Современные принципы хирургического лечения опухолей печени и проксимальных желчных путей

VII. Результаты лечения больных c гепатоцеллюлярной аденомой (6)

Послеоперационных осложнений и летальных исходов после криодеструкции (5) и РЧА (1) не было. Больные выписывались домой на

7-10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Отдаленные результаты. При контрольных обследованиях данных за рецидив опухоли не получено. Все больные чувствуют себя удовлетворительно. Перенесенное оперативное вмешательство в настоящее время не влияет на их физическую и социальную активность.

VIII. Результаты лечения больных c гемангиомами

1. Анатомические резекции печени (12). Послеоперационное осложнение возникло у 1 (14,3%) больной, перенесшей ПГ, - кровотечение из острой язвы желудка, которое было остановлено консервативными мероприятиями. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты. В настоящее время все больные, перенесшие анатомические резекции печени по поводу гемангиом, чувствуют себя удовлетворительно. При контрольных обследованиях данных за появление новых гемангиом нет. Имевшиеся клинические проявления гемангиом исчезли, лабораторные показатели нормализовались. Никто из больных после операции не поменял свой социальный статус.

2. Рентгенэндоваскулярная эмболизация печеночных артерий (12). Степень выраженности постэмболизационного синдрома зависела от объема подвергшейся эмболизации части печени с гемангиомами: у 2 больных имели место небольшие боли в правом подреберье в течение 2 сут, у 8 больных боли в правом подреберье, повышение температуры до субфебрильных цифр отмечались в течение 4-5 сут. Еще у 2 больных интенсивные боли в правом подреберье, повышение температуры до 38-39 градусов отмечались в течение 5 сут. Все проявления постэмболизационного синдрома были купированы в результате проведения консервативной терапии. Других осложнений и летальных исходов не было. Отдаленные результаты. При контрольном обследовании больных ни в одном случае данных о росте гемангиом не получено. Регрессировали все клинические и лабораторные проявления гемангиом. Отмечено уменьшение их размеров у 3 больных на 1,5-2 см у 1 больного - на 4 см. Все больные чувствуют себя удовлетворительно. Перенесенное оперативное вмешательство в настоящее время не влияет на их физическую и социальную активность.

Результаты использования кровосберегающих технологий

Мы изучили интраоперационную кровопотерю при различных первичных резекциях печени с учетом применяемых технических приемов и аппаратных средств. Средние показатели операционной кровопотери (мл), имевшей место при различных по объему резекциях печени, составили: I группа - обширные атипичные резекции печени (21) - 2750,6+218,4*; II группа - ПГ (55) - 1856,2+197,8*; III группа - ЛГ (18) - 1251,5+122,4**; IV группа - расширенная ПГ (6) - от 1900,0 до 3200,0; V группа - расширенная ЛГ (2) - 1950,0 и 2520,0; VI группа - ЛКЛ (11) - 374,5+146,3*; VII группа - бисегментэктомия SVI-VII (8) - 684,8+237,4**; VIII группа - сегментэктомия SVI (3) - от 340,0 до 470,0; IX группа - резекция SIV-V (3) - от 400,0 до 650,0; X группа - резекция SIV (1) - 255,0. Средний объем кровопотери при ПГ был статистически достоверно выше, чем при ЛГ (p<0,02). Установлено, что при ПГ, отличавшейся максимальным средним объемом кровопотери среди всех анатомических резекций, этот показатель был статистически достоверно ниже среднего объема кровопотери при обширных атипичных резекциях (р<0,001). Имелись также закономерные статистически достоверные различия в среднем объеме кровопотери между пациентами, перенесшими обширные резекции печени, и больными, которым выполнены резекции меньшего объема (p*<0,001; p**<0,005). Всем больным гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии выполнялись после перевязки элементов глиссоновой триады удаляемой доли печени. Предварительная экстрапаренхиматозная перевязка основного ствола правой печеночной вены была выполнена у 9 (16,4%) пациентов из 55, перенесших правостороннюю гемигепатэктомию. При этом средний объем кровопотери у этих 9 больных составил 1354,2+114,3 мл, а у остальных 49 соответственно 2297,5+192,1 мл. Различия статистически достоверны (p<0,001). Отмечено также увеличение объема кровопотери при выполнении резекций печени без УЗ-диссекции у больных с циррозом. Однако из-за небольшого числа наблюдений мы не можем подтвердить это статистически. В ряде случаев резекция печени была частью комбинированного вмешательства. И хотя при таких операциях имелась естественная тенденция к увеличению кровопотери, различия в ее объеме были несущественны.

Результаты изучения влияния предоперационной заготовки аутокрови с последующей ее реинфузией. Одним из важнейших кровосберегающих мероприятий при прогнозировании интраоперационной кровопотери была заготовка аутоплазмы и эксфузия крови непосредственно перед операцией с последующей реинфузией их в конце операции. В целях изучения изменений показателей гемоглобина и гематокрита, гемодинамики, транспорта кислорода были исследованы 42 больных мужского (25) и женского (17) пола, перенесших ПГ (33) и ЛГ (9) по поводу метастазов колоректального рака, которым были проведены эти мероприятия. Средний возраст составил 62+14,2 года. Исходный уровень гемоглобина был 123,5±11,9 г/л при гематокрите 34,51±5,11%. Исследования проводились на следующих этапах: 1-й этап - перед операцией,

2-й этап - после введения в анестезию, 3-й этап - после эксфузии крови и искусственной гемодилюции, 4-й этап - после завершения основного этапа операции, 5-й этап - после окончательного гемостаза, 6-й этап - после аутогемотрансфузии, 7-й этап - в конце операции.

Полученные результаты. На 3, 4 и 5-м этапах отмечали достоверное снижение Hb с 34,51±5,11 до 21,86±3,75 г/л. На 6-м этапе было восстановление значений Hb до уровня недостоверности различий с исходным значением. Аналогичные изменения касались и Ht. Были исследованы изменения гемодинамических показателей, таких, как: среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.), частота сердечных сокращений (ЧСС, уд./мин), сердечный индекс (СИ, л/мІ) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, дин/Чс/Чсм-5). Их исходный уровень составлял: 88,96±5,4; 74,9±6,1; 2,69±0,41 и 1353,6±96,8 соответственно. Установлено, что САД достоверно снижалось в процессе эксфузии крови, достигая своего минимума (64,21±7,2) во время основного этапа операции. На 6-м этапе САД восстанавливалось (75,94±6,7) до уровня статистически незначимых различий с исходным уровнем. В конце операции уровень САД был практически идентичен дооперационному, что имело большое практическое значение для проверки эффективности окончательного гемостаза. ЧСС на всех этапах не имела достоверных различий. Повышение производительности сердца начиналось сразу после введения в анестезию. Статистически достоверное повышение уровня СИ отмечалось на 3-м этапе (3,86±0,52) и оставалось достоверно выше до конца операции. Уже на 2-м этапе мы отмечали статистически достоверное снижение ОПСС (949,0±83,4). В дальнейшем на 4, 5 и 6-м этапах наблюдалась относительная стабилизация показателей ОПСС, которые оставались на статистически достоверном более низком уровне (885,7±84,5) по сравнению с 1-м этапом. В конце оперативного вмешательства отмечалась тенденция к увеличению ОПСС, но его уровень оставался достоверно ниже исходного. Помимо изменений гемодинамики после эксфузии крови и проведения нормоволемической гемодилюции на фоне медикаментозной вазоплегии измененялись показатели транспорта кислорода к тканям. Происходило снижение потребления кислорода (IVO2) с 130,69±18,12 мл/мин/мІ на исходном этапе до 116,00±19,23 мл/мин/мІ на 3-м этапе. Затем во время оперативного вмешательства на 4-м и 5-м этапах отмечалось восстановление IVO2 и даже некоторое его повышение. После реинфузии крови потребление кислорода несколько снижалось, но статистически значимых различий с исходным уровнем не достигало. Эксфузия крови сопровождалась увеличением показателя доставки кислорода тканям (IDO2) с 435,3±65,3 мл/мин/мІ на этапе анестезии до 514,2±82,4 мл/мин/мІ на 3-м этапе, однако различия статистически недостоверны. В дальнейшем на 4-м и 5-м этапах IDO2 продолжал увеличиваться и достигал уровня статистически значимых различий по сравнению с исходным (704,6±89,6 мл/мин/мІ). Утилизация кислорода тканями (ERO2) достоверно снижалась после эксфузии крови с 0,30±0,025 до 0,23±0,031 и оставалась в пределах нижней границы нормы вплоть до этапа аутогемотрансфузии (0,23±0,021). После него отмечали некоторое увеличение ERO2, но различие по сравнению с исходным 2-м этапом было статистически недостоверно. Не отмечено достоверных различий показателей газов крови и КОС на всех этапах.

Из вышесказанного следует, что метаболических нарушений, обусловленных кровопотерей, не было. Контроль уровня гемоглобина в послеоперационном периоде в течение 2-3 недель показал, что при инфузии заготовленной аутокрови, аппаратной реинфузии показатели Hb были не ниже 90 г/л. Переливание донорской крови не потребовалось ни одному пациенту.

Результаты исследования функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей

Для исследования функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей в целях прогнозирования и предупреждения развития послеоперационной ПН были изучены лабораторные показатели и результаты компьютерной гепатобилигастросцинтиграфии (КГБГСГ) у разных групп пациентов.

Полученные результаты. При исследовании биохимических показателей крови и системы гемостаза КГБГСГ установлено, что у больных с метастатическим раком печени отмечался только умеренно выраженный холестатический синдром. В системе гемостаза отмечалась активация свертывающей системы крови со снижением основного антикоагулянта - антитромбина III. По данным КГБГСГ функция гепатоцитов была нарушена умеренно, а желчного пузыря - значительно, что частично компенсировалось аналогичными функциями внутрипеченочных желчных протоков. Дальнейшие исследования показали, что при первичном раке печени отмечались выраженный цитолитический синдром, более выраженный по сравнению с метастатическим раком холестатический синдром и более значительная по сравнению с метастатическим раком активация в системе гемостаза. Поглотительно-выделительная функция гепатоцитов при первичном раке печени, в сравнении с метастатическим, была нарушена также более существенно: клиренс крови при первичном раке печени превышал аналогичный показатель при метастатическом раке в 1,8 раза, время максимального накопления радиофармпрепарата (РФП) гепатоцитами - в 1,5, а период полувыведения РФП из паренхимы печени - в 2,2 раза. При первичном раке отмечались более значительные изменения функции внутрипеченочных желчных протоков в связи с более выраженным снижением секреторной функции желчного пузыря, что, вероятно, было обусловлено большим объемом поражения паренхимы печени по сравнению с метастатическим раком. Состояние гепатобилиарной системы на основании оценки результатов биохимического исследования крови, системы гемостаза было изучено у всех больных раком проксимальных печеночных протоков. В связи с тем, что большинство больных (14 - 82,4%) госпитализированы с механической желтухой, которая требовала срочного устранения, мы не проводили пациентам данной группы КГБГСГ. Установлено, что у больных с опухолями общего печеночного протока отмечались выраженные нарушения функции гепатобилиарной системы. Имело место значительное повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции. При длительной механической желтухе к фактору желчной обструкции присоединялся паренхиматозный компонент. Изоферменты ЩФ и ГГТП расценивались как факторы раннего ответа на желчную обструкцию. При этом активность ГГТП увеличивалась раньше, чем активность ЩФ, и держалась на высоком уровне более длительное время. Степень повышения активности аминотрансфераз свидетельствовала о выраженности цитолитического синдрома. У всех больных были серьезные изменения в системе свертывания крови, проявлявшиеся прежде всего снижением протромбинового индекса, удлинением АЧТВ.

Таким образом, установлено, что наиболее значительные нарушения функции гепатобилиарной системы были у больных первичным раком печени и раком проксимальных печеночных протоков, осложненные механической желтухой. Нарушения функции гепатобилиарной системы в других группах больных были менее выражены.

Результаты использования ЭКД лимфы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей

Были изучены возможности ЭКД лимфы для предупреждения или устранения послеоперационной ПН у больных с потенциально высоким риском ее развития. С этой целью 33 больным, оперированным по поводу злокачественных опухолей печени и проксимальных желчных путей, была проведена ЭКД лимфы. Из этих больных 22 выполнены обширные резекции печени, 11 - криодеструкция метастатических узлов. Среди больных было 19 мужчин и 14 женщин. У 8 (24,2%) больных ЭКД лимфы была компонентом подготовки к операции на печени. При этом 5 (15,1%) больным детоксикация лимфы проводилась по поводу механической желтухи, обусловленной опухолевой обструкцией желчных протоков, по поводу которой ранее было выполнено их чрескожное чреспеченочное дренирование. У 3 (9,1%) других больных с опухолями печени имелась ее исходная функциональная недостаточность, обусловленная циррозом.

Полученные результаты. У 3 больных, которым ЭКД лимфы перед операцией проводилась в связи с циррозом печени, наружное отведение лимфы привело к снижению гипертензии в «первичных лимфатических сосудах» органа, перисинусоидальных пространствах, что обеспечило улучшение клеточного метаболизма. По данным УЗИ в динамике было отмечено снижение гипоэхогенности паренхимы печени в связи с уменьшением гидратации ткани. Содержание билирубина в крови нормализовалось, в 2-3 раза снизились показатели трансаминаз, ЩФ, ГГТП, улучшились показатели свертывающей системы крови. Если до проведения ЭКД лимфы содержание молекул средней массы (МСМ) в крови больных колебалось от 0,275 до 0,392 УЕ, а содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) - от 3,4 до 6,8 мкмоль/л, то после процедуры содержание МСМ не превышало 0,295 УЕ (верхняя граница нормы 0,280 УЕ), а содержание продуктов ПОЛ в крови полностью нормализовалось. У 5 больных, которым предоперационная подготовка проводилась по поводу остаточных явлений механической желтухи и подострого эндотоксикоза, положительный эффект ЭКД лимфы был более выраженным и проявлялся раньше.

Были изучены изменения лимфообразования (лимфооттока) в ответ на операционную травму печени у 25 больных, перенесших обширные резекции печени (14), и криодеструкции опухолей печени (11). Установлено, что объемная скорость лимфовыведения у всех больных перед операцией колебалась в пределах 1,8-2,0 мл/мин (в среднем 1,9±0,2 мл/мин). Это укладывалось в нормальные показатели. При резекции печени уменьшение лимфооттока начиналось уже с момента мобилизации органа, достигая значений 0,1-0,3 мл/мин к концу операции. Непродолжительное пережатие (до 10-12 мин) печеночно-двенадцатиперстной связки на характер лимфоотделения не влияло. Изменение лимфообразования (лимфовыведения) сказывалось на изменении состава лимфы. Так, исходный уровень альбумина сыворотки центральной лимфы составлял 20,4±1,3, к концу операции он был 10,6±1,4, через сутки после операции - 6,3±1,3, через 5 сут - 13,6±3,2 г/л. Уровень протромбина также изменялся и составлял на аналогичных этапах 51,1±1,0; 12,0±3,4; 7,6±1,1 и 30,0±6,4 г/л соответственно. Удовлетворительные исходные показатели свидетельствовали о достаточно хорошей подготовке больных к предстоящему оперативному вмешательству и функциональной компенсации печени. Операционная травма печени сопровождалась резким угнетением функции оставшейся части органа и грубыми нарушениями ее метаболизма. В результате изучения количества отделяемой из брюшной полости по дренажам жидкости в течение первых 3 дней после резекции печени установлено, что канюлирование ГП с наружным отведением лимфы позволило снизить потерю белков с отделяемым из брюшной полости, сохранив их большее количество в лимфатическом и кровеносном руслах и обеспечило улучшение лимфо- и кровообращения в сохраненной части печени, что способствовало более быстрому восстановлению ее функции.

Проводимая у больных со следующих после операции суток сорбция лимфы позволила значительно быстрее снизить содержание маркеров эндогенной интоксикации (ЭИ) в центральной лимфе по сравнению с пациентами, которым ЭКД лимфы не проводилась. Очищение лимфы для ее последующей реинфузии в вену обеспечивало высокий детоксицирующий эффект. При криодеструкции лимфоотток из ГП быстро снижался до 0,3-0,7 мл/мин (в среднем 0,5±0,2 мл/мин) и затем оставался неизменным в течение всей процедуры криоаблации. Однако восстановление лимфооттока после криодеструкции происходило быстрее, чем после резекции печени. Белково-синтетическая функция печени также страдала меньше, чем у больных после обширных резекций органа. Однако при изучении содержания маркеров ЭИ в крови выявлено, что их концентрация превышает таковые у больных после объемных резекций печени. Несмотря на проводимую ЭКД лимфы, снижение содержания МСМ и продуктов ПОЛ в крови у этих больных происходило более медленными темпами, что свидетельствовало о сохранении источников ЭИ (очаги деструкции печеночной ткани), продолжавших активно продуцировать токсины, хотя и в меньшем количестве.

Таким образом, канюляция ГП и наружное отведение лимфы с последующей ее ЭКД позволяет более тщательно подготовить пациентов с высоким риском развития послеоперационной ПН к травматичной операции, уменьшает потери белка во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, обеспечивает высокий детоксицирующий эффект, способствует скорейшему восстановлению функции травмированной печени, улучшая течение послеоперационного периода.

Выводы

1. Обширные атипичные резекции печени сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (76,2%) и летальности (38,1%). Выполнение анатомических резекций печени позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 2,5 раза (до 29,6%), а послеоперационную летальность - в 6 раз (до 6,2%). Сравнительный анализ среднего объема кровопотери при обширных атипичных и анатомических резекциях показал, что при последних он достоверно ниже (2750,6+218,4 и 1856,2+197,8 мл соответственно; р<0,001).

2. Разработанные диагностические алгоритмы на основании изучения характера, локализации опухолевого процесса, особенностей и распространенности опухолевого роста, комплексной клинической, лабораторной, радиоизотопной и морфологической оценки функционального состояния печени, учета общесоматического состояния пациента обеспечивают полноценность и высокое качество обследования больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей и позволяют выработать рациональную лечебную тактику.

3. Установлено, что основным методом хирургического лечения больных со злокачественными опухолями печени является анатомическая резекция в объеме гемигепатэктомии. Анатомические резекции меньшего объема, криодеструкция, РЧА выполняются при наличии небольших одиночных опухолей или в случаях, когда обширная резекция связана с неоправданно высоким операционным риском или нецелесообразна из-за особенностей опухолевого роста, при рецидиве опухоли в оставшейся после гемигепатэктомии доле печени. Разработанные показания к анатомическим резекциям и криодеструкциям по поводу метастазов в печень рака толстой кишки позволяют добиться хороших отдаленных результатов. Показатели общей 1-, 3-, 5-летней выживаемости составляют 85,5-50,4-28,8 и 81,3-44,9-31,8% соответственно при медиане общей выживаемости соответственно 36,5+7,6 и 27,1+14,2 мес. Комбинированные вмешательства при наличии удалимых внепеченочных метастазов, повторные вмешательства на печени по поводу рецидива злокачественных опухолей сопровождаются низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности и имеют случаи длительной выживаемости.

4. Выбор метода хирургического лечения у больных с гемангиомами печени определяется их размером, локализацией, особенностями опухолевого роста и клинического течения заболевания. При унилобарных гемангиомах более 10 см, симптоматических гемангиомах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, коагулопатическими нарушениями, при опухолях, локализующихся в пределах левой кавальной доли, при подозрении на злокачественный процесс предпочтение отдаем анатомическим резекциям. При гемангиомах 5-8 см выполняем рентгенэндоваскулярную эмболизацию ветвей печеночной артерии, питающих гемангиому. Меньшие гемангиомы подлежат динамическому наблюдению. Такая тактика позволяет свести к минимому риск развития послеоперационных осложнений и добиться улучшения результатов хирургического лечения.

5. Поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки отмечается у 5,9% больных, оперированных на печени по поводу первичного рака, у 8,2% по поводу колоректальных метастазов и у 8,7% больных с метастазами рака желудка. При этом у 21,4% больных с метастазами в гепатодуоденальной связке могут отсутствовать макроскопически видимые изменения лимфатических узлов.

6. Разработана тактика лечения больных с механической желтухой, обусловленной опухолевой обструкцией желчных путей, предполагающая на первом этапе полное устранение механической желтухи, после разрешения которой, на втором этапе выполняется операция, связанная с удалением опухоли. При проксимальном расположении опухоли в печеночных протоках, выраженной билиарной гипертензии используется чрескожное чреспеченочное дренирование. При дистальном расположении опухоли эти задачи решают, применяя эндоскопические методики. Такая тактика позволяет добиться эффективной декомпрессии желчных путей при низких показателях частоты послеоперационных осложнений и летальности. Выполнение радикальных операций после полного устранения механической желтухи позволяет добиться у этой тяжелой категории больных хороших непосредственных результатов и сопровождается невысокой частотой послеоперационных осложнений (26,3%) и летальностью (5,3%).

7. Криодеструкция с помощью криоустановки ERBE CRYO-6 обеспечивает девитализацию опухолевой ткани, позволяет проводить криоаблацию опухолей, располагающихся в непосредственной близости с крупными сосудами и протоками, и сопровождается невысокими показателями послеоперационных осложнений и летальности (10,5 и 1,7% соответственно). Область криодеструкции носит зональный характер, где по мере удаления от криозонда зона полного некроза сменяется областью неполного повреждения тканей и зоной с преобладанием парабиотических процессов. При использовании для криоаблации аппарата ERBE CRYO-6 границы зоны полного крионекроза располагаются в 1,5 см от криозонда.

8. Разработанная и используемая на всех этапах хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей концепция кровосбережения позволяет значительно снизить риск развития кровотечения, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, а при возникновении кровотечения минимизировать его проявления. Аутогемотрансфузия при резекциях печени в комплексе с анестезиологическими методиками обеспечивают кровосбережение, стабильность метаболизма и транспорта кислорода.

9. Анализ комплексного исследования функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей показал, что наиболее выраженные нарушения наблюдаются при первичном раке печени и механической желтухе, обусловленной опухолевой обструкцией желчных путей. Эти больные входят в группу риска развития послеоперационной ПН.

10. ЭКД позволяет эффективно подготовить больных с высоким риском развития послеоперационной ПН к обширной резекции печени, способствует скорейшему восстановлению ее функции в послеоперационном периоде, уменьшает потери белка, улучшает течение послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. Обследование больных с опухолями печени предусматривает определение характера, локализации и распространенности опухолевого роста, выяснение функционального состояния органов и систем пациента, уточнение функционального состояния печени. В результате решения этих задач определяется дальнейшая лечебная тактика.

2. Основным методом хирургического лечения больных со злокачественными опухолями печени является гемигепатэктомия. Анатомические резекции меньшего объема, криодеструкция и РЧА выполняются при наличии небольших солитарных опухолей, а также в случаях, когда обширная резекция печени связана с неоправданно высоким операционным риском, нецелесообразна из-за особенностей опухолевого роста, при рецидиве опухоли в оставшейся после гемигепатэктомии доле печени.

3. Наличие удалимых внепеченочных метастазов не является основанием для отказа от оперативного вмешательства по поводу опухоли печени. Выполнение повторных оперативных вмешательств по поводу рецидива метастатического поражения печени целесообразно.

4. Лимфодиссекция из зон регионарного метастазирования является неотъемлемой частью вмешательств на печени по поводу злокачественных новообразований, в том числе криоаблаций и РЧА.

5. Объем операции при наличии доброкачественных опухолей печени определяется размером, локализацией новообразования, особенностями опухолевого роста и клинического течения заболевания. Рентгенэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии при гемангиомах печени проводится при небольшом размере гемангиом, в случаях, когда резекция печени связана с неоправданно высоким операционным риском, при билобарном характере поражения, а также перед резекцией в целях редукции артериального кровотока удаляемой части печени.

6. Резекция печени по поводу опухолевого поражения должна выполняться анатомически со строгим соблюдением общих приемов ее выполнения.

7. Снизить риск развития интра-, послеоперационных осложнений, а в случае их развития минимизировать последствия последних позволяет внедрение разработанной концепции кровосбережения на всех этапах хирургического лечения.

8. Удаление опухоли проксимальных желчных путей у больных с механической желтухой проводится только после разрешения последней. При длительной желтухе и проксимальном расположении опухоли, разделении долевых протоков опухолевой инвазией предпочтение следует отдавать чрескожному чреспеченочному дренированию желчных путей с проведением дренажа за опухоль в двенадцатиперстную кишку. При дистальном расположении опухоли и непродолжительной желтухе с невыраженной билиарной гипертензией предпочтение следует отдавать эндоскопическому дренированию желчных путей.

9. При использовании криоустановки ERBE CRYO-6 для эффективной аблации криозонды необходимо устанавливать параллельно друг другу на рассто¬янии, не превышающем 2,2 см. Термозонды должны располагаться как в самой опухоли, так и по ее краям. Сонографические границы зоны термодеструкции должны «выходить» за края опухоли не менее чем на 1 см. При аблации опухолей более 3 см криодеструкция начинается с глубжележащих участков.

10. Для криодеструкции опухолей, не превышающих 2,0 см, используется один криозонд. Для разрушения опухолей от 2 до 3 см в диаметре используется 3 криозонда, расположенных по краям опухоли в углах равнобедренного треугольника. При деструкции опухолей от 3 до 4 см в диаметре используется 4 криозонда, введенных по краям опухоли в углы виртуального квадрата со сторонами, не превышающими 2,2 см. При криодеструкции опухолей от 4 до 5 см в диаметре используется 5 криозондов, расположенных по краям опухоли в углах виртуального равностороннего многоугольника. При криодеструкции опухолей более 5 см в диаметре используется 6 криозондов.

11. При одновременном выполнении анатомической резекции печени и криодеструкции операцию необходимо начинать с резекции печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности криохирургического лечения метастатического рака печени / Немытин Ю.В., Рожков А.Г., Царев М.И., Логачева Н.В. // Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований: Тез. докл. науч.-практ. конф.; 7 дек. 2000 г. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С.110-111.

2. Современные возможности хирургического лечения очаговых поражений печени / Немытин Ю.В., Зуев В.К., Скипенко О.Г., Рожков А.Г., Дронов В.И., Царев М.И. // Воен.-мед. журн. - 2000. - Т. CCXXI, № 10. - С.23-27.

3. Гемигепатэктомия и криодеструкция метастазов в комплексном лечении колоректального рака / Пикурин С.М., Царев М.И., Ясменков В.В. // Сб. науч. тр., посвящ. 10-летию 6 ЦВКГ МО РФ: Актуальные проблемы диагностики и восстановления профессионального здоровья. - М.: 6 ЦВКГ МО РФ, 2001. - С.182-183.

4. Криохирургическое лечение метастатического рака печени / Немытин Ю.В., Рожков А.Г., Царев М.И., Китаев В.М., Дмитращенко А.А., Логачева Н.В. // Воен.-мед. журн. - 2001. - Т. CCCXXII, № 5. - С.26-28.

5. Низкотемпературные технологии при лечении метастатического рака печени / Царев М.И., Рожков А.Г. // Матер. III науч.-практ. конф. хир. Северо-Запада России и XXIV конф. хир. Республики Карелия; Петрозаводск, 23-25 мая 2001 г.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. - 2001 - Т. II. - С.191-192.

6. Хирургическое лечение метастатического рака печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Дронов В.И., Логачева Н.В. // Матер. III Российско-Германского симп.: Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени; Москва 5-6 июня 2001 г. - М., 2001. - С.183-186.

7. Влияние гемигепатэктомии у больных с метастазами колоректального рака в печени на онкомаркеры, биохимические и гемостазиологические показатели / Крашутский В.В., Пикурин С.М., Царев М.И. // Матер. межд. конгр. хир.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии; Петрозаводск, 22-24 мая 2002 г. - Т. II. - Петрозаводск, 2002. - С.80-82.

8. Возможности хирургического лечения метастазов в печень рака толстой кишки / Царев М.И., Рожков А.Г., Дронов В.И., Китаев А.В., Захаров Б.А. // В кн.: Проблемы колопроктологии. - Вып. 18 / Под ред. акад. РАМН проф. Г.И. Воробьева, д.м.н. И.Л. Халифа. - М.: МНПИ, 2002. - С.473-479.

9. Гепатобилиарная система при криодеструкции метастазов рака в печени / Пикурин С.М., Царев М.И., Крашутский В.В. // Тез. докл. науч. конф.: Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов; 6-7 июня 2002 г. - Красногорск: 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2002. - С.175-177.

10. Гепатобилигастросцинтиграфия при метастазах рака толстой кишки в печень до и после их криодеструкции / Крашутский В.В., Пикурин С.М., Царев М.И. // Матер. межд. конгр. хир.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии; Петрозаводск, 22-24 мая 2002 г. - Т. II. - Петрозаводск, 2002. - С.82-83.

11. Лимфогенные методы в лечении деструктивного панкреатита / Немытин Ю.В., Ермолов А.С., Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И. // Анналы хир. - 2002. - № 6. - С.35-39.

12. Показатели гепатобилигастросцинтиграфии при гемигепатэктомии / Пикурин С.М., Китаев А.В., Крашутский В.В., Командная С.В., Кочетова И.А., Моисеева Е.С., Назарьев Б.М., Царев М.И. // Тез. докл. науч. конф.: Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов; 6-7 июня 2002 г. - Красногорск: 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2002 - С.173-175.

13. Хирургическое лечение очаговых поражений печени / Рожков А.Г., Зуев В.К., Царев М.И., Дронов В.И., Зорин Е.М. // Тез. докл. науч. конф.: Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов; 6-7 июня 2002 г. - Красногорск: 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2002. - С.182-186.

14. Возможности хирургического лечения очаговых поражений печени / Рожков А.Г., Царев М.И., Дронов В.И., Дмитращенко А.А., Захаров Б.А. // Гепатология. - Прилож. к журн. «Эксперим. и клин. гастроэнтерол.». - 2003. - №1. - С.20-26.

15. Изменение лимфооттока по грудному лимфатическому протоку у больных, перенесших обширные операции на печени / Немытин Ю.В., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И. // Актуальные проблемы современной хирургии: Межд. хир. конгр.; 22-25 февр. 2003 г. - М., 2003. - С.145.

16. Лечение объемных образований печени / Рожков А.Г., Царев М.И., Дронов В.И., Карандин В.И., Дмитращенко А.А., Захаров Б.А. // Актуальные проблемы современной хирургии: Межд. хир. конгр.; 22-25 февр. 2003 г. - М., 2003. - С.145.

17. Лимфогенные методы детоксикации у хирургических больных. Сердечно-сосудистые заболевания / Немытин Ю.В., Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Александрова И.В., Васина Н.В., Бердников Г.А. // Тез. докл. и сообщ. Первого съезда лимфол.; 22-23 мая 2003 г. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 5. - С.53.

18. Особенности лимфооттока по грудному лимфатическому протоку у больных, перенесших обширные операции на печени. Сердечно-сосудистые заболевания / Немытин Ю.В., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Шишло В.К. // Тез. докл. и сообщ. Первого съезда лимфол.; 22-23 мая 2003 г. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 5. - С.90.

19. Развитие гепатохирургии в ЦВКГ им. А.А. Вишневского / Немытин Ю.В., Зуев В.К., Рожков А.Г., Царев М.И., Карандин В.И., Азбаров А.А., Китаев В.М. // Воен.-мед. журн. - 2003. - № 7. - С.20-27.

20. Характеристика изменений лимфооттока по грудному протоку у больных, перенесших обширные операции на печени / Немытин Ю.В., Карандин В.И., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Царев М.И. // Успехи теоретической и клинической медицины. - Вып. 5. - М.: РМАПО, 2003. - С.138-139.

21. Возможности оперативного лечения объемных образований печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Карандин В.И. // Актуальные вопросы клинической хирургии: Сб., посвящ. 85-летию Лыткина М.И. - СПб, 2004. - С.122-126.

22. Криотехнологии при лечении объемных образований печени / Немытин Ю.В., Царев М.И., Зуев В.К., Рожков А.Г., Тимони Ю.В., Захаров Б.А., Карандин В.И. // Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медпомощи в многопрофильном стационаре, посвящ. 80-летнему юбил. проф. Петрова В.П. Красногорск: ГВМУ МО РФ, ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2004. - С.271-27.

23. Особенности аппаратной детоксикации лимфы в лечении хирургических больных / Карандин В.И., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Машкин В.В., Царев М.И. // Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медпомощи в многопрофильном стационаре, посвящ. 80-летнему юбил. проф. Петрова В.П. - Красногорск: ГВМУ МО РФ, ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2004. - С.98-101.

24. Масляная химиоэмболизация печеночных артерий в комплексном лечении злокачественных опухолей печени / Филиппов А.В., Царев М.И., Иванов В.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л. // IV Межд. конф.: Высокие медицинские технологии XXI века; Испания, Бенидорм; 30.11-06.11.2005 г. - М., 2005. - С.35.

25. Методы интервенционной радиологии в комплексном лечении метастазов колоректального рака в печень / Рожков А.Г., Царев М.И., Филиппов А.В., Трунин И.В., Макшанцев А.Ю., Зорин Е.М. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии; 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.364-365.

26. Обоснования к канюлированию грудного протока при проведении обширных операций на печени / Немытин Ю.В., Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И. // II съезд лимфол. России; 23-25 мая 2005 г. - СПб, 2005. - С.212-214.

27. Особенности лимфооттока по грудному протоку у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей печени / Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И. Филиппов А.В. // Матер. IX Рос. онкол. конгр.; 22-24 нояб. 2005 г. - М., 2005. - С.181.

28. Первый опыт масляной эмболизации печеночной артерии при поражениях печени / Иванов В.А., Царев М.И., Трунин И.В., Филиппов А.В., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Волков С.В., Смирнов В.Л., Словаковский С.С., Мостовой И.В. // Тез. Второго Рос. съезда интервен. кардиоангиол.; Москва, 28-30 марта 2005 г. // Межд. журн. интервен. кардиоангиол. - 2005. - № 7. - С.48.

29. Преимущества аппаратной детоксикации лимфы в лечении эндотоксикоза / Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Домникова А.А. // II съезд лимфол. России; 23-25 мая 2005 г. - СПб, 2005. - С.68-69.

30. Химиоэмболизация печеночных артерий при лечении злокачественных опухолей печени / Филиппов А.В., Царев М.И., Рожков А.Г., Иванов В.А., Трунин И.В. // Матер. IX Рос. онкол. конгр.; 22-24 нояб. 2005 г. - М., 2005. - С.184.

31. Возможности интервенционной радиологии в лечении распространенного рака молочной железы / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Трунин И.В., Иванов В.А., Филатов А.И., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. - Красногорск, 2006. - С.283-284.

32. Методы регионарной химиотерапии в комплексном лечении метастазов колоректального рака в печень / Рожков А.Г., Царев М.И., Филиппов А.В., Трунин И.В., Макшанцев А.Ю., Зорин Е.М., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М. // Межд. науч.-практ. конф.: Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития. - М., 2006. - С.73-74.

33. Оперативное лечение больных с опухолями проксимальных желчных путей / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Трунин И.В., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И., Захаров Б.А., Филатов А.И. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. - Красногорск, 2006. - С.285-286.

34. Оперативное лечение больных со злокачественными опухолями печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И., Дмитращенко А.А., Зорин Е.М. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. - Красногорск, 2006. - С.282-283.

35. Регионарная адъювантная и паллиативная химиотерапия метастазов колоректального рака печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Трунин И.В., Иванов В.А., Макшанцев А.Ю., Зорин Е.М., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. - Красногорск, 2006. - С.286-288.

36. Эффективность наложения лимфовенозного анастомоза у больных циррозом печени / Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И., Нагаев Р.М. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. - Красногорск, 2006. - С.236-238.

37. Возможности хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И., Дмитращенко А.А., Захаров Б.А. // Тез. XIV Межд. конгр. хир.-гепатол. стран СНГ: Актуальные проблемы хирургической гепатологии; 19-21 сент. 2007 г. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т.12, №3. - С.121.

38. Профилактика осложнений регионарной химиотерапии опухолей печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Трунин И.В., Иванов В.А., Зорин Е.М., Филатов А.И., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М. // Тез. XIV Межд. конгр. хир.-гепатол. стран СНГ: Актуальные проблемы хирургической гепатологии; 19-21 сент. 2007 г. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т.12, № 3. - С.153.

39. Целесообразность канюляции грудного протока при проведении операций на печени по поводу опухолей / Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Нагаев Р.М., Домникова А.А. // Тез. XIV Межд. конгр. хир.-гепатол. стран СНГ: Актуальные проблемы хирургической гепатологии; 19-21 сент. 2007 г. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т.12, №3. - С.144.

40. Анатомические резекции при лечении больных со злокачественными опухолями печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Филиппов А.В., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И. // Первая Межд. конф. по торакоабдом. хир.; Москва, 5-6 июня 2008 г. - М., 2008. - С.133-134.

41. Детоксикация лимфы в хирургическом лечении рака печени / Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М., Домникова А.А. // Первая Межд. конф. по торакоабдом. хир.; Москва, 5-6 июня 2008 г. - М., 2008. - С.97.

42. Криодеструкция опухолей печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Филиппов А.В., Захаров Б.А., Карандин В.И., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М. // Первая Межд. конф. по торакоабдом. хир.; Москва, 5-6 июня 2008 г. - М., 2008. - С.133.

43. Особенности лимфооттока по грудному протоку у больных после обширных анатомических резекций печени по поводу рака / Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М. // Вестн. лимфол. - 2008. - № 3. - С.55. (Матер. III съезда лимфол. России 25-27 сент. 2008 г.)

44. Оценка эффективности масляной химиоэмболизации печеночных артерий при билобарном злокачественном поражении печени / Иванов В.А., Трунин И.В., Царев М.И., Филиппов А.В., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Смирнов В.Л., Иванов А.В., Мовсесянц М.Ю., Витязев С.П., Майсков В.В., Пилипосян Е.А. // Тез. Третьего Рос. съезда интервен. кардиоангиол.; Москва, 24-26 марта 2008 г. // Межд. журн. интервен. кардиоангиол. - 2008 - № 14. - С.39.

45. Хирургическое лечение больных раком проксимальных желчных путей / Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Филиппов А.В., Трунин И.В., Карандин В.И., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М. // Первая Межд. конф. по торакоабдом. хир.; Москва, 5-6 июня 2008 г. - М., 2008. - С.134.

46. Целесообразность детоксикации лимфы при циторедуктивных операциях на печени / Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М., Мироненко А.Е., Малыгина Р.И. // Вестн. лимфол. - 2008. - № 3. - С.56. (Матер. III съезда лимфол. России 25-27 сент. 2008 г.)

47. Эффективность детоксикации центральной лимфы при выполнении обширных операций на печени / Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М., Домникова А.А. // Вестн. лимфол. - 2008. - № 3. - С.56-57. (Матер. III съезда лимфол. России 25-27 сент. 2008 г.)

Размещено на Allbest.ru