Профилактика инфертильности у пациентов, перенесших в детстве хирургические заболевания органов репродуктивной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Профилактика инфертильности у пациентов, перенесших в детстве хирургические заболевания органов репродуктивной системы

14.00.27 - Хирургия

14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КАРТАШЕВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

Тверь, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» на кафедре детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Никольский Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Румянцева Галина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Калантаров Тофич Кямалович

доктор медицинских наук Володько Елена Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Казанская Ирина Валерьевна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «_____» ___________________ 2009 года в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru

Автореферат разослан «__________»___________________________ 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В последнее десятилетие проблема заболеваний половой системы у мальчиков и подростков привлекает к себе повышенное внимание не только с медицинской точки зрения, но и в социальном аспекте (.Казанская И.В, Окулов А.Б., Тарусин Д.И..2001, Осипов И.Б и соавт.,2003). Продолжающаяся депопуляция рассматривается как серьезная угроза национальным интересам страны, так как наносит урон экономике, социальной стабильности, обороноспособности и геополитической роли страны. Демографическому кризису способствуют различные причины общебиологического, социального, медицинского и экономического характера. Одной из медицинских причин, оказывающих влияние на численность населения, является рост заболеваний, приводящих к репродуктивной недостаточности у мужчин. Известно, что андрологические проблемы мужчины во многих случаях закладываются в детском и подростковом возрасте. Своевременность и качество оказания специализированной помощи мальчикам с хирургическими заболеваниями половых органов определяют состояние их фертильности в будущем.

В структуре андрологических заболеваний детей значительное место занимают крипторхизм, варикоцеле, паховая грыжа, водянка оболочек яичка, перекрут яичка и поражение гидатиды яичка. Врожденные паховые грыжи диагностируются у 1-5% детей, что составляет 92-95% всех видов грыж в детском возрасте, гидроцеле у 4,6% (Т.В.Красовская 1970, Ю.Ф.Исаков, С.Я.Долецкий 1978, С.Я.Долецкий, А.Б.Окулов 1978, Ю.Ф.Исаков, Э.С.Степанов, Т.В.Красовская 1988, К.У.Ашкрафт 1997). Частота крипторхизма, по данным ряда авторов, составляет от 0,1 до 11% (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев 1986, А.П,Ерохин, С.И.Воложин 1995) Варикоцеле выявляют у 10-24% подростков (А.Г.Пугачев, О.Г.Мохов 1993, А.П.Ерохин, В.А.Малышев 2002, Г.Н.Румянцева и соавт., 2003). Острые хирургические заболевания органов мошонки составляют основную группу приобретенных заболеваний у детей, которые зачастую приводят к атрофии яичка из-за нередких диагностических и лечебных ошибок (С.Я.Долецкий и соавт.,1977, А.Е.Соловьев и соавт.,1980, Я.Б.Юдин и соавт,1987, А.Б.Окулов, Б.Б.Негмаджанов 2000, А.Т. Пулатов 2001, Г.Н.Румянцева и соавт,2002).

Большинство клиницистов признают роль хирургических заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков в формировании мужского фактора бесплодия у взрослых. Механизм развития инфертильности при данных заболеваниях и мероприятия по ее профилактике на этапах лечения остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссии. Хирургические методы лечения андрологических заболеваний у детей не ориентированы на долгосрочный прогноз устойчивости фертильности, отсутствует научно обоснованная система реабилитации таких больных. Поэтому поиск новых диагностических приемов, использование современных технических средств для проведения операций с целью уменьшения их травматичности, разработка объективных тестов, позволяющих прогнозировать результаты лечения, контролировать эффективность реабилитационных мероприятий направленных на сохранение функции гонад и профилактику бесплодия пациентов, обусловливает актуальность работы.

Цель работы: кровообращение варикоцеле мошонка

улучшение результатов лечения заболеваний ВОБ, крипторхизма, варикоцеле, перекрута яичка и некроза гидатиды яичка у детей путем оптимизации своевременной диагностики за счет применения рациональных методов обследования, совершенствования способов и техники оперативных вмешательств, использования адекватного комплекса послеоперационных мероприятий для предупреждения инфертильности пациентов.

Основные задачи исследования:

1. Выявить распространенность и структуру заболеваний репродуктивной системы у мальчиков Тверского региона.

2. Оптимизировать диагностический алгоритм путем использования современных методов обследования, учета нозологической формы заболевания половых органов и возраста пациента.

3. Изучить динамику кровообращения и объема гонад на этапах диагностики и хирургического лечения у детей разных возрастных групп с заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле, острой патологией органов мошонки.

4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний половых органов у мальчиков и определить эффективные способы операций с учетом их влияния на функциональное состояние гонад.

5. Разработать показания к выбору способа оперативного лечения паховых грыж у детей на основании ультразвуковой оценки состояния структур пахового канала.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику оригинальную лазерную методику фиксации яичка для предупреждения его перекрута.

7. Доказать целесообразность мультидисциплинарной диспансеризации и реабилитации пациентов после хирургического лечения заболеваний половых органов с целью снижения риска репродуктивной недостаточности.

8. Провести анализ распространенности маркеров мезенхимальной недостаточности у пациентов с хирургическими заболеваниями половых органов.

9. Оценить роль организационных мероприятий и научно-методической работы в развитии специализированной уроандрологической помощи больным в условиях областного центра и прилегающего региона.

Научная новизна.

Работа является первым комплексным исследованием по вопросам патогенеза, рациональной диагностики, своевременного лечения и адекватной реабилитации пациентов разных возрастных групп с распространенными хирургическими заболеваниями репродуктивной системы.

Установлено, что многие заболевания органов репродукции у мужчин обусловлены врожденными повреждениями тестикулярной ткани и структур пахово-мошоночной области. Доказано, что мужское бесплодие является следствием ранней гипоксической орхопатии и значимыми диспластическими повреждениями.

Впервые по результатам комплексного ультразвукового сканирования изучены особенности внутриорганной гемодинамики и объема гонад у пациентов различных возрастных групп с заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле, перекрутом яичка и некроза гидатиды на дооперационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном этапах. Доказано, что хирургическая коррекция варикоцеле и крипторхизма зачастую не сопровождается улучшением функционального состояния яичка, поскольку гипоксическая орхопатия отмечена у исследуемых больных в сроки от шести месяцев до пяти и более лет. Установлено, что циркуляторные нарушения в гонадах у пациентов, оперированных в детском возрасте, приводят к высокой частоте патоспермии и бесплодию в будущем.

Анализ состояния интратестикулярного кровообращения у пациентов, перенесших вмешательства на половых органах доказывает необходимость разработки комплекса лечебно-диагностических мероприятий на этапах раннего и отдаленного послеоперационного периодов.

Впервые изучены клинические проявления дисплазии соединительной ткани и проведена сравнительная оценка уровня внешней и кардиальной стигматизации у пациентов с андрологическими заболеваниями и здоровых детей. Установлено, что крипторхизм, варикоцеле и паховая грыжа являются диспластикозависимыми заболеваниями. Доказано, что больные с крипторхизмом имеют наиболее высокий уровень маркеров мезенхимальной недостаточности. Это коррелируется с тяжестью функциональных нарушений в гонадах и высокой частотой бесплодия.

Впервые разработан и применен способ ультразвукового исследования строения пахового канала при заболеваниях ВОБ (патент РФ № 2303409).

Впервые разработан способ восстановления гемодинамики в яичке после низведения его в мошонку у больных с крипторхизмом (патент РФ № 2301629).

Разработана в эксперименте и внедрена в клиническую практику оригинальная методика орхидофиксации у больных с перекрутом яичка с использованием лазерного скальпеля и устройства собственной конструкции «Поток» (патенты РФ №2144323 и № 2231306).

Доказана целесообразность мультидисциплинарной программы диспансеризации пациентов после хирургического лечения заболеваний половых органов с целью предупреждения развития инфертильности и улучшения качества жизни.

Впервые исследована эффективность комплексной научно-методической и организационной работы клинической кафедры медицинского вуза в становлении и совершенствовании специализированной медицинской помощи детям региона. Показано, что последовательная и целенаправленная организационно-методическая работа, проводимая кафедральным коллективом совместно с департаментом здравоохранения, способна сыграть большую роль в совершенствовании специализированной медицинской помощи жителям региона.

Практическая значимость.

В клиническую практику внедрен алгоритм обследования пациентов с заболеваниями репродуктивной системы, учитывающий нозологическую форму и возраст больного, который позволяет выделить группу риска по развитию бесплодию.

Комплексное ультразвуковое исследование показано в установлении диагноза и оценки функционального состояния гонад на этапах диагностики и лечения. Рекомендован и внедрен эффективный диагностический алгоритм при непальпируемом яичке у больных с использованием ультразвукового сканирования и диагностической лапароскопии.

Оптимизированная схема дифференциальной диагностики острых заболеваний органов мошонки позволяет своевременно установить диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Обоснованная необходимость углубленного кардиологического обследования пациентов с высоким уровнем кардиальной стигматизации обеспечила раннее выявление аритмического синдрома.

Высокий уровень маркеров внешней (8,6% - 26,1%) и кардиальной (34,3% - 52,3%) стигматизации у пациентов с заболеваниями репродуктивной системы позволяет рекомендовать врачам первичного звена при профилактических осмотрах детей консультировать данную группу больных у детских хирургов или урологов-андрологов.

Рекомендовано в ближайшем послеоперационном периоде с целью улучшения гемодинамики в яичках, проводить комплекс консервативных мероприятий, который целесообразно продолжить на этапах реабилитации и диспансеризации.

Способ выбора метода оперативного лечения паховых грыж, основанный на ультразвуковой оценке анатомических структур пахового канала (диаметр паховых колец, толщина и строение апоневроза наружной косой мышцы живота), позволяет объективизировать показания к лапароскопической или открытой герниорафии и тем самым снизить риск рецидива заболевания.

Уменьшить количество послеоперационных осложнений в виде отеков, гематом и развития рубцового процесса в паховой области на 28%, а также избежать травматизации тестикулярных сосудов позволяет лапароскопическая герниорафия .

Предлагаемый способ фиксации яичка с целью профилактики его перекрута обладает малой инвазивностью и обеспечивает ограничение подвижности яичка, что позволяет рекомендовать его в клиническую практику.

Шовный хирургический материал PDS вызывает наименьшее повреждающее воздействие на ткань яичка, поэтому его следует применять при операциях на гонадах.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработана и реализована целевая межведомственная программа, которая вошла в Проект Фонда ООН по народонаселению «Репродуктивное здоровье и репродуктивные права молодежи Российской Федерации в течение 2000-2002гг», Предложенные способы диагностики, оперативного и реабилитационного лечения пациентов с хирургическими заболеваниями половых органов применяются в уроандрологическом отделении, отделениях плановой хирургии и ультразвуковой диагностики областной детской клинической больницы г. Твери, в межрайонном отделении детской хирургии г. В.Волочка, в областной детской консультативной поликлинике г. Твери, детском эндокринологическом центре г. Твери.

Материалы научных работ используются для проведения теоретических и практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, курсантами факультета последипломного образования ГОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития, в виде мультимедиа-технологий для иллюстрации методов исследования, схем операций и их результатов.

Апробация диссертации.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр детской хирургии, факультетской хирургии с курсом онкологии, госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, общей хирургии, травматологии и ортопедии, оперативной хирургии и топографической анатомии, педиатрии педиатрического факультета, хирургии стоматологического факультета, педиатрии факультета последипломного образования ГОУ ВПО Тверской ГМА Минзравсоцразвития 28.05. 2009г.

Результаты доложены: на Первой региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного здоровья - март 2003 г. в г.Твери; на конференции детских хирургов Тверской области - апрель 2001 г. апрель 2004г; на заседании общества урологов Тверской области - март 2002г., апрель 2006 г.; на Четвертом Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, октябрь 2005г.; на Второй Всероссийской конференции "Мужское здоровье" Москва, октябрь 2005г. на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодежи как основа будущего России» - Тверь, октябрь 2006 г.; на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии - Тверь, декабрь 2006 г.; VII Московском салоне инноваций и инвестиций, Москва, 2007 г.; Первом съезде детских урологов-андрологов, Москва, декабрь 2008 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 50 рисунками. Библиография содержит 251 источник, из них 131 отечественных и 120 иностранных.

Положения, выносимые на защиту.

1. С целью уточнения диагноза, оценки функционального состояния гонад и выбора способа оперативного лечения необходим стандартизированный диагностический алгоритм.

2. Крипторхизм, варикоцеле и заболевания ВОБ относятся к диспластикозависимым заболеваниям. При выраженной степени мезенхимальной недостаточности, даже после успешного устранения патологии половых органов, прогноз восстановления репродуктивного здоровья остается сомнительным.

3. Высокий уровень внешних и кардиальных маркеров дисплазии соединительной ткани у детей с заболеваниями половых органов диктует необходимость углубленного обследования сердечно-сосудистой системы.

4. У значимого числа пациентов с крипторхизмом (87,3%) и варикоцеле (48,6%) хороший анатомический результат операции не приводит к улучшению интратестикулярной гемодинамики, что и определяет у них высокую частоту патоспермии.

5. Лапароскопические способы хирургического лечения варикоцеле, паховой грыжи и абдоминальной формы крипторхизма обладают большей эффективностью и вызывают менее выраженные нарушения кровообращения в яичке, по сравнению с открытыми вмешательствами. Это позволяет считать их методом выбора.

6. Ультразвуковые параметры анатомических структур пахового канала служат объективным критерием для выбора способа и объема операции при паховых грыжах.

7. Предложенная орхидофиксация с использованием углекислотного лазерного скальпеля является эффективным и надежным способом профилактики перекрута яичка.

8. Пациенты с билатеральными хирургическими заболеваниями половых органов составляют популяционный резерв инфертильности.

9. Ультразвуковое сканирование и допплерография являются обязательными методами обследования больных с синдромом отечной мошонки.

10. Предложенные программы реабилитации и диспансеризации, включающие мониторирование, динамический контроль состояния половой системы пациентов с андрологическими заболеваниями после их хирургического лечения и необходимые лечебные мероприятия позволяют сохранить репродуктивное здоровье.

11. Клиническая кафедра медицинского вуза способна оказать значимую помощь в совершенствовании специализированной медицинской помощи жителям региона.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты клинического наблюдения за 657 пациентами в возрасте от первых суток до 17 лет с хирургическими заболеваниями органов репродуктивной системы: крипторхизмом (125), варикоцеле (233), врожденной паховой грыжей (74) и гидроцеле (50), заворотом яичка(65), некрозом гидатиды яичка (110), проходивших комплексное обследование и хирургическое лечение (больным выполнено 732 операции) в уроандрологическом отделении областной детской клинической больницы (клиническая база кафедры детской хирургии ГОУ ВПО Тверской ГМА) в 1994 - 2007гг. Билатеральные и сочетанные заболевания половых органов установлены у 24,8% больных с крипторхизмом, у 22,6% с заболеваниями ВОБ, у 14,2% с варикоцеле. Результаты хирургического лечения в сроки от 6 месяцев до 5 лет изучены у 563 больных, из них, в отдаленном катамнезе (10 лет) у 164. Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по критериям физикального осмотра пациента и дополнительных методов исследования.

В соответствии с поставленными задачами исследования проведен анализ историй болезни пациентов, оперированных в хирургическом отделении областной детской клинической больницы, урологических отделениях областной клинической больницы и городской больницы №7 г.Твери в 1987-93гг по поводу крипторхизма (423), паховой грыжи (450), врожденного гидроцеле (232), левостороннего варикоцеле (267). Из данных пациентов сформированы группы сравнения при изучении отдаленных результатов лечения. Распространенность и структура андрологических заболеваний у детей Тверского региона изучена на основании анализа результатов осмотра 1200 мальчиков в возрасте от 3 до 10 лет, и 3205 в возрасте 14 - 17 лет,

Методы обследования больных включали в себя: общеклиническое исследование - подробный анализ, клинический осмотр с оценкой полового развития; лабораторное - исследование крови и мочи, определение уровня содержания в крови ЛГ, ФСГ, тестостерона, показателей эякулята (по показаниям после 14-летнего возраста), иммунобиохимические; аппаратные методы - ультразвуковое исследование сердца, органов мошонки, почек и мочевого пузыря, допплерографию сосудов яичка, электрокардиографию и кардиоинтервалографию, реографию нижних конечностей; рентгенологические методы - антеградную флебографию тестикулярной вены, экскреторную урографию. В качестве объективных критериев функционального состояния гонад служили: результаты УЗИ органов мошонки и допплерография - размеры и объем гонад, абсолютные показатели интратестикулярного кровотока (пиковая систолическая и конечная диастолическая скорость) и относительные (индекс резистентности); уровень половых гормонов в крови (ЛГ, ФСГ, тестостерон), результаты спермограммы. В интерпретации результатов исследования нами учитывались возрастные нормативные показатели, установленные при проведении плановых профилактических осмотров у мальчиков и подростков, а также сведения из литературных источников.

Проведена гистологическая оценка удаленных гипоплазированных гонад у больных с крипторхизмом, после перекрута яичка, некротизированных яичек и гидатид, а также участки внутренней семенной вены, влагалищного отростка брюшины удаленных во время операций.

С целью разработки методики профилактической орхидопексии в эксперименте на самцах кроликов проведен острый и хронический опыты, в ходе которых доказана безопасность для ткани яичка избранных параметров мощности углекислотного лазерного скальпеля при его воздействии на белочную оболочку яичка и выбран оптимальный хирургический шовный материал для фиксации гонады. Биоптанты яичка, полученные в результате острого и хронического опытов, подвергнуты морфологическому изучению (окраска - гематокселин-эозин, Ван-Гизон).

Статистическая обработка материала выполнена с использованием лицензионного статистического пакета Statistica 6.0 (производство компании StatSoft Inc.).

Результаты исследований

Изучение распространенности и структуры андрологических заболеваний у детей Тверского региона показало, что в группе мальчиков 3 -10 лет заболевания половых органов установлены у 51,4%. Наиболее часто выявлены: патология крайней плоти (68,9%); паховая грыжа (13,3%) и гидроцеле (10,7%). Заболевания репродуктивной системы имеют широкую распространенность и среди мальчиков 14-17 лет (18,6%), у которых в 69,9% обнаружено левостороннее варикоцеле. Таким образом, установлена широкая распространенность заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков Тверского региона, что составляет популяционный резерв инфертильности.

Стандартизированное обследование пациентов с андрологическими заболеваниями проводилось с учетом нозологической формы и возраста больного. Оно включало в себя: изучение анамнестических данных, клиническое исследование органов мошонки, оценку полового развития по шкале Таннера, определение гормонального профиля и показателей эякулята (у пациентов старше 14 лет), комплексное ультразвуковое исследование. При обнаружении повышенного уровня внешней стигматизации назначались электрокардиография, интервалокардиогафия и УЗИ сердца. Наличие симптомов сопутствующих заболеваний являлось показанием к дополнительным методам обследования.

С целью изучения влияния заболеваний половых органов на интратестикулярную гемодинамику выполнено допплерографическое исследование у 65 пациентов с заболеваниями ВОБ, 75 с крипторхизмом и 233 с варикоцеле в дооперационном периоде (рисунок 1).

Рисунок 1 - Состояние интратестикулярного кровотока на стороне заболевания по результатам допплерографии в предоперационном периоде.

Исследование показали, что изучаемые заболевания вызывают неодинаковые по характеру и тяжести гемодинамические нарушения в яичке. Установлено, что при заболеваниях ВОБ гемодинамика яичка на стороне гидроцеле была нарушена у 66,6% пациентов, тогда как при паховой грыже только у33,3%. Водянка оболочек яичка в подавляющем большинстве случаев вызывала повышение сопротивления току крови в возвратных артериях яичка, о чем свидетельствовали показатели IR(от 0,7 и выше), а для паховой грыжи характерно незначительное снижение цифр IR. Гемодинамика контралатерального яичка имела подобные изменения у 28,6% больных с паховой грыжей и у 47,1% с гидроцеле. Казалось бы, при одинаковом механизме воздействия на сосуды семенного канатика (давление на них грыжевым содержимым или водяночной жидкостью), не должно быть различий в характере нарушения гемодинамики, которые установлены у пациентов с заболеваниями ВОБ. Нам представляется, что при врожденном гидроцеле, нарушение лимфообращения имеет место не только во влагалищной оболочке яичка, но и паренхиме, что приводит к ее отеку (отсюда увеличение размеров пораженной гонады) и сдавлению возвратных артерий (повышение IR). Напряженная водянка оболочек яичка, сочетается с высокими значениями IR (от 0,75 до 0,89), что свидетельствует о значительных нарушениях интратестикулярного кровообращения, способного вызвать выраженные гипоксические изменения в паренхиме яичка. Следовательно, при выборе сроков оперативного лечения гидроцеле важно учитывать не столько возраст больного, сколько показатели состояния кровообращения в гонаде.

Изменение показателей интратестикулярной гемодинамики на стороне заболевания отмечено у (96%) пациентов с крипторхизмом при различных формах односторонней ретенции во всех возрастных группах больных Высокое периферическое сопротивление (в среднем 0,78), установлено у 78,7% пациентов, что проявлялось значительным снижением диастолической скорости, вплоть до нулевого и даже обратного кровотока. Низкое периферическое сопротивление (в среднем 0,48) зарегистрировано у 17,3% пациентов. Оно выражалось в снижении пиковой систолической скорости кровотока до 0,04-0,06 м/сек и повышении конечной диастолической скорости до 0,02-0,03 м/с. Только у 4,0% больных с крипторхизмом значения IR находились в границах нормы (в среднем 0,64). В контралатеральных яичках среднее значение IR равнялось 0,65,

Характерной особенностью гемодинамики левого яичка у большинства больных с варикоцеле является низкое периферическое сопротивление органного русла, что выражается в уменьшении значений индекса резистентности (менее 0,64). Нарушение интратестикулярного кровотока на стороне заболевания зафиксировано от 64,7% до 100% в различных возрастных группах и чаще отмечено у пациентов с третьей степенью варикоцеле. Артерио-венозные шунты регистрировались при допплерографическом исследовании преимущественно у пациентов с третьей степенью заболевания.

Таким образом, у пациентов с крипторхизмом и напряженной водянкой оболочек яичка нарушение кровотока в сосудистом русле яичка на стороне заболевания чаще обусловлено высоким периферическим сопротивлением, тогда как при паховой грыже и варикоцеле интратестикулярная гемодинамика характеризуется низким сосудистым сопротивлением.

С целью изучения влияния заболеваний ВОБ, крипторхизма и варикоцеле на развитие гонад, мы провели анализ размеров, объема яичек на стороне заболевания и контралатеральной, до оперативного лечения. Анализ результатов скротальной эхографии показал, что у пациентов с паховыми грыжами нет достоверных различий (р>0,05) в размерах и объеме яичек на больной и здоровой стороне во всех возрастных группах. При врожденном гидроцеле размеры (объем) яичка на стороне заболевания в 52,6% случаев превышали размеры с контралатеральной стороны. У пациентов с крипторхизмом, не зависимо от возраста, размеры и соответственно объем внемошоночного яичка был меньше контралатерального (р<0,05). Сравнение объема крипторхированного яичка с контралатеральным, в разных возрастных группах показало, что в возрасте до 3-х лет объем пораженного яичка составляет от 64,6% до 91,4% здорового; в группе детей 4-7 лет - от 46,9% до 57,4%; 8-10 летних - от 49,0% до 58,3%; 11-12 лет - от 11,3% до 30,2%; 13-14 лет от 36,1% до 63,9%. Выраженное уменьшение размеров внемошоночного яичка приводит к суммарному дефициту объема гонад, что позволяет отнести таких пациентов в группу риска по развитию бесплодия.

У больных с левосторонним варикоцеле в возрасте 10-12 лет установлено, что размеры левого яичка меньше правого: при 11ст. заболевания в 72,4% случаев и при III ст. - в 72,7%. Дефицит объема левого яичка по отношению к правому составлял до 10,3%. У пациентов 13-14 лет с варикоцеле II ст. размеры левого яичка уменьшены, по сравнению с правым у 54%, при III ст. - у 64,5%; дефицит объема левого яичка не превышал 5,7%. В группе 15-17 летних левое яичко было меньше правого при II ст. у 73,3% больных, а при III ст. - у 60,5%, отставая от его объема соответственно на 3,5 -7,8%. Незначительное уменьшение в размерах левого яичка не приводит пациентов с варикоцеле к суммарному возрастному дефициту объема гонад.

Исследование гормонального фона у 55 пациентов с варикоцеле в возрасте от 12 до 17 лет на этапе дооперационного обследования показало, что содержание половых гормонов в плазме крови (ЛГ, ФСГ, тестостерон) соответствовало нормальным возрастным показателям. Не обнаружено расхождений между оценкой полового созревания по Таннеру и лабораторными показателями. Следовательно, общее состояние половых и гормональных клеток правого и левого яичек у больных с варикоцеле не вызывает грубых нарушений гонадостата. Изменение уровня половых гормонов установлено только у больных с левосторонним варикоцеле и выраженной гипоплазией или атрофией правого яичка. Исследование эякулята в дооперационном периоде проведено 60 больным с варикоцеле в возрасте от 14 до 17 лет. Были выявлены следующие варианты спермограммы: олигоастенозооспермия - у 23 (38,3%) пацинтов; нормоспермия - у 17(28,3%); астеноспермия - у 10 (16,7%); олигозооспермия - у семи (11,7%); азоаспермия - у трех (5%). Нами не обнаружено связи между патоспермией и степенью варикоцеле, так как патологические изменения в эякуляте встречались у пациентов с второй и третьей степенью заболевания практически с одинаковой частотой. При сочетании левостороннего варикоцеле с правосторонними заболеваниями половых органов (крипторхизм, патология ВОБ) патоспермия диагностирована у 86,7% больных. В алгоритм обследования 52 больных с перекрутом яичка было включено комплексное ультразвуковое исследование органов мошонки. Данное исследование позволило установить, что в первые часы после перекрута гонада приобретает более округлую форму, эхогенность паренхимы снижается. При допплеровском картировании в паренхиме пораженного яичка выявляется снижение кровотока, вплоть до его полного прекращения. С увеличением срока заболевания происходит нарастание отека гонады и окружающих тканей, что проявляется увеличением размеров яичка и придатка, дальнейшим снижением их эхогенности, утолщением оболочек яичка, появлением водяночной жидкости. Наступление некротических изменений в гонаде характеризуется тем, что паренхима становится неоднородной по плотности, на фоне пониженной эхогенности появляются анэхогенные участки.

Считаем, что при подозрении на ПЯ ультразвуковое исследование мошонки является обязательным методом обследования больного, так как не только позволяет утвердиться в диагнозе, но уже до операции определить жизнеспособность яичка и возможный объем хирургического вмешательства.

УЗИ органов мошонки проведено 110 больным с поражением гидатиды. При некрозе гидатида визуализируется, как гипо- или гиперэхогенное образование (в зависимости от стадии некротического процесса) неоднородной структуры. В оболочках яичка нередко можно обнаружить реактивную водянку, а сами оболочки становятся утолщенными. Цветное допплеровское картирование гидатиды показывает отсутствие в ней сосудистого сигнала, что свидетельствует о ее некрозе. Сопоставление операционных находок с результатами УЗИ, показало совпадение диагноза у 97% пациентов с острым поражением гидатиды. Сопоставлены показатели IR у детей с острым поражением гидатиды при различной длительности заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о том, что независимо от длительности заболевания, преобладают сниженные показатели IR. Некротизированная гидатида способна стать причиной вторичных изменений органов мошонки (водянка оболочек яичка, орхит, эпидидимит), которые вызывают нарушения кровообращения в яичке.

Анализ клинических наблюдений за пациентами с острыми хирургическими заболеваниями органов мошонки показал, что сроки диагностики зависят от ряда причин: своевременного обращения родителей ребенка за медицинской помощью; информированности врачей первичного звена (педиатров, общих хирургов и урологов) о клинических проявлениях и лечебно-диагностической тактике при данных заболеваниях; доступности обращения ребенка к детскому урологу-андрологу или детскому хирургу; полноты объективного осмотра пациента, а также от использования дополнительных методов исследования.

Результаты дооперационного исследования морфофункционального состояния яичек у больных исследуемых групп показали, что в меньшей степени оно изменено при патологии ВОБ, а в большей при крипторхизме и варикоцеле. Генез морфофункциональных нарушений яичек, обнаруженный нами у пациентов исследуемых групп не всегда можно объяснить характером заболевания. Так при одинаковой форме ретенции яичка или степени варикоцеле у больных одного возраста определялись различные по уровню тяжести нарушения интратестикулярного кровотока и объема железы. Данное обстоятельство послужило поводом для исследования проявлений соединительнотканной дисплазии у больных с заболеваниями репродуктивных органов. Проведено обследование 88 больных с крипторхизмом, 64 - с варикоцеле 35 - с врожденной паховой грыжей по установлению уровня внешних малых аномалий развития, кардиальной стигматизации, состояния сердечного ритма. Полученные результаты представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1- Частота выявления (абс, %) и среднее число (Мm) ВМАР у детей с патологией ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле.

Таблица 2 - Частота выявления (абс,%) и среднее число МАРС.

По сравнению с контрольной группой, у детей с заболеваниями половых органов стигмы дизэмбриогенеза встречаются значительно чаще, как в отдельности, так и в сочетании. Высокий уровень внешних малых аномалий развития обнаружен у 26,1% детей с крипторхизмом, 10,9% с варикоцеле , 8,6% пациентов с паховой грыжей и только у 2,9% здоровых мальчиков.

Фенотипические особенности детей с врожденными паховыми грыжами в большей степени формируются такими ВМАР, как: сколиоз -(45,7%), готическое небо - (40,0%), широкая переносица - (28,6%), сандалевидная щель - (25,7%), гиперэкстензия пальцев ног - (20,0%).

Для фенотипа детей с крипторхизмом характерны: широкая переносица -(77,3%), ассиметрия длины пальцев ног - (65,9%), аномалии уздечки языка - (32,9%), сколиоз - (28,4%), готическое небо - (25,0%).

Среди фенотипических признаков пациентов с левосторонним варикоцеле преобладают: сколиоз - (40,6%), широкая переносица - (40,6%), готическое небо -(32,8%), вдавление грудины - (25,0%) и гиперэкстензия пальцев ног - (20,3%).

Как видно из таблицы № 2, у пациентов с заболеваниями половой системы достоверно выше, по сравнению с контрольной группой, уровень диспластикозависимых кардиальных изменений. Наиболее высокая частота МАРС диагностирована у детей с крипторхизмом, несколько ниже она была у больных с варикоцеле и далее с паховыми грыжами.

Известно, что структурные аномалии развития сердца могут оказывать влияние на функциональные параметры деятельности сердечно-сосудистой системы. МАРС являются одной из причин возникновения аритмического синдрома и недостаточности кровообращения. Эти данные послужили поводом к исследованию ритмов сердца и особенностей вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у пациентов с варикоцеле (64), крипторхизмом (37) и детей контрольной группы, по результатам электрокардиографического обследования и кардиоинтервалографии (вариационная пульсометрия). Установлено, что у больных с крипторхизмом и варикоцеле, по сравнению с детьми контрольной группы, достоверно чаще регистрировались отклонения электрокардиографии. У пациентов с крипторхизмом часто диагностировалась неполная блокада правой ножки пучка Гисса, синусовая тахикардия, перегрузка левого желудочка. Синусовая аритмия в 2 раза чаще наблюдалась у пациентов с варикоцеле. Отмечено, что в группе больных с крипторхизмом и варикоцеле пубертатного возраста в 1,5 раза чаще, по сравнению с контрольной группой, регистрировалась тахикардия синусового характера (ЧCC>90 уд. в минуту). При сопоставлении уровня МАРС, обнаруженного нами у пациентов исследуемой и контрольной группы, с результатами электрокардиографического обследования выявлено, что чем выше уровень МАРС, тем чаще регистрируются электрофизиологические нарушения сердца. Полученные результаты исследования позволяют считать обоснованным включение в предоперационный план обследования больных с заболеваниями половых органов ультразвукового и электрокардиографического исследования для снижения риска интраоперационных анестезиологических осложнений. Пациентов с высоким уровнем внешней и кардиальной стигматизации следует обследовать у детского хирурга или уролога-андролога для исключения заболеваний половых органов. Поскольку уровень проявлений мезенхимальной дисплазии у больных исследуемых групп достоверно выше, по сравнению с контрольной группой - можно предположить, что данные заболевания являются диспластикозависимыми.

В последние годы изменились подходы к оценке результатов хирургического лечения заболеваний органов репродуктивной системы. Для признания эффективности проведенной операции, требуется не только отсутствие послеоперационных осложнений или рецидива заболевания, но и сохранение функции гонады на уровне, достаточном для поддержания фертильности.

Проведенный анализ частоты осложнений после традиционных оперативных вмешательств по поводу врожденных паховых грыж (1324) и гидроцеле (733) показал, что у 22% детей после грыжесечения наблюдался отек или гематома в области мошонки, а после ликвидации гидроцеле - у 49,1%. Рецидив паховой грыжи в послеоперационном периоде диагностирован у 0,38% больных. Таким образом, после открытых операций отмечен высокий процент послеоперационных осложнений, которые способны вызвать нарушения в гемодинамике яичка, усиливающие тяжесть патологического кровообращения вследствие самого заболевания.

Выполнены исследования анатомических особенностей пахового канала с помощью ультразвукового сканирования у 50 пациентов с паховыми, пахово-мошоночными грыжами и у 50 с сообщающимися водянками оболочек яичка в возрасте от одного года до 15 лет в предоперационном периоде. Ультразвуковое исследование больных проводили при напряжении мышц передней брюшной стенки и их расслаблении. Установлены параметры пахового канала у детей в норме и его изменения при заболеваниях ВОБ. Анализ полученных результатов привел нас к находке объективного критерия для выбора методики грыжесечения. Так, при размерах глубокого пахового кольца 10 мм и более, истонченном и разволокненном апоневрозе - показано грыжесечение с пластикой передней стенки пахового канала. В случаях, когда у ребенка с клиническими проявлениями односторонней паховой грыжи при УЗИ обнаруживается расширенное глубокое паховое кольцо с контралатеральной стороны - это может свидетельствовать о наличии субклинической формы грыжи. Следовательно, заболевание рассматривается как двустороннее, что является показанием к лапароскопической герниорафии

Для устранения паховой грыжи применялась лапароскопическая методика, которая имеет тот же принцип, что и открытое грыжесечение по Дюамелю - разобщение брюшной полости с необлитерированным влагалищным отростком брюшины. Это разобщение достигалось путем наложения на брюшину (шейку грыжевого мешка) кисетного или Z-образного шва в проекции глубокого пахового кольца, при завязывании которого дефект брюшины ликвидировался. Данная методика операции позволяет избежать контакта с элементами семенного канатика.

Непосредственные результаты лечения заболеваний ВОБ оценены на седьмые сутки после вмешательства и в отдаленном периоде (от шести месяцев до трех лет) у 50 больных основной группы, оперированных лапароскопическим способом и у 50 пациентов после операций традиционным способом. Анализ показателей IR у больных в ближайшем послеоперационном периоде позволил не только оценить влияние хирургического вмешательства на кровоток в яичках, но и дал косвенную информацию о степени травматичности различных операций на паховом канале. После лапароскопических вмешательств нормальная гемодинамика в яичке на стороне операции сохранилась у 66% детей, тогда как после грыжесечения по Duhamel только у 33,7%.

Анализ результатов оперативного лечения детей с заболеваниями ВОБ позволяет высказать мнение о том, что своевременная и технически правильно выполненная коррекция заболевания, не вызывает изменений в гонаде, которые способны в будущем снизить репродуктивную функцию. В этой связи, предпочтение следует отдавать лапароскопическому способу операции, как малотравматичному по отношению к элементам семенного канатика и не вызывающему рубцовый процесс в структурах пахового канала. Лапароскопический способ операции является методом выбора в случаях двусторонних и сочетанных заболеваний половой системы (сочетание заболеваний ВОБ с варикоцеле, абдоминальной формой крипторхизма), Эндохирургическое вмешательтво имеет преимущество над традиционными методиками при ликвидации рецидивов заболеваний ВОБ, т.к. позволяет устранить патологию вне зоны предыдущей операции и тем самым значительно снизить риск повреждения сосудов яичка.

В группу риска по суб- и инфертильности следует отнести пациентов, которые перенесли вмешательства по поводу 2-х сторонней патологии ВОБ, особенно, если в послеоперационном периоде отмечены осложнения в виде выраженного отека яичка и мошонки, гематом семенного канатика, а также в случаях развития выраженного рубцового процесса в структурах пахового канала.

В последние годы акцент хирургического лечения крипторхизма сместился с поиска методик надежной фиксации яичка к поиску способов мобилизации семенного канатика, позволяющих низвести яичко без натяжения сосудистого пучка. Именно этот этап операции является наиболее важным и техника его выполнения предопределяет исход лечения. Считаем оправданным, в ряде случаев, пожертвовать косметическим результатом операции в пользу функционального, фиксируя яичко в средней трети мошонки или в корне. Оперативное лечение детей с билатеральным крипторхизмом проводили поэтапно. Вначале низводим яичко, которое по результатам обследования позволяет прогнозировать лучший исход операции (более низкое расположение гонады, ее подвижность, большие размеры и менее выраженные нарушения внутриорганного кровотока по результатам доплеровского исследования). Низведение второго яичка проводим в сроки от одного до трех месяцев.

Большое значение в дифференциально-диагностическом алгоритме при непальпируемом яичке отводим лапароскопии. Как показали наши наблюдения, информативность лапароскопии в дифференциальной диагностике абдоминальной ретенции и монорхизма достигает 100%. Ультразвуковое сканирование показало 66,6% совпадения с диагнозом в данной группе больных. На наш взгляд, лечебно-диагностическая тактика по отношению к пациенту с непальпируемым яичком должна строиться с учетом возможностей двух методик:

- визуализация яичка в брюшной полости при ультразвуковом сканировании позволяет с большой долей уверенности поставить диагноз абдоминального крипторхизма и избрать в качестве методики низведения яичка открытый или лапароскопический способ;

- в тех случаях, когда УЗИ не обнаруживает яичко, диагноз остается сомнительным, что требует выполнения диагностической лапароскопии, которая обладает несомненными преимуществами перед открытой ревизией пахового канала.

Технические возможности лапароскопической мобилизации абдоминального яичка и элементов семенного позволяет провести данный этап операции менее травматично, по сравнению с открытой операцией, низвести яичко в мошонку, не прибегая к методам вытяжения и жесткой фиксации.

Изучено влияние орхидопексии на внутриорганную гемодинамику в низведенной гонаде, С этой целью выполнена допплерография на третьи и седьмые сутки после операции Петривальского -Шемакера 50 больным в возрасте от одного года до 15 лет. Изменения периферического сопротивления носили различный характер: у 32(64%) больных оно оказалось высоким (IR в среднем колебался в пределах (0,78-0,82); у 18(36%) пациентов сниженным (IR составлял в среднем 0,48). Таким образом, изменения параметров кровотока на уровне междольковых артерий зарегистрированы нами во всех яичках, низведенных в мошонку .Полученные результаты послужили показанием к разработки способа восстановления кровотока в низведенных гонадах. Суть предлагаемого способа заключается в проведении блокады семенного канатика раствором анальгетика, начиная с 3-х суток после операции. Как показали результаты допплерографического исследования, блокада семенного канатика снимает спазм сосудов и улучшает кровоток в низведенной гонаде, что снижает риск возникновения гипоксической орхопатии.

Отдаленные результаты оперативного лечений крипторхизма изучены у 85 пациентов основной группы в сроки от шести месяцев до десяти лет после низведения яичка по способам Петривальского - Шемакера и Шюлера. Средний возраст пациентов на момент обследования составил 8,5 лет. В группу сравнения вошли 79 больных от девяти до пятнадцати лет после операции по методике Соколова - Емельянова. Средний возраст исследуемой группы 16,7 лет. Анализ результатов обследования пациентов с крипторхизмом в отдаленном периоде после низведения яичка показал, что хорошие и удовлетворительные анатомические результаты вмешательства наблюдаются у большинства больных (93,7%-97,7%), независимо от способа операции. В то же время, оценка морфофункционального состояния низведенных яичек по показателям комплексного ультразвукового исследования, гормонального профиля пациентов и состояния эякулята указывает на структурные и функциональные нарушения в большинстве из них. В отдаленном послеоперационном периоде у 69 (87,3%) пациентов основной группы зарегистрировано снижение периферического сопротивления (IR) на стороне орхиопексии до 0,46-0,58 (р<0,05). Дефицит объема внемошоночного яичка имевшийся до операции сохраняется после низведения гонады во всех возрастных группах больных в сроки от одного года до трех лет, составляя от 21% до 59% при одностороннем крипторхизме и от 47% до 83% (суммарный процент дефицита обеих гонад) при билатеральном. Наибольший дефицит объема низведенного яичка отмечен при одностороннем крипторхизме у пациентов 4-7 лет (51%) и 14-17 лет (59%), а при двустороннем у пациентов 12-13 лет (83%.).Вместе с тем, несмотря на сохраняющийся дефицит объема, у детей с хорошими и частично удовлетворительными анатомическими результатами, наблюдается рост низведенного яичка при одностороннем крипторхизме в среднем на 11,25%, при двустороннем на 1,2%. В отдаленные сроки после операции (9-15 лет) дефицит объема низведенного яичка, также сохранялся, но его качественные показатели изменились. Несмотря на значительный временной интервал после оперативного вмешательства, у всех пациентов(100%) группы сравнения объем низведенного яичка продолжал оставаться значительно меньше объема контралатерального и возрастной нормы. Наиболее выраженный дефицит объема гонад отмечен у больных с двусторонним крипторхизмом (р<0,005). У больных в возрасте 12-13 лет он достигает 6,75мл (91%), в возрасте 14-15 лет - 4,42мл (47%), а в возрасте 16-17 лет 6,6мл (57,4%). У пациентов с односторонним крипторхизмом дефицит объема низведенной гонады составил: в возрасте 12-13 лет - 2,8мл (37,8%), в 14-15 лет - 3,9мл (41,5%), в 16-17 лет - 4,4мл (40%). Несмотря на выраженное отставание размеров низведенной гонады, дефицит суммарного объема гонад у подростков 14-17 лет с односторонним крипторхизмом оказался незначительным (10-16%), т.к. начиная с 14 лет отмечается более выраженное увеличение размеров контралатеральной.

Сперматогенная функция исследована по результатам анализа эякулята у 35 пациентов после одностороннего низведения яичка, у 26 - после двустороннего. Возраст пациентов на момент обследования составил от 14 до 19 лет, время от выполнения операции от трех до 15 лет. При одностороннем крипторхизме олигоастеноспермия выявлена в 29 (82,6%) случаев, после двустороннего низведения гонад - в 19 (73,1%). Азооспермия диагностирована у одного (2,8%) пациента с односторонним крипторхизмом и у семи (26,9%) - с двусторонним. Сопоставив результаты спермограмм, обследованных пациентов с показателями размера гонад, мы обнаружили между ними достоверную связь - чем выше суммарный дефицит объема яичек, тем тяжелее патоспермия. Подобная связь отмечена нами при исследовании уровня половых гормонов в крови у данных пациентов. Нарушения сперматогенной функции (по показателям спермограммы) проявились у 90% пациентов с односторонним крипторхизмом и у 100% с двусторонним, а клинические признаки эндокринной дисфункции яичек зарегистрированы только у 11,5% больных с двусторонним крипторхизом.

Оценивая состояние яичка в ближайшие и отдаленные сроки после его низведения в мошонку можно отметить, что орхидопексию нельзя рассматривать как завершающий этап лечения больного с крипторхизмом. Уже с первых дней после хирургического вмешательства, а также на этапах реабилитации необходимо проводить терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в паренхиме гонады. Репродуктивное здоровье пациентов с крипторхизмом зависит от ряда факторов: изначальной степени дисгинезии гонады; тяжести нарушения интратестикулярного кровотока, уровня ретенции; сроков проведения и выбора способа операции; активного ведения реабилитационного и диспансерного периодов.

Большинству пациентов с варикоцеле хирургическое вмешательство выполняется с профилактической целью. Поэтому важно выбрать рациональный способ операции, чтобы не усугубить, а устранить влияние патологического кровообращения на гонаду. При ренотестикулярном рефлюксе больным с варикоцеле второй и третьей степени проводились вмешательства «Higch ligation» - операции Паломо и Иванисевича, открытым (70) и лапароскопическим (110) способом, склерозирование тестикулярной вены (40) и ее эмболизация (21). Илеотестикулярный рефлюкс у двух пациентов явился показанием к перевязке вен семенного канатика по методике Goldstein M. et al., (1983).