Оптимизация выбора радикальной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии в лечении больных локализованным раком предстательной железы

Таблица 24

Частота развития лимфостаза органов мошонки и/или отека нижних конечностей у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа профилактики лучевых повреждений

- различия по сравнению с стандартной профилактикой являются достоверными (p<0,01).

При лечении по стандартному протоколу, лимфостаз и/или отек нижних конечностей развивался у 5 больных (83,3%), у одного больного (16,7%) при использовании НИЛИ. В группе больных подвергавшихся ЛО+ГТ данное осложнение не наблюдалось ни в одном случае.

Эректильная функция до начала лечения была сохранена у 132 больных (79,5%) из 166 больных. После проведенного комбинированного лечения эректильная функция была сохранена у 86 больных (65,2%), частичная эректильная функция требующая приема медикаментозных препаратов типа синалдефин отмечена у 9 больных (6,8%).

ВЫВОДЫ

1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) - близкие по эффективности методы лечения больных локализованным (Т1-2N0M0) раком предстательной железы (РПЖ). Стойкое излечение по показателю 5-летней безрецидивной выживаемости достигается в 86,7% наблюдений после РПЭ и в 90,0% - после лучевой терапии. ДЛТ обеспечивает высокие показатели эффективности, независимо от исходного уровня ПСА и степени дифференцировки РПЖ; РПЭ целесообразна у пациентов I-II стадии с исходным уровнем ПСА до 15 нг/мл и показателем Глисона не более 7.

2. Основные осложнения после РПЭ: эректильная дисфункция отмечена у 96% больных; полное недержание мочи у 6%; стриктуры уретры - у 14% больных.

Основные осложнения после ДЛТ: из 132 больных (79,5%), у которых до начала лечения сохранялась половая функция, эректильная дисфункция была отмечена у 37 больных (28%); поздние лучевые циститы и ректиты у 7 больных (4,2%); стриктура уретры у 6 больных (3,6%); лимфостаз мошонки и/или нижних конечностей у 6 больных (3,6%).

3. Эффективность РПЭ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий:

· применение аппарата LigaSure снижает объем интраоперационной кровопотери с 1810±116,5 мл до 892±63,1 мл (р<0.01); не увеличивает продолжительности оперативного вмешательства - 181±10,5 и 159±10.4 мин соответственно (p>0.05); не влияет на качество формирования неоцистоуретрального анастомоза;

· применение антеградной техники РПЭ, по сравнению с ретроградной техникой, уменьшает объем интраоперационной кровопотери с 1420,0±96,3 до 1192,6±68,7 (p<0,01).

· использование в послеоперационном периоде низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии сокращает сроки формирования цистонеоуретрального анастомоза с 21±1,1 до 13±0,7 суток (p0.01); снижает частоту стриктур неоцистоуретрального анастомоза с 18±5,5% до 2±1,9% (р<0.01); уменьшает длительность лимфореи с 6,6±0,3 до 3,8±0,2 суток (p0.01);

4. Неоадьювантная гормонотерапия не улучшает возможностей и результатов РПЭ. Предоперационноый курс гормонального лечения не влияет на распространенность РПЖ, размеры предстательной железы и объем интраоперационной кровопотери.

5. Локальные рецидивы возникли у 11 из 150 больных (7,3%) РПЖ после РПЭ. Эффективность диагностики локальных рецидивов повышается при использовании режима энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения при ТРУЗИ. Визуализация опухоли и ее патологической сосудистой сети способствуют раннему выявлению местных рецидивов РПЖ после РПЭ (патент RU №2224463 от 27.04.2004).

6. Стриктуры везикоуретрального анастомоза возникли у 21(14%) из 150 больных РПЖ после РПЭ. Трансуретральные методы лечения (холодовое рассечение и/или лазерная вапоризация) позволяют во всех случаях устранить рубцовую обструкцию мочеиспускательного канала.

7. Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий:

· локальная СВЧ-гипертермия увеличивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость больных локализованным РПЖ с 82,1 до 91,5 % (р<0.01).

· локальное облучение предстательной железы в режиме среднего фракционирования не уступает по эффективности сочетанной лучевой терапии: показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составили 93,2 и 82,1% соответственно.

· низкоинтенсивная лазеротерапия, начатая на 14 сутки после начала ДЛТ, снижает частоту лучевых реакций как со стороны прямой кишки с 58,1% до 18,1% (р<0.01), так и мочевого пузыря с 56,4% до 13,2% (р<0.01); частота поздних лучевых ректитов и циститов снижается с 71,4 до 28,6% (р<0.01).

Практические рекомендации

1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и конвенциальная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) обеспечивают близкие результаты лечения больных локализованным РПЖ. При уровне ПСА более 15 нг/мл, показателе Глисона от 7 целесообразно проведение лучевого лечения. В остальных ситуациях метод лечения выбирает информированный пациент.

2. Оптимальным методом диагностики местного рецидива РПЖ после РПЭ является ТРУЗИ с энергетическим картированием и трехмерной реконструкции изображения с последующей биопсией.

3. Результаты РПЭ могут быть улучшены путем применения аппарата LigaSure и низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.

4. Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования локальной СВЧ-гипертермии, низкоинтенсивной лазеротерапии, а также локальным облучением предстательной железы в режиме среднего фракционирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Школьник М.И., Харитонов М.В., Карелин М.И. Применение аппарата «МИЛТА» в профилактике осложнений после радикальной простатэктомии // Лазерная медицина. 2008. Т. -12, вып. 3. С. 31-35.

2. Школьник М.И., Харитонов М.В. Особенности гемостаза во время радикальной позадилонной простатэктомии // Вестник хирургии. 2008. Т. -167, №5. С. 80-83.

3. Школьник М.И., Харитонов М.В., Карелин М.И. и др. Современное техническое обеспечение радикальной простатэктомии // Онкоурология. 2008. Т. - 3. С. 12-15.

4. Рыжкова Д.В., Школьник М.И., Карелин М.И., Арзуманов А.А., Станжевский А.А., Тлостанова М.С. Позитронная эмиссионная томография с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой в диагностике и оценке распространенности рака предстательной железы // «Вопросы онкологии». №4. 2008. том 54. C. 512-515.

5. Минько Б.А., Карелин М.И., Евтушенко Е.В., Школьник М.И., Прохоров Д.Г. Местный рецидив рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. Трансректальная ультразвуковая диагностика // Онкоурология. 2008. Т. - 2. С. 53-57.

6. Гранов А.М., Карелин М.И., Рыжкова Д.В., Школьник М.И., Костеников Н.А., Тлостанова М.С., Станжевский А.А., Прохоров Д.Г. Позитронная эмиссионная томография в онкоурологической практике // Онкоурология. № 3. 2005. C. 10-15.

7. Киселев Е.Н., Школьник М.И., Арзуманов А.А. Качество жизни при раке предстательной железы: методика оценки и ее практическое применение // Вопросы онкологии № 5. том. 50. 2004. C. 606.

8. Патент. RU №2224463 С1 А61 В 8/00. Тютин Л.А., Евтушенко Е.В., Карелин М.И., Школьник М.И. Способ выявления местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии от 27.02.2004 г.

9. Леоненков Р.В., Школьник М.И., Арзуманов А.А., Атрощенко А.В. Современные методы профилактики осложнений после трансректальной биопсии предстательной железы // Материалы научной конференции: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. Уфа. Жур. "Здравоохранение Башкортостана" 2005. № 3. C. 56.

10. Харитонов М.В., Школьник М.И., Карелин М.И. Эндовидеохирургический способ лечения стриктур неовезикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии // Материалы научной конференции: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. Уфа. Жур. "Здравоохранение Башкортостана" 2005. № 3. С. 260.

11. Андреев А.Л., Школьник М.И., Карелин М.И. Лапароскопическая радикальная простатэктомия - новый способ лечения рака предстательной железы // СПб. Terra Medica -3. 2001. C. 32.

12. Александров В.П., Школьник М.И., Карелин М.И., Печерский А.В., Горелов С.И., Семенов Д.В. Детализация этапов радикальной позадилонной простатэктомии. Материалы Х Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием (23-24 мая 2002 г.). Харьков.

13. Метелев В.В., Жаринов Г.М., Карелин М.И., Школьник М.И., Козлов А.А., Володина Л.А., Лисицин И.Ю., Некласова Н.Ю. Эффективность термолучевой терапии больных локализованным раком предстательной железы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию СПб клинической б-цы РАН. СПб. 2002. C. 47.

14. Молчанов О.Е., Карелин М.И., Школьник М.И., Жаринов Г.М. Комплексная оценка эффективности гормонально-лучевой терапии рака предстательной железы // Материалы VI ежегодной всероссийской онкологической конференции. Москва. 2002. C. 118.

15. Минько Б.А., Школьник М.И., Карелин М.И., Е.В. Евтушенко. Трансректальная ультразвуковая диагностика местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии // Sonoace international. 2004. выпуск 12. C. 52-57.

16. Метелев В.В., Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов А.А., Школьник М.И., Володина Л.А., Гостева С.Н. Термолучевая терапия больных локализованным раком предстательной железы // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004, часть 1, стр. 318.

17. Метелев В.В., Жаринов Г.М., Корытова Л.И., Виноградов В.М., Карелин М.И., Школьник М.И., Некласова Н.Ю., Ялфимов А.Н., Шалек Р.А., Володина Л.А., Гостева С.Н., Соколов А.В., Козлов А.А., Кондратьев В.Б., Ильина Д.А. Современные технологии лучевого и комбинированного лечения больных раком предстательной железы // Пособие для врачей. СПб. ЦНИРРИ. 2004. C. 30.

18. Школьник М.И., Харитонов М.В., Шумский И.А. Особенности технического обеспечения при выполнении радикальной позадилонной простатэктомии // Материалы Российской онкологической конференции: "Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний. С - Пб. 2005. С. 82-83.

19. Харитонов М.В., Школьник М.И., Карелин М.И. и др. Предварительные результаты применения инфракрасно - лазерной терапии у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию // Материалы Российской онкологической конференции: "Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний. С - Пб. 2005. С. 85-86.

20. Харитонов М.В., Школьник М.И. Применение магнитно-инфракрасной-лазерной терапии после радикальной простатэктомии // Материалы научно-практической конференции: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Обнинск. 2005. С.107.

21. Харитонов М.В., Школьник М.И., Карелин М.И. Методы лечения стриктур неовезикоуретрального анастомоза // Сборник статей и тезисов, II Республиканского онкологического конгресса. Молдавия. 2005. С. 200-201.

22. Школьник М.И., Харитонов М.В., Шумский И.А. и др. Техническое обеспечение выполнения радикальной позадилонной простатэктомии // Сборник статей и тезисов, II Республиканского онкологического конгресса. Молдавия. 2005. С. 204.

23. Школьник М.И., Харитонов М.В., Кореньков Д.Г. и др. Частота и сроки развития местного рецидива после радикальной позадилонной простатэктомии // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием “Современные достижения в урологии”. Украина. Харьков. 2006. С. 229-230.

24. Харитонов М.В., Школьник М.И., Александров В.П. и др. Лечение стриктур неовезикоуретрального анастомоза у больных перенесших радикальную простатэктомию // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием “Современные достижения в урологии”. Украина. Харьков. 2006. С. 229-230.

25. Школьник М.И., Харитонов М.В., Атрощенко А.В. и др. Радикальная простатэктомия с применением аппарата LigaSure // Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов. М. 2006. С. 69-70.

Размещено на Allbest.ru