Репродуктивная система девочек на момент рождения и профилактика нарушений ее становления в постнатальном периоде

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Репродуктивная система девочек на момент рождения и профилактика нарушений ее становления в постнатальном периоде

4.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Елгина Светлана Ивановна

Омск 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ушакова Галина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Безнощенко Галина Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Брюхина Елена Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Гуркин Юрий Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» (г. Москва)

Защита диссертации состоится 2009 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « ___» _________2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Федотов В. К.

репродуктивный постнатальный профилактика

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Последние десятилетия характеризуются ухудшением демографической ситуации в стране, которая прежде всего связана с низкой рождаемостью (Щепкин О.П., 2001; Кулавский В.А., 2002; Кулаков В.И., 2002; Уварова Е.В., 2006). Государством предпринимаются определенные меры по активной демографической политике: введены родовые сертификаты, развивается концепция создания материнского капитала (Фролова О.Г., 2002; Шарапова О.В., 2004; Сухих Г.Т., 2007). Остро встает вопрос о научно-обоснованном воздействии на демографические процессы различных институтов, в том числе системы здравоохранения.

Показатели рождаемости в значительной мере определяются состоянием репродуктивного здоровья женского населения на всех этапах его становления (Гаврилова Л.В., 2002; Лукевич В.С., Семенова В.В., Дармограй Н.В., 2005; Адамян Л.В., 2006). Наименее изученным является внутриутробный период и оценка состояния репродуктивной системы на момент рождения ребенка. В то же время известно, что формирование основных звеньев репродуктивной системы и установление между ними функциональной связи происходит уже в антенатальном периоде (Захарова Т.Г., Гончарова Г.Н., 2002; Парейшвили В.В., 2002; Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Гаузер В.В., 2003; Бейтуганова А.З. и соавт., 2004; Уварова Е.В. и соавт., 2005). На этом этапе развития довольно часто формируется основа будущей патологии репродуктивной системы (Уваро-ва Е.В., 2006; Кирилова Е.А. и соавт., 2007; Кузнецова А.В., 2007). Однако клинические проявления имеют, как правило, отсроченный характер и диагностируются лишь в периоде полового созревания или в более поздние сроки (Гуркин Ю.А., 2003; Казначеев В.П. и соавт., 2004). Это связано с отсутствием четких клинических проявлений патологии репродуктивной системы при рождении, особенностями специального обследования новорожденной девочки, большой зависимостью в функциональном отношении от материнских и плацентарных гормонов.

Исследованиями последних лет установлено значение перинатальных факторов риска для становления репродуктивной системы в постнатальном периоде (Ершов В.Н., 2001; Петерсон В.Д., 2004). Однако перинатальные факторы риска оцениваются, как правило, ретроспективно и не имеют практической ценности для своевременного предупреждения возможных нарушений становления репродуктивной системы в постнатальном периоде. Прогнозирование становления репродуктивной системы девочки в постнатальном периоде, основанное на клинической оценке ее при рождении и учете перинатальных факторов риска, имеет практическую значимость в профилактике нарушений лишь в условиях мониторинга, начиная с периода новорожденности.

Аналитический обзор литературы свидетельствует о нерешенности вышеперечисленных проблем, что явилось обоснованием проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: разработка методических основ и путей реализации профилактики нарушений становления репродуктивной системы девочек в постнатальном периоде, способствующих сохранению репродуктивного потенциала женского населения с периода новорожденности.

Задачи исследования

1. Разработать клинико-лабораторные критерии оценки состояния системы репродукции девочек на момент рождения как систему информации.

2. Изучить функциональное состояние системы репродукции (гипофиз ? гонады ? щитовидная железа ? надпочечники) у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных.

3. Изучить функциональное состояние системы репродукции (гипофиз ? гонады ? щитовидная железа ? надпочечники) у новорожденных от матерей с гестозом и соматической патологией (дисфункцией гипоталамуса, заболеваниями щитовидной железы).

4. Разработать клинические оценочные показатели состояния репродуктивной системы новорожденных девочек, изучить частоту основных форм нарушения во взаимосвязи с перинатальными факторами риска.

5. Разработать оценочно-прогностическую программу определения вероятности индивидуального риска нарушений становления репродуктивной системы девочек в постнатальном периоде.

6. Внедрить организационно-функциональную структуру системы мониторинга за становлением репродуктивной системы девочек в постнатальном периоде и оценить ее клиническую эффективность.

Научная новизна

Методической новизной является разработка методологических основ и путей реализации профилактики нарушений становления репродуктивной системы девочек в постнатальном периоде как системы управления.

Научной новизной является разработка информационной базы состояния репродуктивной системы (гипофиз ? гонады ? щитовидная железа ? надпочечники) новорожденной в форме гормональных и клинических показателей, изученных впервые.

Получены сведения о нейроэндокринных взаимоотношениях системы репродукции матери, плода и плаценты на момент рождения ребенка.

Получены данные о состоянии системы репродукции (гипофиз ? гонады? щитовидная железа ? надпочечники) у доношенной и недоношенной новорожденной.

Определено влияние гестоза, экстрагенитальной патологии матери (дисфункции гипоталамуса и заболеваний щитовидной железы) на состояние репродуктивной системы новорожденной девочки.

Установлена частота риска нарушений формирования репродуктивной системы новорожденных девочек на основании клинической оценке ее состояния при рождении.

Разработана модель прогнозирования индивидуального риска нарушений становления репродуктивной системы девочек в постнатальном периоде.

Разработана организационно-функциональная модель системы слежения за становлением репродуктивной системы девочек в постнатальном периоде, начиная с рождения, показана ее клиническая эффективность.

Практическая значимость

Определены клинико-лабораторные (гормональные) показатели системы гипофиз ? гонады - щитовидная железа ? надпочечники у доношенных новорожденных от матерей с неосложненной беременностью, гестозом, эндокринной патологией и у недоношенных детей.

Разработанные интегрированные клинические критерии репродуктивной системы новорожденного, основанные на показателях физического развития, соматического здоровья и наружных гениталий, позволяют оценить её состояние при рождении.

Разработанная информационно-прогностическая система для определения вероятности индивидуального риска нарушений становления репродуктивной системы девочек в постнатальном периоде позволяет определить степень индивидуального риска и программу динамического наблюдения, в условиях сплошной диспансеризации осуществить профилактику нарушений репродуктивной системы с помощью предложенной компьютерной версии оценочно-прогностических программ «Репродуктивный прогноз детей».

Разработанная организационно-функциональная структура системы слежения за становлением репродуктивной системы девочек позволяет практически осуществлять профилактику нарушений становления репродуктивной системы в постнатальном периоде на основе клинической оценки её состояния при рождении и перинатальных факторов риска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние репродуктивной системы девочек на момент рождения определяется гестационным возрастом, состоянием здоровья матери, особенностями течения беременности.

2. Теоретическими предпосылками осуществления профилактики нарушений становления репродуктивной системы в постнатальном периоде как системы управления является разработка информационной базы о состоянии ее на момент рождения ребенка.

3. Мониторинг за развитием репродуктивной системы девочек начиная с рождения ? оптимальная организационная форма профилактики нарушений её становления в постнатальном периоде и реальная основа сохранения медико-биологических резервов рождаемости в популяции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы отделений новорожденных, родильных домов, женских консультаций г. Кемерово и Кемеровской области.

Основные положения включены в материалы учебного процесса для обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и № 2 Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый ребенок» (Томск, 2006); Первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультете КрасГМА (Красноярск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщин» (Екатеринбург, 2007); 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); XI Европейском Конгрессе детских и подростковых и гинекологов (Санкт-Петербург, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин», посвященной 50-летию кафедры акушерства и гинекологии Алтайского государственного медицинского университета (Белокуриха, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, девяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 508 источников, из них ? 137 иностранных. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 115 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы, из них 9 ? в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов, отражающих содержание диссертации, монография «Клинические проблемы репродуктологии новорожденных» (Кемерово, 2007), методические рекомендации «Профилактика нарушений становления репродуктивной системы девочек» (Кемерово, 2007), два свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Репродуктивный прогноз детей» № 2007610979 от 9.01.07 г. и «Стандарты физического и полового развития девочек от года до 17 лет» № 2007611462 от 26.03.07 г. (Москва).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в акушерско-гинекологической клинике «Городской клинической больницы № 3 им. М. А. Подгорбунского» (главный врач кандидат медицинских наук О. А. Краснов) г. Кемерово за период 2000 ? 2007 гг. Лабораторные исследования проведены на базе муниципального учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5» г. Кемерово (врачом ? лаборантом Е. М. Семеновой)

Проведено обследование 356 новорожденных (171 девочки и 185 мальчиков), родившихся в родильном доме № 1 г. Кемерово. Клиническому обследованию новорожденных предшествовал опрос матери, изучение истории родов и истории развития новорожденных. Программа предварительного исследования включала сведения о возрасте отца и матери, месте работы, профессии, состоянии здоровья матери, особенностях течения настоящей беременности и родов.

Общеклиническое обследование новорожденных девочек включало исследование по системам и органам, а также основные антропометрические измерения.

Лабораторное исследование гипофизарных, половых, тиреоидных гормонов и кортизола проведено у новорожденных и их матерей методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ЗАО «Алкор-био» (г. Санкт-Петербург) и «HUMAN» (Germany). Объектом исследования была сыворотка материнской и пуповинной крови. Исследованы ФСГ, ЛГ, ТТГ, прогестерон, тестостерон, эстрадиол, Т₃, Т₄ и ХГ. Проведены параллельные исследования аналогичных гормональных систем матери и новорожденного, определены корреляции между тропными гормонами и гормонами периферических эндокринных желез у новорожденного, гонадотропными и гонадными гормонами новорожденного и хориальным гонадотропином с использованием парных корреляций.

Все новорожденные в зависимости от течения беременности и соматической патологии матери были разделены на 5 групп (рис. 1).

I группу составили 94 доношенных новорожденных (50 девочек и 44 мальчика) от неосложненной беременности. Критериями включения в I группу являлись доношенная беременность, неосложненное течение беременности и родов, практически здоровые родители, отсутствие у матерей эндокринной патологии, регулярно наблюдавшиеся по беременности и обследованные женщины. Критерии исключения из I группы были: недоношенная беременность, осложненное течение беременности и родов, наличие у матерей эндокринной патологии, ненаблюдавшиеся и необследованные женщины, отказ от участия в исследовании. В последующем эта группа принята за группу сравнения («условно» здоровые новорожденные).

II группу составили 67 недоношенных новорожденных (33 девочки и 34 мальчика) от преждевременных родов в сроке беременности 28?36 недель. Критериями включения в группу являлись: недоношенная беременность, преждевременные роды в сроке 28?36 недель; критериями исключения ? доношенная беременность, наличие у матерей эндокринной патологии, отказ от обследования.

III группу составили 76 новорожденных (33 девочки и 43 мальчика) от матерей с гестозом. Клинически и лабораторно гестоз диагностирован после 30 недель беременности в виде легкой и средней степени тяжести. Критериями включения в III группу являлись: доношенная беременность, отсутствие у матерей эндокринной патологии, регулярно наблюдавшиеся по беременности и обследованные женщины, течение беременности, осложненное гестозом. Критериями исключения были: недоношенная беременность, наличие у матерей эндокринной патологии, ненаблюдавшиеся и необследованные женщины, отказ от обследования.

IV группу составили 60 новорожденных (29 девочек и 31 мальчик) от матерей с дисфункцией гипоталамуса. Критериями включения в IV группу являлись: доношенная беременность, наличие у матерей дисфункции гипоталамуса, регулярно наблюдавшиеся по беременности и обследованные женщины. Критериями исключения были: недоношенная беременность, наличие у матерей иной эндокринной патологии, ненаблюдавшиеся и необследованные женщины, отказ от обследования.

V группу составили 59 новорожденных (26 девочек и 33 мальчика) от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Нозологические формы заболеваний щитовидной железы у матерей были представлены тиреотоксикозом с диффузным (89,8%) и узловым (3,4%) зобом, аутоиммунным тиреоидитом (6,8%). Критерии включения в V группу были: доношенная беременность, наличие у матерей заболеваний щитовидной железы, регулярно наблюдавшиеся по беременности и обследованные женщины; критериями исключения ? недоношенная беременность, наличие у матерей иной эндокринной патологии, ненаблюдавшиеся и необследованные женщины, отказ от обследования.

Для оценки клинической эффективности разработанной системы мониторинга за становлением репродуктивной системы, начиная с периода новорожденности, была сформирована VI группа, в которую вошли 140 девочек в возрасте от 14 до 16 лет, находившихся под наблюдением детского гинеколога муниципального учреждения здравоохранения «Детская поликлиника № 1» г. Кемерово. Наблюдение проводилось с периода первичного осмотра. В соответствии с программой исследования в специально разработанную карту заносились следующие сведения: жилищно-бытовые условия семьи; возраст, профессия, место работы, состояние здоровья матери и отца, особенности течения беременности и родов, от которых родилась девочка; характер и тяжесть перенесенных заболеваний. Анамнестические данные получены при личном собеседовании, а также путем выкопировки необходимых сведений из амбулаторных и школьных карт. Клиническое обследование девочек проведено во время периодических и специального комплексного осмотра в составе специалистов: педиатра, лор-врача, невролога, окулиста, хирурга, гинеколога. Анализ состояния здоровья проведен на основании обращаемости, диспансеризации, периодических и специального осмотров. Общее заключение о состоянии здоровья девочки делал педиатр. При этом выделены три группы: 1 - здоровы; 2 - здоровы, но имеют функциональные отклонения; 3 - больные в компенсированном состоянии. Состояние репродуктивного здоровья девочек 14?16 лет оценивалось на основании исследования физического и полового развития, состояния менструальной функции и гинекологической патологии. Исследование физического развития проводилось по унифицированной методике (Ставицкая А. Б., Арон Д. И., 1959) с использованием основных антропометрических измерений: роста, массы тела, окружности грудной клетки, подсчета массо-ростового коэффициента (ИМТ), индекса таза (ИТ). Половое развитие исследовано на основании измерения основных размеров таза, динамики возникновения и степени выраженности вторичных половых признаков. Уровень полового развития изучен по степени развития молочных желез (Ма₀?Ма₃), лонного оволосения (Р₀?Р₃), подмышечного оволосения (Ах₀?Ах₃), состоянию менструальной функции (Ме₀?Ме₃). Степень развития вторичных половых признаков интегрировалась в половую формулу (Ма, Р, Ах, Ме) с оценкой степени полового развития в баллах. На основании полученных данных получена цифровая оценка полового развития, в которой сумма баллов отражает как степень полового развития, так и их биологическую значимость.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программных пакетов «Statistic for Windows 6.0». Используя модуль «Basic statistic/Tables», по каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и среднее квадратичное отклонение (у). Визуализацию распределения параметров в группах проводили с помощью соответствующих частотных гистограмм.

Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах осуществляли по непараметрическому U-критерия Манна ? Уитни для независимых выборок (модуль «Nonparametric/Distribution» указанного ППП). При сравнении показателей в трех и более независимых группах применяли дисперсионный анализ (непараметрический метод Краскела ? Уоллиса) с последующим попарным апостериорным сравнением групп (модуль «ANOVA/ MANOVA»). Оценку разности между генеральными долями (частотами) осуществляли с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Нулевую гипотезу отвергали при р<0,05. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли по оценке парного коэффициента линейной корреляции Спирмана (r) и данным регрессионного анализа.

При разработке системы прогноза использовали метод пошагового дискриминантного анализа (модуль «Discriminant Analysis»). Включение (или исключение) переменных в модель производилось на основе величины F-статистики. В итоге были получены: коэффициенты дискриминантных функций, матрица классификации и итоговая таблица работы алгоритма. На основе этих данных разработана компьютерная программа «Репродуктивный прогноз детей» для расчета вероятности развития риска нарушений репродуктивной системы у новорожденных и менструальной функции у девочек 8?11 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Функциональная характеристика репродуктивной системы новорожденных (гипофиз ? гонады ? щитовидная железа ? надпочечники)

При исследовании функционального состояния репродуктивной системы новорожденных исходили из предположения, что содержание гормонов, характеризующих систему гипофиз ? гонады ? щитовидная железа ? надпочечники, у новорожденных должно отличаться от материнских, иметь половые различия и не зависеть от состояния эндокринной функции плаценты.

Функциональное состояние репродуктивной системы здоровых доношенных новорожденных при физиологической беременности. Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке крови матерей и пуповинной крови здоровых доношенных новорожденных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке материнской и пуповинной крови доношенных новорожденных (Мm)

p ? достигнутый уровень значимости

К моменту рождения гонадотропно-гонадная система новорожденных функционирует в относительно самостоятельном от матери режиме, о чем свидетельствуют статистически значимые различия в содержании большинства материнских и гормонов новорожденных. У мальчиков эта независимость от материнского организма выражена менее отчетливо: статистически значимые различия имеются только между половыми гормонами ? тестостероном и эстрадиолом. К моменту рождения ребенка установлены половые различия в функциональном состоянии гонадотропно-гонадной системы: содержание ФСГ и ЛГ у девочек статистически значимо ниже, чем у мальчиков. Взаимосвязи между гонадотропно-гонадной системой доношенного новорожденного и состоянием плаценты не выявлены; только содержание тестостерона у новорожденных девочек коррелировало с уровнем ХГ плаценты (r=-0,3893, р=0,0050). Формирование взаимоотношений между гипофизом и половыми гормонами у новорожденных обоего пола не доказано.

Тиреотропно-тиреоидная система, так же, как гонадотропно-гонадная, к моменту рождения ребенка функционирует в определенной степени автономно от матери. Об этом свидетельствуют статистически значимые различия между содержанием материнских и пуповинных ТТГ, Т₃, Т₄. При этом ТТГ у новорожденных достоверно выше, а Т₃, Т₄ ? значимо ниже материнских. Тиреотропно-тиреоидная система новорожденных характеризуется половыми различиями в содержании ТТГ и отсутствием их в содержании тиреоидных гормонов.

У новорожденных девочек взаимосвязь в системе гипофиз ? щитовидная железа не установлена, у мальчиков имелись статистически значимые корреляции между ТТГ и Т₄ (r=0,3285, р=0,0295).

Надпочечники плода к моменту рождения функционируют в самостоятельном от матери режиме. Содержание кортизола у новорожденных обоего пола ниже, чем у матерей. Половые различия гормонов надпочечников у новорожденных не установлены.

Таким образом, репродуктивная система здоровых доношенных новорожденных функционально готова к постнатальному периоду. К моменту рождения ребёнок имеет свои собственные гормоны, отличающиеся от материнских по уровню. Половые различия выявлены в содержании ФСГ, ЛГ и ТТГ. Не отмечено связи между гонадотропно-гонадной системой доношенного новорожденного и состоянием плаценты, лишь содержание тестостерона у новорожденных девочек коррелировало с содержанием ХГ плаценты. Проведенное исследование позволяет считать, что изученные гормоны отражают уровень развития репродуктивной системы ребенка на момент рождения и могут быть использованы как маркеры ее состоятельности.

Функциональное состояние репродуктивной системы недоношенных новорожденных. Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке крови матерей и пуповинной крови недоношенных новорожденных представлено в таблице 2.

Исследование функционального состояния репродуктивной системы недоношенных новорожденных подтверждает физиологическую незрелость основных ее составляющих - гонадотропно-гонадной, тиреотропно-тиреоидной систем и надпочечников.

Таблица 2

Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке материнской и пуповинной крови недоношенных новорожденных (Мm)

p ? достигнутый уровень значимости

К моменту рождения гонадотропно-гонадная система недоношенных новорожденных еще не функционирует в самостоятельном от матери режиме. Содержание большинства гонадотропных и половых гормонов недоношенных новорожденных обоего пола статистически значимо не отличается от материнских. Это можно рассматривать как незавершенность развития гонадотропно-гонадной системы недоношенного новорожденного к моменту преждевременных родов. Половых различий в содержании гонадотропных и половых гормонов у недоношенных новорожденных не установлено. Выявлено, что функция гипофиза и гонад недоношенных новорожденных находится под влиянием хориального гонадотропина плаценты (у недоношенных девочек установлена обратная статистически значимая взаимосвязь между ХГ и ФСГ, r=0,3677, р=0,0354; прямая достоверная взаимосвязь между ХГ и прогестероном, r=0,4651, р=0,0061; ХГ и эстрадиолом, r=0,4396, р=0,0107); у недоношенных мальчиков ? обратная статистически значимая взаимосвязь между ХГ и ФСГ, r=0,6048, р=0,0133). Формирование взаимоотношений между гипофизом и половыми гормонами у недоношенных новорожденных обоего пола не доказано, лишь у мальчиков содержание тестостерона коррелировало с ЛГ гипофиза (r=0,6595, р=0,0057).

Содержание тиреотропных и тиреоидных гормонов недоношенных новорожденных обоего пола статистически значимо не отличается от материнских, только Т₃ у недоношенных мальчиков достоверно ниже уровня материнского. Это дает основание считать, что тиреотропно-тиреоидная система недоношенных новорожденных, так же как и гонадотропно-гонадная, находится в зависимости от состояния эндокринных органов материнского организма. У недоношенных новорожденных выявлено отсутствие корреляций между гипофизом и щитовидной железой, лишь у мальчиков имела место обратная достоверная связь между ТТГ и Т₃ (r=0,5698, р=0,0214).

Содержание кортизола у недоношенных новорожденных определялось ниже материнского. Половых различий не установлено.

Таким образом, функциональное состояние репродуктивной системы недоношенных новорожденных характеризуется незрелостью, зависимостью от матери и от функции плаценты, недостаточной готовностью к постнатальному существованию.

Функциональное состояние репродуктивной системы новорожденных от матерей с гестозом. Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке крови матерей и пуповинной крови новорожденных от матерей с гестозом представлено в таблице 3.

К моменту рождения гонадотропно-гонадная система новорожденных от матерей с гестозом функционирует относительно самостоятельно от материнского организма, о чем свидетельствуют статистически значимые различия в содержании большинства материнских и гормонов новорожденных. Половые различия у новорожденных от матерей с гестозом установлены относительно содержания ФСГ и ЛГ (у новорожденных девочек их уровень ниже, чем у мальчиков). Выявлены половые различия во взаимоотношениях гонадотропно-гонадной системы с состоянием плаценты: у девочек не установлены связи между гонадотропными и гонадными гормонами с уровнем хориального гонадотропина, что свидетельствует об относительной автономности гонадотропно-гонадной системы новорожденных девочек. Установлено формирование связей между фетальным гипофизом и фетальной половой железой (обратная, средней силы, связь между ФСГ и прогестероном, r=-0,6289, р=0,0002; обратная средней силы ? между ЛГ и прогестероном, r=0,5194, р=0,0016; прямая, слабой силы, взаимосвязь между уровнями ЛГ и эстрадиола, r=0,3855, р=0,0267;). Это обстоятельство можно рассматривать как ускорение созревания гонадотропно-гонадной системы девочек от матерей с гестозом. У мальчиков, с одной стороны, установлена зависимость гонадотропно-гонадной системы от функции плаценты (прямая слабой силы связь между ХГ и ЛГ, r=0,3615, р=0,0174; обратная средней силы ? между ХГ и тестостероном, r=-0,5694, р=0,0003), с другой ? отсутствие формирования связей между фетальным гипофизом и половыми железами. Этот факт можно интерпретировать отставанием становления гонадотропно-гонадной системы мальчиков в сравнении с девочками.

К моменту рождения тиреотропно-тиреоидная система новорожденных от матерей с гестозом функционирует относительно самостоятельно, лишь у новорожденных девочек отсутствуют различия по Т₄. Половые различия в содержании тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы у новорожденных от матерей с гестозом отсутствуют. В то же время у новорожденных девочек от матерей с гестозом установлена связь между ТТГ и Т₄ (r=0,4251, р=0,0137), что также можно рассматривать как ускорение созревания тиреотропно-тиреоидной системы в этих условиях.

Таблица 3

Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке материнской и пуповинной крови новорожденных от матерей с гестозом (Мm)

p ? достигнутый уровень значимости

Содержание кортизола у новорожденных оказалось ниже материнских. Половых различий не установлено.

Таким образом, функциональное состояние репродуктивной системы новорожденных от матерей с гестозом характеризуется ускорением созревания гонадотропно-гонадной и тиреотропно-тиреоидной систем у девочек.

Функциональное состояние репродуктивной системы новорожденных от матерей с дисфункцией гипоталамуса. Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке крови матерей и пуповинной крови новорожденных от матерей с дисфункцией гипоталамуса представлено в таблице 4.

К моменту рождения гонадотропно-гонадная система новорожденных от матерей с дисфункцией гипоталамуса функционирует относительно самостоятельно от материнского организма, о чем свидетельствуют статистически значимые различия в содержании большинства материнских и гормонов новорожденных девочек. Половые различия у новорожденных от матерей с дисфункцией гипоталамуса установлены только по содержанию ЛГ (содержание этого гормона у девочек значимо ниже, чем у мальчиков). Выявлены половые различия во взаимоотношениях гонадотропно-гонадной системы с функцией плаценты. У девочек не установлены связи между гонадотропными и гонадными гормонами с уровнем хориального гонадотропина, что свидетельствует об автономии данной системы новорожденных. Установлено формирование связей между фетальным гипофизом и фетальной половой железой (обратная сильная связь между ЛГ и прогестероном: r=-0,7750, р=0,0406). Это можно рассматривать как ускорение созревания гонадотропно-гонадной системы девочек от матерей с дисфункцией гипоталамуса. У мальчиков, с одной стороны, установлена зависимость гонадотропно-гонадной системы от функции плаценты (обратная сильная связь между ХГ и ФСГ, r=-0,7107, р=0,0098; ХГ и тестостероном, r=-0,7482, р=0,0061), с другой - отмечено формирование связей между фетальным гипофизом и половыми железами (прямая сильная связь между ФСГ и тестостероном, r=0,7105, р=0,0099; ЛГ и эстрадиолом, r=0,7582, р=0,0045). По-видимому, у мальчиков от матерей с дисфункцией гипоталамуса могут быть проявления как ускоренного созревания гонадотропно-гонадной системы, так и замедленного.

К моменту рождения тиреотропно-тиреоидная система новорожденных от матерей с дисфункцией гипоталамуса функционирует менее самостоятельно в сравнении с данными при неосложненной беременности, о чем свидетельствует отсутствие различий в содержании большинства материнских и пуповинных гормонов, особенно при рождении мальчиков. Половые различия в содержании тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы у новорожденных от матерей с дисфункцией гипоталамуса отсутствуют. Взаимосвязь в системе гипофиз ? щитовидная железа у новорожденных обоего пола также не выявлена.

Таблица 4

Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке материнской и пуповинной крови новорожденных от матерей с дисфункцией гипоталамуса (Мm)

p ? достигнутый уровень значимости

Содержание кортизола у новорожденных отмечено ниже материнских. Половых различий не установлено.

Таким образом, функциональное состояние репродуктивной системы у новорожденных от матерей с дисфункцией гипоталамуса характеризуется разнонаправленностью процессов созревания: имеются проявления как ускоренного, так и замедленного формирования данной системы.

Функциональное состояние репродуктивной системы новорожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке крови матерей и пуповинной крови новорожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы представлено в таблице 5.

К моменту рождения гонадотропно-гонадная система новорожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы функционирует менее самостоятельно в сравнении с данными при неосложненной беременности, о чем свидетельствует отсутствие различий в содержании большинства материнских и пуповинных гормонов, особенно при рождении мальчиков. Половые различия у новорожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы установлены лишь по содержанию эстрадиола, уровень которого у девочек значимо выше, чем у мальчиков. Взаимоотношения между гонадотропно-гонадной системой новорожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы и функцией плаценты не доказаны. Выявлены половые различия в формировании связей между гипофизом и гонадами: отсутствие их у девочек и наличие у мальчиков (обратная слабой силы связь между ФСГ и прогестероном, r=-0,4107, р=0,0193). Отсутствие у мальчиков к моменту рождения связи гонадотропно-гонадной системы с функцией плаценты и формирование взаимоотношений между гипофизом и гонадами можно рассматривать как ускорение созревания гонадотропно-гонадной системы у новорожденных мужского пола от матерей с заболеваниями щитовидной железы.

К моменту рождения тиреотропно-тиреоидная система новорожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы функционирует относительно самостоятельно, как и при неосложненной беременности. В то же время у мальчиков отсутствуют различия в содержании Т₃, Т₄, как и у новорожденных от матерей с дисфункцией гипоталамуса. Половые различия в содержании тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы у новорожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы отсутствуют. Взаимоотношения в системе гипофиз ? щитовидная железа не установлены у девочек, у мальчиков выявлены корреляции между ТТГ и Т₃ (r=-0,4084, р=0,0205).

Таблица 5

Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке материнской и пуповинной крови новорожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы (Мm)

p ? достигнутый уровень значимости

Содержание кортизола у новорожденных ниже, чем у матерей с заболеваниями щитовидной железы. Половых различий в содержании кортизола не установлено.

Таким образом, функциональное состояние репродуктивной системы новорожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы характеризуется, с одной стороны, её независимостью от функции плаценты, с другой - зависимостью от организма матери, половыми различиями в темпах созревания (ускорение созревания гонадотропно-гонадной и тиреотропно-тиреоидной систем у мальчиков).

Влияние невынашивания, гестоза, экстрагенитальной патологии матери (дисфункции гипоталамуса и патологии щитовидной железы) на функциональное состояние репродуктивной системы (гипофиз ? гонады ? щитовидная железа ? надпочечники) новорожденного доказано методом дисперсионного анализа. Полученные результаты свидетельствуют о влиянии осложненного течения беременности и соматической патологии матери у новорожденной девочки на уровни половых гормонов: тестостерона (р=0,0247), эстрадиола (р=0,0013) и гормона надпочечников ? кортизола (р<0,0001), у новорожденного мальчика ? на содержание тестостерона (р=0,0180), кортизола (р=0,0496) и гормона щитовидной железы ? тироксина (р=0,0012).

Таким образом, функциональное состояние репродуктивной системы здоровых доношенных новорожденных характеризуется относительной самостоятельностью от эндокринной системы матерей, готовностью к постнатальной жизни. У недоношенных детей репродуктивная система на момент рождения ребенка характеризуется незрелостью, зависимостью как от матери, так и от функции плаценты; у новорожденных от матерей с гестозом - ускорением созревания гонадотропно-гонадной и тиреотропно-тиреоидной систем у девочек; у детей от матерей с дисфункцией гипоталамуса - разнонаправленностью процессов созревания (проявления как ускоренного, так и замедленного формирования репродуктивной системы, зависимостью от пола ребенка); у новорожденных от матерей с заболеваниями щитовидной железы ? зависимостью от организма матери и автономией относительно функции плаценты, половыми различиями в темпах развития (ускорением созревания гонадотропно-гонадной и тиреотропно-тиреоидной систем у мальчиков).

Клиническая оценка репродуктивной системы новорожденных, основные формы нарушения и их частота, перинатальные факторы риска

По аналогии с другими возрастно-биологическими периодами за клинические критерии состояния репродуктивной системы новорожденных приняты показатели физического развития, соматического здоровья и состояния наружных гениталий (табл. 6).

Таблица 6

Показатели физического развития новорожденных девочек

Доля новорожденных девочек, масса тела которых была менее 3000 г и более 4000 г, составила 41,6%. Длина тела менее 50 см и более 55 см была у 32,2% обследуемых. Среди новорожденных девочек 54,4% имели соматические заболевания, с высокой долей патологии нервной системы. Отклонение в строении наружных половых органов выявлено у 10,5% девочек и представлено тремя основными формами: изолированное недоразвитие больших половых губ, недоразвитие малых половых губ, сочетание недоразвития малых и больших половых губ.

В группу риска нарушения репродуктивной системы новорожденных отнесены все девочки с нестандартными показателями физического развития, имеющие соматическую патологию, недоразвитие наружных половых органов. Общее число девочек, на нашем материале, у которых можно было ожидать отклонения формирования репродуктивной системы в постнатальном периоде, составило 125, частота - 73,1 на 100 новорожденных.

При разработке системы прогноза риска нарушения репродуктивной системы в постнатальном периоде использован метод пошагового дискриминантного анализа (модуль «Discriminant Analysis»). Включение (или исключение) переменных в модель производилось на основе величины F-статистики. В итоге получены: коэффициенты дискриминантных функций, матрица классификации и итоговая таблица работы алгоритма. На основе клинических и инструментальных данных была составлена компьютерная программа «Репродуктивный прогноз детей» для расчета вероятности развития риска нарушений репродуктивной системы в постнатальном периоде. Наиболее значимыми факторами для становления репродуктивной системы в постнатальном периоде явились: состояние здоровья новорожденного, антропометрические показатели при рождении, течение беременности, состояние здоровья матери, возраст родителей, состав семьи. Для нарушения становления менструальной функции у девочек 8?11 лет весьма значимыми явились ? гинекологические заболевания матери, течение беременности, возраст матери на момент рождения ребенка, состав семьи.

Разработанная система прогнозирования явилась основой компьютерной программы «Репродуктивный прогноз детей». Вероятность правильного прогноза составляет 90,2% у новорожденных и 80,3% ? у девочек 8?11 лет.

Таким образом, определение перинатальных факторов риска, влияющих на становление репродуктивной системы, отбор наиболее существенных и установление связи между ними и клиническими показателями состояния репродуктивной системы явились методической основой и информационной базой комплексной оценки риска нарушений становления репродуктивной системы. Разработанная компьютерная программа «Репродуктивный прогноз детей» стала основой формирования групп риска нарушения становления репродуктивной системы детей в постнатальном периоде.

Профилактика нарушений становления репродуктивной системы девочек в постнатальном периоде и клиническая оценка ее эффективности

Практич...