Антимикробные препараты у больных с внебольничными инфекциями респираторного тракта: региональные фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ У БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология

Дьяченко Сергей Владимирович

Волгоград 2009

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете и в Дальневосточном государственном медицинском университете

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. ПЕТРОВ

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.А. Спасов

доктор медицинских наук, профессор А.Л. Хохлов

доктор медицинских наук, профессор О.В. Решетько

Ведущая организация:

Смоленская государственная медицинская академия

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (Чучалин А.Г., соавт., 2006; Ball P. et al, 2002). Дальневосточный федеральный округ (ДФО) в силу отрицательного воздействия на здоровье населения региональных климатогеографических факторов, характеризуется более высокой распространенностью болезней органов дыхания, чем в РФ. (Зубков М.В., 2003; Манаков Л.Г., с соавт., 2007). Данная патология остается самой частой причиной обращения в ЛПУ ДФО. Проблема инфекционных поражений респираторного тракта имеет не только медицинское, но и существенное социально-экономическое значение, эти заболевания сопровождаются временной, а в некоторых случаях и стойкой утратой трудоспособности, что становится причиной значительных экономических потерь (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2000). инфекция дыхательный лекарственный пациент

Одной из важнейших проблем системы здравоохранения России в целом, и ДФО, в частности, является проблема лекарственного обеспечения населения. Вопросы гарантированного качественного и безопасного лекарственного обеспечения населения Дальнего Востока стоят достаточно остро, как вследствие недостаточного финансирования отрасли здравоохранения, так и низкого уровня жизни и доходов населения. (Пригорнев В.Б. и соавт., 2003; Регионы России ..., 2008).

Путь к снижению расходов на лечение респираторной патологии лежит через совершенствование прогнозирования течения заболеваний с помощью различных индикаторов, выбора оптимальных схем терапии и внедрение новых подходов к организации лечебных мероприятий (Синопальников А.И., 2004; Чучалин А.Г. с соавт. 2006). Одним из таких индикаторов может быть N-ацетилирование. Индивидуальный уровень функционального состояния биотрансформации ксенобиотиков у пациентов может определять вариант течения заболевания, фармакокинетику лекарственных препаратов, а также побочные эффекты многих фармацевтических средств. (Стародубцев А.К. с соавт., 1997; Игнатьев И.В. и соавт., 2007; Сарвилина И. В., 2007; Сычев Д.А. и соавт., 2007; Manasko P.K. et al., 2003)

В течение последних 10 лет отмечаются серьезные изменения в фармакотерапии больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей. (Синопальников А.И. и соавт., 2006; Чучалин А.Г. и соавт 2006; Bartlett J.D. et al., 2000; Heffelfinger J.D. et al., 2000; Paul Ehrlich …, 2000; British Thoracic …, 2001; Memish Z.A. et al., 2002). Однако, несмотря на научно обоснованный подход к проблеме лечения внебольничных инфекционных заболеваний дыхательных путей, продолжают сохраняться высокие показатели госпитализации больных с данной патологией (Козлов С.Н. и соавт., 2005; Чучалин А.Г. и соавт., 2006). Возможными причинами сохранения таких показателей являются: формирование резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам (АМП), (Страчунский Л.С. и соавт., 2002; Grudinina S.V. et al., 2003; Shorr A.F. et al., 2005; Ferech M. et al., 2006); недостаточная информированность и следование врачами разработанных рекомендаций и стандартов (Жаркова Л.П., 2007; Филатов В.Б. и соавт., 2007; Benjamin G.D. et al. 2003; Evans F.G. et al. 2005); присутствие на современном фармацевтическом рынке значительного числа воспроизведенных препаратов (Синопальников А.И., 2003; Петров В.И., 2005); а так же высокий уровень самолечения населения АМП (Петров В.И., 2005; Рачина С.А. и соавт., 2007; Стецюк О.У., 2008).

В этой связи проведение клинических, фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований, которые позволяют получить объективные данные о существующей реальной практике лечения и самолечения внебольничных инфекций, антибактериальной резистентности, разработка методологии и проведение медицинского аудита применения АМП в различных ЛПУ является крайне актуальными. Получение новых сведений о фармакоэпидемиологических характеристиках применения АМП в реальных условиях Дальневосточного региона повысит уровень эффективности управленческих решений, реально снизив показатель экономических потерь отрасли здравоохранения ДФО связанных с лечением инфекционных поражений респираторного тракта различных групп населения.

Цель исследования

Разработка научно-методических подходов повышения эффективности региональной модели лекарственного обеспечения пациентов с внебольничными инфекциями с использованием комплексного фармакоэпидемиологического анализа.

Задачи исследования

1. Провести анализ основных показателей здоровья населения Дальнего Востока России.

2. Проанализировать структуру общероссийского и дальневосточного рынков продаж антимикробных препаратов за период 2004-2008 гг.

3. Изучить представления населения и медицинских работников об антибактериальных препаратах и их применении для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей.

4. Оценить фармакоэпидемиологические тенденции терапии внебольничных инфекций дыхательных путей в ДФО в сравнении с регионами центральной России.

5. Изучить структуру возбудителей наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей в регионе и их чувствительность к антибактериальным препаратам.

6. Осуществить сравнительную клинико-экономическую оценку терапевтической эффективности и безопасности различных схем антимикробной терапии больных острой внебольничной пневмонией.

7. Изучить региональные особенности течения внебольничных инфекций дыхательных путей в зависимости от варианта метаболического типа ацетилирования и окисления.

8. Разработать организационно-функциональную модель стратегии повышения эффективности системы обращения АМП в Дальневосточном регионе.

Научная новизна

Ш Впервые в ДФО проведен сравнительный маркетинговый анализ структуры российского и дальневосточного фармацевтических рынков антимикробных препаратов, с точки зрения соответствия предлагаемых препаратов современным принципам терапии внебольничных инфекций дыхательных путей.

Ш В специфических условиях региона проведено ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование лечения острого тонзиллофарингита, острого синусита, острого среднего отита, обострения хронической обструктивной болезни легких и острой внебольничной пневмонии для оценки объективных данных о реально практикующихся режимах терапии внебольничных инфекций дыхательных путей у жителей региона и ее соответствие международным и национальным рекомендациям.

Ш В условиях Дальнего Востока России проведено социологическое исследование мнений субъектов обращения лекарственных средств в отношении выбора антибактериальных препаратов для лечения внебольничных инфекций и определены факторы, влияющие на этот выбор, а так же изучены различия в их использовании. Доказана возможность использования типа биотрансформации ксенобиотиков в качестве прогностического критерия течения острой внебольничной пневмонии.

Ш Впервые разработаны методологические подходы к проведению внешнего аудита закупок и использования антибактериальных препаратов лечебно-профилактическими учреждениями в ДФО.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

На основании полученных результатов определены характерные черты развития дальневосточного фармацевтического рынка антибактериальных препаратов. Анализ доступности АМП различным группам населения и практики самолечения позволяет разработать меры регуляторного характера по снижению отрицательных эффектов антибактериальной терапии.

Результаты оценки уровня качества и безопасности фармакотерапии АМП острого тонзиллофарингита, острого синусита, острого среднего отита, обострения ХОБЛ и внебольничной пневмонии у пациентов с точки зрения современных стандартов, а так же результаты фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований являются основой для разработки и внедрения региональных рекомендаций по эффективной фармакотерапии внебольничных инфекций, методологии проведения внешнего аудита лекарственного обеспечения ЛПУ и мер по повышению эффективности лекарственного обеспечения пациентов с респираторной патологией.

На основании полученных результатов фармакоэпидемиологического, микробиологического, фармакоэкономического анализа разработаны рекомендации по выбору АМП для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей у жителей территорий ДФО, а так же стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения АМП, что позволит повысить эффективность их применения.

Результаты исследования используются в работе органов управления здравоохранения, включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Дальневосточного государственного медицинского университета, а так же стали основой учебно-методических пособий по клинической фармакологии АМП для студентов, слушателей циклов повышения квалификации и практических врачей различных специальностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Структура заболеваемости населения региона определяет ассортимент необходимых антибактериальных препаратов для проведения эмпирической терапии.

2. Результаты комплексного клинико-экономического анализа включающие АВС, DDD - анализы, использованных АМП с учетом структуры заболеваний, позволяют выявить дефекты в вопросах лекарственного обеспечения и соблюдения технологических стандартов, а также определить дальнейшую политику антибактериальной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Системный анализ позволяет разработать пути перераспределения финансовых ресурсов при закупке антибактериальных препаратов с улучшением ассортимента, обеспечения наличия безопасных и эффективных ЛС в лечебно-профилактических учреждениях.

4. Микробиологический пейзаж и его вариабельность у пациентов с заболеваниями органов дыхания позволяет обосновать необходимость формирования региональных формуляров антибактериальных препаратов для обеспечения профилактики антибиотикорезистентности основных возбудителей.

5. Фенотип «медленного» ацетилирования является одним из маркеров риска осложненных форм внебольничных инфекций дыхательных путей. Фенотип «быстрого» ацетилирования - предиктором более благоприятного течения заболевания и высокой эффективности лечения.

6. Основные положения региональной стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения антимикробных препаратов в Дальневосточном Федеральном округе.

Апробация работы

Основные результаты исследования представлены на ХII, XV, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2008, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Управлением качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2004), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации» (Иркутск, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2007), региональной научно-практической конференции «Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном федеральном округе» (Хабаровск, 2008), V Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008), 15-th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) (Copenhagen,2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работ в центральных, региональных и 1 в зарубежном изданиях, в том числе 7 в рецензируемых ВАК журналах.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 413 страницах машинописного текста и включают введение, материалы и методы, пять глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Список литературы представлен 234 отечественными и 194 зарубежными источниками. Работа включает 72 таблицы и иллюстрирована 60 рисунками.

Личный вклад автора

Автором сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведен сбор первичной информации путем выкопировки данных из учетных статистических форм ЛПУ. Проанализированы региональные показатели заболеваемости органов дыхания и определены основные этиологические агенты вызывающие данную патологию. Проведен анализ потребления АМП в субъектах ДФО на основании данных конкурсных закупок и сводных отчетов продаж основных розничных дистрибьюторов лекарственных средств региона.

Осуществлено анкетирование 1098 пациентов, 276 врачей и 123 провизоров и проведено 1493 экспертизы медицинских документов по рациональности использования АМП. Статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей проводилась лично автором. В рамках реализации технологии фармакоэпидемиологического исследования и проведения экспертиз автором разработана перспективная модель компьютерного отбора первичной медицинской документации для дальнейшей проведения углубленной экспертизы рационального использования АМП для ЛПУ и программы ОНЛС, на примере Хабаровского края.

Участие автора составляет: сбор первичных материалов 95%; клиническое обследование пациентов и анализ результатов ? 100%. Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором (100%).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено с использованием методологии комплексного фармакоэпидемиологического и системного анализа, а так же организационно-функционального моделирования. В соответствии с поставленными целью и задачами в работе были использованы следующие методы: фармакоэпидемиологический, фармакогенетический, клинический, бактериологический, социологический, статистический анализ. Программа исследования (табл. 1) состояла из нескольких этапов.

На первом этапе Ї проведение анализа демографических параметров и основных показателей здоровья населения Дальнего Востока России, регионального рынка продаж антибактериальных препаратов (спрос и предложение). Изучение структуры возбудителей наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей и их чувствительности к АМП.

На втором этапе Ї с помощью социологического анализа изучены общие представления населения и медицинских работников об АМП и их применении при лечении внебольничных инфекций, а так же структуры назначения лекарственных препаратов при амбулаторном лечении пациентов с острым тонзиллитом, острым синуситом, острым средним отитом, острой внебольничной пневмонией, ХОБЛ. Параллельно проведена оценка некоторых параметров регионального рынка продаж антибактериальных препаратов.

На третьем этапе Ї завершение изучения особенностей течения острых внебольничных пневмоний в зависимости от варианта метаболического типа ацетилирования и окисления, разработка организационно-функциональной модели аудита лекарственного обеспечения населения ЛПУ региона и меры по повышению эффективности лекарственного обеспечения пациентов с внебольничными инфекциями.

Таблица 1. Программа исследования
Задачи исследования	Объекты исследования	Единица наблюдения	Методы исследования
Провести анализ демографических параметров и основных показателей здоровья населения Дальнего Востока России. Изучить региональные особенности течения внебольничных инфекций дыхательных путей в зависимости от варианта метаболического типа ацетилирования и окисления.	Природные, географические, транспортные демографические показатели территорий входящих в ДФО. Показатели деятельности органов здравоохранения территорий округа. Пациенты с острой внебольничной пневмонией.	Государственные доклады «Состояние здоровья населения и ресурсы здравоохранения ДФО.»; отчеты центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора субъектов РФ за 2000, 2005, 2006гг.; справочная официальная информация МЗСР РФ и Госкомстата РФ. Формы федерального государственного статистического наблюдения (№ 12, № 17, № 16-ВН). Пациенты с острой внебольничной пневмонией.	Аналитический и экономический метод. Фармакогенетический анализ. Клинические и лабораторные методы исследования. Статистический анализ.
Изучить представления населения и медицинских работников об антибактериальных препаратах и их применения для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей.	Население ДФО, врачи амбулаторной и стационарной службы, провизоры, фармацевты	Анкеты заполненные врачами, провизорами и фармацевтами, населением.	Метод социологического опроса. Статистический анализ.
Проанализировать структуру общероссийского и дальневосточного рынков продаж антимикробных препаратов за период 2004-2008 гг.	Оптовые региональные дистрибьюторы - «Протек» и «Сиа-интернешенел», «ЗАО Хабаровская фармация», «Россиб», «ХГТП Фармация», аптеки и ЛПУ ДФО.	Отчеты по продажам антибактериальных препаратов дистрибьюторов, аптек за период 2004-2007 гг. Отчет ФОМС по отпущенным антибактериальным препаратам льготным категориям населения за период 2005-2007гг. Заявки ЛПУ на тендерные закупки	Фармакоэпидемиологический метод. АВС и VEN анализ. ATC/DDD анализ. Статистический анализ.
Оценить фармакоэпидемиологические тенденции терапии внебольничных инфекций дыхательных путей в ДФО.	ЛПУ территорий ДФО.	Акты экспертных оценок случаев оказания медицинской помощи с применением АМП. История болезни пациента (форма 003/у). Амбулаторные карты ф-112/у.	Фармакоэпидемиологический анализ. Статистический анализ
Изучить структуру возбудителей наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей в регионе и их чувствительности к антибактериальным препаратам.	Биологический материал от больных с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.	Биологический материал пациентов с инфекционной патологией респираторного тракта (содержимое придаточных пазух носа, мазки из носа и зева, мокрота).	Бактериологический метод. Статистический анализ.
Осуществить сравнительную клинико-экономическую оценку терапевтической эффективности и безопасности различных схем антимикробной терапии больных с ОВП	Больные с ОВП	Пациенты с ОВП нетяжелого течения, без факторов риска и тяжелой сопутствующей патологии.	Фармакоэкономический анализ, метод затраты/эффективность. Статистический анализ.

На четвертом этапе Ї статистическая обработка результатов исследования, обоснование и разработка региональной программы повышения эффективности применения АМП у населения ДФО.

В соответствие с этапами, определенными программой исследования, реализован набор для изучения региональных медико-географических и природно-климатических особенностей территорий ДФО, а также структуры и распространения заболеваний дыхательных путей проводился анализ данных Государственного комитета по статистике Российской Федерации. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний оценивалась по показателям смертности и заболеваемости населения. Для анализа смертности и заболеваемости бронхолегочной патологией в РФ пользовались ежегодные статистические отчеты Минздрава России, данные о численности населения, заболеваемости и смертности от бронхолегочной патологии, были получены из сводных отчетов субъектов РФ и ДФО.

Для реализации программы исследования применялось несколько основных методик.

Методика определения ацетиляторного статуса у больных с острой внебольничной пневмонией

Для решения задач, поставленных в исследовании, был определен тип ацетилирования 157 пациентов с диагнозом острая внебольничная пневмония. Изучение типа ацетилирования, было выполнено в дизайне проспективного исследования. Фенотип ацетилирования определялся с помощью пробы суточной экскреции неизмененного изониазида с мочой по общепринятой методике Воленберга в модификации Гребенника (Гребенник Л.М., 1953) на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Дальневосточного государственного медицинского университета.

Фармакоэпидемиологическое исследование

В целях разработки мер, направленных на совершенствование системы здравоохранения ДФО, работы с врачебными кадрами, преодоления проблем ятрогений при применении АМП, предупреждения формирования резистентности микроорганизмов в ЛПУ региона нами было изучено мнение врачей поликлиник и стационаров (n=276), а так же сотрудников аптечных учреждений различных форм собственности (n=123).

Для изучения мотивации пациентов при покупке и применении антибактериальных препаратов в территориях Дальнего Востока России в течение 2006?2007 гг. был проведен анализ мнений потребителей о доступности, качестве и безопасности АМП. Всего по специально разработанной анкете было опрошено 1098 жителей различных муниципальных образований региона, обращавшихся за медицинской помощью, которым назначались АМП. Возраст респондентов колебался от 17 до 68 лет. Дизайн исследования носил характер одномоментного описательного фармакоэпидемиологического исследования. Опрос проводился с помощью специально разработанной, оригинальной анкеты.

Параллельно проводилось изучение структуры врачебных назначений лекарственных препаратов при терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей соответствии международным и национальным рекомендациям. Объектом исследования являлись амбулаторные карты больных разных возрастных групп с острым тонзиллофарингитом (n=166), острым средним отитом (n=111), обострением ХОБЛ (n=854), у больных острым синуситом анализу подвергались амбулаторные карты (n=102) и истории болезни (n=99).

Исследование региональной практики использования АМП для лечения острой внебольничной пневмонии было разбито на две части. Первая часть проводилась в 2003-2004 гг. в рамках многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования «Фармакотерапия инфекций нижних дыхательных путей у взрослых пациентов в амбулаторной практике» протокол НИИАХ-2003 (n=101). Вторая - в 2006-2008 гг., когда анализу были подвергнуты 260 амбулаторных карт и 248 историй болезни.

Анализ фармакотерапии в амбулаторно-поликлинических условиях осуществлялся в рамках проведения Управлением Росздравнадзора по Хабаровскому краю контрольно-надзорных мероприятий в ЛПУ, распоряжения МЗ ХК №322 от 20.04.2005 г. «О проведении проверок по льготному лекарственному обеспечению населения Хабаровского края», исполнения Постановления Правительства Хабаровского края № 49 от 17 августа 2004 г. «О лекарственном обеспечении населения Хабаровского края и мерах по его совершенствованию», а также в рамках научно-исследовательских работ: № 01-НИР/2004 «Фармако-экономический анализ лекарственного обеспечения МУЗ «Городская клиническая больница №10», № 01-НИР/2007 «Фармако-экономический анализ лекарственного обеспечения и использования медикаментов МУЗ «Городская больница №3», № 01-НИР/2008 «Анализ заявки лекарственных средств, закупаемых на конкурсной основе для нужд МУЗ «Городская клиническая больница №10».

Амбулаторные карты и истории болезни для включения в исследование отбирались методом случайной выборки, в соответствии с критериями включения в исследование: наличие подтвержденного заключительного диагноза у пациента, в том числе умерших больных, применение антибактериального препарата не менее 2-х дней подряд; наличие в первичной документации данных о АМП, разовой, суточной дозе, дате начала и конца приема препарата, пути введения и др.

Методики исследований фармацевтического рынка антибактериальных препаратов для системного применения

В качестве источника информации о потреблении АМП для системного применения в розничном сегменте являлись данные продаж аптечных учреждений, работающих в Дальневосточном регионе (аптека «ДВГМУ», аптека «Вивея», «Семейная аптека», ОАО «Дальфарма», ООО «Фарм-СВ», ЗАО «Хабаровская фармация» и др.) за период 2005-2007 гг. Выбор основных дистрибьюторов был обусловлен тем, что на их долю приходилось 85-87% в общем объеме реализации лекарственных средств в регионе. В качестве источника информации о потреблении АМП для системного применения в госпитальном секторе явились данные о конкурсных закупках ЛС для ЛПУ региона, в том числе по «пилотным» проектам за период 2004-2007 гг. Изучение рейтинга продаж АМП представлял собой ступенчатый структурированный анализ. Вначале определялась доля каждой из клинико-фармакологических групп в общей структуре продаж. Затем проводился сравнительный АВС - анализ препаратов, по финансовым показателям и количеству проданных упаковок, что позволило получить реальную картину использования ЛС.

Для количественного описания потребление антимикробных препаратов использовалась рекомендуемая ВОЗ анатомо-терапевтическо-химическая классификация и система «условных суточных доз» (Defined Daily Doses (DDD)) (World Health Organization, 2003). Величина DDD для каждого конкретного препарата были взяты из информации центра потребления лекарственных средств ВОЗ (About ATC/DDD system, 2003). В розничном сегменте оценку потребления АМП производили в виде количества DDD/1000 жителей /сут. (DID), а при оценке потребления в госпитальном секторе DDD/100 койко-дней (Bergman U et al. , 1980; Lee D, Bergman U, 2000).

Методики проведения бактериологического исследования

Следующим этапом работы явилось изучение структуры возбудителей наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Исследование носительства пневмотропной флоры проводилось проспективным двойным слепым исследованием, в рамках «Определения антимикробной резистентности назофарингеальных штаммов S. Pneumoniae у детей из дошкольных коллективов и других организованных коллективов в России» в рамках протокола НИИАХ, г. Смоленск. Было обследовано 216 здоровых детей в возрасте от 1 до 5 лет в детских дошкольных коллективах и Домах ребенка.

Для составления паспорта резистентности микроорганизмов, вызывающих заболевания дыхательных путей, была проведена выкопировка данных из журнала бактериологических исследований ГУЗ «Краевая клиническая больница №1, имени проф. С.И. Сергеева» за период с 01.01.2005 г. по 31.12.2006 г., МУЗ «Городская клиническая больница №10» с 01.01.2007 по 01.01.2008 г. и историй болезни «301- Окружного военного клинического госпиталя МО РФ». Всего оценено 1419 бактериологических исследований, из них мазок из зева на флору у больных с острым тонзиллофарингитом (n=374), острым средним отитом (n=169), острым синуситом (n=101), посев мокроты на флору у пациентов с обострением ХОБЛ (n=131) и острой внебольничной пневмонией (n=644). Все бактериологические исследования сочетались с определением чувствительности к АМП.

Фармакоэкономический анализ выбора антибактериальных препаратов при лечении острой внебольничной пневмонии

Фармакоэкономическое исследование носило характер ретроспективного и выполнялось на базе МУЗ «Городская больница №3» г. Хабаровска. Проведен анализ различных схем антибактериальной терапии у больных с острой внебольничной пневмонией (ОВП), методом «затраты-эффективность». В исследование были включены пациенты с ОВП нетяжелого течения, без факторов риска и тяжелой сопутствующей патологии в возрасте от 18 до 51 года (n=148). Для каждого варианта лекарственной терапии рассчитывалось соотношение затраты/эффективность. Далее проводился инкрементальный анализ (с определением показателя приращения), который позволял определить прибавленную стоимость (incremental cost). Итогом анализа является стоимость дополнительной единицы конечного результата лечения. При анализе приращений эффективности затрат разница между издержками двух рассматриваемых способов лечения делится на разницу в их эффективности. Последующее сравнение полученных результатов позволяло определить экономически наиболее предпочтительный метод.

На всех этапах работы осуществлялся статистический анализ полученных результатов. Для этого использовались различные методы описательной и аналитической статистики.

Практически для всех сравниваемых групповых показателей использовалось их выражение в виде средних арифметических значений и стандартных ошибок средних значений (M±m). Полученные данные обрабатывались с помощью методов описательной статистики, а также с применением программ Excel для Windows XP. При выполнении сравнительного анализа использовались критерии Ньюмана-Кейлса (Newman-Keuls), критерий Даннета (Dannet). Для оценки статистической значимости различий сравниваемых показателей двух групп применялся t-критерий Стьюдента (Student) с поправкой Бонферрони. Качественные признаки анализировались с помощью непараметрического метода ч². Оценка результатов исследования с помощью всех вышеперечисленных статистических методов, реализованных в специализированных прикладных программных пакетах BIOSTAT и Statistica 6.0, осуществлялась на IBM совместимом персональном компьютере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ статистической информации по распространенности респираторной патологии на территории ДФО, проведенный в течение последнего десятилетия показывает, что уровень распространенности болезней органов дыхания составляет 34273,4 на 100 тысяч населения. При этом диапазон показателей заболеваемости в различных субъектах РФ региона колеблется от минимального уровня в Амурской (28669,3) и Еврейской автономной (24303,1) областях до максимального уровня в Корякском (61721,7) и Чукотском (75895,7) автономных округах. Удельный вес заболеваний органов дыхания в структуре общей и первичной заболеваемости населения ДФО составляет 25,1% и 38,5%, соответственно. Анализ динамики показателей заболеваемости болезнями органов дыхания свидетельствует, что за 10-летний период их уровень увеличился в целом на 18,4%, в том числе среди взрослого населения - на 8,0%, а среди детей - более чем на 30,0%.

В структуре первичной заболеваемости взрослого населения болезнями органов дыхания (без острых респираторных вирусных инфекций и гриппа) значительную долю занимают пневмонии (402,2 на 100 000 населения) - 72,2%.

Распространенность хронических респираторных заболеваний на территории ДФО составляет 944,6 на 100 000 населения, при этом уровни общей заболеваемости колеблются от 580,2 (Хабаровский край) до 2406,1 (Чукотский автономный округ); т.е. максимальный и минимальный уровни заболеваемости отличаются в 4,1 раза.

В структуре причин смертности населения ДФО от болезней органов дыхания значительную долю занимают пневмония (46,2%) и хронические заболевания нижних дыхательных путей (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма) - 46,5%. Стандартизованные показатели смертности населения от пневмонии на территории ДФО (48,7 на 100 000 населения) в 1,7 раза выше показателей смертности в целом по РФ (28,6). При этом вариация показателей на территории региона составляет от минимального уровня в республике Саха-Якутия (18,8) до максимальных показателей в Приморском (57,8) и Хабаровском краях (56,9). Различия показателей смертности населения от пневмонии в ДФО по сравнению с РФ наиболее выражены, в младших (0-17 лет) и старших (старше 60 лет) возрастных группах (соответственно в 1,8 и 2,1 раза).

Структура заболеваемости населения и уровень смертности от распространенных заболеваний респираторного тракта обуславливает необходимость проведения эффективной антибактериальной терапии базирующейся на достаточном уровне доступности, качества и безопасности АМП в условиях Дальневосточного региона. В этой связи важным для отрасли здравоохранения становится системный анализ рынка антибактериальных препаратов и взаимоотношений потребителей и производителей.

Результаты маркетингового анализа фармацевтического рынка антибактериальных препаратов в Дальневосточном федеральном округе

Проведенный маркетинговый анализ показал, что фармацевтический рынок Дальневосточного региона развивается аналогично общероссийскому рынку лекарственных средств, но демонстрирует более высокие темпы роста. Как в целом по рынку РФ, в ДФО первое место занимает группа - J01 «Антибактериальные препараты для системного использования» объемы реализации которой планомерно увеличиваются в денежном выражении с 1,98% в 2005 г. до 3,49% в 2007г. (рис. 1).



*- отличия в объемах реализаций препаратов за 2005г. и 2007г. статистически достоверны (р<0,05).

Рис. 1. Объем реализации антибактериальных препаратов в ДФО от общего товарооборота аптек, в денежном выражении, %

Анализ структуры розничных продаж в денежном эквиваленте среди групп согласно анатомо-терапевтической классификации (АТС) третьего уровня в сегменте антибактериальные средства показал, что более 60% финансовых затрат приходятся на группу в-лактамных антибиотиков, причем лидирующие позиции занимает группа J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики» 41,08%, куда входят цефалоспорины с показателями затрат 40,83% и карбапенемы 0,25% (табл. 2).

Таблица 2

Объем продаж в стоимостном выражении основных фармакотерапевтических групп антибактериальных препаратов в 2005-2007 гг.

Группа антибактериальных препаратов	% к товарообороту АМП 2005г.	% к товарообороту АМП 2006г.	% к товарообороту АМП 2007г.
J01D Прочие бета - лактамные антибиотики	19,96	16,94	41,08*
J01C Бета - лактамные антибиотики пенициллины	22,47	19,10	21,93
J01F Макролиды, линкозамиды и стрептограмины	20,69	33,31	16,06*
J01M Антибактериальные средства группы хинолонов	16,10	13,37	9,09*
J01A Тетрациклины	4,70	3,95	3,37
J01X Прочие антибактериальные средства	6,61	5,52	4,15
J01E Сульфаниламиды и триметоприм	4,85	4,13	2,19*
J01G Аминогликозидные антибиотики	1,60	1,19	1,17*
J01B Амфениколы	3,02	2,48	0,96*

*- отличия в объемах реализаций препаратов за 2005г. и 2007г. статистически достоверны (р<0,05).

В динамике за три года отмечается снижение объемов продаж в денежном эквиваленте всех групп АМП, за исключением группы J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики», где отмечен рост более чем в 2 раза. Наибольшие потери объемов продаж в финансовом эквиваленте произошло в группе: J01B «Амфениколы» на 68,32 %, J01E «Сульфаниламиды и триметоприм» на 54,76 %, J01M «Антибактериальные средства группы хинолонов» на 43,54%, J01X «Прочие антибактериальные средства» на 37,22 % и J01A «Тетрациклины» -28,37%.

В структуре объемов продаж в денежном выражении по международным непатентованным названиям (МНН) до 70% рынка региона приходится на первые 10 препаратов, причем более 25% приходиться на цефтриаксон и цефотаксим. В динамике с 2005г. по 2007г. произошло достоверное увеличение потребления в денежном выражении цефтриаксона и цефотаксима более чем в 5 раз с 3,5 до 17,9% и 2,14 до 11,6% (p<0,05) соответственно, учитывая появление большого количества дженериков данных МНН с низкой стоимостью.

При проведении анализа продаж антибиотиков для системного применения через аптечную сеть, обращает на себя внимание ежегодный рост потребления антимикробных препаратов в 2005г. - 17,24 DDD/1000жителей/день до 26,47 DDD/1000жителей/день в 2007г.

Лидирующие позиции по объемам потребления розничного сегмента рынка АМП занимают группы J01C «Бета-лактамные антибиотики, пенициллины», J01M «Антибактериальные средства группы хинолонов», J01A «Тетрациклины» с показателями реализации 7,44, 3,85, 3,85 DDD/1000жителей/день. Фармакотерапевтическая структура потребления АМП динамична, максимальные темпы прироста потребления демонстрирует группа J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики», потребление которой возросло более чем в 4 раза и J01M «Антибактериальные средства группы хинолонов» удельный вес потребления которых за последние три года возрос в 2 раза (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная структура потребления в DDD/1000жителей/день основных фармакотерапевтических групп антибактериальных препаратов в 2005-2007 гг.

Группа антибактериальных препаратов	DDD/1000 жителей/день 2005г.	DDD/1000 жителей/день 2006г.	DDD/1000 жителей/день 2007г.
J01C Бета - лактамные антибиотики пенициллины	4,966	5,666	7,448
J01M Антибактериальные средства группы хинолонов	1,865	2,468	3,853
J01A Тетрациклины	2,104	3,524	3,846
J01F Макролиды, линкозамиды и стрептограмины	1,719	1,938	2,558
J01X Прочие антибактериальные средства	1,896	2,092	2,724
J01E Сульфаниламиды и триметоприм	1,930	2,123	2,011
J01D Прочие бета - лактамные антибиотики	0,387	0,477	1,644
J01G Аминогликозидные антибиотики	0,789	0,594	1,319
J01B Амфениколы	1,582	1,616	1,063
Всего	17,239	20,497	26,466

Во многом это объясняется экономической доступностью данных групп препаратов, а так же широким спектром активности и высоким уровнем безопасностью данных групп. В стагнации находиться группа J01E «Сульфаниламиды и триметоприм», что объясняется изменением подходов к назначению данной группы препаратов врачами региона, и активным их использованием для самолечения среди населения ДФО.

Ведущие три места по потреблению АМП по МНН занимают АМП J01CA04 «Амоксициллин» J01AA02 «Доксициклин» J01MA02 «Ципрофлоксацин» с объемами потребления 3,53, 3,34, 2,51 DDD на 1000 жителей в сутки, на долю данных трех препаратов приходиться 35,53% всего потребления АМП (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная структура потребления в DDD/1000жителей/день антибактериальных препаратов в 2005 - 2007 гг. в разрезе МНН

Место в рейтинге	Код АТС	МНН	DDD/1000 жителей/день
2005	2006	2007			2005	2006	2007
2	2	1	J01CA04	Amoxicillin	1,877	2,209	3,536
5	3	2	J01AA02	Doxycycline	1,014	2,062	3,347
4	5	3	J01MA02	Ciprofloxacin	1,222	1,503	2,518
1	1	4	J01CA01	Ampicillin	2,42	2,414	2,109
6	6	5	J01XD01	Metronidazole	0,891	1,416	1,66
12	9	6	J01CR01	Amoxicillin and enzyme inhibitor	0,395	0,759	1,132
8	8	7	J01EA01	Trimethoprim	0,843	0,901	1,103
3	4	8	J01BA01	Chloramphenicol	1,582	1,616	1,063
13	10	9	J01MA06	Norfloxacin	0,377	0,617	0,736
21	23	10	J01DB04	Cefazolin	0,22	0,217	0,714
16	13	11	J01FA10	Azithromycin	0,327	0,408	0,59
11	12	12	J01FF02	Lincomycin	0,424	0,481	0,516
25	25	13	J01CE01	Benzylpenicillin	0,17	0,168	0,497
27	20	14	J01FA09	Clarithromycin	0,147	0,246	0,462
9	14	15	J01GB03	Gentamicin	0,506	0,39	0,46
			J01	Всего	17,24	20,50	26,47

Кроме АМП, рекомендуемых к использованию на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, отмечается рост с 6,43 до 8,26 DDD на 1000 жителей в сутки за 2005-2007гг препаратов, имеющих широкий спектр ограничений к использованию в амбулаторной практике в связи с формированием высокого уровня резистентности (гентамицин, доксициклин, лекарственные средства содержащие триметоприм, хлорамфеникол), имеет место рост потребления препаратов используемых для лечения больных с туберкулезной инфекцией (стрептомицин, изониазид, фтивазид, пиразинамид), а так же группы антибактериальных препаратов, показанием к использованию которых являются тяжелые инфекционные заболевания, лечение которых осуществляется в условиях круглосуточных стационаров (ванкомицин, имепенем, меропенем, цефепим, цефтазидим, цефоперазон, канамицин, гентамицин, амикацин).

Анализ рынка АМП в рамках программы ОНЛС указывает на то, что затраты на проведение терапии инфекционных заболеваний у пациентов, получающих льготные лекарственные средства, в динамике имеет тенденцию к снижению с 1,38% до 0,17% от объемов затрат на все ЛС и достоверным снижением потребления АМП с 11,39 до 2,74 DDD на 1000 жителей в день (p<0,05). Во многом это объясняется снижением численности пациентов воспользовавшихся льготой, а также низкой стоимостью АМП по сравнению с другими дорогостоящими препаратами (средствами для лечения онкогематологических заболеваний, сахарного диабета, рассеянного склероза и др.). Структура потребления антибиотиков в рамках программы ОНЛС повторяет структуру розничного фармацевтического рынка.

По сравнению с европейскими странами в ДФО по данным розничного аудита, отмечается более достоверно высокий уровень потребления АМП, который на 48% и 63% превышает средние показатели в Дании и Нидерландах соответственно (p<0,05). В европейских странах более активно используется группа J01CE «Я-лактамаза чувствительные пенициллины», которые практически не используются в ДФО. В то же время на Дальнем Востоке России в 20 раз больше используются J01GB «Аминогликозиды», в 5 раз J01D «Цефалоспорины», в три раза интенсивнее - J01MA «Фторхинолоны» и J01E «Сульфаниламиды и триметоприм», чем в Дании и Нидерландах. Таким образом, различие структуры потребления АМП ведет к дифференцировке уровня резистентности основных возбудителей внебольничных инфекционных заболеваний - Str. рneumoniaе и, как следствие, препятствует использованию международных рекомендаций по антибактериальной терапии, в ЛПУ ДФО.

Сравнительный анализ госпитального сектора потребления АМП показал, что на протяжении четырех лет с 2004-2007гг., доля финансовых затрат на приобретение АМП для нужд ЛПУ стационарного профиля имеют тенденции к снижению с 63% до 11,6%, в то время как потребление АМП - к повышению с 3,92 до 20,84 DDD на 100 койко-дней (рис. 2).



Рис. 2. Динамика показателей финансовых затрат и количественного потребления антибактериальных препаратов в DDD на 100 койко-дней в госпитальном секторе ДФО

При анализе использования АМП в госпитальном секторе ДФО лидирующие позиции занимают группы J01C «Бета - лактамные антибиотики пенициллины», J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики» и группа J01G «Аминогликозидные антибиотики», объем потребления, которых за четыре года увеличился более чем в пять раз. Рост в группе J01C «Бета - лактамные антибиотики пенициллины» произошел преимущественно за счет роста потребления аминопенициллинов и защищенных пенициллинов, в группе J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики» за счет увеличения использования цефалоспоринов III-IV поколения (табл. 5).

Отмечается достоверное увеличение потребления группы J01G «Аминогликозидные антибиотики», которое за три года значительно увеличилось преимущественно за счет достоверного увеличения потребления амикацина с 0,12 до 0,6 DDD на 100 койко-дней.

Таблица 5

Сравнительная структура потребления групп антибактериальных препаратов в 2004 - 2007 гг. в DDD на 100 койко-дней в госпитальном секторе

Группа АМП	2004г.	2005г.	2006г.	2007г.
J01C Бета - лактамные антибиотики пенициллины	1,268	2,382	5,996	7,495
J01D Прочие бета - лактамные антибиотики	0,734	1,513	4,274	5,241
J01G Аминогликозидные антибиотики	0,217	0,247	1,254	2,264
J01X Прочие антибактериальные средства	0,480	1,450	1,854	2,135
J01M Антибактериальные средства группы хинолонов	0,755	0,333	1,457	1,742
J01A Тетрациклины	0,385	0,534	1,450	1,345
J01F Макролиды, линкозамиды и стрептограмины	0,078	0,179	0,599	0,455
J01E Сульфаниламиды и триметоприм	0,002	0,065	0,147	0,103
J01B Амфениколы	0,004	0,028	0,040	0,056
Всего антибиотики	3,92	6,73	17,07	20,84

При анализе потребления АМП по МНН первые 2 места приходятся на пенициллины с расширенным спектром действия: амоксициллин и ампициллин, которые с 8 и 7 позиции переместились в 2007 г. на 1 и 2 соответственно (табл. 6). Цефтриаксон с 12 места в 2004г. поднялся на 4 позицию, увеличив объемы потребления более чем в 30 раз. В то же время в динамике уменьшилась популярность использования бензилпенициллина, который в 2004 г. занимал 1 место в рейтинге, а в 2007 г. - 3 место, аналогично изменился рейтинг метронидазола и доксициклина.

Таблица 6

Сравнительная структура потребления в DDD на 100 койко-дней МНН антибактериальных препаратов в 2004 - 2007 гг. в госпитальном секторе

МНН	2004	Место в рейтинге	2005	Место в рейтинге	2006	Место в рейтинге	2007	Место в рейтинге
Amoxicillin	0,217	8	0,389	8	1,109	8	2,404	1
Ampicillin	0,248	7	0,875	2	2,129	1	2,263	2
Benzylpenicillin	0,749	1	0,901	1	1,910	2	1,897	3
Ceftriaxone	0,067	12	0,383	9	1,230	6	1,825	4
Cefazolin	0,337	5	0,515	6	1,389	4	1,623	5
Metronidazole	0,477	3	0,666	4	1,284	5	1,371	6
Doxycycline	0,385	4	0,534	5	1,450	3	1,345	7
Streptomycin	0,081	11	0,073	16	0,837	11	1,340	8
Cefotaxime	0,295	6	0,488	7	1,223	7	1,307	9
Ciprofloxacin	0,591	2	0,097	14	0,962	9	1,284	10
Amoxicillin and enzyme inhibitor	0,044	16	0,216	10	0,841	10	0,917	11
Nitrofurantoin	0,000	37	0,710	3	0,465	12	0,635	12
Amikacin	0,116	9	0,173	11	0,417	13	0,604	13
Kanamycin	0,018	19	0,000	36	0,000	40	0,319	14
Ofloxacin	0,018	20	0,101	13	0,265	15	0,255	15
Cefoperazone	0,014	21	0,047	20	0,197	17	0,207	16
Pefloxacin	0,059	13	0,127	12	0,214	16	0,196	17
Azithromycin	0,031	18	0,057	19	0,142	19	0,173	18
Spiramycin	0,038	17	0,091	15	0,356	14	0,155	19

Поведение потребителей и мотивации врачей и фармацевтов при назначении и отпуске антибактериальных препаратов в ДФО

Проведенные исследования поведения потребителей показали, что в условиях регионального рынка ЛС во многих случаях пациент, являясь мало информированным потребителем, принимает решение о покупке и применении тех или иных антибактериальных препаратов самостоятельно. Проведенный анализ мнений потребителей антибактериальных препаратов позволяет установить причинно-следственные связи факторов оказывающих влияние на формирование стереотипов применения АМП дальневосточниками.

Первая группа факторов - высокий уровень безрецептурного от...