Тяжелая кранио-торакальная травма (диагностика и лечение на догоспитальном и раннем госпитальном этапах)

Медицинская помощь на догоспитальном этапе оказывается врачами, обладающими неодинаковыми квалификацией и знаниями неотложной нейротравматологии. Это не может не отражаться на качестве медицинской помощи, так как недостаточная квалификация врача приводит к серьезным диагностическим ошибкам и, как следствие, неадекватному объему лечебных мероприятий, госпитализации в непрофильный стационар, увеличению смертности. Своевременная медицинская помощь, оказанная пострадавшим с ТКТТ на месте происшествия на догоспитальном этапе, должна быть началом оказания специализированной нейрохирургической и нейрореанимационной помощи, которая продолжится в стационаре. Только в этом случае соблюдается правило «золотого часа» и преемственность оказания медицинской помощи. Для исполнения этого тезиса на региональном уровне приняты и внедрены в практику СМП и службы медицины катастроф методические рекомендации, утвержденные министром здравоохранения Правительства Омской области, которые регламентируют тактику оказания медицинской помощи пострадавшим с ТКТТ на догоспитальном этапе.

Квалифицированная помощь на месте происшествия и при транспортировке, направленная на восстановление и поддержание нарушенных витальных функций, с быстрой госпитализацией пострадавшего в многопрофильный стационар позволяет эффективно использовать правило «золотого часа» для профилактики вторичных повреждений мозга и возможных осложнений со стороны грудной клетки. В условиях крупного города это должно осуществляться в течение 30 - 50 минут. За это время врач СМП выясняет характер (механизм) и давность травмы, осматривает пострадавшего, определяет тяжесть и шокогенность повреждений, устанавливает диагноз, проводит необходимые реанимационные мероприятия и транспортирует пациента в многопрофильный стационар.

При оказании помощи пострадавшим с ТКТТ на догоспитальном этапе не требуется установление точного топического диагноза. Первичный осмотр должен быть ориентирован на выявление синдромов нарушения витальных функций и травматических повреждений. При первичном осмотре пострадавшего необходимо оценивать: 1) общее состояние; 2) проходимость дыхательных путей и характер дыхания (свободное, затрудненное, поверхностное, патологическое, ритмичное, наличие или отсутствие пневмо-гемоторакса); 3) состояние сердечно-сосудистой системы (характер пульса на сонной и лучевой артериях, тоны сердца, ЧСС, АД); 4) степень нарушения сознания (по ШКГ); 5) состояние зрачков (анизокория, реакция на свет, расходящееся косоглазие). Наличие сочетанной травмы можно предположить на основании осмотра всего тела обнаженного больного. Дополнительным основанием для подозрения на сочетанную травму груди при нарушенном сознании пострадавшего до комы являются: механизм травмы (ДТП, кататравма); наличие травматических меток в области грудной клетки; нарушение ритма дыхания; наличие артериальной гипотонии.

Очень важно максимально быстро ликвидировать имеющиеся расстройства дыхания. Только после устранения жизнеопасных форм нарушения дыхания можно приступать к оказанию другой медицинской помощи. При необходимости выполняется санация рото/носоглотки. При открытом пневмотораксе производится наложение окклюзионной повязки для герметизации плевральной полости. При подозрении на наличие пневмоторакса перед интубацией и проведением ИВЛ обязательно дренировать плевральную полость во 2-ом межреберье широкопросветной иглой. ИВЛ проводится всем пострадавшим в коме в любом вспомогательном режиме, исключающем несинхронное дыхание пациента с респиратором. Адекватность ИВЛ оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга. Интубация на догоспитальном этапе эффективна и в предупреждении аспирации. Все виды искусственного дыхания, основанные на сдавлении грудной клетки, недопустимы, так как могут привести к усугублению травмы груди.

Для коррекции повышенного ВЧД на догоспитальном этапе пациентам с ТКТТ необходимо проводить следующие мероприятия: 1) купирование двигательного возбуждения и судорог; 2) синхронизация с респиратором при проведении ИВЛ; 3) возвышенное положение головного конца (35 - 40⁰). При развитии и нарастании дислокационного синдрома применяют 3% раствор NaCl (200 мл/ч). Допустима кратковременная гипервентиляция (не более 30 минут). Применение диуретиков и кортикостероидов в качестве противоотечных препаратов на догоспитальном этапе при ТКТТ не показано, так как они небезопасны при невосполненной гиповолемии.

Транспортировку пациента с ТКТТ проводят, минуя приемное отделение, в реанимационный зал многопрофильного стационара с круглосуточной компьютерной томографией, лабораторно-диагностической, нейрохирургической, травматологической и хирургической службами. Наилучшей является госпитализация пациента в течение первого часа после травмы с оповещением принимающего лечебного учреждения. Оправдание доставки пациента с ТКТТ в пределах города в непрофильный стационар удлинением времени транспортировки и опасением вследствие этого смерти пострадавшего несостоятельно.

Схема прямого поступления пострадавшего с ТКТТ в реанимационный зал (противошоковую палату), имеющий отдельный подъезд для транспорта СМП, значительно уменьшает потери времени на раннем госпитальном этапе. Первая специализированная медицинская помощь пациентам с ТКТТ в условиях реанимационного зала дает возможность не только немедленно проводить реанимационные мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ, катетеризация центральной вены, стабилизация гемодинамики, противошоковая терапия), но и выполнить необходимое обследование (рентгенография черепа и грудной клетки, ЭхоЭС, УЗИ плевральных полостей, ЭКГ, забор биологических жидкостей на клинические и биохимические анализы), диагностические манипуляции и малые операции (торакоцентез, первичная хирургическая обработка ран, лапароскопия).

При поступлении проводится осмотр всего тела обнаженного пациента, обращая внимание на расположение травматических меток (ссадины, кровоподтеки), наличие деформаций костного скелета, изменений формы грудной клетки и живота, запах изо рта (алкоголь). С момента поступления пациент осматривается всеми специалистами (реаниматолог, нейрохирург, торакальный хирург, хирург, травматолог…) в виде первичного консилиума, что позволяет в максимально короткое время предположить тяжесть повреждений головного мозга и органов груди, определиться с необходимым объемом обследования.

Руководство дежурной врачебной бригадой осуществляется по принципу единоначалия ответственным хирургом, который является наиболее опытным врачом. По результатам обследования проводится повторный консилиум, определяющий хирургическую и лечебную тактику.

Общие принципы терапии ТКТТ направлены на восстановление функции дыхания (интубация трахеи, ИВЛ, ФБС при выявлении аспирационного синдрома), стабилизацию гемодинамики (вазоактивная терапия), проведение противошоковой терапии (восполнение ОЦК, борьба с болью, остановка кровотечения). Как правило, тяжесть и вид повреждения грудной клетки и ее органов определялась уже в реанимационном зале, а специализированная помощь в виде дренирования плевральной полости выполнялась в первый час после поступления, причем часто только на основе клинических данных, не дожидаясь выполнения обзорной рентгенографии груди. На раннем госпитальном этапе желательно использовать дренаж плевральной полости односторонней проводимости, который позволяет проводить ускоренную эвакуацию крови и воздуха из плевральной полости, а также он удобен при транспортировке пациента на обследование (СКТ, МРТ) и в операционную, не связывая его с централизованной вакуум-системой.

Нахождение пострадавшего в бессознательном состоянии не отменяет блокад мест переломов ребер, которые являются одним из обязательных элементов противошоковой терапии. Причем наркоз также не исключает местное обезболивание переломов. Общепринятая новокаиновая блокада 1% раствором новокаина при множественных переломах провоцирует артериальную гипотонию из-за больших доз анестетика и способствует более тяжелым проявлениям шока. Для профилактики этого состояния внедрен способ обезболивания переломов ребер путем введения субксифоидально (под мечевидный отросток) лидокаина (патент на изобретение №2349316 от 20.03.2009 «Способ лечения болевого синдрома при сочетанной черепно-мозговой травме»).

Результаты лечения пострадавших с ТКТТ на раннем госпитальном этапе определяются своевременностью и полнотой обследования и устранения жизнеопасных нарушений, проведением интенсивной противошоковой терапии, которая одновременно является и элементом дифференциальной диагностики уровня повреждения головного мозга. Отсутствие положительной динамики в неврологическом статусе не исключает динамического наблюдения нейрохирурга в виде контрольных ЭхоЭС. Нередко стабилизация гемодинамики влечет за собой бурное развитие дислокационного синдрома.

Лучевая диагностика имеет первостепенное значение в обследовании пострадавших с травмой грудной клетки наравне с УЗИ плевральных полостей. Обзорная рентгенография грудной клетки остается методом первичной диагностики у пациентов с травмой груди, поскольку позволяет выявить большинство жизнеугрожающих состояний. В то же время она имеет низкую чувствительность и специфичность, особенно у пациентов в критическом состоянии. При этом возрастает роль СКТ в обследовании пострадавших с ТКТТ, которая должна стать рутинным методом диагностики повреждений головы и груди. СКТ относится к легковыполнимым исследованиям, в том числе при обследовании пациентов с искусственными системами жизнеобеспечения и мониторирования, и является лучшим методом визуализации повреждений, требующих оперативного лечения в неотложном порядке. Результаты СКТ позволяют на ранних стадиях (в первые часы) решать сложные вопросы дифференциальной диагностики, задачи раннего выявления травматических повреждений головного мозга и груди, которые определяют хирургическую тактику лечения.

Оперативное лечение проводится только при явной тенденции к стабилизации гемодинамики и витальных функций, ликвидации гиповолемии. Операция при ЧМТ у пострадавших с ТКТТ должна быть щадящей и минимальной по объему, ограничиваясь декомпрессивной трепанацией, удалением внутричерепной гематомы, отмыванием мозгового детрита, дренированием желудочковой системы. Выбор хирургической тактики лечения определяется с учетом данных предоперационного обследования, где принимаются во внимание тяжесть состояния пострадавшего, а также размер и локализация гематомы, отношение ее к срединно-стволовым и базальным структурам мозга по данным СКТ(МРТ).

Важным является определение времени выполнения операции. При клинико-эпидемиологическом исследовании проведен ретроспективный анализ смерти пациентов по срокам проведения оперативного вмешательства по поводу внутричерепных гематом. Установлено, что при сделанной трепанации черепа в первые 2 часа после госпитализации летальность была существенно и статистически достоверно выше, чем при выполнении хирургического вмешательства во временном интервале 3 - 6 час с момента поступления (94,4% и 48,3% соответственно, p < 0,05). Этот временной интервал 3 - 6 час от момента поступления после оказания реанимационных мероприятий, стабилизации состояния на уровне субкомпенсации, выведения из шока и купирования гиповолемии можно обозначить как «окно нейрохирургической активности». Но первые 3 часа необходимо использовать для частичного удаления внутримозговых гематом (контузионных очагов) с применением малоинвазивных методов с целью уменьшения компрессионного синдрома. При этом продолжается интенсивная посиндромная терапия для стабилизации витальных функций.

Всего в исследуемых группах пациентов с ТКТТ выполнено 286 операций при ЧМТ, из них в 227 случаях удалялись внутричерепные гематомы (табл. 5.).

Таблица 5. Виды операций при ЧМТ у пациентов с ТКТТ по группам (абс. и в % от числа пострадавших в группе)

Виды операций при ЧМТ	I группа	II группа
	Абс.ч.	%	Абс.ч.	%
Декомпрессивная трепанация черепа с удалением гематом	78	42,4	67	28,6
Костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематом	5	2,7	4	1,7
Трефинация черепа, дренирование оболочечных пространств	16	8,7	4	1,7
Нейрохирургическая обработка вдавленного перелома костей черепа	17	9,2	22	9,4
Стереотаксическая пункция, дренирование внутримозговой гематомы	4	2,2	32	13,7
Локальный фибринолиз	-	-	16	6,8
Нейроэндоскопия	-	-	9	4,7
Вентрикулопункция, дренаж по Арендту	3	1,6	9	3,8
Всего	123	66,8	163	69,7

Декомпрессивная трепанация с удалением оболочечной гематомы выполнялась по правилам классической нейротравматологии. Выполнено 195 общепринятых нейрохирургических операций у 186 пациентов с ТКТТ обеих групп, умерли 118. Послеоперационная летальность составила 63,4%. Однако, недостатками декомпрессивной трепанации при хирургическом лечении травматических внутримозговых гематом и очагов размозжения являются обязательная энцефалотомия с высоким риском повреждения сосудов и функционально значимых зон мозга, интраоперационная кровопотеря и длительность операции.

У пациентов с внутримозговой гематомой в настоящее время (особенно при возможном послеоперационном нейровизуализационном мониторинге) применяются различные малоинвазивные методы удаления кровоизлияния (пункционная аспирация с использованием обычной трефинации, стереотаксической и эндоскопической техники, локальный фибринолиз). Как правило, эти методики применяются у пациентов в компенсированном состоянии с нарушением сознания до сопора. Появление возможности выполнения круглосуточного СКТ(МРТ)-мониторинга и определение «окна нейрохирургической активности» являются дополнительными аргументами в пользу расширения показаний к малоинвазивным способам удаления внутримозговых гематом при ТКТТ.

Малоинвазивные нейрохирургические операции выполнены у 73 пострадавших с ТКТТ, у которых внутричерепные гематомы удалены с помощью следующих методик: трефинация черепа, пункция гематомы, дренирование оболочечных пространств или внутримозговой гематомы (12); стереотаксическая пункция и дренирование внутримозговой гематомы (36); эндоскопическое удаление (9); локальный фибринолиз (16).

Трефинации черепа для «слепого» пункционного удаления субдуральных и внутримозговых гематом выполняли у наиболее тяжелой категории пострадавших с нестабильной гемодинамикой и нарушением сознания до 4 - 6 баллов по ШКГ. Умерли 7, у которых на аутопсии определились остатки гематом, требующие радикальной операции.

Стереотаксическое наведение на целевую точку и расчет трека производили с помощью комплекса «Низан». Достоинствами этого комплекса являются: 1) маска, выполняемая из поливика, атравматично и надежно фиксирует голову в аппарате, что дает возможность проводить хирургическое вмешательство под наркозом; 2) стереотаксические расчеты не требуют специальной компьютерной программы и можно выполнить быстро, в течение нескольких минут. Изготовление маски и стереотаксические расчеты проводятся во время проведения реанимационных мероприятий, СКТ(МРТ)-диагностики, не удлиняя предоперационный период. Эти преимущества определяют применение комплекса «Низан» для проведения ургентных стереотаксических операций пациентам с ТКТТ.

Из 36 стереотаксических пункций внутримозговых гематом и контузионных очагов 2/3 выполнены в ургентном порядке в течение первых 2-х часов после поступления, а остальные - на 2 - 3-е сутки после травмы при выявлении увеличения объема гематом на повторных СКТ(МРТ)-исследованиях. Контрольные послеоперационные нейровизуализационные исследования позволили установить уменьшение объема гематомы почти на 50% сразу после операции и на 75 - 100% к 3-им суткам после операции (табл. 6). В послеоперационном периоде в 4 (11,1%) наблюдениях выполнили отсроченную трепанацию после СКТ(МРТ)-мониторинга при выявлении рецидивной гематомы и сохраняющейся дислокации. Умерли 7 пациентов, у которых на аутопсии подтверждено адекватное удаление гематомы.

Дренирование внутримозговой гематомы под видеоэндоскопическим контролем позволяет осуществлять ревизию полости кровоизлияния после удаления сгустков и адекватный гемостаз. Выполнено 9 операций удаления гематом с помощью вентрикулоскопа Asculape (видеостойка Wolf) у пациентов в субкомпенсированном состоянии на 2-е сутки после травмы. Контрольные СКТ(МРТ)-исследования показали уменьшение объема гематомы на 75% - 100%. Осложнений в послеоперационном периоде не было, 3 пациента умерли от воспалительных легочных осложнений, причем на аутопсии у них не обнаружено рецидива и остатков гематомы.

Выполнено 16 операций пункционной поэтапной аспирации внутримозговой гематомы с введением фибринолитика при СКТ(МРТ)-мониторинге. Только у одного из них через сутки после начала дренирования пришлось произвести декомпрессивную трепанацию в связи с рецидивом гематомы. Умерли 6 пострадавших, у которых на аутопсии объем гематомы составлял 1/3 от исходного и не требовал хирургического вмешательства.

Оценку эффективности удаления внутричерепных гематом (контузионных очагов) методиками малоинвазивных нейрохирургических вмешательств проводили путем вычисления их объема по формуле Эриксона по данным СКТ или МРТ (до операции, на 1-е и 3-и сутки после операции) и результатам судебно-медицинских исследований (табл. 6).

Таблица 6. Объем внутричерепных гематом после их удаления малоинвазивными нейрохирургическими методами в динамике (см³) (P ± m) (n = 73)

Вид операции удаления	Объем гематомы (см3) (P ± m)
	по данным СКТ или МРТ	по данным БСМЭ
	до операции	на 1-е сутки	на 3-и сутки
Пункционное удаление (n = 12)	96,5 ± 24,5 (n = 3)	-	68,5 ± 22,5 (n = 2)	64,5 ± 15,5 (n = 7)
Стереотаксическая пункция (n = 36)	74,5 ± 18,5 (n = 36)	36,5 ± 12,0 (n = 36)	26,5 ± 8,5 (n = 32)	34,5 ± 15,0 (n = 7)
Эндоскопическое удаление (n = 9)	68,0 ± 14,5 (n = 9)	15,5 ± 10,5 (n = 9)	13,5 ± 5,0 (n = 9)	18,5 ± 6,5 (n = 3)
Фибринолиз (n = 16)	76,5 ± 15,0 (n = 16)	34,5 ± 14,5 (n = 16)	26,5 ± 9,0 (n = 14)	10,5 ± 6,0 (n = 6)

В среднем во II группе, в которой выполнили 63 малоинвазивных операций, предоперационный объем гематом составлял 73,0 ± 17,0 см³. После малоинвазивных операций при проведении СКТ(МРТ)-мониторинга в первые сутки (или сразу) после операции объем гематом определялся в пределах 29,5 ± 12,5 см³, а к 3-м суткам - 22,0 ± 7,5 см³. Эти данные свидетельствовали об уменьшении объема гематом на 59,5 ± 12,3% в 1-е сутки послеоперационного периода и на 69,9 ± 11,2% - к 3-м суткам.

Как правило, у пациентов II группы выполняли сочетание малоинвазивных операций: трефинация > пункционное удаление с применением стереотаксиса и/или эндоскопии > локальный фибринолиз > промывная система. После этих вмешательств в раннем послеоперационном периоде лишь в 9,9% наблюдениях применяли декомпрессивную трепанацию после контрольных СКТ(МРТ)-исследований при выявлении рецидивных гематом или отсутствия эффекта дренирования гематомы.

После малоинвазивных операций умерли 23 пациента. Послеоперационная летальность 31,5%, что в 2 раза меньше, чем после выполнения декомпрессивной трепанации. На аутопсии рецидивные гематомы, требующие хирургического лечения, обнаружены только после «слепых» пункций гематом. Малоинвазивные операции позволили в раннем госпитальном периоде ТКТТ уменьшить объем внутричерепной гематомы на 50 - 75%, произвести при необходимости радикальную операцию в отсроченные сроки при стабилизации гемодинамики и, как следствие, сгладить проявления компрессионно-дислокационного синдрома, снизив вероятность необратимых проявлений вторичных ишемических расстройств головного мозга.

В настоящее время в неотложной хирургии и травматологии применяется тактика этапности хирургических вмешательств («damage control»), которая нами экстраполирована при лечении пациентов с ТКТТ. Так I этап вынужденно ограничивается жизнеспасительными мероприятиями и выполняется на фоне декомпенсированного состояния. К неотложным операциям относятся: дренирование плевральной полости при синдроме компрессии легкого; декомпрессивная трепанация при открытой ЧМТ с вдавленным переломом черепа и продолжающимся кровотечением, оболочечными и множественными гематомами; малоинвазивные операции удаления внутримозговых гематом с использованием стереотаксической техники, эндоскопии, фракционной аспирации с локальным фибринолизом. На II этапе осуществляется интенсивная терапия, направленная на восстановление витальных функций до уровня субкомпенсации. На III этапе выполняется полный объем оперативных вмешательств, включая отсроченную краниотомию.

Для ведения послеоперационного периода пациент переводится в отделение нейрореанимации. Своевременность и адекватность интенсивной терапии ТКТТ по своей значимости приравниваются к неотложному оперативному вмешательству по устранению как сдавления органов грудной клетки, так и головного мозга. При составлении программы лечения пациентам с ТКТТ необходимо ориентироваться на рекомендательный протокол Ассоциации нейрохирургов РФ, который был принят IV съездом нейрохирургов России (Москва, 2006). Проведение рациональной интенсивной терапии ТКТТ основывается на непрерывном и динамичном мониторинге кровообращения, дыхания, оксигенации, ВЧД, ЭКГ. По возможности динамический диагностический комплекс может быть расширен за счет УЗИ сосудов мозга, мониторинга ЦПД, определения содержания газов крови в артериальной и венозной крови.

Все пациенты получали комплексную интенсивную терапию с использованием общих и специфических компонентов. К общим компонентам относятся мероприятия, направленные на нормализацию газообмена, гемодинамики и вводно-электролитного баланса, поддержание нутритивного статуса, профилактику и лечение нарушений системы гемостаза, инфекционных осложнений.

Основными задачами ИВЛ являются поддержание достаточной церебральной оксигенации и нормокапнии (PaCO₂ = 36-40 мм.рт.ст.). Используется режим ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, стремились к нормовентиляции (Vт = 8 - 10 мл/кг, f = 10 - 12 в 1 мин).

Необходимо контролировать сброс воздуха и объем кровопотери по плевральному дренажу, проводить ежедневные УЗИ плевральных полостей, рентгенографию органов грудной клетки по показаниям, программные санационные ФБС. При диагностировании аспирационного синдрома накладывается ранняя трахеостомия (на 2 - 3-е сутки).

Инфузионная терапия проводится в отрицательном балансе. Объем гидратации у пациентов с ТКТТ осуществляется из расчета 1500 мл/м² в сутки (40 - 50 мл/кг). В составе инфузионной терапии используются физиологический раствор, раствор Рингера, коллоидные растворы и по показаниям свежезамороженная плазма. Калий назначается из расчета 1 ммоль/кг в сутки, магний - в дозе 5 - 10 ммоль/кг, добавляя их к солевым растворам. При проведении инфузионной терапии необходимо ориентироваться на принцип «двух норм» (гликемии и калиемии) и «двух стресс-норм» (осмоляльности крови - 293 ммоль/л и натриемии 147 ммоль/л). Термины «стресс-норма» и «норма» подразумевают, что для показателей осмоляльности и натрия важным является поддержание уровня, установившегося в процессе травматической болезни головного мозга. Низкие значения осмоляльности и натрия корригируются в сторону повышения введением 3% раствора хлорида натрия. Необходимо предупреждать повышение данных показателей с целью предупреждения перемещения жидкости из внутрисосудистого русла в интерстиций мозга, которое усиливает явления отека-набухания.

Пациентам с ТКТТ назначается комбинированная антибиотикотерапия с учетом бактериальной микрофлоры данного реанимационного отделения как профилактика госпитальной инфекции и тяжелых вторичных легочно-плевральных осложнений. Учитывая предполагаемый длительный срок пребывания пациента в отделении реанимации необходимо придерживаться принципа де-эскалационной антибиотикотерапии со своевременной оценкой данных бактериологического мониторинга биологических сред пациента.

Для коррекции коагуляционного звена гемостаза в первые сутки после травмы переливание свежезамороженной плазмы (в дозе 15 мл/кг) показано при явлениях выраженной гипокоагуляции и истощении факторов прокоагулянтного звена.

Питание пациентов следует начинать не ранее 72 часов после травмы, постепенно наращивая его объем, и к концу первой недели обеспечивать 100% калорической потребности, исходя из оценки основного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% - у остальных. Питание осуществляется как энтерально, так и парентерально. При этом питательная смесь должна содержать не менее 15% белков в пересчете на калории к 7 суткам после травмы. Необходимо помнить и о возможном грозном осложнении ТКТТ как острая язва желудка и обязательно с первых суток проводить противоязвенную терапию.

Всем пациентам с ТКТТ на ИВЛ проводится нейровегетативная защита, которая направлена на снижение метаболических потребностей мозга, устранение неспецифических центрогенных стрессовых реакций, а также специфических реакций гипоталамуса в виде диэнцефально-катаболического синдрома. Нейровегетативная блокада выполняет и функцию общего обезболивания при множественных переломах ребер. Предпочтительной является многокомпонентная (не менее 3-х препаратов) нейровегетативная блокада, обеспечивающая защиту на различных уровнях нервной передачи при использовании относительно невысоких дозировок.

Общие компоненты интенсивной терапии, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипертензии, включают в себя приподнятое положение головы на 30 - 45^о (при отсутствии гиповолемии и артериальной гипотензии), устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа, борьбу с гипертермией, поддержание адекватной оксигенации, устранение гиперкапнии, поддержание ЦПД не ниже 70 мм рт ст, устранение двигательного возбуждения и судорог с помощью седативных препаратов и миорелаксантов,. Введение глюкокортикоидов не ведет к уменьшению ВЧД, как считали ранее, но при ТКТТ рекомендуется только в виде пульс-терапии для усиления эффекта вазопрессорных препаратов.

В случае мониторирования ВЧД с помощью интравентрикулярного датчика-катетера (измерение выполняется с помощью устройства Spigelberg) наиболее простым методом его снижения является выведение ликвора. Если при этом не удается нормализовать ВЧД, необходимо провести контрольное СКТ(МРТ)-исследование головного мозга для исключения патологии, требующей хирургической коррекции.

С целью нейропротекции с 3-х суток травматической болезни показано введение кортексина в дозе 10 мг в/м 1 - 2 раза в день. Как антигипоксант с первых суток острого периода ТКТТ назначается мексидол в дозе 1200 мг/сутки (патент №2309664 от 10.11.2007 «Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме»).

Запуск вторичных механизмов повреждения мозга при ТКТТ приводит к расширению очагов первичного травматического поражения, формированию новых патологических очагов и состояний, резко ухудшающих клиническое течение и исход травмы. Адекватность коррекции и управления этими механизмами определяет глубину вторичных изменений. В настоящее время механизмы вторичного повреждения мозга при ТКТТ, развивающиеся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, можно рассматривать как потенциально обратимые. Их раннее выявление и эффективное устранение, а также эффективная своевременная профилактика являются основными задачами мероприятий интенсивной терапии и возможный путь снижения летальности.

Исходы ТКТТ оценивали по выживаемости до 14 суток (ранний госпитальный этап). В I группе летальность составила 54,9%, причем более половины пациентов (56,4%) умерли в первые двое суток. Во II группе показатель летальности составил 39,4%, из них чуть больше трети (35,9%) умерли в первые двое суток. Смерть почти у половины пациентов (45,6%) II группы наступила на 7 - 14-е сутки травматической болезни в результате воспалительных легочных осложнений, сепсиса и СРПОН.

Для статистического подтверждения эффективности внедренной программы оказания помощи пострадавшим с ТКТТ определили критерий сопряженности (ч²) каждого из основных показателей, характеризующих сравниваемые группы. Эти данные показали статистическую сопоставимость обеих групп по возрасту, механизму травмы, степени нарушения сознания, выраженности шока, характеру ЧМТ и повреждений груди (p > 0,05).

Обращает внимание, что исследуемые группы были абсолютно несопоставимы при оценке догоспитального этапа (ч² = 7,256, число степеней свободы = 3; p < 0,01). Это подтверждает радикально новую программу организационных мероприятий по совершенствованию работы СМП во II группе, которые направлены на оказание медицинской помощи пострадавшим с ТКТТ специализированными врачебными бригадами, сокращение времени доезда и улучшение качества лечебно-диагностических мероприятий на месте происшествия и при транспортировке в стационар.

Исследуемые группы были достоверно несопоставимы по видам выполненных операций при ЧМТ (ч² = 55,622, число степеней свободы = 7; p<0,01). Это подтверждает качественно новую нейрохирургическую тактику у пациентов II группы, которая отличается применением малоинвазивных методов удаления внутримозговых гематом. Нередко эти операции являлись I этапом хирургической тактики «damage control», так как у 9,6% пациентов после малоинвазивных операций выполнены отсроченные декомпрессивные трепанации с удалением гематом при стабилизации витальных функций.

При оценке показателей летальности применили непараметрические статистические методы и провели сравнение кривых выживаемости (рис. 4) обеих групп исследования с определением логрангового критерия (Ul = 23,995; стандартная ошибка = 6,393; z = 3,753; p < 0,01).

Рис. 4. Сравнение кривых выживаемости в группах исследования

Таким образом, статистически доказана эффективность тактики ведения пациентов с ТКТТ во II группе исследования в сравнении с I группой. Внедренная в Омске программа оказания помощи пострадавшим с ТКТТ, ориентированная на преемственность догоспитального и раннего госпитального этапов с использованием современных технологий диагностики, хирургических вмешательств и интенсивной терапии, позволила значительно улучшить исходы этого тяжелого вида повреждений.

Выводы

1. Тяжелая кранио-торакальная травма представляет существенную медико-социальную значимость для взрослого населения и по данным Омска характеризуется высокими показателями распространенности (10,8 ± 0,3 на 100000 населения, Тпр=+1,51%, p<0,05), смертности (7,4 ± 0,2 на 100000 населения) и летальности (68,6%). Возраст пострадавших, наличие шока и степень нарушения сознания оказывают существенное влияние на исход тяжелой кранио-торакальной травмы (p<0,05).

2. Своевременная квалифицированная медицинская помощь, оказанная пострадавшим на месте происшествия, позволяет увеличить число госпитализированных пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой (Тпр.=+2,01%, p<0,05) при значительном снижении числа погибших на месте происшествия (Тсн.=-3,15%, p<0,05). Контингент пострадавших формируется в основном за счет автотранспортного (44,4%; Тпр.=+2,48%; p<0,01), бытового (26,6%) и уличного (29,0%) травматизма.

3. Догоспитальная медицинская помощь пострадавшим должна оказываться только специализированной реанимационной бригадой, что позволяет уменьшить число диагностических ошибок и оптимизировать объем лечебных мероприятий, обеспечивая адекватность витальных функций пострадавшего до начала эвакуации с места происшествия и на период его транспортировки в стационар.

4. Особенностями клинической картины сочетанной травмы головы и груди тяжелой степени являются синдромы взаимоотягощения и «имитации», что проявляется атипичным течением как компрессии головного мозга, так и дыхательной недостаточности. Это диктует необходимость использования в неотложном порядке спиральной компьютерной томографии головы и груди, обладающей наибольшей информативностью. В программе диагностики тяжелой кранио-торакальной травмы рутинными становятся методы эндоскопии (фибробронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия).

5. У пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой внечерепные факторы церебральной ишемии (гипоксия, гиперкапния, гиповолемия, эндотоксикоз) в сочетании с внутричерепными факторами (внутричерепная гипертензия, отек-набухание мозга, органная вазоконстрикция) образуют порочный патогенетический круг, являющийся причиной развития синдрома ранней полиорганной недостаточности. Острый период тяжелой кранио-торакальной травмы протекает по типу синдрома системной воспалительной реакции. Чем более выражена клиника этого синдрома, тем выше летальность пациентов. Высокий уровень IL6 с первых суток течения травматической болезни у этой категории пациентов является предиктором летальности и служит неблагоприятным прогностическим критерием исхода травмы (p<0,05).

6. Приоритетом диагностики и оказания помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на раннем госпитальном этапе является выявление и купирование синдрома компрессии легкого при осложненной травме груди. Кома, характеризующая тяжесть черепно-мозговой травмы, не исключает шока при травме груди. Метод введения 1 мл 2%-го раствора лидокаина под мечевидный отросток эффективен для обезболивания множественных переломов ребер у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, что снижает вероятность усугубления синдрома артериальной гипотензии, как основного клинического признака шока.

7. Тактика этапности программированнных хирургических вмешательств («damage control») эффективна у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой. Жизнеспасительными на фоне декомпенсированного состояния являются операции дренирования плевральной полости при синдроме компрессии легкого и малоинвазивные операции удаления внутричерепных гематом. «Окном нейрохирургической активности» является временной интервал 3 - 6 часов после поступления.

8. Малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом (с использованием стереотаксической и нейроэндоскопической техники, локальный фибринолиз) эффективны у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой. Они позволяют минимизировать проявления компрессионно-дислокационного синдрома в остром периоде травмы за счет уменьшения объема гематомы на 50 - 75%. При возможности динамического нейровизуализационного мониторинга у многих пациентов отпадает необходимость выполнения трепанации черепа (p<0,05).

9. Сравнительный анализ диагностики и лечения пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой в Омске в течение двух периодов времени (1998 - 2002 гг. и 2003 - 2007 гг.) показал, что внедрение разработанных организационных мероприятий на основе оценки эпидемиологических и медико-статистических показателей с использованием современных лечебно-диагностических технологий и малоинвазивных нейрохирургических вмешательств позволяет улучшить качество оказания помощи на догоспитальном и на раннем госпитальном этапах и, не смотря на прирост травматизма на 27,2%, уменьшить показатели летальности в среднем на 15,5%.

Практические рекомендации

Разработка и внедрение системы оказания специализированной помощи населению при тяжелой кранио-торакальной травме должны проводиться с учетом клинико-эпидемиологических особенностей данного вида травматизма в конкретном регионе, что позволяет добиться снижения его уровня и улучшить качественные показатели лечения пациентов.

Особенностями клинической картины сочетанной травмы головы и груди тяжелой степени являются синдромы взаимоотягощения и «имитации», что проявляется атипичным течением как компрессии головного мозга, так и дыхательной недостаточности.

На догоспитальном этапе важны не только скорость доставки пострадавшего в специализированный стационар, но и, в большей степени, эффективные противошоковые мероприятия в течение первого «золотого» часа. Догоспитальная медицинская помощь должна осуществляться только реанимационными бригадами, что позволяет увеличить число госпитализированных пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой при значительном снижении числа погибших на месте происшествия.

Госпитализация пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой проводится только в многопрофильный стационар, в котором возможно оказание адекватной помощи и при массовом поступлении пострадавших. Оптимальным является поступление пострадавшего, минуя приемное отделение, в специально созданный блок в виде реанимационного зала. В территориальной близости к ним следует организовать круглосуточную работу диагностического оборудования, в частности, спирального компьютерного томографа. Диагностический этап не должен превышать 1 часа.

Спиральную компьютерную томографию надо рассматривать, как обязательный метод обследования пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой. Спиральная компьютерная томография груди выполняется у всех пациентов в бессознательном состоянии с травматическими метками в области груди, особенно с учетом механизма травмы (дорожно-транспортная травма, кататравма).

Острый период тяжелой кранио-торакальной травмы протекает по типу синдрома системной воспалительной реакции. Чем более выражена клиника SIRS-IV, тем выше вероятность смерти пациента. Предиктором развития синдрома ранней полиорганной недостаточности и возможного неблагоприятного исхода является превышение в несколько раз уровня провоспалительного цитокина IL6 в первые сутки течения травматической болезни.

Приоритетом диагностики и оказания помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на раннем госпитальном этапе является раннее выявление синдрома компрессии легкого, купирование которого достигается своевременным дренированием плевральной полости. С целью уменьшения болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой груди рекомендуется субксифоидальная (под мечевидный отросток) блокада 1% р-ром лидокаина.

У пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой эффективна тактика этапности программированных хирургических вмешательств («damage control»). Неотложными у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой на фоне декомпенсированного состояния являются операции дренирования плевральной полости при синдроме компрессии легкого и малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом как I этап этой тактики.

Программа интенсивной терапии пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой основывается на непрерывном мониторинге кровообращения, дыхания, оксигенации и внутричерепного давления. Для коррекции церебральной гипоксии и профилактики вторичных ишемических расстройств головного мозга у пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой в комплексе лечения показаны ранняя ноотропная и антигипоксантная терапия.

Список сокращений

АД - артериальное давление

БСМП №1 - больница скорой медицинской помощи №1

БСМЭ - бюро судебно-медицинской экспертизы

ВПХ-П(СП) - шкала тяжести состояния пациента при поступлении в стационар

ВЧД - внутричерепное давление

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИКТТ - индекс крани-оторакальной травмы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МРТ - магнитно-резонансная терапия

ОГКБ №1 - Омская городская клиническая больница №1 им.Кабанова А.Н

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

СКЛ - синдром компрессии легкого

СКТ - спиральная компьютерная томография

СМ - средние молекулы

СМП - скорая медицинская помощь

СРПОН - синдром ранней полиорганной недостаточности

ТКТТ -тяжелая кранио-торакальная травма

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФБС - фибробронхоскопия

ЦВД - центральное венозное давление

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала ком Глазго

ЭхоЭС - эхоэнцефалоскопия

IL1, 6, 8 - провоспалительные цитокины интерлейкины 1, 6, 8

ISS - Injury Severity Score

PaCO₂ - напряжение углекислоты в артериальной крови

PaO₂ - напряжение кислорода в артериальной крови

RTS - Revised Trauma Score

SIRS-IV - синдром системного воспалительного ответа

TNFб - туморнегативный фактор

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Калиничев, А.Г. Хирургическая тактика у больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / А.Г. Калиничев, П.Н. Щербаков // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра: науч.-практ. конф. - Омск, 1994. - С.133 - 136.

2. Калиничев, А.Г. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная и иммунная системы при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме / Т.Ф. Соколова, В.Г. Тонконог, А.Г. Калиничев // I Съезд нейрохир. Рос.: Докл. - Екатеринбург, 1995. - С.104-105.

3. Калиничев, А.Г. Анализ консервативного и хирургического методов лечения травматических внутримозговых гематом / Ю.В.Лалов, А.Ю. Савченко, А.Г. Калиничев и соавт. // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2003. - С. 39-42.

4. Калиничев, А.Г. Динамика показателей системы гемостаза у пострадавших с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников, В.Н. Заднепровский и соавт. // Омск. науч. вест. - 2003. - №3 (24).- С. 102 - 103.

5. Калиничев, А.Г. Лечение больных с черепно-мозговой травмой в условиях реанимации с применением современных технологий / С.Ю. Сасина, А.Г. Калиничев, А.А. Филиппов и соавт. // Омск. науч. вест. - 2003. - № 2 (23). -С.163 - 164.

6. Калиничев, А.Г. Выбор метода вентиляции при длительной ИВЛ у пострадавших с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой / А.В. Клементьев, В.В. Семченко, А.Г. Калиничев и соавт. // Нейроонкология. Травма нервной системы: Материалы ежегод. науч.-практ. конф. - Омск, 2004. - С. 41-43.

7. Калиничев, А.Г. Действие кортексина на иммунную систему пострадавших в остром периоде тяжелой сочетанной черепно-мозговой и торакальной травмы / А.Г. Калиничев, А.П. Смирнов, Е.С. Колесников и соавт. // Нейроонкология. Травма нервной системы: Материалы ежегод. науч.-практ. конф.- Омск, 2004. - С.137-139.

8. Калиничев, А.Г. Дифференцированное лечение больных с травматическими внутримозговыми гематомами / Ю.В. Лалов, А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев и соавт. // Нейроонкология. Травма нервной системы: Материалы ежегод. науч.-практ. конф. - Омск, 2004. - С. 43-47.

9. Калиничев, А.Г. Опыт ведения анестезиологических пособий у пациентов с черепно-мозговой травмой в сочетании с повреждениями органов грудной клетки / А.В. Клементьев, В.А.Мохов, А.Г. Калиничев и соавт. // Омск. науч. вест. - 2004. - № 1(26). - С.144-145.

10. Калиничев, А.Г. Период нестабильной гемодинамики у пациентов с политравмой и шоком III степени / С.Ю. Сасина, А.Г. Калиничев, В.В. Гавриков и соавт. // Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия критических состояний на догоспитальном и госпитальном этапах. - М., 2004. - С. 39.

11. Калиничев, А.Г. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников, М.С. Коржук и соавт. // Мед. в Кузбассе. № 7. Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2005. - С. 193.

12. Калиничев, А.Г. Анализ эффективности диагностики травматических внутричерепных гематом на догоспитальном этапе / А.Г. Калиничев, Ю.В. Лалов, В.Н. Багирь // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 14-17.

13. Калиничев, А.Г. Возможности применения перфторана и пропофола при черепно-мозговой травме в сочетании с повреждением органов грудной клетки / А.В. Клементьев, А.Г. Калиничев, И.В. Ефимович и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф.- Омск, 2005. - С. 144-148.

14. Калиничев, А.Г. Малоинвазивные методы удаления травматических внутричерепных гематом в нейрохирургическом отделении ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова / Ю.В. Лалов, А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев и соавт. // Сочетанная че-репно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. -С. 50-58.

15. Калиничев, А.Г. Оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в условиях реанимационного отделения специализированного многопрофильного стационара / К.К. Козлов, В.В. Мамонтов, А.Г. Калиничев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 120-121.

16. Калиничев, А.Г. Организация специализированной медицинской помощи с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой на раннем госпитальном этапе / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, А.Ю. Савченко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 60-61.

17. Калиничев, А.Г. Применение компьютерных лечебно-диагностических программ при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами / К.К. Козлов, В.В. Мамонтов, А.Г. Калиничев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 121-122.

18. Калиничев, А.Г. Случай тяжелой открытой черепно-мозговой травмы с первичным обширным поражением ствола головного мозга в сочетании с тяжелой торакальной травмой и благоприятным исходом / Е.С. Колесников, А.Г. Калиничев, О.С. Шуляков и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 137-138.

19. Калиничев, А.Г. Тяжелая сочетанная травма - актуальная проблема для многопрофильного стационара / Н.А. Осиповский, Т.Н. Юдакова, А.Г. Калиничев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 141-142.

20. Калиничев, А.Г. Организация специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников, В.М. Ситникова и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 47-50.

21. Калиничев, А.Г. Хирургическая тактика при тяжелой черепно-мозговой травме с наличием внутримозговых гематом / С.А. Матвеев, А.Г. Калиничев, А.Ю. Савченко и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 103-108.

22. «Сочетанная черепно-мозговая травма» (под общей редакцией А.Ю. Савченко и А.Г.Калиничева): мат-лы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - 186 с.

23. Калиничев, А.Г. Миниинвазивная нейрохирургия и кортексин - пути улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой / А.П. Смирнов, А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников и соавт. // Пептидные препараты - препараты XXI века: Первый междунар. конкурс молод. учен. и специалистов. - СПб., 2006. - С. 33-34.

24. Калиничев, А.Г. Миниинвазивные методы удаления внутричерепных гематом у пострадавших с тяжелой краниоторакальной травмой в структуре оказания специализированной помощи / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, М.С. Коржук и соавт. // Омск. науч. вест. - Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - № 7. - 2006. - С. 35-38.

25. Калиничев, А.Г. Морфологические основы дыхательной недостаточности при кранио-торакальной травме / А.Г. Калиничев, А.В. Клементьев, А.С. Хижняк и соавт. // Морфология. - 2006. -№ 4.- С. 58.

26. Калиничев, А.Г. Резервы улучшения оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой на раннем госпитальном этапе / А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев, А.Ю. Савченко // Материалы IV съезда нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 333.

27. Калиничев, А.Г. Эффективность миниинвазивных нейрохирургических операций при черепно-мозговой травме в сочетании с тяжелыми внечерепными повреждениями / А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев, Ю.В. Лалов и соавт. Материалы IV съезда нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 333.

28. Калиничев, А.Г. Мониторинг внутричерепного давления у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев, С.В. Злобин и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 57-61.

29. Калиничев, А.Г. Нарушение иммунного гомеостаза и синдром системного воспалительного ответа в остром периоде тяжелой кранио-торакальной травмы / А.Г. Калиничев, В.Н. Лукач, Г.А. Байтугаева и соавт. // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2007. - № 20-21. -С. 33-34.

30. Калиничев, А.Г. Определение спектра провоспалительных цитокинов у пострадавших с тяжелой краниоторакальной травмой / В.Н. Лукач, А.Г. Калиничев, Г.А. Байтугаева и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 43-47.

31. Калиничев, А.Г. Оптимизация объема диагностики и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой: Метод. реком. / Н.В. Говорова, А.Г. Калиничев // Вестн. мед. катастроф. - Омск, 2007. - №4(40). - С. 23-52.

32. Калиничев, А.Г. Протокол оказания помощи пострадавшим с изолированной и сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе: Метод. реком. / А.Г. Калиничев, А.Э. Мангус, М.М. Стуканов и соавт. // Вестн. мед. катастроф. - Омск, 2007. - № 3(39)- 2007. - С. 31-41.

33. Калиничев, А.Г. Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме: Метод. реком. / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, А.Г. Калиничев и соавт.- СПб., 2007. - 16 с.

34. «Сочетанная черепно-мозговая травма» (под общей редакцией А.Ю. Савченко и А.Г.Калиничева): мат-лы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - 168 с.

35. Калиничев, А.Г. Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, А.Г. Калиничев и соавт. - СПб.: Изд-во ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий», 2007. - 328 с.

36. Калиничев, А.Г. Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме / Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, А.Г. Калиничев и соавт. // Пат. на изобрет. № 2309664; госрегистрация 10.11.2007; Бюл. № 31.

37. Калиничев, А.Г. Эпидемиологическая характеристика сочетанной кранио-торакальной травмы в г.Омске / Е.С. Колесников, А.Г. Калиничев // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 9-13.

38. Kalinichev, A. Effectiveness of mini-invasive neurosurgical operations under severe brain injury in combination with extracranial trauma / A. Kalinichev, V. Mamontov, S. Matveev et al. // Material Black Sea Neurosugical Congr. - Olginka, Russia, 2007. - Р. 29.

39. Kalinichev, A. Special medical care of patients with combined severe brain and thoracic trauma (CSBTT) in the earliest hospital stage / A. Kalinichev // Material Black Sea Neurosugical Congr. - Olginka, Russia, 2007. - Р. 28.

40. Калиничев, А.Г. Анализ черепно-мозгового травматизма в Омске за 5 лет / С.Б. Трифонов, М.М. Стуканов, А.Г. Калиничев и соавт. // Мед. катастроф. - 2008. - № 3(63) -С. 12-13.

...