Размещено на http://www.allbest.ru/

Занятие

Тема: «Биполярное аффективное расстройство»

Введение

Продолжительность занятия - 4 часа.

Цель занятия: рассмотреть биполярное аффективное расстройство как вариант расстройств настроения. Ознакомить студентов со всем классом расстройств настроения, современными особенностями проявления и течения аффективных расстройств, дать диагностические критерии по МКБ-10 и DSM-IV. Рассмотреть проблемы социально опасного и суицидального поведения в рамках аффективных расстройств. Ознакомить с принципами лечения маниакального, депрессивного, смешанного эпизодов и коррекции в периоды ремиссии.

План занятия:

Тестовый опрос.

Вводная часть (историческая справка, вопросы этиологии, актуальность проблемы, распространённость расстройства, социальные аспекты).

Определение биполярного аффективного расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства, дистимии, циклотимии.

Диагностические критерии по МКБ-10 и DSM-IV.

Дополнительные признаки маниакального, депрессивного и смешанного эпизодов.

Варианты течения аффективных расстройств.

Социально опасное и суицидальное поведение в рамках аффективных расстройств.

Принципы лечения в острый период (маниакальный, депрессивный, смешанный эпизод), коррекционные мероприятия в периоды ремиссии.

Наглядные пособия по теме: учебные таблицы, методические рекомендации по теме: «Аффективные расстройства».

Практическая часть: демонстрация больных

Настроение характеризует внутреннее эмоциональное состояние субъекта; аффект - его внешнее выражение. Существует ряд патологических нарушений настроения и аффекта, наиболее серьёзными из которых являются расстройства настроения в виде депрессии и мании.

Настроение может быть нормальным, приподнятым или депрессивным. Диапазон колебаний настроения в норме очень велик и согласуется с окружающей человека ситуацией (обстановкой). Здоровый человек обладает большим набором способов выражения аффекта и чувствует себя в силе в определённой степени управлять своим настроением и аффектами.

Расстройства настроения представляют собой группу клинических состояний, характеризующихся нарушением настроения, потерей способности контролировать свои аффекты и субъективным ощущением тяжёлых страданий или безоблачного счастья. Пациенты с приподнятым настроением обнаруживают экспансивность, полёт идей, у них наблюдается уменьшение времени сна, повышение самооценки и наличине грандиозных идей. У пациентов с депрессивным настроением отмечаются снижение энергичности и интереса к жизни, чувство вины. Они испытывают трудности при необходимости сосредоточиться, теряют аппетит и имеют мысли о смерти или о самоубийстве. Другие признаки и симптомы включают изменения уровня активности, когнитивных способностей, речи и вегетативных функций, сексуальной активности и других биологических ритмов. Эти изменения приводят к нарушению межличностных и социальных отношений, а также профессиональной деятельности. Заманчиво рассматривать расстройства настроения на одном континууме с нормальными колебаниями настроения, однако, пациенты часто говорят, что их состояние качественно отличается от нормы, хотя эту разницу им трудно выразить словами.

Пациентам, которые страдают только тяжёлыми депрессиями, ставится диагноз депрессивного расстройства (Депрессивный эпизод или Рекуррентное депрессивное расстройство по МКБ-10; Major Depression по DSM-IV). Пациенты, у которых отмечаются как маниакальные, так и депрессивные эпизоды, и пациенты только с маниакальными проявлениями, рассматриваются как имеющие биполярные нарушения (Биполярное аффективное расстройство по МКБ-10; Bipolar Disorders по DSM-IV). К расстройствам настроения относятся ещё три категории - гипомания, циклотимия и дистимия, описанные в классификациях. Гипомания представляет собой нарушение настроения, как правило, меньшее по силе, чем мания, которое не отвечает всем диагностическим критериям для маниакального эпизода. Циклотимия и дистимия относятся к хроническим расстройствам настроения по МКБ-10, в DSM-IV они представляют клинически менее тяжёлые формы биполярных нарушений и тяжёлой депрессии соответственно.

Прежде чем приступить к описанию собственно аффективных нарушений, хотелось бы обратить внимание на использование термина депрессия в более широком смысле. Слово депрессия мы используем в повседневной речи, имея в виду чувства уныния или печали, возникающие в ответ на какие то события нашей жизни. В этом контексте слово депрессия употребляется для определения чувства или симптома, но не заболевания. То есть наблюдается ситуация, сходная с употреблением слова «кашель», когда нужно сказать, что с человеком случилось что-то, а не указать диагноз. Кашель может быть нормальной реакцией на присутствие какого-то раздражающего вещества в воздухе, например, дыма. Это может быть нервная привычка, следствие инфекции верхних дыхательных путей или симптом какого-то серьёзного заболевания лёгких, например туберкулёза или рака. То же и с депрессией. Этот симптом может служить показателем давления, оказываемого на человека окружающей средой, но может указывать и на более глубокие внутренние нарушения функционирования. То есть в разговоре с пациентом желательно избегать использования терминов депрессия или депрессивное заболевание, поскольку немедленно возникает реакция типа: «Но у меня нет причин для депрессии». Хотя если у пациента болит живот и есть подозрение на аппендицит, он не скажет: «Но у меня нет причин для аппендицита».

Таким образом, мы можем классифицировать депрессию как симптом, проявляющийся как (1) реакция здорового человека на стресс, вызванный его окружением, например, реакция на тяжёлую утрату, (2) гиперреакция невротической личности на те стрессы, с которыми другие люди обычно справляются, (3) симптом, связанный с другими органическими расстройствами или заболеванием организма общего характера, в частности с аномалиями гормональной системы или метаболизма, и (4) частый и широко распространённый симптом при аффективных расстройствах как монополярного, так и биполярного типа (М.Хезлем, 1998). Именно о последней группе расстройств и пойдёт речь далее.

История

Сведения о депрессиях сохранились с древних времён, и описание случаев, которые мы называем расстройствами настроения, можно обнаружить во многих античных документах.

Термины мания и меланхолия ведут начало со времён Гиппократа; однако их нозологическое значение не совпало с тем, которое они получили позднее: под манией долгое время подразумевалось всякое душевное расстройство с выраженным состоянием психомоторного возбуждения, а под меланхолией - любое душевное заболевание, сопровождавшееся явлениями душевного угнетения и тоски, а также двигательной заторможенности и неподвижности. Более чёткое обособление этих клинических форм началось с I-II в. н. э., со времени Аретея Каппадокийского, который дал не только более точное и яркое их описание, но и высказал мнение об их общности и родстве между собой.

В 1854 г. Жюль Фальре описал состояние, названное Folie circulaire, при котором больной страдал чередованием депрессии и мании. Примерно в это же время другой французский психиатр Жюль Байарже описал состояние Folie a double, при котором больной впадает в глубокую депрессию и затем в ступорозное состояние, из которого, в конце концов, с трудом выходит. В 1882г. Карл Кальбаум, используя термин «циклотимия», описал манию и депрессию как стадии одной и той же болезни. Эмиль Крепилин в 1896 г., основываясь на знаниях французских и немецких психиатров прошлого, создал концепцию маниакально-депрессивного психоза, включающую критерии, большинство из которых используются психиатрами и в настоящее время для определения диагноза.

Почти 60 лет спустя, в 1957г., Леонгард подразделил МДП на биполярный (с маниакальными и депрессивными приступами) и монополярный (только с депрессивными или только с маниакальными приступами) типы.

Созданная Э. Крепелиным нозологическая система имела своей концептуальной основой господствовавшие на рубеже веков идеи монокаузализма и послужила толчком к изучению этиологии психических заболеваний, не увенчавшемуся существенными успехами. Постепенно выясняется несостоятельность попыток монокаузального понимания происхождения психических заболеваний, и всё большее распространение получают концепции мультифакториальной их обусловленности. В тот период депрессии подразделялись на реактивные и эндогенные.

В последние десятилетия отмечается отход от старого дихотомического подразделения рассматриваемых состояний. Всё чаще речь идёт о депрессии как об эндореактивном образовании - т. е. имеющем и конституциональную, и ситуационную природу.

В 60-е годы Е.С.Авербух, систематизируя и анализируя литературные сведения и собственные наблюдения, сделал вывод о взаимодействии во всех случаях депрессивных состояний эндо- и экзогенных факторов. Однако, степень их значимости широко варьирует, что позволило выделить две большие группы депрессий: реактивные (психогенные) и эндореактивные. В работах последних десятилетий продолжает развиваться концепция отсутствия принципиальных патогенетических границ между тяжёлыми реактивными депрессиями и, так называемыми, эндореактивными депрессиями (H. Weitbreht, 1967). Это нашло отражение и в последних классификациях (МКБ-10, DSM-IV).

Этиология

Этиологические теории расстройств настроения включают биологические (в том числе генетические) и психосоциальные гипотезы.

Как и в случае шизофрении, при аффективных расстройствах имеются явные свидетельства присутствия генетической предрасположенности, причём степень её различна для монополярной и биполярной групп - для последней характерно более сильное влияние генетического фактора. Установлено, что при этих заболеваниях генетический фактор играет роль у 12% пациентов, если учитывать их ближайших родственников. При рассмотрении братьев и сестёр эта цифра увеличивается до 15%, а в группе однояйцевых близнецов она возрастает до 80%. Эта цифра не зависит от того, воспитываются ли близнецы вместе или раздельно, а также не зависит от типа общества, вероисповедания или политического строя (М.Хезлем, 1998).

Биохимическим фактором развития заболевания является метаболизм моноаминов в мозге. Он важен, во-первых, для поддержания равновесия уровней соли и воды в клетке и снаружи клеточной мембраны. Фактором, обеспечивающим нормальное функционирование нервных клеток, является соотношение натрия и калия по обе стороны клеточной мембраны. При рассматриваемых заболеваниях обнаружено повышение внутриклеточного содержания натрия до 50%, и этого оказывается достаточно для расстройства функционирования клеток в ключевых областях лимбической системы. Во-вторых, обнаружены изменения в синапсах определённых участков мозга, которые связаны с эмоциями - особенно там, где работают рецепторы дофамина. Химический медиатор либо слишком быстро распадается, либо производится в недостаточном количестве. Использование антидепрессантов и является попыткой улучшить функционирование катехоламинов в этих точках.

Это лишь упрощённое описание той структуры метаболизма головного мозга, которая на самом деле гораздо сложнее и включает такие моноамины, как норадреналин, серотонин, дофамин и ещё некоторые соединения, открытые в последнее время.

В работах, касающихся нарушений нейроэндокринной регуляции, наиболее часто описываются отклонения по лимбико-гипоталямо-питуитарно-адреналовой оси (LHPA). Обнаружение факта, что у некоторых депрессивных больных имеет место гиперсекреция кортизола, используется в тесте дексаметазонового подавления (дексаметазон является экзогенным стероидом, который подавляет уровень кортизола крови). Нарушение DST, наблюдающееся приблизительно у 50% депрессивных больных, указывает на гиперактивность оси LHPA. DST не является специфическим для депрессии, он может быть нарушен у пациентов с обсессивно-компульсивными нарушениями, расстройствами пищеварения, органическими поражениями головного мозга и при других патологических состояниях.

У 25% пациентов с депрессией снижена секреция ТТГ в ответ на введение тиролиберина; есть данные о том, что у женщин такой патологический тиролибериновый тест связан с суицидальными намерениями, двигательныв возбуждением и паническими приступами (Р. Шейдер, 1998).

Другие нейроэндокринные маркёры включают уменьшение ночной секреции мелатонина, понижение основного уровня фолликулостимулирующего гормона и гормона жёлтого тела, а также понижение тестостерона у мужчин.

Наконец, при депрессии наблюдаются нарушения сна (в том числе - короткий латентный период быстрого сна и повышение удельного веса быстрого сна в первую половину сна). Отмечаются пробуждения ранним утром и прерывистость сна с множественными пробуждениями среди ночи.

Нарушения в иммунной системе отмечаются при депрессии и при мании. Высказываются предположения, что депрессия есть нарушение хронобиологической регуляции.

Психоаналитические теории основаны на работах Фрейда и Абрахама. Фрейд полагал, что при меланхолии (в отличие от естественной скорби или горя) враждебность, ранее испытываемая к эмоционально значимому объекту (как правило родительской фигуре, проявляющей недостаточную или чрезмерную теплоту и внимание к ребёнку, что сопровождается страхом утраты этих отношений), переносится на собственное «Я», которое посредством интроекции вбирает в себя образ данного объекта. Известное выражение «гнев, обращённый внутрь», часто применяемое для объяснения депрессии, основано именно на взглядах Фрейда. Абрахам считал, что частые разочарования в детстве предрасполагают к развитию депрессии во взрослом возрасте в ответ на сходные психотравмирующие ситуации; при этом происходит регрессия «Эго».

Позже были сформулированы когнитивные теории депрессии, основанные на работах Бека и Эллиса. В соответствии с этими теориями, депрессия - это следствие иррационального или негативного мышления. Пациент становится жертвой самовнушения (иррациональных, «пораженческих» умозаключений, не соответствующих действительности). Типичный пример: «Поскольку я не совершенен во всём - я плохой».

В экспериментах, в которых животные подвергались повторным ударам электрического тока, от которых невозможно было избавиться, они, в конце концов, «сдавались» и прекращали попытки избежать дальнейших ударов. У людей, находящихся в состоянии депрессии, можно обнаружить сходное состояние беспомощности. Согласно теории научения, депрессия может уменьшиться, если пациент приобретёт чувство контроля над ситуацией и способность справиться с ней. Бихевиористские методы, включающие вознаграждение и положительное подкрепление, используются в этом направлении.

Клинические признаки, критерии диагностики.

Депрессивное расстройство.

Для диагностики депрессии по DSM-IV используются следующие критерии:

Не менее пяти из перечисленных ниже симптомов должны отмечаться почти каждый день на протяжении 2 недель и более. Эти симптомы не должны быть обусловлены приёмом наркотических или лекарственных средств, соматическими состояниями или неосложнённой реакцией утраты; их появление должно сопровождаться существенным изменением состояния больного (симптомы депрессии не должны быть просто характерными особенностями личности больного); они должны вызывать тяжёлую субъективную реакцию и существенную социальную дезадаптацию. Необходимо наличие по меньшей мере одного из следующих основных симптомов: 1) утрата интересов или чувства удовольствия или 2) подавленное настроение большую часть дня.

Подавленное настроение (у детей и подростков - раздражительность), проявляющееся субъективно (например, чувство печали или опустошённости) либо объективно (например, слезливость).

Значительное снижение интересов и чувства удовольствия практически во всех сферах деятельности или заметная для окружающих апатия.

Существенное изменение аппетита и веса (обычно более, чем на 5% за 4 недели), за исключением преднамеренного изменения веса.

Бессонница или гиперсомния.

Психомоторное возбуждение или заторможенность.

Утомляемость или упадок сил.

Чувство собственной бесполезности, необоснованные идеи виновности.

Нерешительность, снижение умственной работоспособности и концентрации внимания.

Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли без конкретного плана; суицидальные попытки или планирование самоубийства.

В типичных случаях клиническая картина чрезвычайно характерна. При особо тяжёлой депрессии, иногда называемой меланхолией, особенно выражены объективные симптомы - потеря веса, ранние утренние пробуждения, суточная цикличность изменений симптомов и другие.

Депрессивное настроение и потеря чувства удовольствия являются ключевыми симптомами депрессии. Пациент говорит, что он в унынии, подавлен, ощущает полную безнадёжность, всё окружающее для него теряет ценность, они часто описывают свои ощущения как мучительную эмоциональную боль. Приблизительно 2/3 пациентов думают о самоубийстве, от 10 до 15% совершают суицид (Г.Каплан, Б.Сэдок, 1994). Иногда депрессивные пациенты жалуются на то, что они не могут плакать, этот симптом исчезает по мере выхода из депрессии. Иногда депрессивные пациенты не осознают своей депрессии и не жалуются на расстройства настроения, они замыкаются в себе, становятся одинокими в семье с друзьями, теряют интерес к вещам и занятиям, которые ранее были важны для них.

Почти все депрессивные пациенты жалуются на снижение энергии, которое не позволяет им закончить начатое дело, вызывает затруднения в работе и снижает мотивацию к тому, чтобы начинать новые дела. Приблизительно 80% пациентов жалуются на нарушения сна. Это проявляется в ранних утренних пробуждениях и многократных пробуждения в течение ночи. Причём во время этих пробуждений, они заняты «переживанием» своих проблем. У многих пациентов наблюдаются снижение аппетита и массы тела. Изменения, наблюдающиеся в пищеварительной и других системах, могут отягощать уже имеющиеся заболевания, такие как диабет, гипертоническая болезнь и т.д. Другие вегетативные симптомы включают нарушения менструального цикла, а также снижение интереса к сексуальной функции и её выполнению.

Приблизительно 50% пациентов описывают колебания симптомов на протяжении дня: утром их выраженность больше, к вечеру наступает некоторое улучшение состояния. Когнитивные симптомы включают субъективное ощущение неспособности сосредоточиться (84%), нарушение темпа мышления (67%), расстраивается способность к концентрации.

Могут проявляться изменения моторной функции в виде затруднений в мышлении, речи, притуплении эмоций; пациент может часами сидеть или стоять, глядя в пространство и ничего не говоря. Если ничего не предпринимать, такое состояние может перейти в ступор. Либо пациенты становятся чрезмерно возбуждёнными и беспокойными, совершают беспричинные хаотические движения и не могут заниматься обычными ежедневными делами.

Наличие психотических симптомов обычно служит признаком тяжёлого и длительного течения. К таким симптомам относится бред - обычно параноидный по структуре, самоуничижения, виновности, греховности, ипохондрический (в том числе нигилистический) по фабуле. Бред, содержание которого соответствует аффекту, называют голотимным.

Возможны атипичные формы депрессии. Единого мнения о том, что следует называть атипичной депрессией, до сих пор нет. В Российской литературе атипичной называется любая депрессия, имеющая нетипичные для классического депрессивного аффекта симптомы. Сюда относятся явления деперсонализации, дереализации, сенесто-ипохондрические расстройства, параноидные образования, чувственный бред, элементы нарушенного сознания (делириозные включения) и т.д. (С.Н. Мосолов, 1997). В англоязычной литературе под атипичными депрессиями понимают более чётко очерченный синдром, в американской классификации DSM-IV выделены диагностические критерии для атипичной депрессии, как нозологической единицы. аффективный депрессия психотический

Депрессивное расстройство с атипичными чертами.

Такой диагноз ставится в следующих случаях:

если эти черты доминируют в течении последних двух недель Большого депрессивного эпизода;

если в течение последних двух лет имеет место дистимическое расстройство;

если присутствуют следующие признаки:

Реактивность настроения (например, настроение улучшается в ответ на действительные или потенциальные позитивные события).

Два или более симптома из следующих:

- значительное увеличение веса тела или повышение аппетита;

гиперсомния;

«свинцовый паралич» (т.е. ощущения тяжести, «наполненности свинцом» в руках и ногах);

устойчивый модус повышенной чувствительности к межперсональному общению не ограничивающийся только периодами сниженного настроения, что приводит к значительному нарушению социальной и трудовой активности.

Состояние не удовлетворяет одновременно критериям Большого депрессивного эпизода с преобладанием меланхолических или кататонических черт.

Дистимия.

Многие годы к тем состояниям, которые сейчас называют дистимией, относили «невротическую депрессию» и «хроническую характерологическую депрессию». Однако у этих ранее выделяемых расстройств не было чётких диагностических критериев. Критерии для постановки диагноза дистимии по DSM-IV, следующие:

Подавленное настроение (у детей и подростков - раздражительность) должно присутствовать большую часть дней в течение как минимум 2 лет (по свидетельству самого больного или окружающих). В течение этого времени не должно быть периодов хорошего настроения более двух месяцев. По крайне мере три из перечисленных ниже симптомов должны наблюдаться большую часть дня в период подавленного настроения; при этом должны быть исключены депрессивные, маниакальные и гипоманиакальные приступы. Симптомы не должны быть обусловлены наркотическими или лекарственными средствами, соматическими заболеваниями, или реакцией утраты.

Утомляемость или упадок сил.

Избегание общения.

Утрата интересов или чувства удовольствия от половой жизни или других обычно приятных видов деятельности.

Снижение самооценки, уверенности в себе, недовольство собой.

Ухудшение продуктивности на работе и в быту или успеваемости; уменьшение активности и разговорчивости.

Снижение концентрации внимания, нерешительность или ухудшение памяти.

Чувство безнадёжности, пессимизма или отчаяния.

Пессимистическая оценка будущего, чувство вины, постоянное «переживание» прошлых событий, чувство жалости к себе.

Раздражительность или гневливость.

Суицидальные намерения и психотические симптомы для неосложнённой дистимии нетипичны, однако могут наблюдаться при развитии на её фоне депрессивного приступа («двойная депрессия»).

Дистимию подразделяют на первичную (не обусловленную хроническими неаффективными расстройствами) и вторичную, а также на раннюю (начало заболевания до 21 года) и позднюю.

Течение монополярной депрессии. Примерно в 60% случаев приступ заканчивается за 6 месяцев. Из остальных пациентов примерно у 30% наступает ремиссия в течение последующих 6 месяцев. Если приступ длится более 18 месяцев, только в 10% ремиссия наступает в течение следующих 6 месяцев (Р.Шейдер, 1998). Таким образом, чем дольше на фоне лечения сохраняются симптомы депрессии, тем ниже вероятность выздоровления.

Обострением обычно называют ухудшение состояния во время текущего приступа, а рецидивом - новый приступ. Согласно мало обоснованной, но широко распространённой точке зрения, ухудшение в первые 6 месяцев ремиссии считается обострением, а в последующие - рецидивом.

Основные выводы, которые можно сделать из имеющихся клинических данных, следующие (Р.Шейдер, 1998): 1) примерно в 50% случаев после первого депрессивного приступа в дальнейшем развивается, по меньшей мере, ещё один приступ; 2) вероятность ещё одного приступа после двух и более перенесённых - 75%; 3) несмотря на то, что каждый отдельный приступ обычно хорошо поддаётся терапии, примерно у 30% отмечается неполное выздоровление и примерно у 20% - хроническое течение. Анамнестические, психосоциальные и биологические факторы риска рецидивирующего течения монополярной депрессии приведены в таблице 1 (Р.Шейдер, 1998).

Таблица 1: Факторы риска рецидива депрессии.

Биполярное расстройство

Биполярное расстройство I типа по DSM-IV - это вариант биполярного расстройства, при котором у пациента был хотя бы один маниакальный эпизод. В то же время заболевание в виде исключительно маниакальных приступов (без депрессивных, гипоманиакальных или смешанных) встречается крайне редко.

Диагностические критерии маниакального приступа по DSM-IV:

Приподнятое настроение или раздражительность в сочетании, по меньшей мере, с тремя (четырьмя при наличии лишь раздражительности) из перечисленных ниже симптомов должно сохраняться постоянно в течение недели или дольше. Симптоматика должна быть достаточно выраженной, чтобы приводить к явным нарушениям поведения или к таким действиям, которые из-за опасности для пациента и окружающих должны пресекаться. Состояние пациента не должно быть обусловлено соматическими заболеваниями, употреблением психоактивными веществами или лечением (антидепрессантами, ЭСТ, кортикостероидами).

Повышенная самоуверенность и самооценка, идеи величия и преувеличенное ощущение собственной значимости.

Укорочение сна (для ощущения полноценного отдыха достаточно 2-3 часа).

Ускорение речи, необычная разговорчивость или постоянная потребность говорить.

Скачки мыслей с субъективным ощущением ускоренного мышления, переполнения мыслями, их нагромождения.

Сниженная концентрация внимания (лёгкая переключаемость на незначительные раздражители).

Усиление целенаправленной деятельности (в учёбе, на работе, повышение половой активности); ощущение прилива энергии или психомоторное возбуждение.

Чрезмерная гедоническая направленность, часто приводящая к нежелательным последствиям (например, неограниченные, импульсивные, экстравагантные, нерациональные траты, сексуальная неразборчивость).

До 50% маниакальных приступов сопровождаются психотической симптоматикой. Бред и нарушения поведения могут быть как голотимными, то есть соответствующими аффекту, так и неголотимными. Определить соответствие характера бреда аффекту бывает трудно, так как можно по-разному трактовать высказывания пациента.

При маниакальном состоянии пациенты бывают склонны к шуткам. Зачастую их юмор заразителен, но бывает едким и злым. Пациенты обычно назойливы, напористы и отличаются неустойчивым настроением, некоторые - агрессивны. Агрессия, как правило, наблюдается при особой выраженности симптомов у нелеченных пациентов либо в результате нерпавильной оценки ситуации (ложное восприятие намерений окружающих в шумной, многолюдной или иной беспокойной обстановке).

Биполярное расстройство II типа по DSM-IV - это вариант биполярного расстройства, при котором был хотя бы один депрессивный и один гипоманиакальный эпизод, но ни одного маниакального или смешанного приступа.

Диагностические критерии гипоманиакального приступа по DSM-IV:

Приподнятое настроение или раздражительность в сочетании по меньшей мере с тремя (четырьмя при наличии лишь раздражительности) из перечисленных ниже симптомов должно сохраняться постоянно в течение четырёх дней или более и отличаться от обычного для данного человека настроения в нормальном состоянии (не в период депрессии). Изменение настроения должно: 1) сказываться на поведении, но не настолько, чтобы вызвать его явное нарушение или потребовать госпитализации; 2) быть заметным окружающим и 3) не быть обусловлено соматическим состоянием, употреблением психоактивных веществ, или лечением (антидепрессантами, ЭСТ, кортикостероидами).

Повышенная самоуверенность и самооценка, идеи величия и преувеличенное ощущение собственной значимости.

Укорочение сна (для ощущения полноценного отдыха достаточно 1-3 часа).

Ускорение речи, необычная разговорчивость или постоянная потребность говорить.

Скачка мыслей с субъективным ощущением ускоренного мышления, переполнения мыслями, их нагромождения.

Снижение концентрации внимания (лёгкая переключаемость на незначительные раздражители).

Усиление целенаправленной деятельности (в учёбе, на работе, повышение половой активности); ощущение прилива энергии или психомоторное возбуждение.

Чрезмерная гедоническая направленность, часто приводящая к нежелательным последствиям (например, неограниченные, импульсивные, экстравагантные, нерациональные траты; сексуальная неразборчивость).

Как видно из изложенного, диагностические критерии для гипоманиакального приступа в сущности такие же, как и для маниакального эпизода, но подъём настроения или раздражительность в этом состоянии не столь выражены, как при мании, поэтому поведение пациентов менее постоянно и предсказуемо. Лечение нередко безуспешно. Большинству пациентов нравится гипоманиакальное состояние - в частности, чувство свободы, творческий подъём, повышенная продуктивность. Их поведение редко бывает настолько невыносимым или опасным, чтобы вопрос о лечении ставился окружающими.

Диагностические критерии депрессивного приступа при биполярном расстройстве такие же, как и при монополярной депрессии (см. выше). Но есть некоторые отличия депрессии при биполярном расстройстве и при депрессивном расстройстве: в частности 1) при биполярном расстройстве приступы начинаются в более молодом возрасте; 2) они менее продолжительны; 3) чаще сопровождаются гиперсомнией; 4) лучше поддаются лечению препаратами лития; 5) чаще возникают осенью и зимой (Р.Шейдер, 1998).

К смешанным маниакально-депрессивным приступам относятся состояния, соответствующие критериям как мании, так и депрессии и длящиеся более 7 дней. Многие авторы считают, что эти состояния сходны с так называемой гневливой манией. Появление смешанных приступов возможно на любом этапе заболевания, и прогноз при этих приступах хуже.

Циклотимия.

Циклотимией считают состояние ранее именовавшееся «циклотимической психопатией». В современных классификациях циклотимия отнесена к категории расстройств настроения во многом по той причине, что она чаще встречается среди родственников больных биполярным расстройством, чем среди родственников здоровых лиц или имеющих монополярную депрессию.

Диагностические критерии циклотимии включают частые приступы подавленного настроения (включая ангедонию), чередующиеся с приступами, при которых поведение или состояние отвечают некоторым критериям гипоманиакальных, в течение не менее двух лет. Эти критерии произвольны, а временной критерий создаёт особые сложности. Например, если у пациента в течение года отмечались умеренные перепады настроения, то ему, скорее всего, уже можно было бы поставить диагноз циклотимии, но необходимый двухгодичный период ещё не прошёл. С другой стороны, у части пациентов, чьё состояние соответствует критериям циклотимии, впоследствии развивается типичное биполярное расстройство. В DSM-IV нет указаний на то, что приступы должны быть такими частыми или тяжёлыми, чтобы препятствовать социальной адаптации.

Течение биполярного расстройства. В большинстве случаев первый приступ развивается в возрасте 15-24 лет; средний возраст начала заболевания - 21 год (при монополярной депрессии - 27 лет). Между первым и вторым приступами нередко бывают ремиссии до 3-5 лет, далее они становятся всё короче. Некоторые авторы указывают на несколько большую распространённость биполярного расстройства с маниакальными приступами по сравнению с биполярным расстройством с гипоманиакальными приступами (0,8% и 0,5% соответственно). Частота маниакальных и гипоманиакальных приступов составляет 3% в год (Р. Шейдер, 1998). Вероятность заболевания биполярным расстройством в течении жизни - 1,2% (для монополярной депрессии - 4,4%).

Лечение.

Медикаментозное лечение.

Лечение депрессивного приступа.

Трициклические антидепрессанты. Более 30 лет трициклические антидепрессанты были главным средством для лечения депрессии и не утратили своей актуальности в настоящее время. Название этих соединений связано с кольцевой структурой их молекул. Механизм их действия состоит в повышении концентрации катехоламинов в синапсах, что приводит к улучшению их функционирования. Основные побочные эффекты трициклических антидепрессантов - это седативный, М-холиноблокирующий и сердечно-сосудистые. Последние включают ортостатическую гипотонию, тахикардию и нарушения ритма сердца (в том числе пируэтную желудочковую тахикардию) из-за хинидиноподобного действия. Некоторые результаты обобщения экспериментальных и клинических данных следующие: 1) у третичных аминов (амитриптилина, имипрамина) седативный и М-холиноблокирующий эффекты и способностьвызывать ортостатическую гипотонию выраженнее, чем у вторичных (дезипрамин, нортриптилин); 2) седативный эффект и увеличение веса обусловлены сродством к Н1-рецепторам; 3) имеется умеренная корреляция между способностью вызывать ортостатическую гипотонию и сродством к L1-адренорецепторам; 4) аритмогенное действие может коррелировать с наличием и концентрацией гидроксилированных метаболитов, особенно у пожилых; 5) нарушения половой функции обусловлены множеством факторов, но, возможно, зависят главным образом от серотонинергических эффектов трициклических антидепрессантов (Р.Шейдер,1998).

Есть и другие побочные эффекты - тремор, потливость, отёки, сыпь, обострение закрытоугольной глаукомы, а также мания и психоз. Трициклические антидепрессанты могут снижать порог судорожной готовности, и поэтому пациентам с эпилептическими припадками или с эпилепсией в анамнезе их назначают с осторожностью. Трициклические антидепрессанты могут взаимодействовать со многими лекарственными средствами (ингибиторами МАО, седативными средствами, нейролептиками, барбитуратами, М-холиноблокаторами, непрямыми антикоагулянтами, адренергическими средствами и др.). Наконец, отравление ими может быть очень тяжёлым: однократный приём 3г. амитриптилина может оказаться смертельным.

2. Ингибиторы МАО. Уже из названия следует, что этим препараты действуют путём угнетения моноаминоксидазы, фермента, расщепляющего моноамины после их освобождения в синапсах. За счёт этих препаратов достигается увеличение времени действия присутствующих там катехоламинов, то есть это ещё один путь повышения эффективности функционирования нервных клеток лимбической системы. Они особенно показаны при атипичной депрессии и устойчивости к трициклическим антидепрессантам.

Митохондриальный фермент МАО имеет две формы А и В, и ингибиторы МАО можно разделить по избирательности в отношении каждой из них. Также ингибиторы МАО разделяются по признаку обратимости. Необратимые ингибиторы МАО (фенелзин, изокарбоксазид) обладают высоким сродством к МАО и практически не вытесняются из связи с ней. Обратимые ингибиторы МАО (меклобемид, брофаромин) легко вытесняются тирамином и другими прессорными аминами, входящими, в частности, в состав пищевых продуктов.

Основные побочные эффекты ингибиторов МАО - это бессонница, ортостатическая гипотония, увеличение веса, нарушения половой функции, сухость во рту, запоры, задержка мочи, тошнота и отёки. Наиболее опасна при приёме ингибиторов МАО тираминовая реакция («сырный синдром») - резкое повышение АД, возникающее в тех случаях, когда пациент потребляет богатые тирамином продукты или принимает некоторые адренергические средства (например, эфедрин).

Возможны нежелательные взаимодействия ингибиторов МАО с другими лекарственными средствами, в том числе с трициклическими антидепрессантами. Поэтому при переходе от одного препарата к другому необходим, по меньшей мере, двухнедельный интервал.

3. Ингибиторы обратного захвата серотонина. Средства этой группы относительно избирательно тормозят обратный захват серотонина в синаптической щели. Основные показания к назначению ингибиторов обратного захвата серотонина - это непереносимость трициклических антидепрессантов, пожилой возраст, атипичная депрессия и сочетание депрессии с паническими приступами. Побочные эффекты у всех ингибиторов обратного захвата серотонина сходны. К ним относятся понос и другие желудочно-кишечные нарушения, тремор, потливость, нарушения половой функции. Вызываемая этими препаратами акатизия может быть крайне неприятной субъективно и даже привести к появлению суицидальных мыслей.

4. Антидепрессанты смешанных групп. К этой группе относятся тетрациклические антидепрессанты (мапротилин), триазолопиридины (тразодон), аминокетоны (амфебутамон).

Лечение антпдепрессантами проходит несколько фаз (Н.А.Корнетов, 1999):

7-8 день - первичный эффект;

2-я неделя - начало действия препарата;

3-я неделя - первичный ответ на терапию;

4-6 неделя - редукция 50% симптоматики;

12-14 неделя - полный выход из депрессии;

4-9 месяцев (в среднем 6 месяцев) - продолжение лечения оптимальными терапевтическими дозами (на которых произошёл выход из депрессии). Так как в эти сроки происходит нормализация нейрохимического метаболизма.

Если обострение депрессивной симптоматики отмечается в течение 5 месяцев после первого деприссивного приступа, терапию антидепрессантами продолжают на протяжении 5 лет с целью профилактики рецидивов.

Лечение маниакального приступа.

Препараты лития. Механизмы действия лития при биполярном расстройстве чрезвычайно разнообразны и до конца неизвестны. К ним относятся: 1) умеренное, но постоянное серотонинергическое действие; 2) повышение синтеза и высвобождения ацетилхолина в коре больших полушарий; 3) подавление выброса норадреналина из пресинаптических окончаний; и другие. Лечение препаратами лития проводится под обязательным контролем содержания лития в сыворотке крови. Терапевтическая концентрация лития значительно варьирует у разных пациентов. В большинстве случаев во время приступа она составляет 0,3-1,2 мэкв/л. Наиболее распространённые побочные эффекты - тошнота, понос, полидипсия, полиурия, металлический привкус во рту, головные боли и тремор, устраняемые пропранололом, 20-80 мг/сут. внутрь, или атенололом, 25-50 мг/сут. внутрь. Возможно ухудшение умственной работоспособности. Гипотиреоз отмечается у 5-30% пациентов, постоянно принимающих литий в течение 6-18 месяцев. Большинство побочных эффектов исчезают при уменьшении дозы. При токсических концентрациях лития часто наблюдается спутанность сознания, беспокойство, сонливость и невнятность речи; возможно развитие сопора и комы.

Противосудорожные и бензодиазепиновые нормотимические средства (карбамазепин, вальпроевая кислота, клоназепам и лоразепам). Эти препараты применяют при устойчивости маниакального состояния к литию; при формах с частыми приступами и смешанных маниакально-депрессивных приступах эти средства могут быть предпочтительнее лития. Клоназепам и лоразепам иногда сочетают с литием, эффект которого по сравнению с этими двумя препаратами наступает медленнее. Самый частый побочный эффект этих препаратов - седативный. Высокие дозы обоих препаратов, применяемые для купирования маниакального возбуждения, нередко вызывают антероградную амнезию.

Нейролептики. При маниакальном приступе применяются все группы нейролептиков. Считается, что их действие обусловлено блокадой D2-рецепторов. При резком возбуждении назначают галоперидол, который быстро купирует возбуждение, но вызывает экстрапирамидные расстройства. Клозапин - атипичный нейролептик, он эффективен при гневливой мании. Иногда достаточно монотерапии клозапином, в других случаях его сочетают с литием или вальпроевой кислотой. Побочным эффектом является гранулоцитопения.

Сердечно-сосудистые нормотимические средства. Клонидин стимулирует центральные L2-адренорецепторы, тем самым снижая тонус симпатической нервной системы. Благодаря этому он иногда эффективен при мании. Верапамил является антагонистом кальция, иногда усиливает депрессию и тревожность. Эти препараты не являются препаратами выбора при мании, и их назначают только при неэффективности обычных методов.

Хотя это мнение является противоречивым, ЭСТ, по-видимому, представляет собой наиболее эффективный способ лечения расстройств настроения и показана, когда особенно необходимо быстрое лечение. Это - высокий риск суицида, состояние изнурения у пожилых пациентов, ступорозное состояние, состояние ажитации, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.

Психотерапия. Все психотерапевтические методы лечения расстройств настроения можно разделить на психодинамические, недирективные, рациональные и межличностные.

Беллаком были разработаны основные принципы кратковременной психодинамической терапии при депрессиях. По Беллаку, десять важнейших психических проявлений, подлежащих исследованию и коррекции, - это самооценка, наказующие потребности superego, самобичевание, чувство утраты, гнев и неудовлетворённость, разочарование в межличностных взаимоотношениях, неудовлетворённая потребность в зависимости, нарциссизм, отрицание скрытого гнева.

Недирективная психотерапия основана на гуманистических концепциях Роджерса, Маслоу и Перлса. Пациент высказывает свои мысли и чувства, психотерапевт при этом не навязывает ему свои интерпретации, но лишь помогает разобраться в себе. Основное внимание уделяется текущей ситуации, актуальному состоянию, а не раннему опыту и влиянию бессознательных психических процессов на поведение.

Рациональная психотерапия, разработанная Беком и Эллисом, направлена на устранение иррациональных идей, высказываемых депрессивными пациентами.

Все методы психотерапии могут сочетаться как друг с другом, так и с медикаментозным лечением. Явных преимуществ какого-либо метода перед другими не обнаружено. Хотя в некоторых исследованиях показана более высокая эффективность рациональных и межличностных методов. Рациональная психотерапия часто включает элементы поведенческой терапии (пациенты делают «домашние задания» или используют дозированные стрессовые воздействия).

В большинстве исследований продемонстрировано, что наилучшие результаты даёт комплексный метод лечения, сочетающий оптимально подобранную фармакотерапию с адекватно проводимой психотерапией.

Контрольные вопросы

К какой группе расстройств относится биполярное аффективное расстройство?

Какие расстройства входят в группу расстройств настроения?

Какая природа расстройств настроения, взаимосвязь биологических и социальных факторов, культуральных аспектов и особенностей личности?

Дать классификацию расстройств настроения?

Дать характеристику маниакального, депрессивного и смешанного эпизодов?

Какие признаки являются диагностическими для аффективных расстройств?

В какие периоды заболевания поведение пациентов с аффективными нарушениями может быть социально опасным или суицидальным?

Какие меры могут быть предприняты для предотвращения социально опасного или суицидального поведения пациентов с аффективными расстройствами?

Какие методы лечения применяются в остром периоде биполярного аффективного расстройства (маниакальный, депрессивный, смешанный эпизод)?

Какие коррекционные мероприятия (психофармакологические, психотерапевтические, социальные) применяются в периоды ремиссии при аффективных расстройствах?

Практические навыки:

Уметь выявить внешние проявления и клинические признаки аффективных расстройств.

Уметь диагностировать неотложные состояния в рамках аффективных расстройств (маниакальное возбуждение, депрессивный ступор, raptus melancholicus).

Знать методы купирования неотложных состояний в рамках аффективных расстройств.

Знать основные методы лечения, применяемые при аффективных расстройствах.

Литература

Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Из синапсиса по психиатрии. В 2 томах. - Москва: «Медицина», 1994.

Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. - Москва: «Медицина», 1995.

Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. - Москва, 2000.

Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Всемирная Организация Здравоохранения. - Россия. Санкт-Петербург: «Оверлайд», 1994.

Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - Санкт-Петербург: МИА, 1995.

Осипов В.П. Руководство по психиатрии. - Москва, Ленинград: Госизд., 1931.

Осколкова С.Н. Депрессивные состояния в общемедицинской практике. - Москва: Крон-пресс,1996.

Хэзлем М.Т. Психиатрия. - Львов: Инициатива, 1998.

Под редакцией Шейдера Р. Психиатрия. - Москва: Практика, 1998.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association,1993.

Размещено на Allbest.ru

...