Прогнозирование операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты

Табл. 12

Прогностическая оценка больных группы ASA III

В общей группе больных ASA IV (плановые+экстренные, n=44) среднее значение баллов по V-POSSUM составило 22,8±4,1 (PS) и 18,8±3,6 (OS) с вероятностью развития осложнений и летальности в 75,2±15,5% и 12,3±8,6% соответственно. Оценка летальности по V(p)-POSSUM была равна 8,5±5%. В этой группе больных количество послеоперационных осложнений и летальности составило 25% (11/44) и 6,8% (3/44) соответственно. Соотношение послеоперационных и прогнозируемых параметров таким образом равнялось: по осложнениям 0,3, по летальности 0,5 (V-POSSUM) и 0,8 (V(p)-POSSUM).

Прогностическая оценка по подгруппам плановых и экстренных больных выявила следующее (табл.13).

Табл. 13

Прогностическая оценка больных группы ASA IV

Полученные в ходе оценки предсказательной способности моделей V-POSSUM результаты показывают, что при использовании только физиологических шкал (V(p)-POSSUM и RAA(p)-POSSUM) без набора данных операционной шкалы, прогностическая ценность удовлетворительная. При этом по степени прогнозируемой летальности больные могут быть стратифицированы на следующие группы риска: 0-5%, 5-15% и 15-50% (табл.14).

Табл. 14

Распределение больных по степени прогнозируемой летальности

В настоящем исследовании использована разработанная в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН тактика хирургического лечения АБА и сочетанных поражений жизненно важных артериальных бассейнов.

Сочетание АБА и поражений артерий коронарного бассейна.

1. Все случаи сочетания АБА и ИБС при отсутствии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий являются показаниями для пластики АБА;

2. Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий по данным коронарографии являются показаниями к первоочередной их пластике. При этом наличие осложнённого течения АБА требует обсуждения и индивидуального подхода;

3. При осложнённом течении АБА и гемодинамически значимом поражении коронарного русла основное значение при выработке хирургической тактики имеют результаты оценки коронарного и миокардиального резерва. Данное положение аргументировано тем, что проведение стентирования коронарных артерий требует назначения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, исключающей возможность экстренной операции на брюшной аорте. При высоком коронарном резерве первым этапом выполняется протезирование аорты с последующей пластикой коронарных артерий. При низком коронарном резерве необходимо рассматривать возможность одномоментной малоинвазивной реваскуляризации миокарда и АБА. При отсутствии возможности ТЛБАП и низком коронарном резерве, хирургическая коррекция АБА выполняется только по жизненным показаниям.

В настоящем исследовании у исследуемой группы больных при сочетанных с АБА поражениях коронарного бассейна были выполнены:

Этапное КШ и протезирование аорты у 37 (21%) больных;

Этапная ТЛБАП и протезирование аорты в 12 (6,8 %) наблюдениях;

Одномоментное КШ и протезирование аорты у 9 (5%) пациентов.

Сочетание АБА и поражений артерий каротидного бассейна.

1. Гемодинамически значимый стеноз ВСА (более 60%), а также наличие гетерогенной, эмбологенно-опасной бляшки являются показанием к первоэтапной КЭАЭ;

2. При осложнённом течении АБА и наличии гемодинамически значимого, эмбологенно-опасного стеноза ВСА показана одномоментная пластика сонной артерии и протезирование аорты.

По результатам настоящего иследования при сочетании АБА с поражением сонных артерий произведены следующие вмешательства:

Этапная КЭАЭ + протезирование аорты в 25 (14%) наблюдениях;

Одномоментная КЭАЭ и протезирование аорты - у 10 (5%) больных.

Сочетание АБА и поражений почечных артерий.

Показаниями к одномоментной пластике почечных артерий и АБА являются:

1. Суб- и интерренальная локализация АБА;

2. Выраженные вазоренальная гипертензия и признаки ХПН;

3. Гемодинамически значимый стеноз почечной артерии, исключающий возможность первоэтапного её стентирования в связи с особенностями поражения почечной артерии, либо осложнённым течением АБА.

В наших наблюдениях одномоментная пластика почечных артерий с протезированием аорты выполнена 12 (6,8%) больным.

Сочетание АБА и поражений подвздошных артерий.

Показаниями к одномоментной коррекции АБА и подвздошно-бедренного сегмента являются:

1. Гемодинамически значимые стенозы подвздошно-бедренного сегмента.

2. Распространение аневризматического расширения на общие подвздошные артерии.

По данным настоящего исследования сочетанная с протезированием аорты реконструкция подвздошных артерий выполнена у 51 (29,4%) больных.

Итак, критериями выбора тактики оперативного лечения АБА с сочетанными поражениями магистральных артерий послужили: степень нарушения функции соответствующего органа, степень риска жизнеугрожающих осложнений (разрывы, эмболии, тромбозы), степень поражения сосудов соответствующего бассейна, а также степень анатомической удалённости поражённых бассейнов.

Результаты прогностической оценки в настоящем исследовании позволяют заключить следующее. При сравнении уровня прогнозируемой летальности по V-POSSUM и V(p)-POSSUM, a также RAA-POSSUM и RAA(p)-POSSUM статистически значимого различия не выявлено. Этот факт имеет огромный практический интерес, так как позволяет проводить оценку риска осложнений и летальности в предоперационном периоде только с учётом набора клинико-физиологических показателей.

Шкала аневризм Глазго представляется наиболее простым, удобным и точным методом оценки операционного риска, как у плановых, так и у экстренных больных АБА. Установлено, что при величине шкалы аневризм Глазго 80 и выше прогноз неблагоприятный. При количестве баллов 90 и выше летальность приближается к 100%. В ходе оценки по шкале аневризм Глазго выяснилось, что из компонентов шкалы чаще доступны анализу такие параметры как возраст, ИБС и цереброваскуляная болезнь, в то время как шок и почечная недостаточность встречаются гораздо реже. Кроме того, в группе экстренных пациентов АБА представляется перспективным применение специальных шкал - индекса Хардмана и Эдинбургской шкалы разрыва аневризм. В нашей серии больных среднее значение величин этих шкал составил 2,2±0,8 и 1±1,4 баллов соответственно. При этом величина индекса Хардмана 2 и выше баллов было связано с неблагоприятным исходом. Однако достоверная оценка по экстренным шкалам не представилась возможной, в связи с небольшим количеством больных с разрывами АБА в настоящем исследовании. Использование шкалы аневризм Глазго, индекса Хардмана и Эдинбургской шкалы аневризм практично тем, что для этого требуется минимальный набор прогностически значимых параметров. Использование минимального набора клинико-физиологических показателей способствует проведению прогностической оценки в условиях дефицита времени и force majeure экстренной хирургии (экспресс-прогноз). Однако математически корректная и статистически значимая оценка риска возможно посредством интегральной шкалы POSSUM и её ангиохирургических моделей.

В последнее время в различных областях клинической медицины всё чаще стали применяться модели оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исходов лечения. Данное обстоятельство обусловлено новыми требованиями к научным исследованиям с позиций доказательной медицины, необходимости рандомизации групп пациентов, их стратификации по факторам риска с целью получения достоверных результатов. Такие общеупотребимые критерии оценки тяжести состояния как «удовлетворительное», «средней тяжести», «тяжёлое» представляют собой исключительно субъективную характеристику статуса больных. В связи с этим в последние десятилетия в клинической медицине прослеживается чёткая тенденция к более объективной характеристике состояния и математически корректному прогнозированию исходов лечения пациентов. Совершенно очевидно, что необходимость оценки нескольких десятков факторов, способных повлиять на исход операции и вероятность летального исхода требует всесторонней объективной оценки состояния больного. При этом абсолютное большинство авторов рекомендуют применение интегральных оценочных систем прогнозирования результатов лечения. По данным различных авторов, основная роль прогностических моделей заключается в следующем:

1.оценка сопоставимости и однородности групп в исследователских работах;

2. аудит (мониторинг качества) лечебной работы на основе анализа прогнозируемой и послеоперационной летальности;

3. объективизация клинического статуса больного в числовом выражении;

4. оптимизация процессов отбора больных, принятия в ходе лечения на основе прогностических данных информированного согласия больным и информированного решения врачом.

Таким образом, применение прогностических шкал в клинической хирургии вообще, и в сосудистой хирургии в частности, на примере оценки риска в хирургии аневризм брюшной аорты является одним из приоритетных направлений с точки зрения доказательной медицины. Это позволяет перейти от качественно-интуитивного подхода к количественно-прогностическому методу оценки операционного риска. Использование этих оценочных шкал может служить предиктором исходов хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты, что способствует объективизации оценки статуса больного и выбору наиболее оптимальной лечебной тактики.

ВЫВОДЫ

У пациентов, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты, имеется высокая частота сочетанных атеросклеротических поражений коронарных (в 90% случаев), брахиоцефальных (74%), почечных (22%) артерий, а также артериальной гипертензии (48%) и синдрома Лериша (19%). Превентивная реваскуляризация миокарда и головного снижает частоту послеоперационных кардиальных (2,8%) и цереброваскулярных (0,57%) осложнений, и положительно влияет на результаты хирургического лечения АБА.

Количество этапных вмешательств при сочетании АБА с патологией коронарного и каротидного русла превысило число одномоментных операций в 5 и 2,5 раза соответственно. Превалирование этапной тактики связано с тяжестью контингента больных, большинство из которых относятся к геронтологической возрастной группе. При одномоментных операциях летальных исходов не наблюдалось, частота осложнений составила 21%. При этапной тактике осложнений не наблюдалось, летальность составила 1,3%.

Хирургический метод является эффективным методом лечения АБА (госпитальная летальность при плановых операциях составила 2,3%, при экстренных - 28,4%. 5-летняя выживаемость составила 94,5%). Основными причинами летальности в отдалённом периоде явились сердечная недостаточность (66,6%) и прогрессирование онкологического процесса (16,6%).

Использование балльной шкалы V-POSSUM является объективным методом прогнозирования результатов лечения больных АБА. Прогностическая точность шкалы наиболее высока в отношении исходно тяжелой группы больных (ASA III и IV). В группе пациентов с исходно умеренным операционным риском (ASA II) прогностическая точность шкалы V-POSSUM вдвое ниже.

Изолированное использование физиологических шкал имеет удовлетворительную прогностическую ценность: при сравнительной оценке моделей V-POSSUM и V(p)-POSSUM в группе плановых больных и моделей RAA-POSSUM и RAA(p)-POSSUM у больных с разрывами АБА статистически значимого различия не выявлено.

Величина V-POSSUM 25 баллов и выше сопряжена с увеличением уровня прогнозируемых осложнений и летальности соответственно до 90% и 20%, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Значимыми величинами прогнозируемой летальности являются показатели более 15%: в группе пациентов с показателями 0-5% летальных исходов не наблюдалось, в группе с показателями 5-15% послеоперационная летальность составила 2.3%(2/84) и в группе 15-50% послеоперационная летальность составила 25%(4/16) по V-POSSUM и 44% (4/9) по V(p)-POSSUM.

Величина баллов 80 и выше при прогностической оценке по шкале аневризм Глазго связано с неблагоприятным исходом. При количестве баллов 90 и выше летальность приближается к 100%. Из компонентов шкалы чаще доступны анализу такие параметры как возраст, ИБС и цереброваскуляная болезнь.

Методом экспресс-прогноза у больных с разрывами АБА являются специальные оценочные шкалы с минимальным набором данных (Индекс Хардмана и Эдинбургская шкала разрыва аневризм). Величина индекса Хардмана 2 баллов и выше является прогностически неблагоприятным признаком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с АБА необходимо тщательное обследование на предмет мультифокального атеросклероза с целью выявления сочетанных стенотически-окклюзирующих поражений жизненно-важных артериальных бассейнов (коронарные, сонные, почечные артерии и бассейн нижних конечностей).

2. Реконструкцию АБА с одномоментной хирургической коррекцией сочетанных поражений следует применять по строгим показаниям, когда проведение этапных операций не представляется возможным (осложнённое течение аневризм с критическим сочетанным поражением) или на анатомически соседних бассейнах (почечные артерии, подвздошно-бедренный сегмент).

3. С целью прогнозирования результатов лечения больных с АБА рекомендуется использование интегральной балльной шкалы V-POSSUM и шкалы аневризм Глазго. Величину баллов V-POSSUM 25 и выше, следует считать прогностически неблагоприятным признаком. При этом в предоперационном периоде следует применять физиологическую шкалу - V(p)-POSSUM.

4. Для проведения экспресс-прогноза результатов лечения больных с АБА следует использовать шкалу аневризм Глазго. Величину шкалы аневризм Глазго 80 баллов и выше следует считать прогностически неблагоприятной.

5. При хирургическом лечении АБА для оценки риска и прогноза исходов лечения следует пользоваться шкалой аневризм Глазго и моделями V-POSSUM. У экстренных больных с разрывами АБА рекомендуется применение моделей RAA-POSSUM и RAA(p)-POSSUM, а также специальных оценочных шкал с минимальным набором физиологических показателей (индекс Хардмана и Эдинбургская шкала разрыва аневризм).

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бокерия Л.А. Прогнозирование операционного риска в хирургии./ Л.А.Бокерия, В.С.Аракелян, О.Ширинбек // Анналы хирургии. 2007. №5. С. 5-10.

2. Ширинбек О. Оценка операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты./ О.Ширинбек, Г.М.Чемурзиев, В.С.Аракелян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. №5. С. 63-67.

3. Аракелян В.С. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмой брюшной аорты./ В.С.Аракелян, О.Ширинбек, Г.М.Чемурзиев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2007. Т.8. №6. С. 92.

4. Аракелян В.С. Частота сочетанных поражений жизненно важных бассейнов у больных с аневризмой брюшной аорты./ В.С.Аракелян, Г.М.Чемурзиев, О.Ширинбек// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2007. Т.8. №6. С.120.

5. Аракелян В.С. Результаты одномоментных и этапных операций при аневризмах брюшной аорты с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий./ В.С.Аракелян, Г.М.Чемурзиев, О.Ширинбек, Г.Н.Лазаренко, Н.В. Бортникова. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2007. Т.8. №6. С. 162.

6. Давлатмамадов Ш.М. Оценка тяжести состояния в хирургии: традиции и современность./ Ш.М. Давлатмамадов, О.Ширинбек // Здравоохранение Таджикистана. 2007. № 4. С. 91-99.

7. Bokeria L. Abdominal aortic aneurysm and coexistent arterial lesions: results of staged and simultaneous surgical repair./ L. Bokeria, V. Arakelyan, V. Merzlyakov, I. Sigayev, M. Alshibaya, N. Chigogidze, O. Shirinbek, G. Chemurziev. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 57^th ESCVS International Congress. Vol.7. Suppl.1. April 2008. V7-4 (C. 4-3).

8. Аракелян В.С. Тактика хирургического лечения аневризм брюшной аорты с сочетанным поражением магистральных артерий./ В.С.Аракелян, О.Ширинбек, Г.М.Чемурзиев. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы 12-й Ежегодной Сессии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2008. Т.9. № 3. С. 87.

9. Аракелян В.С. Прогностическая оценка летальности при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты./ В.С.Аракелян, О.Ширинбек, Г.М. Чемурзиев.// Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы 12-й Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.2008. Т.9. № 3. С. 87.

10. Аракелян В.С. Непосредственные результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты./ В.С.Аракелян, О.Ширинбек, Г.М.Чемурзиев. // Анналы хирургии. 2008. №3. С. 32-36.

11. Аракелян В.С. Отдалённые результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты./ В.С.Аракелян, О.Ширинбек, Г.М.Чемурзиев. // Анналы хирургии. 2008. №5. С. 18-21.

12. Аракелян В.С. Обзор классификаций аневризм брюшной аорты. / В.С.Аракелян, О.Ширинбек. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2008. Т.9. №5. С. 39-44.

13. Аракелян В.С. Эволюция хирургии аневризм брюшной аорты./ В.С.Аракелян, О.Ширинбек, Г.М.Чемурзиев. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2008. Т.9. №5. С. 44-50.

14. Ширинбек О. Инфраренальные аневризмы брюшной аорты: современная тактика и исходы лечения. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2008. Т.9. №5. С. 50-57.

15. Ширинбек О. Прогнозирование летальности и осложнений при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты./ О. Ширинбек, В.С.Аракелян.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2008. Т.9. №6. С. 124.

16. Аракелян В.С. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных с аневризмой брюшной аорты./ В.С.Аракелян, Н.Р.Гамзаев, О.Ширинбек, М.В.Затевахина, Е.С. Никитин, Г.М.Чемурзиев.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2008. Т.9. №6. С. 126.

17. Аракелян В.С. Выживаемость больных после хирургического лечения аневризм брюшной аорты./ В.С.Аракелян, О.Ширинбек, Г.М.Чемурзиев, Г.Н.Лазаренко, Н.В. Бортникова. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2008. Т.9. № 6. С. 126.

18. Ширинбек О. Сравнительная оценка прогностических шкал при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты. / О.Ширинбек, В.С.Аракелян.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2008. Т.9. № 6. С. 150.

19. Ширинбек О. Новейшая история хирургии аневризм брюшной аорты.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2008. Т.9. № 6. С. 335.

20. Аракелян В.С. Аневризмы брюшной аорты с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий./ В.С.Аракелян, Г.М.Чемурзиев, О.Ширинбек. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2008. Т.9. № 6. С. 12-19.

21. Аракелян В.С. Результаты этапных и одномоментных операций при аневризмах брюшной аорты с сочетанным поражением магистральных артерий./ В.С.Аракелян, О.Ширинбек, Г.М.Чемурзиев. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2008. Т.9. № 6. С. 19-26.

22. Аракелян В.С. Хирургическая коррекция аневризм брюшной аорты: ближайшие и отдалённые результаты./ В.С.Аракелян, И.Ю.Сигаев, В.Ю.Мерзляков, Н.А.Чигогидзе, О.Ширинбек, Г.М.Чемурзиев, Г.Н.Лазаренко, Н.В.Бортникова. // Анналы хирургии. 2008. №6. С. 32-37.

Размещено на Allbest.ru