Диагностика и хирургическое лечение заболеваний органов забрюшинного пространства

Все опухоли удалены без нарушения целостности капсулы в пределах здоровых тканей. В 3 случаях диагностированы ангиомиолипомы, одна из них удалена без нарушения целостности новообразования, в 1 случае опухоль размерами 6,5 см была фрагментирована.

В послеоперационном периоде у 1 пациента возникла макрогематурия, причиной появления которой стала псевдоаневризма. Методом устранения возникшего осложнения была избрана эмболизация сосуда под рентгеноскопическим контролем. Из числа менее значимых осложнений необходимо отметить развитие паралитической кишечной непроходимости у 3 пациентов и инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей у 4 больных. При этом связи частоты развития указанных осложнений с видом оперативного доступа выявлено не было.

У 42% пациентов было выявлено проникновение контрастного вещества в собирательную систему почки. В 1 случае потребовалась интраоперационная установка стента в связи со значительным вовлечением собирательной системы в опухолевый процесс.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при выборе доступа следует в первую очередь учитывать локализацию образования: лапароскопическая резекция почки из ретроперитонеального доступа показана при расположении опухолевидных образований по задней и латеральной поверхности, а также в нижнем полюсе органа (рис. 10).

Рис. 10. Выбор доступа для эндоскопической резекции почки в зависимости от локализации опухолевидного образования: закрашенные области - ретроперитонеальный доступ

Использование трансперитонеального доступа более эффективно при выполнении эндоскопической резекции почки в случае наличия поражений по передней и медиальной поверхности и в верхнем полюсе органа.

Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия

Нами было выполнено 22 эндовидеохирургические уретеролитотомии. Положение конкрементов в мочеточнике определяли с использованием интраоперационной рентгеноскопии.

В 6 случаях была произведена конверсия на открытое вмешательство. Причинами перехода к открытому вмешательству стали невозможность выявить мочеточник вследствие выраженного спаечного процесса, повреждение сосуда, разрывы брюшины, обусловленные выраженным спаечным процессом вокруг мочеточника.

Продолжительность оперативного вмешательства составила от 90 до 120 (в среднем 109) мин. Интраоперационная кровопотеря была незначительной (в среднем 80 мл), необходимости в переливании крови не возникло ни в одном случае.

К серьезным послеоперационным осложнениям относится 1 случай возникновения абсцесса поясничной мышцы, который был выявлен при КТ спустя 14 дней после оперативного вмешательства. Проведение внутривенной антибактериальной терапии привело к полному разрешению абсцесса спустя 6 недель.

При изучении результатов выполненных вмешательств было отмечено, что средний возраст и средний размер конкремента имели более высокие значения в группе пациентов, у которых была предпринята конверсия, по сравнению с группой больных, перенесших успешную лапароскопическую операцию.

Предшествующее лечение, такое, как дистанционная литотрипсия, может затруднить проведение ретроперитонеальной эндовидеохирургической уретеролитотомии, однако нами отмечено лишь небольшое различие между группами в этом отношении, что свидетельствует о том, что перенесенная ранее литотрипсия не была причиной конверсии. Это предположение подтверждается и тем, что длительно существующие в мочеточнике конкременты крупных размеров, как правило, сопровождаются выраженным спаечным процессом вокруг конкремента: у всех прооперированных пациентов был отмечен выраженный спаечный процесс во всех случаях, независимо от наличия в анамнезе дистанционной литотрипсии.

Основное преимущество ретроградной эндовидеохирургической уретеролитотомии перед трансперитонеальным доступом заключается в устранении необходимости вскрытия брюшины и снижении риска повреждения органов брюшной полости в процессе выделения мочеточника, а также в исключении попадания мочи в полость брюшины. Однако ретроперитонеальный доступ ограничивает рабочее пространство и часто связан с трудностями идентификации мочеточника в связи с отсутствием анатомических ориентиров, т.е. подобное вмешательство может представлять значительные технические трудности даже в неосложненных случаях.

Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия

Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия была выполнена 38 пациентам. Передний чрезбрюшинный доступ использовался у первых 10 пациентов, 18 пациентам операция была выполнена экстраперитонеально.

После первого опыта с использованием переднего чрезбрюшинного доступа для выполнения люмбальной симпатэктомии доступ был модифицирован в экстраперитонеальный. Средняя продолжительность операции при использовании чрезбрюшинного доступа составила 126 (75-140) мин, а при использовании экстраперитонеального доступа - 145 мин. Гистологическое исследование всех образцов подтвердило, что удаленные ткани являются частью симпатического ствола. Необходимости в парентеральном введении анальгетиков в послеоперационном периоде не возникло ни у одного пациента.

Через 1 мес после операции ни у одного из пациентов не отмечалось возникновения невралгических болей; ни один из мужчин, которым было выполнено оперативное вмешательство, не сообщил о возникновении сексуальной дисфункции. У всех пациентов было отмечено уменьшение болей и выраженности трофических изменений на пораженной конечности, у 1 пациента с длительно не заживавшей трофической язвой произошло ее полное заживление.

Хотя выполненные нами вмешательства из трансперитонеального доступа были столь же эффективны, как ретроперитонеальные операции, при сопоставимых показателях тяжести послеоперационного состояния ретроперитонеальный доступ представляется предпочтительным в связи с меньшей вероятностью интраоперационных осложнений, связанных с травмированием органов брюшной полости, и отдаленных осложнений, связанных с развитием спаечного процесса.

ВЫВОДЫ

1. В дифференциальной диагностике новообразований забрюшинного пространства наиболее точным методом является трехмерная визуализация по данным компьютерной томографии, дополненная цитологическим исследованием материала, с показателями чувствительности, точности и специфичности 92,6; 94,8 и 100% соответственно.

2. Планирование эндохирургических вмешательств на органах забрюшинного пространства с использованием трехмерных изображений наиболее эффективно при новообразованиях больших размеров, вызывающих нарушение регионарной ангиоархитектоники. Присутствие на экране хирургического монитора трехмерного изображения зоны оперативного вмешательства в значительной степени улучшает интраоперационную ориентировку при адренаэктомии, нефрэктомии и резекции почки.

3. Ранняя перевязка центральной вены надпочечника при лапароскопической адреналэктомии способствует сокращению продолжительности операции, уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению риска интраоперационной гипертензии при удалении феохромоцитомы и числа конверсий при крупных опухолевидных образованиях.

4. При выполнении нефрэктомии сведения об индивидуальных особенностях ветвления артериальных сосудов, полученные по данным трехмерной визуализации, позволяют принять обоснованное решение об уровне лигирования артерий и, таким образом, снизить риск интраоперационных кровотечений. При определении положения единственных и удвоенных почечных вен чувствительность и специфичность КТ-ангиографии и последующей трехмерной реконструкции составляет 95,5 и 100% соответственно.

5. Планирование резекции почки с учетом расположения сосудов и связи опухоли с чашечно-лоханочной системой позволяет объективизировать выбор линии резекции. Использование трансперитонеального доступа более эффективно при выполнении эндоскопической резекции почки при новообразованиях, расположенных по передней и медиальной поверхности и в верхнем полюсе органа. Средняя продолжительность хирургического вмешательства при использовании ретроперитонеального и трансперитонеального доступа для выполнения резекции почки составляет 3,5 и 5,4 ч, объем кровопотери - 210 и 460 мл соответственно.

6. Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия является методом выбора при наличии показаний к удалению крупных вколоченных конкрементах в мочеточнике, а также при резидуальных конкрементах в мочеточнике после неэффективной дистанционной литотрипсии. Продолжительность эндовидеохирургической уретеролитотомии в среднем составляет 109 мин, интраоперационная кровопотеря - 80 мл.

7. Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия является выполнимым, в целом безопасным и эффективным вмешательством, показанным пациентам, у которых нехирургические методы лечения неэффективны. Средняя продолжительность операции при использовании чрезбрюшинного доступа составляет 126 мин, при использовании экстраперитонеального доступа - 145 мин.

Практические рекомендации

1. Трехмерный вид забрюшинного пространства является важным диагностическим материалом и может быть использован для планирования тонкоигольного пункционного доступа и оперативных вмешательств на надпочечнике и почке.

2. Во время выполнения лапароскопической адреналэктомии и нефрэктомии совмещение диагностических и интраоперационных данных обеспечивает виртуальную визуализацию скрытых за тканями частей органов и образований забрюшинного пространства, а также обнаружение добавочных и аномальных почечных артерий и вен, что позволяет проводить более точные и безопасные манипуляции.

3. Эндоскопическая резекция почки является эффективным и сравнительно малотравматичным оперативным вмешательством, которое успешно может применяться для лечения больных с небольшими опухолями почки.

4. Преимущество ретроградной эндовидеохирургической уретеролитотомии перед трансперитонеальным доступом заключается в снижении риска ятрогенных повреждений при выделении мочеточника.

5. Ретроперитонеальный доступ при эндовидеохирургической поясничной симпатэктомии позволяет минимизировать число интраоперационных осложнений, связанных с повреждением органов брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении повреждений поджелудочной железы // Тез.VIII межд. конф. хир.-гепатол. - Ташкент, 2000. - С.41 (соавт.: Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Чупрынин В.Д., Романовский В.Г.).

2. Роль видеолапароскопии в реабилитации послеоперационного периода пострадавших с сочетанной травмой живота // Матер. науч.-практ. конф. 6 ЦВКГ МО РФ. - М., 2000. - С.44-46 (соавт.: Розанов В.Е., Чупрынин В.Д., Романовский В.Г., Бондаренко Л.П., Бондаренко А.В.).

3. Тактика лечения посттравматического панкреатита // Тез.VIII межд. конф. хир.-гепатол. - Ташкент, 2000. - С.40 (соавт.: Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Чупрынин В.Д., Романовский В.Г.).

4. Видеолапароскопия в лечении повреждений поджелудочной железы // Сборник трудов врачей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников кафедр, взаимодействующих с системой здравоохранения Московской железной дороги. - М., 2003. - С.52.

5. Новые технологии в диагностике острого панкреатита// Сборник трудов врачей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников кафедр, взаимодействующих с системой здравоохранения Московской железной дороги. - М., 2003. - С.54.

6. Новые технологии в диагностике и лечении больных хирургического профиля в лечебно-профилактических учреждениях службы медицинского обеспечения на Московской железной дороге // Тез. сетевой конф. хир. ОАО «РЖД». - Муром, 2004. - С.55-56 (соавт. Митичкин А.Е.).

7. Профилактика и лечение осложнений в абдоминальной хирургии: Методические рекомендации. - М., 2005.

8. Актуальные вопросы неотложной хирургии: Методические рекомендации. - М., 2007 (соавт. Гусейнов А.З.).

9. Возможности двухмерной лучевой визуализации в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников // Эндоскоп. хир. - 2008. - №3. - С.35-40 (соавт. Емельянов С.И.).

10. Возможности применения трехмерной визуализации для дифференциальной диагностики опухолевидных образований надпочечников // Онкоурология. - 2008. - №4. - С.22-24 (соавт. Емельянов С.И.).

11. Имплантационные методики хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж // Матер. IX науч.-практ. конф. врачей учрежд. здравоохр. Московской железной дороги. - М., 2008. - С.203-205 ( соавт.: Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г.).

12. Использование трехмерной компьютерной томографии в планировании лапароскопической адреналэктомии // Клин. и экспер. хир. - 2008. - №1. - С.35-34 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

13. Использование трехмерной компьютерной томографии в планировании лапароскопической адреналэктомии // Эндоскоп. хир. - 2008. - №3. - С.41-44 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

14. Миниинвазивные технологии в лечении первичных и вторичных злокачественных новообразований печени // Эндоскоп. хир. - 2008. - №3. - С.59-63 (соавт.: Вередченко А.В., Матвеев Н.Л.).

15. Опыт выполения эндоскопических симультантных операций // Матер. IX науч.-практ. конф. врачей учрежд. здравоохр. Московской железной дороги. - М., 2008. - С.43-45 (соавт.: Бурак А.Т., Потапов Е.В., Йовенко Д.А.).

16. Сравнительные результаты хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж // Матер. IX науч.-практ. конф. врачей учрежд. здравоохр. Московской железной дороги. - М., 2008. - С.202-203 (соавт.: Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю.).

17. Техника выполнения лапароскопической трансперитонеальной нефрэктомии // Матер. XI Всерос. съезда эндоскоп. хир. - М., 2008. - С.135-136 (соавт.: Емельянов С.И., Пушкарь Д.Ю.).

18. Использование возможностей современной лучевой диагностики для выявления и оценки распространенности опухолевых тромбов в системе нижней полой вены // Вестн. новых мед. технол. - 2009. - №2. - С.61-62 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

19. Использование данных трехмерной лучевой визуализации при тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований надпочечников // Клин. и экспер. хир. - 2009. - №2. - С.22-24 (соавт. Митичкин А.Е.).

20. Опыт выполнения ретроперитонеальной уретеролитотомии // Вестн. воен.-мед. акад. - 2009. - № 1. - С.33-35 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

21. Опыт применения возможностей современной лучевой диагностики в лечении заболеваний органов забрюшинного пространства // Вестн. новых мед. технол. - 2009. - №3. - С.23-24 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

22. Опыт применения трехмерной интраоперационной навигации при лапароскопической адреналэктомии // Онкоурология. - 2009. - №1. - С.19-22 (соавт. Емельянов С.И.).

23. Применение метода интраоперационной навигации при лапароскопической нефрэктомии // Эндоскоп. хир. - 2009. - № 2. - С.32-35 (соавт.: Емельянов С.И., Пушкарь Д.Ю., Митичкин А.Е.).

24. Техника эндовидеохирургической адреналэктомии // Матер. XII Всерос. съезда эндоскоп. хир. - М., 2009. - С.120 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

25. Техника эндовидеохирургической адреналэктомии // Матер. XII Всерос. съезда эндоскоп. хир. - М., 2009. - С.154-155 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

Размещено на Allbest.ru