Пб., 1999.- С. 44.

10. Кушнарева, Е.Н. Особенности психосоматического статуса у женщин с первичной артериальной гипотензией / Е.Н. Кушнарева, М.А. Карпенко, С.А. Парцерняк, Р.М. Линчак // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова - С-Пб., 1999.- С. 160.

11. Линчак, Р.М. Дифференциальная диагностика нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу и гипертонической болезни 1 стадии. Поиск новых критериев / Р.М. Линчак // Научно-практическая конференция “Нейроциркуляторная дистония у военнослужащих” - Красногорск, 1999. - С. 30 - 32.

12. Бойцов, С.А. Возрастная эволюция патогенетических вариантов пограничной артериальной гипертензии / С.А. Бойцов, М.А. Карпенко, Р.М. Линчак // Научно-практическая конференция “Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний”. - СПб., 2000. - С. 38 - 39.

13. Кушнарева Е.Н. Возможности суточного мониторирования АД при первичной артериальной гипотензии / Е.Н. Кушнарева, М.А. Карпенко, А.Н. Кучмин, Р.М. Линчак, С.А. Бойцов // Научно-практическая конференция “Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний”. - СПб., 2000. - С. 56.