Применение ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном для реконструкции путей оттока из венозного желудочка

Выявленные независимые предикторы ранней и поздней смертности, повторных вмешательств, дисфункций протезов ствола ЛА позволяют более целенаправленно определить комплекс мероприятий воздействия на них, что может способствовать уменьшению количества осложнений и снижению послеоперационной летальности.

С успешным клиническим применением ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном были устранены серьезные барьеры, связанные с отсутствием протезов ствола ЛА и в частности малых диаметров, что способствовало модификации традиционных и внедрению новых видов оперативных вмешательств.

Результаты клинического применения ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном являются достаточно убедительными уже сейчас.

Сравнивая результаты применения ксеноперикардиальных кондуитов с трехстворчатым клапаном у пациентов с высоким риском повторных вмешательств (при АЛА и ДМЖП, ОАС), предъявляющим наибольшие требования к протезам ствола ЛА, с аналогичными протезами из фрагмента яремной вены быка типа «Contegra», мы с удовлетворением констатируем, что за весь период динамического наблюдения у нас не было случаев дилатации кондуита и развития по данной причине выраженной регургитации, в отличие от известного аналога с частотой данного осложнения доходящей до 25%.

Дальнейшее совершенствование ксеноперикардиальных протезов ствола ЛА мы усматриваем в необходимости проведения более тонких количественных биохимических исследований обрабатываемого материала; дальнейшей детализации и конкретизации всех этапов процесса консервации в глютаральдегиде; поисках химических или физических агентов повышающих структурную стабильность биоткани.

В настоящее время не вызывает сомнения, что разработка и внедрение в клиническую практику ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном привело к созданию принципиального нового, качественно более совершенного вида биологического заменителя клапанов сердца.

ВЫВОДЫ

1. Изготовленные из ксеноперикарда (свиной и/или телячий) протезы ствола легочной артерии с трехстворчатым клапаном широкого спектра размеров максимально соответствуют по своим техническим, механическим, упруго-прочностным свойствам требованиям, предъявляемым к искусственным протезам ствола легочной артерии.

2. Ксеноперикардиальные протезы с трехстворчатым клапаном при имплантации в орто - и гетеротопические позиции продемонстрировали удовлетворительные показатели функционирования со свободой от замен, повторных вмешательств и дисфункции на 3 года динамического наблюдения - 95,63%, 90,05% и 85,71% соответственно.

3. По результатам мультивариабельного анализа у пациентов с орто- и гетеротопическими имплантациями ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном факторами риска ранней летальности являются - время пережатия аорты свыше 120 минут и недостаточность митрального клапана более II степени; поздней летальности - послеоперационное повышение давления в правом желудочке; повторных вмешательств - малый диаметр имплантированных протезов ствола легочной артерии; поздней дисфункции - увеличение послеоперационного пикового транспротезного градиента свыше 50 мм.рт.ст.

4. Ксеноперикардиальные протезы с трехстворчатым клапаном при имплантации в гетеротопическую позицию у пациентов после радикальной коррекции врожденных пороков сердца и заменах ствола легочной артерии после радикальной операции продемонстрировали удовлетворительные показатели функционирования за 3 года со свободой от замен, повторных вмешательств и дисфункции - 97,7%, 87,2 и 80,4% соответственно. Фактором риска поздней дисфункции протезов ствола легочной артерии в гетеротопической позиции после радикальных коррекций являются - клапаносодержащие кондуиты, изготовленные полностью из свиного перикарда.

5. Композитные протезы с кондуитом из телячьего перикарда и запирательным трехстворчатым элементом из свиного перикарда являются оптимальным для имплантаций в гетеротопическую позицию при радикальной коррекции врожденных пороков сердца и заменах ствола легочной артерии после радикальной операции.

6. Кондуит, изготовленный из телячьего перикарда, обладает необходимой инертностью и прочностными характеристиками при функционировании у пациентов в условиях повышенного давления легочного сосудистого русла. Не зафиксировано случаев дилатации кондуитов за 3 года в группе больных с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки после радикальных коррекций и репротезирования, со свободой от замен, повторных вмешательств и дисфункции протезов - 100%, 87,5% и 82,9% соответственно, в группе с реконструкцией путей оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки - 70%, 57,1% и 57,1% соответственно.

7. Из свиного перикарда возможно изготовление трехстворчатого запирательного элемента для протезов ствола легочной артерии малого диаметра (от 6 до 15 мм) с удовлетворительными гемодинамическими результатами. Отсутствие на 3 года случаев замен, повторных вмешательств, дисфункции протезов составило 87,3%, 79% и 79,3% соответственно.

8. Протезы ствола ЛА изготовленные полностью из телячьего перикарда при имплантации в ортотопическую позицию у взрослых пациентов обладают хорошими гемодинамическими характеристиками - отсутствие регургитации и выраженного градиента систолического давления на период наблюдения со сроком до 4-х лет. Данные протезы ствола ЛА продемонстрировали 100% актуарный показатель выживаемости, свободу от замен, повторных вмешательств и дисфункции.

9. Имплантация ксеноперикардиальных протезов ствола легочной артерии не сопровождается развитием таких протез-зависимых осложнений, как синдром «тесного перикарда», а также частичный или полный отрыв створки из-за технической погрешности при изготовлении, расхождение шва, кровоточивость швов кондуита после имплантации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При имплантации в гетеротопическую позицию при радикальной коррекции врожденных пороков сердца и заменах ствола легочной артерии после радикальной операции рекомендуется использование композитных протезов ствола легочной артерии с запирательным элементом из свиного и кондуитом из телячьего перикарда.

2. У пациентов с высоким риском повторных вмешательств (пациенты с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки, общий артериальный ствол) рекомендуется применение протезов ствола легочной артерии с кондуитом изготовленным из телячьего перикарда.

3. При необходимости имплантации клапаносодержащего протеза с диаметром ?15 мм в гетеротопическую позицию рекомендуется имплантация ксеноперикардиального протеза ствола легочной артерии с запирательным элементом изготовленным из свиного перикарда.

4. У взрослых пациентов в ортотопическую позицию при отсутствии аллографтов рекомендуется имплантировать в качестве альтернативы протезы ствола легочной артерии, изготовленные полностью из телячьего перикарда.

5. При операциях с орто - и гетеротопической имплантацией ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном следует считать относительно безопасным временной промежуток пережатия аорты в 120 минут, превышение которого сопровождается ростом риска ранней летальности.

6. Следует более детально обследовать больных с орто - и гетеротопической имплантацией ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном на предмет наличия недостаточности митрального клапана более II степени и при ее выявлении более детально определять стратегию оперативного вмешательства и послеоперационной терапии данных пациентов.

7. У пациентов с орто - и гетеротопической имплантацией ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном после отключения от искусственного кровообращения при наличии давления в правом желудочке более 50 мм.рт.ст. рекомендуется раннее выявление причины и вмешательство с целью ее устранения.

8. У пациентов с орто - и гетеротопической имплантацией ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном после отключения от искусственного кровообращения при наличии пикового транспротезного градиента систолического давления свыше 50 мм.рт.ст. рекомендуется повторная хирургическая ревизия и устранение причины высокого резидуального градиента.

9. После имплантации ксеноперикардиального протеза с трехстворчатым клапаном в гетеротопическую позицию в раннем послеоперационном периоде всем пациентам рекомендовано назначение антиагрегантной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шатахян, М.П. Тотально ксеноперикардиальные кондуиты малого диаметра для реконструкции ВОПЖ при радикальной коррекции сложных форм ВПС (анализ ближайших результатов имплантаций) / М.П. Шатахян, А.С. Овакимян, Г.О. Баласанян, К.Л. Зограбян, Л.К. Мурадян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2007. -№1. -C.16-20.

2. Шатахян, М.П. Реконструкция выводящего отдела правого желудочка юникомплексными кондуитами из телячьего перикарда (анализ ближайших результатов имплантаций) / М.П. Шатахян, В.Л. Мигранян, Г.О. Баласанян [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2007. -№3. -C.23-26.

3. Шатахян, М.П. Операция Росса при инфекционном эндокардите аортального клапана / М.П. Шатахян, А.Л. Балаян, К.Г. Карапетян [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2008. -№1. -С.32-36.

4. Шатахян, М.П. Долгосрочные результаты операций Росса / М.П. Шатахян, Л.К. Мурадян, А.С. Овакимян // Грудная сердечно-сосудистая хирургия. -2008. -№2. -C.18-23.

5. Шатахян, М.П. Операция Росса у взрослых пациентов: обзор десятилетнего опыта работы в условиях одного центра / М.П. Шатахян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2008. -№3. -C.33-38.

6. Шатахян, М.П. Реконструкция выводящего отдела правого желудочка консервированными в глютаральдегиде гомографтами при операции Росса у взрослых пациентов / М.П. Шатахян, Г.Г. Саргсян, Т.Л. Мкртчян, Л.К. Мурадян, А.С. Овакимян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2008. -№4. -C.15-18.

7. Шатахян, М.П. Промежуточные результаты операций переключения полулунных клапанов при процедуре Росса (Double-Ross) у взрослых пациентов. / М.П. Шатахян, Л.К. Мурадян, А.С. Овакимян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2008. -№5. -C.22-27.

8. Бокерия, Л.А. Ранние результаты ортотопической имплантации в легочную позицию бескаркасных ксеноперикардиальных кондуитов у взрослых пациентов / Л.А. Бокерия, Р.М. Муратов, М.П. Шатахян [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2009. -№1. -С.19-23.

9. Бокерия, Л.А. Результаты имплантации экстракардиакльных, ксеноперикардиальных трехстворчатых кондуитов малого диаметра (?15мм) у пациентов с врожденными пороками сердца / Л.А. Бокерия, М.П. Шатахян, К.В. Шаталов [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2009г. -№2. -С.4-10.

10. Шатахян, М.П. Экстракардиальные клапаносодержащие кондуиты для реконструкции выводного отдела правого желудочка в хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца (обзор литературы) / М.П. Шатахян // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН. -2009. -Т.10. -№3. -С.34-42.

11. Шатахян, М.П. Операции двойного Росса (Double-Ross) у взрослых пациентов (анализ среднесрочных результатов наблюдения) / М.П. Шатахян Т.Б. Овакимян, Л.К. Мурадян [и др.] // Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Материалы докладов 13 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2007. -Т.8. -№6. - С.317.

12. Шатахян, М.П. Альтернативные кондуиты из ксеноперикарда как средство реконструкции ВОПЖ в рамках процедуры Росса (ранние результаты) / М.П. Шатахян, Г.О Баласанян., Л.К. Мурадян [и др.] // Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Материалы докладов 13 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2007. -Т.8. -№6. - С.319.

13. Shatakhyan, M.P. Early experience with alternative pulmonary conduit for Ross procedure in adults / M.P. Shatakhyan, G.H. Sargsyan, L.K. L.K. Muradyan et al. // 18th. WSCTS World Congress. World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. -2008. -Р.137.

14. Shatakhyan, M.P. Treatment of aortic valve endocarditis with the Ross operation: midterm results / M.P. Shatakhyan, G.H. Sargsyan, L.K. Muradyan et al. //18th. WSCTS World Congress. World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. -2008. -Р.139.

15. Бокерия, Л.А. Непосредственные результаты имплантаций экстракардиальных трехстворчатых ксеноперикардиальных кондуитов малого размера (?15мм) у пациентов с ВПС / Л.А. Бокерия, М.П Шатахян., И. А. Юрлов [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы докладов 14 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2008. -Т.9. -№6. -С.8.

16. Бокерия, Л.А. Ранние результаты ортотопической имплантации в легочную позицию ксеноперикардиальных трехстворчатых кондуитов у взрослых пациентов / Л.А. Бокерия, Р.М. Муратов, М.П. Шатахян [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы докладов 14 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2008. -Т.9. -№6. -С.28.

17. Bockeria, L.A. Implantation of extracardiac valved conduits of small diameter in patients with congenital heart defects: mid - term results / L.A. Bockeria., A.I. Kim., M.P. Shatakhyan, et al. // Abstracts 58th ESCVS International Congress. Interactive Cardio-Vascular and Thoracic Surgery. -2009. -Vol.8. -Suppl.1. -P.42.

18. Бокерия, Л.А. Среднеотдаленные результаты имплантаций экстракардиальных ксеноперикардиальных трехстворчатых кондуитов у пациентов после радикальной коррекции ВПС / Л.А. Бокерия, М.П. Шатахян, К.В. Шаталов [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы докладов 13 Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -2009. -Т.10. -№3. -С.6.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ВПС - врожденные пороки сердца

2. РПОВЖ - реконструкция путей оттока из венозного желудочка

3. РПОПЖ - реконструкция путей оттока из правого желудочка

4. ЛА - легочная артерия

5. ОШ - отношение шансов

6. ДИ - доверительный интервал

7. ДН - динамическое наблюдение

8. ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

9. АЛА - атрезия легочной артерии

10. ОАС - общий артериальный ствол

11. ДОС - двойное отхождение сосудов

12. ТМА - транспозиция магистральных артерий

13. БАЛКА - большие аорто-легочные коллатерали

14. ЭКС - электрокардиостимулятор

15. ИК - искусственное кровообращение

16. ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

Размещено на Allbest.ru